Legislație națională
GHID · 0 · 2019
GHID din 9 august 2019 privind infecţia HIV în sarcină
Ce s-a schimbat? Citește cele două versiuni, una lângă alta.
Ministerul Sănătă?ii · ID sursă 218537
EliminatAdăugatIdentic
Surse, proveniență și limitele comparației
Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.
Textul formei disponibile
GHID din 9 august 2019 privind infecția HIV în sarcină EMITENT MINISTERUL SĂNĂTĂȚII Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 738 bis din 10 septembrie 2019 Notă ... Aprobat de ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019. Editori: Prof. Dr. Vlad Tica, Prof. Dr. Sorin Rugină (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019. Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul ....... cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. + PRECIZĂRI Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile. Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro. + CUPRINS 1. Introducere ... 2. Scop ... 3. Metodologia de elaborare și revizie 3.1. Etapele procesului de elaborare ... 3.2. Principii ... 3.3. Etapele procesului de revizie ... 3.4. Data reviziei ... ... 4. Structură ... 5. Conduita pregestațională ... 6. Asistența prenatală 6.1. Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic ... 6.2. Conduită ... 6.3. Urmărire și monitorizare ... ... 7. Terapia antiretrovirală în sarcină 7.1. Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic ... 7.2. Conduită ... 7.3. Urmărire și monitorizare 7.3.1. Supravegherea evoluției gravidei seropozitive ... ... ... 8. Modul de naștere, asistența la naștere 8.2. Conduită ... ... 9. Conduita maternă în lăuzie 9.1. Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic ... 9.2. Conduită ... ... 10. Conduita neonatală 10.1. Conduită ... 10.2. Urmărire și monitorizare ... ... 11. Aspecte administrative4 ... 12. Bibliografie ... 13. Anexe Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019 Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul infecției HIV în sarcină ... + Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009) Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu + Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009) Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Profesor Dr. Vlad I. Tica Membri Conferențiar Dr. Sorin Rugină Dr. Metin Beghim Dr. Stelian Bafani Integrator Dr. Alexandru Epure Evaluatori externi Profesor Dr. Bogdan Marinescu Conferențiar Dr. Iulian Diaconescu Conferențiar Dr. Petre Calistru Dr. Gheorghe Haber Dr. Teodora Bucur + Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte + Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019) Coordonatori Profesor Dr. Vlad Tica Profesor Dr. Sorin Rugină Scriitor Asist. Univ. Dr. Roxana-Carmen Cernat Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu Profesor Dr. Elvira Brătilă + ABREVIERI 3TC - Lamivudină ADR - Aquired Drug Resistance (rezistență dobândită la medicamente) AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) APR - The Antiretroviral Pregnancy Registry (Registrul de terapie antiretrovirală pe parcursul sarcinii) ARN - Acid ribonucleic ARV - Antiretrovirale CD4T - Limfocite T CD4 CDC - Centers for Disease Control and Prevention (Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor) cel - Celule d4T - Stavudină ddI - Didanosină DTG - Dolutegravir DRV - Darunavir DRV/r - Darunavir boostat cu Ritonavir DRV/c - Darunavir boostat cu Cobicistat EFV - Efavirenz ELISA - Enzyme-linked immunosorbent assay FTC - Emtricitabină GTE - Grupul Tehnic de Elaborare GTR - Grupul Tehnic de Revizie HAART - Highly active anti-retroviral therapy (terapie antiretrovirală înalt activă) HIV - Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienței umane) ICSI - Injecție intracitoplasmatică de spermatozoid IFN a - Interferon alfa INRT - Inhibitor nucleosidic de revers transcriptază INNRT - Inhibitor non-nucleosidic de revers transcriptază ITCI - Inhibitor al Transferului Catenar mediat de Integrază (Integrase Ștrand Transfer Inhibitor) IP - Inhibitor de protează IP/r - Inhibitor de protează boostat cu Ritonavir i.v. - Intravenos ... kg - Kilograme LPV/r - Lopinavir/ritonavir MeSH - Medical Subject Headings (sistem de indexare a cuvintelor/subiectelor cheie în MEDLINE) mg - Miligrame ml - Milimetru mmc - Milimetru cub n.n. - Nou-născut NIH - Național Institutes of Health (Institutul Național de Sănătate) NVP - Nevirapin OMS - Organizația Mondială a Sănătății ONU - Organizația Națiunilor Unite PCR - Polymerase chain reaction (reacție de polimerizare în lanț) PPC - Pneumonie cu pneumocystis jiroveci PrEP - Profilaxia antiretrovirală preexpunere RAL - Raltegravir RTV - Ritonavir SA - Săptămâni de amenoree SIDA - Sindromul imunodeficienței dobândite SMX - Sulfametoxazol SRII - Sindrom de reconstrucție inflamatorie imună (Immune reconstitution inflammatory syndrome - SRII) TAF - Tenovovir alafenamid TARV - Terapie antiretrovirală TARVc - Terapie antiretrovirală combinată TDF - Tenofovir TDR - Transmitted Drug Resistance (rezistență transmisă la medicamente) TOB - Terapie optimizată de fond (Optimized Background Therapy - OBT) TMP - Trimetoprim UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație) VHA - Hepatită cu virus A VHB - Hepatită cu virus B VHC - Hepatită cu virus C ZDV - Zidovudină 1. INTRODUCERE În lume se fac progrese semnificative pentru prevenția transmiterii materno-fetale a infecției HIV.(1) Odată cu implementarea recomandărilor de screening universal prenatal, a consilierii prenatale, terapia antiretrovirală (TARV) pentru toate gravidele cu HIV și a operației cezariene programate pentru pacientele cu HIV cu un nivel ARN HIV > 1.000 copii/mL în apropierea termenului, a profilaxiei antiretrovirale HIV pentru nou-născuți și a evitării alăptării, rata transmiterii perinatale a scăzut la sub 2% în Statele Unite. (2) În anul 2017, în România, au fost testate pentru infecția HIV 99.478 gravide, dintre care 0,12 % (124 paciente) au fost depistate ca fiind HIV pozitive. Dintre acestea, 98 erau de vârsta fertilă (15-49 ani). (3) În România au fost înregistrate 728 cazuri de transmitere HIV materno-fetală între 1985 și 2017. (3) Se estimează că au existat 7 cazuri de transmitere HIV materno-fetală în anul 2017. În anii 2016 și 2017 numărul de cazuri de transmitere materno-fetală a fost scăzut (5 și respectiv 7 cazuri) față de anii anteriori – 17 cazuri în 2014, 28 de cazuri în 2013, 21 de cazuri în 2012, 22 cazuri în 2011, 27 de cazuri în 2010. (3) Date legate de epidemiologia și managementul infecției HIV pot fi găsite, în România, pe site-urile www.cnlas.ro, www.raa.ro, www.arasnet.ro, http://sida_info.tripod.com. Infecția HIV este încă asociată cu o mare morbiditate și mortalitate maternă, feto-neonatală și infantilă. (4) Transmiterea verticală poate fi în mare măsură prevenită prin screening prenatal, TARV pregestațional, atitudine obstetricală adaptată și alimentație exclusiv artificială a sugarului. (4, 5) ... 2. SCOP Obiectivul acestui ghid clinic este acela de a standardiza conduita în cazul pacientelor gravide infectate HIV, în scopul îmbunătățirii prognosticului matern și diminuării către minim sau prevenirii transmiterii verticale de la mamă la copil. Întrebările clinice la care acest ghid și-a propus să răspundă sunt: – care este atitudinea în fața unui cuplu HIV discordant care își dorește o sarcină? ... – care este managementul adaptat femeii cunoscută ca fiind HIV pozitivă sau cu SIDA și care devine gravidă? ... – care este managementul cel mai bine susținut de evidențele științifice contemporane în privința perioadei prenatale, a nașterii și lehuziei la femeia HIV pozitivă? ... – care sunt principiile terapiei antiretrovirale în acest caz și care este atitudinea față de nou-născutul provenit din mamă HIV pozitivă? ... Obiectivul final este acela de a determina modalitățile de reducere a transmiterii verticale a infecției HIV, standardizând asistența pacientei gravide HIV (+). Utilizatorii prezumtivi ai acestui ghid sunt medicii de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalul medical din alte specialități (Boli Infecțioase, Medicină de Familie, Neonatologie, Moașe etc.), care se confruntă cu problematica abordată. Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate: – creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale, în scopul îmbunătățirii prognosticului matern și a diminuării către minim sau a prevenirii transmiterii verticale de la mamă la copil – datorită managementului dovedit eficient ... – referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific ... – reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare) ... – reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice ... – aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice ... – integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) ... – creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical ... – constituirea unui instrument de consens între clinicieni ... – protecția practicianului din punctul de vedere al malpraxisului ... – asigurarea continuității între serviciile oferite de medici și moașe ... – structurarea documentației medicale ... – oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații ... – armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate ... Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează. Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel. ... 3. METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE 3.1. Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de „medic(ul)” se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, sau, în cazul capitolelor 5-7, 9-10 medicul de specialitate Boli Infecțioase - cărora le este dedicat, în principal, ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical. Au fost utilizate metode sistematice de căutare a evidențelor. Investigarea literaturii a fost realizată prin căutare în baza de date Medline, în baza de date de revizii sistematice Cochrane și din proveniență Medscape. Au fost incluse publicațiile de limbă engleză din perioada 1990-2006, identificate prin cuvintele cheie MeSH „pregnancy”, „HIV”, „vertical transmission” și „maternal-fetal transmission” cu restricția „human”. Articolele și revistele relevante au fost investigate manual/in extenso și au fost identificate, din bibliografia acestora, alte surse informaționale utile. Au fost incluse articolele cu diverse grade de evidență dar au fost excluse articolele legate de managementul HIV în sarcină, în țarile în curs de dezvoltare. Au fost consultate ghidurile/recomandările/rapoartele relevante ale altor organizații: Organizația Mondială a Sănătății; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; The Americal College of Obstetricians and Gynecologists; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); (United States) National Guideline Clearinghouse; United States Department of Health and Human Services; (United States) National Institutes of Health (NIH), Public Health Service Task Force. Ghidul terapeutic în infecția HIV/SIDA la adolescenți și adulți elaborat de Dr. Elisabeta Benea și Prof. Dr. Adrian Streinu Cercel, sub egida Ministerului Sănătății Publice, proiect finanțat de Uniunea Europeană, reeditat în 2006, a constituit un îndreptar foarte util în abordarea terapiei antiretrovirale în sarcină. Au fost realizate recenzii sistematice pentru obținerea dovezilor și au fost analizate dovezile disponibile. Informațiile legate de perspectiva și preferințele pacienților au fost obținute prin informații din literatură, interviuri și din informațiile oferite de Asociația Romanian Angel Appeal. După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian și a UNFPA. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007. ... 3.2. Principii Ghidul clinic pentru „Infecția HIV în sarcină” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România. Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2. ... 3.3. Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice. Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator. Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului. Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ...........și de Colegiul Medicilor prin documentul ...... și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019. ... 3.4. Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute. ... ... 4. STRUCTURĂ Acest ghid este structurat în 6 părți specifice temei abordate: – Conduita pregestațională ... – Asistența prenatală ... – Terapia antiretrovirală în sarcină ... – Modul de naștere, asistența la naștere ... – Conduita maternă în lăuzie ... – Conduita neonatală ... Fiecare parte este, la rândul ei, subîmpărțită (acolo unde este cazul) în subcapitole: – Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic ... – Conduită ... – Urmărire și monitorizare ... – Aspecte administrative. ... ... 5. CONDUITA PREGESTAȚIONALĂ Standard Medicul (inclusiv medicul de familie) și echipa medicală trebuie să consilieze cuplurile HIV discordante care doresc o sarcină. B Argumentare Recomandarea este făcută pentru a minimiza riscul transmiterii pe cale sexuală a infecției HIV, în condițiile optimizării șanselor de concepție. (1) IIa Standard Medicul trebuie să ofere terapie antiretrovirală pacientelor HIV pozitive care doresc o sarcină, pentru a obține o încărcatură virală plasmatică nedetectabilă înainte de concepție. B Argumentare Pacienta cu infecție HIV cu viremie nedetectabilă sub TARVc poate avea contact sexual neprotejat în cuplul serodiscordant fără risc de transmitere la partenerul sexual, dar și cu risc minim de transmitere verticală. Studiul PARTNERS - care a studiat timp de 1,3 ani 1.166 cupluri serodiscordante cu partenerul HIV pozitiv sub TARV supresivă și care au avut contact sexual fără prezervativ - nu a înregistrat nici un caz de transmitere a HIV. (1,2) IIa >Standard: Medicul trebuie să recomande terapia antiretrovirală pentru a obține supresia virală cât mai devreme în sarcină sau, în mod ideal, înainte de concepție. B >Argumentare Recomandarea este făcută pentru prevenirea transmisiei perinatale a infecției HIV. (1) IIa Opțiune Medicul poate recomanda cuplului discordant cu partenerul HIV pozitiv să folosească drept metodă de concepție sperma donată. C Argumentare Aceasta este o strategie de concepție care elimină riscul transmiterii HIV la partenerul fără HIV. (1) IV Opțiune Medicul poate recomanda cuplului discordant cu partenera HIV pozitivă inseminare artificială în momentul ovulației. C Argumentare Aceasta modalitate de concepție elimină riscul transmiterii HIV la partenerul fără HIV. (3) IV Opțiune Medicul poate recomanda, pentru cuplurile cu status HIV diferit, dacă partenerul HIV pozitiv urmează tratament antiretroviral și a obținut supresie virală susținută, raportul sexual fără prezervativ, limitat la 2-3 zile înainte de ovulație și în ziua ovulației. B Argumentare Acestă metodă este considerată fără risc de transmitere a infecției HIV la partenerul negativ, conform conceptului nedetectabil HIV = netransmisibil. (2) IIa >Standard Medicul trebuie să recomande profilaxia antiretrovirală preexpunere (PrEP) partenerului fără HIV din cuplul serodiscordant în care partenerul cu HIV nu a obținut supresia virală și care, în ciuda consilierii, încearcă să conceapă un copil prin raport sexual neprotejat. A >Argumentare PrEP este o metodă eficientă de prevenire a infecției HIV în cuplurile serodiscordante, în condițiile în care persoana este aderentă la tratament, riscul de achiziție a infecției fiind scăzut cu până la 100%. (2) Ib >Standard Medicul trebuie să consilieze cuplurile să limiteze rapoartele sexuale fără prezervativ la perioada de maximă fertilitate și să consilieze cuplurile în legatură cu potențialele riscuri și beneficii și cu alternativele disponibile pentru concepție. B >Argumentare Sun et al. a raportat un studiu în care 91 de cupluri serodiscordante în care PrEP a fost administrată partenerului fără HIV, și în care contactul sexual a fost limitat la perioada ovulatorie. Au avut loc 196 de contacte sexuale vaginale neprotejate, 100 de concepții naturale și 97 de nou-născuți și nu au existat cazuri de seroconversie la partenerul fără HIV. (4) Dintre 1.013 cupluri serodiscordante din Kenya și Uganda unde a fost implementată o strategie de terapie antiretrovirală și de PrEP pentru prevenția HIV, au existat doar 2 cazuri de transmitere HIV, la două paciente care nu au urmat tratamentul corespunzător. (5) IIb >Recomandare Se recomandă personalului cu pregătire corespunzătoare să efectueze consilierea. C >Argumentare Consilierul trebuie să aibă abilitatea de a crea o relație bazată pe sprijin și înțelegere, ceea ce presupune comunicare, empatie, acceptare, flexibilitate pentru găsirea unei soluții în interesul pacientei. (3) IV >Opțiune Medicul poate opta pentru recomandarea fertilizării in vitro. B Argumentare În prezent, fertilizarea in vitro este considerată etic acceptabilă datorită diminuării transmiterii verticale sub 0,5% și a creșterii speranței de viață a mamei aflate în TARVc la nivel comparativ cu cel al femeilor seronegative. (6,7) IIb » Opțiune În cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv și cu oligospermie, medicul poate opta pentru injecția intracitoplasmatică de spermatozoid (ICSI). (8) B III ... 6. ASISTENȚA PRENATALĂ 6.1. Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic Standard Medicul (inclusiv medicul de familie) trebuie să recomande oricărei femei gravide care intenționează să păstreze sarcina, cât mai devreme în sarcină testarea HIV, cu consiliere adecvată. A Argumentare Diagnosticul infecției HIV la femeia gravidă este esențial pentru prevenirea infecției produsului său de concepție. (1) Rata identificării HIV la gravide este corelată cu recomandarea screeningului voluntar HIV la toate parturientele. (2-4) Identificarea infecției HIV la gravidă oferă posibilitatea intervențiilor descrise în acest ghid și demonstrate a diminua semnificativ riscul transmiterii verticale. (5,6) Ghiduri reprezentative de conduită internațională au inclus expres această recomandare. (7-9) În anul 2017, în România, au fost testate pentru infecția HIV 99.478 gravide, dintre care 0,12 % (124 paciente) au fost depistate ca fiind HIV pozitive. Dintre acestea, 98 erau de varstă fertilă (15-49 de ani). (10) Ib >Recomandare Se recomandă medicului să indice retestarea gravidelor HIV negative cu risc major de infectare cu HIV, în trimestrul trei - preferabil înainte de 36 SA. C Argumentare Gravidele utilizatoare de droguri, care au o boală cu transmitere sexuală în timpul sarcinii, cu parteneri multipli sau seropozitivi, au un risc mare de infectare cu HIV. (8,13) IV Standard Medicul care a recomandat testul trebuie să comunice direct pacientei, dacă are discernământ, rezultatul pozitiv al testării. C Argumentare Consilierea post-testare efectuată de medic poate ajuta pacienta să își elaboreze o consecutivitate a acțiunilor, aceasta fiind cea care va decide, funcție de rezultat, continuarea cursului sarcinii pe baza unor planuri realiste, în interesul ei și al copilului ei. (1) IV >Recomandare Se recomandă echipei medicale care ia contact cu pacienta să realizeze consilierea post-testare pe parcursul a mai multor întâlniri. C Argumentare Consilierea post-testare va include toate consecintele materno-fetale ale infecției HIV, factorii de risc ai transmiterii verticale, modalitățile de prevenire ale acesteia și rezultatele așteptate. (1,12,16) IV >Standard Medicul și de echipa medicală trebuie să dezvăluie statusul HIV al pacientei numai persoanelor pentru care acest lucru se impune, cu respectarea confidențialității și în condițiile legii. C >Argumentare În cazul medicilor, informațiile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui pacient trebuie să fie comunicate între specialiști, pentru a se asigura acuratețea diagnosticelor și conduitelor terapeutice chirurgicale și nechirurgicale în diferitele faze evolutive ale infecției HIV/SIDA. (1,12,16) IV » Standard Medicul și echipa medicală trebuie să asigure pacienta în legătură cu respectarea confidențialității statusului ei HIV. C » Argumentare Păstrarea confidențialității datelor privind persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA este obligatorie pentru angajații rețelei sanitare, angajatorii acestor persoane, funcționarii publici care au acces la aceste date. (1,12,16) IV » >Standard Medicul și echipa medicală trebuie să nu presupună că partenerul, familia sau prietenii (chiar dacă o însoțesc la consultații sau naștere) sunt încunoștiințați de acest status. C » >Argumentare Pacienta este singura care decide care sunt persoanele cărora le va dezvălui diagnosticul. (1) IV Standard Medicul trebuie să indice ca toate gravidele HIV pozitive să fie investigate pentru diagnosticul unor eventuale infecții genitale cu: - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhoeae - Gardnerella vaginalis - Treponema pallidum B Argumentare Încărcătura virală cervico-vaginală (care este corelată cu riscul transmiterii verticale (17) și care oglindește încărcătura plasmatică (18,19) poate fi modificată de infecțiile (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) (20) sau ulcerațiile (21) genitale. Agenții patogeni din vaginoză stimulează HIV-1 in vitro (22,23) și par a crește riscul transmiterii verticale. (24) Există o strânsă corelație între vaginoză și nașterea prematură. (25,26) Corioamniotita, membranele rupte pe o perioadă lungă și prematuritatea sunt factori independenți și asociați de risc ai transmiterii verticale. (23-27) IIb III >Standard Medicul trebuie să indice testarea HIV cât mai devreme în sarcină și apoi la aproximativ 28 SA. C >Argumentare Depistarea precoce a infecției HIV în cursul sarcinii și introducerea rapidă a TARVc este corelată cu obținerea controlului replicării virale și obținerea viremiei HIV< 50 copii/ml, riscul de transmitere a infectiei in acest caz fiind < 0,5%. (1,13) IV Standard Medicul trebuie să indice realizarea unui screening pentru sindromul Down și alte anomalii fetale la pacientele sub tratament cu terapie antiretrovirală înalt activă (HAART) sau cu medicamente utilizate pentru profilaxia pneumoniei cu pneumocystis jiroveci (PPC). B Argumentare O ecografie cu morfologia fetală detaliată este necesară după tratamentul cu HAART sau medicamente utilizate pentru profilaxia PPC. (1) În primul trimestru este contraindicată administrarea de cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) și dapsonă, fiind permisă doar utilizarea de pentamidină în aerosoli (indisponibilă în România). Nu există date care să releve creșterea incidenței anomaliilor fetale după TARV. (28,29) Tratamentul cu antagoniști ai acidului folic nu a fost suficient investigat din această perspectivă, iar un studiu (mic în dimensiuni) raportează o creștere a anomaliilor congenitale în cazul asocierii cu TARV. (29) Nu există informații legate de un posibil beneficiu al administrării folaților la pacientele tratate cu antagoniști ai acidului folic în reducerea anomaliilor de tub neural. III >Recomandare Se recomandă medicului să informeze pacienta despre potențialul risc teratogen al tratamentului HIV, pe baza datelor existente. C >Argumentare Pacienta trebuie să fie informată asupra riscurilor și beneficiilor terapiei ARV în sarcină de către medic, modificarea schemelor terapeutice putând fi necesară în cazuri punctuale pentru a diminua/elimina riscul teratogenității cu menținerea supresiei virale. (1) IV Standard Medicul trebuie să recomande gravidelor HIV pozitive testarea pentru hepatită B (VHB) și C (VHC), cu excepția situației