GHID din 5 aprilie 2021 privind "Recomandări de vaccinare a pacienţilor cu imunodeficienţe de diverse cauze"

Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.

 GHID din 5 aprilie 2021 
 privind "Recomandări de vaccinare a pacienţilor cu imunodeficienţe de diverse cauze" 
    EMITENT     MINISTERUL SĂNĂTĂŢII     
  Publicată în 
			  MONITORUL OFICIAL nr. 356 bis din 7 aprilie 2021  
   
  
						Notă   ...
			    Aprobată prin  ORDINUL nr. 459 din 5 aprilie 2021 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 356 din 7 aprilie 2021.   
 ANEXA 
   
 Recomandări de vaccinare a pacienților cu imunodeficiențe 
 de diverse cauze 
   
 AUTORI : 
   
 DOINA  AZOICĂI  -    Profesor universitar doctor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T.Popa” Iași, Președinte al Comisiei de Epidemiologie a Ministerului Sănătății  
   
 AMANDA RĂDULESCU  -   Conferențiar universitar doctor, Universitatea de Medicină  
 și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Vicepreședinte  al  Comisiei  de  Epidemiologie  a Ministerului Sănătății 
   
 DANIELA PIȚIGOI  -    Conferențiar universitar doctor, Universitatea de Medicină și Farmacie  „Carol  Davila”  București,  Vicepreședinte  al Societății Române de Epidemiologie  
   
 FLORIN  POPOVICI  -   Medic primar epidemiolog, Institutul de Sănătate Publică  
 București,  Membru  al  Comisiei  de  Epidemiologie  a Ministerului Sănătății, Vicepreședinte al Societății Române de Epidemiologie 
   
 CUPRINS 
 Introducere 
   Principii generale         Dovezile științifice și nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienților cu imunodeficiențe de diverse cauzele.  Florin POPOVICI     Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării și monitorizării pacientului vaccinat.  Florin POPOVICI     Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauții și contraindicații de vaccinare.  Amanda   RĂDULESCU    Principii de vaccinare în funcție de nivelul imunosupresiei.  Florin POPOVICI  1.5.Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate.  Florin POPOVICI  1.6.Principii în stabilirea momentului vaccinării.  Florin POPOVICI      Principii de vaccinare la pacienți cu imunodeficiențe care urmează să călătorească în zone cu risc.  Florin POPOVICI     Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacienților cu imunodeficiență.  Doina      AZOICĂI         Vaccinuri recomandate         Vaccin pneumococic.  Doina AZOICĂI     Vaccin meningococic.  Doina AZOICĂI     Vaccin  Haemophilus influenzae  b.  Doina AZOICĂI     Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/difterie, tetanos, poliomielită.  Amanda   RĂDULESCU    Vaccin hepatită A.  Daniela PIȚIGOI     Vaccin hepatită B.  Daniela PIȚIGOI     Vaccin gripal.  Daniela PIȚIGOI     Vaccin Human  Papilloma  Virusuri.  Amanda RĂDULESCU          Categorii de imunodeficiențe și schemele de vaccinare recomandate         Recomandări la pacienții cu imonodeficiențe primare.  Amanda RĂDULESCU  3.2.Recomandări la pacienții infectați HIV (copii, adolescenți, adulți).  Daniela PIȚIGOI  3.3.Recomandări la pacienții cu cancer.  Daniela PIȚIGOI      
 3.4.Recomandări la pacienții cu transplant de celule stem hematopoetice.  Doina AZOICĂI  3.5.Recomandări la pacienții recipienți de transplant de organe solide.  Doina AZOICĂI  3.6.Recomandări la pacienții cu boli reumatice autoimune sub tratament imunosupresor.  Amanda RĂDULESCU  
 3.7.Recomandări la pacienții cu asplenie sau cu siclemie.  Daniela PIȚIGOI  3.8.Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe asociate.  Doina AZOICĂI  3.9.Recomandări la pacienţii adulţi cu alte boli cronice.  Doina AZOICĂI  
 Bibliografie 
   
 Introducere 
 Vaccinarea și politicile actuale privind sănătatea populației urmăresc asigurarea protecției persoanelor, pe tot parcursul vieții, în condițiile în care se impune prevenirea riscului de producere a unor boli infecțioase. Dacă în urmă cu câteva decenii vaccinarea bolnavilor cu diverse imunodeficiențe era restricționată, în prezent dovezile științifice și experiența din practica curentă au dovedit faptul că pacienții cu o astfel de patologie sunt cei mai vulnerabili de a dezvolta boli infecțioase care pot avea o evoluție nefavorabilă sau pot determina decesul. 
 În literatura de specialitate sunt utilizaţi în mod echivalent mai mulți termeni pentru a exprima deficiența sistemului imun pentru anumite categorii de persoane: imunodeficienţӑ, imunosupresie, imunocompetenţӑ alteratӑ sau persoane imunocompromise. 
 Imunodeficienţele sunt clasificate la modul general în primare și secundare. 
 Imunodeficienţele primare  au cauze genetice, fiind boli cu absenţӑ sau deficienţӑ de componente imune celulare şi/sau umorale moştenite. Până în prezent sunt descrise peste 300 de defecte genetice care produc imunodeficienţe. Acestea sunt grupate în functie de imunodeficienţa predominantӑ:  
   deficienţe ale celulelor B (deficienţe umorale) care includ agammaglobulinemia X-legată (XLA), imunodeficienţa comunӑ variabilӑ (CVID), deficienţa selectivӑ de imunoglobulinӑ A, deficienţa specificӑ de anticorpi polizaharidici (SPAD), deficienţa subclasei de imunoglobulinӑ  G. Persoanele cu deficienţӑ de producţie de anticorpi sunt înalt susceptibile la infecţii cu bacterii încapsulate cum sunt  Streptococcus pneumoniae ,  Haemophilus influenzae  b şi  Neisseria meningitidis . Mulţi dintre pacienţii cu defecte severe de producţie de anticorpi nu pot dezvolta rӑspuns umoral semnificativ, ceea ce poate determina ca administrarea de vaccinuri inactivate sa fie inutilӑ.    deficienţe de celule T sau combinate cu B care includ sindromul DiGeorge (forma severӑ sau parţialӑ), sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom hiper IgM, sindrom hiper IgE, ataxia telangiectazie, boala limfoproliferativӑ X-legatӑ, predispoziţia familialӑ la limfohistiocitoza hemofagocitarӑ. Persoanele cu astfel de deficite sunt susceptibile la toate infecţiile virale şi majoritatea celor bacteriene. Cei cu forme severe nu rӑspund la administrarea de vaccinuri.    dezordini ale fagocitelor şi ale neutrofilelor care includ neutropenia congenitalӑ, neutropenia ciclicӑ, defecte leucocitare de aderare sau migrare, boala granulomatoasӑ cronicӑ, deficienţe de mieloperoxidazӑ şi sindromul Chediak-Higashi. Persoanele cu astfel de afecţiuni au risc crescut la infecţii bacteriene şi pot beneficia de toate vaccinurile inactivate care se administrează de rutinӑ, sau sunt necesare pentru cӑlӑtorii, fie în urma unor expuneri specifice.    deficienţe de complement, properdinӑ, factor D sau B. Persoanele au susceptibilitate crescutӑ la infecţii cu bacterii încapsulate, în special  Neisseria meningitidis .    deficienţe ȋnnӑscute de activare celularӑ sau generare de citokine, care includ defectele de interferon gamma / interleukina 12. Persoanele respective sunt susceptibile la infecţii micotice, la infecţii pneumococice sau cu bacterii piogene.    asplenia congenitala intrӑ ca abordare în contextul imunizӑrii persoanelor cu boli cronice.  Imunodeficienţele secundare  se asociazӑ cu pierderi sau deficienţe calitative de   componente imune celulare si/sau umorale. Acestea pot fi provocate de:     boli: infecţia HIV, asplenia dobanditӑ, hiposplenia, cancere hematologice, tumori solide;       terapii: transplant de celule stem hematopoietice, tratamente cu medicamente imunospresoare (tratament îndelungat cu steroizi, chimioterapie în cancere, terapie cu radiaţii, alte terapii cu citoxice, inhibitori de calcineurinӑ, modificatori de rӑspuns biologic);    condiţii inflamatorii cronice (artrita psoriazicӑ, lupus eritematos sistemic, boala inflamatorie de colon).   
   
 Gradul de imunodepresie poate varia semnificativ, determinând şi riscul persoanelor respective de a se îmbolnӑvi prin dezvoltarea unor infecţii care pot fi prevenite prin vaccinare. 
 Societatea Americanӑ de Boli Infecţioase (IDSA) identificӑ în ghidul din 2013 şi la care au fost facute modificări ulterioare că: 
   imunosupresiile de nivel înalt (severe)  sunt cele primare combinate, întâlnite la   persoanele care primesc chimioterapie pentru diverse tipuri de cancer; în intervalul primelor douӑ luni dupӑ transplant de organe solide; la cei cu infecţie HIV cu limfocite T CD4 sub 200 elemente dacӑ sunt adulţi sau adolescenţi şi cu procent sub 15% la copii; la cei care primesc corticosteroizi în cantitate de peste 20 mg/zi (sau peste 2 mg/kgcorp/zi la cei cu greutate sub 10 kg) cel puțin 2 sӑptӑmani (prednison sau echivalente) şi cei care primesc modulatori imuni biologici (de tip rituximab sau TNF-α). În cazul transplantului de celule stem hematopoetice perioada de imunospresie înaltӑ este variabilӑ în funcţie de sursa de celule stem, donor, tip de transplant alogenic sau autolog.    imunosupresiile de nivel jos  pot afecta pe cei cu: infecţie HIV cu limfocite T CD4 între    
 200-499 elemente la adulţi sau adolescenţi şi între15-24% la copii; cei care primesc o dozӑ zilnicӑ mai micӑ de corticoizi sistemici sau care primesc terapie cu corticoizi în zile alternative; cei care primesc methotrexat sub 0,4 mg/kg/sӑptӑmanӑ sau azathioprinӑ sub 3 mg/kg/zi sau 6-mercaptopurinӑ sub 1,5 mg/kg/zi. 
 Imunosupresiile diferӑ şi în  funcţie de categoriile de pacienţi  .  Pacienţii cu cancer pot fi imunosupresaţi prin boalӑ (ex. cancerele hematopoietice) sau prin diferitele terapii anti-canceroase. Recipienţii de transplant sunt mai expuşi riscului de infecţie în perioada imediatӑ post-transplant. Pacienţii care primesc transplant alogenic de celule stem hematopoetice prezintӑ imunodepresiile cele mai severe. 
   
 Recomandările  formulate, în premieră în România, urmăresc structurarea sintetică a unui vast material bibliografic care cuprinde rezultatele cercetărilor îndelungate și printre ele, cele mai recente evidente științifice, care să permită orientarea medicilor practicieni în stabilirea unui management complet și complex al cazurilor de pacienți cu imunodeficiențe diverse, posibil expuși riscului infecțios. Consultarea medicală multidisciplinară în scopul stabilirii unor scheme de vaccinare adecvate fiecărui pacient în parte reprezintă defapt esența medicinei personalizate care permite asigurarea prelungirii duratei de supraviețuire și nu în ultimul rând asigurarea unei calități a vieții mult îmbunătățite, pe tot parcursul evoluției bolii de bază.  
 Deorece decizia de vaccinare a pacienţilor cu imunodeficienţe de diverse cauze este luată în deplin acord între medicul specialist curant, vaccinolog şi pacient/parinţii sau aparţinătorii legali, înainte de efectuarea vaccinarii se va avea în vedere obţinerea, în scris, a consimţământului informat al pacientului/parinţilor sau aparţinătorilor legali. 
   
