ANEXĂ din 31 octombrie 2022 privind modificarea şi completarea anexelor nr. 1 şi 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 564/499/2021 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 , şi a normelor metodologice privind implementarea acestora

Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.

 ANEXĂ din 31 octombrie 2022 
 privind modificarea şi completarea anexelor nr. 1 şi 2 la  Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 564/499/2021  pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, aprobată prin  Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 , şi a  normelor metodologice  privind implementarea acestora 
    EMITENT     MINISTERUL SĂNĂTĂŢII  CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE     
  Publicată în 
			  MONITORUL OFICIAL nr. 1.070 bis din 4 noiembrie 2022  
   
   ANEXĂ din 28 octombrie 2022   
 ANEXA MODIFICĂRI ŞI COMPLETĂRI 
 la anexele nr. 1 și nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 564/499/2021 
   
   La anexa nr. 1, după poziţia 323 se introduce o nouă poziție, poziția 324, cu următorul cuprins:        NR.    Cod Protocol    DENUMIRE      324    B02BD14    SUSOCTOCOG ALFA          La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 23 cod (A10AE06): DCI INSULINUM DEGLUDEC se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 23 cod (A10AE06): DCI INSULINUM DEGLUDEC       Indicaţii  Tratamentul diabetului zaharat la adulţi , adolescenţi şi copii de la vârsta de 1 an.       Criterii de includere în tratamentul specific:  Pacienţi,cu orice formă de diabet zaharat, care necesită tratament cu insulină.       Doze şi mod de administrare  Doze:  Degludec este o insulină bazală pentru administrare subcutanată o dată pe zi în orice moment al zilei, de preferinţă în acelaşi moment al zilei. Potenţa analogilor de insulină, inclusiv a insulinei degludec, este exprimată în unităţi (U). O (1) unitate (U) de insulină degludec corespunde la 1 unitate internaţională (UI) de insulină umană, 1 unitate de insulină glargin sau 1 unitate de insulină detemir.      La pacienţii cu diabet de tip 2, Degludec poate fi administrat în monoterapie sau în oricare asociere cu medicamente antidiabetice orale, agonişti de receptor GLP-1 sau insulină de tip bolus.     La pacienţii cu diabet de tip 1, Degludec trebuie asociat cu insuline cu acţiune scurtă/rapidă pentru a acoperi necesarul de insulină în timpul meselor. Degludec trebuie administrat în doze conform nevoilor individuale ale pacienţilor. Se recomandă ca ajustările de doze să se bazeze în primul rând pe măsurătorile glicemiei efectuate în condiţii de repaus alimentar.  Similar tuturor insulinelor, poate fi necesară ajustarea dozei dacă pacienţii depun efort fizic crescut, îşi schimbă dieta uzuală sau în timpul bolilor concomitente.    Pentru Degludec 100 unităţi/ml, pot fi administrate doze cuprinse între 1 şi 80 unităţi per injecţie, în trepte de 1 unitate.  Flexibilitatea  în alegerea momentului de administrare a dozei.   Pentru situaţiile în care administrarea în acelaşi moment al zilei nu este posibilă, Degludec permite flexibilitate în alegerea momentului administrării de insulină. Întotdeauna, trebuie asigurat un interval de minimum 8 ore între injecţii. Pacienţii care omit o doză sunt sfătuiţi să şi-o administreze atunci când constată acest lucru şi apoi să revină la orarul obişnuit al dozei zilnice.     Iniţierea tratamentului.    La pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, doza zilnică recomandată pentru iniţierea tratamentului este de 10 unităţi urmată de ajustări individuale ale dozei.    La pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 Degludec este recomandat o dată pe zi, în asociere cu insulina prandială şi necesită ajustări ulterioare individuale ale dozei.    Conversia de la administrarea altor medicamente pe bază de insulină. Se recomandă supravegherea atentă a glicemiei în timpul trecerii şi în săptămânile următoare. Este posibil să fie nevoie de ajustarea dozelor sau a momentului administrării insulinelor cu acţiune rapidă sau cu durată scurtă de acţiune asociate sau altor tratamente antidiabetice concomitente.           Pacienţi cu diabet zaharat de tip 2.  Pentru pacienţii cu diabet de tip 2 în tratament cu insulină în regim bazal, bazal-bolus, premixat sau auto-mixat, schimbarea insulinei bazale cu Degludec se poate face unitate la unitate, pe baza dozelor anterioare de insulină bazală, urmată de ajustări individuale ale dozei.      Se va lua în considerare o scădere a dozei cu 20% pe baza dozei de insulină bazală anterioară, urmată de ajustări indiviuale de doză la:    schimbarea insulinei bazale administrate de două ori pe zi cu Tresiba    schimbarea insulinei glargin (300 unități/ml) cu Tresiba         Pacienţi cu diabet zaharat de tip 1.    Pentru pacienţii cu diabet tip 1, se va lua în considerare o scădere a dozei cu 20% pe baza dozelor anterioare de insulină bazală sau componentei bazale dintr-un tratament perfuzabil subcutanat cu insulină, cu ajustări individuale subsecvente ale dozei în funcție de răspunsul glicemic.     Combinaţii terapeutice     Utilizarea Degludec în asociere cu agonişti de receptor GLP-1 la pacienţi cu diabet zaharat tip 2.  În cazul asocierii agoniştilor de receptor GLP-1 la Degludec se recomandă reducerea dozei de Degludec cu 20% pentru a micşora riscul de hipoglicemie. După aceea, doza se ajustează individual.     Grupuri speciale de pacienţi     Pacienţi vârstnici  (cu vârsta ≥ 65 ani) Degludec poate fi utilizat la pacienţii vârstnici. Monitorizarea glicemiei trebuie intensificată şi doza ajustată în funcţie de necesităţile individuale Insuficienţă renală şi hepatică Degludec poate fi utilizat la pacienţii cu insuficienţă hepatică sau renală. Monitorizarea glicemiei trebuie intensificată şi doza ajustată în funcţie de necesităţile individuale.      Mod de administrare  Degludec se administrează subcutanat, prin injecţie în coapsă, braţ sau perete abdominal. Locurile de injectare trebuie întotdeauna schimbate în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice pentru a reduce riscul  lipodistrofiei. Degludec este disponibil sub formă de stilou injector (penfil). Stiloul injector preumplut de 100 unităţi/ml eliberează 1 - 80 unităţi în trepte de câte o unitate.    Degludec  nu trebuie administrat intravenos , deoarece poate cauza hipoglicemie severă.    Degludec  nu trebuie administrat intramuscular , deoarece se poate modifica absorbţia.    Degludec  nu trebuie utilizat în pompe de perfuzare a insulinei.          Contraindicaţii  Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi (Glicerol, metacrezol, fenol, acetat de zinc, acid clorhidric (pentru ajustarea pH-ului), hidroxid de sodiu (pentru ajustarea pH-ului), apă pentru preparate injectabile).       Precauţii, atenţionări Precauţii speciale pentru utilizare.       Hipoglicemie.  Omiterea unei mese sau efectuarea unui efort fizic intens neplanificat poate să inducă hipoglicemie. Hipoglicemia poată să apară dacă doza de insulină este prea mare faţă de necesarul de insulină. Pacienţii la care controlul glicemiei este net îmbunătăţit (de exemplu prin tratament intensiv cu insulină), pot prezenta o modificare a simptomelor obişnuite de avertizare ale hipoglicemiei şi trebuie sfătuiţi cu privire la acest lucru. La pacienţii cu diabet care a debutat cu mult timp în urmă, simptomele obişnuite de avertizare pot să dispară.        Creşterea/Scăderea necesarului de insulină.  Afecţiunile concomitente, în special infecţiile şi afecţiunile febrile, cresc de obicei necesarul de insulină al pacientului.  Afecţiunile concomitente ale rinichilor, ficatului sau cele ale glandelor suprarenale, hipofizei sau tiroidei pot necesita modificări ale dozei de insulină. Similar insulinelor bazale, efectul prelungit al Degludec poate întârzia recuperarea după hipoglicemie.       Hiperglicemie.  În situaţii de hiperglicemie severă se recomandă administrarea de insulină cu acţiune rapidă. Folosirea unor doze inadecvate sau întreruperea tratamentului la pacienţii care necesită administrarea de insulină pot duce la hiperglicemie şi, potenţial, la cetoacidoză diabetică. În plus, afecţiunile concomitente, în special infecţiile, pot cauza hiperglicemie şi, prin urmare, la un necesar crescut de insulină. De obicei, primele simptome ale hiperglicemiei apar treptat pe parcursul câtorva ore sau zile. Ele includ sete, poliurie, greaţă, vărsături, somnolenţă, tegumente uscate şi eritematoase, xerostomie, pierderea apetitului şi respiraţie cu miros de acetonă. La pacienţii cu diabet zaharat de tip 1, evenimentele hiperglicemice netratate duc în cele din urmă la cetoacidoză diabetică, potenţial letală. Trecerea de la administrarea altor medicamente pe bază de insulină. Schimbarea tipului, a mărcii sau a fabricantului de insulină trebuie efectuată numai sub supraveghere medicală şi poate duce la necesitatea schimbării dozei.        Asocierea dintre pioglitazonă şi medicamente pe bază de insulină.  Au fost raportate cazuri de insuficienţă cardiacă atunci când pioglitazona a fost utilizată în asociere cu insulina, în special la pacienţi cu factori de risc pentru insuficienţa cardiacă. Acest fapt trebuie reţinut atunci când se ia în considerare asocierea pioglitazonei cu Degludec. În cazul în care această asociere este utilizată, pacienţii trebuie monitorizaţi pentru semne şi simptome de insuficienţă cardiacă, surplus ponderal şi edeme. Tratamentul cu pioglitazonă trebuie oprit în cazul în care se manifestă o deteriorare a simptomelor de insuficienţă cardiacă.     Tulburări oculare.  Intensificarea tratamentului cu insulină urmată de îmbunătăţirea bruscă a controlului glicemic se poate asocia cu agravarea temporară a retinopatiei diabetice, în timp ce îmbunătăţirea pe termen lung a controlului glicemic scade riscul de progresie a retinopatiei diabetice.        Evitarea erorilor de medicaţie.  Pacienţii trebuie să verifice vizual numărul de unităţi selectate pe contorul stiloului injector. De aceea, capacitatea pacienţilor de a citi contorul stiloului injector este o condiţie pentru ca pacienţii să îşi poată autoadministra insulina. Pacienţii nevăzători sau cu vedere afectată trebuie educaţi să ceară întotdeauna ajutor sau asistenţă de la o altă persoană cu vederea bună, care este instruită în utilizarea dispozitivului de administrare a insulinei.        Anticorpi anti-insulină.  Administrarea insulinei poate determina formarea anticorpilor anti- insulină. În rare cazuri, prezenţa acestor anticorpi anti-insulină poate necesita ajustarea dozelor de insulină pentru a corecta tendinţa la hiperglicemie sau hipoglicemie.      Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune.  Este cunoscut faptul că unele medicamente interacţionează cu metabolismul glucozei.     Următoarele medicamente pot reduce necesarul de insulină:    Medicamente  antidiabetice  orale,  agoniştii  de  receptor  GLP-1,  inhibitori  de monoaminooxidază (IMAO), beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), salicilaţi, steroizi anabolizanţi şi sulfonamide.     Următoarele medicamente pot creşte necesarul de insulină:    Contraceptive orale, tiazide, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, simpatomimetice, hormon de creştere şi danazol.    Medicamentele beta-blocante pot masca simptomele hipoglicemiei. Octreotida/lanreotida pot fie să crească, fie să reducă necesarul de insulină. Alcoolul etilic poate intensifica sau reduce efectul insulinei de scădere a glicemiei.     Fertilitatea, sarcina şi alăptarea.       Sarcina.  Nu există experienţă clinică adecvată în ceea ce priveşte utilizarea Degludec la gravide. Studiile cu privire la reproducere efectuate la animale nu au arătat diferenţe între insulina degludec şi insulina umană în ceea ce priveşte efectul embriotoxic şi teratogen. În general, controlul intensificat al glicemiei şi monitorizarea gravidelor cu diabet sunt recomandate în timpul sarcinii şi în perioada de concepţie. De regulă, necesarul de insulină scade în timpul primului trimestru de sarcină şi creşte în al doilea şi al treilea trimestru. După naştere, necesarul de insulină revine de obicei rapid la valorile anterioare perioadei de sarcină.        Alăptarea.  Nu există experienţă clinică în ceea ce priveşte utilizarea de Degludec în perioada de alăptare. Nu se cunoaşte dacă insulina degludec se excretă în laptele uman. Nu se anticipează apariţia de efecte metabolice ale insulinei degludec asupra nou-născuţilor/sugarilor alăptaţi.        Fertilitatea.  Studiile efectuate cu insulină degludec privind efectele asupra funcţiei de reproducere la animale nu au evidenţiat efecte adverse asupra fertilităţii.     Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje.  Acest medicament nu are nicio influenţă sau are o influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosiutilaje.Capacitatea de concentrare şi capacitatea de reacţie a pacientului pot fi afectate ca urmare a hipoglicemiei. Aceasta poate constitui un risc în situaţiile în care aceste capacităţi sunt de importanţă deosebită (de exemplu conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor). Pacienţii trebuie sfătuiţi să ia măsuri de precauţie pentru a evita hipoglicemia în timpul conducerii de vehicule. Acest lucru este important mai ales pentru cei care au simptome de avertizare a hipoglicemiei de intensitate mică sau absente sau care au episoade frecvente de hipoglicemie. În aceste circumstanţe, recomandarea privind conducerea vehiculelor trebuie reconsiderată.     Reacţii adverse     Hipoglicemia  este reacţia adversă cel mai frecvent raportată în timpul tratamentului (vezi tabel 1). Reacţiile adverse enumerate mai jos se bazează pe datele din studiile clinice şi sunt prezentate în funcţie de frecvenţă şi clasificarea MedDRA pe aparate, sisteme şi organe. Categoriile de frecvenţă sunt definite după următoarea convenţie: foarte frecvente (≥ 1/10); frecvente (≥ 1/100 şi < 1/10); mai puţin frecvente (≥ 1/1000 şi < 1/100); rare (≥ 1/10000 şi < 1/1000); foarte rare (< 1/10000) şi cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile).      Hipoglicemia poate să apară dacă doza de insulină este prea mare faţă de necesarul de insulină. Hipoglicemia severă poate determina pierderea conştienţei şi/sau convulsii şi poate avea ca rezultat afectarea temporară sau permanentă a funcţiei cerebrale, sau chiar deces. Simptomele hipoglicemiei apar, de regulă, brusc. Acestea pot să includă transpiraţii reci, tegumente palide şi reci, fatigabilitate, nervozitate sau tremor, anxietate, senzaţie de oboseală sau slăbiciune neobişnuită, confuzie, dificultăţi de concentrare, somnolenţă, senzaţie exagerată de foame, tulburări de vedere, cefalee, greaţă şi palpitaţii.     Tabel 1 - Reacţii adverse la utilizarea insulinei Degludec        Clasificarea pe aparate, sisteme şi organe    Tip    Frecvenţă      Tulburări ale sistemului imunitar    Hipersensibilitate, Urticarie    Rare      Tulburări metabolice şi de nutriţie    Hipoglicemie    Foarte frecvente      Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat    Lipodistrofie    Mai puţin frecvente      Tulburări generale  administrare    şi    la    nivelul    locului    de    Reacţii  la  administrare    nivelul    locului    de    Frecvente                                    Edem periferic                   Mai puţin frecvente        Tulburări ale sistemului imunitar.  La preparatele de insulină pot să apară reacţii alergice. Reacţiile alergice de tip imediat la insulină sau la excipienţi pot pune viaţa în pericol. La Degludec au fost raportate rar hipersensibilitate (manifestată prin umflarea limbii şi a buzelor, diaree, greaţă, fatigabilitate şi prurit) şi urticarie.      Lipodistrofie.  Lipodistrofia (inclusiv lipohipertrofie, lipoatrofie) poate să apară la nivelul locului de administrare a injecţiei. Schimbarea continuă prin rotaţie a locurilor de injectare în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice, poate ajuta la reducerea sau prevenirea acestor reacţii.      Reacţii la nivelul locului de administrare.  La pacienţii trataţi cu Degludec au apărut reacţii la nivelul locului de administrare (inclusiv hematom, durere, hemoragie, eritem, noduli, edem, decolorare, prurit, căldură locală şi tumefierea locului de administrare). De obicei, aceste reacţii sunt uşoare şi tranzitorii şi dispar în mod normal în timpul continuării tratamentului.   Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului.     Supradozaj  Un supradozaj specific cu insulină nu poate fi definit, totuşi, hipoglicemia se poate dezvolta pe parcursul unor etape succesive, dacă pacientul primeşte o doză mai mare de insulină decât cea necesară:    Episoadele hipoglicemice uşoare pot fi tratate prin administrarea orală de glucoză sau produse care conţin zahăr. De aceea, se recomandă ca pacienţii cu diabet să aibă întotdeauna asupra lor produse care conţin glucoză.    Episoadele hipoglicemice severe, când pacientul nu se poate trata singur, pot fi tratate fie prin administrarea intramusculară sau subcutanată de glucagon (0,5 până la 1 mg) de către o persoană instruită adecvat, fie prin administrarea intravenoasă de glucoză de către personal medical. Glucoza trebuie administrată intravenos dacă pacientul nu răspunde la glucagon în decurs de 10 până la 15 minute. După recăpătarea conştienţei, pentru a preveni recăderile, este recomandată administrarea orală de carbohidraţi.           Întreruperea tratamentului:  decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.        Prescriptori:  medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa/atestat în diabet sau medici desemnaţi.”       La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 35 cod (A10BJ06): DCI SEMAGLUTIDUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 35 cod (A10BJ06): DCI SEMAGLUTIDUM       Indicații și criterii de includere în tratamentul specific:     DCI Semaglutidum cu forma farmaceutică soluție injectabilă     DCI Semaglutidum cu forma farmaceutică soluție injectabilă este indicat pentru tratamentul adulților cu diabet zaharat de tip 2 insuficient controlat, ca tratament adjuvant la dietă și exerciții fizice, în asociere cu alte medicamente utilizate pentru tratamentul diabetului zaharat, dupa cum urmează:    semaglutidum (schemele terapeutice 1 și 2) + metforminum    semaglutidum (schemele terapeutice 1 și 2) + iSGLT2    semaglutidum (schemele terapeutice 1 și 2) + metforminum + sulfoniluree    semaglutidum (schemele terapeutice 1 și 2) + metforminum + iSGLT2    semaglutidum (schemele terapeutice 1 și 2) + insulinum    semaglutidum (schema terapeutica 1 și 2) + metforminum + insulinum    semaglutidum (schema terapeutica 1) + pioglitazonum + insulinum    semaglutidum (schema terapeutica 1) + sulfoniluree     Schema terapeutică 1 - 0,25 mg/săptămână semaglutidum timp de 4 saptămâni + 0,5 mg/săptămână semaglutidum ulterior     Schema terapeutică 2 - 0,25 mg/săptămână semaglutidum timp de 4 saptămâni + 0,5 mg/săptămână semaglutidum timp de 12 saptamani + 1mg/saptamanal semaglutidum ulterior     DCI Semaglutidum cu forma farmaceutică comprimate     DCI Semaglutidum cu forma farmaceutică comprimate este indicat pentru tratamentul adulților cu diabet zaharat de tip 2, insuficient controlat pentru îmbunătățirea controlului glicemic, ca terapie adăugată la dietă și exerciții fizice:    sub formă de monoterapie atunci când administrarea de metformin este considerată inadecvată din cauza intoleranței sau contraindicațiilor    în asociere cu alte medicamente utilizate pentru tratamentul diabetului zaharat.     Menţiuni de translatare a tratamentului între Semaglutidum oral şi Semaglutidum injectabil subcutanat.     Administrarea orală de Semaglutidă 14 mg o dată pe zi este comparabilă cu administrarea injectabilă subcutanat de Semaglutidă 0,5 mg o dată pe săptămână.     Nu a fost stabilită o doză echivalentă cu administrare orală pentru doza de Semaglutidă 1,0 mg administrată s.c.     Nu se pot administra concomitent forma orală şi forma injectabilă.  Pacienţii trataţi iniţial cu Semaglutidum oral 14 mg/zi pot fi translataţi pe Semaglutinum 0,5mg injectabil subcutanat/o dată pe săptămână; aceştia pot începe tratamentul injectabil după ultimă doză administata de Semaglutidum oral.     Pacienţii trataţi iniţial cu Semaglutidum 0,5mg injectabil subcutanat/o dată pe săptămână, pot fi translataţi pe Semaglutidum oral concentraţie 7mg sau 14 mg/zi; aceştia pot începe tratamentul cu Semaglutidum oral, la 7 zile sau mai mult după ultimă doză de Semaglutidum injectabil.     Doze şi mod de administrare   DCI Semaglutidum cu forma farmaceutică soluție injectabilă  Doze  Doza inițială este de 0,25 mg semaglutidum, administrată o dată pe săptămână. După 4 săptămâni, doza trebuie crescută la 0,5 mg, administrată o dată pe săptămână.     Doza de semaglutidum 0,25 mg nu reprezintă o doză de întreținere. Administrarea săptămânală de doze mai mari de 1 mg nu este recomandată.     Când semaglutidum este adăugat la tratamentul existent cu metformin și/sau tiazolidindionă, dozele uzuale de metformin și/sau tiazolidindionă pot rămâne neschimbate.     Când se adaugă semaglutidum la tratamentul existent cu sulfoniluree sau insulină, trebuie luată în considerare reducerea dozei de sulfoniluree sau insulină, pentru a reduce riscul apariției hipoglicemiei.     Nu este necesară auto-monitorizarea glucozei din sânge în vederea ajustării dozei de semaglutidum. Cu toate acestea, când se inițiază tratamentul cu semaglutidum în asociere cu o sulfoniluree sau o insulină, este posibil să fie necesară auto-monitorizarea glucozei din sânge, în vederea ajustării dozei de sulfoniluree sau de insulină, pentru a reduce riscul apariției hipoglicemiei.     Doză omisă  Dacă este omisă o doză, aceasta trebuie administrată cât mai curând posibil și în decurs de 5 zile după omitere. Dacă au trecut mai mult de 5 zile, trebuie să se renunțe la doza omisă, iar următoarea doză trebuie administrată în ziua programată. În fiecare caz, pacienții își pot relua schema terapeutică obișnuită, cu administrare o dată pe săptămână.     Mod de administrare  Semaglutidum se administrează o dată pe săptămână, la orice oră, cu sau fără alimente. Semaglutidum se injectează subcutanat, la nivelul abdomenului, coapselor sau în partea superioară a brațelor. Locul injectării poate fi modificat, fără a fi necesară ajustarea dozei. Semaglutidum nu trebuie administrat intravenos sau intramuscular.     Ziua administrării săptămânale poate fi modificată dacă este necesar, atât timp cât perioada dintre administrarea a două doze este de cel puțin 3 zile (>72 ore). După selectarea unei noi zile de administrare, trebuie continuată administrarea o dată pe săptămână.  DCI Semaglutidum cu forma farmaceutică comprimate     Doze  Doza inițială este de 3 mg semaglutidă, administrată o dată pe zi, timp de o lună. După o lună, doza trebuie crescută la o doză de întreținere de 7 mg, administrată o dată pe zi. După cel puțin o lună de tratament cu o doză de 7 mg o dată pe zi, doza poate fi crescută la o doză de întreținere de 14 mg o dată pe zi, pentru a realiza un control glicemic mai bun.     Doza maximă recomandată zilnic este de 14 mg semaglutidă. Administrarea a două comprimate de 7 mg pentru a obține efectul dozei de 14 mg nu a fost studiată și, prin urmare, nu este recomandată.     Când semaglutida este utilizată în asociere cu metformin și/sau cu un inhibitor al co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (SGLT2i) sau tiazolidindionă, tratamentul cu dozele uzuale de metformin și/sau SGLT2i sau tiazolidindionă se poate continua.     Când semaglutida este utilizată în asociere cu o sulfoniluree sau cu insulină, trebuie luată în considerare reducerea dozei de sulfoniluree sau insulină, pentru a reduce riscul apariției hipoglicemiei.     Nu este necesară auto-monitorizarea glicemiei pentru a ajusta doza de semaglutidă. Auto- monitorizarea glicemiei este necesară în vederea ajustării dozei de sulfoniluree sau de insulină, mai ales atunci când se începe tratamentul cu semaglutidă și se reduce doza de insulină. Se recomandă o abordare etapizată de reducere a dozei de insulin     Doză omisă  Dacă este omisă o doză, trebuie să se renunțe la aceasta, iar următoarea doză trebuie administrată în ziua următoare     Mod de administrare  Semaglutidum cu forma farmaceutică comprimate se administreaza oral o dată pe zi. Acest medicament trebuie administrat pe stomacul gol, la orice oră din zi.  Trebuie înghițit integral cu o cantitate mică de apă (până la o jumătate de pahar cu apă, echivalent cu 120 ml). Comprimatele nu trebuie divizate, zdrobite sau mestecate, deoarece nu se știe dacă acest lucru afectează absorbția semaglutidei.     Pacienții trebuie să aștepte cel puțin 30 de minute înainte de a mânca sau a bea sau a lua alte medicamente administrate oral. Dacă timpul de așteptare este mai mic de 30 de minute, absorbția de semaglutidă scade         Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice       Pacientul va fi monitorizat de către medicul prescriptor, şi anume medicul diabetolog sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, în funcţie de fiecare caz în parte şi în baza parametrilor clinici şi paraclinici. Eficienţa terapiei trebuie probată clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale, gastrointestinale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; paraclinic prin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c la iniţierea tratamentului, şi ulterior periodic, la 6 şi 12 luni.    Ori de câte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a-jeun şi postprandială (acolo unde este posibil şi a HbA1c).    Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calitaţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţa cât mai bun.         Contraindicaţi  Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.       Atenționări și precauții speciale pentru utilizar     Semaglutidum nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice. Semaglutidum nu este un substitut pentru insulină. Cetoacidoza diabetică a fost raportată la pacienții insulino-dependenți la care s-a întrerupt sau s-a redus rapid doza de insulină atunci când s-a inițiat tratamentul cu un agonist de receptor GLP-1     Nu există experiență privind utilizarea la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă clasa IV NYHA și, de aceea, semaglutidum nu este recomandat la acești pacienți.     Nu există experiență terapeutică privind utilizarea semaglutidei la pacienții cu intervenție chirurgicală bariatrică     Efecte gastrointestinale  Utilizarea agoniștilor de receptor GLP-1 poate fi asociată cu reacții adverse gastrointestinale. Acest fapt trebuie avut în vedere atunci când sunt tratați pacienți cu disfuncție renală, deoarece greața, vărsăturile și diareea pot duce la deshidratare, ce ar putea deteriora funcția renală. Pacienții tratați cu semaglutidă trebuie avertizați asupra riscului potențial de deshidratare în legătură cu reacțiile adverse gastrointenstinale și cu privire la necesitatea măsurilor de precauție pentru evitarea pierderii de lichide.     Pancreatită acută  Pancreatită acută a fost observată în asociere cu utilizarea agoniștilor de receptor GLP-1. Pacienții trebuie informați asupra simptomatologiei caracteristice pancreatitei acute. Dacă se suspectează pancreatita, administrarea semaglutidum trebuie întreruptă; dacă este confirmată, administrarea semaglutidum nu trebuie reluată. La pacienții cu antecedente de pancreatită se recomandă prudență.     Hipoglicemie  Pacienții tratați cu semaglutidum în asociere cu o sulfoniluree sau insulină pot prezenta un risc crescut de hipoglicemie. Riscul de hipoglicemie poate fi redus prin scăderea dozei de sulfoniluree sau insulină la inițierea tratamentului cu semaglutidum.     Retinopatie diabetică  La pacienții cu retinopatie diabetică tratați cu insulină și semaglutidum s-a observat un risc crescut de apariție a complicațiilor retinopatiei diabetice. Se recomandă prudență la utilizarea semaglutidum la pacienții cu retinopatie diabetică tratați cu insulină. Acești pacienți trebuie monitorizați cu atenție și tratați în conformitate cu recomandările clinice. Îmbunătățirea rapidă a controlului glicemic a fost asociată cu o agravare temporară a retinopatiei diabetice, dar nu pot fi excluse alte mecanisme.  Conținutul de sodiu     DCI Semaglutidum cu forma farmaceutică soluție injectabilă  Acest medicament conține sodiu mai puțin de 1 mmol (23 mg) per doză, adică practic „nu conține sodiu”.     DCI Semaglutidum cu forma farmaceutică comprimate  Acest medicament conține sodiu 23 mg per comprimat, echivalent cu 1% din aportul zilnic maxim de 2 g de sodiu recomandat de OMS pentru un adult.     Grupe speciale de pacienți     Vârstnici  Nu este necesară ajustarea dozei în funcție de vârstă. Experiența terapeutică privind utilizarea la pacienții cu vârsta ≥75 de ani este limitată.     Insuficiență renală  La pacienții cu insuficiență renală ușoară, moderată sau severă nu este necesară ajustarea dozei. Experiența privind utilizarea semaglutidum la pacienții cu insuficiență renală severă este limitată. Semaglutidum nu este recomandat pentru utilizare la pacienți cu boală renală în stadiu terminal.     Insuficiență hepatică  La pacienții cu insuficiență hepatică nu este necesară ajustarea dozei. Experiența privind utilizarea semaglutidum la pacienții cu insuficiență hepatică severă este limitată. Se recomandă prudență la tratarea acestor pacienți cu semaglutidum.     Copii și adolescenți  Siguranța și eficacitatea semaglutidum la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date.       Întreruperea tratamentului:  Decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialistul diabetolog, medici specialişti cu competenţa/atestat în diabet, în funcţie de fiecare caz în parte.       Prescriptori:  inițierea se face de către medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă/atestat în diabet, iar continuarea se poate face pentru formele farmaceutice cu administrare injectabilă și/sau orală și de către medici desemnaţi sau medicii de familie doar pentru pacienții cu schema stabilă, conform prevederilor legale în vigoare în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală.”       