GHID din 20 martie 2019 privind siguranţa pacientului în anestezie-terapie intensivă

Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.

 GHID din 20 martie 2019 
 privind siguranţa pacientului în anestezie-terapie intensivă 
    EMITENT     MINISTERUL SĂNĂTĂŢII     
  Publicat în 
			  MONITORUL OFICIAL nr. 220 bis din 21 martie 2019  
   
  
						Notă   ...
			       Aprobat prin  Ordinul ministrului sănătăţii nr. 398 din 20 martie 2019  publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 220 din 21 martie 2019.   
 Anexa Nr. 1 
  
 LISTĂ VERIFICARE ECHIPAMENT DE ANESTEZIE 
  
 Se completează la începutul fiecărei sesiuni de lucru! Nu folosiţi acest echipament dacă nu aţi fost instruiţi! Data: _ _ /_ _ /_ _ _ _ 
    1.  Verificaţi existenţa balonului de ventilaţie     2.  Efectuaţi verificările automate ale aparatului de anestezie     3.  Alimentarea electrică       Conectată       Deschisă       Acumulatorul încărcat       4.  Sursa de gaze şi aspiraţia (vacuum)       Tubulatura gazelor şi aspiraţia - testul ”Tug”       Cilindrii sunt umpluţi şi închişi       Debitmetrele sunt funcţionale       Protecţia hipoxică este funcţională       Administrarea URGENTĂ de oxigen (flush-ul de oxigen) este funcţională       Aspiraţia este funcţională şi curată       5.  Sistemul de ventilaţie       Patent şi fără pierderi – testul ”two bag”       Vaporizoarele – corect montate, fără pierderi, conectate       Calcea sodată - verifică culoarea       Sistemele alternative (Bain, Piesa-T) - verificate       Eliminarea corectă a gazelor       6.  Ventilatorul       Funcţional şi configurat corect       7.  Sistemul de scavenging       Funcţional şi configurat corect       8.  Monitoarele       Funcţionale şi configurate corect       Alarme şi volume setate       9.  Echipamentul pentru calea aeriană       Gama completă, funcţională şi cu echipament de rezervă     
 NU UITA,I:  Balonul de ventilaţie  
 Calea de eliminare comună a gazelor Echipamentul de cale aeriană dificilă Echipamentul de resuscitare 
 TIVA/alt echipament de infuzie 
  
 VERIFICA,I ÎNAINTE DE FIECARE CAZ 
    1.  Sistemul de ventilaţie     o  Patent şi fără pierderi – testul ”two bag”     o  Vaporizoarele – corect montate, fără pierderi, conectate     o  Sistemele alternative (Bain, Piesa-T) - verificate     o  Eliminarea corectă a gazelor       2.  Ventilatorul     o  Funcţional şi configurat corect       3.  Echipamentul pentru calea aeriană     o  Gama completă, funcţională şi cu echipament de rezervă       4.  Sistemul de aspiraţie (vacuum)     o  Curat şi funcţional     
  
 TESTUL TWO BAG 
 Acest test trebuie efectuat după ce sistemul de ventilaţie, vaporizoarele şi ventilatorul au fost verificate . 
    i.  Ataşaţi capătul dinspre pacient al sistemului de ventilaţie (inclusiv filtrul) la balonul test.     ii.  Setaţi fluxul de gaz proaspăt la 5L/min şi ventilaţi manual. Verificaţi patenţa întregului circuit şi mişcarea valvelor unidirecţionale. Verificaţi funcţionalitatea valvei APL (valva care adjustează limita de presiune) prin apăsarea ambelor baloane.     iii.  Porniţi ventilatorul pentru ventilarea balonului test. Închideţi fluxul de gaz proaspăt sau reduceţi-l la minimum. Deschideţi şi închideţi fiecare vaporizor în parte. Nu trebuie să existe pierdere de volum în circuit.    Anexa Nr. 2  LISTA O.M.S. PENTRU VERIFICAREA SIGURAN,EI INTERVEN,IEI CHIRURGICALE     Nume şi Prenume pacient: ………………………………………  Data: _ _/_ _/_ _ _ _  Înainte de induc'ie      o  Pacientul a confirmat     o  Identitatea     o  Locul intervenţiei     o  Procedura     o  Consimţământul       o  Locul intervenţiei marcat /f ără aplicaţie     o  Lista de verificări anestezice completă     o  Pulsoximetrul montat şi funcţional Are pacientul:     o  Alergii cunoscute?         NU  DA     o  Cale aeriană dificilă/risc aspiraţie?    NU  DA (echipament disponibil)     o  Risc sângerare > 500ml?     NU  DA (acces intravenos şi fluide adecvate) (7ml/kgc. la copii)    Înainte de incizie     o  Toţi membrii echipei şi-au prezentat numele şi rolul     o  Chirurgul, medicul anestezist şi asistentul de anestezie confirmă     o  Pacientul     o  Locul intervenţiei     o  Procedura Evenimente critice anticipate:       o  Medicul chirurg: care sunt paşii critici, durata operaţiei, sângerarea anticipată?     o  Medicul anestezist: preocupări?     o  Asistente: sterilitatea a fost confirmată? Există anumite probleme/preocupări legate de echipament?  Profilaxia antibiotică a fost administrată în ultimele 60 minute?    DA   NA Este imagistica necesară afişată?                DA   NA    Înainte ca pacientul să părăsească sala de opera'ie  Asistenta confirmă cu întreaga echipă     o  Numele procedurii efectuate     o  Numărul de instrumente, comprese şi ace este corect (sau NA)     o  Denumirea piesei operatorii (inclusiv numele pacientului)     o  Existenţa problemelor de echipament pe parcursul intervenţiei     o  Medicul chirurg, anestezistul şi asistenta analizează principalele probleme pentru recuperarea şi managementul acestui pacient     
  
 Anexa Nr. 3 CULORILE STANDARD DE FUNDAL PENTRU ETICHETAREA 
 SERINGILOR CU MEDICAMENTE 
 conform cu ISO 26825: 2008 
  
    CLASA    EXEMPLE    CULOARE      Agenţi de inducţie    Tiopental, etomidat,  ketamină, propofol    Galben      Hipnotice    Diazepam, lorazepam,  midazolam    Portocaliu      Antagonişti hipnotici    Flumazenil    Portocaliu cu dungi  diagonale      Relaxante musculare    Succinilcolină,  pancuronium, rocuronium, atracurium, mivacurium    Roşu      Antagoniştii relaxantelor  musculare    Neostigmină,  piridostigmină    Roşu cu dungi diagonale  albe      Opioide    Morfină, fentanil,  remifentanil    Albastru      Antagonişti de substanţe  narcotice    Naloxonă    Albastru cu dungi  diagonale albe      Sedative    Droperidol, clorpromazină    Somon      Vasopresoare    Adrenalină, efedrină,  fenilefrină    Violet      Agenţi hipotensivi    Nitroprusiat, nitroglicerină    Violet cu dungi diagonale  albe      Anestezice locale    Bupivacaină, lidocaină    Gri      Agenţi anticolinergici    Atropină, glicopirolat    Verde      Alti agenţi    Oxitocină, heparină,  protamină, antibiotice    Alb transparent      Antiemetice    Metoclopramid,  ondansetron    Somon    
  
