Legislație națională
ANEXĂ · 0 · 2022
ANEXE din 5 mai 2022 pentru modificarea şi completarea anexei nr. 1 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 141/2017 privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1, (**)1Ω şi (**)1β în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, şi a metodologiei de transmitere a acestora în platforma informatică din asigurările de sănătate
Ce s-a schimbat? Citește cele două versiuni, una lângă alta.
Casa Na?ională de Asigurări de Sănătate · ID sursă 255082
EliminatAdăugatIdentic
Surse, proveniență și limitele comparației
Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.
Textul formei disponibile
ANEXE din 5 mai 2022
pentru modificarea şi completarea anexei nr. 1 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 141/2017 privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1, (**)1Ω şi (**)1β în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 , cu modificările şi completările ulterioare, şi a metodologiei de transmitere a acestora în platforma informatică din asigurările de sănătate
EMITENT CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Publicate în
MONITORUL OFICIAL nr. 471 bis din 11 mai 2022
Notă ...
Conţinute de ORDINUL nr. 260 din 5 mai 2022 , publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 471 din 11 mai 2022.
ORDIN
pentru modificarea și completarea anexei nr. 1
la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 141/2017
privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1, (**)1Ω și (**)1β
în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală,
în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare,
și a metodologiei de transmitere a acestora în platforma informatică din asigurările de sănătate*)
Având în vedere:
Referatul de aprobare nr. DG 1.341 din 5.05.2022 al directorului general al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate; art. 241 și art. 278 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare; art. 5 alin. (1) pct. 27, art. 8, art. 18 pct. 17 și art. 37 din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare; Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, republicată, cu modificările și completările ulterioare; Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 564/499/2021 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, și a normelor metodologice privind implementarea acestora, cu modificările și completările ulterioare, în temeiul dispozițiilor: art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare; art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare,
președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:
Art. I. — Anexa nr. 1 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 141/2017 privind aprobarea formularelor specifice pentru verificarea respectării criteriilor de eligibilitate aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1, (**)1Ω și (**)1β în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile
comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare, și a metodologiei de transmitere a acestora în platforma informatică din asigurările de sănătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 151 și 151 bis din 28 februarie 2017, cu modificările și completările ulterioare, se modifică și se completează după cum urmează:
În tabel, după poziția 186 se introduc 11 noi poziții, pozițiile 187—197, cu următorul cuprins: Nr. crt. Cod formular specific DCI/afecțiune „187 N04BC07 APOMORFINUM — concentrația 5 mg/ml (infuzie cu minipompă) — boala Parkinson 188 A16AX16 GIVOSIRAN — porfirie hepatică acută 189 B02BX05-AAS ELTROMBOPAG — anemie aplastică severă dobândită 190 B03XA06-SMD LUSPATERCEPT — anemie din sindroamele mielodisplazice 191 L01XX63 GLASDEGIB — leucemie acută mieloidă 192 L03AB15 ROPEGINTERFERON ALFA-2B — policitemie vera 193 L01XE44 LORLATINIBUM — cancer bronhopulmonar NSCLC 194 L01XY02 COMBINAȚII (PERTUZUMABUM + TRASTUZUMABUM) — cancer mamar *) Ordinul nr. 260/2022 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 471 din 11 mai 2022 și este reprodus și în acest număr bis. Nr. crt. Cod formular specific DCI/afecțiune 195 L01XC21.2 RAMUCIRUMABUM — cancer pulmonar fără celule mici 196 L01XC31.1 AVELUMABUM — carcinom renal (în asociere cu axitinib) 197 L01XX46.2 OLAPARIBUM — cancer de prostată” Formularul specific corespunzător poziției 94 se modifică și se înlocuiește cu anexa nr. 1 la prezentul ordin. După formularul specific corespunzător poziției 186 se introduc 11 noi formulare specifice corespunzătoare pozițiilor 187—197, prevăzute în anexele nr. 2—12 la prezentul ordin. Art. II. — Anexele nr. 1—12 fac parte integrantă din prezentul ordin. Art. III. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, și pe pagina web a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la adresa www.cnas.ro. p. Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, Adela Cojan București, 5 mai 2022. Nr. 260. Cod formular specific: L01XX52 Anexa nr. 1 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI VENETOCLAX SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data : 6.S-a completat “ Secţiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....……… Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU *Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”! SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific L01XX52 INDICAȚII: A. Leucemia limfocitară cronică (LLC) / Limfom limfocitic cu celulă mică (SLL, small lymphocytic lymphoma) B. Leucemia acută mieloidă (LAM) CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic) Declaraţie de consimţământ pentru tratament semnată de pacient
Pacienţii adulţi (peste 18 ani) cu leucemie limfocitară cronică (LLC) / Limfom limfocitic cu celulă mică (SLL) Primă linie de tratament: în asociere cu obinutuzumab în monoterapie - în prezenţa deleţiei 17p sau a mutaţiei TP53 la pacienţi care nu sunt eligibili pentru tratamentul cu un inhibitor al căii de semnalizare a receptorilor celulelor B A doua linie de tratament: în asociere cu rituximab în monoterapie - în prezenţa deleţiei 17p sau a mutaţiei TP53 la pacienţi care nu sunt eligibili pentru tratamentul cu un inhibitor al căii de semnalizare a receptorilor celulelor B în monoterapie - în prezenţa deleţiei 17p sau a mutaţiei TP53 la pacienţi care au avut eşec la un inhibitor al căii de semnalizare a receptorilor celulelor B Linia de tratament 3+: în asociere cu rituximab în monoterapie - în prezenţa deleţiei 17p sau a mutaţiei TP53 la pacienţi care nu sunt eligibili pentru tratamentul cu un inhibitor al căii de semnalizare a receptorilor celulelor B în monoterapie - în prezenţa deleţiei 17p sau a mutaţiei TP53 la pacienţi care au avut eşec la un inhibitor al căii de semnalizare a receptorilor celulelor B în monoterapie - în absenţa deleţiei 17p sau a mutaţiei TP53 - pacienţi care au avut eşec atât la chimioterapie şi imunoterapie cât şi la tratamentul cu un inhibitor al căii de semnalizare a receptorilor celulelor B În situații excepționale în care pacienții sunt recăzuți sau refractari la chimioterapie și immunoterapie și nu sunt eligibili pentru tratament cu un inhibitor al căii de semnalizare a receptorilor celulelor B și nu există alternative terapeutice (pacienții nu sunt eligibili pentru tratamentul cu antiCD20): Linia de tratament 2 +: a. în monoterapie - în absenţa deleţiei 17p sau a mutaţiei TP53 - la pacienţi care au avut eşec la chimioterapie și care nu sunt eligibili pentru tratamentul cu un inhibitor al căii de semnalizare a receptorilor celulelor B Pacienţii adulţi (peste 18 ani) cu leucemie acută mieloidă (LAM) Primă linie de tratament:
a. în asociere cu un agent hipometilant - la pacienți care nu sunt eligibili pentru chimioterapie intensivă.
CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT (pentru toate tipurile de diagnostic) Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți Sarcină. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (pentru toate tipurile de diagnostic) Starea clinică și probele biologice permit continuarea tratamentului în condiții de siguranță Evoluţia sub tratament: favorabilă staționară. CRITERII DE OPRIRE/ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI (pentru toate tipurile de diagnostic) Progresia bolii sub tratament şi pierderea beneficiului clinic sau tratamentul nu mai este tolerat de către pacient Pentru pacienții care necesită o scădere a dozei la mai puțin de 100 mg pentru o perioadă mai mare de 2 săptămâni, se ia în considerare oprirea tratamentului cu venetoclax Administrarea dozei de venetoclax poate fi întreruptă în LLC pentru modificări ale testelor biochimice sanguine sau simptome sugestive pentru SLT; toxicități non-hematologice de grad 3 sau 4; neutropenie de grad 3 însoțită de infecție sau febră sau toxicități hematologice de grad 4 (cu excepția limfopeniei) Administrarea dozei de venetoclax poate fi întreruptă în LAM pentru abordarea terapeutică a toxicităților hematologice și pentru recuperarea hematologică; dacă nu se obține remiterea cu tratament de susținere în cazul toxicităților non-hematologice de grad 3 sau 4 Sarcină.