La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 37 cod (A10BX09): DCI DAPAGLIFLOZINUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 37 cod (A10BX09): DCI DAPAGLIFLOZINUM       Indicaţii:  Dapagliflozina este indicată la pacienţii adulţi pentru tratamentul insuficient controlat al diabetului zaharat de tip 2, în asociere cu dieta şi programul de exerciţii fizice, în monoterapie, dacă utilizarea metformin nu este adecvată din cauza intoleranței și în asociere cu alte medicamente pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2.       Criterii de includere în tratamentul specific:    Monoterapie, dacă utilizarea metformin nu este adecvată din cauza intoleranței       In terapie combinată cu alte medicamente pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2, atunci cand acestea nu sunt suficiente pentru controlul diabetului după cum urmează:    Dublă terapie:    Dapagliflozinum în asociere cu metformin la pacienţii necontrolaţi sub terapia anterioară.    Dapagliflozinum în asociere cu sulfoniluree la pacienţii necontrolaţi sub terapia anterioară.    Dapagliflozinum în asociere cu insulina la pacienţii necontrolaţi sub terapia anterioară.      Triplă terapie:    Dapagliflozinum cu Metformin şi sulfoniluree la pacienţii necontrolaţi sub terapia anterioară    Dapagliflozinum cu Metformin şi Insulină la pacienţii necontrolaţi sub terapia anterioară    Dapagliflozinum cu metformin si inhibitori ai DPP-4 la pacientii necontrolati sub terapia anterioara             Doze şi mod de administrare.  Doza recomandată de dapagliflozin este de 10 mg administrată o dată pe zi, ca tratament adjuvant asociat terapiei hipoglicemiante menţionate anterior iar la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi insuficienţă cardiacă se recomandă aceeaşi doză, de 10 mg Dapagliflozinum.  Atunci când dapagliflozin este utilizat în asociere cu insulină sau un secretagog al insulinei, cum este o sulfoniluree, se poate lua în considerare utilizarea unei doze mai mici de insulină sau de secretagog al insulinei pentru a reduce riscul hipoglicemiei.       Monitorizarea tratamentului:    de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici.    clinic: toleranţă individuală, semne/simptome de reacţie alergică - paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte), HbA1c la iniţierea tratamentului şi ulterior periodic, parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi periodic ulterior.         Contraindicaţii.  Dapagliflozin este contraindicată la pacienţii cu hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi.    Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare:    Dapagliflozin nu trebuie utilizat la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1.    Insuficienţa renală: Utilizarea Dapagliflozinum nu necesită ajustarea dozei în funcţie de raţă de filtrare glomerulară (RFG). Molecula Dapagliflozinum poate fi iniţiată la pacienţii cu RFG  ≥ 25 ml/minut. Datorită experienţei limitate, iniţierea cu Dapagliflozinum nu este recomandată la pacienţii cu RFG< 25ml/minut. La pacienții cu diabet zaharat, eficacitatea dapagliflozin de scădere a glicemiei este redusă la valori ale ratei filtrării glomerulare (RFG)  <45 ml/minut și este probabil absentă la pacienții cu insuficiență renală severă. Astfel, dacă RFG scade sub 45 ml/minut, la pacienții cu diabet zaharat trebuie luat în considerare un tratament hipoglicemiant suplimentar dacă este necesară îmbunătățirea controlului glicemic în continuare.    Inhibitorii co-transportorului de glucoză 2(SGLT2i) se utilizează cu prudenţă la pacienţii cu risc crescut de cetoacidoză diabetică (CAD) şi dacă există suspiciune a diagnosticului de CAD, tratamentul cu Dapagliflozinum se întrerupe imediat.    Insuficienţa hepatică: La pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară şi moderată nu este necesară ajustarea dozei de Dapagliflozinum.La pacienţii cu insuficienţă hepatică severă se recomandă administrarea dozei iniţiale de 5 mg şi în funcţie de toleranţă, se poate ajusta la 10 mg.    Dacă  există  suspiciunea  de  gangrenă  Fournier  se  va  întrerupe  administrarea  de Dapagliflozinum şi se instituie tratamentul specific acesteia.         Întreruperea tratamentului:  Decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu dapagliflozină va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.       Prescriptori:   Iniţierea se face de către medicii diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet în baza protocolului terapeutic şi ghidului în vigoare, iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi conform prevederilor legale în vigoare sau medicii de familie, în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală.”       La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 111, cod (J01XB01): DCI COLISTIMETAT DE SODIU se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 111, cod (J01XB01): DCI COLISTIMETAT DE SODIU       INDICAȚIA TERAPEUTICÃ : abordarea terapeutică a infecţiilor pulmonare cronice cauzate de Pseudomonas aeruginosa, la pacienţii cu fibroză chistică/mucoviscidoză, cu vârsta de cel puţin 6 ani.        CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT  :     Criterii de includere :     infecție respiratorie cu Pseudomonas aeruginosa la un pacient cu fibroza chistica.    vârsta peste 6 ani         Criterii de excludere:    refuzul pacientului sau familiei de a utiliza medicamentul    incapacitatea pacientului de a inhala corect    prezenta efectelor adverse importante sau alergie la medicament           TRATAMENT  Doze    Adulţi și copii cu vârsta de cel puţin 6 ani : 2 x 1 capsulă pe zi, administrată inhalator. Intervalul dintre administrările dozei trebuie să fie cat mai apropiat de 12 ore.  Notă : Administrarea inhalatorie se face cu dispozitivul recomandat de producător     Inițierea terapiei se face astfel:    în infecția acută/exacerbare sau primoinfecție cu Pseudomonas aeruginosa , în asociere cu antibioterapie orală, se administreaza timp de 6 luni consecutive    în infecția cronică se administrează 6 luni consecutive, dupa care se face control bacteriologic obligatoriu, în functie de care se ia decizia ulterioară.     Mod de administrare:  Colistimetatul de sodiu este indicat doar pentru administrare inhalatorie.    Capsulele cu colistimetatul de sodiu trebuie utilizate numai împreună cu inhalatorul de pulbere care apartine medicamentului respectiv.    Capsulele nu trebuie să fie ingerate    Pentru a se asigura administrarea adecvată a medicamentului, medicul prescriptor trebuie să îi arate pacientului si familiei (în cazul copiilor) cum să utilizeze corect inhalatorul, prima doză fiind administrată sub supraveghere medicală.    Dacă sunt urmate şi alte tratamente, acestea trebuie administrate în următoarea ordine:    Mucolitice inhalatorii    Bronhodilatatoare cu administrare inhalatorie    Fizioterapie toracică    Alte medicamente cu administrare inhalatorie    Colistimetat de sodiu      Durata  tratamentului: în primoinfecție/infectie acută se recomandă administrarea pe o perioadă de 6 luni de tratament inhalator, în infectia cronică 6 luni, cu posibilitatea prelungirii terapiei inca 3 luni daca nu s-a obtinut cultura negativa si starea clinica o impune. Tratamentul poate fi continuat atât timp cât medicul consideră că pacientul obţine beneficii clinice de pe urma administrării acestuia.        PRECAUȚII ȘI ATENȚIONĂRI:      se recomandă precauție în administrarea la pacientii cu patologie renala, cu tulburari de auz, bronhospasm,  antecedente  de  nefrite  medicamentoase  ,  sensibilizări  cunoscute  la aminoglicozide, miastenia gravis, Parkinson , porfirie    utilizarea concomitentă a colistimetatului de sodiu cu administrare inhalatorie cu alte medicamente  cu  potențial  nefrotoxic  sau  neurotoxic,  ca  aminoglicozidele  sau  cu medicamentele blocante neuromusculare, ca substanțele curariforme, trebuie evitată.    administrarea concomitentă de colistimetat de sodiu cu macrolide, cum sunt azitromicină și    claritromicină sau fluorochinolone, cum sunt norfloxacina și ciprofloxacina trebuie efectuată cu precauție la pacienții diagnosticați cu miastenia gravis       Sarcina  Datele provenite din utilizarea colistimetatului de sodiu cu administrare inhalatorie la femeile gravide sunt inexistente sau limitate. Colistimetatul de sodiu nu este recomandat în timpul sarcinii și la femei aflate la vârsta fertilă care nu utilizează măsuri contraceptive.     Alăptarea  Datele fizico-chimice sugerează excreția colistimetatului de sodiu în laptele uman. Nu se poate exclude un risc pentru nou-născuți/sugari. Trebuie luată decizia fie de a întrerupe alăptarea, fie de a întrerupe/de a se abține de la tratamentul cu colistimetat de sodiu, având în vedere beneficiul alăptării pentru copil și beneficiul tratamentului pentru femeie.     EFECTE SECUNDARE POSIBILE  Bronhospasm și tuse  La inhalare pot apărea bronhospasm sau tuse. Daca este cazul, se recomanda administrarea de beta- 2-agoniști, anterior sau ulterior inhalării colistimetatului de sodiu pulbere uscată.     Hemoptizie  Hemoptizia este o complicație posibilă în fibroza chistică și este mai frecventă la adulți. Utilizarea colistimetatului de sodiu la pacienții cu hemoptizie semnificativă clinic trebuie începută sau continuată numai dacă beneficiile obținute în urma administrării tratamentului sunt considerate mai mari decât riscurile de inducere a unei noi hemoragii.     Exacerbare respiratorie acută  Dacă se dezvoltă exacerbări respiratorii acute, trebuie luată în considerare o terapie antibacteriană suplimentară, cu medicamente administrate intravenos sau oral.     Suprainfecție micotică orală  După fiecare inhalare a colistimetatului de sodiu, gura trebuie clătită cu apă, pentru reducerea riscului dezvoltării unei suprainfecții micotice orale pe durata tratamentului .  Nefrotoxicitate/neurotoxicitate  Există o absorbție transpulmonară foarte scăzută a colistimetatului după inhalare, dar se impune prudență când se administrează colistimetat de sodiu la pacienți cunoscuți ca fiind predispuși la reacții adverse nefrotoxice sau neurotoxice.       CONTRAINDICAŢII  Alergie/hipersensibilizare la substanța activă, sulfat de colistină sau polimixină B sau la oricare dintre excipienţi.       MONITORIZAREA TRATAMENTULUI / CRITERII DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE      Monitorizarea eficienței terapeutice se face la sfîrșitul celor 6 luni de la inițierea medicaţiei , prin cultura bacteriologică a sputei. În caz de persistența a infecției, se poate continua administrarea inhalatorie a colistimetatului de sodiu încă 3 luni sau se poate alterna cu alta medicatie antibiotică inhalatorie . Tratamentul se administrează pe o perioada de 6-9 luni pe an. Pe toată perioada de administrare se vor monitoriza efectele secundare posibile , iar în prezența acestora , se va lua în considerare întreruperea tratamentului.       CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI  Întreruperea tratamentului se va face în următoarele cazuri:    Decizia medicului de întrerupere a tratamentului în cazul intoleranţei, alergiilor, ineficienței sau a apariției reacţiilor adverse severe    Decizia de a întrerupe medicația în cazul sarcinii si alaptarii, dacă acest lucru se impune    Decizia pacientului și a părintilor de a întrerupe tratamentul         MEDICI PRESCRIPTORI:    Tratamentul se iniţiază de către medicii în specialitatea pneumologie pediatrică, pediatrie, pneumologie, cu experiență în diagnosticarea, monitorizarea și tratamentul fibrozei chisitice, și poate fi continuat de către medicul de familie în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală de la medicul specialist.”       La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 134, cod (L01BC59): DCI COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM) se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 134, cod (L01BC59): DCI COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM)       INDICAŢIE:       Neoplasm colorectal metastatic (CCR - cancer colorectal) tratat anterior  DCI COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM) este indicat pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu neoplasm colorectal metastatic (CCR - cancer colorectal), cărora li s-au administrat anterior tratamentele disponibile sau care nu sunt consideraţi candidaţi pentru tratamentele disponibile. Acestea includ chimioterapia pe bază de fluoropirimidină, oxaliplatină şi irinotecan, tratamentele anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) şi anti-EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor).       Neoplasm gastric metastatic inclusiv adenocarcinom de joncțiune eso-gastrică tratate anterior  DCI COMBINATII (TRIFLURIDINUM+TIPIRACILUM) este indicat ca monoterapie pentru tratamentul pacienților adulți cu neoplasm gastric metastatic, inclusiv adenocarcinom de joncțiune eso-gastrică, cărora li s-au administrat anterior cel puțin două regimuri de tratament sistemic pentru boală avansată/ metastatica  Regimurile de tratament anterioare includ chimioterapia pe bază de fluoropirimidină, oxaliplatin ă , taxani sau irinotecan cat si tratamentele anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) sau anti HER 2         CRITERII DE INCLUDERE:         Pentru indicatia prevazută la pct. A    Diagnostic de neoplasm colorectal în stadiu evolutiv metastatic (mCCR)    Tratament anterior cu următoarele produse/clase de medicamente sau contraindicaţie pentru unele dintre acestea:    chimioterapice antineoplazice*): oxaliplatin, irinotecan, fluoropirimidine;    terapie ţintită molecular: inhibitori EGFR şi terapie antiangiogenică.      Vârsta > 18 ani    Indice al statusului de performanţă ECOG 0, 1 sau 2          *) Vor fi luate în calcul inclusiv terapiile utilizate pentru indicaţia de adjuvanţă, dacă progresia bolii, după tratamentul respectiv, a apărut în mai puţin de 12 luni de finalizarea acestuia.         Pentru indicația prevăzută la pct. B    Diagnostic de neoplasm gastric in stadiu metastatic (mGC)    Tratament anterior cu următoarele produse / clase de medicamente(*) incluzand chimioterapie pe baza de fluoropirimidina, saruri de platina, taxani sau irinotecan si terapia țintită asupra (HER2 ) daca pacientul este HER2 pozitiv si /sau terapiile anti VEGF, imunoterapie anti PD1  sau anti PDL 1 daca terapiile sunt disponibile si pacientii eligibili (daca nu exista contraindicatii pentru oricare dintre terapiile enumerate mai sus).          (*) Pot fi luate in calcul inclusiv terapiile utilizate pentru indicația de adjuvanta, (chimioterapie sau chimioradioterapie) daca progresia bolii, după tratamentul respectiv, a apărut in mai puțin de 6 luni de finalizarea acestuia.    Vârsta > 18 ani    Indice al statusului de performanță ECOG 0, 1    Progresie dupa cel putin 2 linii de tratament standard anterioare sau pacientii care nu pot tolera oricare dintre terapiile anterioare    Pacienti care au inregistrat progresie intr-un interval de 3 luni de la administrarea ultimei doze a terapiei anterioare           CRITERII DE EXCLUDERE:    Insuficienţa renală severă    Insuficienţa hepatică moderată sau severă    Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi.         TRATAMENT ŞI MOD DE ADMINISTRARE     Doze  Doza recomandată de DCI COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM ) pentru adulţi, atât pentru indicația prevăzută la pct A cât și pentru indicația prevăzută la pct. B este de 35 mg/m 2 /doză, administrată oral de două ori pe zi, în zilele 1 - 5 şi în zilele 8 - 12 ale fiecărui ciclu de 28 de zile, atât timp cât există un beneficiu sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile.  Doza se calculează în funcţie de suprafaţa corporală (SC) (vezi Tabelul 1). Doza nu trebuie să depăşească 80 mg/administrare (maxim 160 mg/zi).  Dacă se omite o doză, pacientul nu trebuie să compenseze doza uitată.     Tabelul 1 - Calculul dozei în funcţie de suprafaţa corporală (SC)     Doza de iniţiere    SC (m 2 )    Doza în mg  (administrată de 2 ori pe zi)    Comprimate pe doză  (administrate de 2 ori pe zi)    Doza zilnică totală (mg)      15 mg/6,14 mg    20 mg/8,19 mg      35 mg/m 2     1,07 - 1,22    40    0    2    80      1,23 - 1,37    45    3    0    90      1,38 - 1,52    50    2    1    100      1,53 - 1,68    55    1    2    110      1,69 - 1,83    60    0    3    120      1,84 - 1,98    65    3    1    130      1,99 - 2,14    70    2    2    140      2,15 - 2,29    75    1    3    150      ≥ 2,30    80    0    4    160        Mod de administrare  DCI COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM) se administrează pe cale orală. Comprimatele trebuie înghiţite cu un pahar cu apă, în decurs de 1 oră de la încheierea mesei de dimineaţă şi de seară.     Ajustări ale dozelor recomandate  Este posibil să fie necesară ajustarea dozelor pe baza siguranţei şi tolerabilităţii individuale. Sunt permise maximum 3 scăderi ale dozei până la doza minimă de 20 mg/m 2  de două ori pe zi. După  scădere, creşterea dozei nu mai este permisă. În cazul apariţiei toxicităţii hematologice şi/sau non- hematologice, pacienţii trebuie să respecte criteriile de întrerupere, reluare şi scădere a dozelor prezentate în Tabelele 2, 3 şi 4.     Tabelul 2: Criterii de întrerupere şi reluare a dozelor în caz de toxicitate hematologică asociată cu mielosupresie        Parametru    Criterii de întrerupere    Criterii de reluare a )      Neutrofile    < 0,5 × 10 9 /l    ≥ 1,5 × 10 9 /l      Trombocite    < 50 × 10 9 /l    ≥ 75 × 10 9 /l     a ) Criterii de reluare aplicate la începutul următorului ciclu de tratament pentru toţi pacienţii, indiferent dacă au fost îndeplinite sau nu criteriile de întrerupere.      Tabelul 3 - Recomandări privind ajustarea dozei în caz de apariţie a reacţiilor adverse hematologice şi non-hematologice        Reacţie adversă    Recomandări privind ajustarea dozei      (< 25 x 10 9 /l), care au ca rezultat mai mult de 1 săptămână întârziere în începerea următorului ciclu de tratament  sensibile la tratamentul cu medicamente antidiareice         Neutropenie febrilă    CTCAE*) Neutropenie de Gradul 4 (< 0,5 x 10 9 /l) sau trombocitopenie    CTCAE*) Reacţii adverse non-hematologice de Gradul 3 sau Gradul 4; cu excepţia greţurilor şi/sau vărsăturilor de Gradul 3 controlate cu tratament antiemetic sau a diareei      Se întrerup dozele până când toxicitatea revine la Gradul 1 sau la valoarea de referinţă.    La reluarea dozelor, se reduce valoarea dozei cu 5 mg/m 2 /doză din valoarea dozei anterioare (Tabelul 4).    Reducerea dozelor este permisă până la o doză minimă de 20 mg/m 2 /doză, administrată de două ori pe zi.    Nu creşteţi doza după ce aceasta a fost redusă.    *) Criterii utilizate pentru terminologia reacţiilor adverse.     Tabelul 4 - Reducerea dozei în funcţie de suprafaţa corporală (SC)     Doza redusă    SC (m 2 )    Doza în mg (administrată  de 2 ori pe zi)    Comprimate pe doză  (administrate de 2 ori pe zi)    Doza zilnică totală (mg)      15 mg/6,14 mg    20 mg/8,19 mg      Nivelul 1 de reducere a dozei: de la 35 mg/m 2  la 30 mg/m 2       30 mg/m 2     < 1,09    30    2    0    60      1,09 - 1,24    35    1    1    70      1,25 - 1,39    40    0    2    80      1,40 - 1,54    45    3    0    90      1,55 - 1,69    50    2    1    100      1,70 - 1,94    55    1    2    110      1,95 - 2,09    60    0    3    120      2,10 - 2,28    65    3    1    130      ≥ 2,29    70    2    2    140      Nivelul 2 de reducere a dozei: de la 30 mg/m 2  la 25 mg/m 2       25 mg/m 2     < 1,10    25 a )    2 a )    1 a )    50 a )      1,10 - 1,29    30    2    0    60      1,30 - 1,49    35    1    1    70      1,50 - 1,69    40    0    2    80      1,70 - 1,89    45    3    0    90      1,90 - 2,09    50    2    1    100      2,10 - 2,29    55    1    2    110      ≥ 2,30    60    0    3    120      Nivelul 3 de reducere a dozei: de la 25 mg/m 2  la 20 mg/m 2       20 mg/m 2     < 1,14    20    0    1    40      1,14 - 1,34    25 a )    2 a )    1 a )    50 a )                1,35 - 1,59    30    2    0    60      1,60 - 1,94    35    1    1    70      1,95 - 2,09    40    0    2    80      2,10 - 2,34    45    3    0    90      ≥ 2,35    50    2    1    100     a ) Pentru o doză zilnică totală de 50 mg, pacienţii trebuie să utilizeze 1 comprimat de 20 mg/8,19 mg dimineaţa şi 2 comprimate de 15 mg/6,14 mg seara.      Grupe speciale de pacienţi Insuficienţă renală  Insuficienţă renală uşoară (CrCl între 60 şi 89 ml/min) sau insuficienţă renală moderată (CrCl între 30 şi 59 ml/min) - nu se recomandă ajustarea dozei de iniţiere la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată.     Pacienții cu insuficiență renală moderată  (CrCl = 30-59 ml/min) au avut o incidență mai mare (definită ca o diferență de cel puțin 5%) a evenimentelor adverse (EA) de Gradul 3 sau mai mare, a EA grave și a întârzierii administrării și reducerii dozelor, comparativ cu pacienții cu funcție renală normală (CrCl ≥ 90 ml/min) sau cu insuficiență renală ușoară (CrCl = 60-89 ml/min). În plus, la pacienții cu insuficiență renală moderată a fost observată o expunere mai mare la trifluridină și tipiracil, comparativ cu pacienții cu funcție renală normală sau cu pacienții cu insuficiență renală ușoară. Pacienții cu insuficiență renală moderată trebuie monitorizați frecvent din punct de vedere al toxicității hematologice   Insuficienţă renală severă (CrCl sub 30 ml/min) sau boală renală în stadiu terminal  Nu se recomandă administrarea la pacienţii cu insuficienţă renală severă sau boală renală în stadiu terminal deoarece nu există date disponibile pentru aceşti pacienţi.     Insuficienţă hepatică Insuficienţă hepatică uşoară  Nu se recomandă ajustarea dozei de iniţiere la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară. Insuficienţă hepatică moderată sau severă  Nu se recomandă administrarea la pacienţii cu insuficienţă hepatică iniţială moderată sau severă (Grupele C şi D conform criteriilor National Cancer Institute [NCI] exprimate prin bilirubină totală  > 1,5 x LSN), deoarece o incidenţă mai mare a hiperbilirubinemiei de Gradul 3 sau 4 este observată la pacienţii cu insuficienţă hepatică iniţială moderată, cu toate că acest lucru se bazează pe date foarte limitate.     Proteinurie . Se recomandă monitorizarea proteinuriei cu ajutorul bandeletelor reactive, înaintea și în timpul tratamentului   Toxicitate gastro-intestinală  DCI COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM) a produs o creştere a incidenţei toxicităţii gastro-intestinale, incluzând greaţă, vărsături şi diaree.  Pacienţii care prezintă greaţă, vărsături, diaree şi alte tipuri de toxicitate gastro-intestinală trebuie monitorizaţi atent şi, dacă este necesar din punct de vedere clinic, trebuie administrate tratamente antiemetice, antidiareice, precum şi alte măsuri cum este tratamentul de substituţie hidroelectrolitic. Dacă este necesar, trebuie aplicată ajustarea dozelor (amânarea şi/sau reducerea).     Vârstnici  Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu vârsta ≥ 65 ani. Datele privind eficacitatea şi siguranţa la pacienţi cu vârsta peste 75 ani sunt limitate.     Femei aflate la vârsta fertilă  Trebuie evitată sarcina pe parcursul tratamentului şi până la 6 luni după tratament. De aceea, femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze măsuri contraceptive extrem de eficace în timp ce utilizează DCI COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM )şi până la 6 luni după tratament. Bărbaţii care au partenere aflate la vârstă fertilă trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficace în timpul tratamentului şi până la 6 luni tratament.     Sarcina  Datele provenite din utilizarea DCI COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM) la femeile gravide sunt inexistente. DCI COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM) nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepţia cazului în care starea clinică a femeii necesită tratament cu acest medicament.     Alăptarea  Nu se cunoaşte dacă DCI COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM) sau metaboliţii săi se excretă în laptele uman. Alăptarea trebuie întreruptă în timpul tratamentului.  Fertilitatea  Nu sunt disponibile date privind efectul DCI COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM) asupra fertilităţii la om. Rezultatele studiilor la animale nu au indicat un efect al medicamentului asupra fertilităţii feminine sau masculine.     Intoleranța la lactoză . DCI COMBINATII (TRIFLURIDINUM+TIPIRACILUM ) conține lactoză. Pacienții cu probleme ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficiență de Lapp-lactază sau malabsorbție de glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.        MONITORIZAREA TRATAMENTULUI  Statusul hematologic complet trebuie obţinut anterior iniţierii terapiei, precum şi un nivel minim al acestuia înaintea fiecărui ciclu de tratament, deoarece este necesar pentru monitorizarea toxicităţii.  Tratamentul nu trebuie început dacă :    numărul absolut al neutrofilelor (NAN) este < 1.5 ×10 9 /l,    valoarea trombocitelor este < 75×10 9 /,    pacientul are toxicitate non-hematologică de Gradul 3 sau 4 netratată, relevantă clinic, dobândită în urma terapiilor anterioare.    În urma tratamentului cu DCI COMBINAŢII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM) au fost raportate infecţii grave. Deoarece majoritatea au fost raportate în contextul supresiei măduvei osoase, starea pacientului trebuie monitorizată atent şi, dacă este necesar din punct de vedere clinic, trebuie administrate tratamente adecvate, cum sunt medicamentele antibiotice şi G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor).       PRESCRIPTORI:  medici în specialitatea Oncologie Medicală.”       La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 148 cod (L01XC18): DCI PEMBROLIZUMABUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol  terapeutic  corespunzător  poziţiei  nr.  148  cod  (L01XC18):  DCI PEMBROLIZUMABUM        CANCERUL PULMONAR       Indicaţii    In monoterapie pentru tratamentul de primă linie al carcinomului pulmonar, altul decât cel cu celule mici (NSCLC,  non-small cell lung carcinoma ), metastatic, la adulţi ale căror tumori exprimă PD-L1 cu un scor tumoral proporțional (STP) ≥ 50%, fără mutații tumorale EGFR sau ALK pozitive (nu este necesară testarea EGFR si ALK la pacienți diagnosticați cu carcinom epidermoid, cu excepția pacienților nefumători sau care nu mai fumează de foarte mult timp).    In asociere cu  pemetrexed  si  chimioterapie pe baza de săruri de platina , pentru tratamentul de primă linie al carcinomului pulmonar, altul decât cel cu celule mici (NSCLC), non-epidermoid, metastatic, fără mutații tumorale EGFR sau ALK pozitive.    In asociere cu  carboplatină  și  paclitaxel  sau  nab-paclitaxel,  pentru tratamentul de primă linie al NSCLC metastatic scuamos, la adulţi .      Aceste indicații se codifică la prescriere prin codul 111 (conform clasificării internaționale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală.         Criterii de includere:      in monoterapie  : carcinom pulmonar, altul decât cel cu celule mici (NSCLC,  non-small cell lung carcinoma ), confirmat histopatologic, metastatic si PD-L1 pozitiv cu un scor tumoral proporţional (STP) ≥ 50% confirmat , efectuat printr-o testare validată      In asociere cu Pemetrexed si chimioterapie pe baza de săruri de platina   (Cisplatin sau Carboplatin), pentru carcinom pulmonar, altul decât cel cu celule mici (NSCLC,  non- small cell lung carcinoma ), non epidermoid metastatic, in absenta mutațiilor EGFR sau ALK si independent de scorul PD-L1 .    Pacienții aflați in prima linie de tratament pentru un carcinom pulmonar, altul decât cel cu celule mici, (NSCLC,  non-small cell lung carcinoma ) non epidermoid, metastatic, cu   expresia PDL 1 ≥ 50%   ,  sunt eligibili, in egala măsura, atât pentru Pembrolizumab in monoterapie, cât și pentru Pembrolizumab in asociere cu chimioterapia (lipsesc date de comparație directa intre cele doua strategii; datele individuale prezentate nu arata diferențe semnificative intre cele doua protocoale, din punct de vedere al eficacității).    Alegerea tratamentului la acești pacienți trebuie sa fie ghidata de profilul de siguranță, favorabil pentru monoterapie comparativ cu asocierea cu chimioterapia       In asociere cu carboplatină și paclitaxel sau nab-paclitaxel ,  pentru tratamentul de primă linie al carcinomului pulmonar, altul decât cel cu celule mici (NSCLC,  non- small cell lung carcinoma ), tip epidermoid, metastatic, independent de scorul PD-L1     Vârsta peste 18 ani    Indice al statusului de performanță ECOG 0-2    Pacienți la care a fost administrat anterior Pembrolizumab (din alte surse financiare), cu răspuns favorabil la acest tratament (care nu au prezentat boala progresiva in urma tratamentului cu pembrolizumab)         Criterii de excludere    Hipersensibilitate la substanță activă sau la oricare dintre excipienții    sarcina si alăptare    mutații prezente ale EGFR sau rearanjamente ALK (nu este necesară testarea EGFR si ALK la pacienți diagnosticați cu  carcinom epidermoid , cu excepția pacienților nefumători sau care nu mai fumează de foarte mult timp).    In cazul următoarelor situații : metastaze active la nivelul SNC, status de performanță ECOG > 2, infecție HIV, hepatită B sau hepatită C, boli autoimune sistemice active, boală pulmonară interstițială, antecedente de pneumonită care a necesitat tratament sistemic cu corticosteroizi, antecedente de hipersensibilitate severă la alți anticorpi monoclonali, pacienții cărora li se administrează tratament imunosupresiv, pacienții cu infecții active,  după o evaluare atentă a riscului potențial crescut, tratamentul cu pembrolizumab poate fi utilizat la acești pacienți, daca medicul curant considera ca beneficiile depășesc riscurile potențiale iar pacientul a fost informat in detaliu.      Tratament      Evaluare pre-terapeutică :    Evaluare clinică și imagistică pentru certificarea stadiului IV    Confirmarea histologica a diagnosticului    Evaluare biologica: in funcție de decizia medicului curant      Doza :    Doza recomandată de pembrolizumab  la adulți este fie de  200 mg la interval de 3 săptămâni , fie de  400 mg la interval de 6 săptămâni , administrată sub forma unei  perfuzii intravenoase cu durata de 30 minute , atat in monoterapie, cat si in asociere cu alte medicamente pentru tratamentul de prima linie al carcinomului pulmonar.     