în care se știu a avea coinfecție HIV/VHC sau HIV/VHB. A Argumentare Un studiu european a raportat o incidență a coinfecției HVB de 4,9% și o incidență a coinfecției cu VHC de 12,3% la gravidele HIV pozitive. (30) Ia >Standard Medicul trebuie să recomande gravidelor HIV pozitive sau gravidelor coinfectate HIV-VHC, neimunizate natural sau prin vaccinare împotriva VHB (AgHBs negativ, Ac anti HBs negativi, Ac anti HBc negativi), vaccinarea pentru prevenirea infecției VHB. C >Argumentare România are o prevalență estimată a infecției cu VHB de 4,4% (CI 4,0-4,8) conform Centrului European de Prevenire și Control al Bolilor. Vaccinarea poate preveni infecția acută cu VHB la gravida cu infecție HIV sau la gravida coinfectată HIV-VHC. Vaccinarea se face cu vaccin inactivat și este considerată sigură și eficientă după primul trimestru de sarcină. (31) IV » Standard Medicul trebuie să recomande tuturor gravidelor HIV pozitive, coinfectate VHB/VHC care nu au fost vaccinate împotriva hepatitei A, testarea pentru depistarea statusului imun la virusul hepatitic A. A » Argumentare Hepatita A care survine la o pacientă coinfectată HIV-VHB/VHC poate determina decompensare hepatică și forme prelungite de boală. (32) Ia » >Standard Dacă testarea imunității la virusul hepatitic A este negativă (Ac anti VHA-IgG negativi), medicul trebuie să indice vaccinarea gravidei împotriva VHA după primul trimestru de sarcină, schema utilizată fiind aleasă în funcție de statusul imun al gravidei. C » >Argumentare Imunizarea împotriva hepatitei A are la bază un vaccin inactivat. Sarcina nu este o contraindicație pentru vacinare chiar în condițiile coinfecției HIV-VHB/VHC. (33) IV Standard Pacientele care au coinfecție HIV-VHB/VHC aflate sub tratament antiretroviral trebuie să fie consiliate cu privire la semnele și simptomele de toxicitate hepatică. B Argumentare În cursul sarcinii poate apărea un sindrom de hepatocitoliză indus de toxicitatea medicamentoasă a TARV, reactivări tip flaire în caz de întrerupere a medicației active VHB, sindrom de reconstrucție inflamatorie imună (SRII) sau potențiale complicații obstetricale (sindrom HELlP, preeclampsie, steatoză hepatică acută). (34) III >Standard Se recomandă evaluarea funcției hepatice a tuturor pacientelor coinfectate HIV- VHB/VHC aflate în tratament antiretroviral la 1 lună după inițierea TARV și apoi regulat la fiecare 3 luni în decursul sarcinii. C >Argumentare Introducerea TARVc poate determina toxicitate hepatică sau apariția SRII ce se pot asocia cu alte potențiale complicații hepatice obstetricale, depistarea și amendarea lor precoce sunt necesare în cazul pacientelor coinfectate. (34) IV ... 6.2. Conduită Standard Managementul gravidei HIV(+) trebuie asigurat de o echipă multidisciplinară. C Argumentare Există norme clare de luare în evidență, trimitere a pacientei, de comunicare și de colaborare între specialiști. (14) Echipa multidisciplinară va fi compusă din: - medici de specialitate - boli infecțioase - obstetrică ginecologie - neonatologie - anestezie - terapie intensivă - medic psihiatru cu pregătire în dependența la droguri - medicină de familie - psiholog - asistent social - grupuri de suport (15) IV Recomandare Se recomandă ca medicul infecționist să prescrie gravidei cu CD4< 200 cel/mmc tratamentul profilactic cu cotrimoxazol pentru profilaxia PPC, după primul trimestru de sarcină. C Argumentare În primul trimestru, din cauza potențialului teratogen, profilaxia ar trebui întreruptă. Administrarea de pentamidină aerosoli, desi agreată în primul trimestru de sarcină, nu este posibila în România, unde pentamidină nu este înregistrată și comercializată. (1) IV Standard În cazul apariției unor simptome/semne de: - preeclampsie - colestază - disfuncție hepatică - disfuncție gastro-intestinală - rash - intoleranță la glucoză sau diabet - anemie medicul trebuie: - să evoce posibilitatea efectelor secundare (toxicității) TARV - să contacteze medicul de specialitate boli infecțioase și - să evalueze situația. B Argumentare Deși preeclampsia pare a fi mai frecventă la gravidele tratate cu HAART, (35,36) acidoza lactică - complicație recunoscută a TARV - poate mima tabloul pre- eclampsiei, cu tulburări gastrointestinale, fatigabilitate, febră și dispnee. (1) III ... 6.3. Urmărire și monitorizare Standard Medicul specialist boli infecțioase trebuie să monitorizeze nivelul ARN HIV la toate pacientele gravide cunoscute cu infecție HIV: - la prima vizită medicală A - la 4 săptămâni după inițierea sau schimbarea terapiei antiretrovirale A - la fiecare 3 luni pe perioada sarcinii C - la 34-36 săptămâni de gestație pentru a se stabili modalitatea de naștere și tratamentul profilactic optim pentru nou-născut (n.n.). A Argumentare Medicul trebuie să monitorizeze încărcătura virală la pacientele gravide datorită importanței supresiei virale rapide și susținute în prevenția transmiterii perinatale a infecției HIV. (34) Ib Standard Medicul trebuie să monitorizeze nivelul limfocitelor T CD4: - la vizita antenatală, la luarea în evidență a sarcinii - la 3-6 luni în timpul sarcinii. B Argumentare Nivelul limfocitelor CD4 scade în cursul sarcinii, ca urmare, monitorizarea este importantă pentru introducerea profilaxiilor infecțiilor oportuniste sau pentru posibile complicații infecțioase ce pot surveni în funcție de gradul de depresie imună. (37) IIb >Opțiune Medicul trebuie să monitorizeze nivelului CD4 la 6 luni la pacientele care, urmând terapie antiretrovirală, au încărcătură virală constant nedetectabilă și nivelul limfocitelor CD4 >350 cel/mmc. B Argumentare Aceste paciente au risc extrem de mic de scădere a limfocitelor CD4 sub valoarea de 350 cel/mmc în decursul unui an. (38) iib Standard Medicul trebuie să efectueze testarea rezistenței la antiretrovirale: - înainte de a începe TARVc la toate pacientele care nu au mai urmat terapie și care au nivel ARN HIV peste pragul pentru testare (>500-1.000 copii/mL), în condițiile în care nu au o genotipare anterioară - la pacientele care au un raspuns virologic suboptim la terapia antiretrovirală începută în timpul sarcinii - la pacientele care ramân însarcinate fiind în eșec viral și necesită modificarea schemei terapeutice pentru obținerea nedetectabilității. B Argumentare Testul de genotipare determină opțiunea terapeutică capabilă să controleze replicarea virală la femeia însărcinată cu rezistență transmisă sau dobândită la medicamente (TDR/ADR), cu scopul de a limita transmiterea tulpinii rezistente la nou-născut. (39,40) iib Standard Medicul trebuie să inițieze TARVc fără a aștepta rezultatul genotipării, ulterior urmând a modifica schema terapeutică în funcție de susceptibilitatea la ARV. B Argumentare Supresia virală timpurie este asociată cu un risc scăzut de transmitere perinatală. IIb Rata de TDR în România permite introducerea TARVc fără a aștepta rezultatul genotipării. (41) Standard Medicul trebuie să indice efectuarea glicemiei la 24-28 săptămâni gestaționale la pacientele aflate sub terapie antiretrovirală. B Argumentare Sarcina crește riscul de intoleranță la glucoză. Inhibitorii de protează au fost asociați, în anumite studii, cu un risc crescut de hiperglicemie și diabet gestațional. (34) IIb Standard Medicul trebuie să evalueze gravida nou diagnosticată în cursul sarcinii cu infecție HIV urmând același algoritm de rutină ca orice femeie depistată cu infecție HIV. C Argumentare Bilanțul preterapeutic este necesar pentru stadializarea bolii, aprecierea comorbidităților și stabilirea tratamentului optim. (42) IV ... ... 7. TERAPIA ANTIRETROVIRALĂ ÎN SARCINĂ 7.1. Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic Standard Medicul trebuie să recomande tuturor gravidelor HIV pozitive TARV chiar dacă sunt elite controllers (persoane HIV care își mențin viremia nedetectabilă și nivelul CD4 mare fără să urmeze tratament antiretroviral). A Argumentare TARV la gravida HIV pozitivă se indică în primul rând pentru prevenirea transmiterii verticale (1,2) și în al doilea rând, pentru împiedicarea evoluției bolii materne motiv pentru care este continuată indefinit. (3) TARV trebuie adaptată unui beneficiu matern maxim, luându-se în considerație și beneficiul fetal. Reducerea riscului de transmitere verticală a infecției HIV de la 25% la valori sub 0,5% se poate realiza prin: (4) - supresia încărcăturii virale materne plasmatice și genitale prin administrarea de antiretrovirale mamei până în trimestru III de sarcină și, în mod special, la naștere - reducerea expunerii fătului la sfârșitul sarcinii și în timpul travaliului (cezariană programată) dacă viremia maternă în săptămâna 34-36 sarcină este > 50 copii/ml - profilaxia post-expunere la n.n. (pasajul transplacentar al tratamentului matern și inițierea TARV la n.n.) - suprimarea expunerii postnatale (alimentație artificială, cu interzicerea alăptării la sân (5,7) În România, TARV în sarcină este, prin lege, gratuită. (8) Ib ... 7.2. Conduită Standard Medicul trebuie să decidă TARV optimă adaptată cazului clinic. Tipul, modul de administrare și momentul introducerii TARVc trebuie stabilite de medicul de boli infecțioase. C Argumentare Este foarte important ca medicația antiretrovirală să fie prescrisă femeii HIV+antepartum și intrapartum precum și n.n. imediat după naștere: - Datorită riscul de transmitere materno-fetală a infecției HIV, tratamentul antiretroviral este indicat tuturor gravidelor, indiferent de statusul lor clinico-imunologic - Decizia de a utiliza medicație antiretrovirală în timpul sarcinii trebuie să fie acceptată de femeia gravidă doar după ce a discutat cu medicul de boli infecțioase despre beneficiile și riscurile unei astfel de terapii. (5) IV Standard Medicul trebuie să inițieze TARVc cât mai devreme posibil în sarcină, indiferent de încărcătura plasmatică ARN HIV, de numărul limfocitelor CD4 sau de stadiul bolii. A Argumentare Ghidurile actuale recomandă inițierea cât mai precoce a TARV la toate persoanele HIV (+), indiferent de numărul limfocitelor CD4 sau de stadiul bolii, întrucât: - îmbunătățește evoluția bolii (9) Ib - reduce transmiterea în cuplurile sercodiscordante (10) Ib - reduce transmiterea perinatală a HIV. (11) Ib Standard Medicul trebuie să recomande medicația ARV capabilă să mențină încărcătura virală sub limita de detecție pe parcursul sarcinii sau cel puțin în trimestrul III de sarcină, în mod special în momentul nașterii și ulterior, pe toata perioada vieții pacientei. C Argumentare Rata de transmitere materno-fetală în condițiile în care viremia este nedetectabilă în ultimul trimestru și, în special la naștere, este < 0,5%. (7) IV Standard Medicul trebuie să explice pacientei beneficiile și potențialele riscuri ale terapiei antiretrovirale în sarcină și postpartum. B Argumentare Pe baza preponderenței studiilor și rapoartelor publicate în bazele internaționale precum registrul de terapie antiretrovirală pe parcursul sarcinii (APR) care indică faptul ca nu există o diferență în ratele de malformații congenitale în cazul administrării celor mai multe antiretrovirale în primul trimestru comparativ cu administrarea lor mai tarziu în sarcină, pacientele pot fi consiliate că terapia antiretrovirală în sarcină nu crește, în general, riscul de malformații congenitale. (12) IIb Standard Medicul trebuie să recomande efectuarea testului de rezistență genotipică la antiretrovirale înaintea începerii sau modificării TARVc la pacientele cu un nivel ARN HIV peste pragul minim de testare a rezistenței (500-1.000 copii/mL). B Argumentare Testul de genotipare determină opțiunea terapeutică capabilă să controleze replicarea virală la femeia însarcinată cu TDR/ADR, cu scopul de a limita transmiterea tulpinii rezistente la n.n. (13,14) llb >Standard Medicul trebuie să inițieze TARV la pacientele care nu primesc terapie antiretrovirală