ANEXE din 23 aprilie 2018 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 881/2018 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special (nr. 1-a─1-j, 2-a─2-n, 3-a─3-k, 4-a─4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7 şi 8-a─8-c)

Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.

 ANEXE din 23 aprilie 2018 
 la  Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 881/2018  pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special (nr. 1-a─1-j, 2-a─2-n, 3-a─3-k, 4-a─4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7 şi 8-a─8-c) 
    EMITENT     CASA NAŢIONALĂ  DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE     
  Publicată în 
			  MONITORUL OFICIAL nr. 365 bis din 26 aprilie 2018  
   
 Casa de asigurări de sănătate 
 ............................................. 
 Anexa 1-c 
 Furnizorul de servicii medicale                  Reprezentantul legal al furnizorului 
 ..................................................                  ......................................................... 
 Localitate .................................                  Medic de familie ............................. 
 Judeţ ........................................                  (nume prenume) 
 CNP medic de familie ..................... 
  
    I.  DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE  FAMILIE  ÎN LUNA .................. ANUL ...............     A.  Intrări/Ieşiri în/din listă     Nr. Crt.    Numele şi prenumele asiguratului    Cod numeric personal/ Cod unic de identificare    Adresa asiguratului    Vârsta împlinită  *)    Codul categoriei din care face parte asiguratul  **)    Data înscrierii pe listă    Data ieşirii de pe listă                                        1.                                  2.                                  ?..  .                                    B.  Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie     Grupa de vârstă    Număr asiguraţi          Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente    Intrări    Ieşiri    Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs      1.    2.    3.    4.    5.      0 - 3 ani - total  din care:                       - copii încredinţaţi sau daţi în plasament                      4 - 59 ani - total din care:                      - copii încredinţaţi sau daţi în plasament                      - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de  boală)                      - persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă                      - persoane private de libertate aflate în custodia statului                      60 ani şi peste - total  din care:                       - persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă                      - persoane private de libertate aflate în custodia statului                      TOTAL                     La grupa de vârstă „4 - 59 ani": totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului  La grupa de vârstă „60 ani şi peste": totalul > nr. persoanelor instituţionalizate din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului  Anexa 1-c  (continuare)         II.  DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE  LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....................... ANUL ...............     A.  Intrări/Ieşiri în/din listă       Nr. Crt.    Numele şi prenumele persoanei beneficiare a    Cod numeric personal/ Cod  unic de    Adresa    Vârsta împlinită  *)    Data înscrierii pe listă    Data ieşirii de pe listă          pachetului minimal de    identificare                          servicii                              medicale                                                        1.                              2.                              ....                                B.  Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie         Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente  (număr)    Intrări  (număr)    Ieşiri  (număr)    Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs  (număr)                                          Anexa 1-c  (continuare)       III.  DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR   
 /DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, 
 ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .................. ANUL ............... 
  
    A.  Intrări/Ieşiri în/din listă         Nr. crt.      Nume şi prenume    Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120,  E121/S1)    Număr de identificare personal/ Cod unic de  identificare     Statul membru UE/ SEE/  Confederaţi a Elveţiană, competent      Vârsta împlinită  *)    Codul categoriei din care face parte asiguratul  **)      Data înscrierii pe listă      Data ieşirii de pe listă                                            1.                                      2.                                          B.  Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor / documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al  Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie         Grupa de vârstă    Număr asiguraţi      Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente    Intrări    Ieşiri    Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în  curs      1.    2.    3.    4.    5.      0 - 3 ani                      4 - 59 ani                      60 ani şi peste                      TOTAL                       Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,  .....................................  semnătură electronică extinsă/calificată    NOTĂ:  Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4 - 59 ani)  *) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018.  Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.  **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.     1.  Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de  servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.     2.  Datele din liste se vor completa cu majuscule.     3.  Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis). Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).     
  
 Casa de asigurări de sănătate 
 ............................................. 
 Anexa 1-d 
 Furnizorul de servicii medicale                  Reprezentantul legal al furnizorului 
 ..................................................                  ......................................................... 
 Localitate .................................                  Medic de familie ............................. Judeţ ........................................                       (nume prenume) 
 CNP medic de familie ..................... 
  
 DESFĂŞURĂTORUL 
 PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE LUNA ............ ANUL ............... 
    1.  Numărul de puncte "per capita"          Nr. Crt.    Grupa de vârstă         Nr. puncte*)/ pers./an         Nr. persoane asigurate**)    Nr. puncte realizat       (col.2 x col.3)      0    1    2    3    4=2x3      1.    0-3 ani        ***)          2.    0-3 ani  (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaţia        Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)                  3.    0-3 ani  (copii încredinţaţi sau daţi în        plasament )                  4.    4-59 ani        ****)          5.    4-59 ani  (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaţia        Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)                  6.    4-59 ani  (copii încredinţaţi sau daţi        în plasament)                  7.         4-59 ani  (pensionari de invaliditate - care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi   din motive de boală)                  8.    4-59 ani  (persoane instituţionalizate        în centre de îngrijire şi asistenţă)                  9.    4-59 ani  (persoane private de        libertate aflate în custodia statului)                  10.    60 ani şi peste        *****)          11.         60 ani şi peste  (persoane din statele membre UE/SEE/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor   /documentelor europene)                  12.    60 ani şi peste  (persoane instituţionalizate în centre de îngrijire        şi asistenţă)                  13.    60 ani şi peste  (persoane private de        libertate aflate în custodia statului)                      TOTAL    X             *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018.  **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniţi care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 6 luni - după încetarea convenţiei încheiată pentru maxim 6 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului.  ***) numărul de persoane de la grupa de vârstă „0 -3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 şi 3  ****) numărul de persoane de la grupa de vârstă „4 -59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 şi 9  *****) numărul de persoane de la grupa de vârsta „60 de ani şi peste" (de la col. 3 randul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 şi 13  Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:     I.  Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4     II.  a) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, si numărul de puncte „per capita"/an depăşeşte 18.700 puncte ,  plata per capita se realizează după cum urmează:        a.1)  Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 22.000:  Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75     a.2)  Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001- 26.000:  Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 - 22.000) x 0,50       a.3)  Dacă total col. 4 este peste 26.000:     Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (26.000 - 22.000) x 0,50 + (Total  col. 4 - 26.000) x 0,25       b)  Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, care au cel puţin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează:     b.1)  pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:  Nr. puncte de decontat = Total col. 4     b.2)  pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:  Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75       b.3)  pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:  Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 -22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50       b.4)  pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000:  Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col.  4 - 30.000) x 0,25       c)  Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/ zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art.  2 alin. (1) de la capitolul I din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 140/2018 , se calculează după cum urmează:     c.1)  pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:  Nr. puncte de decontat = Total col. 4       c.2)  pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:  Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75       c.3)  pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:  Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50       c.4)  pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000 :      Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total  col. 4 - 30.000) x 0,25       III.  Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 13 alin. (2) de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 140/2018:    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ..........       IV.  Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 13 alin. (3) - (6) de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr.  140/2018 :    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ...............     V.  Număr puncte pe lună        = pct. I/12 luni  ;  pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit.    c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni.       2.  Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:         Număr puncte"per capita" pe lună menţionat la pct. 1 subpct. V din  „Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie"  (col. 1 = col. 2  + col. 3 )    din care:  Număr de puncte „per capita":    Condiţii în care se  desfăşoară activitatea cabinetului    (col. 1x procent de  majorare  sau  col.2  x procent de majorare)    Condiţii în care se desfăşoară activitatea pct.de lucru    (col.3 x procent de majorare)    Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional  (col. 1 x procent de majorare/di minuare)     Total număr de puncte lunar    (col. 1 + col. 4  +/- col. 6  sau    col. 2 + col. 3  + col.4 + col. 5 +/- col. 6 )      pentru cabinet    (col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/ Nr. total ore din lună)    pentru pct. lucru  (col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună)      1.    2.    3.    4    5    6    7                                   În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător .      3.  Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate   
    Număr de zile lucrătoare ale lunii    Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)    Număr zile lucrătoare luate în calcul  (col.1-col.2)    Total puncte pe lună  (conform col.7 din tabelul de la  pct.2.)    Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor  col.3  col.4 x -----------------  col.1      1.    2.    3.    4.    5.                          
 NOTĂ:  Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.  
  
     4.1.  Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază       Denumirea serviciului medical    Nr. puncte* 1)  pe serviciu  medical    Număr servicii medicale    Nr. total de puncte      1    2    3    4=2x3      A. SERVICII MEDICALE CURATIVE    X    X    X      1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice  *  2) :    X    X    X      a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute                  b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni subacute                  c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice,                  2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice  *  3)                   3. Management de caz:    X    X    X      a) evaluarea iniţială a cazului nou * 4)     X    X    X      a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2                  a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC                  a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi                  b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi) * 5)                   B .  SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:    X    X    X      1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)  *6)     X    X    X      a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului                  b) la 1 lună - la domiciliul copilului                  c) la 2 luni                  d) la 4 luni                  e) la 6 luni                  f) la 9 luni                  g) la 12 luni                  h) la 15 luni                  i) la 18 luni                  j) la 24 luni                  k) la 36 luni                      l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;                  2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei *7) :    X    X    X      a) luarea în evidenţă în primul trimestru;                  b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.                  c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;                  d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;                  e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.                  3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic    X    X    X      a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice  *  8)                   b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice  depistate cu risc înalt  *  8)                   c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoane asimptomatice *9)                   C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor* 10)     X    X    X      1. consultaţii pentru situaţii de urgenţă                  2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice                  3. boli cronice                  4. Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie    X    X    X      a) evaluarea iniţială a cazului nou:    X    X    X      a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2                  a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC                  a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi                  b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)                  5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului* 11)                   6. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC* 12)                   7. Confirmare caz oncologic* 13)                   TOTAL PACHET BAZĂ    X               Precizări:  *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *11) conform lit. B - NOTA 2 de la punctul 1 subpunctul 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr.  397/836/2018.  *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *13) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018.  NOTĂ:  Desfăşurătorul de la punctul 4.1 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008  pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat", cu modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.        4.2.  Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi     Nr.    Numele şi    Cod  numeric    Caz nou  confirmat de    Nr. Puncte  /asigurat    Codul de  parafă al    Specialitatea  medicului    Nr.  contractului      Crt.    prenumele asiguratului    personal/ Cod unic de identificare    medicul de specialitate  pentru fiecare dintre serviciile    caz nou- confirmat din col. 4 *2)     medicului de specialitate  care a confirmat    din col. 6    încheiat de medicul  prevăzut în col. 6 cu CAS                  de la lit. A, pct.        cazul nou din        (nr. contract se                  3, subpct. a1), a2) şi a3)        col. 4        regăseşte în scrisoarea                  din tabelul de la pct. 4.1 .*1)                 medicală)      1    2    3    4    5    6    7    8      1.                5,5                  2.                5,5                  3.                5,5                  ...                ...                  TOTAL    X    X    X        X    X    X     *1) Se va completa, după caz:     -  cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2     -  cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC     -  cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi  *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;       4.3.  Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1    
  
    Total număr puncte pe serviciu pe lună  menţionat în col. 4 din tabelul 4.1     Total număr de puncte pe caz nou confirmat = total col.5  din tabelul 4.2     Total număr de puncte lunar      1    2    3= 1 + 2                  
    5.  Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale         Denumirea serviciului medical    Nr. puncte* 1)  pe serviciu  medical    Număr servicii medicale    Nr. total de puncte      1    2    3    4=2x3      A.  Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală*  2)                    B.  Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic* 3)  (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.                  C.  Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei:     X    X    X      a) luarea în evidenţă în primul trimestru;                  b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a *4) .                  c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-  a inclusiv                  d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;                  e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;                  D.  Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială   *5)     X    X    X      a) consilierea persoanei privind planificarea familială                  b) indicarea unei metode contraceptive                  E.  Serviciile de prevenţie  *6)     X    X    X      Consultaţia preventivă pentru persoanele în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate                  F . Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificat medical constatator de deces  *7)                   TOTAL PACHET MINIMAL    X             Precizări:  *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;  *4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *6) conform lit. A - punctul 1 subpct.1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *7) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct.1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.  NOTĂ:  Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008  pentru aprobarea Normelor   metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat", modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.       6.  Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din  statele  membre  ale  Uniunii  Europene/Spaţiului  Economic  European/  Confederaţia Elveţiană:         Denumirea serviciului medical    Nr. puncte* 1)   pe serviciu medical - consultaţie    Număr servicii medicale    Nr. total de puncte      1    2    3    4 = 2x3      A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală* 2)                   B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei,) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic *  3)  (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.                  C. Servicii medicale curative:    X    X    X      1. Consultaţia în caz de boală *4)  în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice    X    X    X      a. consultaţie pentru afecţiuni acute                  b. consultaţie pentru afecţiuni subacute                  c. consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice                  TOTAL    X               Precizare:  *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018.  *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr.  397/836/2018.  *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la  H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;  *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018.    NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.     7.   Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii  (pentru cei care beneficiaza in asisten/a medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 şi 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr.  397/836/2018 ):   
  
      Denumirea serviciului medical    Nr. puncte* 1)   pe serviciu medical - consultaţie    Număr servicii medicale    Nr. total de puncte      1    2    3    4 = 2x3      A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă  medico-chirurgicală* 2)                   B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic  *  3)  (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico- sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul  TBC nou descoperit activ de medicul de familie.                  TOTAL    X            
 Precizare :  
 *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 
 397/836/2018. 
 *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la 
 H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare; 
  
 NOTĂ : Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.  
  
 8.1 Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European /  Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială 
      Denumirea serviciului medical    Nr. puncte*  1)  pe   serviciu medical    Număr servicii medicale    Nr. total de puncte      1    2    3    4=2x3      A. SERVICII MEDICALE CURATIVE    X    X    X      1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute,  acutizările unor afecţiuni cronice  *2  )   :     X    X    X      a) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute                  b) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni subacute                
  
    c) consultaţie în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice,                  2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice *3)                   3. Management de caz:    X    X    X      a) evaluarea iniţială a cazului nou * 4)     X    X    X      a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2                  a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică  respiratorie obstructivă - BPOC                  a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi                  b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică  de rinichi) * 5)                   B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:    X    X    X      1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)  *6)     X    X    X      a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului                  b) la 1 lună - la domiciliul copilului                  c) la 2 luni                  d) la 4 luni                  e) la 6 luni                  f) la 9 luni                  g) la 12 luni                  h) la 15 luni                  i) la 18 luni                  j) la 24 luni                  k) la 36 luni                  l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;                  2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei *7  ) :    X    X    X      a) luarea în evidenţă în primul trimestru;                  b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.                  c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;                  d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;                  e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.                  3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic    X    X    X      a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice  *8)                   b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *8  )                   c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoane asimptomatice *9)                   C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor *10)     X    X    X      1. consultaţii pentru situaţii de urgenţă                  2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice                  3. boli cronice                  4. Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie    X    X    X      a) evaluarea iniţială a cazului nou:    X    X    X      a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2                
  
    a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică  respiratorie obstructivă - BPOC                  a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi                  b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)                  5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului* 11)                   6. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC* 12)                   7. Confirmare caz oncologic* 13)                   TOTAL PACHET    X            
  
 Precizări: 
 *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 
 *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul 397/836/2018. 
 *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *11) conform lit. B - NOTA 2 de la punctul 1 subpunctul 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 
 397/836/2018. 
 *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *13) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
  
 NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale  Uniunii  Europene/Spaţiului  Economic  European/Confederaţia  Elveţiană,  beneficiari  ai formularelor/  documentelor  europene  emise  în  baza  Regulamentului  (CE)  nr.  883/2004  al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/  documentului  care  a  deschis  dreptul  la  servicii  medicale,  cu  excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1. 
  