Protocoalele de chimioterapie  asociate  (pemetrexed + sare de platina sau paclitaxel / nab- paclitaxel + carboplatin)  sunt cele standard  (ca doze si ritm de administrare)     Pacienților trebuie să li se administreze Pembrolizumab până la progresia bolii sau până la apariția toxicităţii inacceptabile. S-au observat răspunsuri atipice (de exemplu creșterea inițială tranzitorie a dimensiunilor tumorale sau chiar apariția unor noi leziuni de dimensiuni mici în primele luni urmate de reducerea tumorală).   La pacienții stabili clinic, cu date imagistice ce ar putea sugera progresia bolii, se recomandă continuarea tratamentului până la confirmarea, ulterioara, a progresiei bolii  . In aceste situații, repetarea examenelor imagistice va fi efectuata cat mai devreme posibil (intre 1-3 luni), pentru confirmarea / infirmarea progresiei bolii.      Modificarea dozei :    Nu se recomandă creșterea sau reducerea dozei. Poate fi necesară amânarea sau oprirea administrării tratamentului în funcție de profilul individual de siguranță și tolerabilitate.    În funcție de gradul de severitate al reacției adverse, administrarea pembrolizumab   poate fi amânată   și administrați (sistemic) corticosteroizi.    Administrarea pembrolizumab   poate fi reluată   în decurs de 12 săptămâni după ultima doză de pembrolizumab, dacă intensitatea reacției adverse este redusă la grad ≤ 1, iar doza zilnică de corticosteroid a fost redusă la ≤ 10 mg prednison sau echivalent.    Administrarea pembrolizumab trebuie   întreruptă definitiv   în cazul recurenței oricărei reacții adverse mediată imun de grad 3 sau în cazul apariției oricărei reacții adverse mediată imun de grad 4.   Grupe speciale de pacienţi :    Insuficienţă renală  Nu au fost evidențiate diferențe semnificative clinic referitor la clearance-ul pembrolizumab între pacienții cu insuficienţă renală ușoară sau moderată și cei cu funcţie renală normală. Pembrolizumab nu a fost studiat la pacienții cu insuficienţă renală severă.    Insuficienţă hepatica    Nu au fost evidențiate diferențe semnificative clinic în ceea ce privește eliminarea pembrolizumab între pacienții cu insuficienţă hepatică ușoară și cei cu cu funcție hepatică normală. Pembrolizumab nu a fost studiat la pacienții cu insuficienţă hepatică moderată sau severă.         Monitorizarea tratamentului    Examen imagistic – examen CT efectuat regulat pentru monitorizarea răspunsului la tratament (recomandat la interval de 8-12 săptămâni) si / sau alte investigații paraclinice în funcție de decizia medicului (RMN, scintigrafie osoasa, PET-CT).    Pentru a confirma etiologia reacțiile adverse mediate imun suspectate sau a exclude alte cauze,  trebuie efectuată o evaluare adecvată, inclusiv consult interdisciplinar.    Evaluare biologica: in funcție de decizia medicului curant      Efecte secundare. Managementul efectelor secundare mediate imun       Considerații generale  Pembrolizumab este asociat cel mai frecvent cu reacții adverse mediate imun. Cele mai multe dintre acestea, inclusiv reacțiile adverse severe, s-au remis după inițierea tratamentului medical adecvat sau întreruperea administrării pembrolizumab. Majoritatea reacțiilor adverse raportate au fost de grad 1 sau 2 ca severitate.  Majoritatea reacţiilor adverse mediate imun survenite în timpul tratamentului cu pembrolizumab au fost reversibile și gestionate prin întreruperea tratamentului cu pembrolizumab, administrarea de corticosteroizi şi/sau tratament de susținere. Reacțiile adverse mediate imun au apărut și după ultima doză de pembrolizumab. Reacțiile adverse mediate imun care afectează mai mult de un aparat sau sistem pot să apară simultan.  În cazul în care se suspectează apariţia de reacţii adverse mediate imun, trebuie asigurată evaluarea adecvată în vederea confirmării etiologiei sau excluderii altor cauze. În funcţie de gradul de severitate a reacţiei adverse, administrarea de pembrolizumab trebuie întreruptă şi trebuie administrați corticosteroizi. După ameliorarea până la gradul ≤ 1, trebuie iniţiată întreruperea treptată a corticoterapiei și continuată timp de cel puţin o lună. Pe baza datelor limitate din studiile clinice efectuate la pacienți ale căror reacții adverse mediate imun nu au putut fi controlate cu corticosteroizi, poate fi luată în considerare administrarea altor imunosupresoare.  Administrarea pembrolizumab poate fi reluată în decurs de 12 săptămâni după ultima doză administrată, dacă reacția adversă revine la gradul ≤ 1 iar doza zilnică de corticosteroid a fost redusă la ≤ 10 mg prednison sau echivalent.  Administrarea pembrolizumab trebuie întreruptă definitiv în cazul recurenței oricărei reacţii adverse mediată imun de grad 3 și în cazul oricărei reacții adverse mediată imun cu toxicitate de grad 4, cu excepția endocrinopatiilor controlate prin tratament de substituție hormonală.       Pneumonită mediată imun  Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor de pneumonită. Pneumonita suspectată trebuie confirmată prin evaluare radiologică și trebuie exclusă prezența altor cauze. Trebuie administrați corticosteroizi pentru evenimente de gradul ≥ 2 (doză inițială de 1-2 mg/kg/zi metilprednisolon sau echivalent, urmat de scăderea treptată a acesteia); administrarea pembrolizumab  trebuie amânată în cazul pneumonitei de gradul 2 și întreruptă definitiv în cazul pneumonitei de gradul 3, gradul 4 sau pneumonitei de gradul 2 recurente.    Colită mediată imun  Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor de colită și trebuie excluse alte cauze. Trebuie administrați corticosteroizi pentru evenimente de grad ≥ 2 (doză inițială de 1-2 mg/kg/zi metilprednisolon sau echivalent, urmat de scăderea treptată a acesteia); administrarea pembrolizumab trebuie amânată în cazul apariției colitei de grad 2 sau 3 şi întreruptă definitiv în cazul colitei de grad 4. Trebuie luat în considerație riscul potențial de perforație gastro-intestinală.    Hepatită mediată imun  Pacienții trebuie monitorizaţi pentru depistarea modificărilor funcţiei hepatice (la momentul iniţierii tratamentului, periodic pe durata acestuia şi în funcţie de starea clinică) şi a simptomelor de hepatită şi trebuie excluse alte cauze. Trebuie administrați corticosteroizi: doză iniţială de 0,5-1 mg/kg/zi (pentru evenimente de gradul 2) și 1-2 mg/kg/ zi (pentru evenimente de grad ≥ 3) metilprednisolon sau echivalent, urmată de scăderea treptată a dozelor, iar în funcție de severitatea creșterii valorilor enzimelor hepatice, se amână sau se întrerupe definitiv administrarea pembrolizumab.    Nefrită mediată imun  Pacienții trebuie monitorizaţi pentru depistarea modificărilor funcţiei renale și trebuie excluse alte cauze de disfuncție renală. Trebuie administrați corticosteroizi pentru evenimente de grad ≥ 2 (doză inițială de 1-2 mg/kg/zi metilprednisolon sau echivalent, urmat de scăderea treptată a acesteia) iar în funcție de gradul de severitate al valorilor creatininei, administrarea pembrolizumab trebuie amânată în cazul nefritei de gradul 2 și întreruptă definitiv în cazul nefritei de gradul 3 sau 4.    Endocrinopatii mediate imun  La administrarea tratamentului cu pembrolizumab s-au observat cazuri de endocrinopatii severe, inclusiv hipofizită, diabet zaharat tip 1 inclusiv cetoacidoză diabetică, hipotiroidism și hipertiroidism. În cazul endocrinopatiilor mediate imun poate fi necesar tratament de substituție hormonală pe termen lung. Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor de hipofizită (inclusiv hipopituitarism și insuficiență secundară a glandelor suprarenale) şi trebuie excluse alte cauze. Pentru tratamentul insuficienței corticosuprarenaliene secundare trebuie administrați corticosteroizi iar în funcţie de starea clinică, un alt tip de tratament de substituție hormonală. In cazul hipofizitei simptomatice trebuie amânată administrarea pembrolizumab până când evenimentul este controlat cu tratament de substituție hormonală. Dacă este necesar, continuarea administrării de pembrolizumab poate fi luată în considerare, după întreruperea treptată a corticoterapiei. Valorile hormonilor hipofizari trebuie monitorizate pentru a asigura un tratament hormonal de substituție corespunzător. Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea hiperglicemiei sau a altor semne şi simptome de diabet zaharat. Pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 1, trebuie administrată insulină şi trebuie amânată administrarea pembrolizumab în cazurile de hiperglicemie grad 3, până la obţinerea controlului metabolic. Pacienții trebuie monitorizaţi pentru depistarea modificărilor funcţiei tiroidiene (la momentul iniţierii tratamentului, periodic pe durata acestuia şi în funcţie de starea clinică) şi a semnelor clinice şi a simptomelor de tulburări tiroidiene. Hipotiroidismul poate fi gestionat prin tratament de substituție, fără întreruperea tratamentului cu pembrolizumab și fără utilizarea corticosteroizilor. Hipertiroidismul poate fi gestionat prin administrarea de tratament simptomatic. În cazurile de hipertiroidism de grad ≥ 3, administrarea pembrolizumab trebuie amânată până la revenirea de grad ≤ 1. Dacă este necesar, la pacienții cu hipertiroidism de gradul 3 sau 4 care se remite până la gradul 2 sau mai mic, continuarea administrării pembrolizumab poate fi luată în considerare după întreruperea treptată a corticoterapiei. Valorile hormonilor tiroidieni trebuie monitorizate pentru a asigura un tratament de substituție hormonală corespunzător.    Alte reacţii adverse mediate imun  Următoarele reacţii adverse mediate imun, semnificative din punct de vedere clinic (inclusiv cazurile severe și letale), au fost raportate în studiile clinice sau în timpul experienţei după punerea pe piață:  uveită, artrită, miozită, miocardită, pancreatită, sindrom Guillain-Barré, sindrom miastenic, anemie hemolitică și crize convulsive parțiale apărute la pacienții cu focare inflamatorii în parenchimul cerebral. În funcție de gradul de severitate al reacției adverse, administrarea pembrolizumab trebuie amânată și trebuie administrați corticosteroizi.    Reacții asociate administrării intravenoase    În cazul reacțiilor adverse severe asociate perfuziei intravenoase (iv), trebuie întreruptă administrarea acesteia și trebuie întrerupt definitiv tratamentul cu pembrolizumab. Pacienții cu reacții adverse ușoare sau moderate asociate administrării perfuziei iv pot continua tratamentul cu pembrolizumab în condițiile monitorizării stricte; poate fi luată în considerare administrarea de antipiretice și antihistaminice, ca premedicație. Administrarea pembrolizumab trebuie întreruptă definitiv în cazul recurenței oricărei reacții adverse mediată imun de grad 3 și în cazul oricărei reacții adverse mediată imun de grad 4.       Criterii de întrerupere a tratamentului:    Progresia obiectivă a bolii  (examene imagistice și clinice)  in absenta beneficiului clinic . Cazurile cu progresie imagistica, fără deteriorare simptomatica, trebuie evaluate cu atenție, având in vedere posibilitatea de apariție a falsei progresii de boala, prin instalarea unui răspuns imunitar anti-tumoral puternic. In astfel de cazuri, nu se recomanda întreruperea tratamentului. Se va repeta evaluarea imagistica, după 4 - 12 săptămâni si numai daca exista o noua creștere obiectiva a volumul tumoral sau deteriorare simptomatica, se va avea in vedere întreruperea tratamentului.     Tratamentul cu Pembrolizumab trebuie oprit definitiv în cazul   reapariției oricărei reacții adverse mediată imun severă (grad 3)   cât și în cazul   primei apariții a unei reacții adverse mediată imun ce pune viața în pericol (grad 4)   – pot exista excepții de la aceasta regula, in funcție de decizia medicului curant, după informarea pacientului.    Decizia medicului  sau  a pacientului         Prescriptori    Medicii din specialitatea oncologie medicală.        ​MELANOM MALIGN       Indicații:  Pembrolizumab este indicat pentru tratamentul melanomului malign, la pacienţi adulţi, în două situaţii:     Indicația 1 - monoterapie pentru tratamentul melanomului avansat (nerezecabil sau metastatic) la pacienții adulți.   Indicația 2  - monoterapie pentru tratamentul adjuvant al pacienților adulți cu melanom stadiul III și extindere la nivelul ganglionilor limfatici, la care s-a efectuat rezecție completă.      Aceste indicații se codifică la prescriere prin codul 117 (conform clasificării internaționale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).    Criterii de includere:     Pentru indicația 1:    Pacienți cu vârsta mai mare de 18 ani    Melanom avansat local si/sau regional, inoperabil, sau metastazat, confirmat histologic    Evaluarea extensiei bolii locale, regionale si la distanta (imagistica standard) pentru a certifica încadrarea in stadiile avansate de boala    Status de performanta ECOG 0-2* (*vezi observația de mai jos)    Este permisa prezenta metastazelor cerebrale, cu condiția ca acestea sa fie tratate si stabile, fără corticoterapie de întreținere mai mult de echivalentul a 10 mg prednison (ca doza de întreținere)* (*vezi observația de mai jos)    Pacienți la care a fost administrat anterior Pembrolizumab (din alte surse financiare), cu răspuns favorabil la acest tratament (care nu au prezentat boala progresiva in urma tratamentului cu pembrolizumab)  Pentru indicația 2  – (pacienți cu indicaţie de tratament cu intenţie adjuvantă):     Vârsta mai mare de 18 ani    Melanom malign stadiul III, confirmat histologic, operat cu intenţie de radicalitate (inclusiv îndepărtarea chirurgicală a adenopatiilor regionale)    Absenţa semnelor de boală (clinic şi imagistic), după intervenţia chirurgicală, înainte de începerea tratamentului cu pembrolizumab    Status de performanţă ECOG 0-2         Criterii de excludere    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți    Sarcina si alăptare    Lipsa răspunsului la tratament anterior cu imunoterapie (antiPD1/antiPDL1).    In cazul următoarelor situații : metastaze active la nivelul SNC, status de performanță ECOG > 2, infecție HIV, hepatită B sau hepatită C, boli autoimune sistemice active, boală pulmonară interstițială, antecedente de pneumonită care a necesitat tratament sistemic cu corticosteroizi, antecedente de hipersensibilitate severă la alți anticorpi monoclonali, pacienții cărora li se administrează tratament imunosupresiv, pacienții cu infecții active,  după o evaluare atentă a riscului potențial crescut, tratamentul cu pembrolizumab poate fi utilizat la acești pacienți, daca medicul curant considera ca beneficiile depășesc riscurile potențiale iar pacientul a fost informat in detaliu.         Tratament  Evaluare pre-terapeutică (valabilă pentru ambele indicații):    Confirmarea histologică a diagnosticului    Evaluare clinică și imagistică (evaluare completa pentru certificarea stadiului afecțiunii si încadrarea intr-una dintre indicații)    Evaluare biologica – care va conține analizele recomandate de către medicul curant (in funcție de starea pacientului si de posibilele co-morbidități existente)  Doza si mod de administrare:    Doza recomandata   este de 200 mg, administrata sub forma unei perfuzii intravenoase cu durata de 30 minute, la interval de 3 săptămâni   SAU     in doza de 400 mg sub forma unei perfuzii intravenoase cu durata de 30 minute, la interval de 6 săptămâni.  Pentru  indicația 1 , pacienților trebuie să li se administreze Pembrolizumab   până la progresia bolii    sau   până la apariția toxicității inacceptabile  .  S-au observat răspunsuri atipice (de exemplu creșterea iniţială tranzitorie a dimensiunilor tumorale sau apariţia unor noi leziuni de dimensiuni mici, în primele luni de tratament, urmate de reducerea volumului tumoral – „falsă progresie”). La pacienţii stabili clinic, cu semne de posibilă progresie a bolii, se recomandă continuarea tratamentului până la confirmarea/infirmarea acesteia (prin repetarea  evaluării imagistice, la un interval cât mai scurt – 4-12 săptămâni, in funcție de posibilitățile tehnice locale si de evoluția clinică a pacientului).  Pentru  indicația 2  (tratament adjuvant), pembrolizumab trebuie administrat   până la recurența bolii    sau   până la apariţia toxicității inacceptabile   sau   pentru o durată de până la un an  .  Trebuie evitată utilizarea de corticoizi sistemici sau imunosupresoare înaintea inițierii tratamentului cu pembrolizumab din cauza potențialului acestora de a interfera cu activitatea farmacodinamică și eficacitatea pembrolizumab. După inițierea administrării pembrolizumab, pot fi utilizați corticoizi sistemici (sau alte imunosupresoare) pentru tratamentul reacțiilor adverse mediate imun.     Modificarea dozei:    Nu se recomandă creșterea sau reducerea dozei. Poate fi necesară amânarea sau oprirea administrării tratamentului în funcție de profilul individual de siguranță și tolerabilitate.    În funcție de gradul de severitate al reacției adverse, administrarea pembrolizumab   poate fi amânată   și administrați (sistemic) corticosteroizi.    Administrarea pembrolizumab   poate fi reluată   în decurs de 12 săptămâni după ultima doză de pembrolizumab, dacă intensitatea reacției adverse este redusă la grad ≤ 1, iar doza zilnică de corticosteroid a fost redusă la ≤ 10 mg prednison sau echivalent.    Administrarea pembrolizumab trebuie   întreruptă definitiv   în cazul recurenței oricărei reacții adverse mediată imun de grad 3 sau în cazul apariției oricărei reacții adverse mediată imun de grad 4.     Grupe speciale de pacienți:  Insuficienţă renală  Nu au fost evidențiate diferențe semnificative clinic, referitor la clearance-ul pembrolizumab, între pacienții cu insuficienţă renală ușoară sau moderată și cei cu funcţie renală normală. Pembrolizumab nu a fost studiat la pacienții cu insuficienţă renală severă.  Insuficienţă hepatică  Nu au fost evidențiate diferențe semnificative clinic, în ceea ce privește eliminarea pembrolizumab la pacienții cu insuficienţă hepatică ușoară și, respectiv, la cei cu funcție hepatică normală. Pembrolizumab nu a fost studiat la pacienții cu insuficienţă hepatică moderată sau severă.         Monitorizarea tratamentului ( recomandări valabile pentru ambele indicaţii ):    Examen imagistic – examen CT efectuat regulat pentru monitorizarea răspunsului la tratament (la interval de 8-16 săptămâni) si/sau alte investigații paraclinice în funcție de decizia medicului curant (RMN, scintigrafie osoasa, PET-CT).    Consult interdisciplinar – ori de cate ori este indicat, pentru precizarea cauzei posibilelor reacții adverse (suspect a fi mediate imun) sau pentru a exclude alte cauze.    Evaluare biologica: in funcție de decizia medicului curant         Criterii de întrerupere a tratamentului:    Progresia obiectivă a bolii  (examene imagistice și clinice)  in absenta beneficiului clinic . Cazurile cu progresie imagistica, fără deteriorare simptomatica, trebuie evaluate cu atenție, având in vedere posibilitatea de apariție a falsei progresii de boala, prin instalarea unui răspuns imunitar anti-tumoral puternic. In astfel de cazuri, nu se recomanda întreruperea tratamentului. Se va repeta evaluarea imagistica, după 4 - 12 săptămâni si numai daca exista o noua creștere obiectiva a volumul tumoral sau deteriorare simptomatica, se va avea in vedere întreruperea tratamentului.     Tratamentul cu Pembrolizumab trebuie oprit definitiv în cazul   reapariției oricărei reacții adverse mediată imun severă (grad 3)   cât și în cazul   primei apariții a unei reacții adverse mediată imun    ce pune viața în pericol (grad 4)  – pot exista excepții de la aceasta regula, in funcție de decizia medicului curant, după informarea pacientului.     Tratamentul cu intenţie de adjuvanţă (  indicația 2  )   se va opri după 12 luni  , în absenţa progresiei bolii sau a toxicității inacceptabile (motive pentru care tratamentul va fi întrerupt înainte de finalizarea celor 12 luni de tratament).    Decizia medicului  sau  a pacientului         Prescriptori    Medicii din specialitatea oncologie medicală.        ​CARCINOAME UROTELIALE       Indicaţie  Pembrolizumab este indicat în monoterapie pentru tratamentul carcinomului urotelial local avansat sau metastatic, la adulţi cărora li s-a administrat anterior chimioterapie care conţine săruri de platină.     Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 140 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).  Observatie : se va utiliza acest cod inclusiv pentru localizarile la nivelul bazinetului renal sau ureterului (nu numai pentru cele de la nivelul vezicii urinare).    Criterii de includere:    Pacienți cu vârsta mai mare de 18 ani    Carcinom urotelial avansat local si/sau regional, inoperabil sau metastazat, confirmat histologic si tratat anterior pentru aceasta indicație, cu un regim pe baza de săruri de platina    Sunt eligibili pacienţi care beneficiază / au beneficiat de chimioterapie adjuvantă / neoadjuvantă cu un regim pe baza de săruri de platina si care prezinta progresia bolii in timpul acestui tratament sau in primele 12 luni de la finalizarea acestuia.    Evaluarea extensiei reale a bolii la nivel local, regional si la distanta (imagistica standard) pentru a certifica încadrarea in stadiile avansate de boala    Status de performanta ECOG 0-2    Este permisă prezenta   metastazelor cerebrale  , cu condiția ca acestea sa fie   tratate si stabile  , fără corticoterapie de întreținere mai mult de echivalentul a 10 mg prednison (ca doza de întreținere)    Pacienți la care a fost administrat anterior Pembrolizumab (din alte surse financiare), cu răspuns favorabil la acest tratament (care nu au prezentat boala progresiva in urma tratamentului cu pembrolizumab)      Criterii de excludere    Hipersensibilitate la substanță activă sau la oricare dintre excipienți    Sarcina si alăptare    In cazul următoarelor situații :   metastaze active la nivelul SNC, status de performanță ECOG   > 2, infecție HIV, hepatită B sau hepatită C, boli autoimune sistemice active, boală pulmonară interstițială, antecedente de pneumonită care a necesitat tratament sistemic cu corticosteroizi, antecedente de hipersensibilitate severă la alți anticorpi monoclonali, pacienții cărora li se administrează tratament imunosupresiv, pacienții cu infecții active ,   după o evaluare atentă a riscului potențial crescut, tratamentul cu pembrolizumab poate fi utilizat la acești pacienți, daca medicul curant considera ca beneficiile depășesc riscurile potențiale iar pacientul a fost informat in detaliu.       Tratament  Evaluare pre-terapeutică:    Confirmarea histologică a diagnosticului    Evaluare clinică și imagistică (evaluare completa pentru certificarea stadiului afecțiunii)    Evaluare biologica – care va conține analizele recomandate de către medicul curant (in funcție de starea pacientului si de posibilele co-morbidități existente)     Doza si mod de administrare:  Doza recomandată de pembrolizumab la adulți este fie de   200 mg la interval de 3 săptămâni  , fie de   400 mg la interval de 6 săptămâni  , administrată sub forma unei   perfuzii intravenoase cu durata de 30 minute  .     Durata tratamentului :   Pacienților trebuie să li se administreze pembrolizumab până la   progresia bolii   sau până la   apariţia toxicităţii inacceptabile  . S-au observat răspunsuri atipice (de exemplu creşterea iniţială tranzitorie a dimensiunilor tumorale sau apariţia unor noi leziuni de dimensiuni mici în primele luni urmate de reducerea tumorală). La pacienţii stabili clinic cu dovezi inițiale de progresie a bolii se recomandă continuarea tratamentului până la confirmarea progresiei bolii. Trebuie evitată utilizarea de corticoizi sistemici sau imunosupresoare înaintea iniţierii tratamentului cu pembrolizumab din cauza potențialului acestora de a interfera cu activitatea farmacodinamică și eficacitatea pembrolizumab. Cu toate acestea, după inițierea administrării pembrolizumab pot fi utilizați corticoizi sistemici sau alte imunosupresoare pentru tratamentul reacţiilor adverse mediate imun     Modificarea dozei:    Nu se recomandă creșterea sau reducerea dozei. Poate fi necesară amânarea sau oprirea administrării tratamentului în funcție de profilul individual de siguranță și tolerabilitate.    În funcție de gradul de severitate al reacției adverse, administrarea pembrolizumab   poate fi amânată   și administrați (sistemic) corticosteroizi.    Administrarea pembrolizumab   poate fi reluată   în decurs de 12 săptămâni după ultima doză de pembrolizumab, dacă intensitatea reacției adverse este redusă la grad ≤ 1, iar doza zilnică de corticosteroid a fost redusă la ≤ 10 mg prednison sau echivalent.    Administrarea pembrolizumab trebuie   întreruptă definitiv   în cazul recurenței oricărei reacții adverse mediată imun de grad 3 sau în cazul apariției oricărei reacții adverse mediată imun de grad 4.     Grupe speciale de pacienți :   Insuficiența renală  Nu au fost evidențiate diferențe semnificative clinic referitor la clearance-ul pembrolizumab între pacienții cu insuficienţă renală ușoară/moderată și cei cu funcţie renală normală. Pembrolizumab nu a fost studiat la pacienții cu insuficienţă renală severă.  Insuficiența hepatică  Nu au fost diferențe semnificative clinic în ceea ce privește eliminarea pembrolizumab între pacienții cu insuficienţă hepatică ușoară și cei cu funcție hepatică normală. Pembrolizumab nu a fost studiat la pacienții cu insuficienţă hepatică moderată/severă.         Monitorizarea tratamentului:    Examen imagistic – examen CT efectuat regulat pentru monitorizarea răspunsului la tratament (la interval de 8-16 săptămâni) si/sau alte investigații paraclinice în funcție de decizia medicului curant (RMN, scintigrafie osoasa, PET-CT).    Consult interdisciplinar – ori de cate ori este indicat, pentru precizarea cauzei posibilelor reacții adverse (suspect a fi mediate imun) sau pentru a exclude alte cauze.    Evaluare biologica: in funcție de decizia medicului curant         Criterii de întrerupere a tratamentului:    Progresia obiectivă a bolii  (examene imagistice și clinice)  in absenta beneficiului clinic . Cazurile cu progresie imagistica, fără deteriorare simptomatica, trebuie evaluate cu atenție, având in vedere posibilitatea de apariție a falsei progresii de boala, prin instalarea unui răspuns imunitar anti-tumoral puternic. In astfel de cazuri, nu se recomanda întreruperea tratamentului. Se va repeta evaluarea imagistica, după 4 - 12 săptămâni si numai daca exista o noua creștere obiectiva a volumul tumoral sau deteriorare simptomatica, se va avea in vedere întreruperea tratamentului.     Tratamentul cu Pembrolizumab trebuie oprit definitiv în cazul   reapariției oricărei reacții adverse mediată imun severă (grad 3)   cât și în cazul   primei apariții a unei reacții adverse mediată imun ce pune viața în pericol (grad 4)   – pot exista excepții de la aceasta regula, in funcție de decizia medicului curant, după informarea pacientului.    Decizia medicului  sau  a pacientului         Prescriptori    Medicii din specialitatea oncologie medicală.        ​LIMFOMUL HODGKIN CLASIC (LHC)       Indicaţii:  Tratamentul pacienților adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 3 ani și peste, cu limfom Hodgkin clasic recidivat sau refractar, care au prezentat eșec la transplantul autolog de celule stem (TACS) sau în urma a cel puţin două tratamente anterioare, atunci când TACS nu reprezintă o opțiune de tratament-monoterapie.     Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 154 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).    Criterii de includere în tratament:    vârsta peste 3 ani    pacienți cu limfom Hodgkin clasic (LHc) recidivat sau refractar:    la care transplantul autolog de celule stem (TACS) a eșuat sau    care nu sunt eligibili pentru transplant în condițiile eșecului tratamentului la puţin două linii de tratament anterioare        Criterii de excludere:    Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.         Tratament:  Tratamentul cu pembrolizumab trebuie inițiat și supravegheat de un medic cu experienţă în utilizarea medicamentelor antineoplazice.  Doza recomandată    Pacienti adulti    200 mg la interval de 3 săptămâni  sau     400 mg la interval de 6 săptămâni  administrată sub forma unei   perfuzii intravenoase cu durata de 30 minute  .      Copii și adolescenți cu vârsta de 3 ani și peste    2 mg/kg greutate corporală (GC) (până la un maxim de 200 mg) la interval de 3 săptămâni, administrată sub forma unei perfuzii intravenoase cu durata de 30 minute      Manipularea medicamentului înainte de administrare, precum şi administrarea se vor face conform instrucţiunilor din RCP (rezumatul caracteristicilor produsului).    NU trebuie administrat intravenos rapid sau în bolus.    Durata tratamentului  Pacienților trebuie să li se administreze pembrolizumab până la progresia bolii sau până la apariţia toxicităţii inacceptabile.  Modificarea dozei    NU se recomandă escaladarea sau reducerea dozei.    poate fi necesară întârzierea sau întreruperea administrării, în funcţie de siguranța și tolerabilitatea individuală; recomandări în Tabelul 1:       Tabelul 1: Recomandări privind modificarea tratamentului cu pembrolizumab     Reacţii adverse mediate imun    Severitate    Modificarea tratamentului         Pneumonită    Gradul 2    Se amână administrarea dozei până când reacțiile adverse se ameliorează la gradele 0-1*      Gradele 3 sau 4 sau recurență de gradul 2    Se întrerupe definitiv tratamentul         Colită    Gradele 2 sau 3    Se amână administrarea dozei până când reacțiile adverse se ameliorează la gradele 0-1*      Gradul 4 sau recurență de gradul 3    Se întrerupe definitiv tratamentul         Nefrită    Gradul 2 cu valori creatinina > 1,5 până la ≤ 3 ori limita superioară a valorilor normale  (LSVN)    Se amână administrarea dozei până când reacțiile adverse se ameliorează la gradele 0-1*      Gradul ≥ 3 cu valori creatinina > 3 ori LSVN    Se întrerupe definitiv tratamentul         Endocrinopatii    Insuficienţă suprarenală grad 2 Hipofizită    Se amână tratamentul până când este controlat prin substituție hormonală      Insuficienţă suprarenală grad 3 sau 4  Hipofizită simptomatică Diabet zaharat de tip 1 asociat cu  hiperglicemie de gradul ≥ 3 (glucoză > 250 mg/dl  sau > 13,9 mmol/l) sau asociată cu cetoacidoză Hipertiroidism de grad ≥ 3    Se amână administrarea dozei până când reacțiile adverse se ameliorează la gradele 0-1*  Pentru pacienții cu endocrinopatie de gradul 3 sau gradul 4 care s-a ameliorat până la gradul 2 sau mai puțin și care este controlată cu tratament de substituție hormonală, dacă este indicat, continuarea administrării pembrolizumab poate fi luată în considerare, după întreruperea treptată a  corticoterapiei în cazul în care este necesar. În caz contrar, taratamentul trebuie întrerupt definitiv.      