 Anexa Nr. 4 LISTE DE VERIFICARE PENTRU SITUA,II DE URGEN,Ă ÎN ANESTEZIE 
  
    1.  Ischemia miocardică intraoperatorie  Semne: EKG: supradenivelare/subdenivelare de segment ST, inversarea undei T, aritmii Scop: reducerea consumului miocardic de oxigen şi creşterea aportului de oxigen   Măsuri terapeutice:       -  Oxigenare:       creşterea FiO2 100% (ptr. SpO2>94%)       corectează anemia       verifică Hb şi consideră trasfuzia (Hb ţintă 7-9 g/dl)       -  Răspunsul la stres:       verifică profunzimea anesteziei (evită stimularea dacă este posibil)       analgezie eficientă       -  Presiunea de perfuzie miocardică:       Creşte presiunea de perfuzie       Consideră noradrenalina 5-10 mcg iv dacă alura ventriculară (AV)>90 bpm       Consideră efedrina 5 mg iv dacă AV<90 bpm       -  Alura ventriculară:       Titrează pentru a ajunge la AV dorită şi evită hipotensiunea       Ţinta 60-80 bpm       Consideră Esmolol 0.25 - 0.5 mg/kg i.v. (± 50 - 200 mcg/kg/min) sau Metoprolol  2.5 mg i.v.       -  Contractilitate:       creşterea contractilităţii       Consideră Dobutamina 2-4 mcg/kgc/min       -  Presarcina:             Scade presarcina       Consideră Nitroglicerină sublingual (NTG) iniţial sau NTG infuzie 0.5-1 mcg/kgc/min       Monitorizează cu atenţie       -  Statusul volemic:       Evită hipovolemia       Consideră repleţie volemică 20ml/kgc  Acţiuni suplimentare:       Anticoagulare (Heparină şi/sau Aspirină)       Admisie UTI sau UTIIP: monitorizare EKG derivaţii multiple, monitorizare invazivă, ecocardiografie transesofagiană, EKG 12 derivaţii, determinări seriate de Troponină, CK, CK-MB, etc       Intervenţie coronariană         Balon de contrapulsaţie aortică           2.  Reacţia anafilactică  Semne       Hipotensiune arterială       Edem pulmonar       Bronhospasm (creşte presiunea inspiratorie, scade complianţa)       Hipoxie       Eritem / flush       Angioedem       Greaţă/Varsături la pacienţii conştienţi    Cheamă ajutor/informează chirurgul Opreşte toate substanţele cu potenţial trigger  medicamente, substanţe coloide, produşi de sânge, latex  Manevre de resuscitare (începe masajul cardiac în lipsa pulsului carotidian    10 sec)       Adrenalină 1mcg/kgc iv  Începe infuzia cu adrenalină 0.1mcg /kgc /min titrată pentru a menţine o presiune arterială sistolică de cel puţin 90mmHg       În caz de colaps cardiovascular Adrenalină 1 mg iv la adult Adrenalină 10 mcg/kgc la copil Consideră vasopresina 2 UI iv la adult  Consideră intubaţie endotraheală şi FiO2 100% Creşte presarcina       Repleţie volemică (min 20ml/kgc)       Poziţia Trendelenburg (membrele inferioare ridicate) Monitorizare       Montează cateter arterial       Monitorizează gazele sangvine Acţiuni suplimentare       Hidrocortizon bolus iv sau im : > 12 ani 200mg  6-12 ani 100 mg  <6 ani 50 mg       Blocanţi de H1: Clemastină 2 mg bolus iv sau im  Difenhidramină bolus iv sau im<12 ani 1-2mg/kgc max 50 mg  >12 ani 25-50 mg max 100mg       Blocanţi de H2: Famotidină 20 mg iv       Aminofilină bolus până la 5mg/kgc iv sau im       Recoltează probe sanguine pentru determinarea nivelului de triptază:     -  când pacientul este stabil     -  la 2 h şi la 24 h           Testează pentru alergii după aproximativ 1 lună         3.  Hemoliza post transfuzională    Semne la pacientul aflat sub anestezie:       Hipotensiune, tahicardie, instabilitate hemodinamică       Bronhospasm, wheezing, scade complianţa pulmonară       Hipoxie       Urticarie, edem       Sângerare la locul de infuzie       Urina hipercromă       -  Cheamă ajutor, informează chirurgul     -  Opreşte transfuzia, menţine linia venoasă     -  Manevre de resuscitare (calea aeriană, ventilaţie, circulaţie)       Adrenalină 1mcg / kgc iv  Începe infuzia cu adrenalină 0.1mcg /kgc /min titrată pentru a menţine o presiune arterială sistolică de cel puţin 90mmHg       În caz de colaps cardiovascular Adrenalină 1 mg iv la adult Adrenalină 10 mcg/kgc la copil       -  Consideră intubaţia endotraheală şi FiO2 100%     -  Tratează bronhospasmul     -  Repleţie volemică (minim 20ml/kgc)     -  Poziţia Trendelenburg (membrele inferioare ridicate)     -  Menţine debitul urinar:       Diuretice: Manitol 25% 0.5-1g/kgc iv  Furosemid 0.5mg/kgc iv       -  Monitorizare:       Montează cateter arterial       Monitorizează gazele sangvine       -  Acţiuni suplimentare:       Consideră Metilprednisolon 1-3 mg/kgc iv       Corectează coagulopatia  -Probe de laborator  -Consultă centrul de transfuzie       Colectează şi returnează produşii sanguini       Verifică ID-ul pacientului şi documentaţia de sânge       Recoltează probe urinare şi sanguine           4.  Embolia gazoasă    Semne la pacientul aflat sub anestezie:        Desaturare       Scăderea ETCO2       Hipotensiune arterială, tahicardie       Colaps cardiovascular       Creşterea presiunii venoase centrale (PVC) şi turgescenţa vaselor cervicale       Bronhospasm, edem pulmonar       Auscultator murmurul de tip „roata morii" (mill-wheel) Risc crescut la intervenţiile chirurgicale efectuate în poziţia prone       În general câmpul operator deasupra atriului drept ( poziţia Trendelenburg şi  operaţii la nivel pelvin/abdominal)       Chirurgie laparoscopică       Chirurgie în poziţia şezândă        -  Cheamă ajutor, informează chirurgul       -  Evită intrarea suplimentară a aerului:       Inundă câmpul operator cu ser       Compresie la nivelul surselor de sângerare         -  Înclină capul mesei decliv şi lateral stânga       Atenţie la suporturile laterale       În caz de resuscitare: înclinarea mesei   câmpul operator sub nivelul inimii (dacă este posibil)         -  FiO2 100% (opreşte N2O)     -  Elimină pneumoperitoneul     -  Suport cardiac, evită hipovolemia:       Menţine presiunea arterială sistolică: substanţe vasopresoare/agenţi inotropi       Creşte presiunea venoasă: fluide (20ml/kgc) şi vasopresoare       Foloseşte algoritmul disfuncţiei de ventricul drept         -  Consideră PEEP (controversat)     -  Dacă există o linie venoasă central       aspiră      -  Consideră masajul cardiac extern       Ecocardiografia transesofagiană pentru a elimina alte cauze posibile şi tratabile de embolie       -  Consideră oxigenul hiperbaric:         în primele 6 ore       mai ales în caz de foramen ovale patent (30% din populaţie)           5.  Laringospasm       -  Cheamă ajutor, informează chirurgul     -  Pregăteşte suxametoniu     -  Pregăteşte sonda endotraheală     -  Copiii desaturează rapid     -  Oxigen 100%     -  Încetează orice stimulare ( chirurgi, asistente etc)     -  Îndepărteaza orice dispozitiv din calea aeriană şi eliberează calea aeriană     -  Subluxaţie mandibulară şi foloseşte CPAP (20-30 cmH2O):       Pipa Guedel       Nu încerca inflaţia forţată, poate agrava laringospasmul şi duce la aspiraţie       -  Consideră creşterea profunzimii anesteziei       Mare atenţie la copii, foloseşte suxametoniu       -  Suxametoniu dacă SpO2 continuă să scadă       1mg/kgc iv la adult       1.5mg/kgc la copii  Consideră atropină 0.02mg/kgc înainte       -  Intubează pacientul dacă este necesar     -  Consideră atropina în caz de colaps cardiovascular       0.5mg iv la adult       0.02mg/kgc iv la copii       -  Aspiră stomacul după acest incident         6.  Hipertermia malignă    Semne clinice:       Hipertermie       Hipercapnie       Creşterea ETCO2 în lipsa hipoventilaţiei       Tahicardie       Tegumente umede       Spasmul muşchilor maseteri       Rigiditate musculară Antecedente personale:         Legat de afecţiuni congenitale (strabism, boli musculare, ex Duchenne)       Trigger       Substanţe anestezice volatile       Suxametoniu       Curare    Diagnostic rapid:       Gaze sanguine arteriale, acidoză respiratorie şi metabolică       Temperatura centrală    Diagnostic diferenţial:       Hipercapnie, tahicardie, transpiraţie Reinhalare ( spaţiu mort, mai ales la copii) Calce sodată epuizată  Flux redus de gaz proaspăt       Acidoză metabolică Hipotermie, şoc, sepsis Hipercloremie       Hipertermie  Febră, încalzire externă, sindrom neuroleptic malign, IMAO, atropină, hioscină, cocaină       Alte diagnostice diferenţiale    Hipoventilaţie, reacţie anafilactică, feocromocitom, ischemie cerebrală, furtuna tiroidă, boli neuromusculare, capnoperitoneu, ecstasy       -  Dacă eşti nesigur, tratează       -  Opreşte orice potenţial trigger:       Opreşte substanţele volatile, foloseşte propofolul       Schimbă calcea sodată       Spală circuitul cu oxigen cu flux crescut         -  Oxigen 100%     -  Creşte ventilaţia minut       De cel puţin 3 ori       Flux ridicat de gaz proaspăt 100% O2         -  Antidot specific: Dantrolen 2.5-8 (max 10) mg/kgc iv       Titrează in funcţie de alura ventriculară, rigiditate, temperatura pacientului       -  Răcire       Opreşte la < 38.5C       -  Tratează hiperkalemia:         200 ml G20% cu 20UI insulină în 20 min iv       10 ml clorură de calciu 10% în 10 minute       Gluconat de calciu (100mg/kgc iv)       Beta 2 agonişti inhalatori (salbutamol)       Consideră dializa         -  Tratează acidoza:       Hiperventilaţie       Bicarbonat de sodiu (1mEq/kgc, max 50-100mEq)         -  Monitorizează:       Temperatura centrală, minim 2 linii venoase periferice       Consideră inserţia cateterelor arterial şi venos central, sondă urinară       Funcţia hepatică şi renală       Atenţie la sindromul de compartiment         -  Valori de laborator:       Gaze arteriale       Na, K           7.  Suportul vital al nou născutului    Evaluare rapidă în primele 60 de secunde de la naştere  Usucă copilul        Îndepărtează echipamentul ud       Notează ora naşterii  Verifică respiraţia şi alura ventriculară  Gasping sau absenţa respiraţiei    5 ventilaţii salvatoare  Reevaluare la 60 de secunde       absenţa ritmului cardiac    verifică mişcările cutiei toracice Cutia toracică nu se destinde       verifică poziţia capului       cere ajutor pentru asigurarea căii aeriene sau foloseşte alte manevre       repetă ventilaţia       monitorizează SpO2       verifică răspunsul pacientului  Absenţa ritmului cardiac    verifică mişcările cutiei toracice Cutia toracică se destinde       alura ventriculara absentă sau sub 60 bpm       începe compresiile toracice, 3 compresii la fiecare ventilaţie    Verifică ritmul cardiac la fiecare 30 de secunde       Dacă este nedetectabil sau sub 60 bpm       Consideră accesul venos şi droguri          8.  Bronhospasmul sever       -  Bronhospasmul moderat:       Verifică calea aeriană       Măreşte profunzimea anesteziei       Foloseşte terapia inhalatorie bronhodilatatoare       -  Începe ventilaţia manuală, măreşte profunzimea anesteziei     -  Verifică:       Poziţia corectă a căii aeriene       Capnografia       Presiunea aeriană       -  Elimină:       Reacţia alergică severă       Pneumotoraxul       Disfuncţia de ventricul stâng       -  Oxigen 100%     -  2-3 puff-uri Salbutamol       Adaptor pentru circuit sau tubul endotraheal       Repetă dacă e nevoie       Consideră bolus Salbutamol iv (4mcg/kgc iv sau sc), repetă dacă e nevoie         -  Setările ventilatorului       Timp expir prelungit       Deconectare intermitentă pentru a evita hiperinflaţia şi a permite eliminarea CO2       PEEP scăzut       -  Monitorizează răspunsul la tratament:       Capnografie       Presiunea căi aeriene       -  Acţiuni suplimentare:       Adrenalină bolus 0.1-1mcg/kgc iv (titrat)       Magneziu 50mg/kgc în 20 min (max 2 g) iv       Aminofilină 5-7mg/kgc în 15 min iv       Hidrocortizon 1-2 mg/kgc iv       S-ketamină 0,5-1mg/kgc iv       Cateter arterial şi gaze sangvine seriate         Admisie UTI / UTIIP           9.  Toxicitatea anestezicelor locale  Semne:        Convulsii       Dizartrie       Tinnitus       Gust metalic       Bloc atrio-ventricular de grad înalt în momentul / la sfârşitul injectării       Hipotensiune arterială       Complex QRS larg       Bradicardie urmată de disociaţie electromecanică şi asistolă        -  Opreşte administrarea substanţelor anestezice locale     -  Manevre de resuscitare dacă este necesar:       Doze mici de adrenalină dacă toxicitatea anestezicelor locale este suspectată (10- 100mcg iv)       Vasopresina NU e recomandată         -  Tratamentul convulsiilor (atenţie la instabilitatea cardiovasculară)       Midazolam 0.05-0.1mg/kgc       Tiopental 1mg/kgc       Propofol 0.5-2mg/kgc         -  Intralipid 20%:       1.5mg/kgc bolus iv într-un minut (100ml la adulţi) repetat la fiecare 5 minute până la maxim 3 administrări       Urmat de 15ml/kgc/h (1000ml pe oră la adulţi)         -  Tratează aritmiile cardiace:       Evită lidocaina       Atenţie la betablocante (depresie miocardică)       Consideră amiodarona       Consideră pacemaker transcutanat sau intravenos pentru bradicardie simptomatică cu puls         -  În plus:       Blocanţi de receptori H1: Difenhidramina 50mg iv       Blocanţi de receptori H2: Famotidină 20mg iv       Bicarbonat de sodiu pentru a menţine ph > 7.25       Continuă manevrele de resuscitare cel puţin 60 minute         ECMO    Semne EKG:       Unde T înalte       Absenţa undelor P           10.  