Subsemnatul, dr. ,răspund de realitatea şi exactitatea
completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
Cod formular specific: N04BC07 Anexa nr. 2
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI APOMORFINUM – concentrația 5 mg/ml
(infuzie cu minipompă)
- Boala Parkinson -
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :
6.S-a completat “ Secţiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………
Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU
*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific N04BC07
INDICAȚII: tratamentul fluctuaţiilor motorii (fenomenul „on-off”) la pacienţii cu boală Parkinson insuficient controlată prin administrarea altor medicamente antiparkinsoniene.
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU APOMORFINĂ INFUZABILĂ (MINIPOMPĂ) Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Pacienții care au demonstrat un răspuns bun în perioada „on” (fără simptomatologie) în decursul etapei inițiale a tratamentului cu apomorfină administrat subcutanat, intermitent: la care controlul general al simptomatologiei rămâne nesatisfăcător atunci când se administrează injecții intermitente care necesită injecții numeroase și frecvente (mai mult de 10 injecții zilnic) CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Pacienții care au contraindicație la apomorfină: pacienții cu depresie respiratorie, demență, boli psihotice sau insuficiență hepatică copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani Tratamentul cu apomorfină HCl nu trebuie administrat la pacienţii care prezintă un răspuns „on” la tratamentul cu levodopa, asociat cu diskinezie sau distonie severe Apomorfina nu trebuie administrată pacienților care au o hipersensibilitate cunoscută la apomorfină sau la orice excipienți ai medicamentului Apomorfina nu trebuie utilizată în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care este absolut necesar. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Statusul bolii la data evaluării demonstrează beneficiul terapeutic Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului Probele biologice permit continuarea tratamentului în condiții de siguranță CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Întreruperea definitivă a tratamentului poate fi luată în considerare la pacienţii care au prezentat somnolenţă şi/sau un episod de somn cu debut brusc și care sunt nevoiți să conducă vehiculele sau să folosească utilaje Trebuie luată în considerare micşorarea dozei până la întreruperea tratamentului la pacienții cu tulburări ale controlului impulsurilor.
1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului
Subsemnatul, dr.…………………....................................................…,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
Cod formular specific: A16AX16 Anexa nr. 3
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI GIVOSIRAN
- Porfirie hepatică acută -
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :
6.S-a completat “ Secţiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………
Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU *Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”! SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific A16AX16 INDICAȚII: GIVOSIRAN este indicat pentru tratamentul porfiriei hepatice acute (PHA) la adulţi şi adolescenţi cu vârsta de 12 ani şi peste. Exista 4 tipuri de Porfirie Hepatică Acută (PHA) care necesita confirmare genetică: Porfiria Acută Intermitentă (PAI) Coproporfiria Ereditară (CPE) Porfiria Variegata (PV) Deficiența de AAL-D (Acid δ- AminoLevulinic Dehidrază)
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Pacienți adulți și adolescenți cu vârsta de 12 ani și peste, cu diagnostic genetic confirmat de Porfirie hepatică acută. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Lipsa confirmării diagnosticului pentru cele 4 tipuri de Porfirie Hepatică Acută (PHA). CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Lipsa de răspuns clinic și biochimic (AAL si PBG) la tratament Hipersensibilitate severă (de exemplu, anafilaxie) la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi Toxicitate semnificativă (creșteri ale concentrațiilor plasmatice ale transaminazelor relevante clinic) Decizia medicului Decizia pacientului
Subsemnatul, dr.…………………....................................................…,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului
Cod formular specific: B02BX05-AAS Anexa nr. 4
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ELTROMBOPAG
- Anemie aplastică severă dobândită -
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :
6.S-a completat “ Secţiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………
Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU
*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific B02BX05-AAS
INDICAȚII: Eltrombopag ( Revolade) este indicat la pacienții adulți cu anemie aplastică severă dobândită (AAS), care au fost fie refractari la terapie imunosupresoare anterioară, fie tratați anterior în mod excesiv și care nu sunt eligibili pentru transplant de celule stem hematopoietice.