Hipotiroidism    Hipotiroidismul poate fi gestionat prin tratament de substituție hormonală, fără a fi necesară  întreruperea tratamentului.         Hepatită    Gradul 2 cu valori ale aspartat aminotransferazei (AST) sau alanin aminotransferazei (ALT) > 3 până la de 5 ori LSVN sau ale bilirubinei totale > 1,5 până la  de 3 ori LSVN       Se amână administrarea dozei până când reacțiile adverse se ameliorează la gradele 0-1*      Gradul ≥ 3 cu valori ale AST sau ALT > 5 ori LSVN sau ale bilirubinei totale > 3 ori LSVN    Se întrerupe definitiv tratamentul      În cazul metastazelor hepatice cu creșteri de gradul 2 ale valorilor  inițiale ale AST sau ALT, hepatită cu creșteri ale AST sau ALT ≥ 50% și durata ≥ 1 săptămână       Se întrerupe definitiv tratamentul              Reacții cutanate    Gradul 3, sau sindrom Stevens-Johnson (SSJ) sau necroliză epidermică toxică (NET)  suspectate    Se amână administrarea dozei până când reacțiile adverse se ameliorează la gradele 0-1*      Gradul 4, sau SSJ sau NET confirmate    Se întrerupe definitiv tratamentul         Alte reacţii adverse mediate imun    În funcţie de severitatea şi tipul reacţiei (gradul 2 sau gradul 3)  Miocardită gradele 3 sau 4  Encefalită gradele 3 sau 4 Sindrom Guillain-Barré gradele 3  sau 4  Gradul 4 sau recurență de gradul 3    Se amână administrarea dozei până când reacțiile adverse se ameliorează la gradele 0-1*  Se întrerupe definitiv tratamentul     Se întrerupe definitiv tratamentul      Reacţii adverse asociate administrării  în perfuzie       Gradele 3 sau 4       Se întrerupe definitiv tratamentul      Notă : gradele de toxicitate sunt în conformitate cu Terminologia Criteriilor pentru Evenimente Adverse Versiunea 4.0, formulate de Institutul Naţional al Cancerului (NCI-CTCAE v.4).       Dacă toxicitatea asociată tratamentului nu se remite până la gradele 0-1 în interval de 12 săptămâni după administrarea ultimei doze de pembrolizumab, sau dacă doza zilnică de corticosteroid nu poate fi redusă la ≤ 10 mg prednison sau echivalent în interval de 12 săptămâni, tratamentul cu pembrolizumab trebuie întrerupt definitiv.  Siguranța reluării tratamentului cu pembrolizumab la pacienții care au prezentat miocardită mediată imun în antecedente nu este cunoscută.  Cu excepția cazului în care se specifică altfel în tabelul 1, tratamentul cu pembrolizumab trebuie întrerupt definitiv în cazul reacţiilor adverse mediate imun de gradul 4 sau recurente de gradul 3.  La pacienții cu LHc, în cazul toxicităţii hematologice de gradul 4, administrarea pembrolizumab trebuie amânată până când reacțiile adverse se ameliorează la gradele 0-1.      Monitorizarea tratamentului:    Înaintea începerii tratamentului este necesară o evaluare completă a pacientului:    Examen clinic    Hemoleucograma    Examene biochimice: glicemie, probe hepatice (transaminaze, bilirubină), probe renale (uree, creatinină), ionogramă, hormoni tiroidieni    Examene imagistice      În timpul şi după terminarea tratamentului:    Tratamentul cu pembrolizumab este asociat cu reacţii adverse mediate imun. Pacienţii trebuie monitorizaţi continuu deoarece o reacţie adversă la tratament poate apărea în orice moment atât în timpul cât şi după ultima doză de pembrolizumab.    	Pentru a confirma etiologia reacţiilor adverse mediate imun suspectate sau a exclude alte cauze, trebuie efectuată o evaluare adecvată.           Reacţii adverse:  Reacţii adverse mediate imun:    majoritatea  reacţiilor  adverse  mediate  imun  survenite  în  timpul  tratamentului  cu pembrolizumab  sunt  reversibile  și  gestionabile  prin  întreruperea  tratamentului  cu pembrolizumab, administrarea de corticosteroizi şi/sau tratament de susținere    pot apărea simultan reacţii adverse mediate imun ce afectează mai mult de un aparat sau sistem    în cazul suspicionării unor reacţii adverse mediate imun, se impune evaluarea adecvată în vederea confirmării etiologiei sau a excluderii altor cauze.    	în funcţie de gradul de severitate a reacţiei adverse, administrarea de pembrolizumab trebuie amânată şi trebuie administrați corticosteroizi.    după ameliorarea până la gradul ≤ 1, trebuie iniţiată întreruperea  treptată  a corticoterapiei în decurs de 1 lună; reducerea rapidă a dozei poate duce la agravarea reacţiei adverse.    	la pacienți ale căror reacții adverse mediate imun nu au putut fi controlate cu corticosteroizi, poate fi luată în considerare administrarea altor imunosupresoare sistemice.    administrarea de pembrolizumab poate fi reluată în decurs de 12 săptămâni după ultima doză administrată dacă reacția adversă rămâne la gradul ≤ 1 și doza zilnică de corticosteroid a fost redusă la ≤ 10 mg prednison sau echivalent.    administrarea pembrolizumab trebuie întreruptă definitiv în cazul recurenței oricărei reacţii adverse de grad 3, mediată imun, și în cazul oricărei reacții adverse de toxicitate de grad 4, mediată imun, cu excepția endocrinopatiilor controlate prin tratament de substituție hormonală.       Pneumonită mediată imun .   Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor de pneumonită. Pneumonita suspectată trebuie confirmată prin imagistică radiografică și trebuie exclusă prezența altor cauze.  Pentru evenimente de gradul ≥ 2 trebuie administrați corticosteroizi (doză inițială de 1-2 mg/kg/zi prednison sau echivalent, urmată de scăderea treptată a acesteia). Administrarea pembrolizumab trebuie amânată în cazul pneumonitei de gradul 2 și întreruptă definitiv în cazul pneumonitei de gradul 3, gradul 4 sau pneumonitei de gradul 2 recurente.    Colită mediată imun .   Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor de colită și trebuie excluse alte cauze.  Pentru evenimente de gradul ≥ 2 trebuie administrați corticosteroizi (doză inițială de 1-2 mg/kg/zi prednison sau echivalent, urmată de scăderea treptată a acesteia).  Administrarea pembrolizumab trebuie amânată în cazul apariției colitei de gradul 2 sau gradul 3 şi întreruptă definitiv în cazul colitei de gradul 4 sau recurenței de gradul 3.  Trebuie luat în considerare riscul potențial de perforație gastro-intestinală.       Hepatită mediată imun .   Pacienții trebuie monitorizaţi pentru depistarea modificărilor funcţiei hepatice şi a simptomelor de hepatită (la momentul iniţierii tratamentului, periodic pe durata acestuia şi în orice moment în funcţie de evoluţia clinică)  Trebuie excluse alte cauze.  Trebuie administrați corticosteroizi: doză iniţială de 0,5-1 mg/kg/zi ( pentru evenimente de gradul 2) și 1-2 mg/kg și zi (pentru evenimente de grad ≥ 3) prednison sau echivalent, urmată de scăderea treptată a dozelor și, în funcție de severitatea creșterii valorilor enzimelor hepatice, se amână sau se întrerupe definitive administrarea pembrolizumab.    Nefrită mediată imun .   Pacienții trebuie monitorizaţi pentru depistarea modificărilor funcţiei renale și trebuie excluse alte cauze de disfuncție renală.  Trebuie administrați corticosteroizi pentru evenimente de grad ≥ 2 (doză inițială de 1-2 mg/kg și zi prednison sau echivalent, urmată de scăderea treptată a acesteia) și, în funcție de severitatea creșterii valorilor creatininei, administrarea pembrolizumab trebuie amânată în cazul nefritei de gradul 2 și întreruptă definitiv în cazul nefritei de gradul 3 sau gradul 4.    Endocrinopatii mediate imun.    La administrarea tratamentului cu pembrolizumab s-au observat cazuri de endocrinopatii severe, inclusiv insuficienţă suprarenală, hipofizită, diabet zaharat tip 1, cetoacidoză diabetică, hipotiroidism și hipertiroidism.  În cazul endocrinopatiilor mediate imun poate fi necesar tratament de substituție hormonală pe termen lung.    insuficienţă suprarenală (primară și secundară); hipofizită.  Pacienţii trebuie monitorizaţi pentru depistarea semnelor şi simptomelor  de insuficienţă suprarenală și hipofizită (inclusiv hipopituitarism) şi trebuie excluse alte cauze. Pentru tratamentul insuficienței suprarenale trebuie administrați corticosteroizi şi, în funcţie de starea clinică, un alt tip de tratament de substituție hormonală.  În cazul insuficienței suprarenale de gradul 2 sau hipofizitei simptomatice trebuie amânată administrarea pembrolizumab până când evenimentul este controlat cu tratament de substituție hormonală.  Administrarea pembrolizumab trebuie amânată sau întreruptă în cazul insuficienței suprarenale de gradele 3 sau 4 sau în cazul hipofizitei.  Dacă este necesar, continuarea administrării de pembrolizumab poate fi luată în considerare, după întreruperea treptată a corticoterapiei.  Funcția hipofizară și valorile hormonilor hipofizari trebuie monitorizate pentru a asigura tratament hormonal de substituție corespunzător.    diabet zaharat tip 1, inclusiv cetoacidoză diabetică.  Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea hiperglicemiei sau a altor semne şi simptome de diabet zaharat.  Pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 1 trebuie administrată insulina.  Trebuie amânată administrarea pembrolizumab în cazurile de diabet zaharat de tip 1 asociat cu hiperglicemie de gradul ≥ 3 sau cu cetoacidoză, până la obţinerea controlului metabolic.    tulburări tiroidiene: hipotiroidism, hipertiroidism și tiroidită . Pot surveni în orice moment pe durata tratamentului.   Pacienții trebuie monitorizaţi pentru depistarea modificărilor funcţiei tiroidiene şi a semnelor şi  simptomelor clinice de tulburări tiroidiene (la momentul iniţierii tratamentului, periodic pe durata acestuia şi în orice moment în funcţie de evoluţia clinică).  Hipotiroidismul poate fi gestionat prin tratament de substituție fără întreruperea tratamentului și fără utilizarea corticosteroizilor.  Hipertiroidismul poate fi gestionat prin administrarea de tratament simptomatic.  În cazurile de hipertiroidism de gradul ≥ 3 administrarea pembrolizumab trebuie amânată până la ameliorarea la grad ≤ 1.  Funcția tiroidiană și valorile hormonilor tiroidieni trebuie monitorizate pentru a asigura tratament de substituție hormonală corespunzător.  Dacă este necesar, la pacienții cu endocrinopatii de gradul 3 sau gradul 4 care s-au ameliorat până la gradul 2 sau mai puțin și care sunt controlate cu tratament de substituție hormonală, în cazul în care este indicat, continuarea administrării pembrolizumab poate fi luată în considerare după întreruperea treptată a corticoterapiei.  În caz contrar, tratamentul trebuie intrerupt.    Reacţii adverse cutanate mediate imun .   Pacienții trebuie monitorizaţi pentru depistarea reacţiilor cutanate severe și trebuie excluse alte cauze. În funcţie de gradul de severitate a reacţiei adverse, administrarea pembrolizumab trebuie amânată în cazul reacțiilor cutanate de gradul 3 până la ameliorarea la gradul ≤ 1 sau întreruptă definitiv în cazul reacțiilor cutanate de gradul 4 şi trebuie administrați corticosteroizi.  În cazul suspiciunii de sindrom Stevens-Johnson (SSJ) sau necroliză epidermică toxică (NET), administrarea pembrolizumab trebuie amânată și pacientul direcționat către o unitate specializată pentru evaluare și tratament.  În cazul în care se confirmă apariția SSJ sau NET, administrarea pembrolizumab trebuie întreruptă definitiv.  Se recomandă precauţie atunci când se ia în considerare utilizarea pembrolizumab la un pacient care a prezentat anterior o reacţie adversă cutanată severă sau ameninţătoare de viaţă cu alte medicamente imunostimulatoare antineoplazice.    Alte reacţii adverse mediate imun:  uveită, artrită, miozită, miocardită, pancreatită, sindrom Guillain-Barré, sindrom miastenic, anemie hemolitică, sarcoidoză și encefalită.   În funcție de gradul de severitate și tipul reacției adverse, administrarea pembrolizumab trebuie amânată în cazul evenimentelor de gradul 2 sau gradul 3 și trebuie administrați corticosteroizi.  Administrarea pembrolizumab poate fi reluată în decurs de 12 săptămâni după ultima doză dacă reacția adversă se ameliorează la gradul ≤ 1 și doza zilnică de corticosteroid a fost redusă la ≤ 10 mg prednison sau echivalent.  Administrarea pembrolizumab trebuie întreruptă definitiv în cazul recurenței oricărei reacții adverse de grad 3, mediată imun și în cazul oricărei reacții adverse de grad 4, mediată imun.  În cazul miocarditei, encefalitei sau Sindromului Guillain-Barré de gradele 3 sau 4, administrarea pembrolizumab trebuie întreruptă definitiv.    Reacții adverse legate de transplant      Complicații ale transplantului alogen de celule stem hematopoietice (TCSH alogen)       TCSH alogen după tratamentul cu pembrolizumab  Cazuri de boală grefă contra gazdă (BGcG) și boală veno-ocluzivă (BVO) hepatică au fost observate la pacienții cu LHc la care s-a efectuat TCSH alogen, după expunerea anterioară la pembrolizumab. Până când devin disponibile date suplimentare, o analiză atentă a beneficiilor potențiale ale TCSH și a riscului posibil crescut de complicații asociate transplantului trebuie efectuată pentru fiecare caz în parte.    TCSH alogen înaintea tratamentului cu pembrolizumab  La pacienții cu TCSH alogen în antecedente, a fost raportată apariția BGcG acută, inclusiv a cazurilor letale de BGcG, după tratamentul cu pembrolizumab.  Pacienții care au prezentat BGcG după procedura de transplant pot prezenta un risc crescut de apariție a BGcG după tratamentul cu pembrolizumab.  La pacienții cu TCSH alogen în antecedente, trebuie luat în considerare beneficiul tratamentului cu pembrolizumab comparativ cu riscul posibil de apariție a BGcG.    Pentru subiecții cu LHc recidivat sau refractar, datele clinice privind utilizarea pembrolizumab la pacienții care nu sunt eligibili pentru TACS din alte motive decât eșecul la chimioterapia de salvare sunt limitate.      După o evaluare atentă a riscului potențial crescut, tratamentul cu pembrolizumab poate fi utilizat la acești pacienți în condițiile unei conduite medicale adecvate.    Reacţii legate de administrarea perfuziei.    La pacienții cărora li s-a administrat pembrolizumab s-au raportat reacții adverse  severe asociate administrării în perfuzie, inclusiv hipersensibilitate şi anafilaxie.  În cazul reacțiilor adverse de gradele 3 sau 4 asociate perfuzării, trebuie întreruptă administrarea perfuziei şi trebuie întrerupt definitiv tratamentul cu pembrolizumab.  Pacienții cu reacții adverse de gradele 1 sau 2 asociate administrării perfuziei pot  continua tratamentul cu pembrolizumab în condițiile monitorizării stricte; poate fi luată în considerare administrarea de antipiretice și antihistaminice ca premedicație.      Atenţionări şi precauţii:    Trebuie evitată utilizarea de    corticosteroizi sistemici sau imunosupresoare        înaintea iniţierii tratamentului cu pembrolizumab din cauza potențialului acestora de a interfera cu activitatea farmacodinamică și eficacitatea pembrolizumab.  Cu toate acestea, după inițierea administrării pembrolizumab pot fi utilizați corticosteroizi sistemici sau alte imunosupresoare pentru tratamentul reacţiilor adverse mediate imun.  De asemenea, corticosteroizii pot fi utilizați ca premedicație, atunci când pembrolizumab este utilizat în asociere cu chimioterapia, ca profilaxie antiemetică și/sau pentru a atenua reacțiile adverse legate de administrarea chimioterapiei.     Femeile cu potențial fertil   trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficace în timpul tratamentului cu pembrolizumab şi timp de cel puţin 4 luni după administrarea ultimei doze de pembrolizumab.      Sarcina.   Nu există date privind utilizarea pembrolizumab la femei gravide; fiind o IgG4, pembrolizumab are potențialul de a fi transferat de la mamă la fătul aflat în dezvoltare. Pembrolizumab nu trebuie utilizat în timpul sarcinii cu excepţia cazului în care starea clinică a femeii impune tratamentul cu pembrolizumab.      Alăptarea.   Nu se cunoaşte dacă pembrolizumab se excretă în laptele uman. Întrucât este cunoscut faptul că anticorpii pot fi secretați în laptele uman, riscul pentru nou-născuți/sugari nu poate fi exclus.   Decizia de a întrerupe fie alăptarea, fie tratamentul cu pembrolizumab trebuie luată având în vedere beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul tratamentului cu pembrolizumab pentru mamă.    Capacitatea de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje.    Pembrolizumab are o influenţă minoră asupra capacităţii de a conduce vehicule și de a folosi utilaje.  La unii pacienţi, s-a raportat apariţia amețelii și fatigabilității după administrarea Pembrolizumab.    Prescriptori:    Medici din specialitatea hematologie și oncologie medicală.        ​CARCINOM CU CELULE SCUAMOASE AL CAPULUI SI GATULUI      Indicaţie  Pembrolizumab este indicat în monoterapie sau în asociere cu chimioterapia pe bază de săruri de platină și 5-fluorouracil (5-FU) pentru tratamentul de primă linie al carcinomului cu celule scuamoase al capului şi gâtului, metastatic sau recurent nerezecabil, la adulţi ale căror tumori exprimă PD-L1 cu un scor combinat pozitiv (CPS,  Combined positive score ) ≥ 1.  Exclusiv în scopul identificării şi raportării pacienţilor efectiv trataţi pe această indicaţie, indiferent de localizarea carcinomului scuamos (cavitate bucală, faringe, laringe, etc) se codifică la prescriere prin codul 94 sau 109 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).    Criterii de includere    Pacienţi cu vârsta mai mare de 18 ani    Diagnostic histopatologic de   carcinom scuamos  , cu   localizare in sfera ORL   (cap şi gât),   recurent/metastazat  , netratat anterior pentru aceasta indicație (  linia 1 pentru boala metastazată   sau   pentru boala recurenta după terapie multi-modala inițială   – chimio-radioterapie cu sau fără tratament chirurgical).    Expresie tumorala   PD-L1   cu un   CPS ≥ 1  .    Pacienți la care a fost administrat anterior Pembrolizumab (din alte surse financiare), cu răspuns favorabil la acest tratament (care nu au prezentat boala progresiva in urma tratamentului cu pembrolizumab)      Criterii de excludere    Hipersensibilitate la substanță activă sau la oricare dintre excipienți    Sarcina si alăptare    In cazul următoarelor situații :   metastaze active la nivelul SNC, status de performanță ECOG   > 2, infecție HIV, hepatită B sau hepatită C, boli autoimune sistemice active, boală pulmonară interstițială, antecedente de pneumonită care a necesitat tratament sistemic cu corticosteroizi, antecedente de hipersensibilitate severă la alți anticorpi monoclonali, pacienții cărora li se administrează tratament imunosupresiv, pacienții cu infecții active ,   după o evaluare atentă a riscului potențial crescut, tratamentul cu pembrolizumab poate fi utilizat la acești pacienți, daca medicul curant considera ca beneficiile depășesc riscurile potențiale iar pacientul a fost informat in detaliu.       Tratament  Evaluare pre-terapeutică:    Evaluare clinică şi imagistică pentru certificarea stadiilor metastatic sau recurent nerezecabil - este obligatorie evaluarea imagistică (+/- consult specialitate ORL/chirurgie BMF) înainte de inițierea imunoterapiei. Se recomandă ca evaluarea imagistică să fie efectuată cu cel mult 6 săptămâni anterior inițierii imunoterapiei (sunt permise excepții justificate).    Confirmarea histologică a diagnosticului    Evaluare biologică: în funcţie de decizia medicului curant     Doza  Doza recomandată  de pembrolizumab la adulți este fie de  200 mg la interval de 3 săptămâni , fie de  400 mg la interval de 6 săptămâni , administrată sub forma unei  perfuzii intravenoase cu durata de 30 minute .   Protocoalele de chimioterapie asociate  - chimioterapia pe bază de săruri de platină și 5-fluorouracil (5-FU)  sunt cele standard  (ca doze şi ritm de administrare).   Pembrolizumab va fi administrat până la   progresia bolii   sau până la   apariţia toxicităţii inacceptabile  . S-au observat răspunsuri atipice (de exemplu creșterea iniţială tranzitorie a dimensiunilor tumorale sau chiar apariţia unor noi leziuni de dimensiuni mici în primele luni urmate de reducerea tumorală). La pacienţii stabili clinic, cu date imagistice ce ar putea sugera progresia bolii, se recomandă continuarea tratamentului până la confirmarea, ulterioară, a progresiei bolii. În aceste situaţii, repetarea examenelor imagistice va fi efectuată cât mai devreme posibil (între 1 - 3 luni), pentru confirmarea/infirmarea progresiei bolii.  Modificarea dozei:    Nu se recomandă creșterea sau reducerea dozei. Poate fi necesară amânarea sau oprirea administrării tratamentului în funcție de profilul individual de siguranță și tolerabilitate.    În funcție de gradul de severitate al reacției adverse, administrarea pembrolizumab   poate fi amânată   și administrați (sistemic) corticosteroizi.    Administrarea pembrolizumab   poate fi reluată   în decurs de 12 săptămâni după ultima doză de pembrolizumab, dacă intensitatea reacției adverse este redusă la grad ≤ 1, iar doza zilnică de corticosteroid a fost redusă la ≤ 10 mg prednison sau echivalent.    Administrarea pembrolizumab trebuie   întreruptă definitiv   în cazul recurenței oricărei reacții adverse mediată imun de grad 3 sau în cazul apariției oricărei reacții adverse mediată imun de grad 4.  Grupe speciale de pacienţi:  Insuficienţă renală  Nu au fost evidențiate diferențe semnificative clinic referitor la clearance-ul pembrolizumab între pacienţii cu insuficienţă renală ușoară sau moderată și cei cu funcţie renală normală. Pembrolizumab nu a fost studiat la pacienţii cu insuficienţă renală severă.  Insuficienţă hepatică  Nu au fost evidențiate diferențe semnificative clinic în ceea ce privește eliminarea pembrolizumab între pacienţii cu insuficienţă hepatică ușoară și cei cu funcţie hepatică normală. Pembrolizumab nu a fost studiat la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată sau severă.      Monitorizarea tratamentului    Evaluarea evoluției bolii - examenul CT/RMN trebuie efectuat regulat pe durata tratamentului, pentru monitorizarea răspunsului la tratament, la intervale considerate optime de către medicul  curant (recomandat la 8-12 luni), care va aprecia necesitatea efectuării şi a altor investigații imagistice: scintigrafie, PET-CT, etc.    Consultul de specialitate ORL/chirurgie BMF este necesar, alături de evaluarea imagistică, pentru aprecierea răspunsului la tratament.    Consult interdisciplinar – ori de cate ori este indicat, pentru precizarea cauzei posibilelor reacții adverse (suspect a fi mediate imun) sau pentru a exclude alte cauze.    Evaluare biologică: în funcţie de decizia medicului curant      Criterii de întrerupere a tratamentului:    Progresia obiectivă a bolii  (examene imagistice și clinice)  in absenta beneficiului clinic . Cazurile cu progresie imagistica, fără deteriorare simptomatica, trebuie evaluate cu atenție, având in vedere posibilitatea de apariție a falsei progresii de boala, prin instalarea unui răspuns imunitar anti- tumoral puternic. In astfel de cazuri, nu se recomanda întreruperea tratamentului. Se va repeta evaluarea imagistica, după 4 - 12 săptămâni si numai daca exista o noua creștere obiectiva a volumul tumoral sau deteriorare simptomatica, se va avea in vedere întreruperea tratamentului.     Tratamentul cu Pembrolizumab trebuie oprit definitiv în cazul   reapariției oricărei reacții adverse mediată imun severă (grad 3)   cât și în cazul   primei apariții a unei reacții adverse mediată imun ce pune viața în pericol (grad 4)   – pot exista excepții de la aceasta regula, in funcție de decizia medicului curant, după informarea pacientului.    Decizia medicului  sau  a pacientului         Prescriptori    Medicii din specialitatea oncologie medicală.”    La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 169 cod (L01XE18): DCI RUXOLITINIBUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 169 cod (L01XE18): DCI RUXOLITINIBUM       Indicaţie:       Mielofibroza primară (mielofibroză idiopatică cronică)  Această indicație se codifică la prescriere prin codul 201 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).       Mielofibroza secundară post-policitemie vera (PV) sau post-trombocitemie esenţială (TE) Această indicație se codifică la prescriere prin codul 201 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).       Policitemia vera (PV)  Această indicație se codifică la prescriere prin codul 200 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).         Criterii de includere:     Mielofibroza    tratamentul splenomegaliei sau simptomelor asociate bolii la pacienţi adulţi cu:    mielofibroză primară (mielofibroză idiopatică cronică),    mielofibroza post-policitemie vera sau post-trombocitemie esenţială.  Policitemia Vera      tratamentul pacienţilor adulţi cu policitemia vera care prezintă rezistenţă sau intoleranţă la hidroxiuree    Rezistenta la hidroxiuree:    Tromboze sau hemoragii  sau    Simptome persistente legate de boala  sau  Dupa 3 luni de tratament cu HU la o doza ≥2 g/zi:    Necesar de flebotomii pentru a mentine nivelul hematocrit <45%  sau    Numarul de leucocite >10 x 10 9  /l si numarul de trombocite >400 x 10 9  /l  sau    Reducerea splenomegaliei ≤50% sau esec in obtinerea disparitiei simptomatologiei determinate de splenomegalie        Intoleranta la hidroxiuree    Toxicitate hematologica la cea mai mică doză de HU necesară pentru a obține un răspuns complet sau parțial:    Numar absolut de neutrofile <1,0 x 10 9 /l sau    Număr de trombocite <100 x 10 9 /l sau    Hemoglobină <10 g / dl  sau      Toxicitate non-hematologica la orice doza de HU:    Ulcere la nivelul membrelor inferioare sau    Manifestări mucocutanate sau    Simptome gastro-intestinale sau    Pneumonită sau    Febră               Criterii de excludere de la tratament:    Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi    Sarcina    Alăptare         Criterii de diagnostic:       Mielofibroza primară  (Criterii de diagnostic conform clasificării OMS 2008):      Criterii majore (obligatorii):    Proliferare megacariocitară şi atipie acompaniată fie de fibroză colagenică fie de fibroză reticulinică    Excluderea diagnosticului de LGC, SMD, PV şi alte neoplazii mieloide    Evaluarea JAK2V617 sau a altor markeri clonali sau lipsa evidenţierii fibrozei reactive la nivelul măduvei osoase.      Criterii adiţionale (pentru diagnostic e necesar să fie îndeplinite minim 2 criterii din 4):    Leucoeritroblastoza    Creşterea nivelului seric al LDH    Anemie    Splenomegalie palpabilă         Mielofibroza secundară post Policitemia Vera (PV) şi post Trombocitemie Esenţială (TE)  (Conform IWG-MRT (Internaţional Working Group for Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment))      Post PV:    Criterii necesare (obligatorii):    Diagnostic anterior de PV conform criteriilor OMS    Fibroză de măduvă osoasă de grad 2 - 3 (pe o scală 0 - 3) sau grad 3 - 4 (pe o scală 0 - 4)      Criterii adiţionale (pentru diagnostic e necesar să fie îndeplinite minim 2 criterii din 4):    Anemia sau lipsa necesităţii flebotomiei în absenţa terapiei citoreductive    Tablou leucoeritroblastic în sângele periferic    Splenomegalie evolutivă    Prezenţa a minim unul din trei simptome constituţionale: pierdere în greutate > 10% în 6 luni, transpiraţii nocturne, febra > 37.5º de origine necunoscută           Post TE:    Criterii necesare (obligatorii):    Diagnostic anterior de TE conform criteriilor OMS    Fibroză de măduvă osoasă de grad 2 - 3 (pe o scală 0 - 3) sau grad 3 - 4 (pe o scală 0 - 4)      Criterii adiţionale (pentru diagnostic e necesar să fie îndeplinite minim 2 criterii din 5):    Anemia şi scăderea hemoglobinei faţă de nivelul bazal    Tablou leucoeritroblastic în sângele periferic    Splenomegalie evolutivă    Prezenţa a minim unul din trei simptome constituţionale: pierdere în greutate, transpiraţii nocturne, febra de origine necunoscută    Valori crescute ale LDH           Policitemia vera  (Criteriile de diagnostic pentru PV conform OMS 2016)        Criterii majore    Valori ale hemoglobinei > 16,5 g/dl la bărbați sau > 16 g/dl la femei SAU o valoare a hematocritului > 49% la bărbați și > 48% la femei SAU o masă eritrocitară crescută.    Biopsie a măduvei osoase care să evidențieze o hipercelularitate la nivelul celor 3 linii celulare sanguine, însoțită de megacariocite mature, pleomorfe (de mărimi variabile).    Prezența mutației la nivelul genei JAK2V617F sau la nivelul exonului 12 al genei JAK2.      Criteriu minor (pentru diagnostic sunt necesare 3 criterii majore sau primele 2 criterii majore si criteriul minor)    Nivele de eritropoietină serică sub valorile normale.         Tratament:  Tratamentul cu Ruxolitinib trebuie iniţiat numai de către un medic cu experienţă în administrarea medicamentelor antineoplazice.     Doze:     Mielofibroza primară / secundară:   Doza iniţială  recomandată de Ruxolitinib este:    15 mg de două ori pe zi pentru pacienţii cu un număr de trombocite între 100 000/mmc şi 200 000/mmc, şi    20 mg de două ori pe zi pentru pacienţii cu un număr de trombocite de peste 200 000/mmc.    există informaţii limitate pentru a recomanda o doză iniţială pentru pacienţi care prezintă un număr de trombocite între 50 000/mmc şi < 100 000/mmc. Doza iniţială maximă recomandată pentru aceşti pacienţi este de 5 mg de două ori pe zi fiind necesară precauţie la creşterea treptată a dozei la aceşti pacienţi.    doza maximă de Ruxolitinib este de 25 mg de două ori pe zi  Ajustările dozei:    Dozele trebuiesc crescute treptat pe baza profilului de siguranţă şi eficacitate.    Tratamentul trebuie oprit în cazul unui număr de trombocite sub 50 000/mmc sau al unui număr absolut de neutrofile sub 500/mmc. După revenirea numărului de trombocite şi neutrofile la valori situate peste aceste valori, se poate relua administrarea dozei la 5 mg de două ori pe zi şi, treptat, se poate creşte doza, cu monitorizarea atentă a hemogramei, inclusiv numărarea separată a leucocitelor.    Reducerea dozei trebuie avută în vedere dacă numărul de trombocite scade sub 100 000/mmc, cu scopul de a evita întreruperile dozei din cauza trombocitopeniei.    - Dacă eficacitatea este considerată insuficientă, iar numărul de trombocite şi neutrofile a decvat, dozele pot fi crescute cu maximum 5 mg de două ori pe zi.    Doza iniţială nu trebuie crescută în primele patru săptămâni de tratament, iar ulterior la intervale de minimum 2 săptămâni.    Doza maximă de Ruxolitinib este de 25 mg de două ori pe zi      Insuficienta renala :    La pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml/min), doza iniţială recomandată pe baza numărului de trombocite la pacienţii cu MF va fi redusă cu aproximativ 50% şi administrată de două ori pe zi.    