Hiperkalemia       Prelungirea intervalului PR       Complex QRS larg       Absenţa amplitudinii undei R       Asistolă       -  Opreşte administrarea de K!     -  Hiperventilaţie     -  Droguri:       Adulţi 200 ml G20% cu 20UI insulina în 20 min iv 10 ml Clorură de Calciu 10% în 10 minute iv Bicarbonat de sodiu 8.4% 50 ml iv       Copii Clorură de Calciu 10% 0.2ml/kgc în 10 min iv Glucoză 20% 0.5g/kgc cu insulina 0.1UI/kgc iv         -  Acţiuni suplimentare:       Salbutamol în nebulizare       Diuretice (furosemid)       Răşini schimbătoare de K (sodiu polistiren sulfonat)       Hemodializă             11.  Sindromul de aspiraţie    Controlul căii aeriene:        Aspiraţia orofaringelui       Poziţia Trendelenburg       Fără presiune pe cartilajul cricoid (Sellick) în timpul vărsăturii (risc de ruptură esofagiană)       Laringoscopie       Aspiraţia faringelui       Intubaţia şi aspiraţia arborelui bronşic prin intermediul sondei endotraheale înainte de prima ventilaţie manuală        -  Ajustează FiO2 şi PEEP în funcţie de oxigenare     -  Aspiră stomacul înainte de trezire       -  Acţiuni suplimentare:       Consideră bronhoscopia       În caz de aspiraţie severă, operaţia poate fi efectuată doar dacă este urgenţă       Consideră admisia UTI / UTIIP       Dacă pacientul este asimptomatic în primele 2 ore, cu saturaţie periferică şi radiografie pulmonară normale, admisia în terapie intensivă nu este necesară       Nu lavaj       NU steroizi       NU antibiotice           12.  Sângerarea masivă    Pregătire / monitorizare:        2 catetere venoase periferice de calibru mare       Sondă urinară       Termocuplu       Încalzirea activă a pacientului       Consideră inserţia cateterelor arterial şi central (sub ghidaj ecografic în caz de coagulopatie)       Sisteme de infuzie rapidă şi cell saver       Inducţia anesteziei sub infuzie de noradrenalină    Aspecte de laborator:       Contactează şi coordonează-te cu banca de sânge       Grup sangvin şi Rh, screening de anticorpi       Analize de sânge (hemoglobină, hematocrit, trombocite)       Statusul coagulării (inclusiv fibrinogen)       Gaze sangvine arteriale (ph, Hb, Ca ionizat, lactat)    Terapia de bază:       Menţine normotermia (>36 °C)       Menţine normocalcemia (1.1-1.3mmol/L, titrat Ca 1-2g iv)       Corectează acidoza şi menţine normovolemia       Menţine hematocritul la 21-24%       Ţinteşte o presiune arterială medie 55-65mmHg (traumă severă cerebrală 80- 90mmHg)    Terapie avansată:       Fibrinogen 2g până la max 6g, valoare ţintă >2 g/L       Plasma proaspătă congelată (PPC) iniţial 15-20ml/kgc (aprox 2-4 pungi), valoare ţintă INR<1.5         Acid tranexamic 15mg / kgc bolus iv lent (mai ales in hiperfibrinoliza locală, ex atonia uterină)       Trombocite, valoare ţintă >50.000/Ul (>100.000 în trauma cerebrală severă)          13.  Presiune crescută în calea aeriană       A.  Diferenţiază:     1.  Circuit       Setări ale ventilatorului       Tub de ventilaţie răsucit       Valva de presiune nefuncţională       Flush de O2 nefuncţional       2.  Cale aeriană       Laringospasm (dacă pacientul nu este intubat)       Poziţia sondei de intubaţie       Dimensiunea sondei de intubaţie       Sonsă de intubaţie obstruată sau răsucită (pacientul muşcă tubul)       3.  Pacient       Bronhospasm       Laringospasm       Pneumotorax       Pneumoperitoneu       Patologie traheală (corp străin, secreţii, neoplazii)       Rigiditatea cutiei toracice       Obezitate       Patologie alveolară (edem, infecţii, ARDS, fibroză)       4.  Frecvent       Relaxare musculară insuficientă       Poziţia sondei endotraheale       Laringospasm       Setări ale ventilatorului         B.  Acţiuni     1.  Verifică       Relaxarea musculară       Profunzimea anesteziei       Capnografia (bronhospasm, sondă endotraheală răsucită)       Spirometria (intubaţie endotraheală?, sondă răsucită?)       Circuitul tubulaturii (răsucite?, obstruate?)       2.  Efectuează         Auscultă       Ventilează manual       Aspiră arborele bronşic       Examinează cu bronhoscopul flexibil       În caz de mască laringiană, consideră intubaţie endotraheală       3.  Dacă problema persistă       Consideră alte probleme, cheamă ajutor, repetaţi lista de verificare!             14.  Diagnostic diferenţial hipocapnie/ ETCO2 scăzut    Absenţa ETCO2:         Lipsa ventilaţiei, absenţa căii aeriene patente       Intubaţie esofagiană?       Deconectarea tuburilor       Apnee       Stop cardiac    Producţie scăzută de CO2:       Hipotermie       Anestezie profundă       Hipotiroidism    Eliminare crescută de CO2:       Hiperventilaţie (spontană)       Setări neadecvate ale ventilatorului    Transport diminuat al CO2 în sânge:       Hipotensiune severă       Anafilaxie       Stop cardiac       Embolie pulmonară    Transport diminuat al CO2 la nivel pulmonar:       Obstrucţia sondei endotraheale       Poziţionarea incorectă a căii aeriene       Laringospasm       Bronhospasm sever    Diluarea gazelor analizate:       Deconectarea ventilatorului       Diluarea gazelor analizate cu cele de la nivelul încăperii         Analizatorul de gaz montat greşit       Flux crescut de gaz proaspăt în circuit    Frecvent:       Elimină intubaţia esofagiană       Hiperventilaţia       Bronhospasm       Laringospasm       Hipotensiune arterială, debit cardiac scăzut           15.  Diagnostic diferenţial hipercapnie/ETCO2 crescut    Creşterea producţiei de CO2:         Exogen: insuflare de CO2 (laparoscopie), administrare de bicarbonat, reinhalare (valve defecte, calce sodată, flux de gaze proaspete)       Endogen: stimul dureros, creşterea temperaturii corporale, reperfuzie după Tourniquet, sepsis, hipertermie malignă, furtuna tiroidă, sindromul neuroleptic malign    Diminuarea excreţiei de CO2:       Pulmonar: hipoventilaţie, bronhospasm, astm bronsic, BPOC       Circuit de ventilaţie: creşterea spaţiului mort, flux gaz proaspăt inadecvat, valvă nefuncţională, setări ventilatorii incorecte    Frecvent:       Hipoventilaţie       Calce sodată epuizată       Setări flux gaz proaspăt           16.  Diagnostic diferenţial bradicardie    Cauze primare:         Bloc atrioventricular       Pacemaker nefuncţional       Cardiomiopatie       Sindrom de sinus bolnav       Miocardită       Pericardită       Boli valvulare       Hipertensiune pulmonară    Cauze secundare:       Anomalii electrolitice       Medicaţie antiaritmică       Hipotiroidism       Hipotermie       Reacţie vagală       Presiune intracraniană crescută       Tamponadă cardiacă       Pneumotorax în tensiune    Cauze anestezice:       Hipoxie       Efect secundar al anestezicelor volatile       Efect secundar al blocantelor neuromusculare       Narcotice       Droguri anticolinesterazice       Anestezie spinală/epidurală înaltă       Toxicitatea anestezicelor locale       Hiper/hipokalemia       Reflex vasopresor       Auto PEEP       Hipertermie malignă    Frecvent:       Legat de medicamente       Reacţie vagală       Anestezie spinală       Fitness    16A. Bradicardie severă    Verifică / Elimină:       Pulsoximetria, oximetria, culoarea pielii/sângelui, elimină hipoxia       Hipovolemia       Auto PEEP       Embolie gazoasă? Trombembolism? Embolie grăsoasă?       Anestezie epidurală/spinală înaltă       Pneumotorax în tensiune         Tamponadă cardiacă       Alte cauze primare/secundare/anestezice           -  Hipotensiune severă, hipoperfuzie sau ETCO2 scăzut       Manevre de resucitare       Îmbunătăţeşte oxigenarea       Asistă ventilaţia (evită hiperventilaţia)       Repleţie volemică (20ml/kgc), repetă dacă e necesar       Tratează potenţialele cauze (verifică/elimină cauzele menţionate mai sus)       Consideră atropina 0.5mg iv (până la 3 mg în total)       Consideră adrenalina 10-100 mcg iv (se poate repeta în aşteptarea pacingului) Infuzia de adrenalină 0.05-0.1mcg/kgc/min  Infuzia de dopamină 2-10mcg/kgc/min       Consideră Isoproterenol 4 mcg iv (se poate repeta în aşteptarea pacingului)       Consideră inserţia liniilor centrale veoase şi arteriale         -  Dacă cele menţionate mai sussunt ineficiente:       Pacing transcutanat       Pacing esofagian       Pacing transvenos         -  Consultă un expert         17.  Diagnostic diferenţial tahicardie  Cauze primare:       Cardiomiopatie       Sindrom de sinus bolnav       Căi accesorii de conducere       Miocardită       Pericardită       Boli valvulare       Boli cardiace congenitale    Cauze secundare:       Hipovolemie       Profunzimea anesteziei       Medicamente       Anxietate       Durere       Anomalii electrolitice         Tamponadă cardiacă       Sepsis       Tireotoxicoză       Afecţiuni pulmonare       Hipertermie malignă    Frecvent:       Profunzimea anesteziei şi stimulul chirurgical       Anxietate şi durere       Hipovolemie    17 A. Tahicardie severă    Verifică / Elimină:       Anestezie superficială       Hipovolemie       Auto PEEP       Hipoxie precoce sau hipercapnie       Alte cauze primare/secundare    În caz de hipotensiune severă sau hipoperfuzie:       Consideră cardioversia sincron     Complex QRS îngust,   cu:      1.  Ritm regulat         Manevre vagale       Adenozina 6mg iv; fără răspuns    adenozină 12 mg iv       Fără răspuns: betablocante (Metoprolol 2.5 mg iv) sau blocante canale de calciu    2.  Ritm neregulat        Fracţie de ejecţie scăzută sau hipotensiune severă    consideră cardioversie sincronă                            Amiodaronă 150mg în 10  min       Fracţie de ejecţie normală sau presiune arterială acceptabilă    betablocante (Metoprolol 2.5 mg iv) sau blocante canale de calciu      Complex QRS larg  , cu:     1.  Ritm regulat         Tahicardie ventriculară sau ritm incert     consideră Amiodaronă 150 mg iv în 10 min şi clorură de calciu 1g iv         dacă Amiodarona nu e disponibilă    Lidocaină 1-1.5 mg/kgc iv    2.  Ritm neregulat        Torsada vârfurilor    sulfat de Magneziu 2g iv în 5 min (se poate repeta)       Fibrilaţie atriala cu preexcitaţie   Amiodaronă 150 mg iv în 10 min Consultă un expert       18.  Diagnostic diferenţial hipotensiune arterială  Reducerea presarcinii:       Pierdere sanguină       Hipovolemie       Diminuarea întoarcerii venoase (vena cavă?)       Presiune intratoracică crescută       Tamponadă cardiacă       Embolie Reducerea contractilităţii:       Medicamente (inclusive agenţi volatili)       Boală cardiacă ischemică       Cardiomiopatie       Miocardită       Aritmii       Afecţiuni valvulare  Scăderea rezistenţei vasculare sistemice       Anestezice volatile       Morfinomimetice       Vasodilatatoare       Droguri antihipertensive       Bloc regional (spinal/peridural)       Sepsis       Eliberare tourniquet       Anafilaxie       Boala Addison       Afecţiuni tiroidiene    Frecvent:       Profunzimea anesteziei şi anestezice volatile       Morfinomimetice       Bloc regional (spinal/peridural)       Hipovolemie       Înălţimea transducerului (monitorizare invazivă)         19.  Diagnostic diferenţial hipertensiune    Cauze legate de anestezie:       Anestezie superficială       Durere       Hipoxie       Hipercapnie       Hipertermie malignă       Droguri (cocaină)       Înălţimea transducerului (monitorizare invazivă)    Cauze chirurgicale:       Tourniquet       Clampare aortă       Endarterectomie carotidiană       Stimulare baroreceptori       Pneumoperitoneu    Cauze legate de pacient:       Hipertensiune esenţială       Hipertensiune de rebound (oprire bruscă a betablocantelor)       Vezică urinară plină       Preeclampsia       Afecţiuni renale       Feocromocitom       Furtuna tiroidiană       Presiune intracraniană crescută    Frecvent:       Intubaţie şi trezirea din anestezie       Anestezie inadecvată, analgezie insufficientă       Pneumoperitoneu       Medicamente       Hipertensiune esenţială           20.  Diagnostic diferenţial desaturare   
  