 Cod unic de identificare 
  
 document european 
  
 Elveţiană, competent 
  
 specialitate pentru fiecare dintre serviciile 
  
 din tabelul de la pct. 8.1 .*1)  
  
 caz nou-confirmat din col. 6  *2)  
  
 specialitate care a confirmat cazul nou din 
  
 col. 8 cu CAS (nr. Contract se regăseşte în 
  
 8.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi 
  
    Nr. Crt.    Numele şi prenume    Cod numeric personal/    Tipul de formular/    (E106, E109,E112, E120,E121/S1)    Statul membru UE/ SEE/ Confederaţia    Caz nou confirmat de medicul de    de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) şi a3)    Nr. Puncte /asigurat    Codul de parafă al medicului de col. 6    Specialitatea medicului din col. 8    Nr. contractului încheiat de medicul din    scrisoarea medicală)      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10      1.                        5,5                  2.                        5,5                  3.                        5,5                  ...                        ...                  TOTAL    X    X    X    X    X        X    X    X    
  
 *1) Se va completa, după caz: 
    -  cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2     -  cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC     -  cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi   
 *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; 
 8.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1 
  
    Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 8.1    Total număr de puncte pe caz nou confirmat menţionat în col. 7 din tabelul 8.2    Total număr de puncte lunar      1    2    3=1+2                  
 9.1 Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiaza in asistenta medicala primara de serviciile prevazute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr.  397/836/2018 ): 
  
      Denumirea serviciului medical    Nr. puncte* 1)  pe serviciu medical    Număr servicii medicale    Nr. total de puncte      1    2    3    4=2x3      A. SERVICII MEDICALE CURATIVE    X    X    X      1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice  *2  ) :    X    X    X      a) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute                  b) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni subacute                  c) consultaţie în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice,                  2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice *3)                   3. Management de caz:    X    X    X      a) evaluarea iniţială a cazului nou * 4)     X    X    X      a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet  zaharat tip 2                  a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică  respiratorie obstructivă - BPOC                  a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi                  b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică  de rinichi) * 5)                   B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:    X    X    X      1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *6)     X    X    X      a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului                  b) la 1 lună - la domiciliul copilului                  c) la 2 luni                  d) la 4 luni                  e) la 6 luni                  f) la 9 luni                  g) la 12 luni                  h) la 15 luni                  i) la 18 luni                  j) la 24 luni                  k) la 36 luni                  l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;                  2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei *7  ) :    X    X    X      a) luarea în evidenţă în primul trimestru;                  b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.                  c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;                  d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;                
  
    e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.                  3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic                  a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice *8)                   b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice  depistate cu risc înalt *8)                   c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoane asimptomatice *9)                   C. CONSULTAŢII LA DOMICILIUL ASIGURAŢILOR *10)     X    X    X      1. consultaţii pentru situaţii de urgenţă                  2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice                  3. boli cronice                  4. Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie    X    X    X      a) evaluarea iniţială a cazului nou:    X    X    X      a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet  zaharat tip 2                  a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC                  a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi                  b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)                  5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului* 11)                   6. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC* 12)                   7. Confirmare caz oncologic* 13)                   TOTAL PACHET    X            
  
 Precizări :  
 *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *11) conform lit. B - NOTA 2 de la punctul 1 subpunctul 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 
 397/836/2018. 
 *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 *13) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 NOTĂ : Desfăşurătorul de la punctul 9 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.  
 Cod unic de identificare 
  
 acorduri, înţelegeri, convenţii sau 
  
 prevederi în domeniul sănătăţii 
  
 specialitate pentru fiecare dintre 
 de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) din tabelul de la pct. 9.1 .*1)  
  
 caz nou-confirmat din col. 5  *2)  
  
 specialitate care a confirmat cazul nou 
  
 din col. 7 cu CAS (nr. Contract se 
  
 9.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi 
  
    Nr. Crt.    Numele şi prenume    Cod numeric personal/    Statul  cu care România a încheiat protocoale internaţionale cu     Caz nou confirmat de medicul de serviciile  şi a3)    Nr. Puncte /asigurat    Codul de parafă al medicului de din col. 5    Specialitatea medicului din col. 7    nr. contractului încheiat de medicul    regăseşte în scrisoarea medicală)      1    2    3    4    5    6    7    8    9      1.                    5,5                  2.                    5,5                  3.                    5,5                  ...                    ...                  TOTAL    X    X    X    X        X    X    X    
  
 *1) Se va completa, după caz: 
    -  cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2     -  cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC     -  cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi   
 *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; 
 9.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1 
    Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 9.1    Total număr de puncte pe caz nou confirmat menţionat în col. 6 din tabelul 9.2    Total număr de puncte lunar      1    2    3=1+2                  
  
  10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4.3 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct.7 + total pct.8.3 + total pct.9.3  
  
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 .................................... 
 (nume şi prenume) 
  
 11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional: 
  
    Număr puncte pe serviciu pe lună menţionat la pct. 10 din  „Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie"    Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcţie de gradul profesional  (col. 1 x procent de majorare/diminuare)    Total număr de puncte lunar    (col. 1 +/- col. 2)      1.    2.    3.                  
 NOTĂ : Desfăşurătoarele din anexa 1-d) se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.  
 Anexa 1-e 
 Casa de Asigurări de Sănătate 
 ................................................. 
  
 Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate 
 Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară în trimestrul       pentru stabilirea valorii 
 definitive a punctului „per capita" si a unui punct pentru plata pe serviciu medical 
  
      Luna    Număr puncte pe trimestru      Total puncte* 1)  "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *)    Puncte* 1)  pentru servicii medicale ***)      1    2    3                                                TOTAL              Nr. puncte* 1)  raportate în plus sau în  minus **)            
 *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 
 *) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d) 
 **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într- un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). 
 Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. 
 ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d) 
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, 
 ????????????????. 
  
 DIRECTOR EXECUTIV AL            DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI 
 DIRECŢIEI  ECONOMICE                    RELAŢII CONTRACTUALE 
 ????????????????..    ????????????????? 
  
 Întocmit, 
 ?????????? 
 NOTĂ : Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte trimestrial  în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.  
 Se va trece în clar numele semnatarilor. 
 Anexa 1-f 
 Casa de Asigurări de Sănătate 
 ................................................. 
  
 Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă urbană şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete 
  
    Număr de zile lucrătoare ale lunii    Număr zile lucrate      Venit lunar *)    Suma necesară pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului medical**)  col.3 x 1,5    Total sume luate în calculul drepturilor  (col.3 +col.4) x   col.2./col.1      1.    2.    3.    4.    5.                          
 Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1 
  
 *)  Conform art. 15 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr.140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2018 - 2019.  
 **)  Conform art. 15 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 140/2018.  
  
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, 
 ????????????????. 
  
 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI          DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE                          RELAŢII CONTRACTUALE 
  
 ????????????????..         ?????????????? 
 Întocmit, 
 ?????????? 
  
 NOTĂ :  
 Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g. 
 Anexa 1-g 
 Casa de asigurări de sănătate 
 ................................................. 
  
 Raportare trimestrială a caselor de asigurări 
 de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate 
 Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate  -  unitate administrativ-teritorială / zonă urbană, trimestrul....... 
  
      Luna      Număr medici    Sumă aferentă unei listă echilibrată de 800 de asiguraţi *)    Sume necesare pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului medical**)      Total sume      1.    2.    3.    4.    5=3+4                                                                        TOTAL                      Sume raportate în plus sau in minus ***)                    
 *) Sumă reprezentând plata "per capita" pentru o listă echilibrată de 800 de asiguraţi, calculată prin înmulţirea numărului de puncte per capita cu valoarea minimă garantată pentru un punct per capita; numărul de puncte per capita  aferent listei echilibrate de asiguraţi,  este de  6.937 puncte/an şi se ajustează în raport de gradul profesional şi de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, conform art. 6 pct. 2 lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 **) Conform art.15 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 140/2018 şi conform art. 6 pct. 2 lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
 ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). 
 Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată. 
  
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor 
 PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, 
 ????????????????. 
  
 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI          DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE                          RELAŢII CONTRACTUALE 
 ??????????????.           ??????????? 
  
 Întocmit, 
 ?????????? 
  
 NOTĂ:  Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.  
 Se va trece în clar numele semnatarilor. 
 Anexa 1-h 
 Casa de asigurări de sănătate 
 ............. 
 Furnizorul de servicii medicale                   Reprezentantul legal al furnizorului 
 ...................................................                   ........................................................ 
 Localitate..........................                    Medic de familie.............................. 
 Judeţ.........................................                   (nume, prenume) 
 CNP medic de familie....... 
  
 DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*) LUNA......ANUL....... 
  
    Număr zile lucrătoare din luna....    Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit              
 *)  pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 6 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 15 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 140/2018.  
  
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 .................................. 
 (nume şi prenume) 
  
 NOTĂ: 
 Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. 
 Anexa 1-i 
 Casa de asigurări de sănătate 
 ............. 
 Furnizorul de servicii medicale                   Reprezentantul legal al furnizorului 
 ...................................................                   ........................................................ 
 Localitate..........................                    Medic de familie.............................. 
 Judeţ.........................................                    (nume, prenume) 
 CNP medic de familie....... 
  
 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA " PER CAPITA" LUNA......ANUL....... 
  
 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA „PER CAPITA" ŞI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ 
  
        Persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază    Beneficiari ai formularelor / documentelor  europene        Denumirea serviciului medical* )       Număr servicii medicale    Nr. CNP -  uri beneficiare  / Coduri unice de identificare      Număr servicii medicale    Nr. Coduri unice de identificare - beneficiare/  numere de identificare personale      I. SERVICII MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA „PER CAPITA"                      1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală                      2. Supraveghere  (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie                       3. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială:    x    x    x    x      a) consilierea femeii privind planificarea  familială;                      b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.                      4. Activităţi de suport - eliberare de documente medicale:    x    x    x    x      a) certificate de concediu medical;                      b) bilete de trimitere;                    
  
    c) adeverinţe medicale pentru copii în caz  de îmbolnăviri;                      d) acte medicale necesare copiilor pentru care a fost stabilită o măsură de protecţie specială, în condiţiile legii;                      e) adeverinţe medicale pentru înscrierea în colectivitate - eliberate la efectuarea examenelor anuale de bilanţ ale preşcolarilor şi elevilor şi numai la înscrierea în fiecare ciclu de învăţământ, conform Ordinului ministrului educaţiei, cercetării, tineretului şi sportului şi al ministrului sănătăţii nr. 5298/1668/2011 pentru aprobarea Metodologiei privind examinarea stării de sănătate a preşcolarilor şi elevilor din unităţile de învăţământ de stat şi particulare autorizate/acreditate, privind acordarea asistenţei medicale gratuite şi pentru promovarea unui stil de viaţă sănătos , cu  modificările şi completările ulterioare;                      f) prescripţii medicale                      g) avize epidemiologice pentru (re)intrare în colectivitate, conform Ordinului ministrului educaţiei, cercetării, tineretului şi sportului şi al ministrului sănătăţii nr. 5298/1668/2011, cu  modificările şi completările ulterioare;                      h) fişa medicală sintetică necesară copiilor cu dizabilităţi pentru încadrarea şi reevaluarea în grad de handicap, conform Ordinului ministrului muncii, familiei, protecţiei sociale şi persoanelor vârstnice, ministrului sănătăţii şi ministrului educaţiei naţionale nr. 1985/1305/5805/2016 privind aprobarea metodologiei pentru evaluarea şi intervenţia integrată în vederea încadrării copiilor cu dizabilităţi în grad de handicap, a orientării şcolare şi profesionale a copiilor cu cerinţe educaţionale speciale, precum şi în vederea  abilitării şi reabilitării copiilor cu dizabilităţi şi/sau cerinţe educaţionale speciale;                      i) adeverinţe încadrare în muncă pentru şomerii beneficiari ai pachetului de bază.                      5. Servicii de administrare de medicamente  - administrarea de medicamente - intramuscular, subcutanat, intradermic, intravenos sau perfuzabil, după caz, pentru medicamentele recomandate de către medicii de familie ca urmare a actului medical propriu,                      II. CONSULTAŢIILE prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3 şi 1.3 de la litera B din Anexa 1 la Ordinul nr.  397/836/2018   care depăşesc limitele prevăzute la art. 1    x    x    x    x    
  
    alin. (3) lit. b) din Anexa 2 la acelaşi ordin, respectiv:                      A. Servicii medicale curative                      1. Consultaţia în caz de boală:                      a) consultaţie pentru afecţiuni acute                      b) consultaţie pentru afecţiuni subacute                      c) consultaţie pentru acutizările unor  afecţiuni cronice,                      2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice                      B. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor    X    X    X    X      1. urgenţă                      2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor  cronice                      3. boli cronice                      4. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului                    
 *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
  
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 .................................. 
 (nume şi prenume) 
  
 NOTĂ:  Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului  legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.  
 Anexa 1-j 
  
 Casa de asigurări de sănătate 
 ............. 
 Furnizorul de servicii medicale                   Reprezentantul legal al furnizorului 
 ...................................................                   ........................................................ 
 Localitate..........................                    Medic de familie.............................. 
 Judeţ.........................................                    (nume, prenume) 
 CNP medic de familie....... 
  
 BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAŢIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAŢIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - A CĂROR CONTRAVALOARE SE SUPORTĂ DE CĂTRE FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR AFLAŢI ÎN RELAŢIE CONTRACTUALĂ CU CASELE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
  
 LUNA .................... ANUL ............... 
  
    Nr. crt.    Bilet de trimitere (serie, nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare  *)     Cod parafă medic care a recomandat  investigaţiile paraclinice    Tipul investigaţiei paraclinice recomandate**)/ (codul)      C1    C2    C3    C4    C5                            .      TOTAL    X    X    X                            .      TOTAL    X    X    X      TOTAL GENERAL    X    X    X    
  
 *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii  Europene/din  Spaţiul  Economic  European/Confederaţiei  Elveţiene,  beneficiari  de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. 
 **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018. 
  
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 .................................. 
 (nume şi prenume) 
  
 NOTĂ:  Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.  
  
 Casa de asigurări de sănătate.........................................................                           Reprezentantul legal al furnizorului 
 Furnizorul de servicii medicale......................................................                          .................................................... 
 Localitatea......................................................................................                          Medic de specialitate/competenţă/ 
 Judeţul ...........................................................................................                    atestat........ 
 (nume prenume) 
 Anexa 2-a 
 CNP medic de specialitate ......... 