Doza iniţială la pacienţii cu MF şi boală renală în stadiu terminal (BRST), care efectuează hemodializă, este de o doză unică de 15- 20 mg sau două doze a câte 10 mg administrate la interval de 12 ore, care vor fi administrate postdializă şi numai în ziua efectuării acesteia.    doza unică de 15 mg este recomandată pentru pacienţii cu MF şi număr de trombocite între 100000/mm3 şi 200000/mm3 .    doză unică de 20 mg sau două doze de 10 mg administrate la interval de 12 ore se recomandă pentru pacienţii cu MF şi număr de trombocite >200000/mm3 .    dozele următoare (doză unică sau două doze de 10 mg administrate la interval de 12 ore) trebuie să fie administrate numai în zilele în care se efectuează hemodializă, după fiecare şedinţă de dializă.     Insuficienta hepatica:  -  La pacienţii cu orice grad de insuficienţă hepatică, doza iniţială recomandată în funcţie de numărul de trombocite trebuie redusă cu aproximativ 50% şi va fi administrată de două ori pe zi. Dozele următoare trebuie ajustate pe baza monitorizării atente a siguranţei şi eficacităţii.           Policitemia vera (PV)      Doza iniţială  recomandată de ruxolitinib în tratarea PV este de 10 mg administrată oral, de două ori pe zi.     Ajustările dozei:    scăderea dozei trebuie avută în vedere dacă valoarea hemoglobinei scade sub valoarea de 12 g/dl şi este recomandată dacă aceasta scade sub valoarea de 10 g/dl.    tratamentul trebuie oprit în cazul în care valoarea hemoglobinei este sub 8 g/dl; după revenirea parametrilor sanguini la valori situate peste aceste valori, se poate relua administrarea dozei la 5 mg de două ori pe zi şi, treptat, se poate creşte doza, cu monitorizarea atentă a hemogramei, inclusiv numărarea separată a leucocitelor.    dacă eficacitatea este considerată insuficientă, iar numărul de trombocite şi neutrofile adecvat, dozele pot fi crescute cu maximum 5 mg de două ori pe zi.    doza iniţială nu trebuie crescută în primele patru săptămâni de tratament, iar ulterior la intervale de minimum 2 săptămâni.    doza maximă de Ruxolitinib este de 25 mg de două ori pe zi     Insuficienta renala:    Doza iniţială recomandată pentru pacienţii cu PV şi insuficienţă renală severă este de 5 mg de două ori pe zi.    Doza iniţială recomandată pentru pacienţii cu PV şi boală renală în stadiu terminal (BRST) care efectuează hemodializă constă într-o doză unică de 10 mg sau două doze     Insuficienta hepatica:    La pacienţii cu orice insuficienţă hepatică, doza iniţială de Ruxolitinib trebuie redusă cu aproximativ 50%. Dozele următoare trebuie ajustate pe baza monitorizării atente a siguranţei şi eficacităţii medicamentului     Tratamentul trebuie continuat atâta timp cât raportul risc - beneficiu rămâne pozitiv.  Mod de administrare .   Ruxolitinib se administrează pe cale orală, cu sau fără alimente, atât timp cât există beneficiu clinic care poate fi obținut (inclusiv) prin ajustarea dozei până la doza maximă tolerată (25 mg de două ori pe zi). Dacă se omite o doză, pacientul nu trebuie să utilizeze o doză suplimentară, ci să-şi administreze doza următoare aşa cum este prescrisă.     Monitorizarea tratamentului :     înainte de iniţierea tratamentului cu Ruxolitinib, trebuie efectuată o hemogramă completă (inclusiv numărarea separată a leucocitelor).    hemograma completă (inclusiv numărarea separată a leucocitelor) trebuie efectuată la fiecare 2 - 4 săptămâni până la stabilizarea dozelor de Ruxolitinib, apoi conform indicaţiilor clinice.    monitorizarea lipidelor (tratamentul a fost asociat cu creșteri ale valorilor lipidelor, inclusiv colesterol total, colesterol lipoproteină cu densitate înaltă (HDL), colesterol lipoproteină cu densitate mică (LDL) și trigliceride).    examinarea cutanată periodică la pacienţii care prezintă un risc crescut de neoplazie cutanată (au fost raportate neoplazii cutanate non-melanice (NCNM), inclusiv carcinom cu celule bazale, carcinom cu celule scuamoase și carcinom cu celule Merkel, la pacienţii trataţi cu ruxolitinib; celor mai mulţi dintre aceşti pacienţi li s-a administrat tratament prelungit cu hidroxiuree şi au avut antecedente de NCNM sau leziuni cutanate premaligne fara a putea fi stabilită o relaţie cauzală cu administrarea ruxolitinib.    monitorizare neuro-psihiatrica (semne cognitive, neurologice sau psihiatrice sugestive de leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP))    dacă reducerea lungimii palpabile a splinei după cel puțin 3 luni de tratament cu ruxolitinib în doză optimă este < 25%, se recomandă creșterea dozei în funcție de numărul de trombocite și nivelul de hemoglobină    dacă există o creștere cu cel puțin 50% a lungimii splinei față de cel mai bun răspuns obținut, se recomandă creșterea dozei in functie de numărul de trombocite și nivelul de hemoglobină    dacă apare anemie dependentă de transfuzii: cel puțin 4 unități de masă eritrocitară în 8 săptămâni, care apar la cel puțin 6 luni de la inițierea tratamentului cu ruxolitinib, se recomandă scăderea dozei de ruxolitinib     Criterii de întrerupere a tratamentului :     tratamentul trebuie întrerupt după 6 luni dacă nu a existat o reducere a dimensiunii splinei sau o îmbunătăţire a simptomelor de la începerea tratamentului, în condițiile administrării dozei maxime tolerate    tratamentul cu ruxolitinib va fi întrerupt definitiv la pacienţii care au demonstrat un anumit grad de ameliorare clinică dacă menţin o creştere a lungimii splinei de 40% comparativ cu dimensiunea iniţială (echivalentul, în mare, al unei creşteri de 25% a volumului splinei) şi nu mai prezintă o ameliorare vizibilă a simptomelor aferente bolii.              Prescriptori:    iniţierea se face de către medicii din specialităţile hematologie (sau oncologie medicală, după caz)    continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog sau oncolog, după caz sau pe baza scrisorii medicale de către medicii desemnaţi.”        La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 180 cod (L01XE39): DCI MIDOSTAURINUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 180 cod (L01XE39): DCI MIDOSTAURINUM       Leucemie Acută Mieloida (LAM) cu mutație FLT3    DEFINIŢIA AFECŢIUNII:         Leucemie acută mieloida (LAM) cu mutație FLT3  Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 162 (conform clasificăriiinternaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).           CRITERII DE INCLUDERE:  Pacienții adulți nou diagnosticați cu leucemie acută mieloida (LAM), cu mutație FLT3 în asociere cu chimioterapia standard de inducție cu daunorubicină/ antracicline și citarabină și de consolidare cu doză mare de citarabină, iar la pacienții cu răspuns complet, ca tratament de întreținere cu midostaurin în monoterapie; Înainte de administrarea midostaurin, pentru pacienții cu LAM trebuie să se obțină o confirmare a mutației FLT3 (duplicare tandem internă [ITD] sau în domeniul tirozin kinazei [TKD]).       CONTRAINDICATII:      Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți    Trebuie avută în vedere administrarea concomitentă de medicamente care nu    inhibă puternic activitatea CYP3A4. În cazul în care nu există alternative terapeutice    satisfăcătoare, pacienții trebuie monitorizați cu atenție pentru a se depista apariția    toxicităților legate de midostaurin    Sarcina și alăptarea        TRATAMENT  (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament):   Tratamentul cu midostaurin trebuie inițiat de către un medic cu experiență în utilizarea terapiilor antineoplazice.     Doze  Midostaurin trebuie administrat, pe cale orală, de două ori pe zi, la interval de aproximativ 12 ore. Capsulele trebuie administrate împreună cu alimente, înghițite întregi, cu un pahar cu apă; nu trebuie deschise, sfărâmate sau mestecate pentru a se asigura administrarea dozei adecvate și a se evita gustul neplăcut al conținutului capsulei.  Trebuie administrate antiemetice în scop profilactic, în conformitate cu practica medicală locală și în funcție de tolerabilitatea pacientului.     LAM  Doza recomandată este 50 mg de două ori pe zi, cu administrare pe cale orală.  Midostaurin se administrează în zilele 8-21 ale ciclurilor de chimioterapie de inducție și consolidare, iar ulterior, la pacienții cu răspuns complet, în fiecare zi, ca monoterapie în tratamentul de întreținere, timp de până la 12 cicluri a câte 28 zile . La pacienții cu transplant de celule stem hematopoietice (TCS), administrarea de Midostaurin trebuie întreruptă cu 48 ore înainte de schema de condiționare pentru TCS.     Modificările dozei în LAM  Recomandările privind modificarea dozelor la pacienții cu LAM sunt prezentate în Tabelul 1.  Tabelul 1  Recomandări privind întreruperea administrării dozei, reducerea dozei și oprirea definitivă a administrării dozelor de Midostaurin la pacienți cu LAM        Fază    Criterii    Administrarea dozelor de Midostaurin      Inducţie, consolidare şi întreţinere    Infiltrate pulmonare de grad 3/4    Se întrerupe administrarea pentru restul ciclului de tratament. Se reia administrarea la aceeași doză când infiltratul ajunge la grad  ≤1.      Alte toxicități nonhematologice de grad 3/4    Se întrerupe administrarea până când toxicitățile considerate a fi cel puțin posibil asociate cu Midostaurin au ajuns la grad ≤2, apoi  se reia administrarea.           Interval QTc > 470 msec şi  ≤500 msec    Se reduce doza la 50 mg o dată pe zi pentru restul ciclului. Se reia administrarea la doza iniţială în ciclul următor, cu condiţia ca intervalul QTc să  ajungă la ≤470 msec la începutul ciclului respectiv.  Altfel, se continuă administrarea de Midostaurin 50 mg o dată pe zi.      Interval QTc > 500 msec    Se întrerupe definitiv sau temporar administrarea pentru restul ciclului. Dacă intervalul QTc ajunge la  ≤470 msec înaintea ciclului următor, se reia administrarea de Midostaurin la doza iniţială. Dacă modificările intervalulului QTc nu se ameliorează la  timp pentru a începe ciclul următor, nu se administrează Midostaurin în timpul ciclului  respectiv. Administrarea Midostaurin poate fi întreruptă oricâte  cicluri este necesar, până când modificările intervalulului QTc se ameliorează.      Numai întreţinere    Neutropenie de grad 4 (NAN  <0,5 x 10 ΅ /l)    Se întrerupe administrarea până când NAN are valori ≥1,0 x 10 ΅ /l, apoi se reîncepe administrarea la o doză de 50 mg de două ori pe zi.  Dacă neutropenia (NAN <1,0 x 10 ΅ /l) persistă >2 săptămâni și se suspectează că ar fi asociată cu Midostaurin, se oprește definitiv administrarea  acestuia.      Toxicitate persistentă de grad 1/2    Toxicitatea persistentă de grad 1 sau 2 pe care pacienţii o consideră inacceptabilă poate determina o întrerupere de 28 zile.      NAN: Număr absolut de neutrofile          MONITORIZAREA TRATAMENTULUI SI PRECAUTII:         Numărul de leucocite trebuie monitorizat în mod regulat, mai ales la inițierea tratamentului.    Orice infecție gravă activă trebuie să fie controlată înainte de inițierea tratamentului cu Midostaurin în monoterapie. Pacienții trebuie monitorizați pentru a se identifica semnele și simptomele infecțiilor, inclusiv orice infecții asociate dispozitivelor și, dacă se stabilește un diagnostic de infecție, trebuie instituit prompt tratament adecvat, inclusiv, dacă este necesar, oprirea definitivă a administrării Midostaurin.    În cazul pacienților cu risc cardiac, Midostaurin trebuie utilizat cu precauție iar aceștia trebuie monitorizați îndeaproape prin evaluarea FEVS, când este clinic indicat (la momentul inițial și în timpul tratamentului).    Trebuie avute în vedere evaluări ale intervalului QT prin intermediul EKG dacă Midostaurin este administrat concomitent cu medicamente care pot prelungi intervalul QT.    Pacienții trebuie monitorizați pentru a se identifica simptomele pulmonare care indică boala pulmonara interstitiala (BPI) sau pneumonită și tratamentul cu Midostaurin trebuie oprit definitiv la pacienții care prezintă simptome pulmonare care indică BPI sau pneumonită de grad ≥3 (NCI CTCAE).    Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să facă un test de sarcină cu 7 zile înainte de începerea tratamentului cu midostaurin și să utilizeze metode contraceptive eficace în timpul tratamentului și timp de minimum 4 luni de la întreruperea tratamentului.    Din cauza posibilelor reacții adverse grave la sugarii alăptați, cauzate de midostaurin, femeile trebuie să întrerupă definitiv alăptarea în timpul tratamentului și timp de minimum 4 luni de la întreruperea tratamentului    Precautii si monitorizare atenta la pacienții cu insuficiență hepatică severă, insuficiență renală severă sau boală renală în stadiu terminal.        PRESCRIPTORI:  Iniţierea și continuarea tratamentului se face de către medicii din specialitatea hematologie.         Mastocitoza sistemică       Indicaţia terapeutică: Mastocitoza Sistemica (MS)     Exclusiv in scopul identificarii si raportarii pacientilor efectiv tratati pe aceasta indicatie, indiferent de criteriile de includere in tratament, se codifică la prescriere prin codul 166 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).     Diagnosticul mastocitozei sistemice     Criteriul major de diagnostic pentru mastocitoza sistemică:  Infiltrate multifocale dense de mastocite în măduva osoasă și/sau în alte organe extracutanate (> 15 mastocite în agregat).     Criteriile minore de diagnostic pentru mastocitoza sistemică:      Peste 25% dintre mastocite în măduva osoasă au anomalii morfologice de tip I sau II sau sunt fuziforme în alte organe extracutanate ;    Mutaţii activatoare ale c-kit (D816 sau altele) la nivelul mastocitelor din măduva osoasă sau din alte ţesuturi;    Mastocite în sânge, măduva osoasă sau în alte organe extracutanate ce exprimă aberant CD25 și/sau CD2;*    Cantitate totală de triptază din ser > 20 ng/ml persistentă (fără aplicabilitate la pacienţii cu o boală hematologică mieloidă asociată).    Se consideră mastocitoza ca sistemică dacă se îndeplineste  1 criteriu major şi 1 criteriu minor , sau  3 criterii minore .         CRITERII DE SEVERITATE ÎN MASTOCITOZE, clasificate ca semne “B” şi “C”.     Semne "B":  apreciază nivelul crescut de încarcătură cu mastocite și expansiunea neoplazică în linii multiple hematopoietice fără evidențierea leziunilor de organ.        biopsie de măduvă osoasă cu > 30% infiltrare de mastocite (focal, agregate dense) prin histologie (și / sau > 1% prin citometrie în flux) și nivelul seric al triptazei > 200 μg /l    semne discrete de dismielopoieză în celule de linie non-mastocitară fără citopenie semnificativă, și criterii OMS insuficiente pentru diagnostic de sindrom mielodisplazic (SMD) sau neoplazie mieloproliferativă (NMP)    organomegalie (hepatomegalie, splenomegalie și / sau limfadenopatie > 2 cm pe CT sau ecografie) fără insuficiență de organe.  Semne "C":  Apreciează insuficiența de organe din cauza infiltrării cu mastocite (confirmată prin biopsie dacă este posibil).    citopenie (neutrofile <1,0 · 10 ΅  / l, hemoglobină <10 g/dl și / sau trombocite <100 ·    10 ΅ /l), datorită disfuncției medulare, fără alte celule hematopoietice non-mastocitare    cu semne de malignitate    hepatomegalie cu insuficiență hepatică și/sau ascită și/sau hipertensiune portală    splenomegalie – splină palpabilă cu hipersplenism    malabsorbţie cu hipoalbuminemie și pierdere în greutate    leziuni osteolitice semnificative și/sau fracturi patologice asociate cu infiltrare locală    cu mastocite           Criterii de includere în tratament  Midostaurin se administreaza in monoterapie la pacientii adulti cu:    Mastocitoza sistemica agresiva (MSA),    mastocitoza sistemica cu neoplazie hematologica asociata(MS-NHA)    leucemie cu mastocite (LCM)  MS-NHA= MS cu semne displazice sau proliferative in tesutul hematopoietic MSA= MS cu cel putin 1 semn C  LCM= peste 20% mastocite maligne in maduva osoasa         Contraindicatii        Hipersensibilitate la medicament sau oricare dintre excipienti    Administrarea concomitentă a inductorilor potenți ai CYP3A4, de exemplu, rifampicină, sunătoare (Hypericum perforatum), carbamazepină, enzalutamid, fenitoină     lV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament):  Tratamentul cu midostaurin trebuie initiat de către un medic cu experiență în gestionarea pacienților cu afecțiuni hematologice.     Doze  Administrare orala, doza este de 100 mg la 12 ore, odata cu ingestia de alimente. Se pot administra antiemetice in conformitate cu recomandarile medicului curant.  Tratamentul se continua atata timp cat exista beneficiu clinic, sau pana la aparitia toxicitatii inacceptabile.     Recomandări privind întreruperea administrării dozei, reducerea dozei și oprirea definitivă a administrării dozelor de Midostaurin la pacienți cu MSA, MS-NHA sau LCM        Criterii    Administarea dozelor de Midostaurin      NAN<1,0 x 10 ΅ /l atribuit Midostaurin la pacienții fără LCM sau NAN sub 0,5 x 10 ΅ /l atribuit Midostaurin la pacienții cu valoare NAN inițială de 0,5-1,5 x 10 ΅ /l    Se întrerupe administrarea Midostaurin până când NAN ajunge la ≥ 1,0 x 10 ΅ /l, apoi se reia administrarea Midostaurin la o doză de 50mg de  două ori pe zi și, dacă această doză este tolerată, se crește doza la 100mg de două ori pe zi. Se întrerupe definitiv administrarea Midostaurin dacă NAN redus persistă timp de >21 zile și se  suspicionează că acest fapt este asociat cu administrarea Midostaurin.      Număr de trombocite sub 50 x 10 ΅ /l atribuit Midostaurin la pacienții fără LCM sau număr de trombocite sub 25 x 10 ΅ /l atribuit Midostaurin la pacienții cu număr inițial de trombocite de 25-75 x 10 ΅ /l    Se întrerupe administrarea Midostaurin până când  numărul de trombocite este mai mare sau egal cu 50 x 10 ΅ /l, apoi se reia administrarea Midostaurin la o doză de 50mg de două ori pe zi și, dacă această doză este tolerată, se crește doza la 100mg de două ori pe zi. Se întrerupe definitiv administrarea Midostaurin dacă numărul de trombocite redus persistă timp de  >21 zile și se suspicionează că acest fapt este asociat cu administrarea Midostaurin.      Valoarea hemoglobinei sub 8 g/dl atribuită Midostaurin la pacienții fără LCM sau anemie cu potențial letal, atribuită Midostaurin la pacienții cu valoare inițială a hemoglobinei de 8-10 g/dl    Se întrerupe administrarea Midostaurin până când  valoarea hemoglobinei este mai mare sau egală cu 8g/dl, apoi se reia administrarea Midostaurin la o doză de 50mg de două ori pe zi și, dacă această doză este tolerată, se crește doza la 100mg de două ori pe zi. Se întrerupe definitiv administrarea Midostaurin dacă valoarea redusă a hemoglobinei persistă timp de >21 zile și se suspicionează că acest fapt este asociat cu  administrarea Midostaurin.           Greață și/sau vărsături de grad 3/4 în ciuda terapiei anti-emetice optime    Se întrerupe administrarea Midostaurin timp de 3 zile (6 doze), apoi se reia administrarea Midostaurin la o doză de 50mg de două ori pe zi și, dacă această doză este tolerată, se crește treptat  doza la 100mg de două ori pe zi.      Alte toxicități non-hematologice de grad 3/4    Se întrerupe administrarea Midostaurin până când evenimentul ajunge la grad ≤2, apoi se reia administrarea Midostaurin la o doză de 50mg de  două ori pe zi și, dacă această doză este tolerată, se crește doza la 100mg de două ori pe zi. Se întrerupe administrarea Midostaurin dacă toxicitatea nu revine la gradul ≤2 în maximum 21 zile sau când toxicitatea severă reapare la o doză  redusă de Midostaurin.      NAN: Număr absolut de neutrofile  Severitate CTCAE: Gradul 1 = simptome ușoare; 2 = simptome moderate; 3 = simptome severe;  4  = simptome cu potențial fatal.          Atenționări și precauții speciale pentru utilizare        Numarul de limfocite trebuie monitorizat in mod regulat, mai ales la initierea tratamentului.    Orice infecție gravă activă trebuie să fie controlată înainte de inițierea tratamentului. Pacienții trebuie monitorizați pentru a se identifica semnele și simptomele infecțiilor, inclusiv orice infecții asociate dispozitivelor și, dacă se stabilește un diagnostic de infecție, trebuie instituitprompt tratament adecvat, inclusiv, dacă este necesar, oprirea definitivă a administrării midostaurinului.    În cazul pacienților cu risc cardiac, midostaurin trebuie utilizat cu precauție, iar aceștia trebuie monitorizați îndeaproape prin evaluarea FEVS, când este clinic indicat (la momentul inițial și în timpul tratamentului).    	La pacienții care prezintă risc de prelungire a intervalului QTc (de exemplu, din cauza administrării concomitente a altor medicamente și/sau tulburări electrolitice) trebuie luate măsuri de precauţie.    Trebuie avute în vedere evaluări ale intervalului QT prin intermediul EKG dacă midostaurin este administrat concomitent cu medicamente care pot prelungi intervalul QT.    Pacienții trebuie monitorizați pentru a se identifica simptomele pulmonare care indică BPI sau pneumonită și tratamentul cu midostaurin trebuie oprit definitiv la pacienții care prezintă simptome pulmonare care indică BPI sau pneumonită de grad ≥3 (NCI CTCAE).    Femeile gravide trebuie informate cu privire la riscul posibil pentru făt; femeile aflate la vârsta fertilă trebuie sfătuite să facă un test de sarcină cu 7 zile înainte de începerea tratamentului și să utilizeze metode contraceptive eficace în timpul tratamentului și timp de minimum 4 luni de la întreruperea tratamentului    Din cauza posibilelor reacții adverse grave la sugarii alăptați, femeile trebuie să întrerupă definitiv alăptarea în timpul tratamentului și timp de minimum 4 luni de la întreruperea tratamentului.    Precautii si monitorizare atenta la pacientii cu insuficienta renala severa sau boala renala in stadiu terminal.    Nu exista date suficiente la pacientii cu insuficienta hepatica severa pentru a sugera necesitatea ajustarii dozei.       Criterii pentru întreruperea tratamentului cu Midostaurin: lipsa de răspuns, apariția unor toxicități inacceptabile sau intoleranță.     Pentru lipsa de răspuns recomandăm criteriile de răspuns IWG-MRT-ECNM:      pierderea răspunsului – pierderea răspunsului complet (RC), răspuns parțial    (RP), îmbunătățire clinică (ÎC) timp de peste 8 săptămâni.    RC toate cele 4 criterii cel puțin 12 săptămâni:    lipsa agregatelor de mastocite maligne în măduva osoasă sau alt organ extracutanat    triptaza serică < 20 ng/ml    remisiune hematologică periferică cu neutrofile > 1 x 10 ΅ /l, cu formula leucocitară normală,  Hb > 11 g/dl, trombocite > 100 x 10 ΅ /l    hepatosplenomegalie sau alte leziuni de organ complet remise demonstrate prin biopsie      RP toate cele 3 criterii cel puțin 12 săptămâni în absența RC și progresiei de boală (PB):    Reducerea cu > 50% a infiltrării neoplazice cu mastocite în maduva osoasă si/sau alt organ extracutanat demonstrată prin biopsie    Reducerea nivelului triptazei serice cu > 50% (dacă înainte de tratament depășește 40 ng/ml)    Rezoluția a cel puțin unei leziuni de organ demonstrate bioptic (semn C)      ÎC cu durata de răspuns cel puțin 12 săptămâni:    Necesită cel puțin un criteriu de răspuns nonhematologic sau/și hematologic în absența RC/RP sau PB.           Prescriptori : Iniţierea se face de către medicii din specialitatea hematologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog.”       La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 192 cod (L01XX71): DCI TISAGENLECLEUCEL se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 192 cod (L01XX71): DCI TISAGENLECLEUCEL         ​Leucemie acută limfoblastică (LAL) cu celule B       DEFINIŢIA AFECŢIUNII:    Leucemie acută limfoblastică (LAL) cu celule B, refractara, în recădere post transplant, în a doua recădere sau recăderi ulterioare.         CRITERII DE INCLUDERE:    Pacienții copii și adolescenți și pacienții adulți tineri, cu vârsta cuprinsă până la 25 aniinclusiv, cu leucemie acută limfoblastică (LAL) cu celule B, refractara, în recădere post-transplant, în a doua recădere sau recăderi ulterioare;  Nota. La pacientii cu varsta sub 3 ani includerea in tratament se va realiza numai dupa o atenta analiza beneficiu-risc      CONTRAINDICATII:    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți;    Trebuie avute în vedere contraindicațiile privind chimioterapia de limfodepleție.      TRATAMENT    Tisagenlecleucel trebuie administrat într-un centru calificat de tratament;    Terapia trebuie inițiată sub îndrumarea și supervizarea unui cadru medical experimentat în tratarea neoplaziilor hematologice și instruit pentru administrarea medicamentului și monitorizarea pacienților tratați cu tisagenlecleucel;    Înainte de administrarea perfuziei, trebuie să fie disponibil tocilizumab și echipament de urgență pentru fiecare pacient pentru eventualitatea apariției sindromului de eliberare de citokine (CRS). Centrul de tratament trebuie să aibă acces la doze suplimentare de tocilizumab în maximum 8 ore; În situația excepțională în care tocilizumab nu este disponibil din cauza lipsei medicamentului de pe piață, documentată în catalogul Agenției Europene pentru Medicamente, anterior perfuzării trebuie să fie disponibile alte măsuri adecvate pentru tratarea CRS în loc de tocilizumab.    Tisagenlecleucel este destinat exclusiv utilizării autologe;    De regulă, fabricarea și eliberarea tisagenlecleucel durează 3-4 săptămâni.    Tisagenlecleucel se administreaza o singura data.    Tratamentul va fi initiat dupa obtinerea consimtamantului informat al pacientului  /apartinatorilor acestuia.  Doze  Doze la pacienții copii și adolescenți și la pacienții adulți tineri, cu LAL cu celulă de tip B    Pentru pacienții cu o greutate corporală de 50 kg și sub: 0,2 până la 5,0 x 10 6  celule T CAR viabile/kg corp;    Pentru pacienții cu o greutate corporală de peste 50 kg: 0,1 până la 2,5 x 10 8  celule T CAR viabile (fără a fi în funcție de greutatea corporală).  Condiții premergătoare tratamentului (chimioterapie de limfodepleție)  Se recomandă administrarea chimioterapiei de limfodepleție înainte de administrarea perfuziei cu tisagenlecleucel dacă, în intervalul de o săptămână de dinaintea administrării perfuziei, numărul de leucocite nu este ≤1000 celule/μl.  Se recomandă perfuzarea tisagenlecleucel la 2 până la 14 zile de la finalizarea chimioterapiei de limfodepleție. Disponibilitatea tisagenlecleucel trebuie confirmată înainte de începerea regimului de limfodepleție. Dacă există o întârziere de peste 4 săptămâni între finalizarea chimioterapiei de limfodepleție și perfuzare și dacă numărul de leucocite este >1000 celule/μl, atunci pacientului trebuie să i se administreze din nou chimioterapie de limfodepleție înainte de a i se administra tisagenlecleucel.  LAL cu celulă de tip B  Regimul recomandat de chimioterapie de limfodepleție este:    Fludarabină (30 mg/m 2  intravenos, zilnic, timp de 4 zile) și ciclofosfamidă (500 mg/m 2  intravenos, zilnic, timp de 2 zile, începând din ziua administrării primei doze de fludarabină).  În cazul în care pacientul a prezentat anterior cistită hemoragică de gradul 4 la administrarea ciclofosfamidei sau a demonstrat o stare chimiorefractară în urma unui regim care a conținut ciclofosfamidă, administrat cu scurt timp înaintea chimioterapiei de limfodepleție, atunci trebuie utilizată următoarea schemă:    Citarabină (500 mg/m 2  intravenos, zilnic, timp de 2 zile) și etoposid (150 mg/m 2  intravenos, zilnic, timp de 3 zile, începând din ziua administrării primei doze de citarabină).       Chimioterapia de limfodepleție poate fi omisă dacă leucograma pacientului indică ≤1000 celule/μl cu 1 săptămână înainte de perfuzarea tisagenlecleucel.  Tratament premergător  Pentru a reduce la minimum posibilele reacții acute asociate perfuziei, se recomandă ca pacienților să li se administreze tratament prealabil cu paracetamol și difenhidramină sau un alt medicament antihistaminic H1 cu aproximativ 30 până la 60 minute înainte de perfuzia tisagenlecleucel. Nu trebuie utilizați corticosteroizi decât în caz de urgență cu potențial letal.  Monitorizare după perfuzare    Pacienții trebuie monitorizați zilnic, în primele 10 zile de la perfuzare, pentru a se identifica semne și simptome ale unui posibil sindrom de eliberare de citokine, evenimente neurologice și alte toxicități. Trebuie avuta în vedere spitalizarea pacientului în primele 10 zile după perfuzare și la apariția primelor semne/simptome ale sindromului de eliberare de citokine și/sau ale evenimentelor neurologice;    După primele 10 zile de la perfuzare, pacientul trebuie monitorizat la latitudinea medicului    Pacienții trebuie sfătuiți să rămână în proximitatea (la o distanță de maximum 2 ore) centrului calificat de tratament timp de minimum 4 săptămâni după perfuzare.    Mod de administrare  Tisagenlecleucel este numai pentru administrare intravenoasă.     Măsuri de precauție de avut în vedere înainte de manipularea sau administrarea medicamentului  Acest medicament conține celule sanguine umane modificate genetic. Cadrele medicale care manipulează tisagenlecleucel trebuie să ia măsuri adecvate de precauție (să poarte mănuși și ochelari de protecție) pentru a evita posibila transmitere a bolilor infecțioase, asemănător oricărui material de origine umană.  Pregătirea pentru administrarea perfuziei  Înainte de perfuzarea tisagenlecleucel, trebuie să se confirme faptul că identitatea pacientului corespunde informațiilor unice, esențiale, ale pacientului de pe punga(ile) de perfuzare.  Decongelarea tisagenlecleucel și administrarea perfuziei trebuie sincronizate. Momentul de începere a perfuzării trebuie confirmat în avans și ajustat în funcție de decongelare astfel încât tisagenlecleucel să fie gata de administrare prin perfuzare atunci când pacientul este pregătit. Odată decongelat și ajuns la temperatura ambientală (20°C-25°C), tisagenlecleucel trebuie perfuzat în decurs de 30 minute pentru a menține nivelul maxim de viabilitate a medicamentului, inclusiv orice întrerupere pe durata perfuzării.  Administrare  Tisagenlecleucel trebuie administrat prin perfuzare intravenoasă, printr-o tubulatură fără latex pentru administrare intravenoasă, fără filtru de depleție leucocitară, la aproximativ 10 până la 20 ml pe minut, prin curgere gravitațională. Trebuie perfuzat conținutul integral al pungii(ilor) de perfuzare. Pentru pregătirea tubulaturii, trebuie utilizată soluție de clorură de sodiu de 9 mg/ml (0,9%) pentru injectare înainte de administrarea perfuziei și pentru clătire după administrarea acesteia. După perfuzarea volumului complet de tisagenlecleucel, punga de perfuzare trebuie clătită cu 10 până la 30 ml soluție de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9%), prin clătire inversă pentru a asigura perfuzarea a cât mai multe celule la pacient.  