 Cale aeriană: 
      Intubaţie endotraheală         Obstrucţie aeriană       Ventilaţia pe un singur plămân       Laringospasm       Aspiraţie    Ventilaţie / Ventilator:       Flux gaz proaspăt scăzut       Bronhospasm       Obstrucţia circuitului / deconectare       Edem pulmonar       Contuzie pulmonară       Atelectazie       Pneumotorax       Pneumonie       Sepsis/ARDS    Circulaţie:       Stop cardiac       Disfuncţie cardiacă       Anafilaxie       Embolie pulmonară       Hipotermie       Circulaţie periferică deficitară       Methemoglobinemie ( prilocaină, lidocaină, benzocaină)    Frecvent:       Depoziţionarea probei SpO2       Apnee/hipoventilaţie       Poziţionarea sondei endotraheale       Laringospasm       Bonhospasm   
  
     
 21.a. INSUFICIENŢĂ VENTRICULARĂ DREAPTĂ 
  
     
 Ht = hematocrit 
 RVP = rezistenţă vasculară Pulmonară 
 iNO = oxid nitric inhalator 
  
     
 Hipotensiune Ecocardiografie/ ETE la pacient intubat 
  
 21. 
  
  
     
 DA 
 Administrează O 2  Scade PEEP 
  
     
 Masă eritrocitară 
  
     
 DA 
  
    	 	  	  
     
 Hipovolemic 
 ? 
 Responsiv la repleţie? 
 PVC < 12-16 
  
     
 NU 
 PVC > 20 
 SvO 2  sau ScvO 2  < 65% 
  
 RVP crescută ? 
  
     
 Administrează O 2   Milrinonă Vasopresină  
 iNO 
  
     
 Ht < 27-32% 
  
     
 Cristaloizi 
  
     
 Tamponadă ? Pneumotorax ? 
  
     
 Perfuzie coronariană scăzută 
  
     
 Contractilitate scăzută VD 
  
     
 Fenileferină Norepinefrină Vasopresină 
 ( pot creşte RVP) 
  
     
 Dobutamină Milrinonă Epinefrină 
  
     
     
     
 NU 
  
 	 
  
  
     
     
     
     
     
     
     
     
 Hipotensiune Ecocardiografie/ ETE la pacient intubat 
 DA 
 Reducere PEEP 
  
 NU 
  
 PVC <12 mmHg Sau VPS/PPV 
 >12% 
  
 Verifică PVC şi PPV 
  
 DA Ht < 27-32% 
 NU 
  
 Masă eritrocitară 
  
 Cristaloizi 
  
 PVC >22 
 SvO 2  sau ScvO 2  scăzut SPV/PPV >15% 
  
 Tamponadă Pneumotorax 
  
     
 RVS>1600 sau 
 presiunea pulsului scăzută 
  
     
 Scade presarcina Fenoldopam Nitroprusiat Niseritid, IECA 
  
     
 Vasopresină Norepinefrină Adrenalină Dobutamină Feniefrină Menţine RVS 
  
     
 PVC 12-22 SPV/PPV < 12% 
  
     
 RVS <800 sau presiunea pulsului crescută 
  
     
 RVS >1000 sau 
 presiunea pulsului scăzută 
  
     
 Verifică RVS şi presiunea pulsului 
  
     
 Dobutamină Adrenalină IABP 
 VAD 
  
     
 21.b. INSUFICIENŢĂ VENTRICULARĂ STÂNGĂ 
  
     
     
     
     
 Ht=hematocrit 
 RVS=rezistenţa vasculară sistemică VPS=variaţia presiunii sistolice IABP=balon contrapulsaţie VAD=ventricular assist device 
  
  
  
 STANDARDE INTERNA,IONALE 
 Anexa Nr. 5 
 PENTRU PRACTICA MEDICALĂ ÎN SIGURAN,Ă ÎN ANESTEZIE 
  
 Prezentare generală 
 Declaraţia de la Helsinki din anul 2010 privind Siguranţa Pacientului în Anestezie, a statuat următoarele cerinţe esenţiale în practica medicală de anestezie la nivel European : 
  
    -  toate u nităţile sanitare care oferă servicii de anestezie în Europa, trebuie să respecte standardele minime de monitorizare recomandate de EBA (European Board of Anaesthesiology) atât în sălile de operaţie cât şi în postoperator        -  toate aceste unităţi sanitare trebuie să deţină protocoale, medicamente şi materiale necesare pentru:       verificarea echipamentului şi a medicamentelor       evaluarea şi pregătirea preoperatorie       etichetarea seringilor (culori şi dimensiuni conform ISO 26825: 2008)       intubaţie dificilă sau eşuată       hipertermie malignă       anafilaxie       toxicitatea anestezicelor locale       sângerarea masivă       controlul infecţiilor       îngrijirea postoperatorie inclusiv tratamentul durerii         -  toate unităţile sanitare care oferă sedare pacienţilor trebuie să respecte standardele de sedare recunoscute în domeniul anesteziei pentru o practică sigură       -  toate instituţiile trebuie să susţină iniţiativa şi să utilizeze lista de verificare a OMS "Safe Surgery Saves Lives".       -  toate secţiile / compartimentelede anestezie-terapie intensivă din Europa trebuie să elaboreze un raport anual privind măsurile şi rezultatele obţinute în vederea îmbunătăţirii siguranţei pacientului în anestezie, la nivel local.   
 S-au elaborat astfel standarde pentru practica medicală în siguranţă în anestezie. 
  