                     Principii         generale                                 Dovezile științifice și nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienților cu imunodeficiențe de diverse cauze .   Florin POPOVICI   Evaluarea siguranţei și eficacitӑţii vaccinurilor la persoane imunocompromise este provocatoare, în condiţiile în care apar terapii noi pentru care informaţiile legate de siguranţa şi eficacitatea vaccinurilor nu sunt analizate încӑ în întregime.  Puterea dovezilor ştiinţifice determinӑ fermitatea recomandӑrii, avand ca efect aplicarea şi acceptarea acesteia la majoritatea persoanelor. Evidenţa ştiinţificӑ este puternicӑ când se bazeazӑ pe trialuri clinice randomizate, bine efectuate, sau pe studii observaţionale neutre. În aceste situaţii se va consemna înclinarea clarӑ a balanţei spre efectele dorite faţӑ de cele nedorite. Cu cât puterea evidenţei ştiintifice scade, în condiţiile menţinerii recomandӑrii şi balanţei, cu atât scade aplicarea şi gradul de încredere.  La polul opus, în condiţiile în care dispunem de evidenţă stiinţificӑ puternicӑ şi o balanţӑ acceptabilӑ între efectele dorite şi cele nedorite, recomandӑrile slabe vor fi urmate de acţiuni influenţate de conjuncturӑ, pacienţi sau de experiența practică dobândită.       Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării și monitorizării pacientului vaccinat . Florin POPOVICI     Persoanele imunocompromise au un risc crescut de infecţii prevenibile prin vaccinare;    Gradul de imunodepresie poate varia de la uşor la sever, în asociere cu riscul potenţial;    Administrarea de vaccinuri viu atenuate este în general  contraindicatӑ , cu unele excepţii care sunt analizate individual;    Vaccinurile inactivate sunt sigure ca administrare, rӑspunsul protectiv fiind însӑ influenţat de  nivelul imunodeficienţei;    Pacienţii care urmeazӑ sӑ primeascӑ tratamente imunosupresoare sau transplant trebuie evaluaţi, înaintea şi dupӑ intervenţiile respective, în legӑturӑ cu statusul vaccinal anterior şi necesitatea administrării anumitor vaccinuri;    Donatorii de organe nu trebuie sӑ primeascӑ vaccinuri viu atenuate cu 4 sӑptӑmani înainte de donare;    Rӑspunsul protectiv nu trebuie asumat, trebuie sӑ fie măsurat dacӑ sunt disponibile teste;    Protecţia indirectӑ este obţinutӑ prin vaccinarea contacţilor din familie şi a personalului de îngrijire;  O atenţie deosebită trebuie acordată cazurilor pediatrice de imunodeficienţe datorită pe de o parte creşterii numărului acestora (dar şi a ratei de supravieţuire) dar şi pe de altă parte a riscului de infecţii, dintre care multe sunt în contextul spitalizării, acestea din urmă având un potenţial crescut de severitate.  Principiile generale ȋn evaluarea vaccinării ȋn imunodeficienţe pediatrice atentionează în  mod suplimentar asupra: evaluării statusului imun; evaluării riscurilor ȋn raport cu beneficiile; ȋnţelegerii faptului că vaccinurile inactivate sunt la modul general necesare şi sigure, ȋn timp ce vaccinurile viu atenuate sunt contraindicate, cu excepţia situaţiilor când sunt disponibile dovezi privind siguranţa şi eficacitatea; existenţei recomandărilor cunoscute de vaccinare curentă; adminstrării de vaccinuri ȋnainte de instalarea imunosupresiei dacă este posibil; testarea anticorpilor pentru măsurarea răspunsului imun postvaccinare.      Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauții și contraindicații de vaccinare.  Amanda   RĂDULESCU  Planificarea și efectuarea vaccinărilor face parte din activitatea obișnuită din secțiile de neonatologie și a cabinetelor medicilor de familie. În România, vaccinarea copilului reprezintă cea mai importantă activitate antiepidemică profilactică efectuată la nivelul asistenței medicale primare.     Activitatea se desfășoară continuu iar medicii vaccinatori înregistrează fiecare imunizare activă efectuată unui copil în Registrul Electronic Național de Vaccinări (RENV).     Ce se evaluează înainte de administrarea vaccinurilor?    vârsta și greutatea (cu atenționare pentru nou-născutul înainte de termen);    bilanțul vaccinal în diverse situații;    vaccinurile administrate în ultimele 4 săptămâni;    necesitatea administrării unuia sau mai multor vaccinuri (viu atenuat/inactivat) și a căii de  administrare;    evaluarea contraindicațiilor și a precauțiilor de vaccinare:    starea de sănătate și estimarea/cunoașterea existenței unui deficit imun;    prezența unei cardiopatii cardiace congenitale, cu sau fără intervenție chirurgicală corectivă;    istoricul personal de alergii, în mod special șocul anafilactic;    tratamente imunosupresoare în ultimele 3 luni (ex. corticoizi în doze mari, chimioterapie, terapie biologică);    istoricul transfuzional sau de componente sanguine în ultimul an;    reacții adverse la imunizările anterioare;    sarcina/lactația.      obținerea consimțământului informat asupra riscului bolii, beneficiilor vaccinării și a reacțiilor  adverse posibile.     Principiile vaccinării la copiii/adulții cu imunosupresie:    persoanele cu deficite imune au risc crescut de boli prevenibile prin vaccinare și au recomandare de vaccinare adecvată, dependent de severitatea imunusupresiei;    vaccinurile vii atenuate nu sunt recomandate cu unele excepții precizate;    vaccinurile inactivate sunt sigure, dar nivelul protecției poate fi mai scăzut;    statusul imunologic (inclusiv protecția postvaccinală) al pacientului se evaluează în protocolul  complex pre-transplant sau anterior tratamentului imunosupresor;    donatorii de țesuturi sau organe nu vor fi vaccinați cu vaccinuri vii la mai puțin de 4 săptămâni  anterior prelevării;    cazurile complexe sunt analizate de o echipă/medic specializat, dependent de ultimele date din    literatură.     Vârsta și greutatea  În România, conform Programului Național de Vaccinare, nou-născutii  sunt  vaccinaţi  anti- hepatită B și BCG în primile 12 ore de la naştere. Pentru nou născuţii sub 32 săptămâni de gestaţie şi greutate la naştere sub 1000g, prima doză de vaccin anti hepatită B administrată în primele 12 ore de la naştere nu se ia în calcul şi se aplică schema completă de vaccinare începând cu vârsta cronologică de 1 lună. În cazul în care mama este AgHBs pozitivă la copil se asociază imunoglobuline specifice HBIG. Schema de vaccinare antihepatită B cuprinde 4 administrări. Vaccinul BCG este indicat la o greutate de cel puţin 2500g şi la peste 48 ore de viaţă, în absenţa tratamentelor cu antibiotic.  În conformitate cu recomandările CDC (Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP-2018) în majoritatea cazurilor, sugarii prematuri (sugari născuți înainte de 37 de săptămâni de gestație), indiferent de greutatea la naștere, trebuie vaccinați la aceeași vârstă cronologică și conform aceluiași program prin aplicarea  precauțiilor corespunzătoare ca și în cazul  sugarilor născuți la termen. În cazul prematurilor clinic stabili sunt utilizate dozele recomandate pentru fiecare vaccin iar recomandările precizează că dozele nu trebuie divizate sau reduse.     Recomandările  Australian Immunisation Handbook (2020) menţionează că prematuritatea poate crește riscul copilului de boli care pot fi prevenite prin vaccinare iar în situaţia contextului de imaturitate imunologică, sugarii prematuri pot răspunde, în general, bine la vaccinuri fiind menţionat faptul că trebuie luate în considerare greutatea la naștere a copilului, vârsta gestațională precisă și prezența oricărei afecțiuni .Vaccinarea poate fi asociată cu un risc crescut de apnee la sugarii prematuri mai ales în situaţia în care aceştea necesită îngrijiri medicale complexe sau prezintă antecedente de apnee. Apneea este în general autolimitată la aceste condiţii, dar poate fi un eveniment advers după imunizare ceea ce determină o monitorizare a apneei sau bradicardiei până la 48 de ore după vaccinare . La sugarii cu antecedente de apnee după vaccinare, se va ţine cont de faptul că administrarea viitoarelor vaccinuri trebuie realizată sub supraveghere medicală dat totodată se  precizează faptul că vaccinarea nu este asociată cu un risc crescut de sindrom de moarte subită. În cazul vaccinării BCG aceasta va fi realizată ulterior naştere, după  vârstă la care se poate exclude un posibil deficit imun congenital. Vaccinarea antihepatită B, în ghidul australian, este recomandată în cazul sugarilor cu greutate mică la naștere (<2000 g) și / sau a sugarilor născuți la <32 săptămâni de gestație, indiferent de greutate) încă de la naştere iar această doză va fi urmată de dozele ulterioare cuprinse în programul de vaccinare.  ACIP precizează că la vaccinarea anti hepatită B ar putea să apărea reducerea ratelor de seroconversie în rândul anumitor sugari prematuri (de exemplu, cei cu greutatea la naștere <2.000 g) după administrarea vaccinului anti hepatită B la naștere . Cu toate acestea, până la vârsta cronologică de 1 lună, toți sugarii prematuri, indiferent de greutatea inițială la naștere, vor răspunde la fel la stimulul antigenic ca şi sugarii la termen şi cu greutate normală. Sugarii cu greutatea <2.000 g născuți de mame HBsAg-negative ar trebui să primească prima doză de vaccinuri împotriva hepatitei B la vârsta cronologică de 1 lună sau în momentul externării din spital, dacă aceasta se decide înaintea împlinirii acestei vârste. Copiii prematuri cu greutate mică la naștere născuți de mame AgHBs pozitive ar trebui să primească vaccinul împotriva hepatitei B în termen de 12 ore de la naștere cât şi imunoglobulină specifică anti hepatită B. În cazul mamelor cu status necunoscut în ceea ce priveşte pozitivitatea pentru infecţia cu virusul hepatitei B vaccinarea copilului este recomandată în decurs de 12 ore de la naștere, indiferent de greutatea la naștere. În situaţia mamelor cu status incert este de preferat să se realizeze testarea mamei în scopul stabilirii strategiei adecvate deoarece imunoglobulinele specifice trebuie administrat în termen de 12 ore de la naștere sau cel mai târziu până la 7 zile.     Anomaliile congenitale  sunt definite de către OMS și experții internaționali ca anomalii structurale sau funcționale ce survin în viața intrauterină și se identifică prenatal, imediat după naștere sau în timpul vieții.   Anomaliile (defectele) majore  structurale, inclusiv defectele genetice, sunt anomalii congenitale care necesită tratament medical sau chirurgical, pot avea efecte grave asupra sănătății, un impact estetic major și:     sunt asociate unei malformații, anomalii cromozomiale sau unui sindrom clinic cunoscut;    sunt prezente încă de la naștere.  Anomaliile (defectele) minore  sunt anomalii congenitale care nu necesită tratament medical sau chirurgical, nu au efecte grave asupra sănătății și impactul estetic este minor.   Evaluarea statusului imun este dificilă imediat după naștere, majoritatea deficitelor imune severe sunt depistate în primele 6 luni de viață, dependent de manifestările clinice. Sindroamele clinice prezente de la naștere, sugestive pentru deficite imune (teleangiectazia, facies caracteristic, albinism oculocutanat, etc) atrag atenția și implică evaluare imunologică și genetică.  În absența unui sindrom clinic sugestiv pentru un deficit imun este utilă aprecierea istoricului familial de infecții recurente și de imunodeficiențe cunoscute.  În prezența elementelor clinice de suspiciune a existenţei unei imunodeficiențe sau de istoric familial sugestiv se justifică  amânarea vaccinării BCG până la infirmarea deficitului imun.  Vaccinarea poate fi efectuată până la 10 luni de viață, simultan sau la interval de 4 săptămâni față de     vaccinările din Programul Național de Vaccinare. Vaccinul BCG este singurul vaccin viu atenuat administrat în prima săptămână de viață și poate fi asociat cu risc de diseminare regională sau sistemică în mai multe imunodeficiențe primare cum sunt:    imunodeficiența combinată severă (SCID) – deficit limfocite T, B și NK;    boala cronică granulomatoasă – deficit genetic cu alterarea fagocitozei datorată alterării activității NADPH;    sindromul Job – hiper IgE;    sindromul X-linkat cu hiper IgM;    susceptibilitate mendeliană la  Mycobacterium  spp. – defect imun primar care se asociază cu infecții sistemice grave cu  Mycobacterium  spp.       Evaluarea severității imunosupresiei  Evaluarea pacientului cu imunosupresie este dificilă și depinde de: deficitul imun primar sau dobândit, boala preexistentă, tratament și alți factori. Efectul imunosupresiei poate fi:    protecția absentă sau redusă după imunizările anterioare;    răspuns postvaccinal modest la vaccinarea efectuată, cu necesitatea unor doze suplimentare;    risc crescut de boli prevenibile prin vaccinare sau complicații ale acestora;    risc crescut de reacții adverse postvaccinale (vaccinurile vii atenuate).  Evaluarea tratamentului imunosupresor constă în:    cunoașterea mecanismului, nivelului de imunosupresie și duratei efectului tratamentului asupra sistemului imun;    existența unor terapii imunosupresoare combinate – de exemplu, corticosteroizi și medicamente antireumatice  modificatoare  ale  bolii  ( MARMB )  (metotrexat,  leflunomid,  azathioprina, ciclofosfamida, hidroxiclorochina, sulfasalazina, micofenolat mofetil etc);    durata anticipată a imunosupresiei asociată bolii și/sau tratamentului.       Precauții și contraindicații  Precauția  este definită ca decizia personalizată în prezența unor condiții care implică fie răspuns imun diminuat, fie reacții adverse postvaccinale mai frecvente/grave. În general, în prezența unei precauții, vaccinarea se amână dar în multe situații se justifică vaccinarea pentru că beneficiul individual poate fi semnificativ.   Contraindicația  este definită de un risc major de reacții adverse postvaccinale și exclude   temporar sau definitiv vaccinarea, pentru unul sau mai multe vaccinuri.     Istoricul personal/familial și evaluarea condițiilor clinice care evoluează cu imunosupresie sau alte condiții clinice care au semnificație pentru vaccinare:    istoricul personal de infecții recurente, deficitul creșterii la sugari și copii, istoricul familial de imunodeficiențe pot sugera deficitul imun primar. Nu sunt recomandate vaccinurile vii atenuate până când nu se investighează și se infirmă imunodeficiența dar multe deficite imune primare sunt diagnosticate tardiv după ce s-au administrat deja vaccinurile de rutină, inclusiv cele vii atenuate;    persoane cu coagulopatii la care injecțiile intramusculare se administrează după ce se evaluează riscul sângerării (se amână dacă INR-ul este peste pragul terapeutic) sau se administrează cu precauții;    intervențiile chirurgicale minore nu contraindică vaccinarea independent de momentul acesteia  (înainte sau după intervenție);    bolile acute ușoare sau moderate, fără manifestări clinice importante nu contraindică vaccinarea pentru că nu diminuă răspunsul imun și nu cresc riscul reacțiilor adverse;       bolile grave în evoluție necesită evaluarea atentă a beneficiilor și riscurilor de reacții adverse care ar  putea complica și mai mult evoluția și în general implică amânarea vaccinării;    expunerea recentă la un caz de varicelă nu reprezintă o contraindicație de vaccinare.  Copiii cu boli cardiace congenitale cu sau fără intervenție chirurgicală corectivă.  Copiii cu boli congenitale cardiace moderate sau grave au indicație de intervenție chirurgicală, uneori intrauterin, cel mai frecvent imediat după naștere sau în primul an de viață. Există imunodeficiențe primare însoțite de malformații cardiace (sindromul diGeorge) sau malformații cardiace complexe însoțite de asplenie funcțională sau anatomică (heterotaxia).  Defectele congenitale cardiace pot fi:    cu shunt stânga-dreapta, necianogene (defectul de sept atrial, persistența de canal arterial, defect  de sept ventricular, altele);    cu shunt dreapta-stânga, cianogene (tetralogia Fallot, atrezie pulmonară cu defect de sept  ventricular, altele);    defecte mixte severe (sindromul hipoplazic cardiac stâng, transpoziție de vase mari, trunchi      arterial comun, altele).  Dacă intervenția nu se realizează imediat după naștere, unele boli cum ar fi gripa, infecția cu virusul respirator sincițial (VRS), alte infecții virale și bacteriene pot fi cauză majoră de mortalitate sau deficit al creșterii. Alături de măsurile generale (evitarea expunerilor, mediu de viață sănătos, alimentație adecvată vârstei, vitaminizări etc), imunizările active și pasive reduc semnificativ riscul de infecții.  Pentru protecția față de VRS se recomandă:    administrarea de anticorpi antivirus respirator sincițial – palivizumab - sugarilor cu vârsta de  أ12 luni cu boli cardiace congenitale necianogene;    pe durata sezonului de risc (perioadele reci ale anului) - 4 doze de palivizumab la interval de  câte 4 săptămâni, doza de 15 mg/kg, intramuscular integral sau fracționat, dependent de doză.  Vaccinarea copiilor cu malformații congenitale cardiace depinde de clasificarea riscului de reacții adverse datorate bolii cardiace și intervenției chirurgicale corective.  Înainte și după intervenția chirurgicală se asigură un interval care să limiteze riscul evenimentelor adverse. Copiii cu malformații cardiace  nu sunt imunosupresați  exceptând imunodeficiențele primare asociate cu malformații cardiace și prematuritatea/greutatea mică la naștere cu deficitul creșterii datorat patologiei cardiace. Dacă există imunodeficiențe primare asociate se adoptă schema de vaccinare adecvată tipului de imunosupresie și în funcție de tratamentul chirurgical. Asplenia funcțională sau anatomică asociată cu malformații  cardiace nu este o condiție de imunosupresie . Se recomandă aceeași schemă de vaccinare ca și pentru sugarii sănătoși.  Ca regulă generală, vaccinarile de rutină nu se efectuează cu o săptămână anterior intervenției chirurgicale și se amână timp de 4-6 săptămâni postintervențional dacă evoluția postoperatorie este bună. Pentru vaccinurile vii se respectă intervalul de 7 luni postoperator sau după administrare de componente de sânge.  Vaccinurile viu atenuate (ROR și varicelic) se administrează după vârsta de 1 an și nu se impune amânarea lor dacă intervenția chirurgicală este efectuată după naștere. Vaccinul rotaviral se poate efectua începând cu vârsta de 6 săptămâni chiar dacă este vaccin viu atenuat și dacă nu se preconizează risc de transmitere nosocomială prin internare, imediat postvaccinal.  Clasificarea riscului de deteriorare cardio-respiratorie  postvaccinală la copiii cu malformații   congenitale ventriculare complexe sau cu leziuni datorate shuntului:    Sugari cu risc înalt sau moderat :       procedura Norwood (intervenție chirurgicală pe cord deschis) efectuată în primele 2 săptămâni de viață, recomandată în sindromul hipoplazic cardiac stâng. Sugarii au risc de deces prin     instabilitate hemodinamică și rezistență pulmonară crescută. În plus, cei cu greutate mică sau prematurii au risc de hipertensiune pulmonară și pot prezenta apnee, bradicardie și desaturare în primele 72 de ore după vaccinare. Hipertensiunea pulmonară postprocedură Norwood sau defectele ventriculare unice sunt considerate ca risc moderat.    Sugari cu risc redus :       toți sugarii cu alte cardiopatii congenitale au risc redus de evenimente adverse după vaccinare. Vaccinările recomandate se efectuează cu precauții astfel:    copiii cu risc înalt – se spitalizează 48-72 ore pentru observație după orice administrare de vaccin. Vaccinările se efectuează conform schemelor uzuale cu respectarea intervalului de minimum 4 săptămâni de la intervenția chirurgicală și evoluție bună postoperatorie.    copiii cu risc mediu – pot fi vaccinaţi în comunitate, dar părinții trebuie să fie atenți la deteriorare respiratorie, cianoză și alterarea stării generale, cu internare imediată și acces la spital prevăzut anterior vaccinării sau se internează pentru 48-72 de ore. Vaccinările se efectuează conform schemelor uzuale.     Profilaxia decompensării cardiace postvaccinal:    febra se combate cu paracetamol și răcire externă;    la orice semn de desaturare sau alte semne de decompensare – se monitorizează și se asigură  oxigenoterapie.  Alte recomandări:    vaccinarea de protecție în anturajul apropiat - vaccinare antigripală anual și toate vaccinurile  recomandate dependent de vârstă. Se recomandă in mod particular vaccinarea dTap și antigripală;    copiii cu tratament cronic cu aspirină în doză mică pot fi vaccinați antivaricelic, deoarece sindromul Reye a fost descris numai în contextul administrării dozelor mari de aspirină.     Vaccinarea în cursul unor tratamente:    terapia cu antibiotice nu contraindică vaccinările cu excepția vaccinului tifoidic oral (care nu  se folosește în România);    nu se întrerupe tratamentul anticoagulant. Dacă există preparat de administrare subcutanată, se preferă acesta dar injectarea intramusculară nu este riscantă – acul trebuie să fie fin și se exercită ulterior presiune ușoară timp de 5-10 minute;    tratamentul antiviral cu aciclovir, valganciclovir sau famciclovir se intrerupe cu 24 de ore  înaintea vaccinării antivaricelă sau antiherpes zoster care nu se reia decât după 14 zile;    medicația imunosupresoare impune amânarea administrării vaccinurilor vii atenuate sau nu  se vor administra dacă tratamentul este indefinit.     Intervalul dintre imunizările cu vaccinurile vii atenuate și momentul de încheiere a tratamentului imunosupresor.        Medicație imunosupresoare    Interval minim pentru ROR sau vaccin  varicelic (VV)      Inhibitori TNF (etanercept)    4 săptămâni      Inhibitori TNF (infliximab, adalimumab)    6 luni      Anti CD20 (rituximab)    6-12 luni (preferabil numai când nivelul  limfocitelor B este normal)      Leflunomid    2 ani      Metotrexat >0,4 mg/kg/săptămână    4-12 săptămâni      Metotrexat < 0,4 mg/kg/săptămână    Nu se amână        Antecedentele alergice necesită adoptarea următoarelelor precauții:    evaluarea antecedentelor alergice este obligatorie înainte de orice vaccinare;    istoricul personal de alergii minore nu reprezintă contraindicație de vaccinare;    anafilaxia la un vaccin  contraindică  administrarea aceluiași vaccin (eveniment foarte rar 1- 10/1.000.000 doze de vaccin);    este recomandată monitorizarea pacientului minimum 15-30 minute;    alergiile la ou sau latex nu reprezintă o contraindicație pentru nici un vaccin (excepție anafilaxia cunoscută).     Administrarea de sânge, componente sanguine și imunoglobuline:    componentele sanguine și imunoglobulinele administrate simultan cu vaccinul rujeolic și  varicelic pot diminua răspunsul imun;    imunoglobulinele sau componentele sanguine administrate la 14 zile după vaccinurile  rujeolic-rubeolic-urlian (ROR) și varicelic impun repetarea vaccinărilor;    factorii de coagulare obținuți din plasmă conțin cantități foarte mici de imunoglobuline iar  decizia de vaccinare sau amânare se aplică în funcție de fiecare caz;    imunoglobulina anti-D poate interfera cu vaccinul rubeolic-rujeolic-urlian și varicelic care sunt recomandate femeilor neimune imediat după nașterea copilului. Vacinul varicelic sau rujeolic-rubeolic-urlian (ROR) se amână timp de 3 luni după Ig anti-D.         Intervalul dintre administrarea componentelor sanguine sau imunoglobuline și vaccinurile rujeolic, rubeolic, urlian (ROR) sau vaccinul varicelic (VV)             Doza    Interval minim pentru ROR sau VV      Ig administrate intravenos    300-400mg/kg/i.v.    8 luni           1000 mg/kg/i.v.    10 luni           2000 mg/kg/i.v.    11 luni      Ig standard    0,02-0,06 mg/kg/i.m.    3 luni           0,5 mg/kg/i.m    6 luni      Componente de sânge                Plasmă sau masă trombocitară    10 ml/kg/i.v.    7 luni      Concentrat eritrocitar    10 ml/kg/i.v.    5 luni      Masă eritrocitară reconstituită    10 ml/kg/i.v.    3 luni      Eritrocite spălate (component  sanguin deleucocitat și deplachetat)    10 ml/kg/i.v.    0 luni      Imunoglobuline specifice                HBIgG (Ig antihepatită B)    0,06 ml/kg/i.m.    3 luni      Ig antirabice    20 UI/kg/i.m.    4 luni      Ig antivaricelă    125 UI/10 kg/i.m.    5 luni      Ig antitetanice    250 UI/i.m.    3 luni      Ig antiCMV    150 mg/kg/i.v.    6 luni      Ig anti D    300 microg/i.m.    3 luni      Anticorpi monoclonali pentru virusul  respirator sincițial (Palivizumab)    15 mg/kg/ la câte 4  saptămâni    0        Reacțiile adverse postvaccinale  se monitorizează și se raportează individualizat sau numeric, dependent de gravitate, în același mod ca și pentru persoanele imunocompetente.      Necesitatea dozelor suplimentare  În prezența imunosupresiei răspunsul postvaccinal poate fi redus și pot fi necesare doze suplimentare. Acestea sunt menționate pentru fiecare vaccinare precum și dependent de condiția de imunosupresie.  Testarea serologică postvaccinală nu este posibilă pentru toate vaccinurile dar în anumite condiții de imunosupresie sau pentru unele vaccinuri este necesară și posibilă. Se justifică mai ales după vaccinările efectuate persoanelor cu transplant hematologic. Vaccinul hepatitic B poate fi recomandat în doză dublă, cu doze adiționale sau preparate adjuvanate în prezența imunosupresiei (dializa, transplant hematologic, infecția HIV) și dependent de titrul AcHBs.         Principii generale de vaccinare în funcție de nivelul imunosupresiei .   Florin POPOVICI   O primӑ recomandare este de abordare individuală care sӑ ţinӑ cont de boala principalӑ şi medicaţia utilizatӑ, de forma de prezentare a vaccinului, de riscul de infecţie şi de disponibilitatea tratamentelor adecvate.  Persoanele imunocompromise pot beneficia de vaccinӑrile de rutinӑ din copilӑrie, cu excepţia vaccinului BCG. Administrarea mai timpurie sau creşterea numӑrului de doze trebuie avute în vedere.  OMS recomandӑ ca persoanele cu grade severe de imunodepresie sӑ fie contraindicate de la vaccinarea BCG, ROR, DTwP (diftero-tetano-pertusis celular), anti-febrӑ galbenă şi OPV (poliomielitic viu atenuat).  La persoanele care urmeazӑ sӑ primeascӑ tratamente imunosupresoare, administrarea de vaccinuri poate fi fӑcutӑ anterior iniţierii schemei terapeutice, respectiv înainte cu cel puţin 4 sӑptӑmani pentru vaccinuri vii şi înainte cu cel puţin douӑ sӑptӑmani pentru vaccinuri inactivate.  În situaţia unui rӑspuns slab, absent sau când acesta nu poate fi mӑsurat, pot fi luate alte mӑsuri de protecţie cum ar fi: administrarea de imunoglobuline specifice, izolӑri față de colectivitate sau comunitate în contextul unui risc infecţios.       Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate . Florin POPOVICI   Vaccinurile pot fi clasificate ca vii sau inactivate (acestea includ toxoizi sau alte proteine purificate, polizaharide purificate, conjugate de tip proteina – polizaharide sau oligozaharide, virusuri total sau parţial inactivate, proteine virus-like). În principiu îngrijorӑrile sunt provocate de faptul cӑ persoanele imunocompromise nu vor rӑspunde corespunzӑtor la vaccinurile inactivate si cele subunitare, în timp ce vaccinurile viu atenuate sunt potenţial patogene.  Dovezile sunt însӑ limitate în ceea ce priveşte asemӑnarea profilului de siguranţӑ la cei imunosupresaţi faţӑ de cei fӑrӑ imunosupresie. Magnitudinea şi durata rӑspunsului imun dupӑ vaccinare pot fi mici sau absente la persoanele imunosupresate.  Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomandӑ la modul general ca la persoanelor cu imunocompetenţӑ alteratӑ sӑ se administreze vaccinuri polizaharidice (ex: vaccinurile pneumococice, meningocice şi anti  Haemophilus influenzae  b- Hib).     Vaccinurile viu atenuate nu sunt în general recomandate pentru a fi administrate la persoane imunocompromise. În situaţia deciziei utilizӑrii acestora, pe lӑngӑ condiţia de bazӑ şi tratamentul în curs, trebuie ţinut cont de patogenicitatea şi capacitatea de replicare a tulpinii vaccinale, de riscul de infecţie şi de disponibilitatea tratamentelor adecvate. Cu alte cuvinte se cântӑreşte riscul administrӑrii cu beneficiul pentru pacientul imunocompromis şi expus individual riscului infecţiei respective. La cazurile cu infecţie HIV simptomatică, vaccinurile viu atenuate sunt contraindicate.       Principii în stabilirea momentului vaccinării . Florin POPOVICI   Persoanele care urmeazӑ sӑ primeascӑ terapie imunosupresoare trebuie evaluate ca status vaccinal anterior şi gradul de expunere. Administrarea de vaccinuri recomandate este de preferat a fi realizată anterior ȋnceperii terapiei.  Vaccinurile vii pot fi administrate cu  cel puţin 4 sӑptӑmâni înainte  de terapie şi trebuie evitate  cel puţin douӑ sӑptӑmani dupӑ  începerea acesteia.   Vaccinurile inactivate pot fi administrate cu  cel puţin 2 sӑptӑmâni înainte  de începerea terapiei.       Principii de vaccinare la pacienți cu imunodeficiențe care urmează să călătorească în zone cu risc.  Florin POPOVICI   Recomandӑrile generale de vaccinare (OMS, CDC, ECDC) pentru cei care cӑlӑtoresc în zone cu risc se aplicӑ fără restricții şi în cazul persoanelor cu imunodeficienţe, pentru vaccinurile inactivate.  Vaccinarea împotriva febrei galbene este  contraindicatӑ , dar poate fi luatӑ în considerare în situaţii în care cӑlӑtoria este inevitabilӑ şi persoanele prezintӑ imunodepresii uşoare sau sunt asimptomatice (bine documentate în cazul persoanelor infectate HIV).  Vaccinările în condițiile de călătorie au fost foarte modest evaluate ca siguranţă și eficacitate la imunosupresați. Recomandările se fac dependent de: zona călătoriei, durată, riscurile expunerii la patogenii pentru care se recomandă vaccinarea, nivelul imunosupresiei.  Vaccinarea anti febră tifoidă cu vaccin viu atenuat este contraindicată dar inclusiv și vaccinarea cu vaccinul polizaharidic este recomandată doar în condiții de habitat și alimentație riscante (adventurous eating).     Vaccinări la persoanele cu imunosupresie în condițiile efectuării unor călătorii             Imunosupresie  redusă    Imunosupresie  severă    Observații      Vaccin pentru encefalita  japoneză    Precauții  Teoretic sigur    Precauții  Teoretic sigur    Nu există date de siguranță Călătorie > 1 lună în Indonezia, Asia SE și zonal  în Australia      Vaccin tifoidic inactivat  polizaharidic    Precauții  Teoretic sigur    Precauții  Teoretic sigur    Nu există date de siguranță      Vaccin pentru febra galbenă    Contraindicat    Contraindicat    Date limitate     Precauția este definită ca decizie personalizată care implică fie răspunsul imun redus, fie reacții  adverse postvaccinale mai frecvente sau chiar grave.     