  
     1.1  Desfăşurător lunar al consultaţiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA .................... ANUL ...................  37    Tabel. 1.1. a)       Nr. crt.    Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare*)  ...........................         Număr consultaţii/ servicii pe zi    Total Consultaţii / servicii  diagnostice şi terapeutice    Nr. puncte**) pe tip de: consultaţie /serviciu diagnostic şi terapeutic    Nr. total puncte      1    2    .    30    31      C1    C2    C3    C4    C5    C6 = C4 x C5      A.    Consultaţii**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:                        x    x    x        1.    Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice:                              x                                                                                                2.    Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz):                              x                                                                                                3.    Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice - consultaţii acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz:                              x          3.1.    HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2                        x    x    x                                                  3.2.    boli respiratorii cronice: astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)                          x      x      x                                                                                          3.3.    boala cronică de rinichi                        x    x    x                                                                                            4.    Consultaţie medicală de specialitate pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală:                              x                                                                                                5.    Consultaţie medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat):                              x                                                                                                6.    Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială                            x                                                    7.    Consultaţii pentru îngrijiri paliative                            x                                                    B.    Servicii diagnostice şi terapeutice  **) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:                        x    x    x      8.    Proceduri diagnostice simple:                            x                                                                                                9.    Proceduri diagnostice de complexitate medie:                            x                                                                                              10.    Proceduri diagnostice complexe:                            x         38                                                                                               11.    Proceduri terapeutice / tratamente chirurgicale simple:                            x                                                                                              12.    Proceduri terapeutice/tratamente  chirurgicale complexe:                            x                                                      13.    Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple:                            x                                                                                              14.    Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie:                            x                                                                                                15.    Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe:                            x                                                                                              16.    Tratamente ortopedice medicale:                            x                                                                                              17.    Terapii psihiatrice:                            x                                                                                              18.    Terapii genetică medicală:                            x                                                                                              19.    Consultaţii**) pentru acordarea  serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lehuziei:                            x          19.a.    Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii:                            x                                                                                               39         19 .b.    Consultaţii pentru acordarea  serviciilor de supraveghere a lehuziei:                            x                                                                                                C.    Servicii de sănătate conexe actului medical**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:                        x    x    x      20.    Servicii de sănătate conexe:                            x                                                                                                  TOTAL GENERAL                            x           40      *) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 şi 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018;  **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. - 1.6 şi pct. 4. din Anexa 7 la Ordinul nr.397/836/2018;  Tipurile de servicii diagnostice şi terapeutice (procedurile diagnostice şi terapeutice) şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.7 din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018;  Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pctul 1, subpct.1.8. din Anexa 7 la Ordinul nr.  397/836/2018;  Tipurile de consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lehuziei şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.9 şi pct. 4. din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  .................  (nume şi prenume)    41    Tabelul 1.1. -b)     Nr. Crt.    Denumire Serviciu Medical *)    Numărul de servicii medicale în scop diagnostic- caz**)    Tarif/serviciu***)    Sumă realizată****)  - lei -      C1    C2    C3    C4    C5=C3*C4      1.    Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care nu deţine documente medicale care să ateste existenţa în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecţiei CMV        ***)          2.    Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care deţine documente medicale ce atestă existenţa în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecţiei CMV)        ***)          3.    Screening prenatal (S11 - S19+6 zile)        ***)          4    Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (edem gestaţional)        ***)          5    Supravegherea altor sarcini cu risc crescut  (hiperemeză gravidică uşoară)        ***)          6    Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (evaluarea gravidelor cu uter cicatriceal în trimestrul III)        ***)          7    Depistarea precoce a leziunilor  precanceroase ale sanului        ***)          8    Depistarea precoce a leziunilor precanceroase ale sanului cu suspiciune  identificată mamografic        ***)          9    Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin        ***)          10    Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu        ***)                  examen citologic                  11    Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin  - Se efectuează de medicii din specialitatea obstetrică-ginecologie        ***)          X    TOTAL GENERAL        X           42      *) Denumirea serviciilor medicale în scop diagnostic-caz , sunt prevăzute în anexa 7 lit.B pct.1 sbct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Se completează cu numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz, prevăzute în coloana C5 raportul 1.2-b din anexa 2-a (continuare).  ***) tariful este cel prevăzut în Anexa 7 la Lit. B pct. 1.10  ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  .................  (nume şi prenume)    NOTĂ:  Desfăşurătoarele din Anexa 2-a - tab. 1.1 a) şi 1.1 b) se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.   CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare    Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului    Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru episoade de boală    acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice    Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni    cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de    la MF pentru consultaţie în cadrul managementul ui de caz):     HTA, dislipidemie şi diabet zaharat    tip 2    boli respiratorii cronice: astm bronşic    şi BPOC    boala cronică de rinichi    Nr. consultaţii medicale pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală    Nr. consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial    endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)    Nr. consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială    Nr. proceduri diagnostice simple    Nr. proceduri diagnostice de complexitate medie    Nr. proceduri diagnostice complexe    Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale simple    Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe    Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale simple    Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie    Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe    Nr. tratamente ortopedice medicale    Nr. terapii psihiatrice    Nr. terapii genetică medicală    Consultaţii pentru acordarea    serviciilor de supraveghere a    evoluţiei sarcinii    Consultaţii pentru acordarea    serviciilor de supraveghere a    lehuziei    Nr. servicii de sănătate conexe    actului medical    Anexa 2-a  (continuare)    Casa de asigurări de sănătate.........................................................  Furnizorul de servicii medicale...................................................... Localitatea......................................................................................  Judeţul ...........................................................................................    Reprezentantul legal al furnizorului    ....................................................  Medic de specialitate/competenţă/ atestat........ (nume prenume)  CNP medic de specialitate ...    crt.    de specialitate pentru afecţiuni cronice - pe baza biletului de pentru consultaţie în  managementului de         Pachetul de servicii medicale de bază  *)           Nr. consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lehuziei                                                                                                    Consultaţia medicală asiguraţii cu consultaţii acordate trimitere de la MF cadrul  caz:                                              Nr.     1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ  AMBULATORIE DE SPECIALITATE    LUNA.....  ANUL ........   Tabelul 1.2. a)      44           C1      C2      C3      C4      C5      C6      C7      C8      C9      C10      C11      C1 2      C13      C 14      C15      C1 6      C17      C18      C19      C20      C21      C22      C23      C24      C25                                                                                                                                                                                                                  TOTAL                                                                                               *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la  litera B  din anexa 7 la Ordinul nr.  397/836/2018 .  Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. " 1" din tab. 1.1   Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1 Total col. C7 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1. 1  Total col. C8 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.3"  din tab. 1.1 Total col. C9 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.1 Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1 Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1 Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. B. poz. "7" din tab. 1.1 Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1 Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1 Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1 Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "11 " din tab. 1.1 Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1 Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1 Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1 Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1 Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1 Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1 Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.a" din tab. 1.1 Total col. C24 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.b." din tab. 1.1 Total col. C25 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz. "19" din tab. 1.1  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  .................  (nume şi prenume)       Nr.Crt    Denumire Serviciu Medical  *)     CNP/Număr de identificare personal/Cod Unic de identificare    Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului medical    Număr servicii medicale în scop diagnostic-caz      C1    C2    C3    C4    C5      1    Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care nu deţine documente medicale care să ateste existenţa în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecţiei CMV                  2    Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care deţine documente medicale ce atestă existenţa în antecedentele personale patologice a  rubeolei, toxoplasmozei, infecţiei CMV                  3    Screening prenatal (S11 - S19+6 zile)                  4    Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (edem gestaţional)                  5    Supravegherea altor sarcini cu risc  crescut (hiperemeză gravidică uşoară)                  6    Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (evaluarea gravidelor cu uter cicatriceal în trimestrul III)                  7    Depistarea precoce a leziunilor  precanceroase ale sanului                  8    Depistarea precoce a leziunilor  precanceroase ale sanului cu suspiciune identificată mamografic                  9    Depistarea si diagnosticarea precoce a  leziunilor displazice ale colului uterin                  10    Diagnosticarea precoce a leziunilor                   45             displazice ale colului uterin cu examen citologic                  11    Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin                  x    TOTAL                 46      *) Denumirea serviciilor medicale este prevăzută de litera B pct. 1.10 din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  .................  (nume şi prenume)    NOTĂ: 1.  Desfăşurătoarele din Anexa 2-a (continuare) - tab. 1.2-a) şi 1.2. b se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.   2.  Desfăşurătoarele din Anexa 2-a - de la pct. 1.1 şi 1.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene / din Spaţiul Economic European / Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883 / 2004 al Parlamentului European şi al Consiliului privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.     Casa de asigurări de sănătate.........................................................                            Reprezentantul legal al furnizorului  Furnizorul de servicii medicale.......................................................                            .......................................................  Localitatea......................................................................................                            Medic de specialitate .......................  Judeţul .............................................................................................                           (nume prenume)  CNP medic de specialitate ...............          1.1.  Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ........... ANUL ........         Nr. crt.      Specialitatea*) ...........................      Număr consultaţii pe zi    Total consultaţii    Nr. puncte**) pe consultaţie      Nr. total puncte      1    2    .    30    31                  C1    C2    C3    C4    C5    C6 = C4 x C5          Consultaţii în cadrul pachetului minimal:    x    x    x    x    x    x    x    x      1.    - consultaţie medicală pentru situaţii de  urgentă medico-chirurgicală                                      2.    - consultaţie medicală pentru depistarea  bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)                                      3.    - consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii şi lehuziei    x    x    x    x    x    x    x    x      3.a.    - consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii                                      3.b.    - consultaţie de supraveghere a lehuzei                                      TOTAL GENERAL                            x         *) Specialităţile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018;  **) Conform lit. B pct.4 din anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018;    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,  ...................................................  47    (nume şi prenume)  48          1.2  - Desfăşurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultaţiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate    LUNA ............... ANUL ........         Nr. crt.      CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare      Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului    Pachetul minimal de servicii medicale*)        Consultaţii medicale pentru situaţii de urgentă medico- chirurgicală    Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo - epidemic (caz suspicionat şi confirmat)    Consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii şi lehuziei      Consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii    Consultaţii de supraveghere a lehuzei      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7                                                                  TOTAL                       *) Consultaţiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1 Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,  ..........................................  (nume şi prenume)  Casa de asigurări de sănătate.........................................................                      Reprezentantul legal al furnizorului  Furnizorul de servicii medicale.......................................................                      .......................................................  Localitatea......................................................................................                     Medic de specialitate .......................  Judeţul .............................................................................................                     (nume prenume)  CNP medic de specialitate ...............  (continuare)      2.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţia Elveţiană, titulari ai cardului european de asigurări sociale de  sănătate    LUNA ........... ANUL ........         Nr. crt.      Specialitatea*)  ...........................      Număr consultatii pe zi    Total consultaţii    Nr. puncte**) pe consultaţie      Nr. total puncte      1    2    .    30    31                  C1    C2    C3    C4    C5    C6 = C4 x C5          Consultaţii în cadrul pachetului de servicii:    x    x    x    x    x    x    x    x      1.    - consultaţie medicala pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală                                      2.    - consultaţie medicala   pentru depistarea bolilor cu potential endemo-  epidemic (caz  suspicionat şi  confirmat)                                      3.    -  consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută   / acutizări ale bolilor cronice                                          TOTAL GENERAL                            x           *) Specialităţile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.  **) Conform lit. B pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor  Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  ..............  49    (nume şi prenume)  50    Anexa 2-b  (continuare)  2.2 DESFĂŞURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENŢII DIN STATELE MEMBRE ALE                   Pachetul de servicii medicale*)                          Consultaţie        Nr. crt.    Număr de identificare personal/Cod unic de identificare    Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului    Consultaţii medicale - pentru  situaţii de urgenţă medico-chirurgicală    Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo -epidemic (caz suspicionat şi confirmat)    medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice      C1    C2    C3    C4    C5    C6                                                          TOTAL                   UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE LUNA..... ANUL ........    *) Consultaţiile sunt cele conform lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018. Total col. C4 din tab.2.2 = col. C4 randul 1 din tab. 2.1  Total col. C5 din tab.2.2 = col. C 4  randul 2 din tab. 2.1 Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 randul 3 din tab. 2.1  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  ..............  (nume şi prenume)  NOTĂ :  1 . Desfăşurătoarele din Anexa 2-b - de la pct. 2.1 şi 2.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultaţiei medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienţii care beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1 subpunctele 1.1. şi 1.2. din Anexa 7 la Ordinul nr. 397/836/2018)   2.  Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.   Anexa 2 - c  CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ...............................................                    Furnizor de servicii medicale...................   Reprezentantul legal al furnizorului  Localitate..........................                       ...............  Judeţ.........................................                                            Medic de specialitate..............................  (nume prenume)  CNP medic de specialitate......      Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 397/836/2018  LUNA ........... ANUL ........     Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*)      Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea **)      Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional  ***)      Nr. total puncte realizate pe lună      Total din care :    Puncte aferente consultaţiilor şi serviciilor  medicale clinice    Puncte aferente serviciilor conexe      C1    C2    C3    C4    C5    C6 = C1 +C4 +C5                               *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b)  **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare  ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială şi medicii care acordă îngrijiri paliative în ambulatoriu, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical.    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,  .................................................  (nume şi prenume)  51    NOTĂ:  Desfăşurătorul din Anexa 2 - c se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale     52    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  .................................................     Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU    Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - Trimestrul....... Anul..........  Anexa 2 - d       Luna    Total puncte* 1)  pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate      1.    2.      I.          II.          III.          TOTAL          Nr. Puncte* 1)  raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior *)           *1)  Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0;   *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).  Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.  PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,  .................  DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI                                         DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE                                                      RELAŢII CONTRACTUALE  ..................                       .................  Întocmit,  ..........    NOTĂ:  Formularul din Anexa 2- d se întocmeşte trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.   Se va trece în clar numele semnatarilor.    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .........................................   Anexa 2-e      RAPOARTELE DE ACTIVITATE ÎNTOCMITE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂŢILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE  CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)    *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 397/836/2018.    PRECIZARE:  Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele  1.1 A, 1.1 B ,1.1 C şi 1.1 D tabelele 1.2 A, 1.2 B , 1.2 C şi 1.2 D, tabelele 1.3 A, 1.3 B ,1.3 C şi 1.3 D din Anexa 3-h şi tabelul din Anexa 3-j.    PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,  ................    NOTĂ :   53    Formularele se transmit de la casa de asigurări de sănătate către unităţile sanitare.  54    Anexa 2-f  Judeţul ...................  Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........      RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂŢILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI  ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)    *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 397/836/2018.    PRECIZARE :   Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele  1.1 A, B, C şi D, tabelele 1.2 A, B , C şi D şi tabelele 1.3 A, B , C şi D din Anexa 3-i.    Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  .............  (nume şi prenume)    Casa de asigurări de sănătate ..........................  Furnizorul de servicii medicale ...................... ............... Localitatea ......................................................  Judeţul ............................................................  Anexa 2-g       1.  Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie  LUNA ......................... ANUL ...............     Nr. Crt.    Tipul investigaţiei paraclinice*) /(codul)    Total investigaţii paraclinice efectuate    Tarif decontat  /investigaţie paraclinică**)  - lei -    Suma (lei)      C1    C2    C3    C4    C5=C3xC4                            TOTAL        X         *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018;  Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.  **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018.       2.  Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază, care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultaţiilor  preventive  ***)   LUNA ......................... ANUL ...............     Nr. Crt.    Tipul investigaţiei paraclinice*) /(codul)    Total investigaţii paraclinice  efectuate    Tarif investigaţie paraclinică**)  - lei-    Suma (lei)      C1    C2    C3    C4    C5=C3xC4                            TOTAL        X         *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018;  Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.  **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018.  ***) În condiţiile prevăzute la Nota 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018       3.  Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate  LUNA ......................... ANUL ...............     Nr. Crt.    Tipul/ investigaţiei paraclinice*) /(codul)    Total investigaţii paraclinice efectuate    Tarif decontat  /investigaţie paraclinică**)  -lei-    Suma (lei)      C1    C2    C3    C4    C5=C3xC4                            TOTAL        X         *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018;  Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.  **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018;  Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi.     4.  Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenţie ***)  cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice  LUNA ......................... ANUL ...............     Nr. Crt.    Tipul investigaţiei paraclinice*) /(codul)    Total investigaţii paraclinice efectuate    Tarif decontat  /investigaţie paraclinică**)  -lei-    Suma (lei)      C1    C2    C3    C4    C5=C3xC4                            TOTAL        X         *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018;  Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.  **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018.  ***) Conform Anexei 41 la Ordinul nr. 397/836/2018.       5.  Desfăşurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate / medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice  LUNA ......................... ANUL ...............     Nr. Crt.    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)    Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**)  /(codul)    Numărul investigaţiilor paraclinice      C1    C2    C3    C4                                          Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP/ Număr de identificare personal /Cod unic de identificare              ...                  TOTAL    X         *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;  **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018;  Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. NOTĂ:     1.  În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 - 8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătura medicilor cu specialitatea ATI.     2.  Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct.  4 )  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  ..........................................................  (nume şi prenume)    Casa de asigurări de sănătate .........................  Furnizorul de servicii medicale ...............................................................  Localitatea .....................................................  Judeţul ...........................................................  ANEXA 2-g  (continuare)         6.  Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea  medicilor  de  familie/medicilor  din  ambulatoriu/  medicilor  care  au  încheiată convenţie ****)   cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice  LUNA .................... ANUL ...............       Nr. crt.      Bilet de trimitere (serie, nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)    Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice    Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**) / (codul)    Tarif decontat/ investigaţie paraclinică  ***)  -lei-    Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7=C5xC6                                    .    .          TOTAL    X    X    X    X                                        .    .          TOTAL    X    X    X    X          TOTAL GENERAL    X    X    X    X         *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare  personal/codul  unic  de  identificare  -  pentru  pacienţii  statelor  membre  ale  Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţiei Elveţiene titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;  **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018.  ***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018.  ****) Conform Anexei 41 la Ordinul nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  ..........................................................  (nume şi prenume)    Casa de asigurări de sănătate .........................  Furnizorul de servicii medicale ................................................................  Localitatea .....................................................  Judeţul ...........................................................  ANEXA 2-g  (continuare)       7.  Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie ca urmare a consultaţiilor preventive ****)  (investigaţii medicale paraclinice - analize medicale de laborator care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate )  LUNA .................... ANUL ...............       Nr. crt.      Bilet de trimitere (serie, nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)    Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile  paraclinice    Tipul/ investigaţiei paraclinice efectuate**) /  (codul)    Tarif/ investigaţie paraclinică  ***)  -lei-    Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de  trimitere (lei)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7=C5xC6                                    .    .          TOTAL    X    X    X    X                                        .    .          TOTAL    X    X    X    X          TOTAL GENERAL    X    X    X    X         *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;  **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018.  ***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018.  ****) În condiţiile prevăzute la NOTA 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 397/836/2018    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  ..........................................................  (nume şi prenume)    NOTĂ:     1.  Desfăşurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar şi se transmit cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice , până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice.     2.  Desfăşurătoarele din anexa 2- g  se completează şi de spitale pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigaţii medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncţionale fără personalitate juridică din structura spitalelor     3.  Desfăşurătoarele din anexa 2- g  se completează după caz şi de:     -  furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)     -  furnizorii de servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)     -  furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru radiografia dentară retroalveolară şi panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)        5. Tabelele 1 şi 5 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu.    60    Casa de asigurări de sănătate.............................             Reprezentant legal................................ Furnizorul de servicii medicale.............................            Medic de medicină dentară/dentist.....    Medic de medicină dentară/dentist......  Localitatea............................................................            (nume prenume)                  (nume prenume)  Judeţul .................................................................          Grad profesional medic.......      Grad profesional medic......  CNP medic/dentist..........      CNP medic/dentist..........    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA copii 0 - 18 ANI  Anexa 2-h      LUNA....... ANUL......         Nr. crt      Nr. Fişa sau Registru consultaţii      CNP asigurat/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare      Cod *) serviciu      Cod formulă dentară**)      Total servicii / luna      Tarif lei / serviciu conform  Anexei nr. 14 lit.A      Total sumă realizată***) (lei)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7    C8 = C6 x C7                                                                          TOTAL    X    X        X         *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr.14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr.15 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  ...................... ..   (nume şi prenume)    NOTĂ:  Desfăşurătorul din Anexa 2-h se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată, la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.     Casa de asigurări de sănătate.............................          Reprezentant legal................................. Furnizorul de servicii medicale.............................          Medic de medicină dentară/dentist.....Medic de medicină dentară/dentist......  (nume prenume)             (nume prenume) Localitatea............................................................           Grad profesional medic.......    Grad profesional medic......  Judeţul .................................................................          CNP medic/dentist..........  CNP medic/dentist..........  Anexa 2-i      DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI    LUNA.......ANUL....       Nr. crt.    Nr. Fişa sau Registru consultaţii    CNP asigurat/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare    Cod *) serviciu    Cod formulă dentară**)      Total servicii/luna    Tarif lei/ serviciu conform Anexei nr.  14 lit. A    % decontat de CAS***)    Total sumă realizată****) (lei)        C1      C2      C3      C4      C5      C6      C7      C8    C9 = C6 x C7 x  C8                                                                                  TOTAL    X    X        X    X         *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 397/836/2018 coroborat cu precizările prevăzute la nota din subsolul tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  ...........................  (nume şi prenume)    61    NOTĂ:  Desfăşurătorul din Anexa 2-i se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.     62    Casa de asigurări de sănătate.............................             Reprezentant legal................................. Furnizorul de servicii medicale.............................            Medic de medicină dentară/dentist.....Medic de medicină dentară/dentist......  Localitatea............................................................            (nume prenume)              (nume prenume)  Judeţul .................................................................          Grad profesional medic.......    Grad profesional medic......  CNP medic/dentist..........  CNP medic/dentist..........  Anexa 2-j      DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA BENEFICIARILOR LEGILOR SPECIALE    LUNA....... ANUL......         Nr. crt      Nr. Fisa sau Registru consultatii    CNP asigurat/ Cod unic de identificare      Cod *) serviciu      Cod formulă dentară**)      Total servicii/luna    Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A      % decontat de CAS***)    Total sumă realizată****) (lei)        C1      C2      C3      C4      C5      C6      C7      C8    C9 = C6 x C7  xC8                                                                                                                                                              TOTAL    X    X        X    X         *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr.14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 coroborat cu precizările de la pct. 7 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018  ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  .....................  (nume şi prenume)    NOTĂ:  Desfăşurătorul din Anexa 2-j se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.     Casa de asigurări de sănătate.............................             Reprezentant legal................................. Furnizorul de servicii medicale.............................            Medic de medicină dentară/dentist.....Medic de medicină dentară/dentist......  Localitatea............................................................            (nume prenume)             (nume prenume)  Judeţul .................................................................          Grad profesional medic.......    Grad profesional medic......  CNP medic/dentist..........  CNP medic/dentist..........  Anexa 2-k      DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ    LUNA....... ANUL......       Nr. crt.      Nr. Fişa sau Registru consultaţii      CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare      Cod*) serviciu      Cod formulă dentară**)      Total servicii/luna      Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. B      Total sumă realizată***) (lei)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7    C8 = C6 x C7                                                                          TOTAL    X            X         *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  Serviciile de medicină dentară din pachetul minimal sunt cele cuprinse în tabelul de la litera B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr.15 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  ………………………………………………………………………  (nume şi prenume)    63    NOTĂ:  Desfăşurătorul din Anexa 2-k se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.     64    Casa de asigurări de sănătate.............................................                    Reprezentantul legal al furnizorului  Furnizorul de servicii medicale............................................                   ...................................................................  Localitatea.........................................................................                   Medic de specialitate...........  CNP medic de specialitate.........  Anexa 2-l          1.1.  Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de medicină fizică şi de reabilitare - consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de medicină fizică şi de reabilitare, în cabinete medicale    LUNA...ANUL......         Nr. crt.      Tip consultaţii*)    Nr. consultaţii medicale  de medicină fizică şi de reabilitare  / zi    - TOTAL  consultaţii medicale de medicină fizică şi de reabilitare      Tarif **) pe consultaţie    Tarif ****) pe consultaţie majorat cu 20%    Sumă *****) (lei)      1    2    ....    30    31    Tarif**) consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/tratamente  ;    Tarif**) consultaţie care include minim două proceduri diagnostice/terapeutice  /tratamente***).        C0      C1      C2      C3      C4      C5      C6= C4 x 1,2 sau C5 x 1,2    C7=C3xC4 sau C7=C3xC6  C7=C3xC5 sau C7=C3xC6      1.    consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/  tratamente                                  X              2.    consultaţie  care include                                                -    pentru consultaţiile de pe   rândul 1:      -    pentru consultaţiile de pe   rândul 2:              proceduri diagnostice / terapeutice/  tratamente                            X                  TOTAL  GENERAL                            X    X    X             Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3. din anexa 2-l    *) conform art. 1 alin. (2) şi (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.9 din Anexa 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  ***) proceduri diagnostice / terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  ****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr.  397/836/2018, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%;  *****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (14) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  .............................................  65    (nume şi prenume)  66       1.2.  Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de medicină fizică şi de reabilitare- zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament       Luna.......Anul........       Nr. crt.      CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare      Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului      Număr zile de tratament recomandate      Număr zile de tratament efectuate      Tarif  *)   pe zi de  tratament      Tarif  **)   pe zi de  tratament    Sumă  ***)   (lei)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7    C8=C5xC6    C9=C5xC7      1.                                      Subtotal CNP/  Cod unic de identificare / Număr de identificare personal         X    X              2.                                  Subtotal CNP/  Cod unic de identificare / Număr de identificare personal         X    X                   TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/  Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 +  Subtotal CNP/  Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 +...)         X    X             Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Numar de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP / Cod unic de identificare / Numar de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l    *)  Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică şi de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 397/836/2018 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 397/836/2018, cu excepţia poziţiilor 1, 26 - 29, 32 - 34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la Ordinul nr. 397/836/2018; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.   **) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică şi de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 397/836/2018 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 397/836/2018, cu condiţia ca cel puţin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziţia 1, 26 - 29, 32 - 34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la Ordinul nr. 397/836/2018; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.  ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin.  (14)  din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 397/836/2018.  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  ................................  (nume şi prenume)  NOTĂ:  Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.   Reprezentantul legal al furnizorului  Casa de asigurări de sănătate.............................................                     ...................................................................  Furnizorul de servicii medicale............................................                   Medic de specialitate...........  Localitatea.........................................................................                    CNP medic de specialitate.........    Judeţul ................................................................................       1.3  	DESFĂŞURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE IDENTIFICARE /NUMAR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE - CONSULTAŢII, ACORDATE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE  REABILITARE  67    LUNA .......ANUL......       Nr. crt.    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare      Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului      consultaţii medicale de specialitate acordate    proceduri diagnostice / terapeutice / tratamente efectuate in cadrul  consultaţiei      tip consultaţie*)    Numar*)    Denumire  ***)    Număr      C0    C1    C2    C3    C4    C5    C6        1.            consultaţie care  nu include  proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente        x    x          x    x          x    x            consultaţie  care include  proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente        .              .              .              .              .            2.            consultaţie care  nu include  proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente        x    x          x    x          x    x            consultaţie care  include  proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente        .              .              .              .                                  .          .                              TOTAL GENERAL    X        X           68    *) conform art. 1 alin. (2) şi alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr.  397/836/2018 ;  **) conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul MS/CNAS nr.  397/836/2018 ;    ***) proceduri diagnostice / terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul MS/CNAS nr.  397/836/2018 ;    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  .............................................  (nume şi prenume)    NOTĂ:  Desfăşurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată)  la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale .   Casa de asigurări de sănătate.............................................                                 Reprezentantul legal al furnizorului  Furnizorul de servicii medicale............................................                               ......................................  Localitatea.........................................................................                               Medic de specialitate.....  Judeţul ................................................................................                              CNP medic de specialitate....         1.4  DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE REABILITARE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE    
  