 Standardele prezentate în acest document sunt adaptate şi revizuite atât în conformitate cu legislaţia românească în domeniu cât şi cu standardele elaborate de către următoarele organizaţii: Organizaţia Mondială a Sănătăţii (WHO), Societatea Europeană de Anestezie (ESA), Federaţia Mondială a Societăţilor de Anestezie (WFSA) şi Societatea Americană de Anestezie (ASA). 
 Următoarele puncte subliniază principalele principii şi dogme prezentate în standardele internaţionale revăzute. 
      Accesul la anestezie în condiţii de siguranţă pentru chirurgie esenţială este un drept uman de bază şi trebuie să fie disponibil pentru toţi pacienţii, indiferent de capacitatea lor de a plăti acest serviciu.         Aceste Standarde Internaţionale au fost elaborate iniţial de către WHO şi WFSA, o organizaţie non-profit care reprezintă anesteziştii din 150 de ţări la nivel mondial. Standardele se aplică tuturor furnizorilor de servicii de anestezie (Tabelul 1).       Rolul lor este să ofere asistenţă personalului implicat în procesul anestezic, organizaţiilor lor profesionale, administratorilor spitalelor şi unităţilor sanitare publice sau private în care astfel de servicii sunt oferite precum şi guvernanţilor pentru menţinerea şi îmbunătăţirea calităţii şi siguranţei serviciilor de anestezie în cadrul specialităţii anestezie-terapie intensivă (ATI).       Pentru activitatea de terapie intensivă se folosesc şi alte standarde suplimentare care nu sunt conţinute în acest document.       Cele trei nivele de standard din anestezie sunt clasificate utilizând limbajul standardizat al WHO:     o  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT     o  RECOMANDARE     o  SUGESTIE         Standardele  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT sunt standardele minim necesare . Acestea sunt echivalente funcţional cu standardele obligatorii.       Standardele  RECOMANDARE  şi  SUGESTIE  trebuie aplicate când resursele permit acest lucru şi când acest lucru este potrivit pentru îngrijirile medicale oferite.       În orice situaţie, scopul principal trebuie să rămână practica medicală la cele mai înalte standarde posibile, de preferat superioare standardelor subliniate în acest document.       În cazul în care  RECOMANDĂRILE DE NIVEL ÎNALT  nu pot fi respectate, procesul anestezic pentru procedurile chirurgicale elective este nesigur şi inacceptabil. Toate eforturile trebuie depuse de către cei responsabili pentru oferirea îngrijirilor medicale în aceste unităţi sanitare cu deplina respectare a standardelor  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT , cât mai urgent.    Domeniul de aplicare al standardelor       Aceste standarde se aplică tuturor unităţilor sanitare care oferă îngrijiri medicale şi în care anestezia generală, sedarea profundă, sedarea moderată sau anestezia regională (spinală, epidurală, blocuri periferice) sunt administrate (Tabelul 2).       Aprecierea profunzimii şi nivelul exact de sedare pot fi dificile, motiv pentru care aceleaşi standarde ca şi pentru anestezia generală se aplică pentru sedările profunde şi moderate. De exemplu, administrarea ketaminei pentru o procedură chirurgicală rezultă de obicei în    anestezie generală sau sedare profundă, motiv pentru care standardele  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT  se aplică.       Standardele nu se aplică pentru unităţi sanitare în care sunt realizate doar proceduri cu anestezie locală (adică infiltrarea de anestezic local) şi/sau sedare minimă (anxioliză). Sedarea minimă este caracterizată de un răspuns normal la stimularea verbală (Tabelul 2).       În România, clasificarea unităţilor sanitare din punct de vedere al aplicării standardelor de siguranţă în anestezie se face prin adaptarea clasificării WHO a facilităţilor sanitare la clasificarea spitalelor conform OMS 323/ 2011 şi a secţiilor de ATI pe categorii, conform OMS 1500/2009 (Tabelul 3).         Astfel:   
    -  în unităţile sanitare care furnizează servicii în regim de spitalizare de zi şi precum şi în spitalele de categoriile III şi IV: se aplică standardele de tip  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT      -  în spitalele de categoriile II şi IIM: se aplică standardele de tip  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT +  standardele de tip  RECOMANDARE .     -  în spitalele de categoriile I şi IM: se aplică standardele de tip  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT +  standardele de tip  RECOMANDARE  + standardele de tip  SUGERATE    
    •  În toate unităţile sanitare, obiectivul trebuie să fie întotdeauna oferirea celor mai înalte standarde posibile.   
  
 Standardele internaţionale pentru practica în siguranţă, în anestezie 
 Standardele sunt grupate sub următoarele capitole: 
      Aspecte profesionale       Unităţi sanitare şi echipamente       Medicamente şi fluide intravenoase       Monitorizare       Desfăşurarea anesteziei   
  