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Vârsta ≥ 18 ani Pacienții adulți cu anemie aplastică severă dobândită (AAS) care nu sunt eligibili pentru transplant de celule stem hematopoietice și care: au fost refractari la terapie imunosupresoare anterioară, sau au fost tratați anterior în mod excesiv. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Hipersensibilitate la eltrombopag sau la oricare dintre celelalte componente ale acestui medicament Pacienți cu AAS care prezintă anomalii citogenetice ale cromozomului 7. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Lipsa răspunsului hematologic după 16 săptămâni de terapie cu eltrombopag În cazul răspunsului cu număr excesiv de trombocite (conform datelor din tabelul anterior din protocolul terapeutic) sau al unor anomalii importante ale valorilor analizelor hepatice, întreruperea terapiei cu eltrombopag este necesară Tratamentul cu eltrombopag trebuie întrerupt dacă valorile de ALT cresc ( 3 ori limita superioară a valorii normale x [LSVN] la pacienţi cu funcţie hepatică normală sau ≥ 3 x faţă de valorile iniţiale, sau > 5 x LSVN, oricare dintre acestea este mai mică, la pacienţi cu creşteri ale valorilor transaminazelor înainte de tratament) şi sunt: progresive sau persistente timp de ≥ 4 săptămâni sau însoţite de creşterea bilirubinei directe sau însoţite de simptome clinice de leziune hepatică sau dovezi de decompensare hepatică 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi Necomplianţa pacientului.
Subsemnatul, dr.…………………....................................................…,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
Cod formular specific: B03XA06-SMD Anexa nr. 5
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI LUSPATERCEPT
- anemie din sindroamele mielodisplazice -
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :
6.S-a completat “ Secţiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………
Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU
*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific B03XA06-SMD
INDICAȚII: Anemie dependentă de transfuzii ca urmare a sindroamelor mielodisplazice (SMD) cu risc foarte scăzut, scăzut și intermediar cu sideroblaști inelari, care au prezentat un răspuns nesatisfăcător la sau sunt ineligibili pentru tratamentul cu eritropoietină.
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Vârsta ≥ 18 ani Pacienți adulți cu anemie, care necesită transfuzii de eritrocite din cauza SMD cu risc foarte scăzut, scăzut sau intermediar, conform Sistemului internațional de atribuire a scorului de prognostic, revizuit (IPSS-R), Prezența de sideroblaști inelari la examinarea frotiului sanguin Pacienți cărora li s-a administrat anterior tratament cu un agent de stimulare a eritropoiezei (ESA) la care au avut un răspuns inadecvat, sau Pacienți ineligibili pentru ESA sau Pacienți care au avut intoleranță la tratamentul cu ESA. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți Sarcina CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Administrarea Luspatercept trebuie întreruptă dacă pacienții nu prezintă o reducere a încărcăturii transfuziilor după 9 săptămâni de tratament (3 doze) la nivelul maxim al dozei. 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Dacă se constată că nu există explicații alternative pentru absența răspunsului (de exemplu, sângerare, intervenție chirurgicală, alte boli concomitente) sau Dacă apare toxicitate inacceptabilă în orice moment.
Subsemnatul, dr.…………………....................................................…,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
Cod formular specific: L01XX63 Anexa nr. 6
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI GLASDEGIB
- Leucemie acută mieloidă -
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :
6.S-a completat “ Secţiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………
Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU
*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific L01XX63
INDICAȚII: Glasdegib este indicat în asociere cu citarabină în doză mică, pentru tratamentul leucemiei acute mieloide nou diagnosticate sau secundară la pacienți adulți care nu sunt eligibili pentru chimioterapia de inducție standard.
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Vârsta ≥ 18 ani Pacienți adulți cu leucemie acută mieloidă nou diagnosticată care nu sunt eligibili pentru chimioterapia de inducție standard Pacienți adulți cu leucemie acută mieloidă secundară care nu sunt eligibili pentru chimioterapia de inducție standard. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții menționați în Rezumatul Caracteristicilor Produsului (RCP) CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă.
