GHID CLINIC din 11 noiembrie 2013 privind Inversiunea uterină

Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.

 GHID CLINIC din 11 noiembrie 2013 
 privind Inversiunea uterină 
    EMITENT     MINISTERUL SĂNĂTĂŢII     
  Publicat în 
			  MONITORUL OFICIAL nr. 775 bis din 12 decembrie 2013  
   
  
						Notă   ...
			       Conţinut de  ORDINUL nr. 1.347 din 11 noiembrie 2013 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 775 din 12 decembrie 2013.   
 Inversiunea uterină Cuprins 
 Anexa nr. 1  (Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1.524/2009)  
    1  Introducere     2  Scop     3  Metodologie de elaborare     3.1  Etapele procesului de elaborare     3.2  Principii     3.3  Data reviziei       4  Structură     5  Evaluare şi diagnostic     5.1  Clasificare     5.2  Factori de risc     5.3  Diagnosticul formelor acute     5.4  Diagnosticul formelor cronice       6  Conduită     6.1  Profilaxia IU     6.2  Obiectivele tratamentului     6.3  Măsuri generale     6.3.1  Măsuri medicale generale       6.4  Măsuri specifice de tratament a IU acute şi subacute     6.5  Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute     6.6  Situaţii particulare     6.6.1  Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene     6.6.2  Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei       6.7  Manevre controversate       7  Urmărire şi monitorizare     8  Aspecte administrative     9  Bibliografie     10  Anexe     10.1  Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012     10.2  Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor     10.3  Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale     10.4  Anexa 4. Medicaţia menţionată în textul ghidului     
  
 Precizări 
  
 Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de  celelalte  cadre  medicale  implicate  în  îngrijirea  pacientelor  cu  afecţiuni ginecologice şi obstetricale. 
 Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. 
 Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. 
 Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri  sunt  modificate,  abaterile  semnificative  de  la  ghiduri  trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. 
 Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică  sau  succesul  oricărui  regim  terapeutic  detaliat  în  acest  ghid,  pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea  nici  pentru  informaţiile  referitoare  la  produsele  farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să  confirme  că  informaţia  conţinută  în  recomandări,  în  special  dozele medicamentelor, este corectă. 
  
 Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. 
  Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa  www.sogr.ro  sau   www.ghiduriclinice.ro  .  
  
 Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 
  
 Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Prof. Dr. Szabó Béla 
 Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad Tica 
 Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Prof. Dr. Florin Stamatian 
 Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu 
 Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga 
 Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator 
 Prof. Dr. Florin Stamatian 
  
 Scriitor 
 Conf. Dr. Gheorghe Cruciat 
 Membri 
 Conf. Dr. Daniel Mureşan Dr. Gabriela Caracostea Dr. Tunde Kovacs 
  
 Integrator: 
 Dr. Alexandru Epure 
  
 Evaluatori: 
 Profesor Dr. Decebal Hudiţă 
  
 Profesor Dr. Szabó Béla Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 
  
 Asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor Dr. Michaela Nanu 
 Ec. Valentina Donici Elena Drăghici Alexandra Cişmaşu 
  