Contraindicația este definită de un risc major de reacții adverse postvaccinale și exclude  temporar sau definitiv vaccinarea pentru unul sau mai multe vaccinuri       Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacienților cu imunodeficiență.  Doina   AZOICĂI  Persoanele din anturajul pacienților imunocompromiși, cei din familie sau personalul medical și de îngrijire, trebuie să fie informați asupra riscurilor infecțioase care pot afecta starea celor cu diverse patologii la care este asociată imunosupresia. Acest risc este în contextul în care persoanele din anturaj ar prezenta o boală infecțioasă, mai ales în perioada de incubație sau de stare (mai rar în convalescență), sau în contextul vaccinării recente a acestora cu anumite vaccinuri. Recomandările urmăresc pe de o parte evitarea contactului acestora cu pacienții imunospresați, în cazul în care, presupun sau cunosc că ar fi infectați. Totodată ei trebuie să fie informați pentru a respecta indicațiile corespunzătoare pentru propria lor vaccinarea care să limiteze riscul de a dezvolta o boală infecțioasă ce ar pune în pericol bolnavul imunosupresat, aflat în anturajul sau în îngrijirea lor.  Strategia de tip „cocoon”  este cel mai mult promovată iar schemele de vaccinare pot fi adaptate acestei cerințe.  Vaccinarea persoanelor imunocompetente (copii, adolescenți, adulți sau vârstnici), care se află în anturajul pacienților cu imunodepresie de diverse cauze, poate fi realizată cu orice preparat vaccinal inactivat. În cazul vaccinurilor viu atenuate, prezența pacienților cu imunosupresie nu trebuie să limiteze vaccinarea celor din anturaj care au imunitate normală dacă aceste vaccinuri le sunt necesare (rujeolă -  rubeolă – parotidită, vaccin  rotavirus la sugari, vaccin varicelic sau vaccin pentru febra galbenă, vaccin viu atenuat pentru febra tifoidă). In aceste situații, ulterior administrării preparatelor viu atenuate, conviețuirea sau îngrijirea unui pacient cu imunoasupresie trebuie limitate deoarece se va ține cont de faptul că antigenul vaccinal  poate  fi eliminat post vaccinare, ceea ce influențează siguranța pacientului imunosupresat. Acest fapt obligă la evitarea utilizării acestor tipuri de vaccinuri sau, dacă ele sunt necesare, post vaccinare, se va limita contactul pentru un interval corespunzător.  În cazul persoanelor din anturajul pacienţilor adulţi cu boli reumatismale inflamatorii autoimune vaccinarea acestora nu va fi limitată, dacă ea este necesară, cu excepţia administrării vaccinului poliomielitic viu atenuat care, oricum la acest moment are o utilizare restransă. Este recomandat să se evite vaccinarea nou nascuţilor şi copiilor în primele 6 luni de viaţa cu vaccinuri viu atenuate dacă mamele au fost tratate cu preparate biologice, în a doua jumatate a sarcinii.  În unitățile sistemului de sănătate, personalul medical sau cei care îngrijesc pacienții cu imunodeficiențe vor fi corect vaccinaţi cu vaccinul gripal anual sau vor primi, anterior angajării, vaccinurile HepB, varicelă, rujeolă-rubeolă-parotidită, diftero-tetano-pertussis, mai ales dacă nu au documentată existența titrurilor protectoare de anticorpi specifici.  Vaccinarea anti gripală este de preferat a fi realizată cu un preparat de tip inactivat. În cazul în care persoana din anturajul pacientului cu imunosupresie (ex: bolnav cu transplant de celule stem hematopoietice aflat  la mai puțin de 2 luni  după intervenție sau la care este asociată boala grefa contra gazda) a fost vaccinat cu un vaccin viu atenuat, contactul lor trebuie  evitat timp de 7 zile  de la momentul vaccinării. După vaccinarea persoanelor imunocompetente cu vaccin varicelic se va evita contactul cu imunosupresaţii, numai dacă după vaccinare apar elemente eruptive iar în acest caz intervalul de protectie va fi până la momentul căderii crustelor.  Persoanele care sunt în anturajul pacienților cu imunosupresie trebuie să evite contactul cu scutecele/materiile fecale ale unui sugar care a fost vaccinat cu vaccin rotaviral pentru o perioadă de  minimum 4 săptămâni  de la vaccinarea acestuia.     Precauții privind administrarea vaccinurilor viu atenunate la persoanele din anturajul pacienților cu imunodeficiențe (după, Rubin L.G et al)        Vaccinul viu  atenuat    Eliminarea virusului  vaccinal    Transmiterea  virusului vaccinal    Recomandarea vaccinare  la anturaj      Gripal viu atenut    Secreții nazale    Posibil, cazuri rare    Recomandat  (evitarea timp de 7 zile de la vaccinare a contactului cu persoanele care au primit transplant de celule stem de mai puțin de 2 luni, sau cu cei care prezintă boala grefa contra gazdei cât și cei cu cei aflați intr-o stare de  imunosupresie severă)      Rujeolă-rubeolă- oreion (ROR)    Virusul rubeolic prin secreții naso-faringene și lapte matern    Posibil, numai în cazul transmiterii virusului rubeolic la  copiii alimentați la sân    Recomandat      Poliomielită oral    Materii fecale    Posibil, cazuri rare de poliomielita asociata  vaccinării    Contraindicat      Rotavirus oral    Materii fecale    Posibil, cazuri rare  dar nu simptomatice    Recomandat      Varicelă    Leziuni tegumentare eruptive    Posibil, cazuri rare prin contact cu  leziunile eruptive    Recomandat      Febra galbenă    Lapte matern    Posibil    Recomandat  (excepție   femeile care alăptează)      Zosterian    Leziunile veziculoase apărute la locul administrării vaccinului    Nu au fost raportate cazuri    Recomandat la persoane  ≥ 50 de ani  (dacă apar leziuni eruptive, se va evita contactul apropiat)     Problema animalelor de companie este din ce în ce mai mult adusă în actualitate deoarece, pe de o parte, acestea reprezintă un suport psihologic real pentru persoanele aflate în suferiţă de diverse cauze cum ar fi şi pacienţii cu imunodeficienţe, dar pe de altă parte nu trebuie ignorat riscul transmiterii unor germeni care colonizează sau produc maladii la gazdele extra umane. Vaccinarea animalelor de companie pentru anumite boli care pot fi transmise la om constituie o măsură de luat în considerare atunci cand ele fac parte din habitatul pacientilor imunocompromişi iar cercetarile colaborative cu specialiştii din domeniul medicinei veterinare ar fi un real suport pentru extinderea cunoaşterii acestor aspecte şi un progres în elaborarea unor ghiduri multidisciplinare.                      Vaccinuri             recomandate                                Vaccin pneumococic.  DOINA AZOICĂI   Tipuri de vaccinuri . Vaccinul polizaharidic neconjugat a fost utilizat mult timp ca preparat unic, conținând un număr de 23 de valențe  (PPSV – Pneumococcal  Polysaccharide Vaccine )  (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 19A, 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 23F, 33F). Este indicat   pentru primovaccinarea și revaccinarea copiilor cu vârsta de peste 2 ani, adulților și vârstnicilor cât şi la pacienţii cu imunosupresie de diverse cauze. În ultimii ani au fost introduse preparatele vaccinale polizaharidice capsulare purificate conjugate cu 7, 10 sau 13 valențe care au îmbunătățit considerabil capacitatea de protecție și vârsta minimă la care poate fi efectuată primovaccinarea (de la peste 2 ani în cazul preparatelor neconjugate la minimum 6 săptămâni în cazul celor conjugate). Primele vaccinări cu preparate conjugate au fost efectuate cu vaccinul cu 7 valențe (serotipurile: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F - conjugat cu o anatoxină difterică - CRM197) fiind urmat de preparatele cu 10 valențe (serotipurile: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F – conjugat cu proteina D de  H. influenzae  non- tipabil, anatoxină tetanică sau anatoxină difterică) şi respectiv 13 valențe (serotipurile: 1, 3, 4, 5 , 6A , 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F – conjugat cu CRM197). Introducerea preparatelor conjugate cu 13 valențe  (PCV – Pneumococcal Conjugate Vaccine)  a crescut posibilitatea administrării vaccinului la persoanele adulte sau vârstnice.  Doza de administrare  este de 0,5 ml de suspensie injectabilă.  Calea de administrare  se preferă intramuscular în mușchiul coapsei la copil și în regiunea deltoidiană la copilul mare și adult. Adminstrarea subcutană este recomandată în cazul persoanelor cu sindrom hemoragipar și trombocitopenie.   Indicația de vaccinare  pentru copiii din primul an de viață este de administrare a 3 doze la un interval de cel puțin 1 lună între acestea, vârsta minimă fiind de 6 săptămâni. Revaccinarea se recomandă cu o doza în intervalul 11-15 luni. Copiii la care schema de vaccinare debutează la 7 -11 luni se vor efectua ca primovaccinare 2 doze la un interval de 1 lună și revaccinarea cu o doză, în cel de al doilea an de viață. Copiii cu vârste de 12 - 23 luni vor primi două doze administrate la un interval de 2 luni. În cazul copiilor și la adolescenții cu vârste cuprinse în intervalul 2 și 17 ani vor primi o singură doză de vaccin iar tinerii peste 18 ani și vârstnicii vor fi vaccinați cu preparatul conținând 13 valențe, tot cu o singură doză. Alte recomandări prevăd vaccinarea persoanelor aflate în grupurile cu risc: sepsis, meningite sau penumonii recurente cu pneumococ, asplenie anatomică sau funcțională, siclemie, diabet zaharat, astm bronșic, afecțiuni cronice cardiovasculare, pulmonare,  renale,  hepatice, afecțiuni hematologice maligne, cancer, infecție HIV+, receptori de transplant de organe sau celule stem hematopoetice, terapie biologică sau alte medicații imunosupresoare, fumători, vârstnici cu multiple comorbidități. În conformitate cu protocoalele existente la aceste categorii cu risc este recomandată vaccinarea anti pneumococică cu preparatele conjugate care sunt urmate de doze de rapel cu vaccinul polizaharidic neconjugat (în limita disponibilităţii vaccinului), completându-se astfel avantajele pe care fiecare le prezintă în creșterea imunogenicității. Vaccinul pneumococic poate fi administrat simultan cu oricare alt preparat, inclusiv vacinul gripal, cu condiția administrării în zone anatomice diferite.   Durata de protecție  este estimată a fi de  5 până la 10 ani  față de serotipurile cuprinse în preparatul  administrat,  după  finalizarea  întregii  scheme  de  vaccinare.  Revaccinarea  poate  fi recomandată la cazurile în care riscul infecției penumoccocice se menține crescut și se va efectua la  peste 3 ani  (în cazul persoanelor cu imunosupresie importantă),  sau 5 ani  de la ultima doză.   Contraindicațiile  sunt limitate la cele menționate în cazul oricărui preparat vaccinal: reacții alergice la unul din componentele vaccinului; perioada de incubație, de stare sau convalescență a unei boli infecțioase (este de menționat că se va evita vaccinarea în convalescența imediată a unei infecții pneumococice presupuse sau documentate datorită posibilității apariției febrei înalte după vaccinare. Se va aștepta trecerea perioadei de convalescență, de 7-14 zile de la vindecarea clinică după care se poate      efectua vaccinarea); perioada de decompensare a bolii de bază; la mai puțin de 3 ani dacă a mai fost administrat un preparat vaccinal penumococic anterior. Dacă persoana a trecut printr-o infecție documentată cu penumococ, vaccinarea nu este contraindicată.  Reacțiile adverse postvaccinale indezirabile  sunt posibile mentionându-se cele locale (eritem, indurație, edem, durere) sau generale (febră, anorexie, modificări de comportament), însă acestea sunt cel mai frecvent de intensitate redusă.        Vaccin meningococic . Doina AZOICĂI    Tipuri de vaccinuri.  Vaccinul a fost înregistrat inițial sub forma preparatelor polizaharidice bivalente (A+C), fiind inlocuit de preparate combinate - conjugate care, prezintă o imunogenicitate mai crescută cu asigurarea unei protecții extinse, în contextul circulației diverselor serotipuri de meningococ (A,C,Y,W135 respectiv monovalente B sau C). Superioritatea preparatelor conjugate este asigurată prin: utilizarea diverselor suporturi de transport (proteina de  Corynebacterium diphteriae , anatoxina difterică); scăderea vârstei la care pot fi administrate (începând cu 2 luni, 9 luni, sau 12 luni, față de vârsta minimă de 2 ani pentru preparatele polizaharidice neconjugate) și creșterea imunogenicității în contextul asocierii mai multor tulpini vaccinale de meningococ sau de alte antigene (exemplu de  Haemophilus influenzae  b).  Doza de administrare  este de 0,5 ml pentru toate produsele vaccinale existente până în prezent.   Calea de administrare  este intramuscular în mușchiul coapsei la copil și în deltoid la adult.   Indicația de vaccinare  constă în administrarea la copiii aflați în zone endemice pentru infecția cu meningococ. Copiii și adulții din grupurile cu risc pot beneficia de protecție prin administrarea vaccinurilor în următoarele situații: implant cohlear, splenectomie (se recomandă administrarea cu  minimum 14 zile înainte  de intervenție și în situațiile în care splenectomia a fost efectuată în urgență,  după  trecerea  perioadei  de  convalescență   postoperatorie),  deficit  de  complement  și hipogamaglobulinemie, recipienții de transplant sau de terapie biologică, călătorii în zone endemice cu risc crescut.   Durata de protecție  este asigurată prin administrarea unei doze de rapel, în funcție de preparatul vaccinal şi statusul persoanei,  între 2 și 4 ani  de la prima doză.   Contraindicațiile  și mai ales măsurile de precauție sunt limitate (reacții de sensibilizare la   componentele vaccinale, stări acute febrile).  Reacții adverse postvaccinale indezirabile   sunt rar semnalate cum ar fi cele de la locul administrării vaccinului. În mod excepțional au fost raportate manifestări după vaccinare cum ar fi: iritabilitate, astenie, febră, fenomene uricariene, meningism, convulsii, mialgii, artralgii.        Vaccin  Haemophilus influenzae  b . Doina AZOICĂI    Tipuri de vaccinuri . Vaccinul protejează față de infecția cu  Haemphilus influenzae  tip b conținând structuri antigenice înalt imunogene de poliribozil-ribitol-fosfat (PRP), hemaglutinina filamentoasă (HA) și perctactina (P). Conjugarea structurilor antigenice responsabile de virulența crescută  cu  proteinele  transportoare  (anatoxina  tetanică  sau  difterică)  cresc  imunogenicitatea componentelor vaccinale prin stimularea imunității T-dependente. Produsele vaccinale utilizate în prezent pentru asigurarea schemei uzuale (hexavalente: DTaP-IPV-Hib-HVB; pentavalente: DTaP-IPV- Hib) permit o bună protecție și față de această infecție. La persoanele aflate în grupurile cu risc se pot administra preparate monovalente de vaccin  H. influenzae  b conjugat cu proteină tetanică.  Doza de administrare  este conformă preparatelor combinate sau monovalente (0,5ml/doza).   Calea de administrare  se realizează intramuscular profund și respectiv subcutan la persoanele   din grupurile cu risc care prezintă sindrom hemoragipar sau trombocitopenie.     Indicația de vaccinare  este în conformitate cu schema de vaccinare corespunzătoare vârstei. La copiii de peste 5 ani și la adulți, vaccinarea nu are indicații de a se administra de rutină, cu excepția situațiilor în care persoanele fac parte din grupele de risc. În contextul protecției pacienților la care există recomandarea de splenectomie sau transplant este de preferat ca vaccinarea să se realizeze anterior intervenției sau ulterior, după perioada de convalescență.   Durata de protecție  se consideră a fi îndelungată, cunoscându-se faptul că după primovaccinare   se atinge pragul protectiv de 0,15μg/ml.   Contraindicațiile  sunt rare fiind menționate reacțiile severe prin sensibilizarea la componentele vaccinale administrate cu ocazia dozelor anterioare. Vârsta < 6 săptămâni poate fi o contraindicație justificată de pragul minim la care pot fi administrate preparatele care includ componenta anti  Heamophilus influenzae  b cât și de faptul că poate fi înregistrată și o protecție pasivă prin anticorpii materni sau prin alimentația la sân. Această vaccinare nu este recomandată la adulții infectați HIV. La adolescenți și adulți nu există informaţii şi dovezi ştiinţifice că se poate realiza protecția pentru această componentă antigenică prin utilizarea preparatelor  hexa  sau  pentavalente , la aceştia fiind administrate preparatele monovalente.  Reacții adverse postvaccinale indezirabile   sunt cu o probabilitatea de apariție redusă, iar dintre acestea, cele mai posibile fiind manifestările locale (durere, eritem, indurație), generale (febră   >38ͼC, iritabilitate) și extrem de rare fenomene de tip anafilactic sau neurologice.    Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/difterie, tetanos, poliomielită.  Amanda RĂDULESCU Tipuri de vaccinuri și recomandări  . Vaccinurile diftero-tetano-pertussis sunt vaccinuri   inactivate, cunoscute și utilizate de peste 80 de ani. Titrul protector al anticorpilor antitoxină antidifterică este de peste 0,1 IU/ml iar titrul protector al anticorpilor antitoxină tetanică este de peste 0,01 IU/ml. Aceste titruri nu conferă protecție absolută, au fost raportate cazuri de tetanos sau difterie, în prezența anticorpilor cu titruri considerate protectoare. Nu se mai utilizează vaccinuri pertussis corpusculare, cele acelulare includ: toxina pertussis, hemaglutinina filamentoasă, pertactina și factori fimbriali cu răspuns umoral și celular dependent de preparatul vaccinal. Transferul anticorpilor de la mamă la nou-născut asigură protecția acestora prin anticorpii antitoxina pertussis și hemaglutinina filamentoasă, cu durata de maximum 4 luni. Femeile revaccinate cu vaccin pertussis acelular în ultimul trimestru de sarcină asigură un nivel mult mai înalt al anticorpilor transferați la nou-născuți cu sau fără deficit imun primar. Ulterior, vaccinarea sugarilor include cel puțin 3 doze de vaccin DTaP în primul an de viață.  Toxoidul difteric și tetanic (DT – pediatric) sunt disponibile în combinație cu:    vaccinul pertussis acelular,  H. influenzae  b - vaccin tetravalent;    vaccinul pertussis acelular,  H. influenzae  b, vaccin polio inactivat – vaccin pentavalent;    vaccinul pertussis acelular,  H. influenzae  b, vaccin polio inactivat, vaccin hepatitic B – vaccin hexavalent.  Toxoidul difteric și tetanic recomandat la vârsta de peste 10 ani (dT – tip adult) sunt disponibile în combinație:    vaccin trivalent dTap – cu vaccinul pertussis acelular (cu conținut redus de toxoid difteric și  pertussis acelular;    vaccin trivalent dTPolio – cu vaccinul polio inactivat;    vaccin tetravalent dTapPolio- cu vaccinul pertussis acelular și polio inactivat.  Programul Național de Vaccinare din România 2020, include:    vaccin hexavalent DTPa-VPI-Hib-HepB - la vârsta de 2, 4, 11 luni;    vaccin tetravalent DTPa-VPI - la vârsta de 6 ani;    vaccin trivalent dTap (pentru adulți) - la vârsta de 14 ani (vaccin cu conținut redus de toxină difterică 2-2,5 Lf față de 6,7 LF vaccinul pediatric).       După anul 2000, majoritatea țărilor Europene utilizează la adolescenți preparatul dTap (vaccin cu conținut redus de toxină difterică și de pertussis acelular) sau dTapPolio administrat adolescenților și adulților.     Recomandări de vaccinare Tdap și vaccin Polio inactivat pre sau post transplant la primitorii de organe solide             Pretransplant    Post transplant în absența imunizării  pretransplant      Tdap    Da  - dacă nu are vaccinare Tdap în   ultimii 10 ani    Da - dacă nu a fost vaccinat Tdap în ultimii 10  ani      Tdap și  IPV    Da  - dacă nu a fost imunizat cu IPV   anterior    Da - dacă nu a fost vaccinat Tdap în ultimii 10  ani și IPV anterior     TDaP  – vaccin cu doze pediatrice   Tdap  – vaccin cu doze reduse de toxoid difteric și pertussis   IPV  – vaccin polio inactivat.   Vaccinarea posttransplant hematologic  implică vaccinarea la 6-12 luni de la transplant dacă intervenţia a fost efectuată pentru imunodeficiență primară (cu aceleași vaccinuri și intervale între doze).   Recomandări de vaccinare Tdap și vaccin Polio inactivat cu diverse vaccinuri combinate în situația de post transplant (după Chong 2017 și HSE 2019)        Interval post transplant    Sub vârsta de 10 ani    Peste vârsta de 10 ani      6 luni    DTaP/IPV/HepB/Hib și PCV13    Tdap/IPV, Hib, PCV13      8 luni    DTaP/IPV/HepB/Hib și PCV13    Tdap/IPV, Hib, PCV13      10 luni    DTaP/IPV/HepB/Hib și PCV13    Tdap/IPV, Hib, PCV13      > 3 ani    TDaP/IPV la peste 3 ani după a treia doză de vaccin hexavalent (DTaP/IPV/HepB/Hib) apoi  Tdap la interval de 10 ani    Tdap/IPV la peste 3 ani posttransplant Tdap la interval de 10 ani     Tratamente imunosupresoare și imunomodulatoare.  Vaccinurile inactivate, inclusiv vaccinul TDaP sau Tdap, poate fi administrat persoanelor sub tratament cu corticoizi dar răspunsul imun poate fi mai modest. Se poate recomanda o doză de vaccin la 1-3 luni după încheierea tratamentului pentru boli reumatice autoimune, în special pentru abatacept, metotrexat (>0,4 mg/kg/săptămână) sau terapii combinate metotrexat și inhibitori TNF (infliximab, adalimumab, etanercept, cu anticorpi monoclonali anti CD20 - rituximab etc).   Vaccinurile inactivate, inclusiv TDaP, se administrează cu întreaga schemă până la 2 săptămâni anterior introducerii tratamentului. Pacienții cu terapie imunosupresoare de lungă durată pot avea un răspuns imun mai redus dar suficient pentru a asigura protecție.  Vaccinurile inactivate, inclusiv TDap sau Tdap pot fi administrate în timpul tratamentului imunosupresor dacă acesta este de scurtă durată. Dacă vaccinurile inactivate se administrează în timpul sau cu mai puțin de 2 săptămâni înainte de tratamentul imunosupresor se repetă administrarea la peste 6 luni de la încheierea tratamentului dacă imunocompentența este restabilită.  Copiii cu tratamente topice cu inhibitori de calcineurină (tacrolimus și pimecrolimus) pentru dermatită atopică nu au imunosupresie semnificativă și pot fi vaccinați cu vaccinuri inactivate și vii atenuate conform schemei obișnuite.     Adulții infectați HIV se vaccinează cu vaccinul dTap la 10 ani interval față de ultima dată de vaccinare primară sau rapel. Femeile gravide infectate cu HIV se vaccinează în ultimul trimestru de sarcină cu vaccinul dTap la fel ca femeile neinfectate.  Strategia de vaccinare de tip protecție (cocooning) constă în vaccinarea Tdap a contacților familiali și a personalului medical dacă nou-născutul are sub 32 săptămâni de gestație și adulţii nu au fost vaccinați în ultimii 10 ani. Vaccinarea este recomandată cu 2 săptămâni anterior contactului cu nou- născutul.       Vaccin hepatită A . Daniela PIȚIGOI   Tipuri de vaccinuri.  Hepatita virala A este o boală produsă de virusul hepatic A, cu transmitere predominant pe cale enterală, care poate fi prevenită prin vaccinare. La nivel mondial sunt disponibile două tipuri de vaccinuri hepatită A:     vaccinurile hepatită A inactivate , utilizate în majoritatea țărilor, disponibile în doză pediatrică (0,5 ml) pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 an și 15 ani și în doză pentru adulți (1 ml). Au avantajul utilizării inclusiv la persoanele cu imunodepresie și femei însărcinate.     vaccinurile vii atenuate  (conțin tulpina H2 sau LA-1), fabricate și utilizate în principal în China și sporadic în sectorul privat din India.   Doza de administrare . Vaccinul anti hepatită A inactivat se administrează în două doze, cea de-a doua doză  la 6 luni după prima , dar acest interval dintre doze poate fi  extins la 18-36 luni .   La persoanele sănătoase se consideră că răspunsul imun care apare după administrarea unei doze este la fel de eficient ca după administrarea a două doze. Centrul Național pentru Supravegherea și Controlul Bolilor Transmisibile recomandă administrarea ambelor doze de vaccin. Dozele adminstrate sunt pentru adulti : doza pentru adulți de 1 ml; pentru copii: doză pediatrică de 0,5 ml.  Vaccinul hepatită A inactivat poate fi administrat copiilor  cu vârsta mai mare de 1 an.   Calea de administrare  este intramuscular (la nivelul feței anterolaterale a coapsei la copilul mic, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare și adult).   Vaccinul nu trebuie administrat în: regiunea gluteală, subcutanat/intradermic, deoarece utilizarea  acestor căi determină un răspuns imun suboptimal.  Indicația de vaccinare  vizeaza profilaxia hepatitei A, în special la persoanele cu risc crescut de a contacta infecția sau de a dezvolta forme severe ale acesteia.   În România, conform metodologiei de supraveghere a hepatitei A elaborată de Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile,este recomandată vaccinarea anti-hepatită A:    persoanelor care intenționează să călătorească într-o zonă cu endemicitate crescută pentru HVA;    grupelor la risc: homosexuali, consumatori de droguri injectabile, persoane imunocompromise, copii care fac parte din comunități cu un număr crescut de cazuri de HVA, comunități care trăiesc în condiții precare de igienă;    personalului din laborator/salubritate de către angajator.  Durata de protecție : Răspunsul imun oferit de vaccin apare  la 2-4 săptămâni  de la administrarea primei doze și este de lungă durată, modelele matematice indicând persistența anticorpilor anti-HAV timp de  cel puțin 25 de ani.  Nu se indică titrarea anticorpilor după vaccinare.   Contraindicațiile.  Vaccinul este contraindicat copiilor cu vârsta mai mică de 1 an și persoanelor care prezină alergii la una dintre componentele vaccinului sau care au prezentat o reacție alergică la o administrare anterioară.   Vaccinarea trebuie să fie amânată în cazul persoanelor cu afecţiuni febrile severe sau cu infecţii  acute.     Reacții adverse postvaccinale indezirabile:  sunt posibile, menționându-se mai frecvent cele locale (eritem, edem, durere) și generale (cefalee, astenie, subfebrilități). Raportarea reacțiilor adverse indezirabile este extrem de importantă deoarece furnizează informații valoroase despre siguranța acestui vaccin.          Vaccin hepatită B . Daniela PIȚIGOI   Tipuri de vaccinuri.  Hepatita B este o boală produsă de virusul hepatic B, care se transmite predominant pe cale sanguină, sexuală sau verticală. Hepatita B este o importantă problemă de sănătate publică din cauza complicațiilor (ciroză hepatică, carcinom hepatic) și riscului de deces care apare ca urmare a dezvoltării acestor complicații. Hepatita B poate fi prevenită prin vaccinare.   În prezent, pentru protecția împotriva hepatitei B sunt disponibile:    monovaccinuri    vaccinurile combinate:  hexavaccinuri (DTPa-VPI-Hib-HepB), bivaccinuri (HepA-Hep B), etc.   Vaccinul hepatitic B poate fi administrat inclusiv femeilor însărcinate cu risc epidemiologic și persoanelor imunosupresate.  Doza de administrare  pentru adulți este de 1 ml iar doza pediatrică de 0,5 ml;   Calea de administrare:  intramuscular (la nivelul feței anterolaterale a coapsei la nou-născut și sugar, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare și adult). Vaccinul nu trebuie administrat intravenos sau intradermic.Vaccinul poate fi administrat în mod excepţional subcutanat la pacienţi cu trombocitopenie sau tulburări de coagulare.   Indicația de vaccinare : prevede două scheme primare de vaccinare:     la 0, 1, 6 luni: două doze la interval de o lună; o a treia doză după 6 luni de la prima  administrare.    la 0, 1, 2, 12 luni: trei doze la interval de o lună; o a patra doză trebuie administrată după 12 luni de la prima doză.  Rapelul nu este indicat persoanelor imunocompetente vaccinate. Totuși, acesta trebuie luat în considerare  (în  funcție  de  titrul  anticorpilor  și  riscul  de  expunere)  în  cazul  persoanelor imunocompromise (pacienți dializați, pacienți cu transplant, pacienți cu infecție HIV/SIDA) sau non- responderilor (persoane care nu întrunesc titrul corespunzător de anticorpi după vaccinarea primară).  Prima doză de vaccin hepatitic B se administrează în primele 24 de ore de la naștere, nou-născuții  din mame cu AgHBs pozitiv primind și o doză de imunoglobulină specifică anti-hepatită B.  OMS recomandă vaccinarea tuturor copiilor și tinerilor cu vârsta mai mică de 18 ani care nu au fost vaccinați anterior, provenind din țări endemice. Vaccinarea anti-hepatită B este recomandată și adulților nevaccinați, în special celor care fac parte din grupurile la risc:    pacienți care primesc frecvent transfuzii de sânge, pacienții frecvent dializați, precum și pacienții  care au suferit un transplant;    deținuți;    consumatori de droguri cu administrare intravenoasă;    partenerii sexuali ai persoanelor cu hepatită B cronică;    persoanele cu parteneri sexuali multipli;    personal medical sau altă categorie de personal care este expusă profesional la sânge sau produse din sânge;    călători incomplet vaccinați care călătoresc în zonele endemice;    persoanele care sunt evaluate sau tratate pentru o boală cu transmitere sexuală;    MenSexMen (MSM);    personalul și rezidenții din căminele de îngrijire a persoanelor cu dizabilități;       victimele abuzurilor sexuale;    persoanele cu boală hepatică cronică, boală renală, infecție HIV sau diabet.  Durata de protecție : Administrarea întregii serii vaccinale induce un răspuns protector la 95% din persoanele vaccinate, iar protecția este de lungă durată.  Testarea post-vaccinare  nu este necesară în rândul adulților cu un status imunitar normal. Este recomandată următoarelor categorii :     personal medico-sanitar cu risc crescut de expunere profesională la produse biologice posibil  contaminate;    pacienți dializați cronic;    persoane HIV pozitive;    persoane imunodeprimate (transplantați, cei care au primit chimioterapie);    parteneri sexuali ai persoanelor cu AgHBs pozitiv.  Testarea va fi efectuată la 2-3 luni după administrarea ultimei doze de vaccin hepatitic B din schema completă de vaccinare. Dacă titrul  Ac anti-HBs ≥10 mUI/ml după prima serie de vaccinare anti- hepatită B, persoana  este considerata imuna pentru hepatită cu virus B. Pentru persoanele imunodeficiente poate fi necesară testarea anuală a concentrației Ac anti-HBs.  Contraindicații.  Vaccinul este contraindicat persoanelor care prezină alergii la una dintre componentele vaccinului sau care au prezentat o reacție alergică la o administrare anterioară.   Vaccinarea trebuie să fie amânată în cazul persoanelor cu afecţiuni febrile severe sau cu infecţii  acute.  Reacții adverse postvaccinale indezirabile:  sunt posibile, menționându-se mai frecvent cele cele ușoare de tipul durerii la locul inoculării și febrei. Raportarea reacțiilor adverse indezirabile este extrem de importantă deoarece furnizează informații valoroase despre siguranța acestui vaccin.          