până la obtinerea rezultatelor testului de rezistență genotipică. B >Argumentare Supresia virală cât mai devreme în cursul evoluției sarcinii este asociată cu un risc mai mic de transmitere verticală. IIa În condițiile în care rata TDR este mică în România, se justifică inițierea TARVc înainte de obținerea rezultatelor genotipării, cu atât mai mult cu cât depistarea infecției se face tardiv în sarcină. (11,15,16) IIb » Recomandare Se recomandă ca medicul infecționist să modifice terapia antiretrovirală conform rezultatelor genotipării, dacă aceasta indică rezistență la componentele schemei terapeutice. B » Argumentare Scopul TARVc este supresia virală, motiv pentru care utilizarea celei mai bune opțiuni terapeutice, conform testului de rezistență genotipică, este deplin justificată. (17) llb Standard Medicul trebuie să inițieze și să continue TARV în cursul sarcinii, în ciuda unui risc mai crescut de naștere prematură. A Argumentare Rata de naștere prematură în cazul femeilor HIV pozitive este mare, atât înainte de introducerea TARVc cât și în prezent. Studii diferite implică o asociere multifactorială: - regimuri terapeutice conținând inhibitor de protează boostat cu Ritonavir (IP/r, de exemplu Lopinavir/ritonavir (LPV/r)) (19,20) - momentul introducerii terapiei (concepția sub TARVc, medicație inițiată în primul trimestru de sarcină) (21,22) - diferite asocieri de medicamente (Tenofovir (TDF)/Emtricitabin (FTC) + LPV/r în doze crescute). (18) Obiectivul tratamentului la femeia însărcinată este obținerea viremiei nedetectabile în momentul nașterii, aceasta se poate obține numai prin introducerea cât mai precoce a TARVc. Deși există posibilitatea unui risc mai crescut de naștere prematură în cazul gravidelor care primesc terapie antiretrovirală, beneficiile clare ale acestui tratament, atât pentru mamă cât și pentru prevenirea transmiterii perinatale, justifică inițierea și continuarea tratamentului în cursul sarcinii. (18) lb la lb lb Standard Medicul trebuie să prescrie TARVc la pacientele gravide, cu cel puțin 3 medicamente antiretrovirale. C Argumentare Regimurile standard, constând în triplă terapie, sunt larg utilizate și există experiența clinică care atestă eficacitatea lor în termeni de supresie virală. Monoterapia cu IP/r este contraindicată datorită modificărilor farmacocinetice în sarcină cu scăderea nivelului plasmatic și risc de eșec viral. Monoterapia cu Zidovudin (Azidothymidine - AZT) nu mai este recomandată. (4,22) lV Standard Medicul trebuie să recomande, la pacientele care ramân însărcinate și sunt "naive" la tratament antiretroviral, un tratament care să includă: - 2 Inhibitori nucleozidici de revers transcriptază (INRT): abacavir + lamivudină sau tenofovir disoproxil fumarate + emtricitabine sau lamivudină, alternativa fiind AZT/Lamivudină (3TC) ca terapie optimizată de bază (TOB) împreună cu - inhibitor de protează (IP) potențat de ritonavir (atazanavir/ritonavir sau darunavir/ritonavir) sau un inhibitor de integrază (raltegravir). Ca și alternativă, se poate folosi Efavirenz (EFV). C Argumentare Pentru selecția TOB se iau în calcul profilul de siguranță, posibile efecte secundare, interacțiunea cu cel de-al treilea medicament, frecvența în administrare, lipsa de teratogenitate, viremia la inițiere, pragul genotipic de rezistenta, comorbiditățile mamei, HLA B 5701. (3) IV Standard Medicul trebuie să inițieze imediat TARVc conținând Raltegravir (RAL) (400 mg x 2/zi) de primă intenție pentru a obține o viremie nedetectabilă la naștere în cazul femeilor însărcinate depistate tardiv în cursul sarcinii cu infecție HIV. B Argumentare Regimurile terapeutice conținând ITCI controlează rapid replicarea virală în special dacă ARN HIV>100.000 copii/ml determinând supresia virală în momentul nașterii. (24) (25) IIb Standard Medicul trebuie să continue aceeași terapie pacientelor aflate în TARVc anterior sarcinii dacă aceasta este eficientă și menține supresia virală susținută și nu cuprinde medicamente contraindicate în sarcină (asociere Didanosină (ddl) + Stavudină (d4T), asociere triplă de INRT, Dolutegravir (DTG) în primul trimestru de sarcină), medicamente cu disponibilitate scazută în sarcină (Darunavir boostat cu Cobicistat (DRV/c), EVG/c) sau cu experiență limitată în sarcină (Tenovovir alafenamid (TAF), BIC). A Argumentare TARV continuată postconcepțional, dacă este eficientă, îmbunătățește morbiditatea și mortalitatea maternă și reduce transmiterea verticală. Supresia virală este obiectivul principal in sarcină, dar femeia însărcinată face parte dintr-un grup special populațional în care se ia în calcul nu numai beneficiul matern ci și limitarea efectelor secundare ale medicației asupra produsului de concepție. (3) Ib Standard Medicul trebuie să inițieze cât mai repede TARVc în cazul pacientelor anterior tratate, dar care în momentul concepției nu urmează TARV, ținând cont de istoricul terapeutic și rezultatele testelor de genotipare anterioare, dacă acestea sunt disponibile. C Argumentare Este modalitatea optimă de a controla replicarea virală sub tratamentul nou instituit chiar în cazul tulpinilor cu rezistență dobandită. (3) IV >Standard Medicul trebuie să evalueze la pacientele la care nu s-a obținut supresia virală sub TARVc: aderența la tratament, rezistența genotipică a tulpinii HIV, interacțiunile medicamentoase în caz de medicație concomitentă și medicul trebuie sa facă toate eforturile pentru a obține supresia virologică cât mai repede prin amendarea interacțiunilor medicamentoase, optimizarea schemei funcție de rezultatul genotipării sau intensificarea schemei. B >Argumentare Numeroși factori pot contribui la esec viral, motiv pentru care identificarea și amendarea acestora pot conduce la raspuns virusologic susținut. (3) IIb » Standard Medicul trebuie să modifice schema TARV conform rezultatului obținut la genotipare, incluzând și un ITCI sau să considere intensificarea terapeutică cu un ITCI (RAL sau DTG) dacă nu este conținut în schema anterioară, în condițiile în care femeia însărcinată în trimestrul al treilea de sarcină urmând TARVc nu are ARN HIV < 50 copii/ml. A » Argumentare Regimurile terapeutice conținând ITCI determină o scădere importantă a viremiei în timp comparabil mai scurt față de alte TARV. (26,27) Ib » Recomandare Medicul poate să recomande administrarea în travaliu a AZT iv (forma însa nu este înregistrată în Romania) dar va evita administrarea NVP în doză unică la gravidele la care în săptămâna 34-36 nu se obține supresia virală (ARN HIV< 50 copii/ml) sub TARVc conținând ITCI. A » Argumentare Deși utilitatea AZT în prevenirea transmiterii materno-fetale este demonstrată, (27) în cazul gravidelor cu viremie controlată sub TARVc aceasta nu mai este sistematic recomandată, rolul AZT fiind important numai în cazul femeilor cu viremii mari sau viremii necunoscute în momentul nașterii. (7,29) NVP în doza unică este corelată cu apariția rezistenței la INNRT. (30) Ib Standard Medicul trebuie să indice determinarea încărcăturii virale plasmatice în săptămâna 36-38. C Argumentare Pentru a putea determina modalitatea de naștere și tipul de PrEP pentru nou-născut. IV Standard Medicul trebuie să indice ca TARVc să fie continuata și după naștere, pe toată durata vieții. C Argumentare TARV este recomandată tuturor adulților cu infecție cronică HIV indiferent de valoarea CD4 întrucat îmbunătățește supravietuțrea, reduce riscul apariției bolilor asociate SIDA, reduce transmiterea infecției pe cale sexuală. (3) IV ... 7.3. Urmărire și monitorizare 7.3.1. Supravegherea evoluției gravidei seropozitive Standard Medicul de boli infecțioase trebuie să supravegheze evoluția infecției HIV la gravidă și modul de aplicare a măsurilor specifice de profilaxie a transmiterii verticale. C Argumentare Până la naștere gravida seropozitivă se va prezenta periodic la medicul de boli infecțioase în vederea: - continuării TARVc - monitorizării statusului imun și a viremiei ARN-HIV - aderenței la terapie - monitorizării apariției principalelor reacții adverse asociate cu medicația ARV utilizată și a - managementului adecvat al acestor reacții adverse. (5) IV Standard Medicul trebuie să adauge vizite suplimentare dacă apar complicații, în intervalul dintre consultațiile prenatale stabilit conform rutinei standard. C Argumentare De obicei, consultațiile prenatale sunt lunare până în săptămâna 28 de amenoree, apoi la fiecare 14 zile până în săptămâna 36 de amenoree, după care, săptămânale, până la naștere. Dacă apar semne sau simptome definitorii de SIDA, intervalul dintre vizite va fi individualizat. (5) IV >Standard Medicul trebuie să încerce prevenirea nașterii premature. C >Argumentare Nașterea prematura creste riscul transmiterii materno-fetale a infecției HIV. (5) IV » Standard Medicul trebuie să inițieze imediat terapia antiretrovirala în caz de risc crescut sau de amenințare de naștere prematură, pentru a preveni transmiterea materno-fetale a infecției HlV. C » Argumentare Instituirea precoce a TARV are drept scop controlul virusologic prin obținerea și menținerea la valori nedetectabile a încărcăturii virale. (5) IV >Standard Medicul trebuie să detecteze și să indice tratamentul infecțiilor transmisibile sexual. C >Argumentare Infecțiile transmisibile sexual cresc riscul de naștere prematură - care, la rândul ei, crește riscul transmiterii verticale a HIV. (5) IV >Standard Medicul trebuie să evalueze judicios și să discute cu gravida eventualele indicații de amniocenteză sau a altor proceduri invazive (cerclaj al colului uterin). C Argumentare Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a infecției HIV. (5) IV » Standard Medicul trebuie să efectueze procedurile menționate în standardul precedent doar după profilaxie antiretrovirală inițiată cu minimum 15 zile înainte de intervenția respectivă. C Argumentare Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a infecției HIV. (5) IV >Standard Medicul trebuie să oprească simultan toate medicamentele a TARV în cursul sarcinii, în cazul toxicitatii severe (ex.: vărsături incoercibile), dacă TARVc conține INRT asociind IP sau ITCI și seriat dacă conține INRT și INNRT. C >Argumentare Datorită timpului de înjumătățire extrem de lung, INNRT se opresc cu aproximativ 14 zile anterior INRT pentru a preveni dezvoltarea rezistenței de clasă. (4) IV » Standard Medicul trebuie să reinițieze TARVc cât mai repede posibil când toleranța digestivă se imbunătățește. C » Argumentare Odată întreruptă medicația în cursul sarcinii, supresia virală se face mai lent și riscul de transmitere materno-fetală este mai mare (31). IV Standard Medicul trebuie să efectueze depistarea cât mai precoce a infecției HIV. C Argumentare Instituirea cât mai precoce a TARV asigură premisele unei viremii nedetectabile în momentul travaliului care minimalizează riscul transmiterii materno-fetale. (5) IV Standard Medicul trebuie să acționeze pentru: - recomandarea testării HIV preconcepțional - convingerea fiecărei gravide luate în evidență de a se testa HIV - convingerea femeii gravide HIV pozitive asupra necesității TARV pentru prevenirea transmiterii materno-fetale - supravegherea clinico-biologică periodică a sarcinii la gravida sub TARV - pregătirea nașterii împreună cu echipa multidisciplinară - asigurarea tratamentului nou-născutului de către medicul de boli infecțioase - asigurarea trusei de urgență (test rapid HIV și tratament pentru o zi) în cazul gravidelor nesupravegheate și care se prezintă direct la naștere C Argumentare Măsurile sunt menite a preveni transmiterea materno-fetală. (5) IV ... ... ... 8. MODUL DE NAȘTERE, ASISTENȚA LA NAȘTERE 8.1. Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic Standard Medicul trebuie să ia decizia referitoare la modul de naștere după evaluarea încărcăturii virale plasmatice la 36 săptămani gestationale pentru pacientele urmand TARV combinată. A Argumentare Încărcătura virală plasmatică la 36 săptămani gestationale pentru pacientele urmand TARV combinată este un factor prognostic important în decizia medicală. (1) Ib ... 8.2. Conduită Standard Medicul trebuie să sprijine decizia de naștere pe cale vaginală programată, la termen, în absența contraindicațiilor obstetricale, a pacientelor care la 36 săptămâni gestationale aveau un ARN HIV < 50 copii/ml și care sunt sub tratament cu TARV combinată. B Argumentare Datele arată rate de transmitere verticală a HIV < 0.5% la pacientele cu încărcătură virală plasmatică ARN HIV < 50 copii/mL sub TARV, indiferent de modul de naștere. (1, 2, 3, 4, 5) III Recomandare Medicul trebuie să ia în considerare nașterea planificată prin operație cezariană înaintea debutului travaliului la pacientele sub TARV care la 36 de săptămâni gestaționale aveau un nivel plasmatic ARN HIV de 50-399 copii ARN HIV/mL, luând in considerare încărcătura virală curentă, traiectoria încărcăturii virale, durata tratamentului, factori obstetricali și dorința pacientei. B Argumentare Există puține studii - și acestea, cu rezultate conflictuale - referitoare la rata de transmitere în funcție de modul de naștere la pacientele sub TARV cu un nivel ARN HIV între 50-399 copii ARN HIV/ml. (1,5,6) III Standard Medicul trebuie să recomande nașterea prin operație cezariană înainte de debutul travaliului pacientelor sub TARV combinată care la 36 săptămani gestaționale au un nivel ARN HIV >400 copii/mL. B Argumentare Pentru a scădea riscul de transmitere materno-fetală. (1) III >Standard Medicul trebuie să indice nașterea între 38 și 39 săptămâni gestaționale, atunci când este indicată nașterea prin operație cezariană înainte de debutul travaliului pentru prevenția transmiterii verticale. B >Argumentare Alegerea momentului pentru operația cezariană înainte de debutul travaliului trebuie să pună în balanță riscul de tahipnee tranzitorie a nou născutului cu riscul debutului travaliului înaintea operației cezariene. (1) III >Standard Medicul trebuie să urmeze aceleași recomandări obstetricale ca și pentru populația HIV-negativă la pacientele la care s-a recomandat nașterea pe cale vaginală și a debutat travaliul, cu excepția durate perioadei de membrane rupte. B » Standard Medicul trebuie să tenteze finalizarea nașterii în cel mult 24 ore de la ruperea membranelor. C » Argumentare Există puține date referitoare la transmiterea materno-fetală a HIV la o durată de membrane rupte > 24 de ore. (1,7,8) IV » Standard Medicul trebuie să inducă sau să stimuleze imediat travaliul la o pacientă cu membrane rupte precoce și o încărcătură virală HIV < 50 copii/mL. B >Argumentare Corioamniotita crește riscul de transmitere materno-fetală. (1) III >Recomandare Se recomandă ca medicul trebuie să efectueze operație cezariană imediată la pacientele cu membrane rupte și cu ultima încărcătură virală plasmatică între 50-399 copii ARN HIV/mL, luând în considerare traiectoria încărcăturii virale, durata tratamentului, factori obstetricali și părerile pacientei. B >Argumentare Exista date limitate care sugerează posibilitatea creșterii riscului de transmitere materno-fetală a HIV la pacientele din acest grup. (1) III >Standard Medicul trebuie să recomande operația cezariană de urgență la o pacientă cu membrane rupte și o încărcătură virală plasmatică ≥ 400 copii ARN HIV/mL B >Argumentare Pentru a scădea rata transmiterii materno-fetale a HIV. (1) III Standard Medicul trebuie să managerieze pacientele cu ruptură prematură de membrate cu ≥ 34 săptămâni gestaționale la fel ca și pe cele cu membrane rupte la termen, cu excepția faptului că acestea necesită profilaxia streptococului de grup B conform ghidurilor naționale. C Argumentare Nu există date concludente referitoare la managementul optim al pacientelor cu ruptură prematură de membrane. (1) IV Standard În cazul rupturii premature a membranelor la < 34 săptămâni gestaționale: - medicul trebuie să administreze corticoterapie intramusculară conform ghidurilor naționale. - medicul trebuie să optimizeze controlul viral. - medicul trebuie să stabilească momentul și modul nașterii într-o echipă multidisciplinară. C Argumentare Nu există date concludente referitoare la managementul optim al pacientelor cu ruptură prematură de membrane. (1) IV Standard Medicul trebuie să recomande operația cezariană programată înainte de debutul travaliului pentru pacientele cu nivel ARN HIV necunoscut în apropierea momentului nașterii, indiferent de administrarea antepartum de TARV. C Argumentare Pentru scăderea riscului de transmitere perinatală a HIV. (9) IV Standard Medicul trebuie să individualizeze managementul pacientei cu viremie necunoscută care se prezintă în travaliu sau cu membrane rupte, la momentul prezentării, eventual și prin consultarea cu un medic specialist de boli infecțioase. C Argumentare Nu există suficiente dovezi care să demonstreze că operația cezariană reduce transmiterea perinatală a HIV. (9) IV Standard Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice în scop profilactic la toate pacientele HIV pozitive la care se practică operație cezariană. B Argumentare Pentru protecția împotriva infecțiilor postoperatorii (Vezi Ghidul Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie). (10) IIb » Standard Medicul trebuie să indice administrarea formei orale de Zidovudină, 600 mg/zi, (atunci când nu dispune de Zidovudină pentru administrare i.v.) începând cu 4 ore înaintea intervenției și până la clamparea cordonului ombilical. C Argumentare În România, neexistând Zidovudină pentru administrare i.v., (10) se va indica administrarea formei sale orale. IV >Standard Medicul trebuie să indice ca n.n. să fie spălat imediat după naștere. C Argumentare Spălatul n.n. imediat după naștere este necesar pentru reducerea transmiterii verticale. (9) IV >Standard Medicul trebuie să evite plasarea electrozilor pe scalpul fetal sau prelevarea de sânge fetal. C Argumentare Evitarea plasării electrozilor pe scalpul fetal sau prelevarea de sânge fetal sunt recomandate în vederea diminuării riscului de transmitere verticală. (10) IV >Standard La pacientele HIV pozitive care nasc pe cale vaginală, medicul trebuie să indice ca TARVc să fie continuat în timpul travaliului, chiar dacă nivelul viral este nedetectabil. A Argumentare În cazul necesității administrării de Zidovudină (exemplu: în cazul unui nivel viral detectabil), aceasta trebuie făcută de la debutul travaliului și până la clamparea cordonului ombilical. (10) ZDV 600 mg se administrează p.o. (sau i.v.) la începutul travaliului, apoi 300 mg la fiecare la 12 ore. Ib >Opțiune În cazul nașterii pe cale vaginală, medicul poate opta pentru stimularea travaliului cu substanțe ocitocice pentru a dirija nașterea. C Argumentare Dirijarea nașterii pe cale vaginală cu substanțe ocitocice este permisă. (1,10) IV >Standard La pacientele HIV pozitive aflate în travaliu, medicul trebuie să finalizeze nașterea prin operație cezariană în caz de indicații obstetricale materno-fetale. C Argumentare În cazul unor indicații obstetricale materno-fetale, decizia de operație cezariană, chiar și la pacientele HIV pozitive aflate în travaliu, aparține obstetricii - și nu statusului HIV al pacientei sau a utilității pentru protecția țmpotriva transmiterii verticale. (10) IV ... ... 9. CONDUITA MATERNĂ ÎN LĂUZIE 9.1. Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic Standard Monitorizarea clinică și paraclinică și tratamentul antiretroviral în interes matern al pacientelor HIV pozitive trebuie efectuate de către medicul de specialitate boli infecțioase și după naștere. C Argumentare TARVc este indicat pe toata durata vietii in interes matern, monitorizarea clinica si paraclinica fiind utila dupa nastere pentru depistarea si corectarea unor posibile complicatii (anemie, infecții). (2) IV ... 9.2. Conduită Standard Medicul trebuie să consilieze pacientele să nu își alăpteze copiii în lăuzie și, în cazul acceptului acestora, să indice tratament pentru ablactare. A Argumentare Pentru că alimentarea nou-nascutului cu formule speciale reprezintă o alternativă mai sigură. (1-6) Ib Standard Medicul și personalul medical trebuie să acorde lehuzei HIV pozitivă o îngrijire medicală similară cu cea a lehuzelor seronegative și o atenție deosebită acordată susceptibilității crescute la infecție. C Argumentare Îngrijirea medicală acordată lăuzei este similară cu cea a lehuzelor seronegative dar o atenție deosebită acordată susceptibilității crescute la infecție. (2-4) IV Recomandare Se recomandă medicului să indice, pentru mama HIV pozitivă, o metodă contraceptivă eficientă (2,3) înainte de reluarea vieții sexuale de către aceasta. C Argumentare O metodă de contracepție eficientă este recomandată pacientei sero-pozitive, înainte de reluarea vieții sexuale de către aceasta, în vederea evitării unei satcini - și a riscului de transmitere verticală în acel caz (sau a întreruperii de sarcină). (2,3) IV ... ... 10. CONDUITA NEONATALĂ 10.1. Conduită Recomandare Se recomandă medicului neonatolog să preia imediat de la naștere nou-născutul și împreună cu medicul de specialitate boli infecțioase, să acorde toate îngrijirile medicale necesare. C Argumentare Îngrijirile medicale (spălarea, aspirarea) și introducerea terapiei ARV sunt esențiale pentru a reduce riscul de infecție pentru n.n. (1) IV Standard Medicul trebuie să indice ca nou-născutul să fie spălat imediat după naștere. C Argumentare Spălatul n.n. imediat după naștere este necesar pentru reducerea transmiterii verticale. (1) IV Standard Medicul pediatru neonatolog împreună cu medicul specialist boli infecțioase trebuie să instituie tratament profilactiv tuturor nou-născuților proveniți din mamelor HIV pozitive în primele 6-12 ore după naștere. A Argumentare Profilaxia post-expunere în postpartum oferă protecție împotriva infecției HIV și pentru n.n. proveniți din mame care nu au putut fi cuprinse în programul de management al infecției HIV în timpul sarcinii sau pe parcursul nașterii. (2,3) Ib Standard Medicul trebuie să instituie n.n. tratament ARV, selectând schema terapeutică optimă. C Argumentare Selectarea regimului terapeutic trebuie să fie bazată pe evaluarea factorilor materni și fetali care influiențeaza riscul de transmitere. (1) IV Standard Medicul trebuie să inițieze biterapie cu ZDV și Lamivudină în scop profilactic timp de 6 săptămâni în cazul n.n. ai caror mame au avut control viral susținut pe parcursul sarcinii și la nastere sub TARVc. C Argumentare Cea mai utilizata schemă de profilaxie în România, considerându-se că asocierea AZT-3TC este asociată cu o rată mai mică a transmiterii materno-fetale față de monoterapia AZT. (4,5) Este adoptată întrucat evaluarea ARN HIV în săptămana 36- 38 gestațională nu este întotdeauna disponibilă în momentul nașterii. IV Opțiune Medicul poate să recomande monoterapie cu ZDV în scop profilactic timp de 4 săptămâni în cazul nou-născuților ale căror mame au avut control viral susținut pe parcursul sarcinii și în săptămâna 36 gestațională sunt nedetectabile sub TARVc. B Argumentare Riscul de transmitere verticală în condițiile în care ARN HIV este nedetectabil în ultimul trimestru de sarcină și în special în momentul nașterii este de 0-0,5%. Ghidurile Department of Health and Human Services USA și British HIV Association recomandă aceasta conduită terapeutică, ce evită toxicitatea mitocondrială a asocierii de 2 INRT la nou-născut. (2,6) IIb Standard Medicul trebuie să inițieze terapie combinată cu AZT, 3TC și NVP până la vârsta de 6 săptămâni în cazul nou-născuților cu risc crescut de infecție, respectiv celor care provin din mame: - care nu au primit terapie antepartum sau intrapartum - care au primit numai terapie intrapartum - care deși au primit TARVc în timpul sarcinii au viremie detectabilă la naștere și au născut natural - cu infecție acută/recentă în cursul sarcinii. A Argumentare În condițiile enumerate, riscul de transmitere materno-fetală este mare, motiv pentru care terapia combinată scade rata de transmitere materno-fetală. (7,8,9) Ib Standard Medicul trebuie să indice pentru nou-născuții mamelor cu status HIV necunoscut care sunt testate și depistate pozitive (test rapid) în travaliu sau la scurt timp după naștere, să primeasca un regim antiretroviral combinat ca PrEP sau terapie empirică în funcție de evaluarea riscului. Dacă testarile ulterioare sunt negative, medicul poate să întrerupă regimul antiretroviral. C Argumentare Riscul de transmitere materno-fetală poate fi diminuat prin TARVc introdusă nou- nascutului. În condițiile infecției documentate, introducerea TARVc este recomandată În interesul copilului pe toata durata vieții acestuia. (10) IV Standard Medicul neonatolog și de specialitate boli infecțioase trebuie să indice evitarea alăptării nou-născutului cu laptele matern. A Argumentare Alimentația cu lapte matern este considerată un factor de risc al transmiterii verticale, iar evitarea acesteia este demonstrată a reduce acest risc. (11,12) Ib ... 