 Abrevieri 
  
 AGREE     Appraisal  of  Guidelines  for  Research  &  Evaluation  (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) 
 ATI       Anestezie terapie intensivă 
    F  Fiole  Hb        Hemoglobină  HGP 3-4     Hemoragie în periodul 3 sau 4 Ht         Hematocrit  HTAIS      Hipertensiune arterială indusă de sarcină  i.m.       intramuscular  I.O.M.C.    Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti  IOT       Intubaţie orotraheală  i.v.        intravenos  IU        Inversiunea uterină  Kg        kilogram  KUI       kilounităţi internaţionale  μg        micrograme  mcg       milicentigrame  mg        miligrame  MgSO4     Sulfat de magneziu  min       minut  ml        mililitri  mUI       miliunităţi internaţionale  μg        micrograme  OG       Obstetrică Ginecologie  ONU       Organizaţia Naţiunilor Unite  p.e.v.      perfuzie endovenoasă  Pic        picături  p.o.       Per os    Rh        Rhesus  UI        unităţi internaţionale  UNFPA     United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)       1  Introducere  Definiţie: IU reprezintă inversiunea parţială sau completă a uterului survenită în perioada de delivrenţă (inversiunea acută) sau, mult mai rar, în lăuzie (inversiunea subacută şi cronică) sau după aceasta (IU cronică).  Incidenţa: Este o complicaţie rară a naşterii: 1/2000-1/20.000  (1,2) , dar cu potenţial letal. Supravieţuirea maternă este de 85% (1) . Cauzele de deces matern sunt şocul şi hemoragia.  Clasificare (3) :     1.  În funcţie de gravitate IU prezintă mai multe grade:       inversiunea intrauterină: când fundul uterin rămâne intracavitar, dar în regiunea fundică se palpează un şant       inversiunea intravaginală: când fundul uterin ajunge în lumenul vaginului       inversiune totală: fundul uterin prolabează prin fanta vulvară       inversiunea totală a uterului şi a vaginului prin fanta vulvară       2.  În funcţie de momentul producerii IU poate fi:       Acută, dacă apare în primele 24 de ore după naştere       Subacută, dacă se petrece între 24 ore şi 4 săptămâni de la naştere       Cronică, după 4 săptămâni de la naştere         2  S COP   Obiectivul ghidului „Inversiunea uterină” este acela de a standardiza diagnosticul şi conduita în cazurile de inversiune uterină, în special în formele acute care prezintă risc letal pentru parturientă.  Prezentul Ghid clinic pentru conduită în cazurile de inversiune uterină, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (anestezie terapie intensivă, medici de alte specialităţi care asistă naşteri: chirurgi generalişti, etc.) ce se confruntă cu problematica abordată.  Prezentul  Ghid  clinic  pentru  obstetrică  şi  ginecologie  este  elaborat  pentru satisfacerea următoarelor deziderate:        creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale       referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific       reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)       reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice       aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice       integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)       creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical         ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni       ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului       ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente       ghidul permite structurarea documentaţiei medicale       ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii       armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate     Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Inversiunea uterină”, este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Inversiunea uterină”, precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.  Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.       3  Metodologie de elaborare     3.1  Etapele procesului de elaborare  Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor  clinice  pentru  obstetrică-ginecologie,  Fondul  ONU  pentru  Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.  În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.  După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.  Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 Decembrie 2012. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.  Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS).       3.2  Principii  Ghidul clinic „Inversiunea uterină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.  Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.  Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va întelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s- a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.       3.3  Data reviziei  Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.         4  Structură  Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:       Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic       Conduită       Urmărire şi monitorizare       Aspecte administrative         5  Evaluare ,i diagnostic       5.1  Clasificare        Standard      Medicul trebuie să cunoscă şi să diagnosticheze corect   E formele de inversiune uterină (1) :       acută: la naştere sau în primele 24 de  (7) ore după aceasta       subacută: după 24 ore postpartum, dar în primele 28 de zile după naştere       cronică: peste intervalul de 28 de zile după naştere          Argumentare    Frecvenţa diverselor forme prezentate este următorea:  (2)  83.4% pentru forma acută, 2,62% pentru forma subacută şi 13,9% pentru forma cronică. Medicul trebuie să aibă în vedere că cele mai frecvente cazuri de IU sunt cele acute, ele survenind în majoritatea lor în perioada de delivrenţă.       5.2  Factori de risc       Standard      Medicul trebuie să evalueze prezenţa factorilor de risc pentru   E apariţia inversiunii uterine:        dirijarea incorectă a delivrenţei       tracţiunea excesivă pe cordonul ombilical în timpul delivrenţei, produsă de către cel ce asistă naşterea  (2,   3)        manevra Créde (presiune pe fundul uterin)       placenta cu aderenţă anormală (accreta etc.)       manevre brutale de extracţie manuală a placentei       multiparitatea       travalii prelungite       travalii precipitate       utilizarea medicamentelor care au şi acţiune miorelaxantă (MgSO4) în timpul travaliului       tocoliza acută (pentru facilitarea manevrelor obstetricale la naştere)       cordonul ombilical scurt       macrosomia fetală       endometrita cronică în antecedente       slăbiciuni constituţionale ale miometrului       factori idiopatici (în aprox. 40% din cazuri)  (4)          5.3  Diagnosticul formelor acute       Standard      Medicul trebuie să stabilească rapid diagnosticul inversiunii   E acute uterine.        Argumentare    Un diagnostic rapid permite o intervenţie precoce şi implicit          salvarea vieţii sau a integrităţii uterului parturientei.    >Recomandare    >>Standard    >>Argumentare    Standard    Opţiune Argumentare    Standard  Se  recomandă  medicului  să  stabilească  diagnosticul inversiunii uterine acute în special prin mijloace clinice.              Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută pe baza semnelor considerate clasice apărute în perioadele III sau IV ale naşterii:  (1,   5)        hemoragie postpartum       apariţia unei mase tumorale la nivel vaginal sau vulvo- perineal       durere pelviană violentă       şoc cardio-vascular de intensitate variabilă       la palparea transabdominală, nu se palpează uterul       Şocul  are  ca  origine  reflexele  peritoneale,  durerea  şi pierderea de sânge. Hemoragia este în relaţie directă cu durata inversiunii uterine şi este mai mare dacă s-a produs deja delivrenţa.  (6)          Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută la apariţia la nivel cervical, vaginal sau vulvo- perineal a unei mase tumorale polipoide de culoare roşu închis în timpul delivrenţei, concomitent sau după apariţia placentei.         Medicul  poate  efectua  examinarea  ultrasonografică transabdominală pentru confirmarea diagnosticului de IU.       În  secţiune  transversă  se  observă  la  examinarea ultrasonografică  transabdominală  a  uterului,  o  masă hiperecogenă localizată în vagin, având o cavitate în formă de ,,H”, hipoecogenă situată central.  (8)          Medicul trebuie să stabilească pe baza examenului clinic şi ecografic severitatea (gradul) inversiunii uterine:       gradul I: fundul uterin este inversat dar nu depăşeşte canalul cervical       gradul II: uterul este inversat trecând de col, dar rămâne în vagin       gradul III: uterul inversat este exteriorizat în afara vaginului       gradul IV : vaginul este inversat şi exteriorizat împreună cu uterul    E    B    III    E    B III    E         Recomandare    Se  recomandă  medicului  să  efectueze  următoarele   E          diagnostice diferenţiale:       prolabarea unei tumori uterine (fibrom)       polipi cervicali voluminoşi       boala trofoblastică gestaţională       dilacerări vaginale cu hematoame paravaginale       atonie uterină severă       naşterea celui de-al doilea geamăn (sarcina gemelară necunoscută)       corpi străini intravaginali (meşe, tampoane)      Recomandare    Argumentare    Recomandare    Argumentare    Standard  Se recomandă medicului a avea în vedere urmatoarele dificultăţi de diagnostic clinic:            inversiunea parţială uterină în care fundul uterin nu depăşeşte nivelul colului       obezitatea maternă       În  cazul  inversiunii  parţiale  uterine  diagnosticul  se efectuează la examinarea cu valvele. Obezitatea maternă poate crea probleme în palparea uterului transabdominal. Diagnosticul se precizează coroborând celelalte semne cu examenul ecografic.         Se  recomandă  medicului  să  efectueze  diagnosticul diferenţial al IU pe baza examenului clinic şi a celui ecografic transabdominal.       Vizualizarea ecografică a conturului caracteristic, convex superior al uterului trebuie să excludă diagnosticul de inversiune uterină.  (8)          Medicul trebuie să indice în momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute determinarea probelor biologice materne: Hb, Ht, probe de coagulare, grup sangvin, Rh.  E    B    III    E         5.4  Diagnosticul formelor cronice       Recomandare   Se recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul de   E inversiune uterină cronică la o pacientă care a născut cu mai   mult de 28 de zile înainte în prezenţa următoarelor simptome:       sângerare vaginală în cantitate redusă, persistentă       scurgeri vaginale patologice       presiune perineală       dureri pelvine moderate       subfebrilităţi      Standard    Recomandare  Medicul trebuie să efectueze clinic diagnosticul de inversiune   E uterină cronică prin următoarele semne:            vizualizarea inversiunii uterului şi a       lipsei de vizualizare a canalului cervical           Se  recomandă  ca  medicul  să  utilizeze  examinarea   E ultrasonografică  pentru  stabilirea  diagnosticului  de  IU cronică.         6  Conduită       6.1  Profilaxia IU  Standard  Medicul trebuie să prevină apariţia IU prin următoarele măsuri:   E            evitarea tracţiunii excesive pe cordonul ombilical în timpul delivrenţei       evitarea efectuării brutale a manevrei Créde       evitarea manevrelor brutale de extracţie manuală a placentei         6.2  Obiectivele tratamentului       Standard     Pentru tratarea IU medicul trebuie să urmărească rezolvarea  E următoarelor obiective:   (1)        tratamentul şocului       limitarea pierderilor de sânge       refacerea volumului sanguin       în IU acută sau subacută:       repoziţionarea de urgenţă a uterului inversat       histerectomia  totală  de  urgenţă  în  cazul  eşecului mijloacelor conservative         în IU cronică: histerectomia totală      Recomandare    >Standard  În cazul IU acute sau subacute se recomandă medicului să  E efectueze  procedurile  de  prevenire  a  recidivelor  de  IU, ulterioare repoziţionării uterului (vezi cap 6.5 şi 6.7).              Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice  E timp de 24 de ore post repoziţionarea IU acute sau subacute.       Methylergometrinum       Oxytocinum       Misoprostolum         >Argumentare  Medicaţia uterotonă este indicată în scopul prevenirii recidivelor IU.          6.3  Măsuri generale     6.3.1  Măsuri medicale generale       Standard      Medicul trebuie să indice efectuarea următoarelor măsuri în  E momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute sau subacute:        abord venos multiplu       determinarea probelor biologice (vezi cap. Evaluare şi diagnostic)       sondaj vezical    Standard  Tratamentul şocului trebuie efectuat conform protocoalelor şi  E include:            administrare de soluţii cristaloide       administrare de sânge, preparate de sânge       administrare de analgetice, sedative etc.                  6.4  Măsuri specifice de tratament a IU acute şi subacute Standard      Medicul trebuie să efectueze de urgenţă în cazul inversiunii  E   uterine acute sau subacute manoperele de repoziţionare ale uterului.    Recomandare    Argumentare    Recomandare  Se recomandă medicului să indice administrarea de tocolitice pentru obţinerea relaxării uterine:            Nitroglicerynum 100μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500μg       Terbutalinum 0,100- 0,250mg i.v. lent, în doză unică       MgSO4 4-6g i.v. în 5-10 min., repetat la 20 minute dacă nu s- a realizat repoziţionarea uterului       Isofluranum       Administrarea de tocolitice permite la unele cazuri de IU acută sau subacută repoziţionarea manuală a uterului fără efectuarea anesteziei generale.  (1,   11,   12)   Adminstrarea de terbutalinum nu se va efectua la pacientele cu hipotensiune marcată sau în stare de şoc.  (8)          Se recomandă medicului să indice efectuarea anesteziei generale, în cazul eşecului repoziţionării uterului fără aceasta şi repetarea manoperelor de repoziţionare.  B    III    B       Argumentare   Anestezia generală permite o relaxare optimă a uterului şi un  III          control mai eficient al funcţiilor vitale ale pacientei.  (9)   Anestezia locală nu este eficientă pentru repoziţionarea uterului.    Recomandare    Standard    Argumentare    Standard    Argumentare    Standard    Recomandare  Se recomandă medicului să aplice principul: „ultima parte iesită,  E prima parte repusă” în cadrul tentativei de repozitionare manuală a uterului (manevra Johnson).              Medicul trebuie să efectueze manevrele de repozitionare  E uterină sub controlul permanent transabdominal al fundului uterului.       Pentru a preveni desinserţia uterului de pe vagin. Şansele de repoziţionare imediată a uterului sunt de 22-43%.  (7,   8,   9).          În cazul eşecului manevrelor de repoziţionare manuală uterină  E în IU acută sau subacută, medicul trebuie să efectueze laparotomia de urgenţă sub anestezie generală pentru a:       repoziţiona sau            a efectua histerectomia totală, în funcţie de vitalitatea uterului Procedeul Huntington presupune tracţionarea cu ajutorul unor pense Allis a ligamentelor rotunde de la aproximativ 2 cm spre    interiorul zonei prolabate după care se repoziţionează pensele  în acelaşi fel şi se tracţionează în continuare până când pas cu pas se repoziţionează uterul (14) . Procedeul Haultain presupune incizia iniţială a inelului de inversiune în partea posterioară a segmentului  şi  apoi  repoziţionarea  după  procedeul Huntington (15)          În caz de IU acută cu placenta accreta medicul trebuie să  E efectueze histerectomia totală.         Se  recomandă  medicului  să  decidă  intraoperator  pentru  E conservarea anexelor, în funcţie de aspectul acestora.            6.5  Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute Standard      În  cazul  IU  acute  medicul  trebuie  să  efectueze  după  E   repoziţionarea  uterului  şi  stabilizarea  hemodinamică  a pacientei, extragerea manuală a placentei (dacă aceasta nu a fost efectuată).    Standard    Argumentare  În cazul în care delivrenţa s-a produs, medicul trebuie să  E efectueze  după  repoziţionarea  uterului  şi  stabilizarea hemodinamică a pacientei, controlul manual uterin.            Pentru aprecierea şi asigurarea vacuităţii şi integrităţii uterine.    Standard    Standard    Argumentare         Standard Argumentare  Medicul trebuie să evalueze leziunile de părţi moi (examen cu  E valve şi tact vaginal) şi să efectueze sutura leziunilor canalului       de naştere.         Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice  E timp de 24 de ore post repoziţionarea IU acute:       Methylergometrinum       Oxytocinum       Misoprostolum       Medicaţia uterotonă este indicată în scopul prevenirii recidivelor IU acute.         Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice cu  E spectru larg.  Pentru profilaxia infecţiilor puerperale (vezi ghidul „Profilaxia antibiotică în obstetrică şi ginecologie”)    Standard  Medicul trebuie să indice ca în continuare reechilibrărea  E pacientei şi monitorizarea ei complexă interdisciplinară să se desfăşoare în cadrul secţiei ATI.         6.6  Situaţii particulare     6.6.1  Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene       Standard      Medicul trebuie să efectueze repoziţionarea imediată a uterului,  E extragerea manuală a placentei, controlul uterin apoi sutura tranşei uterine şi administrarea de uterotone.     >Standard  Medicul trebuie să efectueze histerectomia totală în cazul în  E care este vorba de o placentă accreta.                 6.6.2  Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei Recomandare   Se recomandă medicului repoziţionarea uterului urmată de   extracţie manuală a placentei, în inversiunile uterine de gradul I şi II.        Argumentare   Repoziţionarea uterului înaintea extracţiei manuale a placentei reduce cantitatea de sânge pierdută.  (2,   3,   5,   6)          6.7  Manevre controversate        Opţiune      În cazul IU acute medicul poate să instileze soluţie izotonă caldă în vagin prin intermediul unui tub steril (Metoda O ,  Sullivan)    B    III    E         Argumentare   Presiunea hidrostatică exercitată asupra fundului uterin ajută repoziţionarea acestuia.     Opţiune Argumentare  Medicul poate să aplice pense Museaux sau fire pe col pentru a  E preveni repetarea IU acute sau subacute.            Pensele Museaux sau firele aplicate pe col pentru 24 de ore, concomitent cu administrarea de ocitocice, previn repetarea IU, până la asigurarea unui uter ferm retractat.         7  Urmărire ,i monitorizare       Standard   Medicul trebuie să indice monitorizarea pacientei cu IU tratată, în  E serviciul ATI.     Standard  Medicul trebuie să indice pacientei cu IU tratată:             E            monitorizarea complexă a parametrilor vitali:       puls       temperatură       tensiune arterială       diureză,       saturaţie în oxigen (pulsoximetria)         monitorizarea pierderilor de sânge pe cale vaginală:       clinică şi       paraclinică (hemograma)           8  Aspecte administrative       Recomandare   Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează  E tratamentul inversiunii uterine, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.     Standard    Standard    Recomandare Argumentare  Medicul trebuie să considere inversiunea uterină o urgenţă  E majoră medico – chirurgicală şi să acţioneze în consecinţă.              Medicul curânt trebuie să contacteze şi să informeze de urgenţă  E şeful secţiei.         Se recomandă medicului să efectueze tratamentul inversiunii  E uterine acute în sala de operaţii.       Tratamentul are caracter de urgenţă. Transferul în sala de operaţii se va efectua în condiţiile în care se estimează că timpul necesar pentru mutarea pacientei nu complică starea acesteia.       9  Bibliografie    Introducere     1.  Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 261–74.     2.  Gerber S. Uterine inversion. Rev Med Suisse Romande 1996; 116: 277–83.     3.  