Dacă volumul de tisagenlecleucel care va fi administrat este ≤20 ml, se poate utiliza injectarea rapidă intravenos ca metodă alternativă de administrare.      MONITORIZAREA TRATAMENTULUI SI PRECAUTII:    Pentru a asigura trasabilitatea, numele produsului, numărul lotului și numele pacientului tratat trebuie păstrate pentru o perioadă de 30 ani.    Nu trebuie efectuată perfuzarea decât după rezolvarea oricărora dintre afecțiunile de mai jos:    Reacții adverse grave nerezolvate (mai ales reacții pulmonare, cardiace sau hipotensiune arterială) determinate de chimioterapii anterioare;    Infecție activă necontrolată;    Boală activă grefă-contra-gazdă (GVHD);    Agravare clinică semnificativă a leucemiei după chimioterapia de limfodepleție.      Trebuie asigurat tratament adecvat profilactic și terapeutic împotriva infecțiilor. Trebuie asigurată rezolvarea completă a oricăror infecții existente.    În cazul neutropeniei febrile, infecția trebuie evaluată și tratată în mod corespunzător cu antibiotice cu spectru larg, lichide și alte măsuri de susținere, după cum este indicat din punct de vedere medical.    Pacienții tratați cu tisagenlecleucel nu trebuie să doneze sânge, organe, țesuturi sau celule.    La 3 luni de la perfuzare se va evalua raspunsul la tratament definit ca remisie completa (CR) sau, remisie completa cu hemograma incompleta (CRi)    Remisia completa (CR) este definita ca <5% blasti in maduva osoasa, fara dovezi de boala extramedulara si recuperare completa a valorilor hematologice din sangele periferic (trombocite>100000/μl si numar absolut de neutrofile > 1000/μl) fara transfuzie sanguina    Remisie completa cu recuperare hematologica incompleta (CRi) este definita ca <5% blasti in maduva osoasa, fara dovezi de boala extramedulara si fara recuperare completa a valorilor hematologice din sangele periferic, cu sau fara transfuzie sanguina ( trombocite<100 000/μl si numar absolut de neutrofile <1000/μl)      Monitorizarea raspunsului la tratament al pacientilor dupa administrarea tisagenlecleucel (prin examenul sangelui periferic si al maduvei osoase, examen SNC, examen fizic si si al lichidului cefalorahidian) se va efectua lunar in primele 6 luni dupa administrare, ulterior la fiecare 3 luni timp de pana la 2 ani si apoi la fiecare 6 luni timp de pana la 5 ani    Sindromul de eliberare de citokine    Pacienții trebuie monitorizați  îndeaproape pentru semne sau simptome ale sindromului de eliberare de citokine ce pot include: febră crescută, rigiditate, mialgie, artralgie, greață, vărsături, diaree, diaforeză, erupții cutanate tranzitorii, anorexie, fatigabilitate, cefalee, hipotensiune arterială, dispnee, tahipnee, hipoxie, insuficiență cardiacă și aritmie, insuficiență renală și insuficiență hepatică, însoțită de valori crescute ale aspartataminotransferazei (AST), valori crescute ale alanin aminotransferazei (ALT) sau valori crescute ale bilirubinei totale; În unele cazuri, pot apărea coagulare intravasculară diseminată (DIC), cu niveluri scăzute de fibrinogen, sindromul scurgerilor la nivelul capilarelor (CLS), sindromul activării macrofagelor (MAS) și limfohistiocitoză hemofagocitică (HLH) în contextul sindromului de eliberare de citokine.    Factorii de risc sunt: încărcătură tumorală accentuată pre-perfuzare, încărcătură tumorală necontrolată sau accelerată după chimioterapia de limfodepleție, infecție activă și debut prematur al febrei sau sindromului de eliberare de citokine după perfuzarea tisagenlecleucel.    În aproape toate cazurile, apariția sindromului de eliberare de citokine a avut loc între 1 până la 10 zile (debut median în 3 zile) de la perfuzarea tisagenlecleucel. Timpul median până la rezolvarea sindromului de eliberare de citokine a fost de 8 zile.     Algoritmul de management al sindromului de eliberare de citokine    Sindromul de eliberare de citokine trebuie tratat exclusiv în funcție de tabloul clinic al pacientului și conform algoritmului de management al sindromului de eliberare decitokine furnizat în tabelul de mai jos.    Terapia pe bază de anti-IL-6, cum este tocilizumab, a fost administrată în cazuri moderate sau severe de sindrom de eliberare de citokine asociat cu tisagenlecleucel. O doză de tocilizumab per pacient trebuie să fie la îndemână și disponibilă pentru administrare înainte de perfuzarea tisagenlecleucel. Centrul de tratament trebuie să aibă acces la doze suplimentare de tocilizumab în maximum 8 ore. În situația excepțională în care tocilizumab nu este disponibil din cauza lipsei medicamentului de pe piață, documentată în catalogul Agenției Europene pentru Medicamente, anterior perfuzării trebuie să fie disponibile alte măsuri adecvate pentru tratarea CRS în loc de tocilizumab.    În situații de urgență cu potențial letal, se pot administra corticosteroizi.    Pentru tratarea sindromului de eliberare de citokine asociat cu administrarea tisagenlecleucel nu se recomandă administrarea antagoniștilor factorului de necrozătumorală (TNF).”        -  Severitatea sindromului de eliberare de citokine     -  Tratament         -  Se observă pacientul; se exclude diagnosticul de infecție;  se  administrează  antibiotice  conform   recomandărilor locale dacă pacientul este neutropenic; se asigură susținere simptomatică.        -  Se administrează antipiretice, oxigen, fluide intravenos și/sauvasopresoare în doză mică, după cum este necesar.        Sindrom prodromal :     Febră de grad scăzut, fatigabilitate, anorexie      Sindromul de eliberare de citokine care necesită intervenție ușoară – unul sau mai multe dintre următoarele simptome :     Febră mare    Hipoxie    Hipotensiune arterială ușoară               -  mare nu mai sunt necesare, apoi doza se reduce treptat.        Sindromului de eliberare de citokine care necesită intervenție moderată până la agresivă - unul sau mai multe dintre următoarele simptome :     Instabilitate hemodinamică în ciuda administrării intravenoase de fluide și susținere vasopresoare    Agravarea detresei respiratorii, inclusiv infiltrate pulmonare, creșterea necesarului de oxigen, inclusiv oxigen în flux crescut și/sau necesitatea ventilației mecanice    Deteriorare rapidă a stării clinice      Se administrează vasopresoare în doză mare sau multiple, oxigen, ventilație mecanică și/sau alte măsuri de susținere, dupăcum este necesar.    Se administrează tocilizumab.      Pacient cu masă corporală sub 30 kg: 12 mg/kg intravenos îndecurs de 1 oră    Pacient cu masă corporală ≥30 kg: 8 mg/kg intravenos îndecurs de 1 oră (doză maximă 800 mg)    Se repetă administrarea tocilizumab după cum este necesar, la un interval minim de 8 ore, dacă nu există nicio ameliorare clinică.    Dacă nu există nicio reacție de răspuns la a doua doză de tocilizumab, se are în vedere o a treia doză de tocilizumab sau se implementează măsuri alternative pentru tratarea sindromului de eliberare de citokine.    Se limitează la un total maxim de 4 doze de tocilizumab.      Dacă nu are loc o îmbunătățire clinică în 12-18 ore de la prima doză de tocilizumab sau situația se agravează în orice moment, se administrează metilprednisolon 2 mg/kg ca doză inițilă, apoi 2 mg/kg pe zi până când vasopresoarele și oxigenul în doză             Reacții adverse de natură neurologică    Pacienții trebuie monitorizați cu privire la evenimente neurologice (encefalopatie, stare de confuzie sau delir, nivel scăzut de conștiență, convulsii, afazie și tulburare de vorbire). În cazul evenimentelor neurologice, pacienții trebuie diagnosticați și tratați în funcție de fiziopatologia existentă și în conformitate cu protocoalele locale.    Cele mai mult tipuri de evenimente neurologice au apărut în decurs de 8 săptămâni de la administrarea perfuziei cu tisagenlecleucel și au fost tranzitorii. Timpul median până la debutul primelor evenimentelor neurologice a fost de 8 zile în LAL cu celulă B. Timpul median până la rezolvare a fost de 7 zile pentru LAL cu celulă B.      Pacienții pot prezenta în continuare citopenie timp de câteva săptămâni după chimioterapia de limfodepleție și perfuzarea tisagenlecleucel și trebuie tratați conform recomandărilor standard. Nu se recomandă administrarea de factori de creștere mieloizi, mai ales factor de stimulare a coloniei de celule macrofage (GM-CSF), care pot agrava simptomele sindromului de eliberare de citokine, în decursul primelor 3 săptămâni după perfuzarea tisagenlecleucel sau până la rezolvarea sindromului de eliberare de citokine.      Pacienții tratați cu tisagenlecleucel trebuie monitorizați pe toată durata vieții pentru a se identifica apariția neoplaziilor secundare.    Nivelurile imunoglobulinei trebuie monitorizate după tratamentul cu tisagenlecleucel. La pacienții cu niveluri scăzute de imunoglobulină, trebuie implementate măsuri de precauție, cum sunt  măsuri  de  precauție  împotriva  infecțiilor,  profilaxie  cu  antibiotic  și  înlocuirea imunoglobulinei în funcție de vârstă și în conformitate cu recomandările standard.    Pentru a reduce la minimum riscul apariției sindromului lizei tumorale (TLS), pacienții cu valori crescute ale acidului uric sau cu încărcare tumorală mare trebuie să administreze, înainte de administrarea perfuziei cu tisagenlecleucel, alopurinol sau un medicament profilactic alternativ. Semnele și simptomele TLS trebuie monitorizate și evenimentele trebuie tratate în funcție de recomandările standard.    Pacienții cu antecedente de tulburare activă a SNC sau insuficiență renală, hepatică, pulmonară sau cardiacă necesită atenție specială.    Nu se recomandă ca pacienților să li se administreze tisagenlecleucel în decurs de 4 luni de la un transplant alogen cu celule stem (SCT) din cauza riscului potențial ca tisagenlecleucel să agraveze GVHD. Leucafereza pentru fabricarea tisagenlecleucel trebuie efectuată la minimum 12 săptămâni după SCT alogen.    Screening-ul pentru HBV, HCV și HIV trebuie efectuat în conformitate cu recomandărileclinice înainte de recoltarea celulelor pentru fabricarea medicamentului. Reactivarea virusului hepatitei B (HBV) poate avea loc la pacienții tratați cu medicamentele direcționate împotriva celulelor B și pot determina apariția hepatitei fulminante, insuficienței hepatice și decesului.    Nu se recomandă tisagenlecleucel dacă pacientul a prezentat recădere cu leucemie CD19- negativă după tratament anterior anti-CD19.    Datorită porțiunilor limitate și scurte de informații genetice identice între vectorul lentiviral utilizat pentru a crea tisagenlecleucel și HIV, unele teste comerciale cu acid nucleic pentru HIV (NAT) pot determina rezultate fals pozitive.    Pacienții care nu au fost expuși anterior la dextran și dimetil sulfoxid (DMSO) trebuie observați cu atenție în primele minute ale perioadei de administrare a perfuziei.    Tisagenlecleucel nu este recomandat în timpul sarcinii şi la femei aflate la vârsta fertilă care nu utilizează măsuri contraceptive.         PRESCRIPTORI:  Tratamentului se prescrie si se administreaza de către medicii din specialitatile hematologie și onco hematologie pediatrica din centrele calificate pentru administrarea tisagenlecleucel dupa obtinerea avizului Comisiei de terapii celuare a Ministerului Sanatatii.Pentru evaluarea indicatiei de tisagenlecleucel si aviz se va completa de catre medicul curant Anexa 1 si se va trimite catre Comisia De Terapii Celulare a MS.          ​Limfom difuz cu celulă mare de tip B (DLBCL)       DEFINIŢIA AFECŢIUNII:    Limfom difuz, cu celulă mare de tip B, recidivant sau refractar (DLBCL)         CRITERII DE INCLUDERE:    Pacienții adulți cu limfom difuz, cu celulă mare de tip B, recidivant sau refractar (DLBCL), după două sau mai multe linii de terapie sistemică.         CONTRAINDICATII:    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți;    Trebuie avute în vedere contraindicațiile privind chimioterapia de limfodepleție.         TRATAMENT    Tisagenlecleucel trebuie administrat într-un centru calificat de tratament;    Terapia trebuie inițiată sub îndrumarea și supervizarea unui cadru medical experimentat în tratarea neoplaziilor hematologice și instruit pentru administrarea medicamentului și monitorizarea pacienților tratați cu tisagenlecleucel;    Înainte de administrarea perfuziei, trebuie să fie disponibil tocilizumab și echipament de urgență per fiecare pacient pentru eventualitatea apariției sindromului de eliberare de citokine (CRS). Centrul de tratament trebuie să aibă acces la doze suplimentare de tocilizumab în maximum 8 ore; În situația excepțională în care tocilizumab nu este disponibil din cauza lipsei medicamentului  de  pe  piață,  documentată  în  catalogul  Agenției  Europene  pentru Medicamente, anterior perfuzării trebuie să fie disponibile alte măsuri adecvate pentru tratarea CRS în loc de tocilizumab.    Tisagenlecleucel este destinat exclusiv utilizării autologe;    De regulă, fabricarea și eliberarea tisagenlecleucel durează 3-4 săptămâni.    Tisagenlecleucel se administreaza o singura data.    Tratamentul va fi initiat dupa obtinerea consimtamantului informat al pacientului.  Doze   Doze la pacienții adulți cu DLBCL   -  0,6 până la 6 x 10 8  celule T CAR viabile (fără a fi în funcție de greutatea corporală).  Condiții premergătoare tratamentului (chimioterapie de limfodepleție)  Se recomandă administrarea chimioterapiei de limfodepleție înainte de administrarea perfuziei cu tisagenlecleucel dacă, în intervalul de o săptămână de dinaintea administrării perfuziei, numărul de leucocite nu este ≤1000 celule/μl.  Se recomandă perfuzarea tisagenlecleucel la 2 până la 14 zile de la finalizarea chimioterapiei de limfodepleție. Disponibilitatea tisagenlecleucel trebuie confirmată înainte de începerea regimului de limfodepleție. Dacă există o întârziere de peste 4 săptămâni între finalizarea chimioterapiei de limfodepleție și perfuzare și dacă numărul de leucocite este >1000 celule/μl, atunci pacientului trebuie să i se administreze din nou chimioterapie de limfodepleție înainte de a i se administra tisagenlecleucel.     DLBCL  Regimul recomandat de chimioterapie de limfodepleție este:    Fludarabină (25 mg/m 2  intravenos, zilnic, timp de 3 zile) și ciclofosfamidă (250 mg/m 2  intravenos, zilnic, timp de 3 zile, începând din ziua administrării primei doze de fludarabină).     În cazul în care pacientul a prezentat anterior cistită hemoragică de gradul 4 la administrarea ciclofosfamidei sau a demonstrat o stare chimiorefractară în urma unui regim care a conținut ciclofosfamidă, administrat cu scurt timp înaintea chimioterapiei de limfodepleție, atunci trebuie utilizată următoarea schemă:    Bendamustină (90 mg/m 2  intravenos, zilnic, timp de 2 zile).    Chimioterapia de limfodepleție poate fi omisă dacă leucograma pacientului indică ≤1000 celule/μl cu 1 săptămână înainte de perfuzarea tisagenlecleucel.  Tratament premergător  Pentru a reduce la minimum posibilele reacții acute asociate perfuziei, se recomandă ca pacienților să li se administreze tratament prealabil cu paracetamol și difenhidramină sau un alt medicament antihistaminic H1 cu aproximativ 30 până la 60 minute înainte de perfuzia tisagenlecleucel. Nu trebuie utilizați corticosteroizi decât în caz de urgență cu potențial letal.     Monitorizare după perfuzare    Pacienții trebuie monitorizați zilnic, în primele 10 zile de la perfuzare, pentru a se identifica semne și simptome ale unui posibil sindrom de eliberare de citokine, evenimente neurologice și alte toxicități. Trebuie avuta în vedere spitalizarea pacientului în primele 10 zile după perfuzare și la apariția primelor semne/simptome ale sindromului de eliberare de citokine și/sau ale evenimentelor neurologice.    După primele 10 zile de la perfuzare, pacientul trebuie monitorizat la latitudinea medicului    Pacienții trebuie sfătuiți să rămână în proximitatea (la o distanță de maximum 2 ore) centrului calificat de tratament timp de minimum 4 săptămâni după perfuzare.       Mod de administrare  Tisagenlecleucel este numai pentru administrare intravenoasă.     Măsuri de precauție de avut în vedere înainte de manipularea sau administrarea medicamentului  Acest medicament conține celule sanguine umane modificate genetic. Cadrele medicale care manipulează tisagenlecleucel trebuie să ia măsuri adecvate de precauție (să poarte mănuși  și ochelari de protecție) pentru a evita posibila transmitere a bolilor infecțioase, asemănător oricărui material de origine umană.  Pregătirea pentru administrarea perfuziei  Înainte de perfuzarea tisagenlecleucel, trebuie să se confirme faptul că identitatea pacientului corespunde informațiilor unice, esențiale, ale pacientului de pe punga(ile) de perfuzare.  Decongelarea tisagenlecleucel și administrarea perfuziei trebuie sincronizate. Momentul de începere a perfuzării trebuie confirmat în avans și ajustat în funcție de decongelare astfel încât tisagenlecleucel să fie gata de administrare prin perfuzare atunci când pacientul este pregătit. Odată decongelat și ajuns la temperatura ambientală (20°C-25°C), tisagenlecleucel trebuie perfuzat în decurs de 30 minute pentru a menține nivelul maxim de viabilitate a medicamentului, inclusiv orice întrerupere pe durata perfuzării.  Administrare  Tisagenlecleucel trebuie administrat prin perfuzare intravenoasă, printr-o tubulatură fără latex pentru administrare intravenoasă, fără filtru de depleție leucocitară, la aproximativ 10 până la 20 ml pe minut, prin curgere gravitațională. Trebuie perfuzat conținutul integral al pungii(ilor) de perfuzare. Pentru pregătirea tubulaturii, trebuie utilizată soluție de clorură de sodiu de 9 mg/ml (0,9%) pentru injectare înainte de administrarea perfuziei și pentru clătire după administrarea acesteia. După perfuzarea volumului complet de tisagenlecleucel, punga de perfuzare trebuie clătită cu 10 până la 30 ml soluție de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9%), prin clătire inversă pentru a asigura perfuzarea a cât mai multe celule la pacient.  Dacă volumul de tisagenlecleucel care va fi administrat este ≤20 ml, se poate utiliza injectarea rapidă intravenos ca metodă alternativă de administrare.         MONITORIZAREA TRATAMENTULUI SI PRECAUTII:    Pentru a asigura trasabilitatea, numele produsului, numărul lotului și numele pacientului tratat trebuie păstrate pentru o perioadă de 30 ani.    Nu trebuie efectuată perfuzarea decât după rezolvarea oricărora dintre afecțiunile de mai jos.    Reacții adverse grave nerezolvate (mai ales reacții pulmonare, cardiace sau hipotensiune arterială) determinate de chimioterapii anterioare;    Infecție activă necontrolată;    Boală activă grefă-contra-gazdă (GVHD);    Agravare clinică semnificativă a leucemiei după chimioterapia de limfodepleție.      Trebuie asigurat tratament adecvat profilactic și terapeutic împotriva infecțiilor. Trebuie asigurată rezolvarea completă a oricăror infecții existente.    În cazul neutropeniei febrile, infecția trebuie evaluată și tratată în mod corespunzător cu antibiotice cu spectru larg, lichide și alte măsuri de susținere, după cum este indicat din punct de vedere medical.    Pacienții tratați cu tisagenlecleucel nu trebuie să doneze sânge, organe, țesuturi sau celule.    La 3 luni de la perfuzare se va evalua raspunsul la tratament definit ca raspuns complet sau raspuns partial; pacientii cu raspuns partial se reevalueaza la 6 luni de la perfuzare in vederea confirmarii/infirmarii obtinerii raspunsului complet    Monitorizarea raspunsului la tratament al pacientilor dupa administrarea tisagenlecleucel (prin metode imagistice, examen fizic, biopsie de maduva osoasa, evaluarea simptomelor de tip B) se va efectua in ziua 28 apoi in lunile 3, 6, 9,12, 18 si 24 iar ulterior la fiecare 12 luni timp de pana  la 5 ani    Sindromul de eliberare de citokine    Pacienții trebuie monitorizați îndeaproape pentru semne sau simptome ale sindromului de eliberare de citokine ce pot include: febră crescută, rigiditate, mialgie, artralgie,greață, vărsături, diaree, diaforeză, erupții cutanate tranzitorii, anorexie, fatigabilitate, cefalee, hipotensiune arterială, dispnee, tahipnee, hipoxie, insuficiență cardiacă și aritmie, insuficiență renală și insuficiență hepatică, însoțită de valori crescute ale aspartataminotransferazei (AST), valori crescute ale alanin aminotransferazei (ALT) sau valori crescute ale bilirubinei totale; În unele cazuri, pot apărea coagulare intravasculară diseminată (DIC), cu niveluri scăzute de fibrinogen,  sindromul  scurgerilor  la  nivelul  capilarelor  (CLS),  sindromul  activării macrofagelor (MAS) și limfohistiocitoză hemofagocitică (HLH) în contextul sindromului de eliberare de citokine.       Încărcătura tumorală accentuată anterior perfuzării tisagenlecleucel a fost identificată ca factor de risc pentru dezvoltarea sindromului de eliberare de citokine sever la pacienți adulți cu DLBCL.    În aproape toate cazurile, apariția sindromului de eliberare de citokine a avut loc între 1 până la 10 zile (debut median în 3 zile) de la perfuzarea tisagenlecleucel. Timpul medianpână la rezolvarea sindromului de eliberare de citokine a fost de 8 zile.     Algoritmul de management al sindromului de eliberare de citokine    Sindromul de eliberare de citokine trebuie tratat exclusiv în funcție de tabloul clinic alpacientului și conform algoritmului de management al sindromului de eliberare de citokine furnizat în tabelul de mai jos.    Terapia pe bază de anti-IL-6, cum este tocilizumab, a fost administrată în cazuri moderate sau severe de sindrom de eliberare de citokine asociat cu tisagenlecleucel. O doză de tocilizumab per pacient trebuie să fie la îndemână și disponibilă pentru administrare înainte de perfuzarea tisagenlecleucel. Centrul de tratament trebuie să aibă acces la doze suplimentare de tocilizumab în maximum 8 ore. În situația excepțională în care tocilizumab nu este disponibil din cauza lipsei medicamentului de pe piață, documentată în catalogul Agenției Europene pentru Medicamente, anterior perfuzării trebuie să fie disponibile alte măsuri adecvate pentru tratarea CRS în loc de tocilizumab.    În situații de urgență cu potențial letal, se pot administra corticosteroizi.    Pentru tratarea sindromului de eliberare de citokine asociat cu administrarea tisagenlecleucel nu se recomandă administrarea antagoniștilor factorului de necroză tumorală (TNF).        -  Severitatea sindromului de eliberare de citokine     -  Tratament         -  Se observă pacientul; se exclude diagnosticul de infecție; se administrează antibiotice conform recomandărilor locale dacă pacientul este neutropenic; se asigură susținere simptomatică.        Sindrom prodromal :     Febră de grad scăzut, fatigabilitate, anorexie            -  Se administrează antipiretice, oxigen, fluide intravenos și/sau vasopresoare în doză mică, după cum este necesar.               -  mare nu mai sunt necesare, apoi doza se reduce treptat.        Sindromul de eliberare de citokine care necesită intervenție ușoară – unul sau mai multe dintre următoarele simptome :     Febră mare    Hipoxie    Hipotensiune arterială ușoară      Sindromului de eliberare de citokine care necesită intervenție moderată până la agresivă - unul sau mai multe dintre următoarele simptome :     Instabilitate hemodinamică în ciuda administrării intravenoase de fluide și susținere vasopresoare    Agravarea detresei respiratorii, inclusiv infiltrate pulmonare, creșterea necesarului de oxigen, inclusiv oxigen în flux crescut și/sau necesitatea ventilației mecanice    Deteriorare rapidă a stării clinice      Se administrează vasopresoare în doză mare sau multiple, oxigen, ventilație mecanică și/sau alte măsuri de susținere, după cum este necesar.    Se administrează tocilizumab.      Pacient cu masă corporală sub 30 kg: 12 mg/kg intravenos în decurs de 1 oră    Pacient cu masă corporală ≥30 kg: 8 mg/kg intravenos îndecurs de 1 oră (doză maximă 800 mg)    Se repetă administrarea tocilizumab după cum este necesar, la un interval minim de 8 ore, dacă nu există nicio ameliorare clinică.    Dacă nu există nicio reacție de răspuns la a doua doză de tocilizumab, se are în vedere o a treia doză de tocilizumab sau se implementează măsuri alternative pentru tratarea sindromului deeliberare de citokine.    Se limitează la un total maxim de 4 doze de tocilizumab.      Dacă nu are loc o îmbunătățire clinică în 12-18 ore de la prima doză de tocilizumab sau situația se agravează în orice moment, se administrează metilprednisolon 2 mg/kg ca doză inițilă, apoi 2 mg/kg pe zi până când vasopresoarele și oxigenul în doză      Reacții adverse de natură neurologică      Pacienții trebuie monitorizați cu privire la evenimente neurologice (encefalopatie, stare de confuzie sau delir, nivel scăzut de conștiență, convulsii, afazie și tulburare de vorbire). În cazul evenimentelor neurologice, pacienții trebuie diagnosticați și tratați în funcție de fiziopatologia existentă și în conformitate cu protocoalele locale.    Cele mai mult tipuri de evenimente neurologice au apărut în decurs de 8 săptămâni de la administrarea perfuziei cu tisagenlecleucel și au fost tranzitorii. Timpul median până la debutul primelor evenimentelor neurologice a fost de 6 zile în DLBCL. Timpul median pânăla rezolvare a fost de 13 zile pentru DLBCL.    Pacienții pot prezenta în continuare citopenie timp de câteva săptămâni după chimioterapia de limfodepleție și perfuzarea tisagenlecleucel și trebuie tratați conform recomandărilor standard. Nu se recomandă administrarea de factori de creștere mieloizi, mai ales factor de stimulare a coloniei de celule macrofage (GM-CSF), care pot agrava simptomele sindromului de eliberare de citokine, în decursul primelor 3 săptămâni după perfuzarea tisagenlecleucel sau până la rezolvarea sindromului de eliberare de citokine.    Pacienții tratați cu tisagenlecleucel trebuie monitorizați pe toată durata vieții pentru a se identifica apariția neoplaziilor secundare.    Nivelurile imunoglobulinei trebuie monitorizate după tratamentul cu tisagenlecleucel. La pacienții cu niveluri scăzute de imunoglobulină, trebuie implementate măsuri de precauție, cum sunt măsuri de precauție împotriva infecțiilor, profilaxie cu antibiotic și înlocuirea imunoglobulinei în funcție de vârstă și în conformitate cu recomandările standard.    Pentru a reduce la minimum riscul apariției sindromului lizei tumorale (TLS), pacienții cu valori crescute ale acidului uric sau cu încărcare tumorală mare trebuie să administreze, înainte de administrarea perfuziei cu tisagenlecleucel, alopurinol sau un medicament profilactic alternativ. Semnele și simptomele TLS trebuie monitorizate și evenimentele trebuie tratate în funcție de recomandările standard.    Pacienții cu antecedente de tulburare activă a SNC sau insuficiență renală, hepatică, pulmonară sau cardiacă necesită atenție specială.    Nu se recomandă ca pacienților să li se administreze tisagenlecleucel în decurs de 4 luni de la un transplant alogen cu celule stem (SCT) din cauza riscului potențial ca tisagenlecleucel săagraveze GVHD. Leucafereza pentru fabricarea tisagenlecleucel trebuie efectuată la minimum 12 săptămâni după SCT alogen.    Screening-ul pentru HBV, HCV și HIV trebuie efectuat în conformitate cu recomandărileclinice înainte de recoltarea celulelor pentru fabricarea medicamentului. Reactivarea virusului hepatitei B (HBV) poate avea loc la pacienții tratați cu medicamentele direcționate împotriva celulelor B și pot determina apariția hepatitei fulminante, insuficienței hepatice și decesului.    Nu se recomandă tisagenlecleucel dacă pacientul a prezentat recădere cu leucemie CD19-negativă după tratament anterior anti-CD19.    Datorită porțiunilor limitate și scurte de informații genetice identice între vectorul lentiviral utilizat pentru a crea tisagenlecleucel și HIV, unele teste comerciale cu acid nucleic pentru HIV (NAT) pot determina rezultate fals pozitive.    Pacienții care nu au fost expuși anterior la dextran și dimetil sulfoxid (DMSO) trebuie observați cu atenție în primele minute ale perioadei de administrare a perfuziei.    Tisagenlecleucel nu este recomandat în timpul sarcinii şi la femei aflate la vârsta fertilă care nu utilizează măsuri contraceptive.               PRESCRIPTORI:  Tratamentul se prescrie si se administreaza de către medicii din specialitatea hematologie dincentrele calificate pentru administrare dupa obtinerea avizului Comisiei de terapii celuare a Ministerului Sănătății. Pentru evaluarea indicatiei de tisagenlecleucel si aviz se va completa de cătremedicul curant Anexa 1 si se va trimite catre Comisia de Terapii Celulare a Ministerului Sănătății.        Denumirea Spital/ Clinică Hematologie         
  
 Anexa 1 
   
 CERERE DE EVALUARE A INDICATIEI DE TRATAMENT CU TISAGENLECLEUCEL 
 Către: Comisia de Terapii Celulare a Ministerului Sanatatii 
 (se va completa în trei exemplare, unul care rămâne la Comisia de Terapii Celulare, unul care va fi trimis Centrului de Transplant desemnat, în cazul avizului favorabil si unul care va fi trimis medicului curant) 
   
    -  Nume:     -  Prenume:       -  CNP:     -  CI/Certificat de naștere:         Varsta:    Aresă:      -  Tel:       -  E-mail:       -  Reprezentant legal/Persoana de contact   (se va completa în cazul pacienților minori):       -  Nume:     -  Prenume:       -  CNP:     -  CI:       -  Adresă:     -  Grad de rudenie:       -  Tel:       -  E-mail:     
   
    -  Diagnostic extins   (forma celulară, forma imunologică):     Greutate (kg)      Stadiu la diagnostic:    -   Ex HP nr/data     ECOG PS:      -    -      -  Stadiu actual:       -  Diagnostice secundare:     -      -    1         -      -    2         -      -    3         -      -    4         -        Centrul de Transplant din România unde se va administra terapia cu TISAGENLECLEUCEL        1 ......................................................................................................    2 ......................................................................................................    3 ......................................................................................................      
     Comisia de Terapii Celulare va propune Centrul de Transplant unde se va efectua procedura, respectând ordineapreferintelor pacientului.  