 LUNA .......ANUL...... 
  
      Nr. crt.      CNP/Număr de identificare personal/cod unic de identificare      Denumire procedură *)    Număr proceduri, pe zi      Total proceduri realizate      Total numar zile de tratament**)      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15    16    17    18    19    20    21    22    23    24    25    26    27    28    29    30    31      C0    C1    C2    C3    C4    c5        1                                                                                                                                              x                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        SUBTOTAL CNP / Număr de identificare  personal/Cod unic de identificare 1                                                                                                                                            2                                                                                                                                              x                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        SUBTOTAL CNP /Număr de identificare  personal/Cod unic de identificare  2                                                                                                                                             TOTAL GENERAL(Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 + Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2+..)    
  
 69 
  
 *) conform lit. A, pct. 1, pct. 1.3 din Anexa nr.10 la Ordinul MS/CNAS nr.  397/836/2018 . 
 70 
  
 **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr.  397/836/2018  şi art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr.  397/836/2018 . 
  
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 ............................................. 

  
 (nume şi prenume) 
  
 NOTĂ:  Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată)  la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale şi pentru cazurile care reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale; pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă - dacă la nivelul furnizorilor există documente în acest sens.  
  
 Casa de asigurări de sănătate                                      Reprezentantul legal al furnizorului 
 .........................................                      ............... 
 Furnizorul de servicii medicale                                     Medic cu competenţă/atestat de studii 

  
 ............                    complementare ................................... 
  
 Localitatea .........                     CNP medic de specialitate 
 Judeţul ..........                    ........... 
  