Turrentine J.E. Clinical Protocols  in Obstetrics and Gynecology, second edition,The Parthenon Publishing Group, 2003, 350–351.      Evaluare şi diagnostic     1.  Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22:261–74.     2.  Dali SM, Rajbhandari S, Shrestha S. Puerperal inversion of the uterus in Nepal: case reports and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23: 319–25.     3.  Hostetler DR, Bosworth MF. Uterine inversion: a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Pract 2000; 13: 120–3.     4.  Das P. Inversion of the uterus. Br J Obstet Gynaecol 1940;47: 525–47.     5.  Lago J. Presentation of acute uterine inversion in the emergency departement. Am J Emerg Med 1991; 9: 239–42.     6.  Gerber S. Uterine inversion. Rev Med Suisse Romande 1996; 116: 277–83.     7.   Malposition of the uterus John P O'Grady, MD last update June 05, 2006,   www.emedicine.com/med/topic3473.htm      8.  Hsieh TT, Lee JD. Sonographic findings in acute puerperal uterine inversion. J Clin Ultrasound 1991; 19: 306–9.      Conduită     1.  Wendel PJ, Cox SM. Emergency obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 261–74.     2.  Baskett TF. Acute uterine inversion. Review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 953–956.     3.  Turrentine J.E. Clinical Protocols  in Obstetrics and Gynecology, second edition,The Parthenon Publishing Group, 2003, 350–351.     4.  Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth , 1995; 75: 486±7     5.  Momani AW, Hassan A. Treatment of puerperal uterine inversion by the hydrostatic method: reports of five cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 32: 281–5.     6.  Kochenour NK. Intrapartum obstetric emergencies. Crit Care Clin 1991; 7(4): 8516–4.     7.  Platt LD, Druzin ML. Acute puerperal inversion of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 187±90     8.  Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD, Paul RH. Acute puerperal uterine inversion. New Approaches to to Management. J Repro Med1989; 34: 173±7     9.  Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of    acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth 1995; 75: 486±7     10.  Beringer R. M., Patteril M. Puerperal uterine inversion and shock British Journal of Anaesthesia 92 (3): 439±41 (2004)     11.  Catanzarite VA, Mofatt KD, Baker ML, Awadalla SG, Argubrigh KF, Perkins RP. New approaches to the management of acute puerperal uterine inversion. Obstet Gynecol 1986; 68: 7S±10S     12.  Dayan SS, Schwalbe SS. The use of small-dose intravenous nitroglycerine in a case of uterine inversion. Anesth Analg 1996; 82: 1091±3.         10  A NEXE     Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012  Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale Anexa 4. Medicaţia menţionată în textul ghidului       10.1  Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012    Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon" Bucureşti  Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea  Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa  Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa  Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie IV, Maternitatea “Cuza Voda” Iaşi  Dr. Mihaela Bot, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti  Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna" Iaşi  Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca  Dr. Maxim Călăraşi, FECMF „Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova  Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti  Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea      Dr. Adriana Ciuvică, IOMC,Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti  Conf. Dr. Nadejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiteanu” Chişinău  Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic  „Sf. Ioan”- Maternitatea Bucur, Bucureşti  Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii  Conf. Dr. Marius Crainea, UMF „V. Babeş” Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie  Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie  SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca  Ana Derumeaux, UNFPA  Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF  „Nicolae Testemiteanu”- Chişinău Rep. Moldova  Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon”, Bucureşti  Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea „Polizu”, Bucureşti  Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina- jud. Olt  Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova  Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr.  Dumitru Popescu" Timişoara  Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii  Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti  Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Coordonator Ghid 14 şi Ghid 41/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”  Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă Călăraşi  Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii  Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti  Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti  Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti  Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias" Bucureşti  Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti, jud. Argeş  Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti  Dr. Şerban Nastasia, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică- Ginecologie, Bucureşti  Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic „Panait Sârbu”, Bucureşti  Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Buzău  Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova    Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic Oradea  Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova  Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică-ginecologie Ploieşti  Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti  Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III  „Elena-Doamna" Iaşi  Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş  Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureşti  Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă Giurgiu  Prof. Dr. Florin Stamatian, Societatea de OG România/ Coordonator ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca  Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenta „Sf Ioan” Bucuresti  Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea  Prof. Dr. Maria Stoicescu, Spitalul IOMC, Bucureşti    Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Coordonator Ghid 30/ Expert Ghid 41/ IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Prof. Dr. Bela Szabó, Comisia de OG din Ministerul Sănătăţii/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş  Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II  Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti  Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa  Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF  „Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova  Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică-Ginecologie I  Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ  Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti       Standard    Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.      Recomandare    Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.      Opţiune    Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.          10.2  Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare       Grad A    Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).      Grad B    Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).      Grad C    Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).  Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.      Grad E    Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.     Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi       Nivel Ia    Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.      Nivel Ib    Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.      Nivel IIa    Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.      Nivel IIb    Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.      Nivel III    Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.          Nivel IV    Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.          10.3  Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale         1.  Tocolitice:  Diagnosticul inversiunii uterine            1.  Tentarea repoziţionării manuale a uterului*concomitent cu     2.  Corectarea hipovolemiei sau a    şocului (prezente în 1/3 din cazuri)  Eşec       MgSO 4  4-6g i.v. în 5-10 min, repetat la 20 minute sau       Terbutalinum 0,100- 0,250mg i.v. lent, în doză unică (de evitat în şoc sau hipotensiune arterială)       Nitroglicerynum 100μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500μg         2.  Tentarea repoziţionării manuale (tehnica Johnson)      Reuşită  Eşec    Reuşită    Anestezie generală IOT Tentarea repoziţionării manuale      Extracţie manuală de placentă  Control manual al cavităţii uterine  Masaj uterin Uterotone Antibiotice (+/-)  TEHNICI CHIRURGICALE*:     1.  Spinelli: abord transvaginal cu incizia inelului cervical anterior     2.  Haultain: abord abdominal cu incizia inelului cervical posterior, repoziţionarea uterului şi sutura inciziei     3.  Huntington: abord abdominal cu tracţiunea ligamentelor rotunde şi a fundului uterin pentru refacerea anatomiei uterine      *Se va încerca de primă intenţie tehnica Huntington; în caz de eşec se va aplica tehnica Haultain.       Denumirea medicamentului    OXYTOCINUM      Indicaţii    Produce contracţii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creşterii vârstei gestaţionale şi a apariţiei de receptori ocitocici la nivelul uterului; În doze mici determină creşterea frecvenţei şi intensităţii contracţiilor uterine, în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor şi antidiuretic;  f de 2ml/2 UI sau 1ml/ 5 UI      Doza pentru adulţi    Iniţial pev 1-2mUI/min, se creşte cu 1-2mUI/min la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1000ml soluţie cristaloidă); administrare în travaliu doar în pev!  2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea Perioadei III  2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrenţa sau cu factori de risc pentru hemoragie în Perioada III sau IV sau HGP3-4, dacă se efectuează control uterin  2 UI i.v. = doza administrată în Perioada IV  10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1000ml glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum  10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină  10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină şi colaps circulator      Contraindicaţii    Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentaţii distocice, travalii în care naşterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia)      Interacţiuni    Creşte efectul hipertensiv al simpatomimeticelor      Sarcină şi alăptare    Categoria X - contraindicat în sarcină; precauţie în alăptare      Atenţie!    Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaţie cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală          10.4  Anexa 4. Medicaţia menţionată în textul ghidului OXITOCICE             Denumirea medicamentului    METHYLERGOMETRINUM      Indicaţii    Alcaloid care produce contracţia tetanică a uterului; fiole de 1ml/0.2mg      Doza pentru adulţi    0.2ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea Periodului III 0.2ml i.m. = doza administrată în primul minut în postpartum  În atonia uterină: 0.2ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0.2ml diluat în 500ml ser fiziologic şi administrat în debitul necesar efectului uteroton, sau 0.2ml i.m. (efectul apare în 7 minute)  0.2ml intracervical în caz de atonie uterină şi colaps circulator      Contraindicaţii    Medicul nu trebuie să indice niciodată administrarea de methylergometrinum la parturiente şi lăuze cu:                  Interacţiuni    Nu se asociază cu vasoconstrictoarele      Sarcină şi alăptare    Categoria X - contraindicat în sarcină şi travaliu pâna la degajarea umărului      Atenţie!    Efecte secundare: greţuri, vărsături        -  hipertensiune indusă de sarcină     -  eclampsie     -  hipertensiune preexistentă sarcinii     -  angina pectorală     -  boli vasculare obliterante periferice         Denumirea medicamentului    MISOPROSTOLUM      Indicaţii    HGP3-4 severe; determina contractia tetanica a uterului la doze mari;  tablete de 200mcg      Doza pentru adulţi    În HGP3-4 severe = doze de 200mcg p.o. şi 400mcg sublingual, sau 800-1000mcg intrarectal, pentru a obţine efect rapid  400-600 micrograme p.o. în primul minut în postpartum      Contraindicaţii    Sarcina, paciente cu intoleranţă la prostaglandine      Interacţiuni    Poate creşte efectul oxytocinum-ului (trebuie aşteptat 6-12 ore după administrarea misoprostolului pentru a se administra oxytocinum), fără interacţiuni cu antiinflamatoriile nesteroidiene      Sarcină şi alăptare    Categoria X - contraindicat în sarcină      Atenţie!    Determină contracţia tetanică a uterului la doze mari; efecte secundare: greţuri, vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie şi hipertensiune          Denumirea medicamentului    MAGNESII SULFAS      Indicaţii    Sulfatul de magneziu are acţiune spasmolitică, antianafilactică, anticonvulsivantă şi sedativă (de scurtă durată). Are acţiune spasmolitică asupra asupra tetaniei uterului. Acţionează asupra musculaturii bronşice. Exercită în acelaşi timp acţiune antiemetizantă şi antişoc      Doza pentru adulţi    Adulţi :  1-3 fiole zilnic, în injecţii intravenoase (lente), în cazuri grave (eclampsie, tetanos), 0,2ml/kg corp la 3-4 ore  4-6g i.v. în 5-10 min, repetat la 20 minute pentru tocoliză acută      Contraindicaţii    Boala Addison, intoxicaţii cu barbiturice, insuficienţă renală      Interacţiuni    Potenţarea efectului său de către nifedipinum. Toxicitatea sa este crescută de aminoglicozide. Depresia sistemului nervos central este crescută la asocierea de sedative. Cardiotoxicitatea sa este crescută de ritodrinum. Asocierea cu betamethasonum poate duce la edem pulmonar acut.      Sarcină şi alăptare    Categoria B - deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile      Atenţie!    Monitorizarea tensiunii arteriale; magnezemia trebuie monitorizată pentru evitarea supradozării; diaree, aritmii, hipotensiune, depresie respiratorie şi nervoasă la administrare rapidă i.v.          Denumirea  medicamentului    TERBUTALINUM      Indicaţii    Astm bronşic. Bronşita cronică, emfizem sau alte afecţiuni pulmonare în care bronhospasmul constituie un factor agravant. Relaxant al musculaturii netede uterine.      Doza pentru adulţi    0,100-0,250mg iv lent, în doză unică      Contraindicaţii    Hipersensibilitate la oricare dintre ingrediente      Interacţiuni    Blocantele receptorilor beta şi în special cele neselective pot inhiba total sau parţial actiunea beta-agoniştilor      Sarcină şi alăptare    Categoria B - deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depăşească riscurile  Nu s-au observat efecte teratogene la oameni sau la animale. Totuşi, se recomandă administrarea atentă în primul trimestru de sarcină. Terbutalinum trece în laptele matern, însa influenţa asupra copilului este improbabilă în limitele dozelor terapeutice.      Atenţie!    Risc de edem pulmonar acut, la hiperhidratare concomitentă          Denumirea  medicamentului    NITROGLICERYNUM      Indicaţii    Tratamentul crizelor de angină pectorală, tratamentul preventiv pe termen foarte scurt (sau precritic) al crizelor anginoase. Relaxant al musculaturii netede uterine.      Doza pentru adulţi    100μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doza totală de 250- 500μg      Contraindicaţii    Insuficienţă cardiacă, glaucom, tromboză coronariană acută, ramolisment cerebral, hipotensiune posturală, hipertensiune intracraniană, idiosincrazie; stări de şoc şi colaps, anemii grave.      Interacţiuni    Asocierea cu derivaţii de ergot poate duce la hipertensiune, de evitat. Administrarea la mai puţin de o ora de la ingestia de etanol poate cauza hipotensiune. Poate diminua efectul heparinumului.      Sarcină şi alăptare    Categoria C - siguranţă incertă a utilizării în sarcină. Nu s-au observat efecte teratogene la oameni sau la animale. Totuşi, se recomandă administrarea atentă în primul trimestru de sarcină.      Atenţie!    Monitorizarea tensiunii arteriale şi a pulsului         Distocia umerală Cuprins  Anexa nr. 2  (Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1.524/2009)      1  Introducere     2  Scop     3  Metodologie de elaborare     3.1  Etapele procesului de elaborare     3.2  Principii     3.3  Data reviziei       4  Structură     5  Evaluare Şi Diagnostic Riscului     5.1  Evaluarea şi aprecierea riscului     5.2  Diagnostic       6  Management     6.1  Prevenţie     6.1.1  Suspiciunea de macrosomie fetală       6.2  Conduita în DU       7  Urmărire şi monitorizare     7.1  Postpartumul imediat     7.1.1  Evaluarea parturientei       7.2  Consecinţele pe termen lung       8  Aspecte administrative     8.1  Aprecierea riscului     8.1.1  Calificarea personalului     8.1.1.1  Recomandări privind instruirea personalului           9  Bibliografie     10  Anexe     10.1  Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012     10.2  Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor     10.3  Anexa 3. Algoritm în managementul DU     10.4  Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU Precizări      Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală    clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.  Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare  circumstanţele  individuale  şi  opţiunea  pacientei,  precum  şi  resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.  Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.  Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.  Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.  Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.  .     Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa  www.sogr.ro  sau   www.ghiduriclinice.ro     Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Prof. Dr. Szabó Béla  Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad Tica  Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Prof. Dr. Florin Stamatian  Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu  Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga  Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator  Conf. Dr. Anca Daniela Stănescu    Scriitor  Prep.univ. Dr.Ileana-Maria Conea    Membri  Dr. Denise Diaconescu Dr. Gabriel Olaru  Dr. Mircea Poenaru    Integrator  Dr. Alexandru Epure    Evaluatori  Profesor Dr. Mihai Georgescu Brăila Profesor Dr. Dimitrie Nanu    Asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor: Dr. Michaela Nanu  Ec. Valentina Donici Elena Drăghici Alexandra Cişmaşu    Abrevieri    AGREE     Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)  ATI       Anestezie şi terapie intensivă  CESDI     The Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy –Studiu confidenţial privind decesele antepartum şi neonatale  DG/ DZG    Diabet gestaţional  DU       Distocia umerală  DZ       Diabet zaharat     G  Grame   
 GTE       Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice) IMC       Indice de masă corporală 
 I.O.M.C.    Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti 
 Kg        Kilograme 
 mg       Miligrame 
 ml        Mililitru 
 mm       Milimetri 
 NICE       The National Institute for Health and Clinical Excellence OC        Operaţie cezariană 
 OG       Obstetrică Ginecologie 
 OMS      Organizaţia Mondială a Sănătăţii 
 ONU      Organizaţia Naţiunilor Unite 
 PPB       Paralizie de plex brahial 
 pH        "pondus hydrogenii" - logaritmul zecimal cu semn schimbat al concentraţiei ionilor de hidrogen 
 UNFPA     United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) 
  