Vaccin gripal . Daniela PIȚIGOI   Tipuri de vaccinuri.  Vaccinarea anti gripală reprezintă cea mai eficientă metodă de reducere a morbidității și mortalității asociate gripei.   În prezent, pentru profilaxia gripei, sunt disponibile vaccinuri gripale cu virus inactivat (trivalente și tetravalente), vaccinuri cu virus gripal viu atenuat (trivalente și tetravalente), precum și un vaccin recombinant (care nu conține virusul gripal și nici proteinele din ou și este disponibil numai în Statele Unite ale Americii).  Compoziția vaccinului gripal se stabilește anual de către Organizația Mondială a Sănătății, în lunile februarie-martie pentru Emisfera Nordică și august-septembrie pentru Emisfera Sudică, astfel încât să se asigure o corespondență optimă între compoziția vaccinului și tulpinile de gripă preconizate a circula predominant.  Vaccinurile trivalente conțin două tulpini A și o singură linie genetică B, în timp ce vaccinurile  gripale tetravalente conțin două tupini A și cele două linii genetice B (Victoria și Yamagata).  Principalul avantaj al vaccinurilor gripale inactivate este reprezentat de faptul că ele pot fi administrate și persoanelor imunocompromise și în sarcină.  Vaccinurile cu virus gripal viu atenuat sunt contraindicate persoanelor imunocompromise.  Doza de administrare  este la dulţi de 0,5 ml; copii cu vârsta de 36 de luni şi mai mari: de 0,5 ml; copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 35 de luni: o doză de 0,25 ml fie o doză de 0,5 ml în conformitate cu recomandările producătorilor.   Copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 8 ani care nu au mai fost vaccinați anterior împotriva gripei, trebuie să primească o a doua doză  la un interval de cel puţin 4 săptămâni .  Calea de administrare  este intramuscular (la nivelul feței anterolaterale a coapsei la copilul cu vârsta sub 1 an, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare și adult) sau subcutanat, în cazul persoanelor cu sindrom hemoragipar sau trombocitopenie.      Indicația de vaccinare  prevede profilaxia gripei, în special la persoanele cu risc crescut de complicaţii asociate gripei.   În România, conform metodologiei de supraveghere a gripei, din categoria persoanelor la risc fac  parte:    persoane cu vârsta cuprinsă între 6 luni – 64 ani în evidenţă cu afecţiuni medicale cronice de tipul afecțiunilor pulmonare, cardiovasculare, metabolice, renale, hepatice, neurologice, diabet zaharat, obezitate, astm sau cu virusul imunodeficienţei umane;    femeile însărcinate;    medicii, cadre sanitare medii şi personal auxiliar din instituțiile de îngrijiri medicale inclusiv salariații instituţiilor de ocrotire (copii sau batrâni) şi ai unităţilor de bolnavi cronici, care prin natura activităţii vin în contact respirator cu pacienţii sau asistaţii;    persoane, adulți şi copii, rezidente în instituţii de ocrotire socială, precum şi persoane care acordă asistenţă medicală, socială şi îngrijiri la domiciliul persoanelor la risc înalt;    copiii cu vârsta cuprinsă între 6 – 59 luni;    toate persoanele cu vârsta 65 de ani.    Durata de protecție  oferită de vaccinul gripal este de scurtă durată și tulpinile circulante variază de la un sezon la altul, fiind importantă vaccinarea anuală împotriva gripei.   Contraindicații.  Vaccinul este contraindicat copiilor cu vârsta mai mică de 6 luni și persoanelor care prezină alergii la una dintre componentele vaccinului (inclusiv ovalbumină sau proteine de pui).   Reacții adverse postvaccinale indezirabile  sunt posibile, menționându-se mai frecvent după administrarea vaccinului gripal inactivat reacțiile postvaccinale locale (durerea, eritemul, indurația la locul inoculării).   Persoanele care nu au fost vaccinate anterior împotriva gripei pot acuza postvaccinal apariția febrei, mialgiilor, asteniei. Raportarea reacțiilor adverse indezirabile este extrem de importantă deoarece furnizează informații valoroase despre siguranța acestui vaccin.       Vaccinul pentru Human  Papilloma  Virusuri .   Amanda RĂDULESCU    Tipuri de vaccinuri și recomandări . Virusurile  Papilloma  umane produc infecții foarte frecvente la nivelul mucoaselor genitale și non-genitale. Majoritatea cancerelor de col uterin se asociază cu 12 tipuri oncogene cu risc înalt. O mare parte dintre infecții sunt autolimitate, leziunile cervicale de grad redus remit spontan în 6-12 luni iar infecția persistentă evoluează spre cancer invaziv în 1-3 decade. Femeile și bărbații imunosupresați, în mod special infectații HIV, au risc crescut de infecție persistentă urmată de apariția cancerului de col uterin sau cancere anogenitale. Incidența cancerului cervical la femei crește constant de la sfârșitul decadei 3 până la mijlocul decadei 4 de viață pentru ca ulterior să rămână constantă.  Virusurile  Papilloma  sunt virusuri neînvelite, conțin o capsidă icosaedrică care include ADN-ul dublu catenar circularizat. Vaccinurile HPV conțin monomeri L1 (L-late) de la mai multe tipuri de HPV care formează spontan pentameri autoasamblanți în particule virion-like, neinfecțioase și nononcogene.  Există 3 vaccinuri HPV recombinante:    vaccin HPV2 (bivalent) – conține tipurile 16, 18, este obținut pe celule de insecte infectate cu  baculovirus, adjuvant - AS04 (monofosforil lipid A adsorbit pe hidroxid de aluminiu);    vaccin HPV4 (tetravalent) – conține tipurile 6, 11, 16 și 18, este obținut pe  Saccharomyces cerevisiae,  adjuvant – sulfat hidroxifosfat amorf de aluminiu;    vaccin HPV9 (nonavalent)  -  conține tipurile 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 și 58 obținut pe  Saccharomyces cerevisiae,  adjuvant – sulfat hidroxifosfat amorf de aluminiu.   Vaccinul HPV9 asigură titruri protectoare (93-100% la femei și 99-100% la bărbați), răspunsul  imun postvaccinal este de 9-11 ori mai robust decât după infecția naturală asigurând protecția față de     leziuni premaligne și neoplasme la nivelul cervixului, vulvei, vaginului, anusului și față de verucile genitale (condilomatoza acuminată).  Vaccinurile HPV pot fi administrate persoanelor cu imunosupresie, sunt bine tolerate iar răspunsul imun atinge niveluri protectoare. Vaccinarea este recomandată înainte de inițierea vieții sexuale (recomandare 1A pentru adolescente/tinere și 1B pentru adolescenți/tineri).     Scheme de vaccinare anti infectie cu Human  Papilloma  Virus (HPV)             Schema de vaccinare HPV2/HPV4/HPV9    Schema de vaccinare  HPV2    Schema de vaccinare HPV4/HPV9      Imunocompetenți  9-14 ani    2 doze la 6-12/24 luni  interval                Imunocompeteți  15- 45  ani         3 doze - 0,1,6 luni    3 doze 0,2,6 luni      Imunosupresie,  vârsta 12-19 ani         3 doze - 0,1,6 luni    3 doze - 0,2,6 luni      Imunosupresie,  vârsta 19- 45  ani         3 doze – dependent  de risc    3 doze – dependent de risc      Asplenie,  vârsta 9-14 ani    2 doze la 6-12 luni/24 luni                Asplenie,  vârsta >15 ani         3 doze - 0,1,6 luni    3 doze - 0,2,6 luni     Vaccinarea HPV nu asigură vindecarea infecției HPV preexistente, verucile genitale sau neoplazia intraepitelială anogenitală deja prezente și nu elimină testele de depistare pentru cancerul de col uterin.  Nu se efectueză evaluări serologice sau teste moleculare pre sau postvaccinal. Protecția postvaccinală este durabilă și nu sunt necesare rapeluri.  Vaccinul HPV poate fi administrat simultan cu alte vaccinuri, în alt loc sau la 2 cm distanță față de alte vaccinuri (intramuscular): dTap, dTap-Polio inactivat, vaccinul hepatitic B și vaccinul MenACYW.   Contraindicații:  anafilaxia la oricare dintre componentele vaccinului. Se recomandă anterior vaccinării evaluarea persoanelor alergice la drojdia de bere (HPV4 și 9 sunt produse pe  Saccharomyces cerevisiae) .  Femeile gravide nu au recomandare de vaccinare iar alăptarea nu contraindică vaccinarea HPV.  Reacțiile adverse  sunt minore și reversibile – cefalee, febră, greață, amețeli, oboseală.   Sincopa nu este mai frecventă comparativ cu alte vaccinuri administrate adolescenților iar evitarea consecințelor este relativ simplă, observația timp de 30 minute într-un loc cu riscuri minime de lezare. O mare parte dintre aceste reacții pot fi asociate anxietății asociate vaccinării, OMS prin Global Advisory  Committee  on  Vaccine  Safety  (GACVS),  a  introdus  conceptul  și  supravegherea ‘immunization  stress-related  responses’  (ISRR)  care  includ:  reacția  vaso-vagală  (leșinul), hiperventilația, simptome neurologice (convulsii nonepileptice). În contrast cu alte reacții adverse postvaccinale, aceste reacții pot apare în clustere, cu denumirea de boală psihogenă în masă și se află sub monitorizare.  Sindromul Guillain-Barré este apreciat la 1 la 100.000 adolescente vaccinate fără să existe un  mecanism patogeneic cunoscut și nici studii epidemiologice concordante pentru asocierea cauzală cu     vaccinarea. Nu s-a putut demonstra o asociere convingătoare între vaccinurile HPV și sindromul dureros regional, tahicardia ortostatică sau sindromul oboselii cronice.            Categorii de imunodeficiențe și schemele de vaccinare recomandate              Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe primare . Amanda RĂDULESCU   Imunodeficiențele primare includ afecțiuni genetice care interesează sistemul imun înnăscut și adaptativ la care se adaugă frecvent defecte non imunologice. Se asociază sau predispun la numeroase complicații care includ: infecții, boli autoimune, limfoame și alte cancere.  Frecvența imunodeficiențelor primare a fost estimată ca foarte redusă ( 1 la 50 000 pâna la 1 în 10.000 de nascuţi vii sau 3-72 de cazuri la 100 000 locuitori). Dar depistarea tot mai bună a defectelor genetice este estimată la cel puţin 1/1000 – 1/5 000. Actualmente sunt descrise 430 erori înascute de imunitate cu mecanisme moleculare şi ca tip de deficit imun bine cunoscute.  Infecțiile grave sau recurente sunt complicațiile cele mai frecvente ceea ce justifică efectuarea imunizărilor active.  Imunodeficiențele primare grave sunt rare, cele mai puțin grave sunt recunoscute mai  târziu în timpul copilăriei sau adolescenței după ce multe vaccinări au fost deja efectuate. Spectrul de  infecții, răspunsul la imunizările active și riscurile postvaccinale depind de tipul imunodeficienţei.     Clasificarea imunodeficiențelor primare (Deleanu 2018,  Tangye 2020 )         Defectul imun principal    Exemple de afecțiuni         Imunodeficienţe  combinate    -  imunodeficiența comună severă (SCID) - afectarea limfocitelor T și B  Omenn, ale CD40 sau ligandului său etc.)  altele – produse prin mutații ale LCK, UNC119, DOCK2, CARD11 etc.)         Imunodeficiențe comune (CID) sindromatice    – XL-DKC, AD-DKC, AR-DCK etc.)      Imunodeficiențe predominant ale producției de anticorpi        Boli de dereglare  imună    –  limfohistiocitoza hemofagocitică familială și cea asociată cu albinism (sd.  Hermansky-Pudlak tip 2 și 10, sd. Chediak-Higashi, sd. Griscelli etc.)       imunodeficiențe combinate mai puțin profunde decât SCID    afecțiuni cu caracteristici clinice distinctive prin mutații hipomorfice (sd.    afecțiuni fără caracteristici clinice distinctive (scăderea CD4, scăderea CD8,      defecte de reparare ADN (ataxie-teleangiectazie, sd. Bloom etc.)    trombocitopenie congenitală (sd. Wiskott-Aldrich, trombocitopenia X-linkată etc.)    displazie imuno-osoasă (sd. Schimke)    defecte timice (sd. Di George, sd. Charge)    sindrom hiper-IgE (sd. Job)    diskeratozie congenitală (sindroame moștenite de insuficiență a măduvei osoase    altele: XL-EDA-ID, sd. NEMO, deficiența canalelor de Ca 2+       agamaglobulinemia X-linkată (boala Bruton)    imunodeficiența comună variabilă (CVID: deficit de IgG, IgA și/sau IgM)    deficit de IgA, deficit de IgM    deficit de subclase IgG±IgA, deficit al anticorpilor specifici    deficit sever a cel puțin 2 izotipuri de imunglobuline cu număr normal sau scăzut de limfocite B. limfocitoza B congenitală                      Defecte congenitale ale numărului de fagocite, funcției lor sau combinat    neutropenie congenitală severă tipul 4, sd. Barth etc.)  Deficiency Syndromes), mucoviscidoza  boala granulomatoasă cronică      Defecte ale imunității înnăscute și intrinseci    abcese) – defect IRAK4  WHIM, epidermodisplazia veruciformă etc.)         Boli autoinflamatorii    Muckle-Wells etc.)  BLAU, deficit ADAM17 etc.         Deficite ale sistemului complement    properdină, deficit de factor D etc.)  deficit factor H)       sindroame cu autoimunitate (defect al CD25, deficiența CTLA4, deficiența FADD, deficiența caspazei 8, deficiența LRBA, ALSP – Autoimmune Lymphoproliferative Syndrome)    dereglări imune cu colită (deficit IL-10 și al receptorului IL10)    sindroame cu limfoproliferare x linkate - XLP    interferonopatii tip 1 (deficiența SAMHD1, sindromul Aicardi-Goutieres, deficiența ADAR1)      neutropenie fără anti-PMN cu sindroame (sd. Shwachman-Diamond, sd. de    neutropenie congenitală non-sindromatică (neutropenia ciclică, neutropenia tranzitorie a sugarilor, neutropenia indusă viral, deficit ELA2)    defecte ale motilității fagocitelor: sindroame LAD (Leukocyte Adhesion    cu neutrocite normale (testele dihidrorodamină sau nitro-blue normale) în deficiența specifică a granulelor, proteinoza alveolară primară etc.    defecte ale oricărei subunități a NADPH oxidazei cu alterarea fagocitozei -      susceptibilitate la infecții invazive cu bacterii piogene (meningită, septicemie,    susceptibilitate predominantă la infecții virale (defecte STAT1, STAT2, sd.    infecții parazitare și fungice (IL-17, defect CARD9 etc.)    susceptibilitate la micobacterii (defect IRF8)      inflamație recurentă (febra mediteraneană familială, deficit MKD)    inflamație sistemică cu urticarie (sd. familial autoinflamator la rece, sd.    inflamație sterilă (piele, oase, articulații) – deficit de agonist IL-1 receptor, sd.    sindroame periodice asociate cryopyrinei (CAPS)    boala inflamatorie multisistemică cu debut neonatal    altele (paniculită, deficit COPA etc.)      susceptibilitate la infecții diseminate cu  Neisseria  (deficit de C5-C7,    susceptibilitate crescută la infecții piogene recurente (deficitul de ficolina 3,    susceptibilitate scăzută la infecții: sd. lupus-like (defecte C4, C1q, C1R)    sd. hemolitic uremic atipic (deficit de trombomodulină).       Principii de vaccinare a pacienților cu imunosupresie primară/secundară:    copiii/persoanele cu deficite imune au risc crescut de boli prevenibile prin vaccinale și trebuie vaccinați adecvat;    vaccinurile inactivate sunt recomandate deoarece se consideră că nu există reacții adverse mai frecvente sau mai grave dar răspunsul imun și eficacitatea vaccinală poate fi suboptimală. Se respectă aceeași schemă de vaccinare ca și pentru copiii sănătoși însă pentru afecțiuni foarte rare se imune o decizie particularizată;       vaccinurile vii nu sunt recomandate în general dar pot avea recomandări diferențiate dependent de nivelul imunodeficienței;    în cazul transplantului de celule stem hematopoietice sau de organe solide, donatorul de organ nu va fi vaccinat cu vaccinuri vii în luna premergătoare donării deoarece primitorul ar putea avea imunodeficiențe primare.    la pacienții care sunt în tratament substitutiv cu imunoglobuline, vaccinarea poate fi efectuată la mijlocul perioadei dintre două administrări.     Imunizări active la copiii și adulții cu imunodeficiențe primare             Vaccinuri inactivate    Vaccinuri viu atenuate    Vaccinuri suplimentare    Vaccinuri contraindicate      Imunodeficiență comună variabilă    Da    Decizie  personalizată pentru ROR, vaccin varicelic    Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B și ACYW  Vaccin pneumococic*    BCG  Febra galbenă      Deficit de IgA sau subclase IgG    Da    Da ROR,  vaccin varicelic    Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B și ACYW  Vaccin pneumococic*    Febra galbenă      Deficit sever imun variabil    Da    NU    Vaccin meningococic B  și ACYW  Vaccin pneumococic*    Toate vaccinurile vii      Deficit de complement*    Da    Da    Vaccin gripal  Vaccin meningococic B  și ACYW  Vaccin pneumococic*    Nu există      Sindrom Down    Da    Da    Vaccin gripal inactivat  Vaccin pneumococic*    Nu există      Neutropenia  ciclică/cronică    Da    Da    Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B  și ACYW    Nu există      Boala cronică granulomatoasă    Da    Da (excepţie  BCG)    Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B  și ACYW    BCG**      Ataxie teleangiectazie    DA    NU    Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B  și ACYW    Toate vaccinurile vii      Agammaglobuli-  nemia x linkată    Da    Decizie personalizată pentru ROR,  vaccin varicelic    Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B și ACYW    Febra galbenă      Sindrom Wiskot Aldrich    Da    NU    Vaccin gripal inactivat Vaccin meningococic B  și ACYW    Toate vaccinurile vii      Candidoza  mucocutanată    Da    Decizie  individualizată    Vaccin gripal inactivat  Vaccin meningococic B    BCG**  Febra galbenă           cronică         pentru unele  vaccinuri vii    și ACYW          * Vaccin pneumococic polizaharidic PPSV 23 la >2 luni după PCV13  ** Vaccinarea BCG are loc în primul an de viață când defectul imun nu este recunoscut.  Vaccinul meningococic și deficitul de complement  Pacienții cu deficite ale componentelor terminale ale complementului trebuie vaccinați  cu vaccinul meningococic conjugat ACYW și vaccinul meningococic pentru serogrupul B.  Este posibil să nu se obţină protecție datorită deficitului componentelor terminale ale  complementului (cu rol cheie în infecția invazivă cu  N. meningitidis ) chiar dacă nivelul de  anticorpi bactericizi serici și memoria imunologică sunt adecvate. Vaccinarea antimeningococică ACYW constă în două doze la interval de 8-12 săptămâni și 2-3 doze de vaccin pentru serogrupul B (dependent de produsul vaccinal).         Recomandări la pacienții infectați HIV (copii, adolescenți, adulți).  Daniela PIȚIGOI   Recomandările de vaccinare pentru persoanele infectate HIV sunt stabilite în funcție de  nivelul de limfocite T CD4 + :     Vaccinarea persoanelor cu infecție HIV și Ly T CD4 + < 200/mmc        Vaccin    Recomandare      Gripal inactivat (anual)    Recomandat*      Pneumococic conform calendarului de vaccinări sau peste vârsta de 2 ani  PCV13, urmat la 8 săptămâni și la 5 ani de VPPSV23    Recomandat*      Difterie-tetanos-pertussis-poliomielita inactivat-Hib-hepatită B    Recomandat*      Difterie-tetanos-pertussis (dTpa), apoi difterie-tetanos (dT) – rapel la  fiecare 10 ani – pentru adulți    Recomandat*      Hepatită B (la adult eventual doza 40μg)    Recomandat*      Human  Papilloma  Virus (HPV la femei și bărbați până la vârsta de  45 ani)    Recomandat*      Haemophilus influenzae b  conjugat (1 doză la cei între 5–18 ani care nu   au fost vaccinați anterior)    Recomandat*      Rotavirus    Recomandat*      Meningococic conjugat ACWY (schemă corespunzătoare vârstei la copiii cu vârste <2 ani; 2 doze la 2 luni interval la copiii ≥2 ani.  O doză de rapel (la cel puțin 8 săptămâni de la doza anterioară) la persoanele infectate cu HIV vaccinate în antecedente cu MenACWY conjugat și apoi doze de rapel pe toată durata vieții. Dacă cea mai recentă doză a fost administrată inaintea vârstei de 7 ani, o doză de rapel se va administra 3 mai târziu. Dacă cea mai recentă doză a fost administrată la vârsta ≥7 ani, o doză de rapel se va administra 5 ani mai târziu si apoi la fiecare 5 ani    Recomandat*      Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR)    Contraindicat      Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV)    Contraindicat      Varicelos    Contraindicat      Gripal (viu atenuat)    Contraindicat     * Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală.     Vaccinarea persoanelor cu infecție HIV și Ly T CD4 + >200/mm        Vaccin    Recomandare      Difterie-tetanos-pertussis-poliomielită inactivat-Hib-hepatită B – pentru  copii, conform calendarului de vaccinare    Recomandat*      Gripal inactivat (anual)    Recomandat*      Pneumococic conform calendarului de vaccinări sau peste vârsta de 2 ani  PCV13, urmat la 8 săptămâni și la 5 ani de PPSV23    Recomandat*      Difterie-tetanos-pertussis (dTpa), apoi difterie-tetanos (dT) – rapel la  fiecare 10 ani – pentru adulți    Recomandat*      Hepatită B    Recomandat*      Human  Papilloma  Virus ( HPV4 sau HPV9 la femei și bărbați până la  vârsta de 45 ani)    Recomandat*      Haemophilus influenzae  b conjugat (1 doză la cei între 5–18 ani care nu   au fost vaccinați anterior)    Recomandat*      Rotavirus    Recomandat*      Meningococic la copiii ≥2 ani    Recomandat*      Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR)    Recomandat*      Varicelos – se administrează începând de la vârsta de 12 luni, două doze  de vaccin cu un interval de 3 luni între doze.    Recomandat*      Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV)    Contraindicat      Gripal (viu atenuat)    Contraindicat     * Recomandat pentru adminisrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală.    Vaccinul gripal viu atenuat  poate fi luat în considerare la pacienții cu imunodepresie ușoară cu vârsta cuprinsă între 5-17 ani dacă urmează tratament antiretroviral ≥16 săptămâni și dacă au procentul de limfocite T CD4  ≥15% și ARN viral < 60000 de copii. Răspunsul favorabil la vaccinare apare la pacienții ce urmează tratament retroviral combinat >3 luni, în special la cei cu procent crescut al limfocitelor T CD4+ ((optim ≥15%) și încarcătură virală scazută (optim < 1000 copii/mL).     Vaccin combinat hepatita A+ B  (20μg) - 3 doze, poate fi administrat copiilor peste 12 ani.     Vaccinul rotaviral  poate fi administrat copiilor infectați sau expuși HIV conform calendarului de vaccinare pentru copiii neinfectați.        Vaccinul  combinat  rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă   (RORV)  este  contraindicat  tuturor persoanelor infectate HIV.        Pacienții HIV simptomatici sau cu limfocite T CD4+ sub 200/mmc (sau sub 15 % din totalul numărului de limfocite pentru copiii cu vârsta mai mică de 6 ani) reprezintă o contraindicație pentru vaccinarea împotriva  febrei galbene . La pacienții HIV asimptomatici cu limfocite CD4+ de 200 – 499/mmc, având o vârstă mai mare de 6 ani sau pacienții mai mici de 6 ani care au o valoare a limfocitelor totale între 15% - 24%, vaccinarea împotriva febrei galbene este recomandată cu precauție, dacă există risc de expunere.       Persoanele cu infecție HIV care primesc în mod regulat imunoglobuline (IGIV) pot să nu răspundă la  vaccinurile varicelos și ROR  din cauza prezenței anticorpilor obținuți în mod pasiv. Totuși, datorită beneficiului potențial, administrarea vaccinului varicelos și a vaccinului ROR trebuie luată în considerare, cu 14 zile înaintea următoarei cure cu IGIV.         Recomandări la pacienții cu cancer . Daniela PIȚIGOI   În cazul pacienţilor cu neoplasm se pot administra vaccinuri, luând în considerare următoarele consideraţii:     Vaccin gripal (inactivat)  este recomandat anual pacienţilor cu vârsta peste 6 luni cu afecțiuni maligne hematologice sau cu tumori maligne solide (cu excepția celor care primesc anticorpi anti- B,  cum ar fi rituximab sau alemtuzumab  sau cu leucemie acută, supuşi chimioterapiei intensive).       Vaccinul pneumococic conjugat (PCV13)  trebuie administrat la adulții nou diagnosticați cu boli maligne hematologice sau la cei cu tumori maligne solide, dar şi copiilor cu afecțiuni maligne. Copiii cu vârste cuprinse intre 2 si 5 ani trebuie să primească o doză de vaccin pneumococic conjugat 13-valent (PCV13) dacă au primit 3 doze de vaccin pneumococic conjugat înaintea vârstei de 24 de luni și 2 doze de PCV13 (administrate la un interval de 8 saptamani distanta) dacă au primit ≤2 doze de vaccin pneumococic conjugat înaintea vârstei de 24 de luni. Persoanele cu vârste   ≥6 ani care nu au fost niciodată vaccinați cu PCV13 trebuie să primească o singură doză de PCV13. La cei care au fost vaccinați cu vaccin polizaharidic 23-valent (PPSV23), PCV13 trebuie administrat la ≥1an de la ultima doză de VPPSV23.    Vaccinul pneumococic polizaharidic (PPSV23)  trebuie administrat la adulții și copiii cu vârsta de peste 2 ani la o distanţa de cel puțin 8 săptămâni de la ultima doză de PCV13, conform indicaţiilor PCV13.             Vaccinul difterie-tetanos-pertussis  s-a dovedit că în rândul copiilor determină titruri protectoare de anticorpi împotriva tetanosului, in cazul în care este administrat la un interval mai mare de 6 luni de la terminarea chimioterapiei. Titrul protector se obține după o singură doză de rapel.           cărora li s-au administrat anterior imunoglobuline.       Vaccinul hepatită B  - Pacienții cu  boli maligne hematologice , în special limfoame cu celule B tratate cu anticorpi monoclonali anti-CD20, sunt predispuşi la reactivarea infecției cu virusul  hepatita B  în timpul terapiei. Rata de răspuns la vaccinare este insa scazută la pacienții          polizaharidic  (PPSV23) sau  pneumococic conjugat  (PCV13)     pneumococic trebuie administrată la un interval mai mare de 1 an de la ultima doză de PPSV23.    urmatoarea doză de vaccin      Pentru pacienții HIV cu vârsta de peste 19 ani care au primit  vaccinurile pneumococic        Pentru pacienții care au au primit chimioterapie intensivă este recomandată testarea serologică       rujeolă, varicelă, tetanos, difterie ) și vaccinarea celor care prezintă titruri neprotectoare.     pentru bolile care pot fi prevenite prin vaccinare (de exemplu  Hepatita A, Hepatita B,   rubeolă,        Vaccinurile inactivate  pot fi luate în considerare pentru administrare la copiii care primesc chimioterapie de întreținere. Cu toate acestea, vaccinurile administrate în timpul chimioterapiei      pentru neoplasm nu trebuie considerate doze valide, cu excepția cazurilor în care există un nivel de  anticorpi protector.       Vaccinurile vii  nu pot fi administrate în timpul chimioterapiei.   La trei luni de la încheierea şedinţelor de chimioterapie, pacienții trebuie vaccinați cu vaccinuri inactivate și vaccinurile vii (rujeolă, oreion, rubeolă) în conformitate cu programul national, indicat pentru persoanele imunocompetente.  Nu sunt disponibile date privind siguranța, imunogenitatea și eficacitatea vaccinului împotriva  varicelei sau herpes-zoster , administrat după finalizarea chimioterapiei.        În general, vaccinurile nu trebuie administrate în timpul terapiilor de inducţie sau consolidare din cauza ratelor scăzute de răspuns în aceste perioade. Vaccinurile care au fost administrate în perioade mai puțin intensive ale chimioterapiei pot oferi protecție pentru anumiți agenți patogeni în cazul anumitor pacienți.  Într-un număr crescut de cazuri sunt prezenți anticorpi serici împotriva anumitor boli prevenibile prin  vaccinare pe o  perioadă ce depășește 6 luni  de la întreruperea chimioterapiei.       Programul de vaccinare de rutină din copilărie trebuie  reluat la 3 luni  de la terminarea  chimioterapiei, când atât imunitatea celulară cât şi cea umorală sunt recuperate.     Recomandări privind vaccinarea persoanelor cu neoplasm        Vaccin    Recomandări      Haemophilus influenzae  b conjugat     Recomandat*      Hepatita A    Recomandat*      Hepatita B    Recomandat*      Difterie- tetanos-pertussis acelular    Recomandat*      Human  Papilloma  virus ( HPV)    Recomandat* la 9-45 ani      Gripal-inactivat    Recomandat*      Meningococic conjugat    Recomandat*      Pneumococic conjugat (PCV13)    Recomandat* la <6 ani  Recomandat ≥6 ani      Pneumococic polizaharidic (PPSV23)    Recomandat ≥ 2ani      Poliomielită inactivat    Recomandat*      Rotavirus    Contraindicat      Gripal viu atenuat    Contraindicat      Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR)    Contraindicat**      Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV)    Contraindicat      Varicelă    Contraindicat      Zoster    Contraindicat     * Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală.  ** Vaccinul ROR poate fi administrat la trei luni de la încheierea şedinţelor de chimioterapie         Recomandări la pacienții cu transplant de celule stem hematopoetice . Doina AZOICĂI   În cazul pacienților cu transplant de celule stem hematopoetice  (TCSH)   aspectele legate de vaccinare sunt în egală măsură luate în considerare atât în cazul donatorului cât și a persoanei     transplantate. Strategia este stabilită anterior momentului intervenției, de preferat în echipă multidisciplinară .      Anterior TCSH    În cazul donatorului  de celule stem este recomandat ca acesta să deţină dovada   vaccinărilor de rutină recomandate, în conformitate cu vârsta, antecedentele şi schema de vaccinare națională. Este de menționat că vaccinurile viu atenuate (anti-rujeola-rubeola-parotidita, anti-rujeola- rubeola-parotidita-varicela, anti-varicela, anti-zoster) vor fi efectuate cu  cel puțin 4 săptămâni anterior  donării de celulele stem. Nu este recomandată vaccinarea specială a donatorului pentru a determina un ipotetic beneficiu pentru persoana transplantată.       În cazul primitorului de transplant  care este reprezentat de o persoana     imunocompetentă anterior intervenției este indicată  administrarea vaccinurilor în conformitate cu vârsta, antecedentele şi schema națională recomandată. În situaţia persoanelor care urmează să primească un tratament imunosupresor, vaccinurile viu atenuate vor fi administrate cu  ≥4 săptămâni anterior curei , iar cele inactivate cu  ≥ 2 săptămâni .     Recomandări privind vaccinarea pacienţilor cu transplant de celule stem        Vaccin    Pre-transplant    Post - transplant      Recomandare    Recomandare      DTaP, DT, dT, dTap    Recomandare *    Recomandare ** : <7 ani DTaP; 6 luni post transplant cu 3 doze Recomandare **: >7 ani DTaP; 6 luni post transplant cu 3 doze  sau  1 doza dTap, 2 doze DT sau dT; 6 luni post transplant      Haemophilus influenzae  b     Recomandare*    Recomandare **: după 6 luni post  transplant cu 3 doze (la 6/8/10 luni)      Poliomielită inactivat    Recomandare*    Recomandare**: 6 luni post transplant  cu 3 doze      Gripal inactivat    Recomandare*    Recomandare **: 6 luni post transplant      Gripal viu atenuat    Contraindicat    Contraindicat      Hepatită A    Recomandare *           Hepatită B    Recomandare*    Recomandare**: 6 luni post transplant  cu 3 doze      Meningococic conjugat    Recomandare*    Recomandare**: 6 luni post transplant  cu 2 doze      Human  Papilloma  Virus  (HPV)    Recomandare* : 9 - 45 ani    Recomandare*: 6 luni post transplant  cu 3 doze      Pneumococic conjugat    Recomandare **    Recomandare**: 6 luni post transplant  cu 3 doze (la cel puţin 4 săptămâni distanţă)      Pneumococic polizaharidic    Recomandare**    Recomandare **: la 12 luni de la  transplant, în absenţa bolii de grefă                     contra gazdă şi la minimum 8 săptămâni de la ultima doză de vaccin pneumococic conjugat.  