     1.1.  Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de medicină fizică şi de reabilitare    LUNA.......ANUL........         Nr. crt.      CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare    Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului      Număr consultaţii de acupunctură      Tarif *) pe consultaţie contractat      Sumă **) (lei)      C1    C2    C3    C4    C5    C6=C4xC5                                                          TOTAL GENERAL    X        X           *) tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.1 din Anexa 7 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  71    **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  72       1.2.  Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de medicină fizică şi de reabilitare    LUNA.......ANUL........       Nr. crt.      CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare asigurat      Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului      Număr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament)      Număr zile recomandate      Număr zile efectuate corespunzătoare cazurilor finalizate;      Tarif*) pe serviciu medical- caz;      Sumă **) (lei)      Motivul întreruperii curei***)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7    C8=C4 x  C7    C9                                                                                                                        TOTAL GENERAL                x        x           Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4)                  *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizat mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizat mai mic de 8,5, decontarea lunară a serviciilor medicale - cazuri finalizate se face la un tarif stabilit conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 ( număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă.  **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018;    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  ................................  (nume şi prenume)  NOTĂ:  Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale     Casa de asigurări de sănătate  .........................................  Furnizorul de servicii medicale    ............    Localitatea .........  Judeţul ..........    Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctură, de îngrijiri paliative în ambulatoriu şi de medicină fizică şi de reabilitare din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu    73    LUNA .................... ANUL ...............       Nr. crt.    Bilet de trimitere (serie, nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod  unic de identificare *)    Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale      C1    C2    C3    C4          Secţiunea 1          Bilet de trimitere (serie, nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod  unic de identificare *)    Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale clinice în  ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice          ....    ...    ...          ....    ...    ...          Secţiunea 2          Bilet de trimitere (serie, nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod  unic de identificare *)    Cod parafă medic care a recomandat serviciile de acupunctură          ....    ...    ...          ....    ...    ...          Secţiunea 3          Bilet de trimitere (serie, nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod  unic de identificare *)    Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale de  medicină fizică şi de reabilitare          ...    ...    ...          ...    ...    ...          Secţiunea 3    CNP/ Număr de identificare personal / Cod  unic de identificare *)    Cod parafă  medic care a recomandat serviciile medicale de  îngrijiri paliative în ambulatoriu          ...                    ...             74    *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare  - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene beneficiari de formulare/documente europene, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate.      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  ..........................................................  (nume şi prenume)    NOTĂ:  Borderoul centralizator din Anexa 2-n se întocmeste lunar şi se transmite în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.       1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ....................  PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......       Secţia    Nr. cazuri externate şi raportate la CAS    Nr. cazuri externate raportate şi validate *)    Nr. cazuri externate raportate si nevalidate      C1    C2    C3    C4=C2-C3                                          TOTAL SPITAL                   *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  Preşedinte - Director general,  .............    75    NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI.     76    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......  Anexa 3-a       1.2.1  DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...................    PENTRU LUNA ...... ANUL.......         Data externării * ( se raportează în ordine cronologică) - zz..ll.aa.hh      Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală      Cod de identificare a cazului externat      Secţia      Grupa DRG      Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului      Tipul de caz externat **)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7                                                                  TOTAL    ***)    x    x    x        x       În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.  *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate şi raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.18.10:50)  **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel:     -  „0" pentru cazul externat nevalidat     -  „1" pentru cazul externat validat;     -  „3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);     -  „12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat  ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS;  NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.        1.2.2  RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...................      

  
 PENTRU LUNA ...... ANUL....... 
  
      Secţia      Nr. cazuri externate şi raportate la CAS    Nr. cazuri externate raportate şi validate *)    Nr. cazuri externate raportate si nevalidate      Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate şi transferate    Nr. cazuri externate -numai cazuri reinternate şi transferate**)      C1    C2    C3    C4    C5                                                  TOTAL SPITAL                    
  
 *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
 **) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general, 
 ............... 
  
 77 
  
 NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.  
  
 78 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE...... 
 Anexa 3-a 
  
      1.3.1  DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ......    PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.....       Data externării *) - se raportează în ordine cronologică  - zz.ll.aa.hh    Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală      Cod de identificare a cazului externat      Secţia      Grupa DRG      Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului      Tipul de caz externat **)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7                                                                  TOTAL    ***)    x    x    x    x    x     În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.  *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 aprilie 2018 şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10  aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.18.10:50)  **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel:     -  „0" pentru cazul nevalidat;     -  „1" pentru cazul externat validat;     -  „2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018;     -  „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);     -  „11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză     -  „12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat    ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate.  NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.     CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......  Anexa 3-a       1.3.2  RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .........     

  
 PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL..... 
  
      Secţia      Nr. cazuri externate si raportate la CAS      Nr. cazuri externate raportate şi validate*)      Nr. cazuri externate raportate si nevalidate      Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate şi transferate    Nr. cazuri reinternate şi transferate      Nr. cazuri care au primit  avizul comisiei de analiză** )    Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**)      C1    C2    C3    C4    C5    C6=C2-C3-C4-C5                                TOTAL SPITAL                        
  
 *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
 **) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; 
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general 
 ............ 
 79 
  
 NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.  
  
 80 
  
 Judeţul ................... 
 Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 
 Anexa 3-b 
  

  
 1.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, 
 PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL...... 
  
    SECŢIA    Nr. cazuri externate*)    ICM contractat 1)     Tarif pe caz ponderat 2)     Suma de plată**)      C0    C1    C2    C3    C4= C1 x C2 x C3                                                  TOTAL SPITAL                    
 1)  Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS 397/836/2018;  
 2)  Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS 397/836/2018;  
 *) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-a. 
 **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
  
 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 .............. 
 (nume şi prenume) 
 NOTĂ:  Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.  

  
      1.2.1  DESFĂŞURĂTOR  PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA....ANUL......     Data externării * ( se raportează în ordine cronologică)  -zz.ll.aa.hh    Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală      Cod de identificare a cazului externat      Secţia      Grupa DRG      Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului    Tipul de caz externat  **)      Tarif pe caz ponderat *1)       Suma realizată****)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7    C8    C9                                            TOTAL    ***)    x    x    x    *****)    x             *1)  Conform anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;     În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.  *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate, raportate şi validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10. 04.18.10:50)  **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel:     -  „1" pentru cazul externat validat;     -  „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);    ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;  ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: cu cifra „1" conform formulei : C9=C6xC8;  81    cu cifra „3" conform formulei: C9=C6xC8x10%;  82    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9, lit. a), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.1 din anexa 3 - a. Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.      NOTĂ:  Desfăşurătorul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.        1.2.2  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,     
 PENTRU LUNA....ANUL...... 
  
      Secţia      Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate*1)      Tarif pe caz ponderat *2)      Suma realizată*3)        Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate      Cazuri ponderate reinternate şi transferate      C1    C2    C3    C4    C5                                                  TOTAL SPITAL            x        
 *1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. 
 Total col. C2 + total col. C3 </= total col. C6 din desfăşurătorul 1.2.1 din anexa 3-b. 
 *2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; 
 *3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x C4 x 10%). 
 Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 1 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
 Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea. 
  
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 .................................................... 
 (nume şi prenume) 
 83 
  
 NOTĂ:  Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.  
  
 84 
  
 Judeţul ................... 
 Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 
 Anexa 3-b 

  
 1.3.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, 
 PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......ANUL....... 
  
      Data externării * (se raportează în  ordine cronologică) - zz..ll.aa.hh      Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală      Cod de identificare a cazului externat      Secţia      Grupa DRG      Valoarea relativă a DRG  - ului corespunzător cazului      Tipul de caz externat **)      Tarif pe caz ponderat *1)       Suma realizată****)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7    C8    C9                                                                                  TOTAL    ***)    x    x    x    *****)    x            
 *1)  Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  
 În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
 *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 aprilie 2018 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.18.10:50) 
 **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel: 
    -  „1" pentru cazul externat validat;     -  „2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018;     -  „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);   
 ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; 
 ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: 
 cu cifra „1" conform formulei : C9=C6xC8; cu cifra „2" conform formulei : C9=C6xC8; 
 cu cifra „3" conform formulei: C9=C6xC8x10%; 
 Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; 
     

  
 Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 
 *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.1 din anexa 3 - a. Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. 
  
 85 
  
 NOTĂ:  Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.  
  
 86 
  
 Judeţul ................... 
 Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 
 Anexa 3-b 
  

  
 1.3.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, 
 PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......ANUL....... 
  
      Secţia    Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate raportate şi validate, în limita sumei contractate*1)      Nr. total cazuri ponderate în limita sumei contractate*1)      Tarif pe caz ponderat *2)      Suma realizată*3)      Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate    Cazuri ponderate reinternate şi transferate      Cazuri ponderate care au  primit avizul comisiei de analiză*)    Cazuri ponderate fără  avizul comisiei de analiză**)      C1    C2    C3    C4    C5= C2+C3+C4    C6    C7                                                                  TOTAL  SPITAL                    x        
  
 *) Conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018;. 
 **) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate. 
 *1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. Total col. C5 </= total col. C6 din desfăşurătorul 1.3.1 din anexa 3-b. 
 *2) Conform anexei 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; 
 *3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 xC6x10%). 
 Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 
  

  
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 .................................................... 
 (nume şi prenume) 
  
 87 
  
 NOTĂ:  Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.  
  
 88 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE...... 
 Anexa 3-c 
  
 1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .... ....... 

  
 PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL...... 
  
      Secţia/ compartimentul*)      Nr. cazuri externate şi raportate la CAS    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS      Raportate şi validate **)    Raportate şi nevalidate    Raportate şi validate ***)    Raportate şi nevalidate      C1    C2    C3    C4    C5                            TOTAL SPITAL                    
  
 *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
 **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. 
 ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 şi 1333.2) 
  
 Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general, 
 .......... 
  
     1.2.  a    
 FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............ 
 PENTRU LUNA ...... ANUL....... 
      Secţia/ compartimentul*)      Nr. cazuri externate şi raportate la CAS    Nr. cazuri externate raportate şi validate**)    Nr. cazuri externate raportate si nevalidate      Fără cazuri reinternate şi transferate    Cazuri reinternate şi transferate***)      C1    C2    C3    C4    C5=C2-C3-C4                                                  TOTAL SPITAL                    

  
 *) Secţii/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
 **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
 ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; 
  
 1.2. b 
      Secţia/ compartimentul*)      Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS      Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate      C1    C2    C3    C4=C2-C3                        TOTAL SPITAL                
 89 
  
 *) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din 
 90 
  
 maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) 

  
 **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere  al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
  
 Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general, 
 .......... 
  
 1.3. a 
 FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .......... 
 PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ...... ANUL....... 
  
      Secţia/ compartimentul*)      Nr. cazuri externate şi raportate la CAS    Nr. cazuri externate, raportate şi validate**)      Nr. cazuri externate raportate si nevalidate      Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate    Nr. cazuri externate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză***)    Nr. cazuri externate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză***)      C1    C2    C3    C4    C5    C6=C2-C3-C4-C5                                                          TOTAL SPITAL                        

  
 *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată / avizată de MS. 
 **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
 91 
  
 ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; 
  
      Secţia/ compartimentul*)      Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS      Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi nevalidate      C1    C2    C3    C4=C2-C3                        TOTAL SPITAL                
  
 92 
  

  
 *) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2). 
 **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere  al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
  
 Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general, 
 .......... 
  

  
      1.4.1  RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA..... ANUL......       Secţia /  compartimentul*)    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS    Nr. zile de spitalizare efectiv  realizate, raportate şi validate**)    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate      C0    C1    C2    C3=C1-C2                        TOTAL SPITAL                   *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.  **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  Preşedinte - Director general,  93    ..........    94       1.4.2  RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA............ ANUL......       Secţia /  compartimentul*)    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate      C0    C1    C2    C3=C1-C2                        TOTAL SPITAL                     *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.  **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  Preşedinte - Director general,  ..........  CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......       1.4.3  RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL .....ANUL......     
  
    Secţia /  compartimentul*)    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate      C0    C1    C2    C3=C1-C2                        TOTAL SPITAL                
  

  
 *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
 **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
  
 Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general, 
 95 
  
 .......... 
  
 96 
  
 Judeţul ................... 
 Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 
  
     1.1  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN  Anexa 3-d    SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......         Secţia/ compartimentul*)      Nr. cazuri externate raportate şi validate **)      Durata de spitalizare  1)       Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate  ***)    Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat      Suma realizată  ****)        C1      C2      C3      C4      C5    C6= C2xC3xC5  sau C6=C4 x C5                                TOTAL SPITAL                         *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.  **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 raportul 1.1 din anexa 3-c.  ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)  ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  1)  durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;     Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  ..............  (nume şi prenume)  NOTĂ:  Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.        1.2  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA....ANUL......    1.2. a       Secţia/ compartimentul*)    Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate*1)      Durata de spitalizare*2)      Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat      Suma realizată**)      Fără cazuri reinternate şi transferate    Cazuri reinternate şi transferate      C1    C2    C3    C4    C5    C6= C2xC4xC5 + C3xC4xC5x10%.                                TOTAL SPITAL                           *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată / avizată de MS.  **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c.  97    *2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.         Secţia/ compartimentul *)      Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi validate,  în limita sumei contractate**)      Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4 = C2xC3                        TOTAL SPITAL                   98      *) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)  **) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.b din anexa 3 - c.  ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr .  397/836/2018;       Suma rămasă de plată pentru luna curentă  .........     
  
  Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată (col. C6 din tabelul 1.2.a +col. C4 din tabelul 1.2.b) cu respectarea prevederilor art. 9 lit.  b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018, din care se scade suma din coloana C6 din raportul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care se face decontarea.  
  
 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 (nume şi prenume) 
  
 NOTĂ:  Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.  

  
     1.3  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE....ANUL......    
  
 1.3.a 
  
      Secţia/ compartimentul*)    Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate  1)       Durata de spitalizare  2)      Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment contractat      Suma realizată**)      Nr. cazuri externate, raportate şi validate (fără reinternate şi transferate)    Nr. cazuri externate, raportate şi validate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză    Nr. cazuri externate, raportate şi validate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză        C1      C2      C3      C4      C5      C6    C7= (C2+C3)xC5xC6  +C4xC5xC6x10%                                                                                                TOTAL SPITAL                x    x        
  
 *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului. aprobată / avizată de MS. 
 **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; 
 1)  Coloana C2 + coloana C3 + coloana C4 </= coloana C3 + coloana C4 + coloana C5 din tabelul 1.3.a din anexa 3 - c.  
 99 
  
 2)  Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  
  
      Secţia/ compartimentul*)      Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi validate, în limita sumei contractate**)      Tarif pe zi de spitalizare  pe secţie/compartiment contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4 = C2xC3                                          TOTAL SPITAL        x        
 100 
  

  
 *) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) 
 **) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.b din anexa 3 - c. 
 ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; 
  
 Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 
  
 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 .............. 
 (nume şi prenume) 
 NOTĂ:  Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.  

  
      1.4.1  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA..... ANUL......         Secţia / compartimentul*)    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate în limita sumei contractate **)      Tarif pe zi de spitalizare contractat      Sumă realizată** *)       C1    C2    C3    C4=C2xC3                                          TOTAL SPITAL                   *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.  **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.1 din anexa 3 - c.  ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  ..............  (nume şi prenume)  101    NOTĂ:  Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.   102    Judeţul ...................  Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........       1.4.2  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA............         Secţia / compartimentul*)    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate în limita sumei  contractate **)    Tarif pe zi de spitalizare contractat      Sumă realizată** *)       C1    C2    C3    C4=C2xC3                                          TOTAL SPITAL                     *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.  **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.2 din anexa 3 - c.  ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b2) subpct.1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  ..............  (nume şi prenume)  NOTĂ:  Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.   Judeţul ...................  Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........       1.4.3  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL .....ANUL......     
  