    1  Introducere  Distocia umerală (DU) este definită ca:     1.  Incapacitatea de degajare a umerilor fetali, după ce capul fetal a fost născut  (2) .     2.  O naştere vaginală în prezentaţie craniană, care necesită manevre obstetricale suplimentare pentru naşterea fătului după ce a fost degajat capul fetal şi tracţiunea fetală blândă a eşuat  (1) .    Distocia umerală apare atunci când, fie umărul fetal anterior, fie, mai puţin frecvent, cel posterior se blochează la nivelul simfizei pubiene materne sau la nivelul promontoriului.  Mecanismul normal al naşterii spontane pe cale vaginală presupune ca, după expulzia capului fetal, să se realizeze rotaţia externă a acestuia, astfel încât se obţine un unghi drept între cap şi linia umerilor fetali. Umerii coboară în filiera pelvi-genitală, angajându-se într-unul din diametrele oblice ale bazinului osos matern. În momentul rotaţiei externe a craniului fetal, diametrul biacromial – diametrul de angajare al toracelui fetal - va rota în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare.  DU este consecinţa unei disproporţii între umerii fetali şi bazinul osos matern – torace fetal de dimensiuni mari sau absenţa rotaţiei trunchiului (travaliu precipitat) sau în mod obişnuit în situaţia în care degajarea umărului anterior este blocată de simfiza pubiană, mai rar prin impactarea umărului posterior la nivelul promontoriului. Frecvenţa distociei umerale este similară la primipare şi multipare, având incidenţă mai mare la gravidele cu diabet zaharat/gestaţional  (3,4) .    Caracterul de maximă urgenţă al DU se datorează compresiei cordonului ombilical între corpul fătului şi pelvisul matern. Studii efectuate au estimat că pH-ul fetal scade cu 0,14 pe minut pe parcursul naşterii trunchiului fetal  (5-7) . Nu există însă un consens privind relaţia între intervalul de timp dintre naşterea capului şi cea a trunchiului şi echilibrul acido-bazic fetal  (8)  .  Incidenţa la nivel global a DU variază între 0.58 şi 3%  (9-14) .    Complicaţiile perinatale materne şi fetale asociate cu distocia umerală sunt importante (Tabel 1). Morbiditatea maternă este crescută, fiind reprezentată de hemoragii în postpartum (11%) şi laceraţii vaginale de grad III sau IV (3,8%). Incidenţa acestor complicaţii rămâne neschimbată indiferent de numărul sau tipul manevrelor obstetricale folosite  (15) .         Materne    Fetale      Hemoragii postpartum    Paralizie de plex brahial (PPB)      Laceraţii vaginale de grad III/IV    Fractură de claviculă      Ruptură uterină    Fractură de humerus      Diastazis de simfiză pubiană    cu/fără    Hipoxie   fetală   cu/fără    afectare      nuropatie femurală temporară        neurologică permanentă          Fistule recto-vaginale    Deces fetal     Tabel 1. Complicaţii ale DU    PPB este cea mai frecventă complicaţie fetală, fiind întâlnită în cca 2,3-16% din naşterile cu DU  (11,15-17) . Această incidenţă nu depinde de experienţa profesională a medicului. Datele existente în literatură sugerează că greutatea la naştere a nou-născutului influenţează  direct  frecvenţa  apariţiei  DU   (18,19) .  În  majoritatea  cazurilor  leziunile intrapartum ale plexului brahial sunt reversibile, peste 90% vindecându-se fără disfuncţii neurologice permanente într-un interval de 12 luni  (15,17,20,21) .  Deşi atât DU, cât şi manevrele obstetricale indicate pentru degajarea umerilor au fost considerate cauze ale PPB, trebuie luaţi în considerare şi alţi factori etiologici – poziţia fătului in utero, precipitarea timpului 2 al naşterii, forţa expulzivă maternă  (21,22,23) . În plus, studii efectuate au demonstrat că, un procent semnificativ de cazuri de PPB apar în absenţa DU şi, uneori, chiar la naşteri prin operaţie cezariană  (24-28) .       2  S COP     Scopul acestui ghid este de a revizui datele existente privind prevenţia, diagnosticul, complicaţiile ce pot apărea în cazul distociei umerale şi de a stabili o conduită clinică adecvată.  Toate cadrele medicale ce pot fi puse în situaţia de a asista o naştere pe cale vaginală trebuie pregătite pentru situaţii de urgenţă obstetricală ce impun cunoaşterea manevrelor necesare pentru degajarea umerilor fetali în cazul unei distocii umerale.  Prezentul ghid clinic pentru distocia umerală se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi care se confruntă cu problematica abordată (medici de familie, medicină de urgenţă, neonatologi, medici de specialitate anestezie-terapie intensivă - ATI).    Prezentul ghid va descrie un protocol de manevre utilizat cel mai frecvent şi bazat pe experienţa personală a autorilor, precum şi pe date existente în literatura de specialitate.  Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:       creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale       referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific       reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)       reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice       aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice       integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)       creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical       ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni       ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului       ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente       ghidul permite structurarea documentaţiei medicale       ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii       armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.  Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.       3  Metodologie de elaborare     3.1  Etapele procesului de elaborare  Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.  Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.  După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.  Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 decembrie 2012. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.  Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS).       3.2  Principii  Ghidul clinic pe tema „Distocia umerală” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.  Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.  Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va întelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.       3.3  Data reviziei  Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.         4  Structură  Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:       Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic         Conduită (prevenţie şi tratament)       Urmărire şi monitorizare       Aspecte administrative         5  Evaluare ,i Diagnostic Riscului       5.1  Evaluarea şi aprecierea riscului       Standard   Medicul trebuie să evalueze prezenţa factorilor de risc pentru DU    A (tabel 2).    Argumenta re  Literatura de specialitate menţionează o serie de factori de risc  Ib pentru DU  (1-4) .       Materni    Fetali    Intrapartum      Anomalii ale bazinului osos    Macrosomie fetală    Naştere vaginală asistată  (forceps/vacuum)      Diabet gestaţional        Prelungirea fazei active a travaliului      Distocie umerală în antecedente        Stimularea ocitocică      Statură mică – IMC matern  <30kg/m 2         Travaliul indus            Tabel 2. Factori de risc pentru DU evaluaţi pentru a anticipa posibilitatea/ probabilitatea apariţiei acestei complicaţii în timpul naşterii.  În acelaşi timp, medicul trebuie să fie conştient că factorii de risc cunoscuţi pentru DU nu au o valoare predictivă pozitivă suficientă pentru a permite prevenţia DU pe scară largă  (5) .  Factorii de risc menţionaţi anterior au fost identificaţi numai în 16% din cazurile de DU soldate cu morbiditate neo-natală (6) . Estimarea ecografică a greutăţii fetale, de exemplu, este un parametru luat în calcul în aprecierea riscului de DU  (7) . Totuşi, nu este considerată a avea o valoare predictivă înaltă din mai multe motive – nu poate fi determinată cu certitudine (estimare), majoritatea nou-născuţilor cu greutate>4500g nu dezvoltă DU, iar datele statistice sugerează că aproape jumătate (48%) din cazurile de DU se întâlnesc la copii cu greutate la naştere < 4000g  (8) .       5.2  Diagnostic       Standard    Medicul trebuie să caute de rutină semnele de distocie umerală:    A        dificultate de degajare a feţei şi a bărbiei             Argumentare       capul blocat la nivelul vulvei sau chiar retragerea sa (semnul gât de broască ţestoasă)       eşecul mişcării de rotaţie externă a capului fetal eşecul de coborâre a umerilor pentru a diagnostica rapid DU.         DU este o urgenţă obstetricală, intervenţia medicală necesitând  Ib promptitudine şi gestionarea sistematică a situaţiei. Timpul scurs între momentul diagnosticului şi terminarea naşterii este direct proporţional cu prognosticul fetal. Cercetări efectuate de foruri specializate au relevat faptul că 47% dintre decesele neo-natale înregistrate s-au produs în primele 5 minute după naşterea capului  (9) , menţionând însă că o mare parte din aceste cazuri au prezentat înainte de naştere un traseu cardio-tocografic patologic.   Un studiu de la Hong Kong a raportat recent că există o rată foarte scăzută de leziune hipoxic-ischemică, în cazul în care timpul de degajare între cap şi corp a fost de mai puţin de cinci minute  (10) .  Este importantă, prin urmare, o gestionare cât mai eficientă a situaţiei pentru a evita acidoza hipoxică şi pentru a evita traumatismele inutile.         6  Management       6.1  Prevenţie     6.1.1  Suspiciunea de macrosomie fetală       6.1.1.1  Operaţia cezariană    Recomandare    Argumentare    Opţiune    Argumentare  Se recomandă medicului să nu efectueze operaţia cezariană în scop profilactic, pentru a preveni complicaţiile naşterii la pacientele nondiabetice cu suspiciune ecografică de făt macrosom.       Estimarea greutăţii fetale nu este certă, iar marea majoritate a nou- născuţilor cu greutate >4500g nu prezintă DU  (1) .         Operaţia cezariană electivă poate fi luată în considerare pentru reducerea morbidităţii materno-fetale în cazul sarcinilor complicate cu DZ preexistent, sau DZG, în condiţiile estimării ecografice a unei greutăţi fetale de >4500g.  Nou-născuţii proveniţi din mame cu DZ/DZG au un risc de două până la patru ori mai mare de a dezvolta DU  (2,3) .  C         IV B          III         6.1.2  Conduita în sarcinile consecutive unei DU       Standard        În sarcinile consecutive unei DU, medicul trebuie să decidă asupra modalităţii de naştere împreună cu pacienta şi familia acesteia, ţinând cont şi de greutatea fetală estimată ecografic.   Argumentare     Atât naşterea pe cale vaginală, cât şi operaţia cezariană sunt modalităţi de naştere acceptate la o pacientă cu antecedente de DU. Incidenţa DU este de 10 ori mai mare la femeile cu antecedente de DU decât în     B         III         populaţia generală  (4) , rata de recurenţă variind între 1 şi 25 %  (4-11) . Modalitatea naşterii la o pacientă cu antecedente de DU va fi dictată de particularităţile materne şi fetale ale cazului.         6.2  Conduita în DU      Standard    Standard    >Argumentare    Standard    >Argumentare    Standard Argumentare    Recomandare    >Argumentare  Medicul trebuie să utilizeze următoarele manevre în DU:          -  Manevra McRoberts     -  Tracţiunea axială     -  Presiune suprapubiană     -  Manevra Gaskin     -  Manevre obstetricale intravaginale (Woods şi Rubin)     -  Degajarea braţului posterior           Imediat după diagnosticarea DU, medicul trebuie să solicite ajutoare suplimentare. Situaţia de urgenţă trebuie specificată clar celorlalţi membri ai echipei medicale - de maniera "ESTE DISTOCIE UMERALĂ  !", la sosirea echipei       Gestionarea DU în echipă, respectând protocoalele a fost asociată cu rezultate bune perinatale  (12) . Un ajutor ar trebui chemat imediat. Într-un spital, acest lucru ar trebui să includă în continuare o moaşă cu experienţă, un obstetrician cu experienţă, o echipă de resuscitare neonatală şi un anestezist. (vezi Anexa 3)         Imediat după recunoaşterea DU medicul trebuie să îi solicite pacientei:       să înceteze efortul expulziv apoi       să reia efortul expulziv după angajarea diametrului biacromial în unul din diametrele oblice ale bazinului.       Presiunea exercitată de mamă asupra mobilului fetal nu face decât să agraveze situaţia prin accentuarea impactării umerilor fetali  (13) .         Medicul trebuie să specifice în rubrica partogramei momentul în care a fost diagnosticată DU, iniţierea manevrelor obstetricale şi cât au durat.       Timpul scurs între momentul diagnosticului şi terminarea naşterii este direct proporţional cu prognosticul fetal. În momentul apariţiei DU cordonul ombilical este comprimat între corpul fetal şi bazinul osos matern. În aceste condiţii s-a estimat că pH-ul fetal va avea o rată de scădere de  0.14/minut, până la terminarea naşterii, reprezentând un pericol pentru prognosticul fetal  (14-16) .         Se recomandă medicului să încerce ca managementul distociei umerale să nu depăşească 5 minute.       Este  dificil  de  a  recomanda  o  limită  de  timp  absolută  pentru managementul DU, deoarece nu sunt disponibile date concludente, dar  E    A    Ib    A    Ib    B III    B III         se pare că există o rată mai mică de leziuni hipoxic-ischemice în primele cinci minute  (17) .    Opţiune    Recomandare    >Argumentare    Standard Argumentare    Recomandare    Argumentare    Standard Argumentare    Recomandare  Medicul poate să  adapteze succesiunea manevrelor aplicate DU, fiecărui caz în parte.              Se recomandă medicului să efectueze de primă intenţie Manevra Mc Roberts pentru degajarea umerilor fetali.(vezi Anexa 4)       Manevra McRoberts este o intervenţie simplă, rapidă şi eficientă, cu rate de succes de peste 90%  (18-21) . Datorită ratei scăzute de complicaţii şi faptului că este una din cele mai puţin invazive manevre,  trebuie să fie folosită de primă intenţie.         Medicul trebuie să exercite tracţiunea de rutină aplicată la nivelul capului fetal (în timpul unei naşteri normale), în direcţie axială.       Tracţiunea de rutină într-o direcţie axială poate fi folosită pentru a diagnostica distocia umerală  (22)  şi pentru a evalua dacă au fost eliberaţi umerii.  Dovezile din studiile efectuate pe cadavre sugerează că tracţiunea laterală şi în jos, şi tracţiunea aplicată rapid, sunt mult mai susceptibile de a provoca leziuni nervoase. Studii efectuate sugerează că, tracţiunea în jos a capului fetal s-a asociat cu leziuni de plex brahial (23) . Prin urmare, tracţiunea în jos pe capul fetal ar trebui evitată în toate naşterile.         În scopul profilaxiei DU, se recomandă ca medicul să nu efectueze manevra McRoberts pentru poziţionarea parturientei înainte de naşterea capul fetal.       Nu există suficiente dovezi care să susţină faptul că utilizarea manevrei McRoberts înainte de degajarea capului fetal previne distocia umerală  (24) .          Medicul trebuie să nu dispună exercitarea unei presiuni la nivelul fundului uterin.       Presiunea exercitată la nivelul fundului uterin se asociază cu cu o rată mare a complicaţiilor neonatale precum şi cu ruptura uterină  (22,25,26) .         Se recomandă medicului să dispună / să efectueze exercitarea unei presiuni  suprapubiane  pentru  a  îmbunătăţi  eficacitatea  manevrei McRoberts. ( vezi Anexa 4.)  E    C IV    A    Ia    IIb    B    III    C IV    C       Argumentare     Presiunea suprapubiană reduce diametrul biacromial fetal.         IV        Recomandare  În  cazurile  în  care  manevra  McRoberts  şi  aplicarea  presiunii  E suprapubiene  eşuează,  se  recomandă  ca  medicul  să  efectueze manevre obstetricale intravaginale:              rotaţia internă descrisă de Rubin şi Woods       degajarea umărului posterior, şi/sau       adoptarea poziţiei genu-cubitale de către parturientă – manevra Gaskin. (vezi Anexa 4)    Recomandare    Argumentare    Recomandare Argumentare  Opţiune Argumentare    Standard    Argumentare    Standard  Se recomandă ca în cursul efectuării manevrelor obstetricale intravaginale medicul să introducă întreaga mâna în vagin spre posterior după o epiziotomie largă.            Întrucât partea cea mai spaţioasă din pelvis este la nivelul curburii sacrale, pentru a efectua rotaţia internă sau degajarea braţului posterior, întreaga mână trebuie să fie introdusă posterior.         Dacă presiunea pe umărul posterior eşuează, se recomandă ca medicul să aplice presiune la nivelul feţei posterioare al umărului anterior.       Pentru adducţia şi rotaţia umerilor fetali în diametrul oblic al bazinului matern.         Medicul poate lua în considerare manevra Gaskin în caz de eşec al celorlalte manevre.       Este o manevră eficientă folosită pentru rezolvarea DU  (1) , având o rată de reuşită de 83%  (27) . Studii radiologice au demonstrat că, prin adoptarea poziţiei genu-cubitale de către parturientă, diametrele bazinului osos cresc cu până la 10 mm în cazul diametrului util şi 20 mm în cazul diametrului antero-posterior al strâmtorii inferioare  (28) .         Medicul trebuie să aleagă manevra terapeutică bazându-şi decizia pe formarea şi experienţa clinică personală, precum şi pe particularităţile cazului.       Nu există studii randomizate comparative între degajarea braţului posterior şi rotaţia internă. Unii autori sunt în favoarea degajării braţului posterior faţă de alte manevre,  în special în cazul în care mama este supraponderală. Alţii au raportat că metodele de rotaţie şi de degajare al braţului posterior sunt la fel de eficiente, dar manevrele de rotaţie au fost asociate cu o rată mai mică a leziunilor de plex brahial şi fracturi humerale, comparativ cu degajarea braţului posterior (21,29-31) .         Medicul trebuie să decidă oportunitatea şi beneficiile aduse de folosirea manevrelor considerate de linia a treia în rezolvarea DU:         cleidotomia,       fractura voluntară de claviculă,       degajarea umărului posterior cu ajutorul unui laţ,       simfizotomia,       manevra Zavanelli    E    E    B    IIb    C    IV    C          Argumentare     Manevrele considerate de linia a treia sunt foarte rar folosite în practica  IV medicală  curentă.  Trebuie  efectuate  judicios,  pentru  a  evita morbiditatea şi mortalitatea materne, în special de către personalul mai puţin experimentat  (32-35) .         7  Urmărire ,i monitorizare       7.1  Postpartumul imediat     7.1.1  Evaluarea parturientei       Standard     Medicul  trebuie  să  evalueze  posibilitatea  de  hemoragie postpartum si de leziuni uterine, cervicale, vaginale, perineale, vezicale şi osoase.         Argumentare   Morbiditatea  maternă  asociată  cu  distocia  umerală  este semnificativă - hemoragie postpartum (11%) şi rupturi perineale de gradul trei şi patru (3,8%)  (1) . Alţi autori au raportat complicaţii ce includ laceraţii vaginale, rupturi de col uterin,  ruptura vezicii urinare, rupturi uterine, dislocarea simfizei, dislocarea articulaţiei sacroiliace şi neuropatie cutanată femurală laterală  (2-4) .    B    IIb       7.1.2  Evaluarea nou-născutului         Standard     Medicul neonatolog prezent în sala de expulzie, trebuie să examineze  nounăscutul  pentru  depistarea  eventualelor traumatisme obstetricale.         Argumentare   Leziunea plexului brahial este una dintre complicaţiile cele mai importante ale distociei  umerale, complicând 2,3% la 16% din astfel de naşteri  (1,5-7) . Alte leziuni fetale raportate asociate cu  distocia  umerală  includ fracturi ale humerusului şi claviculei, pneumotorax şi leziuni cerebrale hipoxice  (8-10) .         7.2  Consecinţele pe termen lung    B    III    Standard    Argumentare  Medicul trebuie să explice părinţilor implicaţiile naşterii cu DU,  E complicaţiile  survenite  şi  să  discute  cu  aceştia  posibilele consecinţe pe termen lung.            În momentul diagnosticării şi după naştere, părinţilor li se vor comunica eventualele complicaţii survenite, astfel încât, împreună cu o echipă pluridisciplinară calitatea vieţii copilului să fie îmbunătăţită, putând beneficia de înscrierea în diverse programe de supraveghere şi monitorizare a evoluţiei ulterioare pe termen lung         8  Aspecte administrative       8.1  Aprecierea riscului       8.1.1  Calificarea personalului       8.1.1.1  Recomandări privind instruirea personalului    ecomandare    ecomandare  Se recomandă ca fiecare unitate medicală, în care se efectuează  E asistenţă la naştere, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.              Se recomandă ca în fiecare unitate medicală în care se  E efectuează asistenţă la naştere să fie organizate cursuri  de instruire în mod individual.    Opţiune Argumentare    Recomandare Argumentare    Standard  Toate cadrele medicale calificate din maternitate pot să participe la cursuri de instruire privind distocia umerală, cel puţin anual.            Instruirea cel puţin anuală a personalului medical (medici, moaşe, asistente) a demonstrat îmbunătăţirea rezultatelor neonatale  (1) .         Se recomandă ca medicul să demonstreze practic manevrele aplicate în cazul DU.       Deoarece manevrele sunt complexe şi dificil de înţeles printr-o simplă descriere, practica de instruire folosind manechine, desene, exemplificări video, a fost asociată cu îmbunătăţirea administrării situaţiilor de urgenţă atât în cazul simulărilor cât şi în viaţa reală  (1-   4)  .          Medicul trebuie să întocmească documentaţia cazului în mod exact şi complet în situaţia naşterilor complicate cu DU. Este important să se înregistreze în cadrul naşterii:       timp de naştere al capului şi timpul de naştere a corpului       timp de naştere al umărului anterior din momentul identificării distociei       manevrele efectuate, sincronizarea acestora şi secvenţialitatea lor       examinarea uterină, perineală şi vaginală maternă       estimarea pierderilor de sânge       personalul prezent şi momentul în care a ajuns       starea generală a copilului (scorul Apgar)  B III    B III    B      Argumentare    Recomandare Argumentare       măsurătorile acido-bazice din sângele din cordonul ombilical (în măsura posibilităţii)            evaluarea neonatală a copilului.    Al şaselea raport anual CESDI a subliniat documentaţii inadecvate, în obstetrică, cu posibile consecinţe medico-legale (5)  .         Se recomandă medicului utilizarea unui protocol sau scheme de acţiune în cazul DU.  Utilizarea unui protocol sau scheme de acţiune s-a asociat cu îmbunătăţirea rezultatelor, precum şi cu o creştere a acurateţei în evidenţa cazurilor.         IIa E                   9  Bibliografie  Introducere       1.  Resnick R. Management of shoulder dystocia girdle. Clin Obstet Gynecol 1980;23:559-64.     2.  Robert Gherman, Shoulder Dystocia in Protocols for High Risk Pregnancies, fifth edition, 2010     3.  Sokol  RJ,  Blackwell  SC,  for  the  American  College  of  Obstetricians  and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92.     4.  Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcomes of babies weighing more than 4.5 kg: an analysis by parity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:229-33.     5.  Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:289-94.     6.  Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time— an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:295-300.     7.  Beer E, Folghera MG. Time for resolving shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1376-7.     8.  Stallings SP, Edwards RK, Johnson JW. Correlation of head-to-body delivery intervals in shoulder dystocia and umbilical artery acidosis. Am J Obstet Gynecol 2001;185:268-74.     9.  McFarland M, Hod M, Piper JM, Xenakis EM, Langer O. Are labor abnormalities more common in shoulder dystocia? Am J Obstet Gynecol 1995;173:1211–4.     10.  Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.     11.  Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1126-30.     12.  McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and  number  of  maneuvers  in  shoulder  dystocia.  Int  J  Gynaecol  Obstet 1996;55:219–24.       13.  Ouzounian JG, Gherman RB. Shoulder dystocia: are historic risk factors reliable predictors? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1933–5; discussion 1935–8.     14.  Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol 1994;101:713–15.     15.  Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656-61.     16.  Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.     17.  Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008 ;112:14–20.     18.  Gherman RB, Ouzounian JG, Satin AJ, Goodwin TM, Phelan JP. A comparison of shoulder dystocia-associated transient and permanent brachial plexus palsies. Obstet Gynecol 2003;102:544–8.     19.  Pondaag W, Allen RH, Malessy MJ. Correlating birthweight with neurological severity of obstetric brachial plexus lesions. BJOG 2011; 118:1098–103.     20.  Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276:1480-6.     21.  	 Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb’s palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423-7.      22.  Gherman RB. Shoulder dystocia: an evidence-based evaluation of the obstetric nightmare. Clin Obstet Gynecol 2002;45:345–62.     23.  Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.     24.  Sandmire HF, DeMott RK. Erb’s palsy: concepts of causation. Obstet Gynecol 2000;95(6 pt 1):941-2.     25.  Gherman RB, Goodwin TM, Ouzounian JG, Miller DA, Paul RH. Brachial plexus palsy associated with cesarean section: an in utero injury? Am J Obstet Gynecol 1997;177:1162-4.     26.  Sandmire HF, DeMott RK. Erb’s palsy without shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 2002;78:253–6.     27.  Allen RH, Gurewitsch ED. Temporary Erb-Duchenne palsy without shoulder dystocia or traction to the fetal head. Obstet Gynecol 2005;105:1210–2.     28.  Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999;93:536–40      Evaluare şi diagnostic       1.  Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF. Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury.  Am J Obstet Gynecol  2006;195:1544-9.     2.  RCOG – Green –Top Guideline No. 42 – Shoulder Dystocia, Second Edition, March 2012       3.  ELIZABETH G. BAXLEY, ROBERT W. GOBBO, M.D. – Shoulder Dystocia,  Am   Fam Physician.  2004 Apr 1;69(7):1707-1714.      4.  Sokol  RJ,  Blackwell  SC,  for  the  American  College  of  Obstetricians  and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92.     5.  Geary M, McParland P, Johnson H, Stronge J. Shoulder dystocia—is it predictable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;62:15-8.     6.  Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California.  Am J Obstet Gynecol  1998;179:476–80.     7.  Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.     8.  Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.     9.  Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73–9.     10.  Leung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT. Head-tobody delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011;118:474–9.      Management     1.  Naef RW 3rd, Martin JN Jr. Emergent management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:247–59.     2.  Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.     3.  Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:476–80.     4.  Mehta SH, Blackwell SC, Chadha R, Sokol RJ. Shoulder dystocia and the next delivery: outcomes and management. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:729– 33.     5.  Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.     6.  Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol 1994;101:713–15.     7.  Bahar AM. Risk factors and fetal outcome in cases of shoulder dystocia compared with normal deliveries of a similar birthweight. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:868– 72.     8.  Usta IM, Hayek S, Yahya F, Abu-Musa A, Nassar AH. Shoulder dystocia: what is the risk of recurrence? Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:992–7.     9.  Lewis DF, Raymond RC, Perkins MB, Brooks GG, Heymann AR. Recurrence rate of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1369–71.     10.  Ginsberg NA Moisidis C. How to predict recurrent shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1427–30.       11.  Lewis DF, Edwards MS, Asrat T, Adair CD, Brooks G, London S. Can shoulder dystocia be predicted? Preconceptive and prenatal factors.  J Reprod Med  1998;43:654–8.     12.  RCOG – Green-Top Guidelines No. 42- Shoulder Dystocia, Second Edition, March 2012.     13.  Gonik B, Zhang N, Grimm MJ. Defining forces that are associated with shoulder dystocia:the use of a mathematic dynamic computer model.  Am J Obstet Gynecol  2003;188:1068–72.     14.  Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:289-94.     15.  Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time—an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:295-300.     16.  Beer E, Folghera MG. Time for resolving shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1376-7.     17.  Loung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT, Head to body delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011; 118:474-9.     18.  McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and  number  of  maneuvers  in  shoulder  dystocia.  Int  J  Gynaecol  Obstet 1996;55:219–24.     19.  Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.     20.  Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20:195–7.     21.  O’Leary JA, Leonetti HB. Shoulder dystocia: prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 1990;162:5–9.     22.  Metaizeau JP, Gayet C, Plenat F. Les Lesions Obstetricales du Plexus Brachial. Chir Pediatr 1979;20:159–63.     23.  Mollberg M, Wennergren M, Bager B, Ladfors L, Hagberg H. Obstetric brachial plexus palsy: a prospective study on risk factors related to manual assistance during the second stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:198–204.     24.  Poggi SH, Allen RH, Patel CR, Ghidini A, Pezzullo JC, Spong CY. Randomized trial of McRoberts versus lithotomy positioning to decrease the force that is applied to the fetus during delivery. Am J Obstet Gynecol 2004;191:874–8.     25.  Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73–9.     26.  Gross TL, Sokol RJ, Williams T, Thompson K. Shoulder dystocia: a fetal-physician risk. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1408–18.     27.  Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, Gaskin IM. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med 1998;43:439–43.     28.  Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF. Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1544-9.       29.  Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, et al. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2011;117:1272–8.     30.  Poggi SH, Spong CY, Allen RH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003;101:1068–72.     31.  Leung TY, Stuart O, Suen SS, Sahota DS, Lau TK, Lao TT. Comparison of perinatal outcomes of shoulder dystocia alleviated by different type and sequence of manoeuvres: a retrospective review. BJOG 2011;118:985-90.     32.  Sandberg EC. The Zavanelli maneuver: a potentially revolutionary method for the resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1985;152:479–84.     33.  Vaithilingam N, Davies D. Cephalic replacement for shoulder dystocia: three cases. BJOG 2005;112:674–5     34.  Spellacy WN. The Zavanelli maneuver for fetal shoulder dystocia. Three cases with poor outcomes. J Reprod Med 1995;40:543–4.     35.  Gherman RB, Ouzounian JG, Chauhan S. Posterior arm shoulder dystocia alleviated by the Zavanelli maneuver. Am J Perinatol 2010;27:749–51.      Urmărire şi monitorizare     1.  Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzouian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.     2.  	 Sheiner E, Levy A, Hershkovitz R, Hallak M, Hammel RD, Katz M, Mazor M. Determining factors associated with shoulder dystocia: a population-based study. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2006;126:11–5.      3.  	 Gherman RB. Shoulder dystocia: prevention and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:297–305.      4.  Heath T, Gherman RB. Symphyseal separation, sacroiliac joint dislocation and transient  lateral  femoral  cutaneous  neuropathy  associated  with  McRoberts' maneuver. A case report. J Reprod Med 1999;44:902–4.     5.  	 Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1126-30.      6.  Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.     7.  Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008 ;112:14–20.     8.  Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb’s palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423– 7.     9.  Ouzounian JG, Korst LM, Phelan JP. Permanent Erb palsy: a traction-related injury? Obstet Gynecol 1997;89:139–41.     10.  Nocon JJ, McKenzie DK, Thomas LJ, Hansell RS. Shoulder dystocia: an analysis of risks and obstetric maneuvers. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1732–9.      Aspecte administrative     1.  Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fox R, Draycott TJ. Training for shoulder dystocia: a trial of simulation using low-fidelity and high-fidelity mannequins. Obstet Gynecol 2006;108:1477–85.     2.  Goffman D, Heo H, Pardanani S, Merkatz IR, Bernstein PS. Improving shoulder dystocia management among resident and attending physicians using simulations. Am J Obstet Gynecol 2008;199:294.e1–5.     3.  Crofts JF, Attilakos G, Read M, Sibanda T, Draycott TJ. Shoulder dystocia training using a new birth training mannequin. BJOG 2005;112:997–9.     4.  	 Deering S, Poggi S, Macedonia C, Gherman R, Satin AJ. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol 2004;103:1224–8.      5.  Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy.  Fifth Annual Report . London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73–9.      Anexa 4       1.  Gonik B, Stringer CA, Held B. An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1983;145:882–4.     2.  Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow A, Weiner CP. Use of McRoberts’ position during delivery and increase in pushing efficiency. Lancet 2001;358:470–1.     3.  Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.     4.  Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20:195–7.     5.  Rubin A. Management of shoulder dystocia. JAMA 1964;189:835–7.     6.  Woods CE, Westbury NYA. A principle of physics as applicable to shoulder delivery. Am J Obstet Gynecol 1943;45:796-804.     7.  Hinshaw K. Shoulder dystocia. In: Johanson R, Cox C, Grady K, Howell C (Eds). Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual. London: RCOG Press; 2003. p. 165–74.     8.  Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008 ;112:14–20.     9.   Mother-Baby University The Perinatal Outreach Website Shoulder Dystocia  http://www.capefearvalley.com/outreach/outreach/peapods/obemergencies/shoulde rdystocia.htm     10.   Shoulder  Dystocia  Facts  Evidemce  and  Conclusions,  Henry  Lerner  MD,   http://shoulderdystociainfo.com/resolvedwithoutfetal.htm          10  A NEXE   Anexa 1.  Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012  Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Algoritm în managementul DU  Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU       10.1  	 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012      
  
 Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon" Bucureşti 
 Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea 
 Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa 
 Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti 
 Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa 
 Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie IV, Maternitatea “Cuza Voda” Iaşi 
 Dr. Mihaela Bot, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti 
 Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna" Iaşi 
 Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca 
 Dr. Maxim Călăraşi, FECMF „Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova 
 Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti 
 Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti 
 Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea 
 Dr. Adriana Ciuvică, IOMC,Maternitatea "Polizu" Bucureşti 
 Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti 
 Conf. Dr. Nadejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiteanu” Chişinău 
 Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic 
 „Sf. Ioan”- Maternitatea Bucur, Bucureşti 
 Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii 
 Conf. Dr. Marius Crainea, UMF „V. Babeş” Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie 
 Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie 
 SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca 
 Ana Derumeaux, UNFPA 
 Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF 
 „Nicolae Testemiteanu”- Chişinău Rep. Moldova 
 Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon”, Bucureşti 
 Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti 
  
 Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea „Polizu”, Bucureşti 
 Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina- jud. Olt 
 Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova 
 Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr. 
 Dumitru Popescu" Timişoara 
 Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii 
 Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti 
 Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Coordonator Ghid 14 şi Ghid 41/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” 
 Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti 
 Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă Călăraşi 
 Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii 
 Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti 
 Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti 
 Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti 
 Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias" Bucureşti 
 Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti, jud. Argeş 
 Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti 
 Dr. Şerban Nastasia, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică- Ginecologie, Bucureşti 
 Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic „Panait Sârbu”, Bucureşti 
 Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Buzău 
 Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova 
 Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic Oradea 
 Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova 
 Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică-ginecologie Ploieşti 
 Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti 
 Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III 
 „Elena-Doamna" Iaşi 
 Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş 
 Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureşti 
 Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă Giurgiu 
 Prof. Dr. Florin Stamatian, Societatea de OG România/ Coordonator ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca 
 Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenta „Sf Ioan” Bucuresti 
 Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea 
 Prof. Dr. Maria Stoicescu, Spitalul IOMC, Bucureşti 
  
 Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Coordonator Ghid 30/ Expert Ghid 41/ IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti 
 Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti 
 Prof. Dr. Bela Szabó, Comisia de OG din Ministerul Sănătăţii/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş 
 Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II 
 Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti 
 Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti 
 Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa 
 Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti 
 Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF 
 „Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova 
 Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică-Ginecologie I 
 Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ 
 Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti 
  
    Standard    Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.      Recomandare    Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.      Opţiune    Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.    
  
     10.2  Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare       Grad A    Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).      Grad B    Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).      Grad C    Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).  Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.      Grad E    Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.       Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi       Nivel Ia    Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate      Nivel Ib    Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput      Nivel IIa    Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute      Nivel IIb    Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare      Nivel III    Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute          Nivel IV    Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu          10.3  Anexa 3. Algoritm în managementul DU                Se    (1) .     copaselor mamei pe abdomenul acesteia    recomandă medicului să dispună ca parturienta să fie aşezată în poziţie orizontală, direct pe masa ginecologică, cu membrele inferioare hiperflectate. Manevra McRoberts determină rotaţia cranială a simfizei pubiene şi aplatizarea sacrului. Astfel se îndreaptă unghiul lombosacrat, se roteşte pelvisul matern spre capul mamei şi creşte relativ diametrul antero-posterior al pelvisul  (2) . Dacă parturienta este în poziţie de litotomie, se recomandă medicului să dispună ca picioarele ei să fie scoase din suporturi.    Manevra Mc Roberts constă în abducţia şi hiperflexia    Manevra McRoberts       10.4  Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU    
  
  
    Presiunea suprapubiană    Presiunea suprapubiană ar trebui să fie aplicată în mod ideal, de către un asistent de pe partea spatelui fetal într-o direcţie descendentă şi laterală, chiar deasupra simfizei pubiene materne. Nu este nici o diferenţă clară între eficacitatea presiunii continue şi aplicarea intermitentă, scadată a presiunii suprapubiene.  Presiunea suprapubiană reduce diametrul biacromial. fetal şi roteşte umărul fetal anterior în diametrul oblic al pelvisului matern (3) . Umărul este apoi eliberat să se strecoare sub simfiza pubiană, cu ajutorul tracţiunii axiale de rutină  (4) .      Rotaţia internă Rubin 1    Medicul trebuie să efectueze rotaţia internă – manevra descrisă de Rubin şi Woods  (5,6)  prin apăsarea pe faţa anterioară sau posterioară a umărului fetal posterior. Presiunea pe faţa posterioară a umărului posterior fetal are avantajul suplimentar de a reduce diametrul umerilor prin adducţia acestora  (5) . Umerii vor fi rotiţi în diametrul oblic, rezolvând distocia umerală.      Rubin 2    Degajarea braţului posterior reduce diametrul umerilor fetali. Manevra este asociată cu fracturi humerale cu o incidenţă ce variază între 2% şi 12%  (8) , dar traumatismul neonatal reflectă mai degrabă natura refractară a cazului, decât o complicaţie a procedurii  (4) .      Manevra Gaskin    Manevra Gaskin constă în schimbarea poziţiei pacientei, astfel încât aceasta să se sprijine în mâini şi genunchi.  Poziţionarea parturientei cu sprijin pe genunchi şi coate, cu direcţia spatelui către tavan pare să permită o modificare a poziţiei fetale la nivelul pelvisului matern. În continuare se tentează degajarea umărului posterior prin tracţiune descendentă, urmată de degajarea umărului anterior schimbând axul de tracţiune ascendent.    
  
    	    
  
 Fig.1 Manevra McRoberts                 Fig.2 Presiunea suprapubiană  (10)  
 Presiunea suprapubiană  (9)  
  
     
  
 Fig.3 Manevra Wood (Rubin 1)  (10)  
  
 Anexa nr. 3  (Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 1.524/2009)  
  
 Prolabarea de cordon ombilical 
  
 Cuprins 
  
    1  Introducere     2  Scop     3  Metodologie de elaborare     3.1  Etapele procesului de elaborare     3.2  Principii     3.3  Data reviziei       4  Structură     5  Evaluare şi diagnostic     5.1  Diagnostic       6  Conduită     6.1  Conduită profilactică     6.2  Conduită curativă     6.2.1  În cazul unui făt viu     6.2.2  În cazul fătului mai mic de 24 SA, mort in utero sau cu malformaţii incompatibile cu viaţa         7  Urmărire şi monitorizare     8  Aspecte administrative     9  Bibliografie     10  Anexe     10.1  Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012     10.2  Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor     10.3  Anexa 3. Medicaţia menţionată in ghid     
  
 Precizări 
  
 Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de  celelalte  cadre  medicale  implicate  în  îngrijirea  pacientelor  cu  afecţiuni ginecologice şi obstetricale. 
 Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. 
 Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. 
 Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri  sunt  modificate,  abaterile  semnificative  de  la  ghiduri  trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. 
 Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică  sau  succesul  oricărui  regim  terapeutic  detaliat  în  acest  ghid,  pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea  nici  pentru  informaţiile  referitoare  la  produsele  farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să  confirme  că  informaţia  conţinută  în  recomandări,  în  special  dozele medicamentelor, este corectă. 
  
 Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs. 
  Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa  www.sogr.ro  sau   www.ghiduriclinice.ro  .  
  
 Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor 
  
 Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Prof. Dr. Szabó Béla 
 Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad Tica 
 Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Prof. Dr. Florin Stamatian 
 Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu 
 Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga 
 Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator 
 Profesor Dr. Florin Stamatian 
  
 Scriitor 
 Conf. Dr. Daniel Mureşan 
  
 Membri 
 Conf. Dr. Daniel Mureşan Dr. Gabriela Caracostea Dr. Tunde Kovacs 
  
 Integrator 
 Dr. Alexandru Epure 
  
 Evaluatori: 
 Profesor Dr. Decebal Hudiţă Profesor Dr. Szabó Béla Profesor Dr. Radu Vlădăreanu 
  
 Asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor: Dr. Michaela Nanu 
 Ec. Valentina Donici Elena Drăghici Alexandra Cişmaşu 
  
 Abrevieri 
  
 AGREE     Appraisal  of  Guidelines  for  Research  &  Evaluation  (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) 
 AV        Alură ventriculară 
 Bpm       Bătăi pe minut 
 CTG       Cardiotocografie 
 HTP       Hipertensiune pulmonară 
 I.O.M.C.     Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" 
 Bucureşti 
 i.v.        intravenos 
 l         Litri 
 mcg       milicentigrame 
 min       minut 
 mg        miligrame 
 ml        mililitru 
 mm HG     Milimetri coloana mercur 
 µg        miucrograme 
 OG       Obstetrică-ginecologie 
  
 ONU       Organizaţia Naţiunilor Unite 
  
 PCO       Prolabare de cordon ombilical 
 Rh        Rhesus 
 s.c.       subcutanat 
 TA        Tensiune arterială 
 UNFPA     United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie) 
  
