ORDIN nr. 152 din 7 martie 2017 pentru modificarea anexei nr. 1 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 141/2017 privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1, (**)1Ω şi (**)1Beta în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 , cu modificările şi completările ulterioare, şi a metodologiei de transmitere a acestora în platforma informatică din asigurările de sănătate EMITENT: CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 184 din 15 martie 2017

Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.

 ORDIN nr. 152 din 7 martie 2017  pentru modificarea  anexei nr. 1 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 141/2017  privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1, (**)1Ω și (**)1β în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, aprobată prin  Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 , cu modificările și completările ulterioare, și a metodologiei de transmitere a acestora în platforma informatică din asigurările de sănătate     EMITENT     CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE       Publicat în 
			  MONITORUL OFICIAL nr. 184 din 15 martie 2017          Având în vedere:  –    art. 56 ,  art. 280 alin. (1) lit. b)  și  e)  și  art. 278 alin. (1) din Legea nr. 95/2006  privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare;   ...     –    art. 5 alin. (1) pct. 25-27 ,  art. 8 ,  art. 18 pct. 17  și  art. 37 din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate , aprobat prin  Hotărârea Guvernului nr. 972/2006 , cu modificările și completările ulterioare;   ...     –    Hotărârea Guvernului nr. 720/2008  pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare;   ...     –    Hotărârea Guvernului nr. 18/2017  pentru modificarea și completarea  Hotărârii Guvernului nr. 720/2008  pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, precum și pentru modificarea și completarea unor alte acte normative în domeniul sănătății;   ...     –    Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 822/2015  privind aprobarea regulamentelor de organizare și funcționare ale comisiilor de experți de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru avizarea tratamentului cu anumite DCI-uri prevăzute în  Hotărârea Guvernului nr. 720/2008  pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare, utilizate în cadrul unor programe naționale de sănătate curative, respectiv subprograme de sănătate curative, precum și pentru anumite boli cronice, finanțate din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare;   ...     –   Referatul de aprobare nr. DG297 din 7 martie 2017 al directorului general al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate,   ...       în temeiul dispozițiilor:  –    art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006  privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare;   ...     –    art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate , aprobat prin  Hotărârea Guvernului nr. 972/2006 , cu modificările și completările ulterioare,   ...       președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:    
				 + 
			  Articolul I      În anexa nr. 1 la  Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 141/2017  privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1, (**)1Ω și (**)1β în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, aprobată prin  Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 , cu modificările și completările ulterioare, și a metodologiei de transmitere a acestora în platforma informatică din asigurările de sănătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 151 și 151 bis din 28 februarie 2017, formularul specific corespunzător poziției nr. 60 (cod formular L047C.2) DCI/afecțiune PEMETREXEDUM - carcinom pulmonar se modifică și se înlocuiește potrivit anexei care face parte integrantă din prezentul ordin.      
				 + 
			  Articolul II       Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, și pe pagina web a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la adresa www.cnas.ro           p. Președintele Casei Naționale     de Asigurări de Sănătate,     Gheorghe-Radu Țibichi        București, 7 martie 2017.    Nr. 152.       
				 + 
			  Anexă         Cod formular specific: L047C.2         FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE     AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI PEMETREXEDUM         - indicația carcinom pulmonar -         
				 + 
			  Secţiunea I   DATE GENERALE        *Font 8*       1. Unitatea medicală: .............................................          2. CAS/nr. contract: ................../...........................          3. Cod parafă medic: |_|_|_|_|_|_|          4. Nume și prenume pacient: .......................................          CNP/CID:|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|          5. FO/RC: |_|_|_|_|_|_| în data: |_|_|_|_|_|_|_|_|          6. S-a completat "Secțiunea II- date medicale" din Formularul specific cu codul: .........          7. Tip evaluare: |_| inițiere |_| continuare |_| întrerupere          8. Încadrare medicament recomandat în Listă:          |_| boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: |_|_|_|          |_| PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: |_|_|_|_|, cod de diagnostic (varianta 999           coduri de boală), după caz: |_|_|_|          |_| ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999           coduri de boală): |_|_|_|          9. DCI recomandat: 1) .................... DC (după caz) ..................                          2) .................... DC (după caz) ..................          10. *)Perioada de administrare a tratamentului: |_| 3 luni |_| 6 luni |_| 12 luni,               de la: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|       |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|          11. Data întreruperii tratamentului: |_|_|_|_|_|_|_|_|          12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut           în Ordin:  |_|  DA  |_|  NU         