   ELEMENTE DE SUSȚINERE A DIAGNOSTICULUI        -  Data Diagnostic:       -  Diagnostic antecedent de Limfom folicular      Da / NU    ................................................................................  rezultat ................................................................................  rezultat ................................................................................                          -  Data exacta a ultimului tratament:       -  Prindere SNC in antecedente : Da/ NU:       -  Ultima punctie lombara care documenteaza remisiunea      (data)       -  Ultimul PET ..................(data). Boala activa : DA/ NU       -  Ultima analiza a maduvei osoase: ..................(data). Boala activa: DA/ NU       -  Numarul total de limfocite          nr x 10^9/L        Daca DA:    Data ...........................................    Linii de tratament anterioare:    1. ...................... oprita in luna.................../anul.     rezultat    2. ...................... oprita in luna.................../anul.................    3. ...................... oprita in luna.................../anul.................      Examen HP de Limfom cu celula mare B – GCB / NonGCB    Examen hematologic/IF/citogenetic LAL B    Data ...........................................    Linii de tratament anterioare:        ...................... oprita in luna.................../anul................. rezultat ................................................................................    ...................... oprita in luna.................../anul................. rezultat ................................................................................    ...................... oprita in luna.................../anul................. rezultat ................................................................................      Data ...........................................    Linii de tratament anterioare:    1. ...................... oprita in luna.................../anul................. rezultat ..............................................................................    2. ...................... oprita in luna.................../anul................. rezultat ..............................................................................    3. ...................... oprita in luna.................../anul................. rezultat ..............................................................................      BILANȚUL ACTUAL        -  Situația bolii la momentul formulării cererii de TISAGENLECLEUCEL:       -  Funcția cardiacă: EKG și FEVS   (ecocardiograma)   -  FEV >40%   -  evaluare ecografica pentru pericardita       -  Funcția hepatică:    -  AST, ALT, LDH, bilirubină,   GT (AST/ALT <5xULN; bilirubina<2 mgl/dL; limita crescuta acceptatapentru Sindromul Gilbert)      -  Funcția renală: uree, creatinină, acid uric Clearence la creatinina >30 mL/min       -  Hemoleucograma:   -  ANC > 1 x 10^9/L                           -  Tratament sistemic imunosupresiv actual:       -  Existenta sau suspiciunea unei infectii fungice, bacteriene, virale sau alt tip:        -  Funcția pulmonară  (teste funcționale ventilatorii - opțional) :            -  Evaluare psihiatrică:       -  Alte boli asociate:       -  Elemente de fundamentare a cererii de terapii cu TISAGENLECLEUCEL:       -  Alte observații (probleme sociale etc).        Imagistica SNC (RMN cap):    IRM nu este solicitat exceptie facand cei care au istoric de boala SNC sau cei care au simptome neurologice prezente      Punctie lombara:    Punctia lombara nu este ceruta exceptie facand cei care au istoric de boala SNC sau cei care au simptome neurologice prezente      Fertilitate:    Femeile aflate la varsta fertila trebuie sa aiba un test de sarcina din ser sau urina negativ      Istoric de malignitate:    (Este obligatorie absenta istoricului de malignitate altul decat carcinomul in situ :cervix, vezica, san, cu exceptia cazului in care este liber de boala si in afara tratamentului de mai mult de 3 ani)      Istoric de boli autoimune:    (Nu este recomandata in boala autoimuna activa avand ca rezultat leziuni de organe sau care necesita imunosupresie sau terapie sistemica in ultimii 2 ani)      Markeri infectioși: (cu 30 zile inainte de afereza)    Ac anti HIV 1 şi HIV 2HIV p24 antigen    HIV 1/2 PCR    Ag HBs Anti HBs Anti HBc HBV PCR    Anti HCVHCV PCR      THPA    Anti HTLV 1 și 2CMV Anti IgG CMV Anti IgM EBV Anti IgG EBV Anti IgM    Toxoplasma Anti IgG    Toxoplasm Anti IgM    Altele:       Ținând cont de tipul de boală și de evoluția acesteia, este de apreciat că la nivelul cunoștințelor medicale actuale, acest pacient are șanse mai mari de supraviețuire prin efectuarea unui tratament cu  TISAGENLECLEUCEL:         -  Data:     -  Semnatura și parafa medicului curant:       -  Unitatea medicală:                DECIZIA COMISIEI DE TERAPII CELULARE A MINISTERULUI SANATATII        Data primirii cererii:           Data analizării cererii:           Rezultatul Cererii  (Indicație De Terapie Cu   TISAGENLECLEUCEL ):     -  �     DA    -  �     NU      Motivarea formulată de comisie:      Nivel de urgență:    -  �     Ridicat    -  �     Medi u      Centrul de Transplant desemnat: .................................................................................................  Centrul de transplant are obligația să confirme preluarea pacientului și includerea în programul său de transplant, în termen de 7 zile lucrătoare.      Alte observații ale comisiei:        Avizul Comisiei de Terapii Celulare:             DA         NU      Data:                Presedinte:    Nume:  Prof. Univ. Dr. Alina Tanase    Semnatura și parafa:      Membrii    2.    Nume:  Prof. Univ. Dr. Anca Colita    Semnatura și parafa:           3.    Nume:  Conf. Univ. Dr. Smaranda Arghirescu    Semnatura și parafa:           4    Nume:  Conf. Univ. Dr. Andrei Colita    Semnatura și parafa:           5  6     7    Nume:  Conf. Univ. Dr. Horia Bumbea    Semnatura și parafa: Semnatura și parafa: Semnatura și parafa:      Nume:  Conf. Univ. Dr. Erzsebet Lazar      Nume:  Dr. Angela Dascalescu           8    Nume:  Dr. Ciprian Tomuleasa    Semnatura și parafa:       La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 197 cod (L02BX03): DCI ABIRATERONUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 197 cod (L02BX03): DCI ABIRATERONUM       Indicaţia terapeutică    este indicat în asociere cu prednison sau prednisolon în tratamentul neoplasmului de prostată metastazat, sensibil la terapie hormonală (mHSPC, metastatic hormone sensitive prostate cancer), cu risc crescut, diagnosticat recent la bărbații adulți, în asociere cu o terapie de deprivare androgenică (ADT)    tratamentul adenocarcinomului de prostată în stadiu metastatic rezistent la castrare, labărbaţi adulţi cu simptomatologie absentă sau uşoară, după eşecul hormonoterapiei de prima linie (blocada androgenică completă, analog GnRH +/- antiandrogeni), la care chimioterapia nu este încă indicată din punct de vedere clinic.    tratamentul adenocarcinomului de prostată în stadiu metastatic rezistent la castrare, labărbaţi adulţi a căror boală a evoluat în timpul sau după administrarea unei terapii cu docetaxel.      Criterii de includere în tratament    adenocarcinom al prostatei, confirmat histopatologic;    boala in stadiu metastatic – confirmat imagistic    Pentru indicația nr. 1 de mai sus - pacienți recent diagnosticați, cu risc ridicat, definit ca prezența a cel puțin 2 dintre următorii 3 factori de risc:    scor Gleason ≥ 8    prezența a 3 sau mai multe leziuni pe scintigrafia osoasă    prezența unei metastaze viscerale cuantificabile excluzând modificări la nivelul ganglionilor limfatici      boală progresivă în timpul sau după finalizarea tratamentului hormonal (indicaţia prechimioterapie, nr 2 de mai sus), respectiv în timpul sau după finalizarea tratamentului cu docetaxel (indicaţia postchimioterapie), definită astfel:    criterii PCWG (Prostate Cancer Working Group): două creşteri consecutive ale valorii PSA şi/sau    boală progresivă evidenţiată imagistic la nivelul ţesuturilor moi, oase, viscere, cu sau fără creştere a PSA;      deprivare androgenică - testosteron seric de 50 ng per dl sau mai puţin (</= 2.0 nmol per litru);    funcţii: medulară hematogenă, hepatică şi renală adecvate      la pacienţii la care nu a fost încă administrată chimioterapia, statusul de performanţă ECOG trebuie să fie egal cu 0 sau 1    pacienţi asimptomatici sau paucisimptomatici (durerea asociată cu carcinomul de prostată care corespunde unui scor < 4 pe scala durerii BPI - Brief Pain Inventory, adică durere mai intens resimţită în ultimele 24 de ore).      Criterii de excludere    afecţiuni cardiovasculare semnificative: infarctul miocardic sau evenimentele trombotice, arteriale în ultimele 6 luni, angina pectorală severă sau instabilă, sau insuficienţa cardiacă clasa III sau IV conform New York Heart Association (NYHA) sau cu valori ale fracţiei de ejecţie cardiacă scăzută semnificativ.    hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi    valori ale transaminazelor mai mari de 2,5 ori limita superioară a valorilor normale (iar pentru pacienţii care prezintă determinări secundare hepatice, mai mari de 5 ori faţă de limita superioară a valorilor normale);    pacienţii cu simptomatologie moderată sau severă, alta decât cea definită mai sus la criteriile de includere ca fiind simptomatologie minimă, nu au indicaţie de abirateron înaintea chimioterapiei    metastaze cerebrale (netratate sau instabile clinic) sau meningită carcinomatoasă progresivă    tratament cu antagonişti ai receptorilor de androgeni, inhibitor de 5α reductază, estrogen sau chimioterapie timp de 4 săptămâni anterior începerii tratamentului cu abirateronă    insuficienţă hepatică severă;    hepatită virală activă sau simptomatică;    hipertensiune arterială necontrolabilă;    istoric de disfuncţie adrenală sau hipofizară    administrare concomitenta a Ra-223         Posologie – forma farmaceutica – comprimate de 250mg (se utilizeaza pentru indicatiile 2 si 3, in cadrul contractului cost volum) sau comprimate filmate de 500 mg (se utilizeaza pentru indicatiile 1, 2 si 3).  Doza recomandată este de 1.000 mg ca doză unică zilnică ( 2 comprimate filmate de 500 mg pentru indicatia 1; 4 comprimate de 250 mg sau 2 comprimate filmate de 500 mg pentru   indicatia 2, respectiv 4 comprimate de 250 mg sau 2 comprimate filmate de 500 mg pentru indicatia 3 ). Se asociază doze mici de prednison sau prednisolon - 10 mg pe zi.     Castrarea medicală cu analogi LHRH trebuie continuată în timpul tratamentului cu abirateronum.    NU se administrează cu alimente (prezenţa acestora creşte expunerea sistemică la abirateron).    Se administrează la cel puţin două ore după masă şi nu trebuie consumate alimente cel puţin o oră după administrarea tratamentului.    Comprimatele se înghit întregi, cu apă.    doză omisă nu se reia, tratamentul continuă în ziua următoare, cu doza uzuală zilnică.    Întreruperea corticoterapiei trebuie efectuată lent, scăzând doza progresiv: dacă tratamentul cu abirateronum este continuat după întreruperea administrării corticosteroizilor, pacienţii trebuie monitorizaţi pentru apariţia simptomelor de exces de mineralocorticoizi    În cazul unor situaţii de stres neobişnuit, poate fi indicată creşterea dozei de corticosteroizi înainte, în timpul şi după situaţia stresantă.         Monitorizarea tratamentului:     Înainte de iniţierea tratamentului:    hemoleucogramă cu formulă leucocitară;    analize de biochimie (creatinină; uree; glicemie; transaminaze; ionogramă serică - potasiu, sodiu, clor, calciu, magneziu; proteine serice; fosfatază alcalină etc.);    PSA    examen sumar de urină;    evaluare cardiologică (inclusiv EKG şi ecocardiografie);    evaluare imagistică (de exemplu: CT torace, abdomen şi pelvis, RMN, scintigrafie osoasă  - dacă nu au fost efectuate în ultimele 3 luni)  Periodic:    transaminazele serice, ionograma serică, glicemie    tensiunea arterială,    evaluarea retenţiei hidrosaline (efect secundar de tip mineralocorticoid)    testosteron (doar pentru pacienţii aflaţi în tratament concomitent cu analog LHRH care nu au fost castraţi chirurgical);    PSA;    evaluare imagistică (Ex CT torace, abdomen şi pelvis, RMN)    scintigrafie osoasă    evaluare clinică a funcţiei cardiace.      Criterii pentru întreruperea tratamentului cu Abirateronum       
   
   cel puţin 2 din cele 3 criterii de progresie:  Progresie radiologică , pe baza examenului CT sau RMN sau a scintigrafiei osoase     apariţia a minimum 2 leziuni noi, osoase;    progresia la nivelul ganglionilor limfatici/alte leziuni de părţi moi va fi în conformitate cu criteriile RECIST modificate pentru adenopatii - care trebuia să aibă minimum 15 mm în axul scurt pentru a putea fi considerată leziune-ţintă (măsurabilă); trebuie dovedită o creştere cu minimum 20% a sumei diametrelor scurte (dar nu în primele 12 săptămâni de la iniţierea tratamentului) sau apariţia unor leziuni noi;     Progresie clinică  (simptomatologie evidentă care atestă evoluţia bolii): fractură pe os patologic, creşterea intensităţii durerii (creşterea dozei de opioid sau obiectivarea printr-o scală numerică: VPI, BPI-SF etc.), compresiune medulară, necesitatea iradierii paleative sau a tratamentului chirurgical paleativ pentru metastaze osoase, necesitatea creşterii dozei de corticoterapie pentru combaterea efectelor toxice etc.      Progresia valorii PSA:  creştere confirmată cu 25% faţă de valoarea iniţială a pacientului       efecte secundare (toxice) nerecuperate (temporar/definitiv, la latitudinea medicului curant):    reducerea funcţiei cardiace, semnificativă din punct de vedere clinic    creşterea transaminazelor GPT sau GOT de  >  5 ori valoarea superioară a normalului    dezvoltarea toxicităţii de Grad  >  3 inclusiv hipertensiune arterială, hipopotasemie, edeme şi alte toxicităţi de tip non-mineralocorticoid      decizia medicului;    dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul.   
   
     Prescriptori:     
 Iniţierea şi continuarea tratamentului se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se poate face pe baza scrisorii medicale şi de către medicii de familie desemnaţi.” 
   La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 218 cod (M05BX05): DCI BUROSUMABUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:  ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 218 cod (M05BX05): DCI BUROSUMABUM INTRODUCERE  Rahitismul este o afecțiune specifică perioadei de creștere, fiind caracterizat prin afectarea mineralizării la nivelul cartilajului de creștere, ceea ce conduce la deformări osoase, scăderea rezistenței osului, statură mică. Diagnosticul se pune clinic și radiologic, pe baza modificărilor specifice.  Rahitismele hipofosfatemice sunt forme etiologice rare și în această categorie intră  rahitismele dobândite  prin pierderile urinare de fosfor din cadrul tubulopatiilor complexe (ex. Sindromul Fanconi), precum și  formele genetice  de rahitism hipofosfatemic (RHF), dintre care cea mai frecventă este prin mutația genei PHEX, situată pe cromozomul X (RHF X-linkat).  RHF X-linkat se caracterizează prin creșterea nivelelor de FGF-23 (factorul 23 de creștere a fibroblaștilor sintetizat la nivelul osteoblastelor și osteocitelor) datorită scăderii inactivării sale, ceea ce conduce la creșterea eliminărilor urinare de fosfor (hiperfosfaturie), hipofosfatemie, scăderea hidroxilării în poziția 1 α a 25 OH vitaminei D (cu scăderea absorbției fosforului seric și accentuarea consecutivă a hipofosfatemiei), hiperparatiroidism secundar.  Terapia convențională a RHF presupune utilizarea analogilor activi (1 α hidroxilați sau 1,25 dihidroxilați) ai vitaminei D administrați în 1 - 2 prize zilnice, respectiv administrarea sărurilor de fosfor în 3 - 6 prize zilnice; formele severe de rahitism, necontrolate terapeutic, necesită corecții chirurgicale ale deformărilor membrelor inferioare prin tehnici de osteotomie sau prin ghidarea creșterii prin hemiepifiziodeză.  Burosumab  este un anticorp monoclonal (IgG1) uman recombinant, care se leagă de FGF23 și inhibă activitatea acestuia. Prin inhibarea FGF23, burosumabul crește reabsorbția tubulară renală a fosfatului și crește concentrația serică de 1,25-(OH)2 vitamina D.   Indicație terapeutică (face obiectul unui contract cost -volum):  Burosumab este indicat pentru tratamentul hipofosfatemiei X-linkate (HXL) la copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 1 și 17 ani cu evidențe radiografice de boală osoasă, și la adulți.         ​TRATAMENTUL CU BUROSUMAB LA PACIENȚII ÎNTRE 1-17 ANI     Scopul tratamentului la pacienți cu vârsta de minim 1 an al căror schelet este încă în etapa de creștere  Scopul tratamentului este de a îmbunătăți creșterea, de a preveni diformitățile scheletale și de a reduce durerea, de a îmbunătăți mineralizarea dinților și de a scădea complicațiile asociate bolii (deformările și durerile articulare, abcesele dentare, tulburările de auz).    Scopul tratamentului la pacienții cu vârsta de maxim 17 ani al căror schelet și-a încheiat etapa de creștere     Scopul tratamentului este de a corecta hipofosfatemia, reducerea remodelării osoase, a frecvenței fracturilor și de a ameliora durerile osoase, promovarea sănătății orale.  CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU BUROSUMAB         Tratamentul la pacienți cu vârsta de minim 1 an al căror schelet este încă în etapa de creștere  Următoarele criterii de includere trebuie îndeplinite concomitent:    Copiii cu vârsta de minim 1 an al căror schelet este încă în etapa de creștere  (definită ca viteza de creștere de minim 2 cm/an și/sau vârsta osoasă de maxim 14 ani la sexul feminin și respectiv 16 ani la sexul masculin ), care îndeplinesc criteriile clinice, biologice și radiologice de rahitism hipofosfatemic,  definite conform anexelor 1–3.        Istoricul familial de RHF X-linkat și/sau confirmare genetică (identificarea mutațiilor genei PHEX).  Dacă analiza moleculară nu este disponibilă, în judecata indicației terapeutice trebuie luate în considerare următoarele aserțiuni:    valoare crescută a FGF23 este sugestivă pentru diagnostic în condițiile în care sunt excluse alte cauze  dobândite  de hipofosfatemie (necesită evaluarea prezenței în urină a glucozei, aminoacizilor, acidului uric, proteinuriei cu masă moleculară mică);    transmiterea tată-fiu, hipercalciuria sau debutul simptomatologiei după vârsta de doi ani sugerează forma autozomal dominantă de rahitism hipofosfatemic sau osteomalacie indusă tumoral;    coexistența osteosclerozei severe, a craniosinostozei, a metacarpienelor mâini scurte și late, a calcificărilor arteriale, a calcificărilor ligamentului longitudinal posterior (spinal) sau a pseudoxantoma elasticum sugerează forma autozomal recesivă de rahitism hipofosfatemic;    coexistența petelor cafe au lait sau istoricul sindromic sugestiv pune diagnosticul de rahitism hipofosfatemic din sdr. Mc Cune Albright sau neurofibromatoză și nu se încadrează în indicațiile.      Răspunsul nesatisfăcător la terapia convențională  (analogi activi de vitamina D și suplimentare cu săruri de fosfor), definit ca (alternativ sau concomitent):     Viteză de creștere staturală sub -2 DS/an pentru vârstă și sex sau viteză de creștere sub 4 cm/an la copiii cu vârste între 4 - 8 ani după un an de terapie convențională menținerea unei viteze de creștere similare cu cea pretratament după un an de terapie convențională,  și/sau    Persistența modificărilor radiologice de rahitism - definită ca persistența unui RSS de minim 2 după un an de terapie convențională (anexa 3),  și/sau    Necesitatea corecției chirurgicale a deformărilor membrelor inferioare după consultarea cu medicul chirurg ortoped pediatru cu expertiză în diagnosticul, monitorizarea și terapia ortopedică a deformărilor membrelor inferioare și/sau rahitismului hipofosfatemic,  și/sau    Hiperparatiroidismul secundar persistent concomitent cu valori persistent crescute ale fosfatazei alcaline (la minim două evaluări biologice succesive la interval de 6 luni).      Sau:  3’) Intoleranța/reacțiile adverse  ale terapiei convenționale:     Simptomatologie digestivă (dureri abdominale, greață, vărsături), și/sau    Apariția nefro-calcinozei.  Sau:  3’’)Lipsa de aderență  la terapia convențională, în condițiile asigurării unei monitorizări adecvate.   Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu burosumab  (* evaluări nu mai vechi de 1 săptămână, ** evaluări nu mai vechi de 3 luni)    **criterii antropometrice (greutate, înălțime, talie șezândă sau raport vertex-pube/pube-sol, perimetru cranian, formă particulară a capului) + semne clinice de rahitism (genu varum/genu valgum etc.) + măsurarea distanței intercondilare în genu varum, respectiv intermaleolare în genu valgum (ref biblio) + evaluare clinică generală (inclusiv tensiunea arterială). Standardele antropometrice recomandate pentru înălțime sunt curbele sintetice pentru România (Pascanu I și colab).    ** radiografie pumn comparativ și radiografie membre inferioare (ortoleg: bazin, femur, genunchi,  gambă,  gleznă)  pe  baza  cărora  se  va  calcula  scorul  de  severitate  a rahitismului(RSS), conform anexei 3.    *calcemie, albuminemie, fosfatemie, fosfatază alcalină (investigații efectuate a jeun sau la minim 4 ore de la ultima masă - valorile scăzute ale fosfatemiei sunt criteriu obligatoriu pentru inițierea terapiei cu burosumab.    *calciurie, fosfaturie, creatinină în urina pe 24 ore la copii mai mari de 3 ani, respectiv calciu, fosfor, creatinină în spotul de urină la copii sub 3 ani.    dozare PTH, 25 OH vitamina D, 1,25 (OH)2 vitamina D în cazuri selecționate.    dozare FGF23 - în cazuri selecționate - vezi criterii de includere punctul 2 sau testarea mutației PHEX în mod specific pentru cazurile de pacienți de novo fără istoric familial de HXL.              Tratamentul la pacienții cu vârsta de maxim 17 ani, al căror schelet   ș  i-a încheiat etapa de       creștere      Continuarea tratamentului la pacienții cu hipofosfatemie X linkată diagnosticată în copilărie/perioda de crestere și al căror tratament a fost inițiat conform protocolului prezent.       Sau  1.B.2. Pacienți cu hipofosfatemie X linkată nou diagnosticată, care îndeplinesc următoarele criterii:    Statură mică, istoric de deformări ale membrelor și /sau semne clinice sau radiologice de osteomalacie (pseudofracturi, artroza precoce la nivelul coloanei vertebrale, șoldului sau genunchilor și entezopatii).    Criterii biologice:    Hipofosfatemie,    Calcemie normală/low normal,    Rată de reabsorbție tubulară a fosfatului sub 90%*),    Valori crescute ale fosfatazei alcaline specific osoase ,    Valori normale/ușor crescute ale PTH,    Valori normale ale 25 (OH) vitaminei D,    Valori la limita inferioară/reduse ale 1,25 (OH)2 vitamina D,    Valoare crescută/la limita superioară a FGF2.         ±Istoricul familial de RHF X-linkat și/sau confirmare genetică (identificarea mutațiilor genei PHEX).    Răspunsul nesatisfăcător după 1 an de terapie convențională (analogi activi de vitamina D și suplimentare cu săruri de fosfor), definit ca persistența simptomelor și semnelor de osteomalacie (dureri musculoscheletale, pseudofracturi, abcese dentare), necesar de intervenții chirurgicale ortopedice sau stomatologice, evidență biochimică de osteomalacie cu creșterea fosfatazei alcaline specific osoase sau intoleranță la terapia convențională,    Sau  (4’) Intoleranța/reacțiile adverse ale terapiei convenționale,  Sau  (4’’) Lipsa de aderență la terapia convențională în condițiile asigurării unei monitorizări adecvate.  Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu burosumab (evaluări nu mai vechi de 3 luni)    criterii antropometrice (greutate, înălțime) + semne clinice de rahitism (genu varum/genu valgum etc.) + măsurarea distanței intercondilare în genu varum, respectiv intermaleolare în genu valgum (ref biblio) + evaluare clinică generală (inclusiv tensiunea arterială)    radiografie membre inferioare (ortoleg: bazin, femur, genunchi, gambă, gleznă)    ecografie renală    calcemie, albuminemie, fosfatemie, creatinină serică, fosfatază alcalină/fosfatază alcalină osoasă (investigații efectuate a jeun sau la minim 4 ore de la ultima masă - valorile scăzute ale fosfatemiei sunt criteriu obligatoriu pentru inițierea terapiei cu burosumab    calciurie, fosfaturie, creatinină în urina pe 24 ore    dozare PTH, 25 OH vitamina D, 1,25 (OH)2 vitamina D în cazuri selecționate    dozare FGF23 - în cazuri selecționate - vezi criterii de includere punctul 2 sau testarea mutației PHEX în mod specific pentru cazurile de pacienți de novo fără istoric familial de HXL,    ortopantomogramă la adolescentii cu abcese dentare recente.     SCHEMA TERAPEUTICĂ PENTRU BUROSUMAB (INIȚIERE ȘI MONITORIZARE)  Considerații generale  Tratamentul trebuie inițiat de către un medic endocrinolog sau pediatru cu experiență în tratamentul pacienților cu boli osoase metabolice dintr-o clinică universitară numit evaluator.  Administrarea pe cale orală a fosfatului și analogilor de vitamina D trebuie încetată cu 1 săptămână înainte de inițierea tratamentului. La momentul inițierii, concentrația serică a fosfatului în condiții de repaus alimentar trebuie să fie sub intervalul valorilor de referință pentru vârsta respectivă.  Doze  Doza inițială recomandată este de 0,8 mg/kg de greutate corporală, administrată la interval de două săptămâni. Dozele trebuie rotunjite la cel mai apropiat multiplu de 10 mg. Doza maximă este de 90 mg .   Ajustarea dozelor de terapie se va face astfel:  După inițierea tratamentului cu burosumab și la fiecare modificare a dozei se va doza fosfatemia serică la 4 săptămâni de la administrarea dozei. În cazul în care concentrația serică a fosfatului în condiții de repaus alimentar se încadrează în intervalul valorilor de referință*) pentru vârsta respectivă, trebuie menținută aceeași doză.  În cazul în care concentrația serică a fosfatului în condiții de repaus alimentar este sub intervalul valorilor de referință pentru vârsta respectivă, doza poate fi crescută treptat, cu cel mult 0,4 mg/kg, la 4 săptămâni, până la o doză maximă de 2,0 mg/kg (doză maximă de 90 mg).  În cazul în care concentrația serică a fosfatului în condiții de repaus alimentar este peste intervalul valorilor de referință pentru vârsta respectivă, următoarea doză nu trebuie administrată, iar concentrația serică a fosfatului în condiții de repaus alimentar trebuie reevaluată în decurs de 4 săptămâni.  Pacientul trebuie să aibă o valoare a concentrației serice a fosfatului în condiții de repaus alimentar sub intervalul valorilor de referință pentru vârsta respectivă pentru a reîncepe administrarea burosumabului, la aproximativ jumătate din doza anterioară (rotunjire la cel mai apropiat multiplu de 10 mg).  Doza de burosumab nu trebuie ajustată cu o frecvență mai mare decât la interval de 4 săptămâni.                                                                                                       _  *) Pentru prevenirea mineralizărilor ectopice se va menține fosfatemia la limita inferioară a normalului.     PARAMETRII DE EVALUARE MINIMĂ ȘI OBLIGATORIE PENTRU MONITORIZAREA TRATAMENTULUI CU BUROSUMAB  Clinic  Aceeași parametri cu cei de la inițiere - la interval de 6 luni Paraclinic și explorări complementare          3 luni    6 luni    Anual      Fosfatemia    la 14 zile  după inițiere și la fiecare modificare a dozei;   la 4 săptămâni  în lunile 2 - 3 de tratament;   la interval de 3 luni  după atingerea unor doze constante de burosumab (doze nemodificate timp de 3 luni   succesive)                Calcemie    +                Calciurie, fosfaturie, creatinină urinară, pe baza cărora se va calcula RFG, respectiv raport calciu/ creatinină în spotul de  urină    +                Fosfatază alcalină    +                PTH    +                1,25 (OH) 2  D         +           25OHD              +      Radiografie pumn comparativ și radiografie membre inferioare (ortoleg   sau   radiografie  genunchi)              + sau la nevoie (dureri articulare, recomandare  ortoped)      Ecografie renală         în primul an de tratament    după primul an de terapie      Consult stomatologic         +           Consult ortopedic              + sau la nevoie (dureri articulare/accentuarea deformărilor la evaluări   clinice  periodice       Ecografie cardiacă dacă valorile TA sunt > percentila 95 pentru vârstă, talie, sex    Examen FO și RMN cerebral - în caz de formă anormală a extremității cefalice (craniosinostoză), cefalee persistentă/alte semne de HTIC, scăderea performanțelor școlare    Examen ORL și audiogramă la nevoie       CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU VÂRSTA ÎNTRE 1-17 ANI DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU BUROSUMAB    Evaluarea și reevaluarea pacienților  se face de către un medic endocrinolog sau pediatru cu experiență în tratamentul pacienților cu boli osoase metabolice dintr-o clinică universitară numit evaluator. Acesta va colabora la nevoie în decizia terapeutică (inițiere și monitorizare) cu un medic ortoped pediatru de asemenea cu expertiză în diagnosticul, monitorizarea și terapia ortopedică a deformărilor membrelor inferioare și/sau rahitismului hipofosfatemic.     Criterii de apreciere a eficienței terapiei:    La pacienții cu vârsta de minim 1 an al căror schelet este încă în creștere  În cursul primului an de terapie    îmbunătățirea vitezei de creștere staturală (cu minim 2 cm/an)    Normalizare valori fosfor    Normalizare valori fosfatază alcalină    Îmbunătățire scor radiologic rahitism la 52 săptămâni      La pacienții de maxim 17 ani al căror schelet si-a încheiat etapa de creștere    Normalizare valori fosfor    Normalizare valori fosfatază alcalină           Situații de oprire definitivă a tratamentului pentru promovarea creșterii        Refuzul părinților, al susținătorilor legali sau al copilului peste 12 ani sau    Complianță inadecvată sau    Apariția de reacții adverse grave sau contraindicații ale tratamentului - pe parcursul terapiei       PRESCRIPTORI :   După atingerea dozei eficiente (minim 3 luni de la inițierea terapiei)  pe baza scrisorii medicale din centrele mai sus menționate, medici endocrinologi sau pediatrii cu atestat de endocrino-pediatrie din teritoriu pot continua prescripția. Aceștia vor asigura supravegherea evoluției clinice a pacientului (inclusiv reacții adverse), vor efectua ajustarea dozei la valorile fosfatemiei (consult cu medicul evaluator), vor monitoriza corectitudinea administrării și a complianței între evaluări.      ​TRATAMENTUL CU BUROSUMAB LA ADULȚI       SCOPUL TRATAMENTULUI  La adulți, scopul tratamentului este de a corecta hipofosfatemia, reducerea remodelării osoase, a frecvenței fracturilor și de a ameliora durerile osoase, promovarea sănătății orale.     CRITERII DE INCLUDERE IN TRATAMENTUL CU BUROSUMAB    Continuarea tratamentului la adulți cu hipofosfatemie X linkată diagnosticată până la vârsta de 17 ani al căror tratament a fost inițiat conform protocolului.  