    1  I NTRODUCERE     Prolabarea de cordon ombilical (PCO) este o urgenţă obstetricală rară reprezentată de coborârea cordonului ombilical de-a lungul sau în faţa prezentaţiei fetale. Viabilitatea fetală este ameninţată prin comprimarea cordonului ombilical între prezentaţia fetală şi peretele uterin, colul uterin sau bazinul osos matern.  Se prezintă sub două forme:       ansa cordonului ombilical se află înaintea prezentaţiei. Membranele în această situaţie sunt rupte şi cordonul ombilical este vizibil sau palpabil la examinare.       ansa cordonului ombilical coboară de-a lungul prezentaţiei dar nu o depăşeşte. În această situaţie membranele pot fi intacte sau rupte (procubit de cordon).       Atunci când ansa cordonală se află înaintea prezentaţiei cu membrane intacte există situaţia de proccidenţă  Incidenţa PCO raportată în literatură este între 0,1-0,6%.  (1)   Complicaţia cea mai de temut a PCO este reprezentată de compresiunea prelungită, fie prin efect mecanic (prezentaţia fetală), fie prin vasospasm (indus de temperatura mai scăzută din vagin). Aceasta poate conduce la encefalopatie hipoxic-ischemică perinatală. În ultimele două decenii mortalitatea perinatală asociată PCO este de aproximativ 10%.  (2,3,4,5,6)   Factorii de risc sunt reprezentaţi de:       factori feto-materni:     o  prezentaţie anormală fetală (pelviană, aşezare transversă sau oblică, feţi malformaţi)     o  prezentaţie sus situată     o  prematuritate     o  sarcina multiplă     o  ruptura prematură de membrane     o  placentaţie anormală (praevia, inserţie cordonală marginală joasă)       o  multiparitate     o  hidramnios     o  cordon ombilical lung         intervenţii obstetricale (ex. ruptura artificială de membrane în caz de prezentaţie sus situată, mobilă sau transversală)  (1,6)          2  S COP   Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul PCO în vederea îmbunătăţirii prognosticului fetal. Prezentul Ghid clinic pentru conduita în PCO, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (neonatologie, terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica abordată.  Prezentul  Ghid  clinic  pentru  obstetrică  şi  ginecologie  este  elaborat  pentru satisfacerea următoarelor deziderate:       creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale       referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific       reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)       reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice       aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice       integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)       creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical       ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni       ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului       ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente       ghidul permite structurarea documentaţiei medicale       ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii       armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate    Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Prolabarea de cordon ombilical”, este conceput pentru aplicare la nivel naţional.  Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Prolabarea de cordon ombilical”, precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.  Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.       3  Metodologie de elaborare       3.1  Etapele procesului de elaborare  Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor  clinice  pentru  obstetrică-ginecologie,  Fondul  ONU  pentru  Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.  În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.  Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.  Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970-2006. Nu au fost identificate metaanalize privind PCO. Majoritatea publicaţiilor sunt studii de cohortă, studii de caz şi revizuiri sistematice. Cuvintele cheie utilizate au fost: cordon ombilical, prolabare.  După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.  Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 Decembrie 2012. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.  Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS).       3.2  Principii  Ghidul clinic „Prolabarea de cordon ombilical” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.  Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.  Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.       3.3  Data reviziei  Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.         4  S TRUCTURĂ   Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:       Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic       Conduită       Urmărire şi monitorizare       Aspecte administrative         5  Evaluare ,i diagnostic       5.1  Diagnostic       Recomandare  Se recomandă medicului să nu efectueze:               C       screening-ul general sau selectiv pentru PCO       operaţia cezariană electivă dacă diagnosticul este  confirmat   (1, 2, 3, 4)          Argumentare  Evaluarea antepartum poate fi eronată şi să ducă la intervenţii  IV nejustificate.  (3,   4)     Standard  Medicul  trebuie  să  ridice  suspiciunea  de  PCO  în  faţa  E următoarelor aspecte clinice:            modificări ale traseului cardiotocografic (CTG), iniţial normal       bradicardie fetală prelungită              deceleraţii variabile moderate sau severe       membrane rupte  (5,   6,   7)     Standard    Standard    Standard  Medicul  trebuie  să  stabilească  diagnosticul  PCO  în  faţa  E următoarelor aspecte clinice:            cordonul ombilical este vizualizat în vagin în timpul examenului cu valve  (8)  sau la introitul vulvar       cordonul  ombilical  este  palpat  în  vagin  înaintea prezentaţiei         Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferenţial cu alte  E cauze de bradicardie fetală cu debut brutal, după un traseu CTG normal:       hipotensiune maternă       dezlipire prematură de placentă normal inserată       ruptura uterină       vasa praevia           Medicul trebuie să evalueze:  (5,   8)                     C         vârsta fetală gestaţională       starea fetală: CTG, palparea pulsaţiilor cordonului ombilical       dacă travaliul a început sau nu       dilatarea orificiului uterin       tipul prezentaţiei                Argumentare  Aceste  elemente  condiţionează  atitudinea  obstetricală  IV referitoare la alegerea modalităţii de naştere.  (5,   8)     Standard  Medicul care obiectivează prin tuşeu vaginal existenţa PCO  C trebuie să evalueze viabilitatea fetală prin palparea pulsatilităţii cordonului ombilical.  (5)        Argumentare  Viabilitatea fetală condiţionează atitudinea obstetricală.  (5)          IV  Recomandare    Opţiune    Se recomandă ca medicul să confirme viabilitatea fetală şi prin  E cel puţin una din următoarele:            auscultarea cordului fetal       CTG       examenul ecografic obstetrical         În cazul suspiciunii clinice de proccidenţa sau procubit medicul  C poate utiliza examinarea Doppler color transabdominală sau transvaginală pentru precizarea diagnosticului.         Argumentare  Nu se recomandă examinarea ecografică de rutină pentru evaluarea poziţiei cordonului ombilical. Atunci când există suspiciunea clinică de proccidenţă sau procubit, iar examenul ecografic este neconcludent, examenul Doppler color poate fi util în confirmarea poziţiei cordonului ombilical.  (1,   2)            6  C ONDUITĂ        6.1  Conduită profilactică       Standard    Medicul nu trebuie să practice/indice amniotomia în caz de prezentaţie mobilă.       Argumentare  Amniotomia pe prezentaţie mobilă creşte mult riscul de PCO şi de suferinţă fetală.  (1,   2,   3)   IV    B    IIb    Recomandare    Argumentare  Se recomandă ca medicul să practice/indice ca amniotomia să  C fie efectuată:            de o persoană cu experienţă în acest sens       după ce se asigură că sala de operaţii şi personalul acesteia sunt disponibile         Riscul unei prolabări de cordon impune posibilitatea efectuării  IV de urgenţă a unei operaţii cezariene.  (4,   5)        6.2  Conduită curativă       Standard    Medicul trebuie să adopte o conduită de urgenţă care vizează  C obiectivele:       îndepărtarea   sau   minimizarea   şansei   de apariţie/agravare a compresiunii cordonale       minimizarea  vasospasmului  cordonal  prin  evitarea manipulării sau răcirii sale       finalizarea cât mai rapidă a naşterii pentru a evita afectarea  sau  decesul  fetal  prin  compresiunea cordonului ombilical  (1,   2,   3,   4,   5)          Argumentare  Îndeplinirea obiectivelor prezente scade riscul suferinţei şi a  IV sechelelor fetale.  (2,   4)     Standard Argumentare  Medicul care obiectivează prin tuşeu vaginal existenţa PCO, nu  C trebuie să retragă mâna examinatoare din vagin.            Cordonul ombilical trebuie păstrat în vagin printr-o manipulare  IV minimă,  deoarece  manipularea  excesivă  precum  şi exteriorizarea cordonului din vagin urmată de răcirea sa sunt reflexogene şi pot duce la tulburări ale ritmului cardiac fetal.  (5,   6)          Recomandare  Se recomandă medicului să împacheteze cordonul care nu  E         poate fi ţinut în vagin sau uter în câmpuri moi îmbibate cu ser fiziologic călduţ.       6.2.1  În cazul unui făt viu       Standard    Dacă pacienta se află în faza latentă sau la începutul fazei active  a  travaliului,  medicul  trebuie  să  practice  operaţia cezariană de urgenţă.       Argumentare  În acest stadiu al travaliului urgenţa extragerii fetale are ca unică soluţie efectuarea operaţiei cezariene.  (6)     B    IIb    Standard    Argumentare    Standard    Argumentare    Opţiune    Standard    Argumentare    Opţiune  Dacă dilataţia orificiului uterin este incompletă şi fătul în  C prezentaţie transversă, medicul trebuie să finalizeze naşterea       prin operaţie cezariană de urgenţă.       Lipsa condiţiilor standard de efectuare a versiunii interne şi  IV urgenţa extragerii fetale impune efectuarea operaţiei cezariene.  (6)         Dacă dilataţia orificiului uterin este incompletă şi prezentaţia  E fetală nu este angajată, medicul trebuie să finalizeze naşterea  prin operaţie cezariană de urgenţă.       O naştere dificilă şi prelungită pe cale vaginală va determina alterarea rapidă a stării fetale.         Dacă dilataţia orificiului uterin este completă şi prezentaţia fetală  E este angajată, medicul poate opta pentru finalizarea naşterii pe  cale vaginală sau prin operaţie cezariană.         Concomitent cu pregătirile preoperatorii, medicul trebuie să  C indice efectuarea manevrelor:       schimbarea poziţiei materne: poziţia Fowler sau poziţie genu-pectorală       manevre  de  reducere  a  compresiunii  cordonului ombilical, mai ales în timpul contracţiilor            administrare de oxigen pe mască parturientei (4 l/min) Poziţionarea parturientei cu şezutul deasupra nivelului umerilor,  IV în decubit dorsal sau în poziţie genupectorală permite migrarea    gravitaţională a fătului spre diafragm.  (4,   6)          Medicul poate practica manevrele preoperatorii de reducere a  C compresiunii cordonului ombilical la cazuri atent selectate, la  care nu există tulburări ale ritmului cardiac fetal:       oprirea unei eventuale perfuzii ocitocice       decompresiunea  cordonului  ombilical,  prin  ridicarea prezentaţiei      Argumentare    Standard    Argumentare    Opţiune Argumentare    Opţiune       reducerea manuală a ansei prolabate prin:            ridicarea prezentaţiei       ridicarea  digitală  a  cordonului  ombilical  deasupra diametrului maxim al craniului fetal       plasarea ansei ombilicale în zona nucală         umplerea vezicii urinare (cu 400-700 ml ser fiziologic)            Vezica urinară destinsă poate ridica prezentaţia îndepărtând-o  IV de ansa prolabată.  (6)     Concomitent cu pregătirile preoperatorii medicul trebuie să  C indice:       asigurarea unei linii venoase       prelevarea de sânge de la parturientă pentru determinarea de urgenţă (dacă acest lucru nu este deja realizat) a:       grupului sangvin, Rh-ului       hemoleucogramei       Orice manoperă obstetricală trebuie să fie precedată de  IV evaluarea hematologică a parturientei.  (6)          Medicul poate utiliza tratamentul tocolitic în cazul efectuării unor  C manevre de reducere a compresiunii cordonului ombilical.       Tocoliza acută poate reduce compresia cordonului ombilical fără  IV a fi urmată de atonie uterină postpartum.  (4)  Medicul poate opta pentru:       Salbutamolum 100µg i.v.       Salbutamolum 250µg s.c.       Terbutalinum 250µg i.v. sau s.c.       Nifedipinum sublingual tabletă de 10mg             Dacă dilataţia orificiului uterin este completă şi prezentaţia fetală  E este angajată  (6) , medicul poate accelera expulzia optând în funcţie de prezentaţie în cazul:     –  feţilor în prezentaţie craniană pentru:       naştere spontană pe cale vaginală (eventual asistată ocitocic) la multipare cu feţi mici       naştere instrumentară (forceps, vidextractor)       versiune internă cu mare extracţie pe al doilea făt în sarcina gemelară biamniotică       –  feţilor în prezentaţie pelvină pentru:       asistarea  naşterii  pe  cale  vaginală  prin  manevre obstetricale:       mica  extracţie  pelvină  fără  sau  cu  secţionarea cordonului ombilical (dacă acesta este între membrele         inferioare urmată de       manevrele de asistenţă a naşterii în prezentaţia pelviană (Lovsed, Bracht, Mauriceau, Muller etc.)            Standard Argumentare    Standard    Standard    Recomandare Argumentare  Medicul trebuie să practice o epiziotomie largă în cazul deciziei  C finalizării naşterii pe cale vaginală a cazurilor cu PCO.            Epiziotomia  largă  facilitează  scurtarea  expulziei  fătului  şi  IV manevrele obstetricale necesare.  (4)          Înaintea practicării operaţiei cezariene, în sala de operaţii,   E medicul care obiectivează prin tuşeu vaginal existenţa PCO trebuie să confirme existenţa activităţii cardiace fetale prin aprecierea pulsatilităţii cordonale.         În cazul practicării operaţiei cezariene, medicul care asigură   E manevrele de decompresiune cordonală nu trebuie să retragă mâna examinatoare din vagin decât după extragerea fătului.         Se recomandă medicului să practice operaţia cezariană de  E urgenţă, sub anestezie generală.  Aceasta permite o relaxare optimă şi o sedare a parturientei.             6.2.2  În cazul fătului mai mic de 24 SA, mort in utero sau cu malformaţii incompatibile cu viaţa    Standard  În aceste situaţii, medicul trebuie să adopte o atitudine  E obstetricală care să aducă un minim prejudiciu matern.                7  Urmărire ,i monitorizare    Recomandare    Argumentare    Opţiune  În caz de proccidenţa sau procubit, se recomandă ca medicul să  C indice  monitorizarea  CTG  fetală  din  momentul  formulării diagnosticului până la momentul naşterii.            Monitorizarea CTG continuă permite cunoaşterea permanentă a IV stării fetale şi adaptarea urgenţei conduitei obstetricale  (1)          Medicul poate indica monitorizarea auscultatorie a activităţii  E cardiace fetale.       8  Aspecte administrative         Recomandare  Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează   E tratamentul  prolabării  de  cordon  ombilical  să  redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.         Standard    Medicul trebuie să considere PCO o urgenţă obstetricală.      E    Standard    Standard    Argumentare    Standard  Cadrul medical care ridică suspiciunea sau diagnosticul cert de  E PCO trebuie să anunţe imediat şeful de secţie sau şeful gărzii       OG, alţi medici OG disponibili, medicul neonatolog, medicul ATI, iar echipa formată va decide urgent conduita ulterioară.         În cazul deciderii finalizării naşterii prin operaţie cezariană de  C urgenţă,  medicul  trebuie  să  indice  anunţarea  imediată  a personalului sălii de operaţii.       Pentru  ca  acesta  să  efectueze  pregătirile  necesare  IV preoperatorii, economisind timp. .(1,2)          Medicul curant OG trebuie să informeze şi să consilieze   E pacienta referitor la prognosticul fetal şi decizia alegerii căii de naştere de către medic.       9  Bibliografie    Introducere     1.  Lin MG. Umbilical Cord Proplapse. Obstetrical and Gynecological Survey 2006 61;4:269-77.     2.  Woo JS, Ngan YS, Ma HK. Propalpse and presentation of the umbilical cord. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1983;23:142-145.     3.  Koonings PP, Paul RH, Campbell K. Umbilical cord proplapse: a contemporary look. J Reprod Med 1990;35:690-692.     4.  Yla-Outinen A, Heinonen PK, Tuimala R. Predisposing and risk factors of umbilical cord propalpse. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:567-570.     5.  Kahana B, Sheiner E, Levy A, Lazer S, Mazor M. Umbilical cord prolapse and perinatal outcomes. Int j Gynecol Obstet 2004;84:127-132.     6.  Boyle JJ, Katz VL. Umbilical cord prolapse in current obstetric practice. J Reprod Med 2005;50:303-306.      Evaluare şi diagnostic     1.  Raga, F, Osborne, N, Ballester, MJ, Bonilla-Musoles, F. Color flow Doppler: a    useful instrument in the diagnosis of funic presentation. J Natl Med Assoc 1996; 88:94.     2.  Ezra, Y, Strasberg, SR, Farine, D. Does cord presentation on ultrasound predict cord prolapse?. Gynecol Obstet Invest 2003; 56:6.     3.  Lange, IR, Manning, FA, Morrison, I, et al. Cord prolapse: is antenatal diagnosis possible?. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:1083.     4.  Ezra Y, Strasberg SR, Farine D. Does cord presentation on ultrasound predict cord prolapse? Gynecol Obstet Invest 2003;56:6-9.     5.  Koonings PP, Paul RH, Campbell K. Umbilical cord prolapse: a contemporary look. J Reprod Med 1990;35:690-692.     6.  Roberts, WE, Martin, RW, Roach, HH, et al. Are obstetric interventions such as cervical ripening, induction of labor, amnioinfusion, or amniotomy associated with umbilical cord prolapse?. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:1181.     7.  Barrett, JM. Funic reduction for the management of umbilical cord prolapse. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:654.     8.  Woo JS, Ngan YS, Ma HK. Propalpse and presentation of the umbilical cord. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1983;23:142-145.      Conduită     1.  Murphy, DJ, MacKenzie, IZ. The mortality and morbidity associated with umbilical cord prolapse. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:826.     2.  Critchlow, CW, Leet, TL, Benedetti, TJ, Daling, JR. Risk factors and infant outcomes associated with umbilical cord prolapse: a population-based case- control study among births in Washington State. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:613.     3.  Qureshi, NS, Taylor, DJ, Tomlinson, AJ. Umbilical cord prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86:29.     4.  Katz, Z, Shoham, Z, Lancet, M, et al. Management of labor with umbilical cord prolapse: A 5-year study. Obstet Gynecol 1988; 72:278.     5.  Prabulos, AM, Philipson, EH. Umbilical cord prolapse. Is the time from diagnosis to delivery critical?. J Reprod Med 1998; 43:129.     6.  Lin MG. Umbilical Cord Proplapse. Obstetrical and Gynecological Survey 2006 61;4:269-77.      Urmărire şi monitorizare     1.  Tan WC, Tan LK, Tan AS. Audit of ‘crash’ emergency caesarean sections due to cord prolapse in terms of response time and perinatal outcome. Ann Acad Med Singapore 2003;32:638-641.      Aspecte administrative     1.  Qureshi, NS, Taylor, DJ, Tomlinson, AJ. Umbilical cord prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86:29.     2.  Lin MG. Umbilical Cord Proplapse. Obstetrical and Gynecological Survey 2006 61;4:269-77.         10  A NEXE     Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012  Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicaţia menţionată în ghid       10.1  Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012    Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon" Bucureşti  Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea  Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa  Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa  Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie IV, Maternitatea “Cuza Voda” Iaşi  Dr. Mihaela Bot, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti  Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna" Iaşi  Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca  Dr. Maxim Călăraşi, FECMF „Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova  Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti  Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea  Dr. Adriana Ciuvică, IOMC,Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti  Conf. Dr. Nadejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiteanu” Chişinău  Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic  „Sf. Ioan”- Maternitatea Bucur, Bucureşti  Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii  Conf. Dr. Marius Crainea, UMF „V. Babeş” Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie  Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie  SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca    Ana Derumeaux, UNFPA  Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF  „Nicolae Testemiteanu”- Chişinău Rep. Moldova  Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon”, Bucureşti  Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea „Polizu”, Bucureşti  Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina- jud. Olt  Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova  Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr.  Dumitru Popescu" Timişoara  Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii  Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti  Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Coordonator Ghid 14 şi Ghid 41/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”  Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă Călăraşi  Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii  Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti  Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti  Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti  Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias" Bucureşti  Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti, jud. Argeş  Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti  Dr. Şerban Nastasia, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică- Ginecologie, Bucureşti  Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic „Panait Sârbu”, Bucureşti  Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Buzău  Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova  Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic Oradea  Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova  Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică-ginecologie Ploieşti  Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti  Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III  „Elena-Doamna" Iaşi  Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş  Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureşti  Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă Giurgiu  Prof. Dr. Florin Stamatian, Societatea de OG România/ Coordonator ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca    Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf Ioan” Bucuresti  Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea  Prof. Dr. Maria Stoicescu, Spitalul IOMC, Bucureşti  Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Coordonator Ghid 30/ Expert Ghid 41/ IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Prof. Dr. Bela Szabó, Comisia de OG din Ministerul Sănătăţii/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş  Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II  Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti  Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa  Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti  Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF  „Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova  Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică-Ginecologie I  Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ  Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti       10.2  Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare         Standard    Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.      Recomandare    Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.      Opţiune    Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.       Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare         Grad A    Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).      Grad B    Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).      Grad C    Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).  Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.      Grad E    Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.       Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi         Nivel Ia    Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.      Nivel Ib    Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.      Nivel IIa    Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.      Nivel IIb    Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.      Nivel III    Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.      Nivel IV    Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.          10.3  Anexa 3. Medicaţia menţionată in ghid     
  