Dacă pacientul are boală de grefă contra gazdă se va administra a 4-a doza de vaccin pneumococic conjugat      Rotavirus viu atenuat    Contraindicat    Contraindicat      Rujeolă- rubeolă- oreion  (ROR)    Recomandare*    Recomandare **: > 24 luni post  transplant, în absenţa terapiei cu imunosupresoare si a bolii de grefă contra gazdei      Varicelă viu atenuat    Recomandare*    Contraindicat      Zosterian viu atenuat    Recomandare*: vârsta ≥50 sau 60 ani  Recomandare**: vârsta 50-  60 ani    Contraindicat     * Recomandată administrarea conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală, în funcție de vârsta şi riscul epidemiologic  ** Recomandată administrarea, în mod special, la pacienții cu TCSH. Riscul pentru producerea infecțiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienți daca vaccinul  NU  a fost administrat în mod uzual, conform schemei naționale, sau anterior transplantului     Post TCSH    Vaccinarea cu vaccin pentru difterie-tetanos-tuse convulsivă  (DTaP sau dTap),  difterie – tetanos  (DT sau dT) va fi realizată la un interval de 6 luni după TCSH. Pentru recipienţii în vârstă de <7 ani, vor fi administrate 3 doze de vaccin DTaP iar pentru cei cu vârsta ≥7 ani pot fi administrarea 3 doze de vaccin DTaP sau o schema alternativă reprezentată de : 2 doze vaccin Tdap, urmate de 2 doze DT sau 2 doze vaccin dT.   Este de mentionat faptul ca administrarea preparatelor  hexavalente  (DTaP-Polio-Hib-HVB) trebuie realizată în acord cu recomandarile privind produsul. În cazul unor produse siguranţa la copiii cu vârsta peste 24 luni nu a fost investigată în studiile clinice iar în cazul altora este menţionat faptul ca nu au fost stabilite siguranţa şi eficacitatea la copiii cu vârsta peste 36 de luni, nefiind disponibile informaţii.    Vaccinarea cu vaccin pentru infecţia cu   Haemophilus influenzae  b  se recomandată a fi realizată cu 3 doze de vaccin conjugat anti-Hib, respectându-se intervalul de 6-12 luni de la TCSH.        Vaccinarea cu vaccin poliomielitic inactivat  (IPV) va fi realizată cu 3 doze, la un   interval de 6-12 luni de la TCSH. În cazul utilizării preparatelor tetravalente DTaP-IPV administrarea va fi mai uşor de realizat, printr-o singura injecție, care acoperă necesitatea imunizării pentru toate cele 4 structuri antigenice.       Vaccinarea gripală cu vaccin inactivat  va fi efectuată anual, în contextul riscului epidemiologic, începând cu vârsta ≥ 6 luni şi cu respectarea intervalului de 6 luni după transplant. În situația confirmării evoluției unei epidemii de gripa, acest interval poate fi redus la 4 luni de la momentul intervenției. In cazul copiilor cu vârsta de 6 luni - 8 ani, care primesc      pentru prima dată vaccin gripal, vor fi administrate 2 doze, la un interval stabilit în conformitate cu recomandările producătorului.       Vaccinarea cu vaccin HepB  se realizează în contextul în care nu s-a efectuat această   imunizare înainte de transplant iar titrurile de anticorpi anti – HBs nu ating pragul de ≥10 mIU  / ml. Schema constă în administrarea a 3 doze la un interval de 6- 12 luni după TCSH. În cazul administrării anterioare a schemei de vaccinare, dar la care răspunsul nu a atins nivelul optim al titlurilor de anticorpi protectori, se indică o noua serie de 3 doze de vaccin HepB. Ghidurilor recomandă recuperarea protecţiei prin administrarea unei singure doze de vaccin standard (20 μg) după care se evaluiaza titrurile de anticorpi anti-HBs sau se poate administra o doză de preparat care conține 40 μg de vaccin HepB la copil si respectiv 2 doze cu acest preparat pentru adolescenți si adulți .       Vaccinarea meningococică  poate fi efectuată cu un preparat conjugat tetravalent (A,C,Y,W135) cât şi cu vaccin proteic recombinant monovalent (B), ținându-se cont de contextul epidemiologic al zonei în care trăieşte recipientul de transplant. Sunt recomandate 2 doze de vaccin tetravalent şi respectiv monovalent cu începerea schemei la 6-12 luni după TCSH, iar doză de rapel se poate administra ulterior, la un interval de 2-4 ani sau la 5 ani în funcţie de de riscul epidemiologic.     Vaccinarea pentru infecţia cu Human  Papilloma  Virus  (HPV) se realizează cu 3 doze de vaccin cu administrare la un interval de 6-12 luni de la TCSH, pentru persoanele din grupa de vârsta  9-45 de ani, atât de gen feminin cât şi masculin. La transplantații de gen feminin se recomandă administrarea unui preparat vaccinal cu 9 structuri antigenice (6, 11, 16, 18, 31, 33,   45, 52, 58), iar la genul masculin cu 4 structuri antigenice (6,11,16,18)  sau cu 9 structuri antigenice   (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58).       Vaccinarea pentru infecția cu pneumococ  va fi realizată cu 3 doze de vaccin conjugat cu 13 valente (PCV13) care atât in cazul copiilor cât şi al adulților va fi administrat la 6 luni după TCSH. Ghidurile recomandă ca la 8-10 luni de la prima doză de vaccin pneumocicic conjugat să fie administrată o doză de vaccin pneumococic polizaharidic cu 23 de valente (PPSV23), dar cu condiția ca persoana cu transplant să nu prezinte un sindrom cronic de grefă contra gazdei (SGCG) sau să nu fie sub tratament imunosupresor. În această situaţie particulară de SGCG sau indisponibilitatea preparatului vaccinal PPSV23 se va administra o a 4-a doză de vaccin conjugat.      Vaccinurile viu atenuate nu se administrează la pacienții cu transplant care prezintă SGCG activ sau cu imunosupresie continuă  DAR    Vaccinul rujeolă-rubeolă-parotidită  este recomandat pentru a fi administrat în 2 doze la copii seronegativi pentru anticorpii anti-rubeolă cât şi la adolescenții sau adulţii sero-negativi. Administrarea se va realiza dacă contextul epidemiologic o impune (epidemie) numai la un interval de 24 luni după TCSH şi cu condiția ca pacientul să nu prezinte SGCG cronic sau imunosupresie continuă. În această situație intervalul de la momentul transplantului se va reduce la 8-11 luni, sau chiar mai devreme, după ultima doză de imunoglobulină intravenoasă (IGIV)        Vaccinul varicelic  se va administra în 2 doze, la un interval de 24 luni de la TCSH, numai la pacienții sero-negativi pentru anticorpii anti-varicela, în absenţa SGCG sau a unei imunosupresii continue, cât şi după 8-11 luni de la ultima doza de IGIV.          Recomandări la pacienții recipienți de transplant de organe solide . Doina AZOICĂI   În cazul transplantului de organe solide  (SOT)  strategia de vaccinare urmărește atât situația donatorului cât și a persoanei transplantate iar evaluarea  acestui aspect se va realiza, în echipă multidisciplinară, anterior intervenției.     Anterior SOT    În cazul donatorilor vii de organe  este recomandat ca aceștia să dețină vaccinările   de rutină, în conformitate cu vârsta, antecedentele și schema de vaccinare națională. Este de menționat că vaccinurile viu atenuate (rujeolă-rubeolă-parotidită, rujeolă-rubeolă-parotidită-varicelă, varicelic, zosterian) vor fi efectuate cu cel puțin 4 săptămâni anterior donării. Nu este recomandată vaccinarea specială a donatorului pentru a determina un ipotetic beneficiu pentru persoana transplantată.       În cazul primitorului de organ  ( rinichi, ficat, inimă, plămân), atât copii cât şi adulți, cu     boală cronică sau în stadii avansate ale bolii, este recomandat să deţină dovada administrării, anterioare  SOT, a vaccinările de rutină, în concordanță cu vârsta, antecedentele și schema națională.     Recomandări privind vaccinarea pacienților cu transplant de organe solide        Vaccin    Pre-transplant    Post – transplant  (după  6 luni)       Recomandare    Recomandare      DTaP, DT, dT, dTap    Recomandare*    Recomandare* dacă schema de vaccinare nu a fost completă  înainte de transplant      Haemophilus influenzae  b     Recomandare*    Recomandare*      Poliomielită inactivat    Recomandare*    Recomandare*      Gripal inactivat    Recomandare*    Recomandare*      Gripal viu atenuat    Contraindicat    Contraindicat      Hepatită A    Recomandare *: vârsta 12-23 luni  Recomandare ** vârsta ≥2 ani    Recomandare **, dacă schema  de vaccinare nu a fost completă înainte de transplant      Hepatită B    Recomandare*: vârsta 1-18 ani Recomandare**: vârsta ≥2 ani    Recomandare**, dacă schema de vaccinare nu a fost completă  înainte de transplant      Meningococic conjugat    Recomandare*    Recomandare*      Human  Papilloma  Virus  (HPV)    Recomandare* : 9 – 45 ani; la  ambele sexe    Recomandare*: 9 – 45 ani; la  ambele sexe      Pneumococic conjugat    Recomandare*: vârsta<5 ani Recomandare**: vârsta≥6 ani    Recomandare*: vârsta 2-5 ani Recomandare**: vârsta ≥ 6 ani, dacă vaccinarea nu a fost  efectuată înainte de transplant           Pneumococic polizaharidic    Recomandare**: vârsta≥2 ani    Recomandare ** > 2 ani, daca vaccinarea nu a fost efectuata  inainte de transplant      Rotavirus viu atenuat    Recomandare*    Contraindicat      Rujeolă- rubeolă-oreion  (ROR)    Recomandare**: vârsta 6-11 luni  Recomandare*: vârsta≥12 luni    Contraindicat      Varicelă viu atenuat    Recomandare**: vârsta 6-11 luni  Recomandare*    Contraindicat      Zoster viu atenuat    Recomandare*: vârsta 50-59 ani  Recomandare**: vârsta≥60 ani    Contraindicat      Febră galbenă    Recomandare*: pentru persoanele  care călătoresc în zone endemice    Contraindicat     * Recomandată administrarea conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală, în funcție de vârstă și riscul epidemiologic  ** Recomandată administrarea, în mod special, la pacienții cu transplant. Riscul pentru producerea infecțiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienți dacă vaccinul  NU  a fost administrat în mod uzual, conform schemei naționale, sau anterior transplantului  Anterior SOT    Vaccinarea gripală  cu vaccin inactivat va fi efectuată anul, în contextul riscului   epidemiologic. În cazul copiilor cu vârsta de 6 luni - 8 ani, care primesc pentru prima dată  vaccin gripal, vor fi administrate 2 doze la un interval de minimum 4 saptamani.       Vaccinarea cu vaccin HepA  la nevaccinati sau la persoanele vaccinate seronegative va fi recomandată anterior transplantului hepatic la copiii peste 12 luni și la ≥2 ani. Vaccinurile combinate HepA-HepB pot fi recomandate la copiii cu vârsta ≥12 ani, anterior SOT.        Vaccinarea cu vaccin HepB  se recomandă anterior SOT dacă recipienții sunt seronegativi pentru anticorpii anti HBs. Pacienții hemodializați și adulții cu vârsta de  ≥20 ani, trebuie să primească o serie de 3 doze de vaccin de 40 μg/doza. În situația în care după vaccinare nu se obțin titruri protectoare de anticorpi anti-HBs de ≥10 mIU/ ml se recomandă o nouă serie de 3 doze de vaccin HepB. Ca variantă alternativă se va administra la copiii fie o doză standard (10 μg/doza) de vaccin HepB, după care vor fi dozate titrurile de anticopri anti-HBs sau, atât la copii, adolescenți cât și la adulți se va administra o doză de 40 μg/doză.        Vaccinarea pentru infecţia cu Human  Papilloma  Virusuri  se poate administra în 3 doze anterior SOT la persoanele din grupa de vârstă 9-45 de ani.        Vaccinarea pentru infecția cu pneumococ  prin utilizarea vaccinului PCV13 se recomandă anterior SOT la copii < 6 ani care sunt în stadiul avansat al unei boli cronice de rinichi, inimă, plămâni sau care au vârste între 6 și 18 ani și prezintă o boală de rinichi în stadiul final. Pentru adulții și copiii cu vârsta ≥ 2 ani într-un stadiu incipient al bolii cardiace sau pulmonare, precum și la adulții cu afecţiuni cronice hepatice, inclusiv ciroza hepatică, este recomandată o doza de PPSV23 dacă nu au fost anterior vaccinati cu cel putin 2 doze de vaccin sau nu au fost vaccinati      anti-pneumococ în ultimii 5 ani faţă de momentul transplantului. Dozele de vaccin PCV13 pot fi  urmate la un interval de 8 săptămâni de administrarea vaccinului PPSV23.       Vaccinarea cu vaccin rujeolă-rubeolă-parotidită  poate fi efectuată la copiii de 7-11 luni, cu cel puțin 4 săptămâni înainte de transplant în condițiile în care nu există o imunosupresie. La copiii care au primit o primă doză de vaccin, și la care transplantul este temporizat, se va repeta doza de vaccin la vârsta de 12 luni în absența imunosupresiei, dar nu mai puțin de 4 săptămâni înainte de SOT.     Vaccinarea cu vaccin pentru varicelă  va fi efectuată anterior SOT, cu 2 doze administrate la un interval de 6 săptămâni sau ≥3 luni , fără să fie necesară dovada serologică, cu recomandarea că această imunizare să fie realizată în absența imunosupresiei și anterior transplantului, cu cel puțin 4 săptămâni.      Post SOT  Pentru recipienții de SOT orice vaccinare va fi amânată timp de 2-6 luni după transplant cât și după terapia imunosupresoare .        Vaccinarea gripală  este recomandată a fi administrată la același interval (6 luni de la SOT) cu excepția situației în care contextul epidemiologic o impune (epidemie de gripă), astfel încât intervalul poate fi redus la ≥1 lună.     Vaccinarea cu vaccin HepB  poate fi efectuată la 2-6 luni în cazul transplantului de ficat la pacienții anterior infectați cu acest virus, fără să existe o certitudine în ceea ce privește renunțarea la administrarea imunoglobulnelor specifice pe tot parcursul vieții.        Vaccinul pneumococic PCV13  poate fi efectuat la un interval de 6 luni după SOT în absența imunosupresiei și dacă această vaccinare nu a fost realizată înainte de transplant. La copiii ≥2 ani se recomanda o doza de PPSV23 la 6 luni după transplant şi ≥8 săptămâni, după dozele administrate de PCV13. În cazul altor categorii de vârstă, vaccinarea post SOT cu PCV13 se va face în condițiile în care au trecut mai mult de 5 ani de la vaccinarea anti-pneumococică anterioară sau pacientul a primit anterior transplantului o singură doză de vaccin.     Vaccinarea cu vaccin rujeolă-rubeolă-partotidită și vaccin pentru varicelă  nu sunt recomandate la pacienții cu SOT. La copiii cu transplant renal sau hepatic poate fi decisă vaccinarea datorită riscului infecției la această vârstă (în absența imunosupresiei sau a unui episod recent de respingere a grefei), dar dovezile actuale nu aduc argumente puternice în sprijinul protecției eficiente.          Recomandări la pacienții cu boli reumatice autoimune sub tratament imunosupresor.  Amanda RĂDULESCU   Copiii și adulții cu boli reumatice autoimune (BRA) au risc crescut de infecții, prevenirea lor prin vaccinare este esențială dar evaluarea eficacității acestora este foarte dificilă datorită variabilității răspunsului imun modificat prin boală și tratament imunosupresor. Bolile reumatice autoimune includ numeroase entități clinice definite și sindroame: artrita reumatoidă, artrita juvenilă, boala Still, lupus eritematos sistemic, sindromul Sjogren, sindromul antifosfolipidic, scleroza multiplă, polimiozita,     dermatomiozita, artrita psoriazică, spondilartropatia, poliarterita nodoasă, polimialgia reumatică, sindroamele crioglobulinemice, granulomatoza cu poliangeită, boala mixtă de țesut conjunctiv, vasculite, miozita și fasciita eozinofilică, boala Behcet, boala Goodpasture, sindromul Churg-Strauss, sindroame febrile periodice și altele.  Obiectivele vaccinării  sunt: răspuns imun imediat și de durată prin persistența memoriei   imunologice.  Siguranța vaccinărilor  adresate persoanelor cu BRA este evaluată în funcție de:     activitatea bolii la momentul recomandării vaccinării;    frecvența reacțiilor adverse postvaccinale comparativ cu persoanele sănătoase;    reactivarea bolii autoimune indusă de vaccin sau de infecțiile virale prevenibile prin vaccinare    cu vaccinuri vii atenuate (nerecomandate la pacienți cu imunosupresie).  Vaccinurile inactivate sunt considerate sigure și eficace. Vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate dar unele pot avea recomandări dependent de nivelul imunosupresiei și antecedentele de boală sau de vaccinare anterioare apariției bolii autoimune și a instituirii tratamentului imunosupresor.  Contraindicația  este definită de un risc major de reacții adverse postvaccinale și exclude temporar   sau definitiv vaccinarea pentru unul sau mai multe vaccinuri.  Precauția  este definită ca decizie personalizată în prezența unor condiții care implică fie răspuns imun diminuat fie reacții adverse postvaccinale mai frecvente/grave. În general, în prezența unei precauții vaccinarea se amână. În multe situații se justifică vaccinarea pentru că beneficiul individual este semnificativ.      Vaccinări recomandate copiilor și adulților cu BRA dependent de nivelul imunosupresiei        Vaccin    Imunosupresie de  nivel scăzut    Imunosupresie severă      DTaP, dTap și Td    Recomandat    Recomandat      Polio inactivat    Recomandat    Recomandat      Meningococic conjugat    Recomandat    Recomandat      Haemophilus influenzae  b     Recomandat    Recomandat      Gripal inactivat    Recomandat    Recomandat      Gripal viu atenuat**    Contraindicat    Contraindicat      Pneumococic conjugat (PCV13)    Recomandat    Recomandat      Pneumococic polizaharidic (PPSV23)    Recomandat    Recomandat      Hepatitic A    Recomandat    Recomandat      Hepatitic B    Recomandat    Recomandat      Human  Papiloma  virusuri (HPV)    Recomandat    Recomandat      Rujeolă- rubeolă-oreion (ROR)    Contraindicat    Contraindicat      Varicelic*    Recomandare  variabilă    Contraindicat      Zoster    Recomandat    Contraindicat      Rotaviral    Contraindicat    Contraindicat      Febra galbenă    Contraindicat    Contraindicat     * IDSA Infectious Diseases Society of America recomandă vaccinarea varicelică la pacienți cu imunosupresie redusă, ACIP –Advisory Committee on Immunization Practices o contraindică.  **Vaccinul gripal viu atenuat este contraindicat în orice condiție de imunosupresie indusă precum și premergător introducerii tratamentului imunosupresor.     Tratamentul bolilor reumatice autoimune include:    glucocorticoizi;    medicații antireumatice modificatoare ale bolii ( MARMB) ( disease-modifying antirheumatic drugs DMARD):    convenționale de sinteză (csDMARD);    biologice (bDMARD);    țintite de sinteză (tsDMARD). Medicații convenționale de sinteză (csDMARD):        metotrexat, leflunomid, sulfasalazina, hidroxiclorochina, azathioprina;    derivate de acid micofenolic;    inhibitori de calcineurină: ciclosporina, tacrolimus;    agenți alchilanți – ciclofosfamida.  Tratamentele biologice cele mai utilizate sunt: infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab, abatacept, tocilizumab, rituximab, secukinumab, ixekizumab, belimumab, anakinra, canakinumab etc. Medicații țintite de sinteză: tofacitinib, baricitinib.  După ținta și tip terapiile biologice includ (fără a se limita la):    anticorpi monoclonali cu acțiune anti CD20 – rituximab, veltuzumab;    anticorpi IgG1γ cu acțiune de anti factor de activare B celulară – belimumab;    anticorpi monoclonali cu acțiune anti CD28- abatacept și belatacept;    inhibitori ai TNFα - infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept;    antagoniști ai receptorului pentru Interleukina 1 – anakinra;    inhibitori ai Interleu kinei 1 - ustekinumab, rilonacept, canakinumab;    inhibitori ai Interleukinei 6 – tocilizumab, sarilumab;    inhibitori ai interleukinei 17 – secukinumab, ixekizumab, bimekizumab, perakizumab    inhibitori ai Janus tirozin kinazelor intracelulare (JAK) – tofacitinib, baricitinib (inhibitori JAK1  și 2), upadacitinib (inhibitor selectiv JAK1).  Dependent de medicație și doză se estimează nivelul imunosupresiei și recomandările sunt individualizate.  Pentru medicațiile uzuale se consideră imunosupresie de nivel scăzut:    prednison sub 2 mg/kg/zi (max. 20 mg/zi) cu durata sub 2 săptămâni;    metotrexat ≤0,4 mg/kg/săptămână;    azathioprină ≤ 3 mg/kg/zi;    6-mercaptopurine ≤1.5 mg/kg/zi. Imunosupresie severă:    toate medicațiile anterioare cu doze sau durată peste cele asociate unui nivel scăzut de  imunosupresie;    tratamentele biologice, mai ales cele depletive B celulare;    tratamentul combinat.  Efectul terapiilor cu glucocorticoizi (GC) și metotrexat asupra răspunsului imun:    la doze de GC sub 20 mg/zi, nivelul GMT (geometric mean titer) al anticorpilor este atins mai lent dar ajunge la valoarea protectoare pentru vaccinurile recomandate;    doze mai mari de GC cu/fără alte imunosupresoare – se atinge nivelul protector pentru vaccinurile recomandate;    persistența anticorpilor pentru vaccinurile DT, ROR – este similară persoanelor fără tratament cu GC și metotrexat.       Concluzie – GC (în doze mici) și metotrexatul nu au efect negativ semnificativ asupra imunogenicității și nivelului de anticorpi.  Majoritatea pacienților cu terapii imunomodulatoare produc anticorpi postvaccinal dar ating un titru mai mic și declinul lor este mai rapid. Se impune monitorizarea seroprotecției și doze vaccinale de rapel adiționale. Cea mai bună abordare este vaccinarea anterior inițierii terapiei biologice. Vaccinul gripal viu atenuat este contraindicat chiar și premergător introducerii tratamentului imunosupresor.  Vaccinurile vii sunt contraindicate în primele 6 luni de viață a sugarilor dacă mama a avut tratament biologic în a doua jumătate a sarcini.  Precizări:  Glucocorticoizii (în doze mici) și metotrexatul nu au efect negativ asupra imunogenicității și  nivelului de anticorpi.     Vaccinarea adulților cu boli reumatice autoimune        Vaccin    18-64 ani și ≥65 ani    Observații      Gripal inactivat    1 doză anual    În absența contraindicațiilor      Hepatitic B    3 doze (0,1,6 luni) sau 4  doze (0,1,2,6) sau doze duble*    La neimuni și în absența contraindicațiilor      Hepatitic A    2 doze la 6-12 luni    În absența contraindicațiilor      Varicelic sau zoster#    Contraindicat**    Considerat la neimuni și în absența  contraindicațiilor      Rujeola-rubeoala-oreion (ROR)    Contraindicat**    Considerat la neimunizați și în  absența contraindicațiilor      Vaccin cvadrivalent meningococic conjugat    2 doze la interval de 2 luni  Se repeta la interval de 5 ani    Considerat la neimunizați și în absența contraindicațiilor      Haemophilus influenzae  b     1 doză    Considerat la neimuni și în absența  contraindicațiilor      Human  Papilloma  Virus (HPV)    3 doze    În absența contraindicațiilor     * La pacienți cu imunosupresie indusă  ** Indicație restrânsă dependent de imunosupresie cu consiliere din partea unui specialist. # Vaccinarea antizoster poate fi efectuată în perioada de acalmie a bolii  Se evită vaccinarea cu vaccinuri vii atenuate a sugarilor în primele 6 luni de viață dacă mama a fost tratată în ultima jumătate a sarcinii cu terapie biologică.  Vaccinurile vii atenuate (ROR, vaccin varicelic) se pot administra numai după încheierea  tratamentului imunosupresor la minim 3 luni, ideal la 6 luni.     Conform recomandărilor CDC și ESCMID vaccinarea antipneumococică adresată persoanelor cu condiții de imunosupresie asigură o mai bună protecție în strategia mixtă, vaccinul PCV13 și PPSV23 dar numai vaccinarea PCV13 este insuficienţă. Ambele vaccinuri sunt sigure cu excepția pacienților cu sindroame periodice asociate criopirinei la care s-au raportat reacții locale și sistemice severe (precauție). Vaccinarea antipneumococică este ferm recomandată dar pacientul trebuie consiliat sau se efectuează în perioada de acalmie a bolii     Schema de vaccinare antipneumococică după Liga Europeană împotriva Reumatismului  EULAR (2019)         Istoric de vaccinare    Schema de vaccinare cu  PCV13 și PPSV23    Rapel      Fără istoric de vaccinare  sau necunoscut    PCV13 urmat la 8  săptămâni de PPSV23    PPSV23#2 la cel puțin 5 ani de la  PPSV23#1      O doză PPSV23, fără  PCV13    PCV13 la cel puțin 1 an de  la PPSV23    PPSV23#2 la cel puțin 5 ani de la  PPSV23#1 și la minim 8 săptămâni de la  PCV13      Fără PPSV23, o doză de  PCV13    PPSV 23#1 la minim 8  săptămâni de la PCV13    PPSV23#2 la cel puțin 5 ani de la  PPSV23#1      O doză PPSV23 și o doză  PCV13         PPSV23 la cel puțin 5 ani de la PPSV23#1  și minim 8 săptămâni de la PCV13      Două doze PPSV 23, fără  PCV13    PCV13 la cel puțin 1 an de  la PPSV23#2             Interval imunizări cu vaccinuri vii atenuate față de încheierea tratamentului imunosupresor        Medicație imunosupresoare    Interval minim      Inhibitor TNF (etanercept)    4 săptămâni      Inhibitori TNF (infliximab, adalimumab)    6 luni      Anti CD20 (rituximab)    6-12 luni (mai bine numai când nivelul limfocitelor B  este normal)      Leflunomid    2 ani      Metotrexat >0,4 mg/kg/săptămână    4-12 săptămâni      Metotrexat < 0,4 mg/kg/săptămână    Nu se amână     Tratamentul biologic cu anticorpi monoclonali IgG2/4 inhibitori pentru fracțiunea C5-9 terminală a complementului – eculizumab  Pacienții cu deficite ale complementului (C5-C9) trebuie vaccinați antimeningococic cu vaccinul conjugat ACYW și pentru serogrupul B. La aceste persoane este posibil să nu se obţină protecție datorită deficitului componentelor terminale ale complementului (cu rol cheie în infecția invazivă cu  N. meningitidis ) chiar dacă nivelul de anticorpi bactericizi serici și memoria imunologică sunt adecvate.  Tratamentul cu eculizumab este recomandat în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, sindromul hemolitic uremic atipic pentru că există un risc crescut de infecţii invazive meningococice prin acțiune asupra fracțiunii terminale a complementului. Toți pacienții trebuie vaccinaţi antimeningococic cu cel puţin 2 săptămâni înainte de a li se administra eculizumab. Vaccinarea antimeningococică ACYW constă în două doze la interval de 8-12 săptămâni și 2-3 doze de vaccin pentru serogrupul B (dependent de tipul vaccinului). Dacă vaccinurile nu s-au efectuat anterior tratamentului se recomandă vaccinare antimeningococică și chimioprofilaxie timp de cel puțin 4 săptămâni (ciprofloxacin 500 mg/zi sau penicilină orală 250 mg la interval de 12 ore).  Există două vaccinuri pentru infecția cu  N. meningitidis  serogrupul B care sunt diferite de vaccinurile meningococice polizaharidice conjugate ACYW, ambele sunt vaccinuri recombinante produse pe celule de  E. coli :       Bexsero – poate fi administrat sugarilor de la vârsta de 2 luni. Conține: proteină recombinantă de fuziune NHBA (Neisseria Heparin Binding Antigen), proteină recombinantă NadA (Neisseria adhesion protein), proteină recombinantă de fuziune fHbp (factor H binding protein with Neisseria antigens), vezicule de membrană externă OMV (outer membrane vesicles) care induc producția de anticorpi bactericizi față de antigenele NHBA, NadA, fHbp şi PorA P1.4 (antigenul imunodominant prezent în membrana externă).    Trumenba – poate fi administrat copiilor cu vârsta de peste 10 ani și adulților. Conține: proteină de fuziune fHbp subfamilia A, proteină de fuziune fHbp subfamilia B.    În Europa, vaccinarea de rutină a sugarilor cu vaccin meningococic B se asigură numai în Austria, Italia, Lituania, Marea Britanie și Irlanda (ECDC. Vaccine schedules in all countries of the European Union).     Vaccinări în funcție de vârstă în prezența deficitului de complement sau tratament cu eculizumab, la asplenici sau cu disfuncție splenică (boală celiacă)  (după UK immunisation schedule 2016)             Diagnostic la  vârsta < 1 an    Diagnostic la  vârsta de 12-24 luni    Diagnostic 2-10 ani    Diagnostic >10 ani      Men B    La vârsta de 2, 4  luni, rapel la  vârsta de 1 an    Nevaccinat anterior  - două doze la  interval de 2 luni         Nevaccinat anterior – două  doze la interval de 2 luni      Men ACYW    2 doze la interval de minim o lună, rapel la 2 luni după vaccinările de la vârsta de 1  an    O doză la 2 luni după vârsta de 1 an    Hib/Men C urmat de  Men ACYW la interval de 2 luni    Hib/Men C urmat de  Men ACYW la interval de  1 lună      PCV13    O doză suplimentară după vârsta de 1 an    O doză suplimentară după vârsta de 1 an                PPSV23    La vârsta de peste  2 ani    La vârsta de peste  2 ani    O doză  simultan cu Hib/MenC    O doză simultan cu  Hib/MenC          Recomandări la pacienții cu asplenie sau cu siclemie . Daniela PIȚIGOI   Persoanele cu asplenie anatomică (congenitală/chirurgicală) sau funcţională (persoanele cu siclemie) au risc crescut de infecţie cu bacterii încapsulate, în special  Streptococcus pneumonie ,  Neisseria meningitidis ,  Haemophilus influenzae  tip b .      Este recomandată vaccinarea  cu 14 zile înainte de intervenție  (atunci când este o intervenție chirurgicală planificată) sau după intervenție, imediat ce starea pacientului o permite, după următoarea schemă:    Vaccin pneumococic :    copiii nevaccinați cu vârsta cuprinsă  între 2-5 ani  ar trebui să primească două doze de  PCV13.       copiii cu vârsta ≥6 ani ar trebui sa primeasca o doza de PCV13 daca nu au fost anterior vaccinati cu PCV13.  Persoanele cu varste ≥2 ani ar trebui sa primeasca 2 doze de PPSV23 cu un interval de 5  ani intre doze, prima doză administrandu-se la cel putin 8 saptamani după completarea schemei recomandate cu PCV13.  În situaţiile în care este indicată administrarea atât a PCV13 cât şi a PPSV23, dozele de  PCV13 ar trebui administrate primele, urmate de administrarea PPSV23 la 8 săptămâni de la ultima doză de PCV13.      Vaccin  Haemophilus influenzae  tip b (Hib):       
   copiii cu vârste cuprinse între 12-59 luni  care sunt nevaccinați sau care au primit o doză de vaccin înaintea vârstei de 12 luni, ar trebui să primească două doze de vaccin     copiii cu vârste cuprinse între 12-59 luni  care au primit 2 sau mai multe doze de vaccin înaintea vârstei de 12 luni, ar trebui sa primească o doză de vaccin     persoanele cu  vârsta mai mare de 59 luni  nevaccinați ar trebui să primească o doză de vaccin Hib.    Vaccin meningococcic ( vaccin meningococic conjugat-MenACWY şi vaccin      
 meningococic serogrup B - MenB), conform schemelor corespunzătoare vârstei. 
   