Subsemnatul, dr.…………………....................................................…,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
Cod formular specific: L03AB15 Anexa nr. 7
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ROPEGINTERFERON ALFA-2B
- Policitemie vera -
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :
6.S-a completat “ Secţiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………
Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU
*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific L03AB15
INDICAȚII: Ropeginterferon alfa-2b este indicat pentru tratamentul în monoterapie al policitemiei vera fără splenomegalie simptomatică, la adulți.
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Pacienţi adulţi cu policitemia vera, fără splenomegalie simptomatică, nou diagnosticaţi sau trataţi anterior indiferent de tratament. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi Boală tiroidiană pre-existentă, necontrolată prin tratament convențional Tulburări severe de ordin psihiatric, în prezent sau în antecedente, în special depresie severă, ideație suicidară sau tentativă de suicid Boală cardiovasculară pre-existentă severă (adică hipertensiune arterială necontrolată terapeutic, insuficiență cardiacă congestivă (clasă NYHA ≥ 2), aritmie cardiacă severă, stenoză arterială coronariană semnificativă, angină pectorală instabilă) sau accident vascular cerebral ori infarct miocardic recent Boală autoimună, în prezent sau în antecedente Pacienți cu imunosupresie cărora li s-a efectuat transplant Administrare concomitentă cu telbivudină Ciroză hepatică decompensată (Child-Pugh B sau C) Boală renală în stadiu terminal (RFG <15 ml/min). CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Intoleranţa la tratament Reacții adverse care necesită întreruperea tratamentului
Subsemnatul, dr.…………………....................................................…,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului
Cod formular specific: L01XE44 Anexa nr. 8
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI LORLATINIBUM
- cancer bronho-pulmonar NSCLC –
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :
6.S-a completat “ Secţiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………
Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU
*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific L01XE44 INDICAȚII: Lorlatinib monoterapie este indicat pentru tratamentul pacienților adulţi cu cancer bronho-pulmonar, altul decât cel cu celule mici (NSCLC) avansat, pozitiv pentru kinaza limfomului anaplazic (ALK), a căror boală a progresat, fie după crizotinib și cel puțin un alt ALK TKI, fie după alectinib sau ceritinib (administrate ca prima linie de tratament).
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Vârstă ≥ 18 ani Pacienţi diagnosticați cu neoplasm bronho-pulomonar, altul decât cel cu celule mici, pozitivi pentru kinaza limfomului anaplazic (ALK). Evaluarea pentru depistarea NSCLC pozitiv pentru ALK trebuie efectuată de laboratoare cu competență demonstrată în tehnologia specifică utilizată Pacienţi diagnosticați în stadii avansate: boală avansată loco-regional (inoperabilă), recidivă loco-regională (inoperabilă), boală metastazată ECOG 0-2 CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienţi Administrarea concomitentă de inductori puternici ai CYP3A4/5 (de exemplu, rifampicină, carbamazepină, enzalutamidă, mitotan, fenitoină, sunătoare, etc) poate reduce concentrațiile plasmatice de lorlatinib Sarcină, alăptare CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului Constatarea beneficiului clinic și lipsa toxicităților inacceptabile CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Progresia bolii fără beneficiu clinic evident Deteriorare simptomatică Toxicitate inacceptabilă Decizia medicului Decizia pacientului
1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului
Subsemnatul, dr.…………………....................................................…,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
Cod formular specific: L01XY02 Anexa nr. 9
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI COMBINAŢII (PERTUZUMABUM + TRASTUZUMABUM)
- cancer mamar -
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data : 6.S-a completat “ Secţiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....……… Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU *Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”! SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific L01XY02 INDICAȚII: Cancer mamar incipient (CMI) – Pertuzumab/Trastuzumab este indicat pentru utilizare în asociere cu chimioterapie pentru: Tratamentul neoadjuvant - la pacienţii adulţi cu cancer mamar HER2 pozitiv, avansat local, inflamator sau în stadiu incipient cu risc crescut de recurenţă; Tratamentul adjuvant - la pacienţii adulţi cu cancer mamar HER 2 pozitiv, în stadiu incipient, cu risc crescut de recurenţă.