    Denumirea medicamentului    NIFEDIPINUM      Indicaţii    Tablete de 10mg, 20mg Capsule de 10mg, 20mg Tablete 20mg retard  Indicat pentru întârzierea iminenţei de naştere prematură la gravidele adulte      Doza pentru adulţi    Tocoliza acută:     -  Iniţial sublingual: 10 mg la fiecare 15 min în prima oră, până la oprirea contracţiilor  Tocoliza de întreţinere:     -  60-160 mg/zi nifedipinum cu eliberare lentă în funcţie de prezenţa şi intensitatea contracţiilor uterine        Contraindicaţii       -  alergie la Nifedipinum     -  cardiopatii severe (HTP, tahiaritmie)     -  puls peste 120bpm     -  TA < 90mmHg sistolica     -  frecvenţă respiratorie > 30/min     -  frecvenţă cardiacă > 170/min     -  cefalee agravată     -  vomă persistentă     -  durere precordială/ dispnee     -  concomitenţa folosirii:     1.  salbutamolum-ului, mai ales i.v.     2.  MgSO4     3.  antihipertensivelor     4.  nitraţilor          Interacţiuni       -  efectul hipotensor poate fi potenţat de alte antihipertensive     -  administrarea simultană a digoxinum poate cre ş te nivelul plasmatic al acesteia     -  cimetidinum cre ş te nivelul plasmatic al nifedipinum-ului     -  rifampicinum cre ş te eficacitatea nifedipinum-ului     -  sucul de grapefruit administrat concomitent inhibă metabolismul nifedipinum-ului determinând concentraţii crescute ale acesteia        Sarcină şi alăptare    categoria C    
  
    Atenţie!    Efecte adverse:     -  tahicardie, palpitaţii, hiperemie facială     -  cefalee, ameţeli     -  greaţă, vărsături Atenţie la:       AV > 120/min       TA sistolică < 90 mmHg       Respiraţii > 30/ min       Senzaţie de lipsă de aer       Cefalee progresivă       Vomă persistentă       Precordialgii       Progresia travaliului        
  
  
    Denumirea medicamentului    SALBUTAMOLUM      Indicaţii    Indicat pentru întârzierea iminenţei de naştere prematură la gravidele adulte  Fiolă de 5ml ce conţine 5mg de salbutamolum      Doza pentru adulţi       -  5mg de salbutamolum se adaugă în 100ml de soluţie de clorură de sodiu 0.9% pentru a obţine o soluţie de 50 mcg/ ml     -  se utilizează administrarea cu ajutorul injectomatului: salbutamol 50 mcg/ ml la o rată de perfuzie de 12 ml/ oră (=10 mcg/ min) şi se creşte doza cu 4 ml/ oră (= 3.3 mcg/ min) la fiecare 30 min până la încetarea contracţiilor, sau până când pulsul matern atinge 120 bpm, sau până la un maxim de 36 ml/ oră (30 mcg/ min)        Contraindicaţii       -  aceleaşi ca pentru nifedipinum  Contraindicaţii speciale:     -  hipertiroidism  -afecţiuni cardiace (aritmii tahicardice, miocardite, stenoză aortică subvalvulară hipertrofică, defecte de valvă mitrală)     -  afecţiuni severe hepatice şi renale     -  glaucomul cu unghi închis        Interacţiuni       -  bocanţii receptorilor beta neselectivi reduc sau anulează acţiunea     -  metilxantinele (ca teofilina) intensifică acţiunea     -  efectul hipoglicemiant al medicamentelor antidiabetice este redus de     -  administrarea concomitentă a altor medicamente cu activitate simpatomimetică cum sunt anumite medicamente pentru circulaţie sau agenţi antiasmatici trebuie evitată      
  
        deoarece aceasta poate produce efecte de supradozare     -  nu trebuie folosit concomitent cu alcaloizii ergotaminici     -  nu trebuie administrat concomitent cu preparate care conţin calciu sau vitamina D, cu dihidrotahisterol sau cu mineralocorticoizi        Sarcină şi alăptare    Categoria C      Atenţíe!    Efecte adverse     -  edem pulmonar     -  durere precordială     -  ischemie miocardică     -  hipotensiune     -  aritmii     -  insuficienţă cardiacă     -  hipopotasemie     -  hiperglicemie     -  dispnee     -  greaţă, vărsături     -  febră     -  moarte fetală/ maternă     -  taicardie fetală     -  hipotensiune fetală     -  hiperinsulinemie fetală      
  
    Denumirea medicamentului    TERBUTALINUM      Indicaţii    Indicat pentru întârzierea iminenţei de naştere prematură la gravidele adulte  Fiolă de 1 ml soluţie injectabilă conţinând 1 mg de terbutalinum      Doza pentru adulţi       -  5 fiole în 500 ml soluţie glucozată 5%, 10 picături/ min     -  se creşte doza cu câte 10 picături/ min la fiecare 20min până la 80 picături/ min sau până la amendarea contracţiilor     -  se menţine doza eficace timp de 12-24 ore după care se reduce gradual cu câte 10 picături/ minut până la suprimare        Contraindicaţii       -  aceleaşi ca pentru nifedipinum  Contraindicaţii speciale:     -  hipertiroidism  -afecţiuni cardiace (aritmii tahicardice, miocardite, stenoză aortică subvalvulară hipertrofică, defecte de valvă mitrală)     -  afecţiuni severe hepatice şi renale     -  glaucomul cu unghi închis        Interacţiuni       -  bocanţii receptorilor beta neselectivi reduc sau anulează acţiunea     -  metilxantinele (ca teofilina) intensifică acţiunea     -  efectul hipoglicemiant al medicamentelor antidiabetice este redus de     -  administrarea concomitentă a altor medicamente cu activitate simpatomimetică cum sunt anumite medicamente pentru circulaţie sau agenţi antiasmatici trebuie evitată deoarece aceasta poate produce efecte de supradozare     -  nu trebuie folosit concomitent cu alcaloizii ergotaminici     -  nu trebuie administrat concomitent cu preparate care conţin calciu sau vitamina D, cu dihidrotahisterol sau cu mineralocorticoizi        Sarcină şi alăptare    Categoria B      Atenţíe!    Efecte adverse     -  edem pulmonar     -  durere precordială     -  ischemie miocardică     -  hipotensiune     -  aritmii     -  insuficienţă cardiacă     -  hipopotasemie     -  hiperglicemie     -  dispnee     -  greaţă, vărsături     -  febră     -  moarte fetală/ maternă     -  taicardie fetală     -  hipotensiune fetală     -  hiperinsulinemie fetală      

Preluat: 2026-09-24T20:19:10.217939+00:00 · SHA256: 754535a6e1c0deaf5e6c8a531cf882864e75d776597c93ed365bf53e2a48a642