 Schema de vaccinare primară: 
 Vaccinul conjugat MenACWY se va administra în schema cu două doze (2+0) 
 administrate la un interval de minim 2 luni între doze sau trei doze (2+1) dacă schema se inițiază înaintea vârstei de 6 luni. 
 Vaccinarea Men B se va face administrând fie vaccinul recombinant MenB- FHbp în 
 schema 3+0, fie vaccinul recombinant MenB-4C în schema specifică vârstei (3+1/2+1/2+0). În cazul vaccinului MenB-FHbp, schema 3+0 constă din trei doze cu doza 1 și doza 2 administrate la un interval de cel puțin 1 lună distanță, urmate de doza 3 administrată la cel puțin 4 luni de la doza 2. 
 Administrarea dozelor de rapel: 
 Pentru vaccinul MenACWY conjugat, efectuarea dozelor de rapel se recomandă astfel: 
   prima doză de rapel la un interval de 3 ani când schema de imunizare primară a fost  administrată în intervalul de vârstă 2-6 ani, apoi câte o doză de rapel la fiecare 5 ani    rapel la fiecare 5 ani, când schema de imunizare primară a fost administrată după vârsta de   
 7 ani. 
 Vaccinul MenB se administrează în 2 sau 3 doze, în funcție de produsul vaccinal. În momentul iîn care se decide produsul, acesta va fi folosit pentru toate dozele. 
 Conform datelor disponibile, MenB poate fi administrat concomitent cu Men-ACWY, dar în 
 locuri anatomice diferite. 
 Pentru copiii cu asplenie anatomică sau funcțională se recomandă o doză de rapel la cel puțin un an de la completarea schemei de imunizare primară cu vaccin MenB și se va repeta la fiecare 2-3 ani atât timp cât riscul persistă. 
 Cei care au contraindicație la vaccinare pot primi  profilaxie cu antibiotic  (dar prezintă risc crescut de infecție cu  Clostridioides difficile)  
   