    I.  Aspecte profesionale  Siguranţa intervenţiei chirurgicale şi anesteziei necesită comunicare eficientă şi lucru de echipă între toţi membri echipei. Modelul administrării anesteziei variază de la o ţară la alta şi toţi medicii ATI trebuie instruiţi conform standardului naţional. Personalul din anestezie şi din afara acestui domeniului trebuie să înţeleagă scopul şi abilităţile fiecăruia.    Statutul profesional  Ca parte a specialităţii ATI, anestezia reprezintă o componentă vitală a sistemului de sănătate de bază şi necesită resurse adecvate. Anestezia este în mod inerent complexă şi cu risc potenţial crescut, astfel încât efectuarea unei anestezii în condiţii de siguranţă implică necesitatea unui nivel foarte înalt de cunoştiinţe în ceea ce priveşte diagnosticul, farmacologia, fiziologia şi anatomia, precum şi abilităţi practice semnificative. Anestezia, este o practică medicală.  Anestezia trebuie practicată, condusă sau supervizată de către un medic cu specialitatea ATI.  ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Politicile şi ghidurile conţinute în acest     document trebuie dezvoltate la nivel local, regional şi naţional de o echipă anestezică, care este condusă de un medic cu specialitatea ATI.  Fiecare pacient trebuie tratat conform celui mai înalt şi mai sigur standard posibil.  Aceasta semnifică faptul că există un singur nivel de siguranţă şi acesta nu variază în cadrul grupurilor.    Ca urmare, standardele locale şi naţionale ar trebui să fie conforme cu recomandările acestui document (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT).     Pregătirea profesională  Toţi medicii ATI trebuie să beneficieze în cadrul pregătirii profesionale de timp suficient, facilităţi şi suport financiar, atât în faza iniţială, dar şi ulterior în mod continuu, pentru a se asigura şi a se menţine un nivel un standard de cunoştiinţe, experienţă şi practică. Este o  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT  cerinţa de a se organiza în mod oficial pregătire în cadrul programelor educaţionale naţionale acreditate, precum şi documentarea pregătirii .     Numărul de medici ATI  Obiectivul în cadrul tuturor ţărilor care prezintă forţă de muncă în domeniul chirurgical (chirurgi, anestezişti, ginecologi) este de a atinge un număr de cel puţin 20 de medici ATI per 100.000 locuitori până în 2030 (fără a lua în consideraţie medicii ATI care îşi desfăşoară activitatea în componenta cu paturi a secţiilor / compartimentelor ATI: paturi de supraveghere postanestezică- SPA,  paturi de terapie intermediară / îngrijire postoperatorie-TIIP, paturi de terapie intensivă-TI ) Acesta este o  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT.   Numărul de medicilor ATI dedicaţi activităţii de anestezie trebuie să fie adecvat pentru a asigura o conducere eficientă a serviciilor şi îngrijirilor anestezice. Momentan numeroase ţări au disponibil un număr mai mic decât cel recomandat. Numărul personalului auxiliar este stabilit în funcţie de modelul local, necesităţile chirurgicale, resurse financiare şi alţi factori.    Organizaţii profesionale  Medicii ATI ar trebui să constituie organizaţii (societăţi, colegii) la nivel local, regional şi naţional pentru a stabili standardele de practică, supervizarea pregătirii şi educaţia continuă cu certificarea şi acreditarea necesară ( RECOMANDARE) . Aceste organizaţii ar trebui să stabilească legături cu grupurile specifice de la nivel regional, naţional şi internaţional.    Asigurarea calităţii  Pentru a se realiza o evaluare continuă a practicii anestezice ar trebui să se instituie mecanisme instituţionale, regionale şi/sau naţionale. În mod regulat ar trebui să aibă loc discuţii confidenţiale multidisciplinare pe baza unor cazuri sau subiecte specifice. Protocoale şi proceduri standard de acţiune ar trebui dezvoltate pentru a identifica deficienţele din practica individuală şi colectivă, precum şi pentru a le rectifica într-o manieră non-punitivă. Un sistem de raportare a incidentelor, cu  analiza  cazului  şi  generarea  de  recomandări  pentru  modificări  ale  practicii  este  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT.   Forţa de muncă  Un număr de medici cu specialitatea ATI antrenaţi trebuie să fie disponibili astfel încât să existe o practică la standard înalt, evitând epuizarea fizică ( RECOMANDAT  ) (www.wfsahq .org/our- work/safety-quality).  Trebuie alocat timp pentru educaţie, dezvoltare profeională, cercetare, organizare şi predare ( RECOMANDAT ).       II.   Unităţi sanitare şi echipamente  Standardele aplicabile în România pentru unităţile sanitare în materie de echipamente şi aparatură medicală de anestezie sunt cele din Anexa 1 (Baremul Minim care trebuie indeplinit pentru organizarea postului de lucru de anestezie si salonului SPA) la OMS1500 din 24 noiembrie 2009  privind  aprobarea  Regulamentului  de  organizare  si  functionare  a  secţiilor  şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă.  Facilităţile corespunzătoare şi echipamentul conform standardelor din acest document trebuie să existe oriunde se desfăşoară anestezia şi trezirea, inclusiv în locaţii din afara sălii de operaţii: laboratorul  de  radiologie  şi  imagistică  medicală  (unitatea  de  tomografie  computerizată, angiografie, RMN), laboratoare/compartimente de explorări funcţionale (cardiorespiratorii, a funcţiilor digestive), alte structuri în care se justifică.  Este necesară pregătirea în utilizarea în siguranţă a echipamentelor  (RECOMANDARE DE NIVEL  ÎNALT ).  Documentarea  şi  certificarea  oficială  a  acestei  pregătiri  sunt  o  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT . Echipamentul de anestezie trebuie să fie conform cu stadardele naţionale şi internaţionale (ex. Organizaţia Internaţională pentru Standardizare - ISO).       III.   Medicamente şi fluidele intravenoase  Standardele pentru medicaţie şi fluide intravenoase sunt sumarizate în Tabelul 4.   Cantităţile anestezicului corespunzător, analgezicele, substanţele utilizate în resuscitare, precum şi alte medicaţii (adjuvante), trebuie să fie disponibile în cadrul instituţiilor de asistenţă medicală. Lista medicamentelor esenţiale a OMS serveşte drept ghid pentru minimul de medicamente care trebuie să fie disponibil (http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/).   Toate medicamentele injectabile trebuie etichetate clar şi datate ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT).   Utilizarea etichetelor colorate standard la fiecare post de lucru de anestezie ( atât în fiecare sală de operaţie cât şi în afara sălii de operaţie) dar şi în componenta cu paturi a secţiilor / compartimentelor ATI (saloane cu paturi SPA, paturi UTIIP, paturi UTI), în conformitate cu ISO  26825:2008 , este  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT .  Oxigenul suplimentar este  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT  pentru toţi pacienţii care primesc anestezie generală şi sedare profundă. Oxigenul suplimentar este  SUGERAT  pentru pacienţii care primesc sedare moderată. Fracţia inspiratorie de oxigen trebuie să fie ghidată de pulsoximetrie.     IV.  Monitorizarea  Standardele pentru monitorizare în anestezie sunt sumarizate în  tabelul 5.        A.  Monitorizarea intraoperatorie       1.  Medicul ATI instruit  Cel mai important monitor atât pentru perioada intraoperatorie este un medic ATI instruit şi vigilent.  Acesta trebuie să fie prezent continuu în sala de operaţie sau în camera unde are loc procedura, în timpul anesteziei până la trezire şi recăpătarea conştienţei când pacientul este predat unui alt medic ATI sau unei asistente de anestezie-teapie intensivă.  În situaţia în care o altă urgenţă necesită deplasarea medicului ATI într-un alt loc decât sala de operaţie sau camera unde are loc procedura pentru anestezie, medicul ATI va decide şi prioritiza comparând urgenţa nou apărută cu situaţia din acel moment a pacientului sub anestezie.    Medicul ATI va desemna asistenta de anestezie-terapie intensivă care va rămâne responsabilă pentru anestezia în desfăşurare pe parcursul absenţei sale. ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ).  În situaţia în care este probabilă expunerea la radiaţii sau apare o altă situaţie de expunere periculoasă pentru medicul ATI şi pentru asistenta medicală de anestezie-terapie intensivă care necesită observarea pacientului de la distanţă, trebuie asigurate condiţii care să facă posibil acest lucru  Evaluarea clinică continuă de către medicul ATI (palparea pulsului, observarea directă a pacientului, auscultaţia cu stetoscopul) reprezintă o componentă esenţială a monitorizării pacientului anesteziat. Evaluarea clinică poate permite identificarea deteriorării clinice mai precoce decât echipamentul de monitorizare.  .  Semnalele sonore, precum tonul pulsului determinat de pulsoxiemtru, cu limite de alarmă setate corespunzător, ar trebui activate întotdeauna, la un volum care să fie suficient de tare, pentru a fi perceput în sala de operaţie ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ).       2.  Administrarea de oxigen şi Oxigenarea pacientului  Este  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT  a se monitoriza concentraţia inspiratorie în oxigen pe toată perioada anestezică când anestezia este administrată cu un aparat de anestezie ce prezintă alarmă de detectare a concentraţiei scăzute în oxigen.  Când anestezia este administrată cu un aparat de anestezie este  ECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT  utilizarea alarmei de livrare insuficientă a oxigenului şi este  RECOMANDATĂ  utilizarea unui sistem de protecţie împotriva administrării unui amestec de gaz hipoxic.  Dacă anestezia nu este administrată cu un aparat de anestezie, este  RECOMANDAT  a se monitoriza concentraţia inspiratorie în oxigen pe toată perioada anestezică cu un intrument adecvat, ce prezintă alarmă de detectare a concentraţiei scăzute în oxigen.  Este  RECOMANDATĂ  utilizarea unui sistem de prevenţie a deconectării surselor de gaz (conectoare pentru furtun, cârlige).  Oxigenarea tisulară şi perfuzia trebuie monitorizată continuu prin evaluare clinică şi pulsoximetrie ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Evaluarea clinică a oxigenării presupune expunerea unei părţi a pacientului (ex. faţă, mână sub lumină adecvată).       3.  Căile aeriene şi respiraţia  Evaluarea căilor respiratorii şi a ventilaţiei ar trebui monitorizată prin auscultaţie şi evaluare clinică continuă ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). În cazul în care se utilizează un circuit respirator, balonul rezervor trebuie observat. Uneori, utilizarea continuă a auscultaţiei precordiale sau esofagiene poate fi adecvată.  Dacă este utilizată o sondă endotraheală, poziţionarea corectă trebuie verificată prin auscultaţie ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Confirmarea poziţionării corecte prin detectarea de dioxid de carbon este  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT .  Capnografia continuă este  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT  pentru monitorizarea ventilaţiei adecvate în cazul pacienţilor intubaţi şi / sau paralizaţi şi este  RECOMANDATĂ  în cazul altor pacienţi care primesc anestezie generală sau sedare profundă.  Atunci cand ventilaţia mecanică este utilizată ar trebui utilizată alarma de deconectare ( RECOMANDAT ) iar măsurarea continuă a volumelor inspiratorii şi / sau expiratorii plus a frecvenţei respiratorii şi a presiunilor în căile aeriene este  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT .       4.  Circulaţia  Frecvenţa şi ritmul cardiac  Circulaţia trebuie să fie monitorizată continuu. Palparea sau afişarea pulsului şi / sau ausculaţia zgomotelor cardiace trebuie să fie realizate în mod continuu. Monitorizarea ritmului cardiac cu ajutorul electrocardioscopiei este  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT . Monitorizarea şi afişarea continuă a frecvenţei cardiace cu ajutorul pulsoximetriei este  SUGERATĂ.     Tensiunea arterială  Tensiunea arterială non-invazivă (NIBP) trebuie să fie monitorizată folosind manşete de dimensiuni adecvate şi la intervale adecvate (de obicei la fiecare cinci minute sau mai frecvent dacă pacientul este instabil) ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Aparatele de măsurare automată a NIBP pot permite anestezistului să se concentreze pe alte sarcini în timpul anesteziei. Măsurarea continuă directă şi afişarea tensiunii arteriale folosind un cateter intraarterial şi un sistem de măsurare este  RECOMANDATĂ  în cazuri selecţionate în conformitate cu ghidurile de bună practică medicală. Aceasta permite monitorizarea continuă (bătaie cu bătaie) a tensiunii arteriale. Trebuie să fie luată în considerare în cazurile de instabilitate hemodinamică secundară unei sângerări, repleţiei volemice, sau bolilor cardio-pulmonare severe. Este de asemenea eficientă atunci când sunt necesare analize repetitive (ex., gaze sanguine, managementului dereglărilor glicemiei în cazul pacienţilor cu diabet zaharat insulino-dependent dezechilibrat).     5.  Temperatura  Un mijloc de măsurare a temperaturii trebuie să fie disponibil şi folosit la intervale regulate atunci când  există  indicaţii  clinice  (ex.,  anestezii  cu  durată  mare  sau  complexe  la  copii) ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Disponibilitatea şi folosirea continuă a măsurării electrice continue a temperaturii este  RECOMANDATĂ  în cazuri selecţionate.       6.  Debitul urinar  În timpul intervenţiilor chirurgicale cu durată crescută sau când se anticipează administrarea unei cantităţi  crescute  de  fluide  intravenos,  debitul  urinar  trebuie  să  fie  monitorizat ( RECOMANDARE ).       7.  Funcţia neuro-musculară  Atunci când sunt folosite relaxante musculare, folosirea monitorizării transmisiei neuro-musculare periferice (stimulator nervos) este  RECOMANDATĂ .       8.  Profunzimea anesteziei  Profunzimea anesteziei (gradul de pierdere al conştienţei) trebuie să fie de obicei analizat prin observaţie clinică.  Monitorizarea continuă a concentraţiei inspiratorii şi expiratorii de agenţi anestezici inhalatori este  RECOMANDATĂ .  Folosirea  unui  dispozitiv  electronic  cu  scopul  de  a  măsura  activitatea  cerebrală (electroencefalografia procesată, monitor pentru profunzimea anesteziei), în timp ce nu sunt universal recomandate sau folosite, sunt  SUGERATE , în special în cazurile de risc de "awareness" sub anestezie generală sau delir postoperator.       B.  Monitorizarea postoperatorie  Toţi pacienţii trebuie să fie monitorizaţi în salonul cu pat / paturi de supraveghere postanestezică (SPA) până la recuperarea completă a stării de conştienţă.  Pacienţii cu instabilitate hemodinamică, respiratorie sau neurologică trebuie să fie transferaţi în zona cu paturi TIIP sau cu paturi TI a secţiei / compartimentului ATI.    Observarea clinică continuă de către un asistent medical de anestezieterapie-intensivă este  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT . Aceasta include observarea oxigenării, a căilor respiratorii şi a respiraţiei dar şi măsurarea scorurilor de durere ale pacientului.  Folosirea pulsoximetriei şi monitorizarea intermitentă a NIBP sunt  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT .  Folosirea altor monitorizări (ex. monitorizarea temperaturii şi a debitului urinar) pot fi de asemenea indicate, în funcţie de pacient şi anumiţi factori chirurgicali.         V.  Desfăşurarea anesteziei   
 Personalul 
 Fiecărui pacient trebuie să îi fie dedicat un medic cu specialitatea ATI care să fie prezent în locul unde se desfăşoară anestezia de-a lungul oricărei anestezii (anestezie generală, sedare moderată sau profundă, anestezie regională). Un asistent medical de anestezie terapie-intensivă trebuie să fie disponibil să asiste medicul ATI. ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). 
 Medicul ATI este responsabil pentru transportul pacientului într-o zonă adecvată post-anestezică (salon  cu pat /paturi SPA, zona cu paturi TIIP sau paturi TI) şi trebuie să transfere îngrijirea pacientului  unui  alt  medic  ATI  sau  unui  asistent  de  anestezie-terapie  intensivă ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). 
 Evalurea preanestezică şi consimţământul informat 
 Pacientul trebuie să fie evaluat în cadrul unui consult pre-anestezic de către un medic cu specialitatea ATI înainte de actul anestezic şi înainte de admisia în blocul operator. Un plan anestezic formulat şi documentat trebuie să fie menţionat în fişa pacientului. 
 Consultul pre-anestezic trebuie să aibă loc cu minimum 7 zile înaintea operaţiilor programate ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). 
 În cazul intervenţiilor de urgenţă consultul pre-anestezic trebuie efectuat cât mai rapid după admisia pacientului în unitatea sanitară ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). 
 Consultul pre-anestezic include evaluarea, optimizarea preoperatorie a problemelor medicale ale apacientului şi realizarea unui plan pentru managementul intraoperator şi postoperator al pacientului. 
 Consimţământul informat realizat în conformitate cu politica spitalului, de preferat în format scris, trebuie obţinut ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). 
 Verificările preanestezice 
 Medicul ATI trebuie să se asigure de faptul că aparatura şi personalul necesare pentru desfăşurarea în condiţii de siguranţă a anesteziei, precum şi toate medicamentele şi echipamentele (inclusiv aparatul de anestezie şi sistemele adiacente) au fost verificare anterior începerii anesteziei ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ) ( vezi Anexa 1). 
 Lista de verificare pentru o intervenţie chirurgicală în condiţii de siguranţă recomandată de WHO (vezi Anexa 2.) este o unealtă simplă menită să îmbunătăţească siguranţa intervenţiilor chirurgicale prin aducerea laolaltă a întregii echipe operatorii (chirurgi, medici ATI şi asistenţi medicali) pentru a verifica punctele cheie în timpul a trei faze vitale: înainte de inducţia anestezică, înainte de incizia tegumentară şi înainte ca echipa să părăsească sala de operaţie. 
 Folosirea listei de verificare, adaptată condiţiilor locale şi priorităţilor, este  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT . 
 Păstrarea înregistrărilor 
  
 Înregistrarea detaliilor fiecărei anestezii trebuie să fie realizată şi păstrată în Fişa de Anestezie (format scris şi/sau electronic) din  Foaia de Observaţie Clinică Generală a pacientului ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Aceasta trebuie să includă detalii ale evaluărilor preoperatorii, planul anestezic, managementul intra- şi postoperator, inclusiv orice complicaţie apărută. 
 Îngrijirea postoperatorie 
 Toţi pacienţii care au fost supuşi unei anestezii (anestezie generală, sedare moderată sau profundă, anestezie regională), trebuie să rămână în locul unde a fost realizată anestezia sau să fie transportaţi în siguranţă într-o zonă de recuperare postanestezică special amenajată: salon cu pat 
 /paturi SPA, sau zona cu paturi TIIP sau zona cu paturi TI. ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). În oricare dintre aceste locaţii, o sursă de oxigen, un aparat de aspiraţie, dispozitive de ventilaţie (ex., sistem de mască cu balon) şi medicamente de resuscitare în situaţii de urgenţă trebuie să fie disponibile imediat ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). 
  