      Secţia / compartimentul*)    Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate în limita sumei  contractate **)    Tarif pe zi de spitalizare contractat      Sumă realizată** *)       C1    C2    C3    C4=C2xC3                                          TOTAL SPITAL                
  

  
 *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
 **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.3 din anexa 3 - c. 
 ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b2) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
  
 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 .............. 
 (nume şi prenume) 
  
 103 
  
 NOTĂ:  Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.  
 104 
  
 Anexa 3-e 
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE...... 
  

  
 1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .................... 
 PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL...... 
  
    Secţia/ compartimentul*)    Nr. cazuri externate şi raportate la CAS    Nr. cazuri externate raportate şi validate **)    Nr. cazuri externate raportate si nevalidate      C1    C2    C3    C4=C2-C3                                          TOTAL SPITAL                
  
 *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
 **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. 
  
 NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.  
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general, 
 .......... 
  
      Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh      Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală      Cod de identificare a cazului externat      Secţia  /compartimentul      Tipul de caz externat **)      C1    C2    C3    C4    C5                                                  TOTAL    ***)    x    x        

  
 În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate,raportate şi validate.  Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.  
 *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru cazurile externate şi raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre.  (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.18.10:50)  
 **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel: 
    -  „0" pentru cazul nevalidat;     -  „1" pentru cazul externat validat     -  „3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);     -  „12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.  ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS.    105    NOTĂ:  Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.     106    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......................  Anexa 3-e    1.2.2  RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .... ...............    PENTRU LUNA ...... ANUL.......         Secţia/ compartimentul*      Nr. cazuri externate raportate la CAS    Nr. cazuri externate, raportate şi validate **)      Nr. cazuri externate raportate si nevalidate      Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi  transferate    Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate***)      C1    C2    C3    C4    C5=C2-C3-C4                                                                        TOTAL SPITAL                     *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.  ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018;    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  Preşedinte - Director general,  ..........  NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.          Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh      Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală      Cod de identificare a cazului externat      Secţia  /compartimentul      Tipul de caz externat **)      C1    C2    C3    C4    C5                                                  TOTAL    ***)    x    x           În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate,raportate şi validate.  Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.   *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la  1 aprilie 2018  şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre.  (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.18.10:50)   **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel:     -  „0" pentru cazul nevalidat;     -  „1" pentru cazul externat  validat      -  „2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform  art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018;      -  „3" pentru cazul externat  validat , reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);     -  „11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză     -  „12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.   
 ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS. 
 107 
  
 NOTĂ:  Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.  
  
 108 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE...... 
  
 1.3.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI .... 
 PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL....... 
 Anexa 3-e 
  
      Secţia/compartimentul*)      Nr. cazuri externate şi raportate la CAS    Nr. cazuri externate, raportate şi validate **)      Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate        Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate    Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză***)    Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză***)      C1    C2    C3    C4    C5    C6=C2-C3-C4-C5                                                                                    TOTAL SPITAL                        
  

  
 *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
 **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
 ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general, 
 .......... 
 NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.  
  
 Judeţul ................... 
 Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 
 Anexa 3-f 
  

  
     1.1  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,  PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......       Secţia/compartimentul*)    Nr. cazuri externate realizate**)    Tarif mediu pe caz rezolvat,  contractat    Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4= C2xC3                        TOTAL SPITAL                   *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-e.  ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  ..............  (nume şi prenume)    109    NOTĂ:  Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.     110    Judeţul ...................  Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........       1.2  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,    
 PENTRU LUNA....ANUL...... 
 Anexa 3-f 
  
      Secţia/ compartimentul*)    Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita  sumei contractate *1)      Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat      Suma realizată**)      Fără cazuri reinternate şi transferate    Cazuri reinternate şi transferate      C1    C2    C3    C4    C5= C2xC4+  C3xC4x10%                                                  TOTAL SPITAL                    
  

  
 *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
 *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. 
 **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018; 
 Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea. 
 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 ............. 
 (nume şi prenume) 
 NOTĂ:  Raportul   se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.  
  
 Judeţul ................... 
 Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 
 Anexa 3-f 

  
      1.3.1  DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,  PENTRU  TRIMESTRUL/TRIMESTRELE....ANUL......         Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh      Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală      Cod de identificare a cazului externat      Secţia/compartimentul      Tipul de caz externat **)      Tarif mediu pe caz rezolvat contractat      Suma realizată  ****)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7                                                                  TOTAL    ***)    x    x    x    x           În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.  *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 aprilie 2018 şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2018, ora 10:50 se va completa 10.04.17. 10:50)  **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel:     -  „1" pentru cazul externat  validat      -  „2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018;  111       -  „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);    112    ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;  ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel:  cu cifra „1" conform formulei : C7=C6; cu cifra „2" conform formulei : C7=C6;  cu cifra „3" conform formulei: C7=C6x10%;    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.    Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  ..............  (nume şi prenume)    NOTĂ:  Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.     Judeţul ...................  Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........       1.3.2  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,     
 PENTRU  TRIMESTRUL/TRIMESTRELE....ANUL...... 
 Anexa 3-f 
        Nr. cazuri externate, raportate şi validate  în limita sumei contractate *1)                 Secţia/compartimentul*)      Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate    Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei  de analiză**)    Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză**)    Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4    C5    C6                                                                                    TOTAL SPITAL                x        

  
 *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul 
 MS/CNAS  nr.  397/836/2018 .  
 *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C4 </= coloana C5 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. 
 **) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la HG nr. 140/2018; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; 
 ***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 =[ (C2+C3)xC5 +C4xC5x10%] 
 Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul  MS/CNAS  nr.  397/836/2018 ; 
 Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 
  
 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 .............. 
 113 
  
 (nume şi prenume) 
 114 
  
 NOTĂ:  Raportul   se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.  
 Anexa 3-g 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE.............. 
  

  
 RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI..... 
 PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA..../LUNA....../TRIMESTRUL......ANUL......... 
  
    Date de identificare al cazului externat invalidat *)    Motivul invalidării        Secţia/compartimentul    Cod de identificare a cazului externat    Nr. de înregistrare Foaie de Observaţie Clinică Generală      Data externării      Mesaj de eroare    Tip eroare (SNSPMPDSB/CAS)      C1    C2    C3    C4    C5    C6                                                                                  
 *) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menţionate 
  
 NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.  
     1.1  A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI .................    PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL.......         Denumire afecţiune (diagnostic) *)      Cod diagnostic      Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS      Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate      C1    C2    C3    C4    C5                                                                        TOTAL SPITAL    x                   *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **)Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  Preşedinte - Director general,  ..........    115    NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.     116    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............  Anexa 3-h        1.1  B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ  AL SPITALULUI ..................    PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL.......         Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)      Cod procedură    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS      Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)      Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate      C1    C2    C3    C4    C5                                                                        TOTAL SPITAL    x                   *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **)Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglemetărilor legale în vigoare.    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  Preşedinte - Director general,  ..........    NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.       1.1  C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI .............    PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL.......         Denumire serviciu medical *)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS      Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate      C1    C2    C3    C4                                                            TOTAL SPITAL                   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  Preşedinte - Director general,  ..........    NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.   117    .    118    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............  Anexa 3-h        1.1  D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI .............    PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL.......         Denumire serviciu medical *)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS      Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate      C1    C2    C3    C4                                                            TOTAL SPITAL                   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  Preşedinte - Director general,  ..........         NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI. .      1.2  A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI .................    PENTRU LUNA ...... ANUL.......         Denumire afecţiune (diagnostic) *)      Cod diagnostic    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS      Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate      C1    C2    C3    C4    C5                                                                        TOTAL SPITAL    x                   *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  Preşedinte - Director general,  ..........    119    NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.     120    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............  Anexa 3-h          1.2  B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ  AL SPITALULUI ..................    PENTRU LUNA ...... ANUL.......         Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)      Cod procedură    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS      Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)      Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate      C1    C2    C3    C4    C5                                                                        TOTAL SPITAL    x                   *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  Preşedinte - Director general,  ..........  NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.           1.2  C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI .............    PENTRU LUNA ...... ANUL.......         Denumire serviciu medical *)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS      Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate      C1    C2    C3    C4                                                            TOTAL SPITAL                   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  Preşedinte - Director general,  ..........    121    NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.     122    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............  Anexa 3-h          1.2  D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI .............    PENTRU LUNA ...... ANUL.......         Denumire serviciu medical *)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS      Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate      C1    C2    C3    C4                                                            TOTAL SPITAL                   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE  Preşedinte - Director general,  ..........    NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.      1.3  A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI .................    

  
 PENTRU  TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......  
  
      Denumire afecţiune (diagnostic) *)      Cod diagnostic    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate      C1    C2    C3    C4    C5                                                                        TOTAL SPITAL    x                
  
 *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
 **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general, 
 .......... 
  
 123 
  
 NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.  
  
 124 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE.............. 
 Anexa 3-h 
  
     1.3  B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ    

  
 AL SPITALULUI .................. 
 PENTRU  TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......  
  
      Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)      Cod procedură    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS      Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)      Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate      C1    C2    C3    C4    C5                                                                        TOTAL SPITAL    x                
  
 *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
 **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general, 
 .......... 
 NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.  
  

  
     1.3  C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI .............    
 PENTRU  TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......  
  
      Denumire serviciu medical *)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS      Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate      C1    C2    C3    C4                                                            TOTAL SPITAL                
  
 *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
 **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general, 
 .......... 
  
 125 
  
 NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.  
  
 126 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE.............. 
 Anexa 3-h 
  

  
     1.3  D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI .............    
 PENTRU  TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......  
  
      Denumire serviciu medical *)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS      Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate      C1    C2    C3    C4                                                            TOTAL SPITAL                
  
 *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
 **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general, 
 .......... 
  
 NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI.  
 Anexa 3-i 
  
 Judeţul ................... 
 Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 
  

  
     1.1  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......       A.  SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL         Denumire afecţiune (diagnostic) *)      Cod diagnostic      Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi **)      Tarif pe caz rezolvat medical contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4    C5 = C3xC4                                                                        TOTAL SPITAL    x        x           *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 A din anexa 3-h.  127    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  128         B.  SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ         Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)      Cod procedură      Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate**)      Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4    C5 = C3xC4                                                  TOTAL SPITAL    x        x           *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 B din anexa 3-h.  ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.       C.  SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL         Denumire serviciu medical *)      Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**)      Tarif pe serviciu medical contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4 = C2xC3                                          TOTAL SPITAL        x         *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 C din anexa 3-h.  ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.         D.  SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL         Denumire serviciu medical *)      Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**)      Tarif pe serviciu medical contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4 = C2xC3                                          TOTAL SPITAL        x           *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 D din anexa 3-h.  ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  ............    129    NOTĂ:  Raportul   se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.   130    Anexa 3-i    Judeţul ...................  Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........           1.2  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA....ANUL......     A.  SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL         Denumire afecţiune (diagnostic) *)      Cod diagnostic    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)      Tarif pe caz rezolvat medical contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4    C5= C3xC4                                                                        TOTAL SPITAL    x        x           *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 A din anexa 3-h.  ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.       B.  SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ         Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)      Cod procedură    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)    Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4    C5= C3xC4                                                  TOTAL SPITAL    x        x         *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 B din anexa 3-h.  ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.       C.  SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL       Denumire serviciu medical *)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)      Tarif pe serviciu medical contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4 = C2xC3                                          TOTAL SPITAL        x         *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  131    **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa 3-h.  132    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.         D.  SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL         Denumire serviciu medical *)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)      Tarif pe serviciu medical contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4 = C2xC3                                          TOTAL SPITAL        x           *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 D din anexa 3-h.  ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.    Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul D din raportul 1.2 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018, din care se scade suma (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul D din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.    Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  ............    NOTĂ:  Raportul   se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.   Anexa 3-i    Judeţul ...................  Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........           1.3  RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE    
 ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE....ANUL...... 
  
    A.  SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL         Denumire afecţiune (diagnostic) *)      Cod diagnostic    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)      Tarif pe caz rezolvat medical contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4    C5 = C3xC4                                                                        TOTAL SPITAL    x        x           *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 A din anexa 3-h.  133    ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9  alin. (1)  lit. h)  punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.  134         B.  SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ         Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)      Cod procedură    Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)    Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4    C5 = C3xC4                                                                        TOTAL SPITAL    x        x           *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 B din anexa 3-h.  ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h)  punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.       C.  SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL         Denumire serviciu medical *)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)      Tarif pe serviciu medical contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4 = C2xC3                                          TOTAL SPITAL        x           *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa 3-h.  ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h)  punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.    135       D.  SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL   
  
      Denumire serviciu medical *)    Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)      Tarif pe serviciu medical contractat      Suma realizată***)      C1    C2    C3    C4 = C2xC3                        TOTAL SPITAL        x        
 136 
  
 *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
 **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 D din anexa 3-h. 

  
 ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h)  punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 
  
 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 ............ 
  
 NOTĂ:  Raportul   se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.  
  
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE........ 
  
 RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE 
 ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITATII SANITARE CU PATURI..... 
 PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA..../LUNA....../TRIMESTRUL......ANUL......... 
 Anexa 3-j 
  
    Date de identificare al cazului/serviciului invalidat *)    Motivul invalidării      Cod de identificare a cazului externat    Codul specific de identificare a vizitei    Numărul fişei de spitalizare de zi    Tip fişă ( caz / serviciu)      Mesaj de eroare      Tip eroare (SNSPMPDSB/CAS)      C1    C2    C3    C4    C5    C6                                                                                  

  
 *) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menţionate 
 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE 
 Preşedinte - Director general, 
 .......... 
  
 137 
  
 NOTĂ:  Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală ,  în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.  
 138 
  
 Anexa 3-k 
  
 ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI 
  

  
 RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI...... 
 ÎN  TRIMESTRUL....ANUL.... 
  
      Nr. crt.      Categoria majoră de diagnostic (CMD) 1)     Categorie Medicală, Chirurgicala sau Altele (M/C/A) 1)       Grupa de diagnostic 1)     Număr zile de spitalizare peste mediana fiecărei grupe DRG în secţia/compartimentul de TI a  spitalului*)                                                                      
 Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă. 
 1 ) Conform Anexei nr. 23 B I şi II la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  
 *) reprezintă diferenţa dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic şi mediana aferentă aceleiaşi grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B I şi II la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
  
 ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI 
 DIRECTOR GENERAL 
  
 Casa de asigurări de sănătate                                     Furnizorul de servicii medicale.................. 
 .................................................                                 Localitatea................................................. Judeţul .................................................... 
 Anexa 4-a 
  

  
 DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE 
 LUNA...../TRIM. ..........................ANUL....... 
  
      Tip autovehicul    Total km efectiv parcurşi în mediul urban *)    Total km efectiv parcurşi în mediul rural *)      Tarif pe km parcurs  **)      Total sumă      Suma decontată  ***)      Contractaţi    Efectiv parcurşi    Contractaţi    Efectiv realizaţi    Contractată    Realizată***)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7 = C6x(C2+C4)    C8=C6x(C3+C5)    C9 = C7  sau C8                                                                                                                        TOTAL                    X                
 *) numărul de km efectiv parcurşi în mediul urban/mediul rural cuprinde si kilometrii parcurşi aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu 
 **) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 şi art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 
 ***) Casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată in condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 ........................................ 
 139 
  
 (nume şi prenume) 
 140 
  

  
 NOTĂ:  Desfăşurătorul din Anexa 4-a se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.  
 Anexa 4-b 
 Casa de asigurări de sănătate                                          Furnizorul de servicii medicale...................... 
 .................................................                                         Localitatea............................. Judeţul.............................. 
  