10.2. Urmărire și monitorizare Recomandare Se recomandă medicului neonatolog și boli infecțioase să indice testarea nou-născuților: - prin PCR pentru ARN HIV: la naștere/în primele 48 ore de viață; ulterior la: - 2 săptămâni - 6 săptămâni - 12 săptămâni - 6 luni. C Argumentare Pentru depistarea precoce a infecției la copil este necesară utilizarea PCR care detectează virusul, testele ELISA pentru detectarea Ac anti HIV1,2 și testul Western Blot putând fi fals pozitive prin detectarea anticorpilor materni care traversează bariera placentară. (4) IV >Standard Medicul de specialitate boli infecțioase trebuie să confirme absența infectării copilului printr-un test negativ amplificare virală directă (PCR) HIV la 18 luni. C Argumentare În cazul copiilor care nu sunt alăptați la sân, 99% dintre cei confirmați negativi prin PCR la 18 luni nu sunt infectați. (1) IV >Standard Medicul trebuie să indice ca diagnosticul infecției neonatale să fie realizat prin PCR. C Argumentare Anticorpii materni traversează bariera placentară și sunt detectați la majoritatea nou- născuților proveniți din mame HIV pozitive. (1) IV ... ... 11. ASPECTE ADMINISTRATIVE Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul hipertensiunii arteriale induse de sarcină să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentul ghid. E Standard Testarea HIV trebuie să fie oferită gratuit oricând gravidelor care intenționează să păstreze sarcina, de către sistemul sanitar. C Argumentare Prevederile testării HIV (obligativitatea consilierii, gratuitate) sunt prevăzute, în România, inclusiv prin lege. (12) IV Standard Pacienta HIV pozitivă trebuie tratată într-o echipă mixtă care include medic obstetrician, infecționist și, peripartum, medic neonatolog. E Recomandare Se recomandă ca împreună cu medicul șef de secție, medicul curant să elaboreze un plan de conduită. E Argumentare Planul de conduită va fi elaborat în funcție de situația clinică a pacientei, de rezultatele examinărilor clinice și paraclinice și de experiența medicului curant. ... 12. BIBLIOGRAFIE + Introducere 1. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: recommendations for a public health approach. – 2010 version. ... 2. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines ... 3. http://cnlas.ro/images/doc/01122017_rom.pdf ... 4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522 ... 5. National Guideline Clearinghouse. Management of HIV in pregnancy. 2004 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7676&nbr=004475&string=Management+AND+ HIV+AND+pregnancy ... + Conduita pregestațională 1. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines ... 2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA. 2016;316(2):171-181. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27404185. ... 3. Smith JR, Forster GE, Kitchen VS, Hooi YS, Munday PE, Paintin DB. Infertility management in HIV positive couples: a dilemma. BMJ 1991;302:1447–50. ... 4. Sun L, Wang F, Liu A, et al. Natural conception may be an acceptable option in HIV-serodiscordant couples in resource limited settings. PLoS One. 2015;10(11):e0142085. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26540103 ... 5. Baeten JM, Heffron R, Kidoguchi L, et al. Integrated delivery of antiretroviral treatment and pre-exposure prophylaxis to HIV-1-serodiscordant couples: a prospective implementation study in Kenya and Uganda. PLoS Med. 2016;13(8):e1002099. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27552090 ... 6. Gilling-Smith C, Smith JR,Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. There’s no justification for denying treatment to parents who are HIV positive. BMJ 2001;322:566–7. ... 7. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration*, Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies, The Lancet HIV Published:May 10, 2017DOI:https://doi.org/10.1016/S2352-3018(17)30066-8 ... 8. Marina S, Marina F, Alcolea R, Nadal J, Exposito R, Huguet J. Pregnancy following intracytoplasmic sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum Reprod 1998;13:3247–9. ... + Asistența prenatală 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522 ... 2. NHS Executive. Reducing mother to baby transmission of HIV. Health Service Circular. HSC1999/183.2002. London: Department of Health; 1999. ... 3. Cliffe S, Tookey PA, Nicoll A. Antenatal detection of HIV: national surveillance and unlinked anonymous survey. BMJ 2001;323:376–7. ... 4. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102. ... 5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:484–94. ... 6. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial.The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:1035–9. ... 7. Joint statement of ACOG/AAP on human immunodeficiency virus screening, 2006. ... 8. ACOG Committee Opinion Number 304. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. 2004. www.acog.org/from_home/publications/ethics/co363.pdf ... 9. National Guideline Clearinghouse. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. 2006. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9799&nbr=005246&string=%22Revised+recom mendations+for+HIV+testing+of+adults%2c+adolescents%2c%22+and+%22pregnant+women+in+health- care+settings%22 ... 10. http://cnlas.ro/images/doc/01122017_rom.pdf ... 11. Institutul de boli infecțioase „Prof. Dr. Matei Bals” Compartimentul pentru monitorizarea și evaluarea infecției HIV / SIDA în România. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm. ... 12. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA în România și de protecție a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.htm ... 13. CDC - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/toc.htm ... 14. National Institute for Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London: RCOG Press; 2003. www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_Care.pdf ... 15. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314–34. ... 16. Art. 196, Codul Penal – republicat in M.O. nr. 65/16.04.1997 și modificările din O.U. nr. 58/23.05.2002 privind modificare si completarea unor dispozitii din Codul penal (publicat in Monitorul Oficial, partea I, nr. 351 din 27 mai 2002). ... 17. Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, Chaisilwattana P,Young NL, Mock PA, et al. Short-course antenatal zidovudine reduces both cervico-vaginal human immunodeficiency virus type 1 ARN levels and risk of perinatal transmission. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. J Infect Dis 2000;181:99–106. ... 18. Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, Wright TC, Schinazi RF, Evans-Strickfaden T, et al. Correlation of human immuno-deficiency virus type 1 ARN levels in blood and the female genital tract. J Infect Dis 1999;179:871–82. ... 19. Kovacs A,Wasserman SS, Burns D,Wright DJ, Cohn J, Landay A, et al. Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet 2001;358:1593–601. ... 20. Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, Ettiegne-Traore V, Coulibaly IM,Yeboue KM, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Cote d’Ivoire. AIDS 1997;11:85–93. ... 21. Lawn SD, Subbarao S, Wright JT, Evans-Strickfaden T, Ellerbrock TV, Lennox JL, et al. Correlation between human immunodeficiency virus type 1 ARN levels in the female genital tract and immune activation associated with ulceration of the cervix. J Infect Dis 2000;181:1950–6. ... 22. Hashemi FB, Ghassemi M, Faro S,Aroutcheva A, Spear GT. Induction of human immunodeficiency virus type 1 expression by anaerobes associated with bacterial vaginosis. J Infect Dis 2000;181:1574–80. ... 23. Hashemi FB, Ghassemi M, Roebuck KA, Spear GT.Activation of human immunodeficiency virus type 1 expression by Gardnerella vaginalis. J Infect Dis 1999;179:924–30. ... 24. Taha TE,Hoover DR,Dallabetta GA,Kumwenda NI,Mtimavalye LA,Yang LP, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699–706. ... 25. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000;342:1500–7. ... 26. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA,Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant.The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:1737–42. ... 27. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:262–9. ... 28. Registry Project Office. The Antiretroviral Pregnancy Registry (Interim Report) 1 Jan 1989 – 31 July 2000.Wilmington,NC:Registry Project Office; 2002. ... 29. Jungmann EM, Mercey D, DeRuiter A,Edwards S, Donoghue S, Booth T, et al. Is first trimester exposure to the combination of antiretroviral therapy and folate antagonists a risk factor for congenital abnormalities? Sex Transm Infect 2001;77:441–3. ... 30. Landes M, Newell ML, Barlow P, et al. Hepatitis B or hepatitis C coinfection in HIV-infected pregnant women in Europe. HIV Med. 2008;9(7):526-534. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18554310. ... 31. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 2018. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfles/lvguidelines/adult_oi.pdf.Centers for Disease Control and Prevention. ... 32. Li YL, et al. AIDS 2018; Amsterdam, the Netherlands; July 23-27, 2018; Abst. THAB0202 ... 33. British HIV Association Guidelines on the Use of Vaccines in HIV-Positive Adults 2015. Geretti AM1, Brook G2, Cameron C3, Chadwick D4, French N5, Heyderman R6, Ho A5, Hunter M7, Ladhani S3, Lawton M8, MacMahon E9,10, McSorley J2, Pozniak A11, Rodger A6., HIV Medicine 2016 Aug;17 Suppl 3:s2-s81. doi: 10.1111/hiv.12424. ... 34. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines ... 35. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de Ruiter A,McG Thom SA, Hughes AD, et al. Pre- eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002;360:1152–4. ... 36. Collier Smyth A. Important drug warning: Zerit and Videx. http://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_letter.html ... 37. Renee Heffron, Deborah Donnell, James Kiarie, A prospective study of the effect of pregnancy on CD4 counts and plasma HIV-1 ARN concentrations of antiretroviral-naive HIV-1 infected women, J Acquir Immune Defic Syndr. 2014 Feb 1; 65(2): 231–236. doi: 10.1097/QAI.0000000000000013 ... 38. Di Biagio A, Ameri M, Sirello D, et al. Is it still worthwhile to perform quarterly CD4+ t lymphocyte cell counts on HIV-1 infected stable patients? BMC Infect Dis. 2017;17(1):127. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28166729 ... 39. BASSETTI D1, CARGNEL A. Genotypic resistance tests for the management of the HIV-infected pregnant woman, Scand J Infect Dis Suppl. 