 Transferul îngrijirilor şi delegarea sarcinilor de îngrijire 
 Atunci când responsabilitatea îngrijirii unui pacient este transferată din sfera specilalităţii ATI (adică pacientul este transferat pe secţia cu paturi de origine a pacientului sau orice altă secţie decât secţia ATI),  medicul ATI sau asistenta medicală de anestezie-terapie intensivă care însoţeşte pacientul are obligaţia de a preda pacientul medicului sau asistentei desemnate din secţia respectivă căruia trebuie să îi ofere toate informaţiile relevante referitoare la istoricul pacientului, patologiile asociate, statusul anestezic şi chirurgical. 
 Predarea pacientului se va face după completarea şi semnarea Fişei de predare-primire a pacientului într-o secţie non-ATI (Anexa 7). 
 În cazul în care este generată o Epicriză de transfer (în format electronic dar şi tipărită şi semnată de către medicul ATI) aceasta va însoţi Foaia de Observaţie Clinică Generală pe secţia unde este transferat pacientul. În acest caz Fişa de predare-primire a pacientului într-o secţie non-ATI nu mai este necesară. 
 Chiar şi în acest caz, pacientul trebuie însoţit pe durata transferului fie de către un medic ATI fie de către o asistentă medicală de anestezie-terapie intensivă care prezintă şi predă pacientul medicului sau asistentei desemnate din secţia respectivă. 
 Toate cele de mai sus reprezintă o  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT . 
  
 Managementul durerii 
 Toţi pacienţii au dreptul la eforturi corespunzătoare din partea personalului medical pentru a preveni şi a alina durerea postoperatorie folosind medicamente şi măsuri adecvate; aceste eforturi sunt astfel  RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT . 
 Medicii ATI trebuie să asigure disponibilitatea unei medicaţii analgezice adecvate pentru managementul durerii intra- şi postoperatorii. Opioidele puternice (ex., morfina) trebuie folosite pentru durerea severă postoperatorie şi tot personalul medical din secţiile / compartimentele ATI trebuie să fie antrenate în evaluarea durerii dar şi a managementul pacientului după administrarea de opioide.         Administrarea postoperatorie de opioide şi alte analgezice trebuie să fie efectuată de către asistentele medicale de anestezie-terapie intensivă, dar responsabilitatea pentru îngrijirea pacientului revine medicului ATI. 
     
 Bibliografie 
    1.   Mellin-Olsen   J ,  Staender S ,  Whitaker DK ,  Smith AF . The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010 Jul; 27(7):592-7.       2.  European Society of Anaesthesiology: Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology  https://www.esahq.org/~/medi  a/ESA/Files/Downloads/Resources-PatientSafety-   SignedHelsinkiDeclaration/Helsinki%20Declaration%20-%20signed.ashx      3.  American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anesthetic monitoring.Committee of Origin: Standards and Practice Parameters (Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, last amended on October 20, 2010, and last affirmed on October 28, 2015)     4.  Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Eds). To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: The National Academies Press; 2000.     5.  Braz LG, Braz DG, Cruz DS, Fernandes LA, Modolo NS, Braz JR. Mortality in anesthesia: a systematic review. Clinics (Sao Paulo) 2009; 64: 999-1006.     6.  Merry AF, Cooper JB, Soyannwo O, Wilson IH, Eichhorn JH. An iterative process of global quality improvement: the International Standards for a Safe Practice of Anesthesia 2010. Can J Anesth 2010; 57: 1021-6.     7.  Merry AF, Cooper JB, Soyannwo O, Wilson IH, Eichhorn JH. International Standards for a Safe Practice of Anesthesia 2010. Can J Anesth 2010; 57: 1027-34.     8.  Meara JG, Leather AJ, Hagander L, et al. Global surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet 2015; 386: 569-624.     9.   Debas HT, Donkor P, Gawande A, Jamison DT, Kruk ME, Mock CN. Essential surgery. Disease Control Priorities. Washington, DC: World Bank Group - 2015. Available from URL:   http://documents.worldbank.org/curated/en/655391468130824512/    Essential-surgery  (accessed February 2018).      10.   World Health Assembly. Resolution 68.15. Strengthening emergency and essential surgical care and anaesthesia as a component of universal health coverage. World Health Assembly, Geneva, May          2015.          Available          from          URL:  http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21904en/s21904en.pdf (accessed February 2018).     11.  O'Neill KM, Greenberg SL, Cherian M, et al. Bellwether procedures for monitoring and planning essential surgical care in low- and middle-income countries: caesarean delivery, laparotomy, and treatment of open fractures. World J Surg 2016; 40:2611-9.     12.  Apfelbaum JL, Silverstein JH, Chung FF, et al. Practice guidelines for postanesthetic care: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology 2013; 118: 291-307.     13.  OMS 1500 /2009 privind aprobarea Regulamentului de organizare si functionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă.     14.  OMS 323/ 2011 privind aprobarea metodologiei şi a criteriilor minime obligatorii pentru clasificarea spitalelor în funcţie de competenţă.   
  
     
 Tabelul 1.  Standardele anestezice WHO-WFSA, adaptate Furnizorii de servicii de anestezie-terapie intensivă  
    Furnizor/ termen    Descriere      Furnizorul de servicii de anestezie-terapie    Orice persoană    din    domeniul    asistenţei      intensivă    medicale care    oferă    îngrijiri    legate de    
  
        anestezie-terapie intensivă, indiferent de experienţa profesională sau de nivelul certificat studii      Anestezia    Administrarea anesteziei generale sau regionale sau a sedării moderate sau profunde independent de persoana care oferă acest serviciu      Medic ATI    Absolvent al unei instituţii de învăţământ medical superior care a absolvit şi un program naţional recunoscut de către Ministerul Sănătăţii de formare de specialitate în anestezie-terapie-intensivă (ATI)      Asistent de anestezie-terapie-intensivă    Absolvent al unei instituţii de învăţământ pentru asistenţi medicali care a absolvit un program recunoscut de către Ministerul Sănătăţii de formare ca asistent de anestezie- terapie-intensivă    
  
 Tabelul 2  Definiţia anesteziei generale şi nivelele de sedare  *  
  
        Anestezia generală    Sedarea profundă    Sedarea moderată ("sedarea conştientă")    Sedarea minimă (anxioliza)      Sensibilitate    Neresponsiv chiar şi la stimuli dureroşi    Răspuns intenţionat după stimulare dureroasă    Răspuns intenţionat la stimuli auditivi sau stimulare tactilă    Răspuns normal la stimulare verbală      Căi aeriene    Intervenţie deseori necesară    Intervenţia poate fi necesară    Intervenţia nu e necesară    Neafectate      Respiraţie    Frecvent inadecvată    Poate     fi  inadecvată    Adecvată    Neafectată      Circulaţie    Poate fi afectată    De obicei menţinută    De obicei menţinută    Neafectată    
  *  Adaptat după definiţiile ASA. Disponibil la:   http://www.asahq.org/quality-and-practice-   management/standards-guidelines-and-related-resources/continuum-of-depth-of-sedation-   definition-of-general-anesthesia-and-levels-of-sedation-analegesia  
  
        Tabelul 3.  Nivelul WHO al facilităţilor care oferă îngrijiri medicale versus clasificarea unităţilor sanitare care oferă îngrijiri medicale în România, din punct de vedere al aplicării standardelor de siguranţă în anestezie.       Clasificare WHO    Centru de sănătate    Spital mic    Spital judeţean / de provincie    Spital de referinţă      Clasificare în conformitate cu OMS 323/ 2011    unitatile sanitare care furnizează servicii în regim de spitalizare de zi    Spitale de categoria III şi IV    Spitale de II, IIM,    Spitale de categoria I, IM      Clasificare Secţii ATI în conformitate cu   OMS  1500/2009    doar:  -post de lucru anestezie şi  -salon de supraveghere  postanestezica (SPA)    Secţie ATI categoria a III-a:  nivel de competenţă bazală    Secţie ATI categoria a II- a:  nivel de competenţă medie    Secţie ATI categoria a I-a: nivel de competenţă extinsă      Capacitate de tratament în conformitate cu   OMS  1500/2009    - administrarea oricărei forme de anestezie, alta decât anestezia locală prin infiltraţie, pentru investigaţii / tratament în spitalizare de zi    au posibilităţi limitate de asigurare a unei îngrijiri de terapie intensivă de lungă durată şi acordă servicii medicale de profil în specialităţile din structura organizatorică aprobată, a unităţii sanitare respective, inclusiv în cazul urgenţelor, precum şi stabilizarea iniţială a pacienţilor   critici  medicali      şi  chirurgicali.    asigură servicii medicale complete de profil pentru pacientul critic medical sau chirurgical, cu următoarele  excepţii: chirurgie cardiovasculară, neurochirurgie majoră, transplant    organe,  politraumă, chirurgie hepatică majoră, marii arşi.    asigură servicii medicale complete de profil pentru pacientul critic medical sau chirurgical, inclusiv pentru  următoarele situaţii: chirurgie cardiovasculară, neurochirurgie majoră, transplant de     organe,  politraumă, chirurgie hepatică majoră, marii arşi.          * Adaptat după Ghidul pentru Infrastructură şi Materiale pentru Diverse Nivele ale Facilităţilor care Oferă Îngrijiri Medicale, Urgenţe şi Îngrijire Chirurgicală Esenţială, OMS. Disponibil la http://www.who.int/surgery/publications/immesc_equipt_needsmaneg/en/     
  