  
 DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE 
 LUNA...../TRIM. .......................ANUL......... 
    Tip ambarcaţiune    Total mile *)    Tarif pe milă marină **)    Total sumă    Suma decontată***)      Contractate    Efectiv parcurse    Contractată    Realizată***)      C1    C2    C3    C4    C5 =C2 xC4    C6 = C3 x C4    C7= (C5 sau C6)          x            x                  x            x                  x            x                  x            x              TOTAL            x                
 *) numărul de mile cuprinde şi milele marine aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu 
 **) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 şi art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 
 ***) casele de asigurari de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. 
  
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 ........................................ 
 (nume şi prenume) 
  
 141 
  
 NOTĂ:  Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.  
 142 
  
 Anexa 4-c 
 Casa de asigurări de sănătate                                    Furnizorul de servicii medicale.............................. 

  
 .................................................                                   Localitatea................................... Judeţul................................... 
  
     1.1  DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE  Luna/Trim .......................ANUL.........       Nr. crt.    Autoturism transport/mijloc de intervenţie / transport pe apă pentru consultaţii de urgenţă la domiciliu    Tip serviciu - consultaţie de urgenţă la domiciliu conform lit.A pct.1 şi lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018    Nr. solicitări    Tarif pe solicitare*)    Total sumă    Suma decontată**)      Contractat    Realizat    Contractată    Realizată**)      C0    C1    C2    C3    C4    C5    C6=C3 x C5    C7=C4 x C5    C8 = (C6 sau  C7 )                                                                                  Subtotal 1 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenţă            x                                                                                              Subtotal 2 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din unităţile medicale specializate private            x                  TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2)            X                 *) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 şi art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  **) casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  1.2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE /NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAŢII DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢILE MEDICALE SPECIALIZATE    AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim. .......................ANUL.........     Nr. crt.    Tip serviciu - consultaţie de urgenta la domiciliu conform lit.A. pct.1 şi lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018    CNP/  Cod unic de asigurare / Număr de identificare personal   *)      beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza    beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale      C1    C2    C3    C4                                          TOTAL    X               *) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul / codul unic de  asigurare  din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col.C3 + total col.C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  ........................................  (nume şi prenume)    NOTĂ:      1.  Desfăşurătoarele din Anexa 4-c se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată)  la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.  143       2.  Desfăşurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenţie / transport pe apă       144    Casa de asigurări de sănătate                                Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.............  Localitatea........... Judeţul...................  DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU RECOMANDATE LUNA .......ANUL......  Anexa 5-a                                                                                                                                                         Nr. crt.    CNP  asigurat/ Cod  unic de identificare Număr de identificare       personal    Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*)    Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, pe zi    Total servicii realizate    Total număr zile de îngrijire  **)      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15    16    17    18    19    20    21    22    23    24    25    26    27    28    29    30    31      C0    C1    C2                                                                C3                                                            C4    C5      1                                                                                                                                            x                                                                                                                                                                                                                                                                                  (  )                                                                                                                                      SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1                                                                                                                                          2                                                                                                                                            x                                                                                                                                                                                                                                                                                  (  )                                                                                                                                      SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2                                                                                                                                          TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare  /  Număr de identificare personal 2 +..)           *) conform anexei nr. 30A la Ordinul nr. 397/836/2018.  **) conform art. 4 alin.(1) din anexa nr. 31A la Ordinul nr. 397/836/2018.  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  .............................................  (nume şi prenume)      NOTĂ :   145    Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.    146    Casa de asigurări de sănătate                                      Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu...................  .................................................                                    Localitatea.................  Judeţul......................  Anexa 5-b    DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU  LUNA           ANUL..         Nr. crt .       CNP / Numar de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal asigurat      Medicul de specialitate care a făcut recomandarea      Cod parafa medic    Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu    Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu    Data sfârşitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu      Nr. zile în care s-au acordat  îngrijirile medicale la domiciliu*)      Tarif **)  /zi de îngrijire (lei)      Sumă decontată de CAS***) (lei)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7    C8    C9    C10=C8xC9        1                                                        Subtotal CNP /  Cod unic de identificare / Număr de identificare personal  1        x            2                                                        Subtotal CNP /  Cod unic de identificare / Număr de identificare personal  2        x           TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal  al 1 + Subtotal CNP/  Cod unic de identificare /  Număr de identificare personal  2 +..)           x           *) Subtotal CNP / Cod unic de identificare/Număr de identificare personal  1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP / Cod unic de identificare/Număr de identificare personal  1, col. C5 din Anexa 5-a  Subtotal CNP /  Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal  2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/  Cod unic de identificare /Număr de identificare personal  2, col. C5 din Anexa 5-a  TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a  **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) şi art. 4 alin.(1) din Anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.  ***) Conform art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.      NOTĂ :   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  .............    (nume şi prenume)  147    Desfăşurătorul din anexa 5-b se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;    148    Casa de asigurări de sănătate                                Furnizor de servicii de îngrijiri paliative la domiciliu.............  Localitatea........... Judeţul...................  Anexa 5 c    DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU CONFORM PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ LUNA .......ANUL......                                                                                                                                                         Nr. crt.    CNP  asigurat/ Cod  unic de identificare Număr de identificare       personal    Denumirea serviciului de îngrijiri paliative la domiciliu*)    Număr servicii de îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi    Total servicii realizate    Total număr zile de îngrijire  **)      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15    16    17    18    19    20    21    22    23    24    25    26    27    28    29    30    31      C0    C1    C2                                                                C3                                                            C4    C5      1                                                                                                                                            x                                                                                                                                                                                                                                                                                  (  )                                                                                                                                      SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1                                                                                                                                          2                                                                                                                                            x                                                                                                                                                                                                                                                                                  (  )                                                                                                                                      SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2                                                                                                                                          TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare  /  Număr de identificare personal 2 +..)         *) conform anexei nr. 30B la Ordinul nr. 397/836/2018.  **) conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31B la Ordinul nr. 397/836/2018.  Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  .............................................  (nume şi prenume)      NOTĂ :   149    Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.    150    Casa de asigurări de sănătate                                    Furnizor de servicii de îngrijiri  paliative la domiciliu...................  .................................................                                    Localitatea.................  Judeţul......................  Anexa 5-d    DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU CONFORM PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ  LUNA           ANUL..         Nr. crt .       CNP / Numar de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal asigurat      Medicul de specialitate care a făcut recomandarea      Cod parafa medic      Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri paliative la domiciliu      Data începerii episodului de îngrijiri paliative la domiciliu      Data sfârşitului episodului de îngrijiri paliative la domiciliu    Nr. zile în care s- au acordat îngrijirile paliative la domiciliu conform planului de îngrijire  paliativă*)      Tarif **)  /zi de îngrijire (lei)      Sumă decontată de CAS***) (lei)      C1    C2    C3    C4    C5    C6    C7    C8    C9    C10=C8xC9        1                                                        Subtotal CNP /  Cod unic de identificare / Număr de identificare personal  1        x            2                                                        Subtotal CNP /  Cod unic de identificare / Număr de identificare personal  2        x           TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal  al 1 + Subtotal CNP/  Cod unic de identificare /  Număr de identificare personal  2 +..)           x                *) Subtotal CNP / Cod unic de identificare/Număr de identificare personal  1, col. C8 din Anexa 5 d = subtotal CNP / Cod unic de identificare/Număr de identificare personal  1, col. C5 din Anexa 5-c       Subtotal CNP /  Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal  2, col. C8 din Anexa d = subtotal CNP/  Cod unic de identificare /Număr de identificare personal  2, col. C5 din Anexa 5-c  TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa d = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5 c  **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 2 alin.(2) şi art. 4 alin.(1) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.  ***) Conform art. 4 alin.(1) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  .............    (nume şi prenume)    NOTĂ :   151    Desfăşurătorul din anexa 5 d se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;    152    Casa de asigurări de sănătate ........................  Furnizorul de servicii medicale ..................... Localitatea .......................................................  Judeţul ............................................................  ANEXA 5-e    Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de recomandări pentru îngrijiri medicale la domiciliu din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate la recomandarea medicilor de familie/medicilor de specialitate din ambulatoriu/medicilor de specialitate din spitale la externarea asiguraţilor  LUNA .................... ANUL ...............     Nr. crt.    Recomandare (nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)    Diagnosticul medical şi diagnostic boli asociate**)    Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale      C1    C2    C3        C4          Secţiunea 1          Recomandare (nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)        Cod parafă medic de familie care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu          ....    ...        ...          ....    ...        ...          Secţiunea 2          Recomandare (nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)        Cod parafă medic de specialitate din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu          ....    ...        ...          ....    ...        ...          Secţiunea 3          Recomandare (nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)        Cod parafă medic de specialitate din spitale care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu          ...    ...        ...          ...    ...        ...     *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.  **)  Se va nota şi cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaţia internaţională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  ..........................................................  (nume şi prenume)    Casa de asigurări de sănătate ........................  Furnizorul de servicii medicale ..................... Localitatea .......................................................  Judeţul ............................................................  ANEXA 5-f    Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de recomandări pentru îngrijiri paliative la domiciliu din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate la recomandarea medicilor de specialitate din ambulatoriu/medicilor cu competenţă/atestat de studii complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriu/ medicilor de specialitate din spitale la externarea asiguraţilor  LUNA .................... ANUL ...............     Nr. crt.    Recomandare (nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)    Diagnosticul medical şi diagnostic boli asociate**)    Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale      C1    C2    C3        C4          Secţiunea 1          Recomandare (nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)        Cod parafă medic de specialitate din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu          ....    ...        ...          ....    ...        ...          Secţiunea 2          Recomandare (nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)        Cod parafă medic cu competenţă/atestat de studii complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu          ....    ...        ...          ....    ...        ...          Secţiunea 3          Recomandare (nr.)    CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)        Cod parafă medic de specialitate din spitale care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu          ...    ...        ...          ...    ...        ...     *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.  **)  Se va nota şi cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaţia internaţională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice.   Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale  ..........................................................  153    (nume şi prenume)    Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale......... Localitatea.............................................  Judeţul ................................................................  Anexa 6-a        1.1  DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE   MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ŞI SECŢII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE    PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA........../LUNA...../TRIM..... ANUL....         Nr. crt.      Tipul de asistenţă balneară    Nr. zile spitalizare efectiv realizate      Tarif pe zi de spitalizare negociat *)    %  decontat de CAS **)      Total sumă realizată ****)      C1    C2    C3    C4    C5    C6 = C3xC4xC5        1.    Servicii de medicină fizică şi de  reabilitare            65%              100%              TOTAL        X    X           *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018  **) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  ***) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor, conform art.1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.  ****) Decontarea serviciilor medicale de recuperare medicală, medicină fizică şi de reabilitare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  Col. C6 nu cuprinde  suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.       1.2  DESFĂŞURĂTORUL CNP - URILOR / CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE MEDICINĂ FIZICĂ     ŞI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ŞI SECŢII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE    PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA........../LUNA...../TRIM..... ANUL....     Nr. crt.    C.N.P. / Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal    Nr. zile spitalizare realizate    %*) decontat de CAS      C1    C2    C3    C4                                          TOTAL        x     *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018.    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului  ........................................  (nume şi prenume)  NOTĂ:  Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.   Anexa 6-b    Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale....... Localitatea.............................................  Judeţul ................................................................        1.1  DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ŞI SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE  BALNEARE) ŞI ÎN PREVENTORII    PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA........../LUNA...../TRIM..... ANUL....     Nr. crt.    Secţia    Nr. zile spitalizare efectiv realizate    Tarif pe zi de spitalizare negociat *)    Total sumă realizată**)      C1    C2    C3    C4    C5 = C3xC4                                                                                                                                              TOTAL        X         *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) şi alin. (5) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;  **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018;          1.2  DESFĂŞURĂTORUL CNP-URILOR/ CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ŞI SECŢII    
    Nr. crt.    C.N.P. / Cod unic de asigurare / Numar de identificare personal    Nr. zile spitalizare realizate      C1    C2    C3                                      TOTAL        
  
 SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ŞI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA........../LUNA...../TRIM..... ANUL.... 
  
 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 
 ......................................... 
 (nume şi prenume) 
  
 NOTĂ:  Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/ calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.  
  
  
 Casa de asigurări de sănătate 
 ............. 
 Furnizorul de servicii medicale 
 ..................................................              Reprezentantul legal al furnizorului 
 Anexa 7 
 Localitate..........................            ............................................................... 
 Judeţ.........................................               Medic de familie / 
 ............................................................... 
 (nume prenume) CNP medic de familie/ 
 ........................................ 
  
 MIŞCAREA LUNARĂ 
 A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE 
 PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE 
 ÎN LUNA....................... ANUL............... 
  