2003;106:70-4 ... 40. HIV Antiretroviral Resistance and Transmission in Mother–Infant Pairs Enrolled in a Large Perinatal Study, Open Forum Infect Dis. 2017 Fall; 4(Suppl 1): S16. Published online 2017 Oct 4. doi: 10.1093/ofid/ofx162.039 ... 41. L. Marije Hofstra,Nicolas Sauvageot,Jan Albert et all, Transmission of HIV Drug Resistance and the Predicted Effect on Current First-line Regimens in Europe, Clin Infect Dis. 2016 Mar 1; 62(5): 655–663. Published online 2015 Nov 29. doi: 10.1093/cid/civ963 ... 42. European AIDS Clinical Society – European Guidelines for treatment of HIV-positive adults in Europe, Version 9.1, October 2018 ... + Terapia antiretrovirală în sarcină 1. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102. ... 2. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 314–34. ... 3. U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States.Last Updated: December 7, 2018 https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/0 ... 4. European AIDS Clinical Society – European Guidelines for treatment of HIV-positive adults in Europe, Version 9.1, October 2018 ... 5. Benea E.O,Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti,Ministerul Sanatatii,2006,103-121; ... 6. Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M et all., Earlier initiation of ART and further decline in mother-to- child HIV transmission rates, 2000-2011, AIDS, 2014 Apr 24;28(7):1049-57. doi: 10.1097/QAD.0000000000000212 ... 7. EACS Guidelines version 9.1- October 2018, http://www.eacsociety.org/files/2018_guidelines-9.1- english.pdf ... 8. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind masurile de prevenire a raspandirii maladiei SIDA in Romania si de protectie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.html ... 9. Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F et al. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection.N Engl J Med 2015; 373: 795–807 ... 10. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 2011; 365: 493–505. ... 11. Shapiro RL, Hughes MD, Ogwu A et al. Antiretroviral regimens in pregnancy and breast-feeding in Botswana. N Engl J Med 2010; 362: 2282–2294 ... 12. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. The Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report. 1 January 1989 through 31 July 2017. (Issued: December 2017). Wilmington, NC, USA: Registry Coordinating Center; 2017. Available at: www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf ... 13. BASSETTI D1, CARGNEL A. Genotypic resistance tests for the management of the HIV-infected pregnant woman, Scand J Infect Dis Suppl. 2003;106:70-4 ... 14. HIV Antiretroviral Resistance and Transmission in Mother–Infant Pairs Enrolled in a Large Perinatal Study, Open Forum Infect Dis. 2017 Fall; 4(Suppl 1): S16. Published online 2017 Oct 4. doi: 10.1093/ofid/ofx162.039 ... 15. Read PJ, Mandalia S, Khan P et al. When should HAART be initiated in pregnancy to achieve an undetectable HIV viral load by delivery? AIDS 2012; 26: 1095–1103. ... 16. L. Marije Hofstra,Nicolas Sauvageot,Jan Albert et all, Transmission of HIV Drug Resistance and the Predicted Effect on Current First-line Regimens in Europe, Clin Infect Dis. 2016 Mar 1; 62(5): 655–663. Published online 2015 Nov 29. doi: 10.1093/cid/civ963 ... 17. Yeganeh N1, Kerin T1, Ank B1,Et Al., Human Immunodeficiency Virus Antiretroviral Resistance And Transmission In Mother-Infant Pairs Enrolled In A Large Perinatal Study, Clin Infect Dis. 2018 May 17;66(11):1770-1777. Doi: 10.1093/Cid/Cix1104 ... 18. Fowler MG, Qin M, Fiscus SA et al. Benefits and risks of antiretroviral therapy for perinatal HIV prevention.N Engl J Med 2016; 375: 1726–1737 ... 19. Sibiude J, Warszawski J, Tubiana R et al. Large increase in prematurity between 1990 and 2009 in HIV- infected women in the National ANRS French Perinatal Cohort: does ritonavir boost play a role? Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. March 2011. Boston, MA, USA ... 20. Powis KM, Kitch D, Ogwu A et al. Increased risk of preterm delivery among HIV-infected women randomized to protease versus nucleoside reverse transcriptase inhibitor-based HAART during pregnancy. J Infect Dis 2011; 204:506–514. ... 21. Kourtis AP, Schmid CH, Jamieson DJ, Lau J. Use of antiretroviral therapy in pregnant HIV-infected women and the risk of premature delivery: a meta-analysis. AIDS 2007; 21: 607–615 ... 22. Machado ES, Hofer CB, Costa TT et al. Pregnancy outcome in women infected with HIV-1 receiving combination antiretroviral therapy before versus after conception. Sex Transm Infect 2009; 85: 82–87 ... 23. MINISTERUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE, COMISIA DE LUPTĂ ANTI-SIDA, Institutul Național de Boli Infecțioase „Prof. Dr. Matei Balș“ - GHIDUL TARV ROMÂNIA. 2013 – 2014. http://www.cnlas.ro/images/doc/GhidTARV_2014.pdf ... 24. Rahangdale L, Cates J, Potter J et al. Integrase inhibitors in late pregnancy and rapid HIV viral load reduction. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 385.e1–7 ... 25. Nobrega I, Travassos AG, Haguihara T et al. Short communication: Use of raltegravir in late-presenting HIVinfected pregnant women. AIDS Res Hum Retroviruses 2013; 29: 1451–1454. ... 26. Brites C. Raltegravir versus lopinavir/r for late-presenting pregnant women. IAS 2017. July 2017. Paris, France ... 27. Puthanakit T, Thepnarong N, Chaithongwongwatthana S et al. Intensification of antiretroviral treatment with raltegravir for pregnant women living with HIV at high risk of vertical transmission. J Virus Erad 2018; 4: 61–65. ... 28. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999; 353: 1035–1039. ... 29. Briand N, Warszawski J, Mandelbrot L et al. Is intrapartum intravenous zidovudine for prevention of motherto-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? Clin Infect Dis 2013; 57: 903–914 ... 30. Shahin Lockman ,Michael Hughes,Fred Sawe, the OCTANE (Optimal Combination Therapy After Nevirapine Exposure) ACTG A5208/OCTANE Study Team, Nevirapine- Versus Lopinavir/Ritonavir-Based Initial Therapy for HIV-1 Infection among Women in Africa: A Randomized Trial, June 12, 2012 https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001236 ... 31. GALLI L1, PULITI D, CHIAPPINI E ET ALL, Is the interruption of antiretroviral treatment during pregnancy an additional major risk factor for mother-to-child transmission of HIV type 1?, Clin Infect Dis. 2009 May 1;48(9):1310-7. doi: 10.1086/597774 ... + Modul de naștere, asistența la naștere 1. British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018 ... 2. Boer K, England K, Godfried MH, Thorne C. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in Western Europe. HIV Med 2010; 11: 368– 378. ... 3. Mandelbrot L, Tubiana R, Le Chenadec J et al. No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception. Clin Infect Dis 2015; 61: 1715–1725 ... 4. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS et al. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS 2008; 22: 973–981. ... 5. Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22: 289–299. ... 6. Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M et al. Earlier initiation of ART and further decline in mother-to-child HIV transmission rates, 2000-2011. AIDS 2014; 28: 1049–1057. ... 7. Garcia-Tejedor A, Perales A, Maiques V. Duration of ruptured membranes and extended labor are risk factors for HIV transmission. Int J Gynaecol Obstet 2003; 82: 17–23. ... 8. Peters H, Byrne L, De Ruiter A et al. Duration of ruptured membranes and mother-to-child HIV transmission: a prospective population-based surveillance study. Br J Obstet Gynaecol 2016; 123: 975– 981. ... 9. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines ... 10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522 ... + Conduita maternă în lăuzie 1. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585–8. ... 2. Benea Elisabeta O, Tica V, Cocu M – Manual de îngrijire a femeii gravide infectate cu HIV, București 2002; 177. ... 3. Tica V. Rolul medicului obstetrician în prevenirea transmiterii verticale a infecției HIV. București 2002; 31. ... 4. Tica V. Rolul moașei în prevenirea transmiterii verticale a infecției HIV. București 2002; 31. ... 5. British HIV Association guidelines for the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018 ... 6. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines ... + Conduita neonatală 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522 ... 2. U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States.Last Updated: December 7, 2018 https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/0 ... 3. Taha TE, Kumwenda NL, Gibbons A, Broadhead RL, Lema V, Liomba G, Nkhoma C, Miotti PG, Hoover DR. Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. Lancet. 2003; 362: 859-868. ... 4. Ministerul Sanatatii Publice, Comisia de lupta anti-SIDA, Institutul National de Boli Infectioase „Prof dr Matei Bals” Ghidul TARV Romania, 2013-2014. ... 5. Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA 2001; 285: 2083–2093 ... 6. BHIVA guidelines on the managemnt of HIV in pregnancy and postpartum 2018, https://www.bhiva.org/pregnancy-guidelines. ... 7. Chiappini E, Galli L, Giaquinto C et al. Use of combination neonatal prophylaxis for the prevention of motherto-child transmission of HIV infection in European high-risk infants. AIDS 2013; 27: 991–1000. ... 8. Haile-Selassie H, Townsend C, Tookey P. Use of neonatal post-exposure prophylaxis for prevention of motherto-child HIV transmission in the UK and Ireland, 2001-2008. HIV Med 2011; 12: 422–427. ... 9. Siegfried N, van der Merwe L, Brocklehurst P, Sint TT, Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to- child transmission of HIV infection, Cochrane Database of Systematic Reviews, Published: 6 July 2011, https://www.cochrane.org/CD003510/HIV_antiretrovirals-for-reducing-the-risk-of-mother-to-child- transmission-of-hiv-infection. ... 10. Havens PL, Mofenson LM, American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS. Evaluation and management of the infant exposed to HIV-1 in the United States. Pediatrics. 2009;123(1):175-187. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19117880 ... 11. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585–8. ... 12. Leroy V, Newell ML, Dabis F, Peckham C, Van de Perre P, Kind C, Simonds RJ, Wiktor S, Msellati P, International multicentre pooled analysis of late postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 infection. Ghent International Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Lancet. 2003: 362: 1171- 1177. ... ... 13. ANEXE Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019 Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul infecției HIV în sarcină ... + Anexa nr. 1 Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019 Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Nicolae Suciu, București Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, București Prof. Dr. Elvira Bratilă, București Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iași Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș Prof. Dr. Claudia Mehedințu, București Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Prof. Dr. Marius Moga, Brașov Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureș Prof. Dr. Liana Pleș, București Prof. Dr. Manuela Russu, București Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca Prof. Dr. Anca Stănescu, București Prof. Dr. Vlad Tica, Constanța Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, București Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf. Dr. Laurențiu Pirtea, Timișoara Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova ȘL Dr. Șerban Nastasia, București Dr. Marius Calomfirescu, București Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București Dr. Alina Marin, București + Anexa nr. 2 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat. Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat. Opțiune Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare. Tabel 2. Clasificarea puterii științifice gradelor de recomandare Grad A Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate Nivel Ib Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput Nivel IIa Dovezi obținute din cel puțin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute Nivel IIb Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare Nivel III Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute Nivel IV Dovezi obținunte de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu + Anexa nr. 3 Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul infecției HIV în sarcină Denumirea medicamentului TENOFOVIR (TDF) Indicații Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV Se poate administra împreună cu alimente Doza pentru adulți Administrare orală: comprimate, 1 cp /zi 1 cp 300 mg Contraindicații Asocierea cu: adefovir, ddI Interacțiuni Ganciclovir, valganciclovir Sarcină și alăptare Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) 0,6-1,03 (înalt) Atenție! Insuficiența renală, sindrom Fanconi, tubulopatie renală proximală, osteomalacie, reducerea densității osoase, astenie, fatigabilitate, diaree, grețuri, vărsături, meteorism abdominal, reactivare VHB în caz de întrerupere a tratamentului la pacienți coinfectați HIV-VHB, hipofosfatemie. Denumirea medicamentului ZIDOVUDINĂ (ZDV) Indicații Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV Se poate administra împreună cu alimentele Doza pentru adulți Administrare orală: comprimate, pulbere, suspensie i.v.: soluție perfuzabilă 300 mgx2/zi Profilaxie antiretrovirală: 2 mg/kg la 6 ore timp de 6 săptămâni Contraindicații Asocierea cu d4T, Ribavirină Interacțiuni Creșterea toxicității ZDV în asociere cu Ganciclovir, IFN a, TMP/SMX, Acyclovir, Probenecid, Atovaquon, Metadonă, Fluconazol Sarcină și alăptare Categoria C - siguranță incertă a utilizării în sarcină Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) - 0,9 Atenție! Grețuri, vărsături, cefalee, afectare hepatică, anemie macrocitară, afectare cardiacă, dureri musculare, granulocitopenie Denumirea medicamentului LAMIVUDINĂ (3TC) Indicații Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV Se poate administra împreună cu alimentele Doza pentru adulți Administrare orală: comprimate și soluție/sirop 150 mgx2/zi sau 300 mg/zi – priză unică Profilaxie antiretrovirală: Lamivudin 2 mg/kg la 12 ore timp de 6 săptămâni Contraindicații Nu sunt citate Interacțiuni Asocierea cu TMP/SMX crește nivelurile serice ale 3TC Sarcină și alăptare Categoria C - siguranță incertă a utilizării în sarcină Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) - 1 Atenție! Erupții cutanate, febră, dureri abdominale, grețuri, vărsături, afectare neurologică periferică, depresie, cefalee, fotofobie, insomnie, pancreatită, căderea părului, anemie, leucopenie, acidoză lactică cu steatoză hepatică; foarte rar insuficiență hepatică fulminantă, rabdomioliză. Denumirea medicamentului EMTRICITABIN Indicații În tratamentul infecției HIV asociat altor ARV; activ și pe VHB Face parte din clasa INNRT Doza pentru adulți Administrare orală: capsule 200 mg/zi Doza unică 200 mg/zi Contraindicații Nu sunt citate Interacțiuni Nu se cunosc Sarcină și alăptare Categoria B Atenție! Toxicitate minimă. Ocazional: grețuri, diaree, cefalee, astenie, rash, acidoză lactică și steatoză. În cazul coinfecției HIV-VHB, sistarea poate determina creșterea transaminazelor. Denumirea medicamentului DIDANOZINĂ (ddI) Indicații Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV NU ESTE INDICAT ÎN SARCINĂ Doza pentru adulți Administrare orală: tablete, pudră pediatrică pentru soluție orală, capsule enterice >60 kg – 200 mgx2/zi sau 400 mg/zi – priză unică <60 kg – 125 mgx2/zi sau 250 mg/zi – priză unică Contraindicații ASOCIEREA CU DIDANOSINĂ, NU SE UTILIZEAZĂ ÎN SARCINĂ Interacțiuni Scade absorbția ketoconazolum-ului, Itraconazolului, Dapsonum-ului, Tetraciclinelor, Sărurilor de fier, Fluorchinolonelor, Indinavir (IDV), ATV, RTV, NFV; Tenofovirul crește nivelurile serice de ddI. Sarcină și alăptare Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) - 0,5 Atenție! Polineuropatie periferică senzitivă, pancreatită acută, diaree, vărsături, dureri abdominale, creșteri ale transaminazelor, acidoză lactică, steatoză hepatică severă, creșteri ale trigliceridelor, hiperglicemie, anemie, leucopenie, trombocitopenie, nevrită optică, cefalee, erupții cutanate, hiperuricemie, insomnie, ulcerații esofagiene, cardiomiopatie, pancitopenie, nevrită optică, pancreatită acută Denumirea medicamentului STAVUDINĂ (d4T) Indicații Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV NU ESTE INDICAT ÎN SARCINĂ Doza pentru adulți Administrare orală: soluție, capsule >60 kg – 40 mgx2/zi <60 kg – 30 mgx2/zi Contraindicații NU ESTE INDICAT ÎN SARCINĂ, NU SE ASOCIAZĂ CU DINANOSINĂ Interacțiuni Nu sunt citate Sarcină și alăptare Categoria C - siguranță incertă a utilizării în sarcină Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) - 0,8 Atenție! Neuropatie periferică, manifestări de tip sindrom Guillain-Barre, grețuri, vărsături, dureri abdominale, diaree, pancreatită acută, creșteri ale transaminazelor, acidoză lactică, steatoză hepatică severă, sindrom lipodistrofic, tulburări de somn, erupții cutanate, cefalee, ulcerații esofagiene, macrocitoză Denumirea medicamentului RITONAVIR (RTV) Indicații Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV Administrarea cu alimente crește absorbția Se utilizează de regulă pentru potențarea (boostarea) activității celorlalți inhibitori de protează. Doza pentru adulți În situația de potențare (boostare) a celorlalți IP, doza este de 100 mgx2/zi. Contraindicații Asocierea cu: Piroxicam, Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivat de Ergotamină, Amiodaronă, Rifampicină, Encaidină, Flecaidină, Chinidină, Propafenonă, Lorvastatină, Simvastatină, Neuroleptice Interacțiuni Crește nivelurile serice de: Claritromicin, Ketoconazol, Rifabutină, Sildenafil, ATV, Saquinavir (SQV), NFV, Dexametaszonă, Prednison, Ciclosporină, Atorvastatină, Cerivastatină, Diltiazem, Verapamil, Diazepam, Flurazepam Sarcină și alăptare Categoria B – de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) - 0,15 - 0,64 Atenție! Grețuri, vărsături, diaree, anorexie, dureri abdominale, pancreatită, parestezii periferice, cefalee, astenie, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, hiperglicemie, cetoacidoză diabetică, sindrom lipodistrofic, creșteri ale transaminazelor, reacții alergice, osteonecroză, toxicitate hepatică crescută la pacienții coinfectați cu VHB sau VHC. Denumirea medicamentului NEVIRAPIN (NVP) Indicații Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV Doza pentru adulți Administrare orală: suspensie orală, tablete 400 mg/zi – în priză unică sau 200 x2/zi; se începe cu ½ din doză, timp de 2 săptămâni Contraindicații Nu sunt citate Interacțiuni Scade concentrațiile serice ale: Ketoconazolui, Metadonă, IDV, SQV, LPV/r, Anticoncepționalelor orale. Rifampicină, Rifabutină scad concentrația serica a NVP. Sarcină și alăptare Categoria C - siguranță incertă a utilizării în sarcină Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) - 1 Atenție! Erupții cutanate, uneori severe, ce impun întreruperea tratamentului, grețuri, vărsături, diaree, hepatită postmedicamentoasă și colestatică, febră, cefalee, somnolență, astenie; hepatotoxicitate la femeile „naive” cu CD4>250 cel/mmc și la bărbatul cu CD4>400 cel/mmc, fapt ce impune monitorizarea atentă a funcției hepatice în primele 4-6 săptămâni de tratament, febră, cefalee Denumirea medicamentului EFAVIRENZ (EFV) Indicații Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV Doza pentru adulți Administrare orală: capsule, tablete 600 mg/zi – priză unică, seara la culcare Contraindicații Efect teratogen – contraindicat la femeia gravidă Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivați de Ergotaminum, Warfarinum, Anticoncepționale orale Interacțiuni Scade concentrația serică a Claritromicinum, ATV, SQV, IDV, LPV/r. Rifampicină, Rifabutină, Fenobarbital, Fenitoină, scad concentrația serică a EFV. Sarcină și alăptare Categoria D - administrare doar când beneficiul depășește riscul în sarcină Trece transplacentar Atenție! Stare confuzională, tulburări de gândire, amețeli, cefalee, depresie, tulburări de vedere, anxietate, reacții paranoide, maniacale, erupții cutanate morbiliforme, creșterea transaminazelor, creșterea colesterolului, grețuri, diaree, dureri abdominale, pancreatită, ginecomastie, cefalee, lipodistrofie, constipație, malabsorbție, mialgii, miopatii, dispnee. Denumirea medicamentului ATAZANAVIR/r Indicații Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV Inhibitor de protează Doza pentru adulți 300 mg atazanavir/100 mg ritonavir Contraindicații Antihistaminice, sedative-hipnotice, derivați de ergotamină, unii blocanți ai canalelor de calciu, omeprazol, neuroleptice, unele statine, rifampicină Interacțiuni Rifabutin, sildenafil, diltiazem, ACO, claritromicină, amiodaronă, lidocaină, antidepresive triciclice, warfarină - se impune monitorizare Sarcină și alăptare Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile Raport cordon ombilical/sânge matern 0,11-0,21 Atenție! Nefrolitiază, colică renală, hematurie, dureri abdominale, grețuri, vărsături, diaree, pancreatită, hiperglicemie, creșterea bilirubinei indirecte, icter, depresie, insomnie, parestezii Denumirea medicamentului DARUNAVIR/r Indicații Tratamentul infecției HIV/SIDA împreună cu alte ARV Inhibitor de protează Doza pentru adulți 800 mg darunavirum/100 mg ritonavir doză unică/zi 600 mg darunavir/100 mg ritonavir x 2/zi agreată în timpul sarcinii Contraindicații Sunătoare, rifampicină, lopinavir, amiodaronă, bepridil, dronedaronă, quinidină, ranolazină, fenobarbital, fenitoină, carbamazepină Interacțiuni Metabolizat pe calea CYP3A Sarcină și alăptare Categoria C - siguranță incertă a utilizării în sarcină Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) – 0,18-0,24 în administrarea 600/100 mg x 2/zi Atenție! Reacții alergice, hepatotoxicitate,diaree, greturi, varsaturi, cefalee, hiperlipidemie, hiperglicemie, lipodistrofie Denumirea medicamentului RALTEGRAVIR Indicații În tratamentul infecției HIV asociat altor antiretrovirale; Face parte din clasa ITCI Doza pentru adulți Administrare orală, tablete 400 mg Doza 400 mg/zi x2/zi Se administrează la >2 h de la ingestia de preparate ce conțin fier și calciu (incluse în suplimentele prenatale) Contraindicații Nu sunt citate Interacțiuni În caz de administrare de rifampicină, se dublează dozele 800 mg x2/zi Sarcină și alăptare Categoria C Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) 1,03-1,48 Atenție! Reactii alergice, grețuri, diaree, cefalee, creșterea CPK, rabdomioliză, insominie, depresie Denumirea medicamentului DOLUTEGRAVIR Indicații În tratamentul infecției HIV asociat altor ARV Face parte din clasa ITCI Doza pentru adulți Administrare orală, tablete de 50 mg Doza 50 mg/zi, fără restricții alimentare dar în caz de suplimente conținând fier sau calciu administrarea se va face la 2 ore după acestea Contraindicații În primul trimestru de sarcină, la femeia care își dorește o sarcină datorită riscului de malformații de tub neural Interacțiuni În caz de administrare concomitentă de rifampicină, dozele se dublează la 50 mg x2/zi Sarcină și alaptare Categoria B Raport nou-născut/mamă (pasaj transplacentar) 1,25 -----
Preluat: 2026-09-24T17:40:00.169412+00:00 · SHA256: a07839d03ba3cca8d4e1dc6440888ec24687481140c20d1b27429dc4fd4eb1fb