 Vaccinarea persoanelor cu asplenie anatomică sau funcțională 
   
    Vaccin    Recomandări      Haemophilus influenzae  b conjugat     Recomandat* <5 ani  Recomandat** ≥5 ani      Hepatită A    Recomandat*    
   
    Hepatită B    Recomandat*      Difterie, tetanos, pertussis acelular    Recomandat*      Human  Papilloma  virus (HPV)    Recomandat* la 9-45 ani      Gripal inactivat    Recomandat anual*      Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR)    Recomandat*      Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelic (RORV)    Recomandat*      Meningococic conjugat    Recomandat** 2-55 ani      Pneumococic conjugat (PCV13)    Recomandat* la <6 ani Recomandat** ≥6 ani      Pneumococic polizaharidic (PPSV23)    Recomandat** ≥ 2ani      Poliomielitic inactivat    Recomandat*      Rotaviral    Recomandat*      Varicelic    Recomandat*      Gripal viu atenuat    Contraindicat    
   
 generală 
 * Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația 
 ** Recomandat dacă nu a fost administrat anterior; astfel de pacienți pot prezenta un risc crescut de infecție care poate fi prevenită de vaccinare; 
   
 Precizări: 
 Dacă un pacient cu asplenie urmează schema de vaccinare cu vaccin pneumococic PCV13 şi se decide vaccinarea MenACWY, iar aceasta poate fi realizată doar cu vaccinul MenACWY conjugat cu toxoidul difteric. Administrarea MenACWY conjugat cu toxoid difteric va începe la 4 săptămâni după finalizarea schemei cu dozele de PCV13.Vaccinul meningococic ACWY conjugat cu toxoid difteric nu este în prezent aprobat în Uniunea Europeană. 
 După  recomandările  ghidului  Australian  (august  2020)  pentru  adulţi  de  >18  ani  cu asplenie/hiposplenism care nu au fost anterior vaccinaţi, schema de vaccinare va începe cu prima doză la 7-14 zile înainte de splenectomia programată sau la peste 7 zile dupa splenectomia de urgenţă şi va cuprinde : 
 Pentru prevenirea infecţiei pneumococice 
 Primovaccinare: PCV13 conjugat 0,5ml i.m -  dupa 2 luni  – PPSV23 polizaharidic 0,5 ml i.m/s.c Revacinare :  după 5 ani de la ultima doză de PPSV23  o doză de PPSV23 0,5 im/sc (maximum 2 doze în cursul vieţii) 
 Pentru prevenirea infecţiei cu meningococ 
 Primovaccinare: vaccin meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m  -   dupa 2 luni - vaccin meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m 
 Revaccinare:  la fiecare 5 ani  vaccin meningococic conjugat ACWY 0,5 ml i.m 
 si 
 Primovaccinare: vaccin MenB 0,5 ml i.m -  după 2 luni  - vaccin MenB 0,5 i.m Revacinare: nu este necesar rapel 
 Prevenirea infecţiei cu  Haemophilus influenzae  b  Primovaccinare: vaccin conjugat Hib 0,5 ml i.m Revaccinare: nu este necesar rapel  
 Prevenirea infecţiei cu virus gripal 
 Primovaccinare: vaccin gripal 0,5 ml i.m Revaccinare: anual in perioada sezonului epidemic 
   
 În cazul în care au fost anterior administrate vaccinuri schema de vaccinare va începe cu prima doză la 7-14 zile înainte de spenectomia programată sau la peste 7 zile dupa splenectomia de urgenţă:  Pentru prevenirea infecţiei pneumococice  
 Vaccin anterior administrat: PPSV23 polizaharidic –  după 1 an  - PCV13 conjugat –  după 5 ani de la prima doză de PPSV23  din nou o doză de PPSV23 (maximum 2 doze în cursul vieţii) 
 Pentru prevenirea infectiei cu meningococ 
   Vaccin anterior administrat: meningococic conjugat C –  dupa 2 luni  – meningococic conjugat ACWY –  după 2 luni  - meningococic conjugat ACWY –  la fiecare 5 ani  -  meningococic conjugat ACWY    Vaccin anterior administrat: meningococic polizaharidic ACWY –  după 6 luni - meningococic conjugat ACWY –  după 2 luni  - meningococic conjugat ACWY –  la fiecare 5 ani  - meningococic conjugat ACWY    Vaccin anterior administrat: meningococic conjugat ACWY –  după 2 luni  - vaccin meningococic conjugat ACWY -  la fiecare 5 ani  vaccin meningococic  conjugat ACWY 0,5 ml i.m    Vaccin anterior administrat : MenB -  după 2 luni  - vaccin MenB - nu este necesar rapel   
 Prevenirea infecţiei cu  Haemophilus influenzae  b 
 Vaccin anterior administrat: conjugat Hib - nu este necesar rapel 
 Prevenirea infecţiei cu virus gripal 
 Vaccin anterior administrat: gripal – revaccinare anuală in perioada sezonului epidemic 
   
 3.9. Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe asociate . Doina AZOICĂI  
 Adulții și copiii cu surditate importantă care urmează să fie programați pentru  un implant cohlear, cât și cei cu displazii congenitale ale urechii interne sau cu fistule persistente de lichidul cefalo- rahidian, au recomandarea să primească toate vaccinurile administrate la persoanele imunocompetente, în conformitate cu schemele naționale de vaccinare. 
 Recomandări privind vaccinarea pacienților cu implant cohlear sau 
 fistule de lichid cefalo-rahidian 
   
    Vaccin    Implant cohlear sau şunt de lichid cefalo- rahidian      Recomandare      DTaP, DT, dT, dTap    Recomandare *      Haemophilus influenzae  b     Recomandare*      Poliomielită inactivat    Recomandare*      Gripal inactivat    Recomandare*      Gripal viu atenuat    Contraindicat      Hepatită A    Recomandare*      Hepatită B    Recomandare*      Meningococic conjugat    Recomandare*      Meningococic polizaharidic    Recomandare*      Human  Papilloma  Virus ( HPV)    Recomandare*: 9 - 45 ani; la ambele sexe    
   
    Pneumococ conjugat (PCV13)    Recomandare*: vârsta <6 ani, care nu au  primit anterior vaccin  Recomandare**: vârsta ≥6 ani, care nu au  primit anterior vaccin      Pneumococic polizaharidic (PPSV23)    Recomandare**: varsta ≥2 ani      Rotavirus viu atenuat    Recomandare*      Rujeolă, rubeolă, parotidită    Recomandare*      Varicelă viu atenuat    Recomandare*      Zoster viu atenuat    Recomandare*    
 * Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală 
 ** Recomandat în mod special la pacienții cu implant cohlear sau fistule de lichid cefalo-rahidian. Riscul pentru producerea infecțiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienți dacă vaccinul NU a fost administrat în mod uzual, conform schemei naționale, sau anterior implantului. 
   
   Vaccinarea cu vaccin pneumococic conjugat  PCV13 este recomandată în conformitate cu schema de vaccinare standard atât la pacienții cu implant cohlear, cu surditate majoră, care urmează să primească implant cohlear cât și cei cu fistule de lichid cefalo-rahidian. În situația în care este posibil se recomandă ca vaccinul PCV13 să fie administrat  înainte cu cel puțin 2 săptămâni față de momentul intervenției de implant cohlear. În cazul pacienţilor cu vârsta de ≥24 luni cu implant cohlear, surditate majoră și programaţi să primească un implant cohlear, sau cei cu fistule persistente de lichid cefalo-rahidian, se va administra vaccinul PPSV23 la cel putin 8 săptămâni după administrarea vaccinului conjugat PCV13. La pacientii cu vârsta de > 19 ani care au primit anterior PPSV23 dozele de vaccin PCV13 vor fi administrate la cel puțin 1 an de la ultima doza de PPSV23. Se recomandă ca vaccinurile PCV13 şi PPSV23 să fie administrate cu cel puțin 2 săptămâni înainte de momentul intervenției de implant cohlear.    
   
 3.9. Recomandări la pacienţii adulţi cu alte boli cronice  Doina AZOICĂI  
 Recomandările internaţionale subliniază necesitatea vaccinării persoanelor cu afecţiuni cronice în scopul prevenirii unor infecţii deoarece, această categorie de pacienţi este vulnerabilă pentru a dezvolta complicații. 
 În cazul adulţilor chiar dacă au fost vaccinați în perioada copilăriei, protecția postvaccinală poate diminua în decursul timpului, fiind astfel necesară redobândirea unui nivel corespunzător de anticorpi specifici, mai ales că, pe lângă circumstanţele legate de boala cronică pe care o prezintă, există riscurile dobândirii unor infecţii în contextul familial, la locul de muncă, în cursul unor călătorii în zone cu risc epidemiologic variabil. 
 Pacienţii cu boli cronice cardiace, pulmonare, renale, hepatice, diabet sau alte boli de nutriţie etc vor primi recomandarea de vaccinare pentru unele boli prevenibile, justificat de faptul că aceștia pot dezvolta complicații consecutiv infecţiei, ceea ce face posibilă prelungirea perioadei de evoluţie a bolii, condiţii care necesită spitalizarea de lungă durată și chiar de deces. 
   
 Boli cardiovasculare 
 Pacienţii cu boli cardiovasculare prezintă un risc crescut de complicații medicale grave cauzate de gripă, inclusiv agravarea bolii cardiovasculare de bază. În acest context se recomandă la aceste persoane administrarea anuala a vaccinului antigripal. 
 Infecțiile cu pneumococ pot fi prevenite prin administrarea unei scheme de vaccinare cu o doză de vaccin PPSV23 la persoanele din grupa de vârstă 19-64 ani (cu excepția pacienţilor cu hipertensiune arterială).La vârsta de 65 de ani şi peste se va administra o doză PPSV23 la un interval de 5 ani faţă de doza anterioară. În cazul în care se vor utiliza ambele preparate vaccinale, respectiv PCV13 şi PPSV23, vaccinul PCV13 se va administra primul iar PPSV23 la 12 luni după doza de PCV13 (interval minimum de 2 luni între PCV13 si PPV23) cu o singură doză de revacinare cu PPSV23 la un interval de 5 ani de la ultima doză PPSV23. 
 Pacienţii mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani) şi HPV în acord cu recomandările pentru populaţia generală. Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani şi peste, dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă, în funcţie de riscul individual. 
   
 Boli pulmonare 
 Persoanele cu astm, boli pulmonare obstructive cronice (BPOC)  sau alte afecțiuni (ex mucoviscidoza) prezintă risc de instalare a complicațiilor cauzate de gripă, chiar dacă forma clinică este uşoară  și simptomele sunt controlabile. Infecţia gripală prin fenomenele inflamatorii de la nivelul tractului respirator poate declanşa crizele de astm sau poate agrava simptomatologia bolii cronice la pacienţii cu BPOC. Persoanele cu astm, BPOC sau alte afecțiuni pulmonare au o vulnerabilitate mai crescută pentru pneumonii bacteriene severe faţă de alte categorii de persoane adulte, cu sau fără alţi factori de risc, cum ar fi tabagismul activ. 
 In acest context la persoanelor cu astm, BPOC sau alte afecțiuni cu afectare pulmonară cronică este indicată administrarea anuală a vaccinului antigripal. Totodată aceştia reprezintă categoria cu recomandare specială a vaccinării anti pneumococice cu o doză de vaccin PPSV23 la cei din grupa de vârstă 19-64 ani. La vârsta de 65 de ani si peste se va administra o doză PPSV23 la 5 ani faţă de doza anterioară. În cazul în care se vor utiliza ambele preparate vaccinale, respectiv PCV13 şi PPSV23, vaccinul PCV13 se va administra primul iar PPSV23 la 12 luni după doza de PCV13 (interval minimum de 2 luni între PCV13 si PPV23), cu o singură doză de revacinare cu PPSV23 la un interval de 5 ani de la ultimă doză PPSV23. 
 În ultimii ani se înregistrează faptul că tusea convulsivă (infecţie cauzată de  Bordetella perstussis ) se manifestă ca o boală cu tendință de reemergență la copiii care fac parte din cohorte neimunizate sau parţial vaccinate cu preparate specifice pentru prevenirea acestei afecţiuni, dar și la populația de adulți la care protecția prin vaccinare a scăzut ca urmare a pierderii imunității vaccinale din copilărie. Manifestările clinice pot fi importante la pacienții cu afecțiuni pulmonare cronice iar evoluția poate fi influențată de limitele antibioticoterapiei, în contextul fenomenului de rezistență antimicrobiană, sau a comorbidităților asociate. 
 Recomandările privind programele de vaccinare împotriva infecţiei cu  Bordetella perstussis  prin administrarea vaccinurilor dTaP includ pe lângă revaccinarea adulților sănătoși la fiecare 10 ani şi a celor cu boli cronice, în particular cu boli pulmonare. Vaccinarea antizosteriană poate fi recomandată la persoanele de 50 de ani şi peste dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă, în funcţie de riscul individual. 
   
 Diabet 
 Pacienţii cu diabet de tip 1 sau tip 2 sunt categoria de risc crescut pentru boli respiratorii acute în perioada sezonului epidemic şi de aceea vaccinarea anuală antigripala trebuie recomandată. Se consideră că este oportună şi vaccinarea împotriva infecţiei cu pneumococ, cu o doză de vaccin PPSV23 la persoanele din grupa de vârstă 19-64 ani. La vârsta de 65 de ani si peste se va administra 
   
 o doză de PPVS23 la intervalul de 5 ani faţă de doza anterioară. În cazul în care se vor utiliza ambele preparate vaccinale, respectiv PCV13 şi PPSV23, vaccinul PCV13 se va administra primul iar PPSV23 la 12 luni după doza de PCV13 (interval minimum de 2 luni între PCV13 si PPV23), cu o singură doză de revacinare cu PPSV23 la un interval de 5 ani de la ultima doză PPSV23. 
 La pacienții cu diabet care pot avea un risc de infecție cu virusul hepatitei B se va recomanda o evaluare a protecţiei specifice, iar în cazul absenţei de titruri protectoare de anticorpi anti HBs se poate administra schema de vaccinare corespunzătoare împotriva infecției cu virusul hepatitei B. 
 Pacienţii mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani) şi HPV în acord cu recomandările pentru populaţia generală. Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani şi peste, dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă, în funcţie de riscul individual. 
   
 Boli hepatice cronice 
 În boala hepatică cronică este recomandată vaccinarea antigripală anuală. Vaccinarea anti pneumococică poate fi utilizată pentru protecţia persoanelor cu susceptibilitate la această infecţie după aceeaşi schemă ca şi în cazul altor categorii de bolnavi cronici, cu atât mai mult în contextul asocierii splenectomiei unde recomandarea este specială, printr-o schemă care cuprinse şi vaccinarea anti infecţie cu meningococ şi  H.influenzae  tip b. 
 Pentru pacienţii cu boală hepatică cronică (ca exemplu pacienţi cu hepatită C, hepatită alcoolică,  hepatită  autoimună,  pacienţi  cu  alanin  aminotransferaza-  ALAT  sau  aspartat aminotransferaza mai mari de două ori decât limita superioră a normalului) se pot recomanda 3 doze de vaccin hepatitic B recombinat sau 3 doze de vaccin hepatitic A+B 
 Pacienţii mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani), HPV în acord cu recomandările pentru populaţia generală. Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani şi peste, dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă, în funcţie de riscul individual. 
   
 Boli renale cronice 
 Vaccinarea antigripală anuală este  recomandată la pacienţii cu boala renală cronică (BRC).Sunt aduse dovezi de eficienţă şi în cazul vaccinării antipneumococice la care schema de vaccinare recomandată pentru adulţii de peste 19 ani este ca şi în cazul pacienților cu imunodeficiență, reprezentată de o doză de vaccin PCV13, urmată de o doză de PPSV23, administrată după 8 săptămâni şi revaccinarea cu o singură doză de PPSV23 la 5 ani, după ultima doză de PPVS23. 
 Vaccinarea anti hepatită B este recomandată pentru toţi pacienţii cu BRC. S-a demonstrat faptul că în situaţia celor cu uremie care au fost vaccinaţi anterior de momentul începerii şedinţelor de dializă protecţia este asigurată prin titruri protectoare de anticorpi. Ca recomandări sunt luate în vedere următoarele: administrarea de vaccinuri cu doze mari sau a un număr mai crescut de doze; administrarea a 4 doze de vaccin cât mai precoce de momentul instalării bolii; pot fi utilizate vaccinurile combinate A+B. Vaccinurile recomandate sunt cele recombinate genetic în formulări speciale de 40 mcg/ml sau de 2 doze de 1 ml de 20 mcg/ml, cu injectare în acelaşi loc. Schema de vaccinare se va face în succesiunea 0-1-2 şi 6 luni. După vaccinare se recomandă evaluarea titrului de anticorpi la 1-2 luni după primovaccinare iar ulterior această estimare se poate face anual. Doza de rapel poate fi recomandată la un nivel al tritrurilor de anticopi sub 10 UI/L. La pacienţii cu dializă este posibilă revaccinarea cu o schemă de 3 doze atunci când aceştia nu dezvoltă titruri protectoare la finalul primei scheme administrate. Se va administra o singură doză de rapel de 40 mcg dacă titrul anticorpului scade la ≤10 UI/L chiar şi la pacienţii care au dezvoltat inițial un răspuns în anticorpi la vaccinare sau după infecția naturală. Se estimează că nu există niciun beneficiu pentru administrarea de doze booster repetate la cei ale căror titrui de anticorpi rămân ≤10 
   
 UI/L În situaţia pacienţilor adulţi care au început seria de vaccinare cu doză standard şi este necesară începerea dializei, schema se va completa ulterior dar cu doze de 40 mcg/ml. 
 Pacienţii mai pot primi vaccinurile dTap (o doză la 10 ani) şi HPV în acord cu recomandările pentru populaţia generală: Vaccinul zosterian poate fi administrat la persoanele de 50 de ani şi peste, dacă nu există condiţii de imunosupresie importantă şi în funcţie de riscul individual. 
   