      I.  Intrări în evidenţă/Ieşiri din evidenţă         Nr. Crt.    Cod numeric personal / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal      Vârsta *)    Codul categoriei din care face parte asiguratul**)    Data intrării în evidenţa medicului de familie    Data ieşirii din evidenţa medicului de familie      A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI, AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE      1. HTA      1.                          2.                          ...                          2. DIABET ZAHARAT TIP II      1.                          2.                          ...                          3. DISLIPIDEMIE      1.                          2.                          ...                          4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)      1.                          2.                          ...                          5. ASTM BRONŞIC      1.                          2.                          ...                          6. BOALA CRONICA DE RINICHI      1.                          2.                          ...                          B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***)      1. HTA      1.                              2.                          ...                          2. DIABET ZAHARAT TIP II      1.                          2.                          ...                          3. DISLIPIDEMIE      1.                          2.                          ...                          4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)      1.                          2.                          ...                          5. ASTM BRONŞIC      1.                          2.                          ...                          6. BOALA CRONICA DE RINICHI      1.                          2.                          ...                         *) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.  **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.  ***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.       II.  Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie         Lista afecţiunilor cronice pentru care se    Număr persoane cu afecţiuni cronice:      Rămaşi în            Rămaşi în      organizează evidenţă distinctă la nivelul  medicului de familie    evidenţă la sfârşitul lunii    Intrări    Ieşiri    evidenţă la sfârşitul lunii      precedente            în curs            A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE      1. HTA                      2. DIABET ZAHARAT TIP II                      3. DISLIPIDEMIE                      4. BPOC                      5. ASTM BRONŞIC                      6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI                      SUBTOTAL 1                      B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ *)      1. HTA                      2. DIABET ZAHARAT TIP II                      3. DISLIPIDEMIE                      4. BPOC                      5. ASTM BRONŞIC                      6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI                      SUBTOTAL 2                      TOTAL                     *) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.  NOTE:     1.  În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.     2.  Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.     3.  Formularele din anexa 7 se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară     4.  Datele se vor completa cu majuscule.      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,  .........................................................  (nume şi prenume)    Validat de casa de asigurări de sănătate  .............................................  Data: ..................................  Societatea Farmaceutică ………............….                                                           Anexa 8-a  Farmacia……...........……...adresa ......……….. Nr. Contract …………. încheiat cu CAS……… Nr. …............….Data ……......…….............….        1.1.  Borderou centralizator medicamente compensate si gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna      anul    care însoţeşte factura seria …….. nr…….. /data ……..    lei       Nr. crt.    Bon Fiscal    Serie şi nr. prescri pţie    Cod parafă medic    CNP /CID  asigurat    Nr. Card european    *) Nr. şi serie paşaport    Tip formular/ document European    **) Tip document    ***) Ţara    Total Valoare prescripţie    Total Valoare compensare din care :    sublista A    sublista B    sublista C secţiunea C1    sublista C  secţiunea C3    Sublista D      Nr.    data      2.1    2.2      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15    16    17      ...                                                                          .....                                                                          n                                                                          TOTAL    x    x    x    x    x    x    x    x    x    x                                        Subtotalul  1  - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european  (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3. din Anexa 8-a)                                  Subtotalul  2  - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii  (coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4. din Anexa 8-a)                                  Subtotalul  3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.5. din Anexa 8-a)                                  Subtotalul  4  - Valoarea compensată aferentă DCI -uri notate cu (**) 1  potrivit HG nr. 720/2008 cu modificările şi completările  ulterioare, (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6. din Anexa 8-a)                                 Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.  Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionari  0- 900  lei  Coloanele (13) - (17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost - volum - rezultat.  *) se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9)  **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii  ***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9) Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 + subtotal4 = total coloana 12  Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă / calificată ) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara.    159    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….    160    Societatea Farmaceutica ………….                                                      -  Farmacia……..adresa …...........……..  Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. ...……. Data ….............   Anexa 8-a  - continuare -       1.2.  Extras borderou centralizator  reţete eliberate pentru titularii de card european pentru luna …………………anul ……….    lei       Nr. Crt.    Bon Fiscal    Serie si număr prescripţie    Cod parafa medic    CNP  /CID  asigurat    Ţara    Nr. card european    Total valoare prescriptie    Total valoare compensare,  din care :    Sublista A    Sublista B    Sublista C sectiunea C1    Sublista C sectiunea C3    Sublista D      Nr.    data      2.1    2.2      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14      .....                                                              .                                                              n                                                              Total    x    x    x    x    x    x    x                                   Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.  Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloanele (10) - (14) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat.    NOTA: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.    Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia..........  (nume şi prenume)     Societatea Farmaceutică …………. Farmacia……..adresa ………............  Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. …..…. Data ……..       1.3.  Extras borderou centralizator  Anexa 8-a     -  continuare -    reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri , înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii  pentru luna ……………anul........    lei       Nr. Crt.    Bon Fiscal    Serie si număr prescripţie    Cod parafa medic    CNP / CID  asigurat    Nr. şi serie paşaport    * )  Tip   document    Ţara    Total Valoare prescripţie    Total Valoare compensare  din care :    sublista A    sublista  B    Sublista  C secţiunea C1     Sublista  C secţiunea C3     Sublista D      Nr.    data      2.1    2.2      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15      ......                                                                  ..                                                                  n                                                                  Total    x    x    x    x    x    x    x    x                                   Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal    Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) si este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloanele (11) - (15) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat.  *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii    Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara.    161    Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ..........  (nume şi prenume)     Societatea Farmaceutică …………. Farmacia……..adresa ………..  Nr. Contract ……… încheiat cu CAS……  Nr. …….Data ………..         1.4.  Extras borderou centralizator  reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna ………………anul…………  Anexa 8-a  162         -  continuare -       Nr. Crt.    Bon Fiscal    Serie si număr prescr ipţie    Cod parafa medic    CNP  /CID  asigurat    Nr. şi serie paşaport    Tip formular/ document European    Ţara    Total Valoare prescrip tie    Total Valoare compensare din care :    sublista A    sublista B    Sublista  C secţiunea C1     Sublista  C secţiunea C3     Sublista D      Nr    data      2.1.    2.2      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15      ....                                                                  ..                                                                  n                                                                  Total    x    x    x    x    x    x    x    x                                   Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou in ordine cronologica, în funcţie de data bonului fiscal.    Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloanele (11) - (15) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat.  Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la CAS pana la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara.    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor , Reprezentant legal al S.C. Farmacia..........  (nume şi prenume)       S ocietatea Farmaceutica .................. Farmacia......adresa.................................... Nr. Contract....... CAS........ Nr..............data.................................................   Anexa 8-a     -  continuare -       1.5.  Extras  borderou centralizator DCI – uri notate cu (**) 1  potrivit HG nr. 720/2008 cu modificările şi completările ulterioare pentru luna …………anul.....         Nr. crt    Bon Fiscal    Serie si numar prescri  ptie    Cod parafa medic    CNP  /CID  asigurat    Nr. card european    *) Nr. şi serie pasaport    Tip formular European/  document    **)  Tip   document    ***)  Ţara    Valoare prescripţie    Valoare compensare din care :    sublista A    sublista B    Sublista C sectiunea C1    Sublista C sectiunea C3    Sublista D      Nr.    data      2.1.    2.2      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15    16    17      ...                                                                          ...                                                                          n                                                                          Total    x    x    x    x    x    x    x    x    x    x                                   Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologica, în funcţie de data bonului fiscal.  Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensat ă  pe fiecare G pentru Sublista C - secţiunea C1, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**) 1  potrivit HG nr. 720/2008 cu modificările şi completările ulterioare pentru celelalte liste, după caz.  Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloana (14) nu conţine valoarea compensata a prescripţiilor  0 - 900  lei.  Coloanele (13) - (17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat.  *) se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9)  **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii  ***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).    Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….  163    (nume şi prenume)  Anexa 8-b    Societatea Farmaceutica .................... Farmacia......adresa ..................................... Nr. Contract....... CAS........ Nr..................data.............................................    164    Borderou centralizator pensionari 0 - 900 lei pentru luna …………….anul.........  care însoţeşte factura seria …..…. nr………….../data ……..…..       Nr. crt    Bon Fiscal    Serie şi număr prescripţie    Cod parafă medic    CNP /CID  asigurat    Total valoare prescripţie    Total valoare compensare  sublista B, din care :    *) Valoare comp CNAS 50%    *) Valoare comp.MS 40%      Nr.    Data      2.1    2.2      1    2    3    4    5    6    7    8    9      ...                                x    x      ...                                x    x      n                                x    x      Total    x    x    x    x    x                       Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total Coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura.  Coloanele (7) - (9) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost volum rezultat.    Se va detalia in subsolul borderoului valoarea compensat ă  pe fiecare DCI notat cu (**) 1  potrivit HG nr. 720/2008 cu modificările şi completările ulterioare, după caz.    *) se completează numai total coloană.    Notă: Borderoul centralizator se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara.    Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. (nume şi prenume)    Societatea Farmaceutică................................  Farmacia….......….. adresa …...................…….. Nr Contract ……… încheiat cu CAS…….........… Nr ……..............Data …...................................       I.  Borderou centralizator medicamente compensate si gratuite in tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum    pentru luna       anul  care însoţeşte factura seria …....... nr…......./data ……..  Anexa 8-c  - lei –       Nr. crt.    Bon Fiscal    Serie si nr. prescripţie    Cod parafa medic    CNP  /CID  asigurat    Nr. card euro pean    *) Nr. şi serie paşaport    Tip formular/ document European    **)  Tip   document     *** )  Ţara    Total valoare prescripţie    Total valoare compensare din care :    sublista A    sublista B    Sublista C secţiunea C1    Sublista C secţiunea C3    Sublista D      Nr.    data      2.1    2.2      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15    16    17      ...                                                                          ...                                                                          n                                                                          TOTAL    x    x    x    x    x    x    x    x    x    x                                                                    Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european  (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul  I.1.  din Anexa 8-c)                                  Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri , înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii  (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul  I.2 . din Anexa 8-c)                                  Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 9-15 din tabelul  I.3 . din Anexa 8-c)                                 Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologica, în funcţie de data bonului fiscal.  Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum. Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura.  *) se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).  **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri , înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi in domeniul sănătăţii.  ***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).    Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 = total coloana 12  Nota 2: Borderoul centralizator se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara.    165    Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. (nume şi prenume)    166    Societatea Farmaceutica …………. Farmacia…….. adresa ………..  Nr. Contract ……… încheiat cu CAS……    Nr. …….Data …..       I.1.  Extras borderou centralizator  reţete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost –volum  pentru luna …………………anul ……….  Anexa 8-c     -  continuare -             lei       Nr. crt    Bon Fiscal    Serie si numar prescriptie    Cod parafa medic    CNP /CID  asigurat    Tara    Nr. card european    Total Valoare prescriptie    Total Valoare compensare  din care :    Sublista A    Sublista B    Sublista C secţiunea C1    Sublista C secţiunea C3    Sublista D      Nr.    data      2.1    2.2.      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14                                                                                                                                                                                                                                                              Total    x    x    x    x    x    x    x                                   Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologica, în funcţie de data bonului fiscal.    Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) si este inclusa în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.    Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara..    Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. (nume şi prenume)    Societatea Farmaceutică …..............………. Farmacia…...........….. adresa …..........…….. Nr. Contract        încheiat cu CAS……    Nr. …...........…. Data ….................................        I.2.  Extras borderou centralizator  Anexa 8-c  - continuare -  reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii  pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost –volum  pentru luna ……………ANUL ..........                 lei        Nr. crt    Bon Fiscal    Serie si numar prescriptie    Cod parafa medic    CNP  /CID  asigurat    Nr. şi serie pasaport    * )  Tip document     Ţara    Total valoare prescripţie    Total valoare compensare,  din care :    Sublista A    Sublista B    Sublista C sectiunea C1    Sublista C sectiunea C3    Sublista D      Nr.    data      2.1.    2.2      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15                                                                                                                                                                                                                                                                              TOTAL    x    x    x    x    x    x    x    x                                   Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.    Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) si este inclusa în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c. Se va detalia in subsolul extras borderou valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum.  *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri , înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi in domeniul sănătăţii  Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara.  167    Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. (nume şi prenume)    168    Societatea Farmaceutica …………. Farmacia …….. adresa ………..    Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. …….Data …..       I.3.  Extras borderou centralizator  reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum  pentru luna ………………anul…………  Anexa 8-c     -  continuare -       Nr. crt    Bon Fiscal    Serie si numar prescri ptie    Cod parafa medic    CNP  /CID  asigurat    Nr. si serie pasaport    Tip formular/ document European    Tara    Total Valoare prescrip tie    Total Valoare compensare din care :    sublista A    sublista B    Sublista C sectiunea C1    Sublista C sectiunea C3    Sublista D      Nr.    data      2.1.    2.2      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15                                                                                                                                                                                                                                                                              Total    x    x    x    x    x    x    x    x                                   Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologica, în funcţie de data bonului fiscal.  Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) si este inclusa în total coloana (12) din tabelul de la pct I. din Anexa 8-c. Se va detalia in subsolul extras borderou valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.  Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara.    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. (nume şi prenume)    Societatea Farmaceutică ............................  Farmacia……............ adresa ............……….. Nr Contract …...…… încheiat cu CAS………  Nr ……........................Data …........................        II.  Borderou centralizator medicamente compensate si gratuite in tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost - volum - rezultat    pentru luna …………anul.......  Anexa 8-c     -  continuare -    - lei -     Nr. crt    Bon Fiscal    Serie si nr.pres criptie    Cod parafa medic    CNP  /CID  asigura t    Nr. card european    *) Nr. şi serie pasaport    Tip formular/ document European    **)  Tip   document    ***)  Ţara    Total Valoare prescripţie    Total valoare compensare, din care :    sublista A    sublista B    Sublista C sectiunea C1    Sublista C sectiunea C3    Sublista D      Nr.    data      2.1    2.2      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15    16    17      ...                                                                          ...                                                                          n                                                                          Total    1x    x    x    x    x    x    x    x    x    x                                                                    Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european  (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1. din Anexa 8-c)                                  Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri , înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii  (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din Anexa 8-c)                                  Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene  (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din Anexa 8-c)                                   Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.  Se va detalia in subsolul borderoului valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat. Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17).    *) se completează numai in situaţia completării coloanei (8) sau (9)  **) se completează  tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi in domeniul sănătăţii  ***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9)    Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 = total coloana 12    Nota 2: Borderoul centralizator se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la CAS până la data prevăzută în contract,  pentru medicamentele eliberate în luna anterioara.  169    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. (nume şi prenume)    170    Societatea Farmaceutica …………. Farmacia…….. adresa ………..  Nr. Contract ……… încheiat cu CAS……    Nr. ......…….Data …..........       II.1.  Extras borderou centralizator  reţete eliberate pentru titularii de card European  pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum - rezultat pentru luna …………………anul ……….    Lei  Anexa 8-c       -  continuare -         Nr. crt.    Bon Fiscal    Serie si număr prescripţie    Cod parafa medic    CNP  /CID  asigurat    Ţara    Nr. card european    Total Valoare prescripţie    Total Valoare compensare  din care :    sublista A    sublista B    Sublista C sectiunea C1    Sublista C sectiunea C3    Sublista D      Nr.    data      2.1    2.2.      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14                                                                                                                                                                                                                                                              Total    x    x    x    x    x    x    x                                   Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou in ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.    Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) si este inclusa în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.  Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioară.    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. (nume şi prenume)    Societatea Farmaceutică ……...............……. Farmacia….......….. adresa …….................….. Nr. Contract …....…… încheiat cu CAS.....……    Nr. .........……. Data …..............................       II.2.  Extras borderou centralizator  Anexa 8-c  - continuare -  reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri , înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum – rezultat  pentru luna ……………ANUL ..........    lei     Nr. crt    Bon Fiscal    Serie si numar prescri  ptie    Cod parafa medic    CNP  /CID  asigurat    Nr. si serie pasaport    *)  Tip document     Tara    Total Valoare prescrip  tie    Total Valoare compensare  din care :    sublista A    sublista B    Sublista C sectiunea C1    Sublista C sectiunea C3    Sublista D      Nr.    data      2.1.    2.2      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15                                                                                                                                                                                                                                                                              Total    x    x    x    x    x    x    x    x                                   Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.    Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.  *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.  Notă: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.  171    Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. (nume şi prenume)    172    Societatea Farmaceutica ……….........…. Farmacia …..........….. adresa ………........ Nr. Contract ……… încheiat cu CAS……    Nr. ….........….Data ….............................       II.3.  Extras borderou centralizator       
 reţete eliberate pentru titularii de formulare europene 
 pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum - rezultat pentru luna ………………anul………… 
 Anexa 8-c 
 - continuare - 
  
    Nr. crt    Bon Fiscal    Serie şi număr prescripţie    Cod parafă medic    CNP  /CID  asigurat    Nr. şi serie paşaport    Tip formular/ document European    Ţara    Total Valoare prescripţie    Total valoare compensare, din care :    sublista A    sublista B    Sublista C sectiunea C1    Sublista C  sectiunea  C3    Sublista D      Nr.    data      2.1.    2.2      1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    13    14    15                                                                                                                                                                                                                                                                              Total    x    x    x    x    x    x    x    x                                
  
 Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
  
 Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c. Se va detalia in subsolul extras borderou valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat. 
 Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă /calificată ) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara 
 Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. (nume şi prenume) 

Preluat: 2026-09-24T08:29:13.440509+00:00 · SHA256: 66fc53cb35017c77dc0c3f86b004a66d2c8c5cd1ad0930d80139cf418ac4b0ec