Cancer mamar metastazat (CMM) – Pertuzumab/Trastuzumab este indicat pentru utilizare în asociere cu docetaxel la pacienţii adulţi cu cancer mamar HER2 pozitiv metastazat sau recurent local inoperabil, care nu au urmat anterior tratament anti-HER2 sau chimioterapie pentru boala lor metastatică.
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Pacienţi cu vârsta adultă (vârsta peste 18 ani) Status de performanță ECOG 0-2 Pacienţi cu scor 3+ la IHC pentru HER2 sau Rezultat pozitiv la testarea de tip hibridizare in situ (ISH) FEVS ≥ 50% (pentru pacienții cu FEVS mai mic de 50%, medicul curant va aprecia dacă beneficiile terapeutice depășesc riscurile asociate cu această condiție, în special la cei cu boală metastatică) Una dintre următoarele situații (stadii evolutive de boală): stadiu incipient (în situație neoadjuvantă sau adjuvantă) la pacienții adulți cu cancer mamar HER2 pozitiv, cu risc înalt de recurență* stadiu avansat local sau inflamator (în situație neoadjuvantă**) stadiu avansat (metastatic sau recurent local inoperabil) pentru care nu a fost efectuat tratament anterior, chimioterapic sau țintit anti-HER2. NOTĂ: * În cazul tratamentului adjuvant, pacienţii cu cancer mamar incipient HER2-pozitiv aflați la risc înalt de recurență sunt definiți cei cu ganglioni limfatici pozitivi sau cu boală cu statusul receptorilor hormonali negativi. În cazul tratamentului neoadjuvant, în cancerul mamar în stadiu incipient, evaluarea riscului trebuie să țină cont de dimensiunile tumorale, de grad, de statusul receptorilor hormonali şi /sau de afectarea ganglionară. ** În cazul tratamentului neoadjuvant, cancerul mamar avansat local sau inflamator este considerat cu risc înalt, indiferent de statusul receptorilor hormonali. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT/ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Sarcină/alăptare Hipersensibilitate la substanțele active (pertuzumab și trastuzumab) sau la oricare dintre excipienți Tratamentul cu pertuzumab / trastuzumab trebuie întrerupt , pentru cel puțin 3 săptămâni, în oricare dintre următoarele situații: semne și simptome sugestive de insuficiență cardiacă congestivă (administrarea de pertuzumab / trastuzumab trebuie întreruptă dacă este confirmată insuficiență cardiacă simptomatică) 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului s căderea fracției de ejecție ventriculară stângă (FEVS) sub 40 % FEVS cuprinsă intre 40% si 45% asociată cu o scădere de ≥ 10% sub valorile anterioare tratamentului. În cazul în care, după evaluări repetate în aproximativ 3 săptămâni, valoarea FEVS nu se îmbunătățește sau continuă să scadă, trebuie luată în considerare întreruperea definitivă a tratamentului cu pertuzumab / trastuzumab, cu excepția cazului în care beneficiile pentru fiecare pacient în parte sunt considerate mai importante decât riscurile ( fiecare caz va fi apreciat de către medicul curant care va explica pacientului riscurile și beneficiile continuării tratamentului). Pertuzumab / Trastuzumab trebuie întrerupt dacă pacientul prezintă o reacție adversă de grad 4 NCI- CTC la administrare: anafilaxie, bronhospasm sau sindrom de detresă respiratorie acută. Dacă se întrerupe tratamentul cu taxani, tratamentul cu Pertuzumab / Trastuzumab poate continua până la apariția progresiei bolii sau până la toxicitate inacceptabilă. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Statusul bolii la data evaluării: remisie completă remisie parțială boală stabilă Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului
Subsemnatul, dr.…………………....................................................…,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
Cod formular specific: L01XC21.2 Anexa nr. 10
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI RAMUCIRUMABUM
- cancer pulmonar fără celule mici –
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :
6.S-a completat “ Secţiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………
Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) , după caz: ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU
*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific L01XC21.2
INDICAȚII: Ramucirumab în combinație cu erlotinib este indicat ca primă linie de tratament al pacienților adulți cu cancer pulmonar fără celule mici, metastazat, care prezintă mutații activatoare ale receptorului factorului de creștere epidermal (EGFR).