						Notă   ...
			    *)Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!             
				 + 
			  Secţiunea II   DATE MEDICALE     Cod formular specific L047C.2       A.    CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite)    *Font 9*          1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată de pacient:    DA |_|  NU  |_|          2. Diagnostic de carcinom pulmonar nonscuamos confirmat          histopatologic / citologic:                                        DA |_|  NU  |_|          3. Boală metastazată, local avansată sau recidivată (chirurgical          nerezecabilă):                                                     DA |_|  NU  |_|          4. Sunt eligibile pentru tratament următoarele categorii de          pacienți:                                                          DA |_|  NU  |_|             a. Fără tratament chimioterapie anterior,              |_|             b. Pacienți tratați anterior specific                  |_|             c. Ca tratament de întreținere la pacienți cu             răspuns terapeutic favorabil la chimioterapia             de inducție                                         |_|          5. Vârsta > 18 ani:                                                   DA |_|  NU  |_|          6. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului          în condiții de siguranță:                                          DA |_|  NU  |_|             - neutrofile > 1.500/mmc, trombocite > 100.000/mmc    |_|             - bilirubina totală ≤ 1,5 x limita superioară a            normalului (LSN), transaminaze (AST, ALT) ≤ 3 x LSN            (pacienți fără metastaze hepatice) și ≤ 5 x LSN            (în cazul prezenței metastazelor hepatice)          |_|             - clearance al creatininei ≥ 60 ml/min                |_|       ...        B.    CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT  (criterii cumulative cu bifa nu)    *Font 9*       1. Vaccinare recentă cu vaccin împotriva febrei galbene:         DA |_|  NU  |_|          2. Sarcină/alăptare:                                             DA |_|  NU  |_|          3. Neurotoxicitate grad 3 sau 4:                                 DA |_|  NU  |_|          4. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare          din excipienți:                                               DA |_|  NU  |_|       ...        C.    CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI  (toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite)    *Font 9*       1. Statusul bolii la data evaluării - demonstrează beneficiu terapeutic:          A. Remisiune completă  |_|          B. Remisiune parțială  |_|          C. Boală stabilă       |_|          D. Beneficiu clinic    |_|          2. Starea clinică a pacientului permite continuarea          tratamentului:                                                DA |_|  NU  |_|          3. Probele biologice permit continuarea tratamentului în          condiții de siguranță:                                        DA |_|  NU  |_|         Criterii de întrerupere temporară a tratamentului (în eventualitatea în care apar, tratamentul cu PEMETREXEDUM se întrerupe până la recuperarea/ rezolvarea evenimentului respectiv, după care tratamentul se poate relua, în funcție de decizia medicului curant) |_|  1.    Toxicitate hematologică/nonhematologică de grad 3 sau 4, după 2 scăderi succesive ale dozelor   ...        ...        D.    CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI  (oricare din aceste criterii - minim unul trebuie să fie îndeplinit)    1.    Statusul bolii la data evaluării - este demonstrată lipsa beneficiului terapeutic |_|  a.    Boală progresivă documentată obiectiv (imagistic) |_|   ...     b.    Lipsa beneficiului clinic (deteriorare simptomatică) |_|   ...      ...     2.    Deces |_|   ...     3.    Efecte secundare inacceptabile pentru continuarea tratamentului |_|   ...     4.    Decizia medicului, cauza fiind: ................................ |_|   ...     5.    Decizia pacientului, cauza fiind: .............................. |_|   ...     6.    Alt motiv, specificat: ......................................... |_|   ...      ...        Subsemnatul, dr. .........................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.       Data: |_|_|_|_|_|_|_|_| Semnătura și parafa medicului curant          Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.             ----  

Preluat: 2026-09-23T21:02:10.154703+00:00 · SHA256: e059d28cd45bd6aa559e63d2237b23a09a72ab299255711dfb87ea771096df4b