 Tabelul 4 . Standardul pentru medicaţie intraoperatorie şi fluide intravenoase  
     
 RECOMANDARE NIVEL ÎNALT 
 RECOMANDAT   SUGERAT 
     
 Medicaţie intraoperatorie injectabilă 
  
 Anestezice inhalatorii Relaxante musculare 
  
 Anticolinesterazice 
  
     
 Fluide intravenoase 
  
     
 Medicaţie 
 pentru resuscitare 
  
     
 Medicaţie postoperatorie 
  
     
 Alte medicamente 
 Tiopental sau propofol Ketamină 
 Diazepam       sau Midazolam Fentanil Anestezice  locale  (ex. lidocaină        sau 
 bupivacaină) Glucoză 
  
 Sevoflurane 
  
 Succinilcolină Pancuroniu      sau Atracurium 
  
 Neostigmină 
 Soluţie salină injectare Ser fiziologic sau Soluţie Ringer lactat 
  
 Oxigen Adrenalină Noradrenalină Efedrină Atropină Glucoză 
  
 Morfină Paracetamol Antiinflamatorii nesteroidiene (ex.ibuprofen) 
  
 Nitroglicerină 
 Propofol Sufentanil 
  
 Relaxante musculare    non- depolarizante alternative (Rocuronium,sau Vecuronium,sau Cisatracurium) 
  
 Manitol Plasmalyte 
 Soluţie coloidală de gelatină 
 Albumină umană 
  
 Halperidol sau Droperidol 
  
 ale 
 Etomidat 
  
 Desflurane 
  
 Blocante specifice 
  
 realxării musculare: Sugamadex 
  
 Isoprenalină Fenilefrină Terlipresină sau Vasopresină 
  
 Tramadol Gabapentin Oxicodon 
 injectabile 
 Metoprolol Furosemid 
 Gluconat sau Clorură de calciu Hidrocortizon 
 Heparină Protamină Dobutamină 
 Lanidolol sau Esmolol Acid tranexamic Nicardipină sau Urapidil 
  
     
 Alte medicamente  Salbutamol-spray      Captopril, 
 Hidralazină 
  
 Tabelul 5. Standarde de monitorizare în anestezie 
     
     
 RECOMANDARE NIVEL ÎNALT 
  Intraoperator    A.Observarea  clinică  de  către     medic ATI:  
      Frecvenţa cardiacă       Oxigenarea şi perfuzia tisulară, palpare puls       Frecvenţa respiratorie       Mişcările   sistemului respirator anestezic       Auscultaţia respraţiei       Zgomotele    cardiace (folosirea ausculataţiei cu stetoscopul   la   nivel esofagian / precordial   
  
 B. Aparat anestezie 
    -  alarme sonore funcţionale pe toată durata intervenţiei       -  monitorizarea  concentraţiei inspiratorii de oxigen (FiO2)       -  alarmă livrare insuficientă oxigen       -  măsurarea continuă a volumelor de gaze inspirate, expirate, frecvenţă, presiune căi aeriene   
 RECOMANDAT  SUGERAT 
  
   Aparat anestezie  
 -prevenţie livrarare amestec de gaz hipoxic 
 -monitorizare FiO2 pentru anestezie generală fără aparat de anestezie 
 -alarme  deconectare  de sursele de gaz şi deconectare pacient 
  
 -măsurarea  continuă  a concentraţiei  inspirate  şi expirate de gaze anestezice inhalatorii 
  
 C. Monitorizare funcţii vitale 
    1.  Pulsoximetrie  continuă        2.  Folosirea    capnografiei    pentru pacienţii intubaţi şi/sau curarizaţi       3.  Folosirea continuă a  Electrocardioscopiei       4.  	Monitorizare noninvazivă intermitentă a   tensiunii arteriale         5.  . Monitorizarea (cel puţin intermitentă) a   temperaturii     
  
     
 Postoperator   A.Observarea  clinică  de  către  o  
 asistentă de ATI: 
  
  C.  Monitorizare  funcţii   vitale  
  
 Folosirea      capnografiei   pentru tehnici de anestezie generală  la    pacienţii neintubaţi necurarizaţi sau pentru sedare profundă 
  
 Măsurarea continuă invazivă a   tensiunii arteriale   
 (în cazuri selecţionate) 
  
 Monitorizarea  electronică   continuă a temperaturii   (în cazuri selecţionate) 
  
 Monitorizarea   diurezei   
  
 Monitorizarea    transmisiei neuro-musculare periferice   
  
 Monitorizarea continuă a frecvenţei cardiace prin 
 pulsoximetrie 
  
 Monitorizare:  EEG şi/sau BIS sau Entropie, şi/sau NIRS/INVOS în cazuri  
 selecţionate 
     
  
    -  Oxigenarea şi perfuzia tisulară     -  Frecvenţa respiratorie     -  Frecvenţa cardiacă   
  
 C. Monitorizare funcţii vitale 
  
    1.  Pulsoximetrie  continuă      2.  Monitorizarea intermitentă a  presiuniii arteriale non-invaziv     3.  Folosirea   scorurilor de durere   folosind scale adecvate vârstelor pacienţilor   
  
 Monitorizarea intermitentă a temperaturii 
  
 Monitorizarea debitului urinar (în cazuri selecţionate) 
     
 EEG=electroencefalografie, BIS= analiză bispectrală, NIRS/ INVOS= spectroscopie în peri-infraroşu pentru oximetrie regională oximetrie regională 
  
  
 Nume spital: 
  
  RAPORT ANUAL PRIVIND SIGURAN,A PACIEN,ILOR   ÎN SEC,IA / COMPARTIMENTUL ATI  
 Anexa Nr. 6 
 Nume Secţie / compartiment ATI: 
 Adresa: 
 Email: 
 'ara: 
 Anul/perioada de raportare: 
 Data de început: 
 Data de sfârşit: 
  
    Nr de paturi        Nr paturi terapie intensivă pt pacienţii intubaţi          Nr de săli de operaţie        Existenţa unei clinici pt durere cronică?          Nr proceduri/an        % pacienti cu anestezie generală          Nr rezidenţi        Nr asistente de anestezie          Nr medici specialişti/primari                
  
 Principalele cerin'e ale declara'iei de la Helsinki 
 % sălile de operaţie deţin monitorizarea minimă conform standardelor EBA? 
     
 % zonele de reanimare deţin monitorizarea minimă conform standardelor EBA? 
  
     
 %  pacienţi  sunt  admişi  în  secţiile  de  post  operator?  (recuperare,  reanimare) 
  
     
  
 Care din următoarele protocoale sunt disponibile în spitalul dumneavoastră? 
  
    Evaluarea preoperatorie        Verificarea echipamentului şi a drogurilor          Etichetarea seringilor        Intubaţie dificilă/eşuată          Hipertermie malignă        Anafilaxie          Controlul infecţiilor        Sângerarea masivă        
  
    Toxicitatea anestezicelor locale        Îngrijirea postoperatorie inclusiv managementul durerii        
  
 % proceduri este utilizat checklist-ul WHO Safe Surgery Saves Life? 
  
     
  
        Da    Nu      Instituţia dvs produce un raport anual privind morbiditatea şi mortalitatea pacienţilor?              Instituţia dvs respectă standardele anestezice de sedare privind o practică sigură?              Instituţia dvs contribuie la audit recunoscut naţional despre practica sigură şi raportarea incidentelor apărute?              Instituţia dvs pune la dispoziţie resurse pt a contribui la acest audit?            
  
 Enumeraţi auditul la care membrii instituţiei dvs au contribuit în ultimul an: 
  
 Măsurile implementate şi rezultatele ob'inute privind îmbunătă'irea siguran'ei pacien'ilor :  
  
 Enumeraţi 3 din cele mai importante iniţiative adoptate la nivel local în ultimul an 
  
 Initiativa nr 1 privind siguranţa pacientului 
 Incidentele apărute: 
 Acţiunile implementate: Îmbunătăţirea prognosticului: 
  
 Initiativa nr 2 privind siguranţa pacientului 
 Incidentele apărute: 
 Acţiunile implementate: 
  
 Îmbunătăţirea prognosticului: 
  
 Iniţiativa nr 3 privind siguranţa pacientului 
 Incidentele apărute: 
 Acţiunile implementate: 
 Îmbunătăţirea prognosticului: 
  
 Riscul/incidentele apărute şi recunoscute privind siguranţa pacienţilor în aşteptare de soluţii: 
 1. 
 2. 
 3. 
  
 Comentarii privind iniţiativele adoptate în ultimele 12 luni: 
  
     
  
     
 Modul de soluţionare al incidentelor privind siguranţa pacienţilor apărute în ultimele 12 luni pe care departamentul doreşte să îl facă public: 
  
     
  
     
  
 Semnătura:                                 Data: 
 Email: 
  
 Anexa Nr. 7 FIŞA DE PREDARE-PRIMIRE A PACIENTULUI ÎNTR-O SECŢIE NON-ATI 
  
    DATA:    ORA:      Nume şi Prenume pacient:      F.O.C.G. :      Diagnostic:      Medic Anestezist: Medic Chirurg:        SITUATIA ACTUALA    Interventie          Tipul Anesteziei    □ AG  □Locală    □Rahianestezie    □Peridurală   □ Sedare      Premedicatie          Medicatie intra - operator        Antibiotice          Analgezice          Anti-vomitive      Altele        ISTORIC    Medicatie personala          Interventii chirurgicale          Psihiatrice(relevante)          Complicatii/Incidente/ Alergii/IOT dificila            EVALUARE    Semne vitale    TA    AV    SPO2     Temp.    Diureză      Scor durere      □Branula    /10      □Cateter central      Acces IV      Drenaje    □ Libere    □ Vacuum      Sonda urinara          Sonda nazogastrica          Pansament plaga            RISCURI    Alergii          Risc infectii /Izolare          Tegumente/Escare          Tromboză venoasă profundă            RECOMANDARI    Analgezie    □ IV    □ Per os      □ Spinal/Epidural    □ PCA      □ Altele      Antibiotice          Anti-vomitive        
  
        Anticoagulante    □ HGMM    □ Heparina     □Altele      O2    □ Masca    □Narine       □ Aer admosferic      Alte medicamente          Alte recomandari                  Medic ATI :        Medic secţia primitoare:      Asistent medical ATI:        Asistent medical sectia primitoare:    
  
 *  În cazul apari'iei unui eveniment critic, se recomandă consult ATI  !  

Preluat: 2026-09-24T22:43:08.066022+00:00 · SHA256: 67f497885ac4c7779e03eafb6f4eee47bc3dfbc062d7414a1c4eb9f190fba71c