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Pacienți cu cancer pulmonar fără celule mici, în stadiul metastatic, care prezintă mutații EGFR Vârsta > 18 ani CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi La pacienții cu cancer pulmonar fără celule mici, ramucirumab este contraindicat dacă apar cavități la nivelul tumorii sau tumora a atins vase majore de sânge. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Statusul bolii la data evaluării: remisie completă remisie parțială boală stabilă Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Se întrerupe tratamentul cu RAMUCIRUMAB definitiv în următoarele situaţii: Proteinurie > 3 g/24 de ore sau în caz de sindrom nefrotic În cazul în care există hipertensiune arterială semnificativă din punct de vedere medical care nu poate fi controlată în condiţii de siguranţă cu terapie antihipertensivă La pacienţii la care survine un eveniment tromboembolic arterial sever La pacienţii la care survin perforaţii gastro-intestinale În cazul apariţiei sângerărilor de grad 3 sau 4 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Dacă apar fistule spontane Dacă apar reacţii asociate administrării în perfuzie de grad 3 sau 4 Progresia bolii.
NOTĂ: Tratamentul cu ramucirumab trebuie întrerupt temporar cu cel puţin 4 săptămâni înainte de o intervenţie chirurgicală electivă. Tratamentul cu ramucirumab trebuie întrerupt temporar în cazul în care există complicaţii ale vindecării plăgilor, până la vindecarea completă a plăgii.
Răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice, iar în caz de progresie a bolii se întrerupe tratamentul.
Subsemnatul, dr.…………………....................................................…,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
Cod formular specific: L01XC31.1 Anexa nr. 11
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI AVELUMABUM
- carcinom renal – (în asociere cu axitinib)
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :
6.S-a completat “ Secţiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………
Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: az: PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic ** (v arianta 999 coduri de boală) , după c ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ ă la : n de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU
*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!
** Se codifică la prescriere prin codul 137 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific L01XC31.1 INDICAȚII: AVELUMABUM ( Bavencio) în asociere cu axitinib este indicat ca tratament de primă linie la pacienți adulți cu carcinom renal (CR) avansat.
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Vârstă ≥ 18 ani Carcinom renal non-urotelial, confirmat histopatologic Boală netratată anterior Stadii avansate loco-regional (inoperabile), recidivate sau stadiul metastazat de boală. NOTĂ : Pacienții cu următoarele afecțiuni au fost excluși din studiile clinice, dar după o evaluare atentă a riscului potențial asociat cu aceste condiții, tratamentul cu avelumab poate fi utilizat la acești pacienți, dacă medicul curant consideră că beneficiile depășesc riscurile potențiale (observație similară cu cea prevăzută în cazul protocoalelor altor DCI-uri din aceeași clasă terapeutică): metastază activă la nivelul sistemului nervos central (SNC) boală autoimună activă sau în antecedente antecedente de alte patologii maligne în ultimii 5 ani transplant de organ afecțiuni care au necesitat supresie imunitară terapeutică infecție activă cu HIV hepatită activă cu virus B sau C CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare din excipienți ECOG mai mare de 2 (cu excepția cazurilor la care beneficiul terapeutic poate exista la pacienți cu ECOG mai mare de 2 – în opinia medicului curant). CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Statusul bolii la data evaluării: remisie completă remisie parțială boală stabilă Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului. 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Notă : Tratamentul poate fi continuat la pacienții cu progresie radiologică a bolii, care nu este asociată și cu deteriorare clinică semnificativă , definită prin: apariția unor simptome noi sau agravarea celor preexistente alterarea statusului de performanță timp de mai mult de două săptămâni necesitatea terapiei de urgență, de susținere a funcțiilor vitale. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Progresia radiologică asociată cu deteriorare clinică 2.Toxicitate intolerabilă
Decizia medicului Decizia pacientului.