 BIBLIOGRAFIE 
 1.                  Principii         generale                                                                                       
   
 Dovezile științifice și nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienților cu imunodeficiențe de diverse cauzele. Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării și monitorizării pacientului vaccinat. Principii de vaccinare în funcție de nivelul imunosupresie. Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate. Principii în stabilirea momentului vaccinării. Principii de vaccinare la pacienți cu imunodeficinețe care urmează să călătorească în zone cu risc. 
 Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR 2015; 119 - 142. 
   
 Grabenstein JD, Musher DM, Pneumococcal Polysaccharide vaccines. În: Plotkin S., Orenstein W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines, Edit. Elsevier, seventh edition, 2018, 816-941 
   
 Ljungman P, Vaccination in the immunocompromised host. În: Plotkin S., Orenstein W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines, fifth edition, 2008, 1403 – 1417 
   
 Moore Dorothy L, Immunization of the immunocompromised child: Key principles. Paediatrics abd Childe Health, 2018, 203-205. 
 Rubin LG,  Levin MJ,  Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013 
   
 Shetty AK, Winter MA, Immunization of Children Receiving Immunosupressive Therapy for Cancer or Hematopoietic Stem Cell Transplantation. The Ochsner Journal, 12:228-243, 2012. Academic Divison of Ochsner Foundation. 
   
  https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-livi ng/canadian- immunization-guide-part-3-vaccination-specific-populations/page-8-immunization- immunocompromised-persons.html , accesed on April 2, 2019  
   
 Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauții și contraindicații de vaccinare. 
 DeSilva M, Munoz FM, Mcmillan M, Alison Tse Kawaie, Helen Marshalld,Kristine K. Macartneyf, , Jyoti Joshih, Martina Onekoi, Annette Elliott Rosej, Helen Dolkk,Francesco Trottal, Hans Spiegelm, Sylvie Tomczykn,  Anju Shresthao, Sonali Kochharp,Elyse O. Kharbanda A, The Brighton Collaboration Congenital Anomalies Working Group. Congenital anomalies: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2016: 34: 6015-6026. 
   
 Ezeanolue E, Harriman K, Hunter P, Kroger A, Pellegrini C. General Best Practice Guidelines for Immunization Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 2017. Available from: 
  https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html.  
   
 The Australian Immunisation Handbook provides clinical advice for health professionals on the safest and most effective use of vaccines in their practice. Vaccination for preterm infants. 2020. https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccine-preventable-diseases. 
 Heidari-Bateni G, et al. Defining the best practice patterns for the neonatal systemic-to- pulmonary artery shunt procedure. J Thorac Cariovasc Surg 2014; 147: 869-73. 
   
 Ljungman P, Vaccination of Immunocompromised Hosts. In:  Plotkin SA, Orenstein WA, Offit  
 PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines.  7th ed., Elsevier 2018, 1952-1982.  
   
 Lantin-Hermoso M, Berger S, Bhatt A, Richerson JE, Morrow R, Freed MD, BeekmanRH. The Care of Children With Congenital Heart Disease in Their Primary Medical Home. Pediatrics 2017; 140(5): e20172607. 
   
 Norouzi S, Aghamohammadi A, Mamishi S, Rosenzweig SD, Nima Rezaei N. Bacillus Calmette-Guérin (BCG) complications associated with primary immunodeficiency diseases. J Infect. 2012; 64(6): 543–554. 
   
 Olchanski N, Hansen RN, Pope E, D’Cruz B, Fergie J, Goldstein M, , Krilov LR, McLaurin KK, Nabrit-Stephens B, Oster G, Schaecher K, , Shaya FT, Neumann PJ, Sullivan S. Palivizumab Prophylaxis for Respiratory Syncytial Virus: Examining the Evidence Around Value. Open Forum Infectious Diseases. 2018, 1-9 
   
 ACIP 2018 Update to 2013  IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Available from: 
  https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html  .  
   
 Alberta Health, Public Health and Compliance General Principles - Assessment Prior to Vaccine Administration. Available from: 
  https://open.alberta.ca/dataset/58d31634-61d9-469d-b95f-f714719b923e/resource/24c9cb18-   cf5e-4695-8163-7b8aa589493f/download/aip-assessment-prior-administration.pdf  .  
   
 Australian   Immunisation   Handbook.   Vaccination   for   people   who   are immunocompromised.2018. https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccination-for-  
 special-risk-groups/vaccination-for-people-who-are-immunocompromised .  
   
 National Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines – Chapter 3  Immunisation of Immunocompromised persons  . 2019. Ireland.Available from:   https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/g  uidelines/  
   
 HSE  National Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines – Chapter 3 Immunisation of Immunocompromised persons. Available from:   https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/guidelines/  
   
 American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Bronchiolitis Guidelines Committee. Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 2014; 134:415–20. 
   
 Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacientilor cu imunodeficiență. 
 Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases.  Ann Rheum Dis  2019; 0; 1-14 (Epub Head of Print) 
   
 Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In:  Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)  , 2018 
   
 Ljungam P. Vaccination of immunocompromised hosts. In:  Plotkin’ Vaccines, Vaccination of  
 special groups , edit Elsevier, 2018, 1355-1370  
   
 Rubin LG,  Levin MJ,  Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013 
   
 Steele RW. Should Immunocompromised Patients Have Pets? Ochsner J. 2008 Fall; 8, 3: 134– 139. 
   
 Vaccinuri                          recomandate                           
   
 Vaccin pneumococic. Vaccin meningococic.Vaccin  Haemophilus  influenzae b. 
 Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, McIntyre, L, Epidemiology and prevention of vaccine- preventable diseases: Haemophilus Influenzae type b, Centers for Disease Control and Prevention, eds. 13th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2015 
 Grabenstein JD, Musher DM., Pneumococcal Polysaccharide vaccines. In:  Plotkin S., Orenstein  
 W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines , Edit. Elsevier, seventh edition, 2018, 816-941  
 Krugman K.P., Dagan R., Malley R et al. Pneumococcal conjugate vaccine and pneumococcal common protein vaccines. In:  Plotkin S., Orenstein W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines , Edit. Elsevier, seventh edition, 2018, 774-816 
   
 Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In  Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)  , 2018 
   
 Pollard AJ, Moxon ER, Rappuoli R. Meningococcal conjugate ant protein-based vaccines. In: 
 New generation vaccines , Forth-edition, Informa Healthcare, USA, 2010, 443-452  
   
 Nix EB, Hawdon N, Gravelle S et al . Risk of invasive Haemophilus influenzae type b (Hib) disease in adults with secondary immunodeficiency in the post-Hib vaccine era. Clin Vaccine Immunol. 2012 ;19(5):766-71. 
   
 Rubin L.G.,  Levin M.J.,  Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013 
   
 Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/ difterie, tetanos, poliomielită. 
 Chong PP, Avery RK. A Comprehensive Review of Immunization Practices in Solid Organ Transplant and Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Clinical Therapeutics. 2017; 39(8):1581-1597. 
   
 Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In:  Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines.  7th ed., Elsevier 2018, 711-761. 
 Roper MH, Wassilak SGH, Scobie HM, Ridpath AD, Orenstein WA. Tetanus Toxoid. In:  Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines . 7th ed., Elsevier 2018. 1052-1079 
   
 Tiwari TSP, Wharton M. Diphteria toxoid. In:  Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards  
 KM. Plotkin’s Vaccines.  7th ed., Elsevier 2018, 261-276.  
   
 HSE (Health and Safety Executive UK) - Chapter 3.  Immunisation of Immunocompromised Persons. 2019  . Available from:   https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/g  uidelines/chapter3.pdf . 
   
 ECDC Vaccine Scheduler 2019. Available from: https://vaccine-schedule.ecdc.europa. eu/. 
   
 Esposito S, Principi N. Prevention of pertussis: An unresolved problem. Hum Vaccin Immunother. 2018; 14(10): 2452–2459. doi: 10.1080/21645515.2018.1480298. 
   
  CNSCBT-Metodologii RAPI. Available from:  https://www.cnscbt.ro/index.php/metodologii/rapi. 
   
 Vaccin hepatită A 
  Centrul Național pentru Supravegherea și Controlul Bolilor Transmisibile, Metodologia de Supraveghere a hepatitei virale A în România, disponibil online  http://cnscbt.ro/index.php/metodologii/hepatita-virala-a/534-metodologie-de-supraveghere- hepatita-virala-a/file 
   
  World Health Organization, International travel and health-Hepatitis A, disponibil online   https://www.who.int/ith/vaccines/hepatitisA/en/  
   
  Havrix adult-Autorizaţie de punere pe piaţă nr. 441/2007/01-02-03, disponibil online   https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_441_31.12.07.pdf  
   
 Centers for Diseases Control and Prevention, Vaccine Information Statements-Hepatitis A, disponibil online  https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/hep-a.html,  
   
 accesat 19.07.2019 
   
 Vaccin hepatită B 
 World Health Organization, Hepatitis B, disponibil onlin  https:  //www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/hepatitis-b  
   
 Centers for Diseases Control and Prevention, Viral Hepatitis-Hepatitis B Questions and Answers for Health Professionals, disponibil online 
  https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm  
   
 Centers for Diseases Control and Prevention, Vaccine Information Statements-Hepatitis B, disponibil online  https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/hep-b.html  
   
  HBVAXPRO-Anexa 1: Rezumatul caracteristicilor produsului, disponibil online   https://www.ema.europa.eu/en/documents/product- information/hbvaxpro-epar-product- information_ro.pdf 
  Rx-List: Hepatitis B vaccine, disponibil online   https://www.rxlist.com/consumer_hepatitis_b_vaccine_energix_recombivax/drugs - condition.htm , accesat 19.07.2019  
   
  Centrul Național pentru Supravegherea și Controlul Bolilor Transmisibile, Metodologia de supraveghere a hepatitelor virale tip B și C, disponibil online   http://cnscbt.ro/index.php/metodologii/hepatite-virale-b-si-c/1041-metodologia-de-  
 supraveghere-a-hepatitelor-virale-tip-b-si-c-actualizare-4-ian-2019-pentru-anul-2019/file 
   
 Vaccin gripal 
  Dumitra G., Pițigoi D., Toma D.,Vaccinarea antigripală-actualități, curs online, disponibil pe  www.formaremedicala.ro  , Societatea Națională de Medicină de Familie,Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti  
   
  Pițigoi D. et. al., Epidemiologie-curs și lucrări practice (Vol. 1), Ed. Universitară Carol Davila, București, 2019 Vaxigrip suspensie injectabilă, Anexa 1 (Prospect) a Autorizaţiei de punere pe piaţa nr. 1289/2008/01-02-03-04-05-06-07-08-09-10, disponibil online   https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_1289_24.12.08.pdf  
   
  Influvac suspensie injectabilă în seringă preumplută, Anexa 1 (Prospect) a Autorizaţiei de punere pe piaţă nr. 1833/2009/01-02-03-04, disponibil online   https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_1833_30.07.09.pdf?anmOrder=Sorter_cim& anmDir=DESC&I D=11526 
   
  Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile, Metodologia de supraveghere a gripei, infecţiilor respiratorii acute (ARI) şi a infecţiilor respiratorii acute severe (SARI),  disponibil  online    https://www.cnscbt.ro/index.php/metodologii/gripa -infectii-acute- respiratorii-si-sari/765-metodologia-de-supraveghere-gripa-infectii-respiratorii-acute-si-sari- 2017-2018/file 
   
  WHO Regional Office for Europe, Types of seasonal influenza vaccine, disponibil online  www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/influenza/vaccination/types-of- seasonal-influenza-vaccine 
   
 Vaccin Human  Papilloma  Virusuri 
 Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5:CD009069. 
 Robinson CL, Bernstein H, Romero JR, Szilagyi P. Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Younger - United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:112. 
   
 Schiller JT, MarkowitzLE, Hildesheim A, Lowy DR .  Human Papillomavirus Vaccines. In 
 Plotkins Vaccines  7th Ed. 2018:430-456.  
   
 Saslow D, Andrews KS, Manassaram-Baptiste D, et al. Human papillomavirus vaccination guideline update: American Cancer Society guideline endorsement. CA Cancer J Clin 2016; 66:375. 
 Wheeler CM, Skinner SR, Del Rosario-Raymundo MR, et al.  Efficacy, safety,  and immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in women older than 25 years: 7-year follow-up of the phase 3, double-blind, randomised controlled VIVIANE study. Lancet Infect Dis 2016; 16:1154. 
   
 Wilkin TJ, Chen H, Cespedes MS, et al. A Randomized, Placebo-Controlled Trial of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine in Human Immunodeficiency Virus-Infected Adults Aged 27 Years or Older: AIDS Clinical Trials Group Protocol A5298. Clin Infect Dis 2018; 67:1339. 
   
 Human  papillomavirus   vaccines: WHO position paper, May 2017   http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255353/1/WER9219.pdf?ua=1  .  
   
 WHO. Immunization stress-related responses (ISRR)–A synopsis. [Cited 8 Feb 2020.] 2020. Available from  URL:https://www.who.int/immunization/sage/meeting  s/2019/april/2_A_synopsis_of_ISRR_Dra ft_SAGE.PDF?ua=1 . 
   
 Ishizaki Y, Gomi H. Human papillomavirus vaccination and posturaltachycardia syndrome, deconditioning andexercise-induced hyperalgesia: An alternateinterpretation of the reported adverse reactions. J. Obstet. Gynaecol. Res 2020;46(5):678–683. doi:10.1111/jog.14227. 
   
 Categorii  de  imunodeficiențe  și  schemele  de  vaccinare  recomandate         
   
 Recomandări la pacienții cu imonodeficiențe primare 
 James Fernandez. Overview of Immunodeficiency Disorders. Merck Manual 2018. Available from: 
  https://www.merckmanuals.com/professional/immunology-allerg ic- disorders/immunodeficiency-disorders/overview-of-immunodeficiency-disorders .  
 Tangye, S.G., Al-Herz, W., Bousfiha, A. et al. Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee. J Clin Immunol 40, 24–64 (2020). https://doi.org/10.1007/s10875-019-00737-x. 
   
 ACIP 2018 Update to 2013  IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host 
  https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html  .  
  National Immunisation Advisory Committee. Immunisation guidelines–Chapter 3. Immunisation of Immunocompromised persons. Available from:   https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/g uidelines/ .  
 Bonilla FA. Vaccination of immune-deficient patients. In: Stiehm’s Immune Deficiencies 
 Inborn Errors of Immunity. 2nd Ed. Elesevier/Academic Press 2020:1157-1175. 
   
 Recomandări la pacienții infectați HIV (copii, adolescenți, adulți) 
 Emiko Petrosky, Joseph A. Bocchini et. al. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, MMWR, 2015, 64, 11. 
 Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In:  Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)  , 2018 
 MacNeil JR, Rubin LG, Patton M, Ortega-Sanchez IR, Martin SW. Recommendations for Use of Meningococcal Conjugate Vaccines in HIV-Infected Persons — Advisory Committee on Immunization Practices, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:1189–1194. 
 Rubin L.G.,  Levin M.J.,  Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013 
   
 Recomandări la pacienții cu cancer 
 Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) , 2018 
 Rubin L.G.,  Levin M.J.,  Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013 
   
 Recomandări la pacienții cu transplant de celule stem hematopoetice. Recomandări la pacienții recipienți de transplant de organe solide. Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe asociate 
 Ezeanolue E, Harriman K, Hunter P, Kroger A, Pellegrini C. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2017, 
  hptt//:   www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/downloads/general-recs.pdf  
 Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) , 2018 
 Ljungam P. Vaccination of immunocompromised hosts. In:  Plotkin’ Vaccines, Vaccination of  
 special groups , edit Elsevier, 2018, 1355-1370  
 L’Huillier AG, Kumar D, Immunizations in solid organ and hematopoietic stem cell transplant patients: A comprehensive review,  Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2015, 11:12, 2852- 2863  
   
 Locke FL, Menges M, Nishihori T, Letter to the editor, Boosting humoral and cellular immunity to pneumococcus by vaccination before and just after autologous transplant for myeloma, Bone Marrow Transplantation, 2016, 51, 291–294 
 Lopez  A,  Mariette   X,  Bachelez  H,  Vaccination  recommendations  for  the  adult immunosuppressed patient: A systematic review and comprehensive field synopsis, Journal of Autoimmunity, 2017, 80, 10- 27 
   
 Moors I, Schoemans H, MD, Callens S, MD, Y Beguin, Kerre T, Vaccination guidelines in haematopoietic transplant patients: recommendations from the BHS Transplant Committee, Belgian Journal of Hematology, 2014, 5, 2, 44-54 
   
 Patel RR, Liang SY, Koolwal P, Kuhlmann FM, Travel advice for the immunocompromised traveler: prophylaxis, vaccination, and other preventive measures,Therapeutics and Clinical Risk Management 2015, 11 217–228 
   
 Rubin LG.,  Levin MJ.,  Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2014:58 
 Wong GK, Heather JM, Barmettler S, Immune dysregulation in immunodeficiency disorders: The role of T-cell receptor sequencing, Journal of Autoimmunity, 2017, 80,1-9 
   
 Immunization Post Bone Marrow Transplant/Stem Cell Transplant In :   Immunizations for Special Populations  , Newfoundland and Labrador Immunization Manual, September 2018 
   
 Vaccination of allogeneic haematopoietic stem cell transplant recipients: Report from the International Consensus Conference on Clinical Practice in chronic GVHD, Vaccine 2011, 29, 2825–2833 
   
 Hexacima – Europa (Prospect) : 
  https://www.ema.europa. eu/en/documents/product-information/hexacima-epar-product- information_ro.pdf 
   
  Infanrix hexa – Europa (Prospect):  http://www.ema.europa.eu/docs/ro_RO/document_library/EPAR    Product_Information/human/ 000296/WC500032505 
   
 Recomandări la pacienții cu boli reumatice autoimune sub tratament imunosupresor 
 Bryant PA, Nellore A, Baddley JW. Vaccinations in Rheumatology. Gaafar R, Prescott AT, Stoll SM (eds.), The Microbiome in Rheumatic Diseases and Infection, 2018, 411-426. 
   
 Benamu E, Montoya JG. Infections associated with the use of eculizumab: recommendations for prevention and prophylaxis. Curr Opin Infect Dis, 2016 
  Crum-Cianflone N, Sullivan E. Meningococcal Vaccinations. Infect Dis Ther (2016) 5:89–112. UK immunisation schedule: the green book, chapter 7. Last updated 2016.  Available from:   https://www.gov.uk/government/publications/immunisation-of-individuals-with-underly ing- medical-conditions-the-green-book-chapter-7 
 Groot N, Heijstek MW, Wulffraat NM. Vaccinations in Paediatric Rheumatology: an Update on Current Developments. Curr Rheumatol Rep , 2015, 17:45-65. 
 Ljungman P. Vaccination of Immunocompromised Hosts. In:  Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines.  7th ed., Elsevier 2018, 1952-1982. 
  ACIP 2018 Update to 2013  IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised  Host.  Available  from:  https://www.cdc.g ov/vaccines/hcp/acip- recs/general-recs/immunocompetence.html. 
  National  Immunisation  Advisory  Committee.  Immunisation  guidelines  –  Chapter  3 Immunisation of Immunocompromised persons. Available from:   https://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/g uidelines/. 
 Tanrıöver  MD,  AkarS,  Türkçapar  N,  Karadağ  O,  Ertenli  I,  Kiraz  S.  Vaccination 
 recommendations for adult patients with rheumatic diseases. Eur J Rheumatol 2016; 3: 29-35. 
 ECDC Vaccine schedules in all countries of the European Union. Available from:  https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/ . 
  CDC. Pneumococcal vaccination. Available from:   https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/index.html.  
 Esposito S, Bonanni P, Maggi S, et al. Recommended immunization schedules for adults: clinical practice guidelines by the ESCMID vaccine Study Group (EVASG), European geriatric medicine  Society  (EUGMS)  and  the  world  association  for  infectious  diseases  and immunological  disorders  (WAidid).  Hum  Vaccin  Immunother  2016;12:1–18.  doi: 10.1080/21645515.2016.1150396. 
   
 Walker UA, Hoffman HM, Williams R, et al. Brief Report: Severe Inflammation Following Vaccination Against Streptococcus pneumoniae in Patients With Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes. Arthritis Rheumatol 2016;68:516–20. DOI: 10.1002/art.39482. 
   
 Furer V, Rondaan C, Heijstek MW et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2020;79:39–52. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215882. 
   
 Recomandări la pacienții cu asplenie sau cu siclemie 
 Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered Immunocompetence. In  Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) , 2018, 
  https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip- recs/ general-recs/immunocompetence.html 
   
 Rubin L.G.,  Levin M.J.,  Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013 
   
  Advisory Committee on Immunization Practices Vaccines for Children program vaccines to prevent meningococcal disease, accesat la data 19.07.2019, disponibile:   https://www.cdc.gov/vaccines/progra  ms/vfc/providers/resolutions.html  
   
 Recomandări la pacienții aduţi cu alte boli cronice 
 Center for Disease Control. Adults with Health Conditions, apr. 2017 
   
 Center for Disease Control. Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older, United States, 2020. 
   
 Pneumococcal disease . Information about pneumococcal disease, vaccines and recommendations for vaccination from the Australian Immunisation Handbook , June 2020  https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccine-preventable-diseases/pneumococcal-  disease 
   
 Grzegorzewska AE. Prophylactic vaccinations in chronic kidney disease: Current status. Hum Vaccin Immunother. 2015 ; 11(11): 2599–2605 
   
 Holley JL. Immunizations in patients with end-stage kidney disease. UpToData, Sep 2020 

Preluat: 2026-09-24T13:41:21.729502+00:00 · SHA256: 131276590fd8cddeabfa0d633c9f18fd9c02330aaa2ee9f5e7980cdc3fc4e199