Subsemnatul, dr.…………………....................................................…,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
Cod formular specific: L01XX46.2 Anexa nr. 12
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI OLAPARIBUM
- cancer de prostată –
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
Unitatea medicală : ……………………………………………………………………………...……. CAS / nr. contract: ……………./………………… Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : …………………………………….………………………………..…… CNP / CID : d FO / RC : în data :
6.S-a completat “ Secţiunea II- date medicale “ din Formularul specific cu codul : ..…….....………
Tip evaluare : iniţiere continuare întrerupere Încadrare medicament recomandat în Listă : boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: az: PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: , cod de diagnostic ** (v arianta 999 coduri de boală) , după c ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (v arianta 999 coduri de boală) : DCI recomandat : 1)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... 2)…………………………………. DC (după caz) ……………………………... *Perioada de administrare a tratamentului : 3 luni 6 luni 12 luni, pâ nă la : de la : Data întreruperii tratamentului : Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin : DA NU
*Nu se completează dacă la “ tip evaluare “ este bifat “ întrerupere ”!
** Se codifică la prescriere prin codul 134 (conform clasificării internaționale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală)
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE 1 Cod formular specific L01XX46.2 INDICAȚII: Olaparibum este indicat în monoterapie la pacienți adulți cu cancer de prostată, rezistent la castrare, în stadiu metastatic și mutație BRCA1/2 (germinală și/sau somatică), care prezintă progresie după tratamentul anterior care a inclus un agent hormonal nou.
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient Vârstă ≥ 18 ani ECOG 0-2; ECOG peste 2 în situații particulare în care beneficiul depășește riscul Cancer de prostată rezistent la castrare care prezintă progresie după tratamentul anterior, care a inclus un agent hormonal nou Stadiu metastatic Mutație BRCA1/2 germinală si/sau somatica prezentă Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiții de siguranță, in opinia medicului curant. Notă : pot beneficia de olaparib pacienții cu această indicație terapeutică, care au primit anterior olaparib din surse de finanțare diferite de Programul Național de Oncologie și nu au prezentat boală progresivă la medicamentul respectiv. Situații particulare (analizate individual) în care beneficiul clinic al administrării medicamentului depășește riscul: Utilizarea concomitentă a inhibitorilor puternici şi moderați ai izoenzimei CYP3A. Insuficiență renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min). Status de performanță mai mare decât ECOG 2. Persistența toxicităţii hematologice cauzate de tratamentul citotoxic anterior (valorile hemoglobinei, trombocitelor şi neutrofilelor de grad > 1 CTCAE). CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT/ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Persistenţa toxicităţilor de grad ≥ 2 CTCAE induse de administrarea precedentă a terapiei oncologice (cu excepţia alopeciei sau a altor efecte secundare considerate a nu influența calitatea de viață, prognosticul afecțiunii sau răspunsul la tratamentul cu olaparib). Efectuarea radioterapiei (cu excepţia celei efectuate în scop paleativ), în ultimele 2 săptămâni* Metastaze cerebrale necontrolate terapeutic (simptomatice). Intervenţie chirurgicală majoră în ultimele două săptămâni*. Infarct miocardic acut, angină instabilă, aritmii ventriculare necontrolate, în ultimele 3 luni sau alte afecţiuni cardiace necontrolate.* Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare din excipienţi. NOTĂ*: Tratamentul cu acest medicament poate fi inițiat în condiții de siguranță după aceste intervale 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Statusul bolii la data evaluării: remisie completă remisie parțială boală stabilă Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului.
Notă: Tratamentul cu Olaparib se continuă conform indicației, atât timp cât există beneficii clinice și nu apar toxicități inacceptabile.
Subsemnatul, dr.…………………....................................................…,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
Data: Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. Preluat: 2026-09-24T13:40:03.568606+00:00 · SHA256: 113bf5e0c9c291920bd5e8ffaa05e16bb03270ae506cf2823646bcf0f3eaaf6e