Sau    Adulți cu hipofosfatemie X linkată nou diagnosticată, care îndeplinesc următoarele criterii:    Statură mică, istoric de deformări ale membrelor și /sau semne clinice sau radiologice de osteomalacie (pseudofracturi, artroza precoce la nivelul coloanei vertebrale, șoldului sau genunchilor și entezopatii)       Criterii biologice    Hipofosfatemie    Calcemie normală/low normal    Rată de reabsorbție tubulară a fosfatului sub 90%*)    Valori crescute ale fosfatazei alcaline specific osoase    Valori normale/ușor crescute ale PTH    Valori normale ale 25 (OH) vitaminei D    Valori la limita inferioară/reduse ale 1,25 (OH) 2  vitamina D    Valoare crescută/la limita superioară a FGF23          ±Istoricul familial de RHF X-linkat și/sau confirmare genetică (identificarea mutațiilor   genei PHEX)         Răspunsul nesatisfăcător după 1 an de terapie convențională   (analogi activi de vitamina D și suplimentare cu săruri de fosfor), definit ca persistența simptomelor și semnelor de osteomalacie (dureri musculoscheletale, pseudofracturi, abcese dentare), necesar de intervenții chirurgicale ortopedice sau stomatologice, evidență biochimică de osteomalacie cu creșterea fosfatazei alcaline specific osoase       sau  d’) Intoleranță la terapia convențională sau  d’’) Lipsa de aderență la terapia convențională în condițiile asigurării unei monitorizări adecvate.     Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu burosumab (evaluări nu mai vechi de 3 luni)    criterii antropometrice (greutate, înălțime) + semne clinice de rahitism (genu varum/genu valgum etc.) + măsurarea distanței intercondilare în genu varum, respectiv intermaleolare în genu valgum (ref biblio) + evaluare clinică generală (inclusiv tensiunea arterială)    radiografie membre inferioare (ortoleg: bazin, femur, genunchi, gambă, gleznă)    ecografie renală    calcemie, albuminemie, fosfatemie, creatinină serică, fosfatază alcalină/fosfatază alcalină osoasă (investigații efectuate a jeun sau la minim 4 ore de la ultima masă - valorile scăzute ale fosfatemiei sunt criteriu obligatoriu pentru inițierea terapiei cu burosumab    calciurie, fosfaturie, creatinină în urina pe 24 ore    dozare PTH, 25 OH vitamina D, 1,25 (OH)2 vitamina D în cazuri selecționate    dozare FGF23 - în cazuri selecționate - vezi criterii de includere punctul 2 sau testarea mutației PHEX în mod specific pentru cazurile de pacienți de novo fără istoric familial de HXL,    ortopantomogramă la adulții cu abcese dentare recente       SCHEMA TERAPEUTICĂ PENTRU BUROSUMAB (INIȚIERE ȘI MONITORIZARE)  Considerații generale  Tratamentul trebuie inițiat de către un medic endocrinolog dintr-o clinică universitară numit  evaluator .   Administrarea pe cale orală a fosfatului și analogilor de vitamina D trebuie încetată cu 1 săptămână înainte de inițierea tratamentului. La momentul inițierii, concentrația serică a fosfatului în condiții de repaus alimentar trebuie să fie sub intervalul valorilor de referință pentru vârsta respectivă.  Doze  Doza inițială recomandată la adulți este de 1,0 mg/kg de greutate corporală, rotunjită la cel mai apropiat multiplu de 10 mg, până la doza maximă de 90 mg, administrată la interval de 4 săptămâni.  După inițierea tratamentului cu burosumab, concentrația serică a fosfatului în condiții de repaus alimentar trebuie măsurată la interval de 2 săptămâni în prima lună de tratament, la interval de 4 săptămâni în următoarele 2 luni și ulterior după caz. Concentrația serică a fosfatului în condiții de repaus alimentar trebuie măsurată la 2 săptămâni după administrarea dozei anterioare de burosumab. În cazul în care concentrația serică a fosfatului se încadrează în intervalul normal, trebuie menținută aceeași doză *          *) Pentru prevenirea mineralizărilor ectopice se va menține fosfatemia la limita inferioară a normalului.     Reducerea dozei  În cazul în care concentrația serică a fosfatului depășește limita superioară a intervalului normal, următoarea doză nu trebuie administrată, iar concentrația serică a fosfatului trebuie reevaluată în decurs de 2 săptămâni. Pacientul trebuie să aibă o valoare a concentrației serice a fosfatului sub intervalul normal înainte de a reîncepe administrarea burosumabului. Atunci când concentrația serică a fosfatului este sub intervalul normal, tratamentul poate fi reluat la jumătate din doza inițială, până la o doză maximă de 40 mg la interval de 4 săptămâni. Concentrația serică a fosfatului trebuie reevaluată la 2 săptămâni după orice modificare a dozei. Doza de burosumab nu trebuie ajustată cu o frecvență mai mare decât la interval de 4 săptămâni.  PARAMETRII DE EVALUARE MINIMĂ ȘI OBLIGATORIE PENTRU MONITORIZAREA TRATAMENTULUI CU BUROSUMAB  Clinic  -  Aceeași parametri cu cei de la inițiere – la 6-12 luni     Paraclinic și explorări complementare             3 luni    6 luni    Anual      Fosfatemia    la 14 zile  după inițiere și la fiecare modificare a dozei;   la 4 săptămâni  în lunile 2 - 3 de tratament;   la interval de 3 luni  după atingerea unor doze constante de burosumab (doze nemodificate timp de 3 luni   succesive)                Calcemie    +                Calciurie, fosfaturie, creatinină urinară, pe baza cărora se va calcula RFG, respectiv raport  calciu/ creatinină    +                Fosfatază alcalină    +                PTH    +                     1,25 (OH) 2  D         +           25OHD              +      Ecografie renală              +      Consult stomatologic              La nevoie      Consult ortopedic              + sau la nevoie (dureri articulare/accentuarea deformărilor la evaluări   clinice  periodice       Ecografie cardiacă dacă apare HTA    Examen ORL și audiogramă la nevoie       CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA ADULȚILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU BUROSUMAB    Evaluarea și reevaluarea pacienților se face de către un medic endocrinolog dintr-o clinică universitară numit evaluator. Acesta va colabora la nevoie în decizia terapeutică (inițiere și monitorizare) cu un medic ortoped de asemenea cu expertiză în diagnosticul, monitorizarea și terapia ortopedică a deformărilor membrelor inferioare și/sau rahitismului hipofosfatemic.       Criterii de apreciere a eficienței terapiei:    Normalizare valori fosfor    Normalizare valori fosfatază alcalină    Ameliorarea simptomatologiei reprezentată de dureri osoase, abcese dentare, apariția de noi psedofracturi      Situații de oprire definitivă a tratamentului:    Complianță inadecvată sau    Apariția de reacții adverse grave sau contraindicații ale tratamentului - pe parcursul terapiei         PRESCRIPTORI:      După atingerea dozei eficiente (minim 3 luni de la inițierea terapiei)  pe baza scrisorii medicale din centrele mai sus menționate, medici endocrinologi din teritoriu pot continua prescripția. Aceștia vor asigura supravegherea evoluției clinice a pacientului (inclusiv reacții adverse), vor efectua ajustarea dozei la valorile fosfatemiei (consult cu medicul evaluator), vor monitoriza corectitudinea administrării și a complianței între evaluări.      Anexa 1  CRITERII CLINICE DE DIAGNOSTIC RHF    Semne clinice de rahitism afectând îndeosebi membrele inferioare (deformare în var/valg), mai ales când au apărut în pofida terapiei profilactice cu vitamina D și calciu.    Statură mică    Mers cu baza de susținere largă    Abcesele dentare recurente, mai ales cele apărute în perioada micii copilării     Anexa 2  CRITERII BIOLOGICE DE RHF    Calcemie normală/low normal    Hipofosfatemie    Rată de reabsorbție tubulară a fosfatului sub 90%*)    Valori crescute ale fosfatazei alcaline    Valori normale/ușor crescute ale PTH    Valori normale ale 25 (OH) vitaminei D    Valori la limita inferioară/reduse ale 1,25 (OH) 2  vitamina D            *) Se vor exclude cazurile dobândite de fosfaturie prin evaluarea prezenței în urină a glucozei, aminoacizilor, acidului uric, proteinuriei cu masă moleculară mică  Rata de reabsorbție a fosfatului = 1 - (Ur Ph x PlCr)/(UrCr x PlPh)) X 100 Anexa 3  CRITERII RADIOLOGICE DE RAHITISM - scor Thacher (RSS) - apreciază severitatea rahitismului la nivelul articulației pumnului și a genunchiului (total maxim posibil - 10, maxim pumn = 4, maxim genunchi = 6).        Definiție grad rahitism radius și ulnă      0    Platou de creștere normal, fără semne de rahitism      0,5    Hiperlucența marginii metafizei, fără neregularități sau deformări      1    Platou de creștere lățit, margine metafizară neregulată, dar fără deformare concavă      1,5    Concavitate metafizară parțială sau neregularități parțiale ale marginilor metafizare      2    Deformarea concavă a metafizei, cu margini neregulate      Se însumează punctaj ulnă și punctaj radius (total maxim = 4 puncte)      Definiție grad rahitism femur și tibie      0    Platou de creștere normal, fără semne de rahitism      1    Hiperlucența parțială, marginea netă a metafizei vizibilă      2    Hiperlucența parțială, dispariția marginii nete a metafizei      3    Hipertransparență completă, epifizele apar larg depărtate de metafiza distală      Scorul se multiplică cu 0,5 dacă este afectat doar un condil sau mai puțin de ½ din suprafața platoului      Scor genunchi = grad femur X factor de multiplicare + grad tibie X factor de multiplicare (total maxim = 10 puncte)            La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 263, cod (R07AX02): DCI IVACAFTORUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 263, cod (R07AX02): DCI IVACAFTORUM       INDICAȚII TERAPEUTICE    in monoterapie pentru tratamentul copiilor cu vârsta mai mare de 12 luni si având greutate mai mare de 7 kg cat si adolescenților și adulților cu fibroză chistică (FC)/ mucoviscidoză, care prezintă una dintre următoarele mutații de sincronizare (mutații de clasa III) la nivelul genei  CFTR :   G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N    sau    S549R .      in monoterapie pentru tratamentul pacienților adulți cu vârsta de peste 18 ani, cu fibroză chistică (FC), care prezintă o mutație   R117H   a genei  CFTR (vezi specificații în tabel 1).     in asociere cu ivacaftor/tezacaftor/elexacaftor pentru tratamentul pacienților cu vârsta de 6 ani și peste cu fibroză chistică (FC), care prezintă cel puțin o mutație   F508del   la nivelul genei CFTR.         CRITERII DE INCLUDERE    Pacienții diagnosticați cu fibroză chistică având una din mutațiile mai sus menționate    Vârsta peste 12 luni și greutatea ≥7 kg dar < 25 kg pentru preparatul sub formă de granule    Vârsta peste 6 ani si greutate de cel puțin 25 kg, adolescenți și adulți, pentru preparatul sub formă de comprimate    Toți pacienții trebuie să efectueze testul sudorii cu maxim 6 luni anterior începerii tratamentului    Test genetic care să confirme prezența uneia din mutațiile menționate anterior    Consimțământ informat: tratamentul va fi început numai după ce pacienții sau părinții respectiv tutorii legali ai acestora au semnat consimțământul informat privind administrarea medicamentului, acceptarea criteriilor de includere, de excludere și de oprire a tratamentului, precum și acceptul de a se prezenta periodic la evaluările recomandate.         CRITERII DE EXCLUDERE    Pacienții cu fibroză chistică care nu prezintă una din mutațiile menționate anterior    Refuzul semnării consimțământului informat privind administrarea medicamentului, a criteriilor de includere, excludere respectiv de oprire a tratamentului precum și acceptul de a se prezenta periodic la evaluările recomandate.    Pacienții cu intoleranță la galactoză, cu deficit total de lactază sau cei cu sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză         CRITERII DE OPRIRE A TRATAMENTULUI  Testul sudorii trebuie efectuat, la 6-8 săptămâni după începerea tratamentului, pentru a determina reducerea valorii clorului sudoral ca indicator de eficiență și pentru verificarea complianței la tratament. Testul sudorii se repetă la 6 luni de la începerea tratamentului și ulterior anual la acei pacienți ce rămân in tratamentul cu Ivacaftor, pentru a documenta respectarea acelorași cerințe de eficiență si complianță.    Absența eficienței tratamentului  Se consideră că tratamentul  este eficient  dacă :    Valoarea obținută la Testul sudorii scade sub 60 mmol/l sau    Valoarea obținută la Testul sudorii scade cu cel puțin 30% din valoarea inițială       Notă:   în cazul în care testul sudorii inițial a fost borderline (valori peste limita normalului dar sub 60 mmol/l) eficiența va fi demonstrată prin creșterea FEV 1  cu cel puțin 5% din valoarea preexistentă (la 1 lună anterior inițierii tratamentului) după 3 luni de la începerea acestuia, la copilul care poate efectua spirometria.     Notă:  în cazul în care scăderea valorii testului sudorii nu se evidențiază, se vor verifica inițial complianța la tratament și corectitudinea recomandărilor (doze, mod de administrare, interval timp, medicație concomitentă) si apoi se va repeta testul sudorii la 1 săptămână interval după aceasta analiza, in vederea aprecierii eficientei.          Pacient necompliant la evaluările periodice    Renunțarea la tratament din partea pacientului    Întreruperea din cauza reacțiilor adverse    Creșteri semnificative ale transaminazelor  (de exemplu, pacienții cu ALT sau AST ce cresc de mai mult de 5 ori peste limita superioară a normalului [LSN] sau ALT ori AST ce cresc de mai mult de 3 ori peste LSN si sunt asociate cu bilirubină ce creste de mai mult de 2 ori peste LSN). In aceste cazuri administrarea dozelor trebuie întreruptă până la normalizarea valorilor paraclinice observate. Ulterior va fi evaluat raportul intre beneficiile expectate și riscurile posibile ale reluării tratamentului si se vor lua decizii conforme cu acest raport risc/beneficiu.          DOZE SI MOD DE ADMINISTRARE    Ivacaftor se poate iniția doar de către medicii cu experiență în diagnosticarea,  evaluarea si tratamentului fibrozei chistice și doar la pacienții cu mutațiile descrise anterior. Dacă genotipul pacientului nu este cunoscut, înainte de începerea tratamentului trebuie aplicată o metodă de genotipare precisă și validată, pentru a confirma prezența uneia din mutațiile indicate in criteriile de includere .        	Pentru cazurile ce prezinta varianta poli-T (5T sau 7T dar si nu 9T) identificate in asociere cu mutația   R117H   la adolescenții aflați la vârstă postpubertală va fi inițiată terapia doar daca aceștia prezintă manifestări clinice fenotipice de fibroza chistică sau daca este evidențiata anomalia de funcție a CFTR.       Ivacaftor în monoterapie:  Pacienții cu vârsta de cel puțin 6 luni - forma granule     Greutate    Doza    Doza zilnică totala      ≥5 kg si <7 kg    25  mg pe cale orală o dată la 12 ore,     50 mg       7 kg si <14 kg     50 mg pe cale orală o dată la 12 ore    100 mg      ≥14 kg si <25 kg    75 mg pe cale orală o dată la 12 ore    150 mg        Pacienții cu vârsta de >6 ani și cu greutate ≥25 kg , un comprimat de 150 mg pe cale orală la interval de 12 ore (doza zilnică totală este de 300 mg).    Ivacaftor în asociere:    a se vedea protocolul R07AX32      Administrare :   Ivacaftor trebuie administrat sincron cu alimente având un conținut lipidic, la o masă sau gustare la care se asociază enzime pancreatice .  Comprimate:  Pacienții trebuie instruiți să înghită comprimatele întregi. Comprimatele nu trebuie mestecate, zdrobite sau sparte înainte de ingerare.   Granule in plic : Fiecare plic este numai pentru folosință unică și trebuie amestecat cu 5 ml de alimente sau lichide adecvate vârstei (piure de fructe, iaurt, lapte). Trebuie consumat integral, preferabil imediat amestecării cu produsul alimentar utilizat ca vehicul pentru medicație. În cazul în care nu se consumă imediat, amestecul este stabil timp de o oră. Alimentele sau lichidul utilizate ca vehicul trebuie să fie la o temperatura având valori cel mult egale cu temperatura camerei; nu este permisa amestecarea cu lichide foarte fierbinți.   Nu se administrează cu suc de grape-fruit sau de portocale roșii.     Contraindicații:  Ivacaftor nu se administrează la pacienți cu hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți, la pacienți cu unele afecțiuni ereditare rare (de tipul intoleranței la galactoză, deficit total de lactază, sau la aceia care prezinta sindrom de malabsorbție de glucoză sau galactoză).      Administrarea Ivacaftor- tabel 1                  <25kg: 75mg granule x 2/zi       Prezintă manifestări clinice fenotipice de fibroza chistică sau evidența anomaliei de funcție a CFTR                                          Ivacaftor      Oral          12 luni     Greutate   7 kg si <14kg: 50mg granule x2 /zi    Greutate  ≥14kg   si      Copiii având minim 12 luni si minim 7 kg care prezinta una din următoarele mutații (gating mutations) G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R.    R117H 5T sau 7T (dar nu si cei cu 9T) – la acei adolescenți cu vârstă postpubertală daca :      Greutate ≥ 25 kg : 150mg (sub forma de tablete) x 2/zi      Ca asociere, tripla terapie cu ivacaftor/tezacaftor/elexacaftor la pacienții cu vârsta de 6 ani și peste conform protocol R07AX32    Nu se recomanda celor cu screening pozitiv dar cu diagnostic incert de fibroză chistică      Monitorizare    Funcția hepatică la fiecare 3 luni, în primul an de tratament, apoi anual.    Examen oftalmologic înaintea începerii tratamentului și ulterior anual la copiii cu vârstă sub 12 ani.    Testul sudorii înaintea începerii tratamentului și la 6-8 săptămâni de la începerea tratamentului, la 6 luni apoi anual.    Elastaza în materii fecale înaintea începerii tratamentului și ulterior după 6 luni, la copiii cu vârsta între 2 si 6 ani.    Administrarea se face la o masă ce conține grăsimi.    Plicurile (granule) se amestecă cu o linguriță (5 ml) de alimente – piure fructe, iaurt, lapte sau suc aflate la                         temperatura camerei. După amestecare se pot administra in maximum 1 oră.       Tabletele se înghit întregi, nu se mestecă , nu se pisează.    Dozele se administrează la circa 12 ore interval.    Nu se administrează cu suc de grape-fruit sau de portocale roșii.    Se verifică întotdeauna posibilele interacțiuni medicamentoase cu tratamentul preexistent sau cu cel recomandat la un moment dat (vezi tabel interacțiuni).    Atenționări și precauții speciale :   Dacă pacientul uită să ia o doză, o poate primi în interval de 6 ore de la momentul uzual în care primea respectiva doză și ar putea sa primească doza următoare conform orei prescrise anterior. Dacă pacientul pierde o doză în interval mai mare de 6 ore va primi doar doza următoare.     Dozele de Ivacaftor pot fi modificate în cazul asocierii cu medicamente inhibitoare CYP3A și la pacienții cu afectare hepatica sau renală semnificativă.  În eventualitatea unei creșteri semnificative a transaminazelor (de exemplu, pacienții cu ALT sau AST ce cresc de mai mult de 5 ori peste limita superioară a normalului [LSN] sau ALT ori AST ce cresc de mai mult de 3 ori peste LSN si sunt asociate cu bilirubină ce creste de mai mult de 2 ori peste LSN), administrarea dozelor trebuie întreruptă și trebuie să se urmărească atent rezultatele analizelor de laborator până la rezolvarea anomaliilor. După rezolvarea creșterilor transaminazelor, trebuie să fie evaluat raportul risc/beneficiu al reluării tratamentului.        Afectare hepatica    Doză      Ușoară (Child-Pugh Class A)    Nu necesită ajustarea dozei!      Moderată (Child-Pugh Class B)         Greutate   7 kg si <14kg : 50mg (granule) x1 /zi    Greutate ≥14kg si <25kg: 75mg (granule) x1 /zi    Greutate ≥25kg: 150mg (tablete) x1 /zi       Administrarea nu este recomandată la pacienții cu insuficiență hepatică severă, decât dacă se anticipează că beneficiile vor depăși riscurile.  Se recomandă prudență la pacienții cu insuficiență renală severă (clearance creatinină < 30 mL/min) sau cu boală renală în stadiul terminal.     Interacțiuni medicamentoase     Medicament    Efect asupra Ivacaftor    Recomandare      Rifampicina, Fenobarbital, Carbamazepina, Fenitoina, Sunătoarea ( Hypericum   perforatum )     Reduc semnificativ nivelul plasmatic    Nu se asociază      Ketoconazol, Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol, Telitromicină,  Eritromicina    Cresc nivelul plasmatic    Scăderea dozei de Ivacaftor  Se administrează de 2 ori pe săptămână  7  kg pana la < 14 kg = 50 mg  14 kg pana la < 25 kg = 75 mg peste 25 kg = 150 mg      Fluconazol    Creste nivelul plasmatic    Reducerea dozei la 1 tb pe zi           Claritromicină    Creste nivelul plasmatic    Reducerea dozei la 2 zile pe săptămână sau înlocuirea ei cu  azitromicină      Digoxină, Ciclosporină, Everolimus, Sirolimus,  Tacrolimus    Ivacaftor crește nivelul plasmatic al acestor medicamente    Se recomandă prudență, asocierea determină accentuarea efectelor secundare ale acestor medicamente      Corticoizi doze mari    Reduc semnificativ nivelul  plasmatic           Warfarină și derivați    Ivacaftor crește nivelul  plasmatic al acestora    Monitorizare INR pentru evaluarea efectului și urmărirea  reacțiilor adverse ale warfarinei      Midazolam,  Alprazolam, Diazepam, Triazolam    Fără efect    fără modificarea dozelor      Contraceptive orale    Fără efect    Fără modificarea dozelor     Notă: studiile despre interacțiunile medicamentoase s-au efectuat doar la pacienții adulți. Cat privesc sarcina și alăptarea nu există date suficiente.  Poate produce amețeală, deci este necesara prudența în timpul condusului.     VI. MONITORIZAREA PACIENȚILOR ÎN CADRUL PROGRAMULUI DE TRATAMENT  CU IVACAFTOR (monoterapie)     La   includerea  în  Programul  de  tratament   cu  IVACAFTOR  se  documentează în dosarul pacientului:    Rezultatul analizei genetice care confirmă prezența a cel puțin una din mutațiile pentru care este indicat medicamentul    Evaluare  clinică  conform  Fișei  de  evaluare  clinică  inițială   (anexa  1)      Monitorizarea pacientului  pe parcursul tratamentului cu Ivacaftor:     Evaluarea eficienței tratamentului:      Efectuarea testului sudorii la 6-8 săptămâni de tratament sau    Efectuarea probelor funcționale respiratorii la pacientul cu vârstă peste 6 ani și testul sudorii inițial sub 60 mmol/l    Luna a 3-a de la inițierea tratamentului ( anexa 2)  plus:         Spirometria la pacientul cu vârstă peste 6 ani și testul sudorii inițial sub 60 mmol/l    Evaluarea complianței la tratament, verificarea modului de administrare a tratamentului si al medicației concomitente ce poate interfera cu acțiunea Ivacaftor.    Luna a 6-a și a 12-a din primul an  de la inițierea tratamentului – reevaluare într-unul din Centrele de Fibroză chistică/mucoviscidoză  - anexa 2.         Monitorizarea tratamentului cu Ivacaftor după primul an de la inițierea acestuia se va face anual conform fisei de monitorizare.  Monitorizarea pacientului în tratament cu Ivacaftor va fi personalizată (ca interval de monitorizare) în funcție de gradul de afectare hepatică/renală si de complicațiile bolii de fond.  Nota.  Pentru  tratamentul  de  asociere  a  Ivacaftor  cu  tripla  terapie  ivacaftor/ tezacaftor/elexacaftor a se vedea protocolul R07AX32.     VII. PRESCRIPTORI:     Medici din specialitatea pediatrie, pneumologie pediatrică, pneumologie, cu experiență în diagnosticul și tratamentul fibrozei chistice, care vor întocmi dosarul de inițiere al tratamentului si  vor emite prima prescripție medicala pentru o perioada de maxim 28 zile de tratament. Este recomandat ca medicii prescriptori să facă parte dintr-o unitate sanitară unde se pot asigura condițiile necesare monitorizării  adecvate pentru acești pacienți. După inițierea tratamentului, continuarea acestuia se poate face de medicii din specialitatea pediatrie, pneumologie pediatrică, pneumologie din teritoriu sau de către medicul de familie în baza scrisorii medicale sau a biletului de ieșire de la medicul coordonator.  Recomandarea pentru inițierea tratamentului se face după evaluarea pacientului și a dosarului acestuia și după confirmarea diagnosticului. Se menționează perioada pentru care va fi prescris tratamentul (care nu va fi mai mare de 6 luni în primul an de tratament si 12 luni ulterior, cu reevaluare în vederea continuării).     DOSARUL DE INIȚIERE A TRATAMENTULUI  trebuie să cuprindă următoarele documente:        Datele de identificare  (copii după certificat de naștere, carte de identitate);     Referat de justificare,  parafat și semnat de medicul specialist/primar pediatru / pneumolog / pneumolog pediatru.     Consimțământul informat  al părintelui (tutorelui legal) al copilului sau al   bolnavului (dacă are vârsta peste 18 ani) (anexa 3 a prezentului protocol);  A fost completat consimțământul  de la părinți și/sau pacient pentru acord privind administrarea:  □DA□NU    Bilet de externare  sau scrisoare medicală din unitatea sanitara care să ateste diagnosticul de fibroză chistică / mucoviscidoză.     Buletin de testare genetică  care să ateste diagnosticul de fibroză chistică cu minim o mutație specificată în indicațiile terapeutice ale preparatului, semnat și parafat de un medic specialist / primar genetician;     Evaluarea inițială  – clinică și paraclinică ( anexa 1  a prezentului protocol);     Tratament concomitent  (care ar impune modificarea dozelor terapeutice).     Anexa 1 Unitatea sanitara  ……………………………………………………………………….     Fișa de evaluare inițială în vederea includerii în tratament cu Ivacaftor a pacientului cu Fibroză chistică/mucoviscidoză        Nume           Prenume           Data nașterii  ZZ/LL/AAAA           Data evaluării  ZZ/LL/AAAA           Adresa           Asigurat la CAS           Telefon, email           Nume, prenume mama/ tata/ tutore  legal           Diagnostic complet           Diagnostic genetic- mutația           Testul sudorii  (valoare / tip de aparat)           Antecedente personale fiziologice           Antecedente personale patologice semnificative  ( afectare pulmonară, digestivă, complicații)           Date clinice Greutate, Lungime, examen clinic general - elemente patologice           Date paraclinice    obligatorii la inițierea tratamentului      Testul sudorii ( cu maxim 6 luni  anterior) valoare/tip aparat           Test genetic           TGO                TGP           Bilirubină           Uree serică           Creatinină serică           Ecografie hepatică           Spirometrie    La pacientul peste 6 ani      Data efectuării           FVC           FEV1           Elastaza în materii fecale (pacient  cu vârsta 2-6 ani)           Examen oftalmologic             SE RECOMANDĂ:     Ivacaftor – forma farmaceutică............... doza:……………………. Perioada………………….. Medic :  Semnătura, parafă:  Data completării Fișei de inițiere:  Anexa 2  Fișa de monitorizare a pacientului cu Fibroză chistică/mucoviscidoză în tratament cu Ivacaftor     Unitatea Sanitara  ……………………………………………………………………….     Tip evaluare  [ ] 6 luni; [ ]12 luni;  Anul inițierii tratamentului cu Ivacaftor        Nume           Prenume           Data nașterii  ZZ/LL/AAAA           Data evaluării  ZZ/LL/AAAA           Adresa           Asigurat la CAS           Telefon, email           Nume, prenume mama/tata/tutore  legal           Diagnostic complet           Date clinice Greutate, Lungime, examen clinic general -elemente patologice           Date paraclinice           Testul sudorii * (valoare/tip  aparat)           TGO           TGP           Bilirubină           Uree serică           Creatinină serică           Ecografie hepatică#           Spirometrie    La pacientul peste 6 ani      Data efectuării           FVC           FEV1           Elastaza în materii fecale (pacient  cu vârsta 2-6 ani) **           Examen oftalmologic ***          *la 6 luni de la inițiere și ulterior anual  **la 6 luni de la inițiere până la 6 ani  ***la inițiere și apoi anual la pacientul cu vârstă mai mică de 18 ani  # la 6 luni de la inițierea tratamentului și ulterior anual. La pacientul care are afectare hepatică – la 3 luni  SE RECOMANDĂ:     □ □ Continuarea tratamentului cu Ivacaftor – forma farmaceutică................................ doza: ………………. perioada……………….  □ □ Întreruperea tratamentului cu Ivacaftor Medic curant :  Semnătură, parafă:  Data completării Fișei de monitorizare:  Anexa 3     FORMULAR PENTRU CONSIMȚĂMÂNTUL PACIENTULUI CU FIBROZA CHISTICĂ ELIGIBIL PENTRU TRATAMENT CU IVACAFTOR-monoterapie     Subsemnatul(a)                                          , cu CI/BI  …………………………..………………..   pacient   /părinte/tutore   legal   al   copilului  …………………………………………….................................……. cu CNP ……………………… diagnosticat cu fibroză chistică și cu minim o mutație ( G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N  sau  S549R sau R117H   - pacient adult care îndeplinește criteriile de includere)  am fost informat de către ………………………………………… privind tratamentul medical       al       bolii       cu       Ivacaftor       (Kaydeco).     Kalydeco este un medicament care conține substanța activă Ivacaftor. Ivacaftor este disponibil sub formă comprimate filmate de 150 mg, 75 mg și plicuri de 25 mg, 50 mg sau 75 mg Ivacaftor.     Ivacaftor in monoterapie se utilizează în tratamentul pacienților cu fibroză chistică cu vârste de peste 12 luni și adulți care au una din mutațiile descrise anterior și care modifică transportul normal al clorului și respectiv al sodiului la nivelul canalelor specifice (potențiator).     Acest efect a fost demonstrat în cadrul unor studii clinice care au stat la baza aprobării Ivacaftor de către Agenția Europeană a Medicamentului pentru fibroza chistică / mucoviscidoză.       Ca  toate  medicamentele,  acest  medicament  poate  provoca  reacții  adverse. Reacții adverse foarte frecvente (pot afecta mai mult de o persoană din 10): infecții căi respiratorii superioare, rinofaringită, cefalee, amețeală, odinofagie, congestie nazală, dureri abdominale, diaree, creșterea transaminazelor, erupție cutanata, suprainfecții bacteriene.    Reacții adverse frecvente (pot afecta mai puțin de 1 persoană din 10): rinită, otalgie, tinnitus, congestie timpanică, tulburări vestibulare , congestie sinuzală, hiperemie faringiană, greață, formațiuni la nivelul sânilor.    Reacții adverse mai rar întâlnite: hiperemia timpanului, inflamație de glandă mamară (mastita), durere sau inflamație la nivelul mamelonului.    Tratamentul cu Ivacaftor (Kalydeco) nu este indicat la copii cu vârsta sub 12 luni , dacă pacientul este alergic la Ivacaftor sau la oricare dintre celelalte componente ale acestui medicament sau dacă pacientul primește tratament cu rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, fenitoina.    Ivacaftor poate afecta modul de acțiune al altor medicamente.    Spuneți medicului dumneavoastră dacă dumneavoastră (dacă sunteți pacient) sau copilul dumneavoastră (dacă sunteți părinte de pacient) primiți sau s-ar putea să primiți alte medicamente concomitent cu Ivacaftor.    Spuneți medicului dacă primiți dvs sau copilul dvs (ca pacient) oricare dintre următoarele medicamente:          Medicament    Indicație    Da      Rifampicina    Tratamentul tuberculozei           Fenobarbital, Carbamazepina,  Fenitoina    inducerea somnului, prevenirea convulsiilor           Ketoconazol, Itraconazol, Posaconazol, Fluconazol  Voriconazol,    Tratamentul infecțiilor fungice           Claritromicină  Eritromicină    Tratamentul infecțiilor bacteriene           Digoxină    Tratamentul sau prevenția insuficienței cardiace           Ciclosporină, Everolimus, Sirolimus,  Tacrolimus    Tratament imunosupresiv specific post transplant de organ, anti tumorale           Corticoizi doze mari    Tratamentul afecțiunilor inflamatorii asociate,           Parafină și derivați    Profilaxia embolismului, tulburări de ritm cardiac             Aceste medicamente influențează eficiența Ivacaftor și necesită modificarea dozelor și respectiv monitorizare specială.  Se recomandă a se efectua analize ale sângelui înainte de tratamentul cu Ivacaftor și periodic în timpul tratamentului. Dacă pacientul are orice afecțiune hepatică sau renală, medicul trebuie să verifice periodic funcțiile hepatice și renale, funcția pulmonară și afectarea oftalmologică (la 3 luni, 6 luni, la 12 luni și ulterior la 12 luni sau atunci când consideră necesar).     Pentru  o  supraveghere  atentă  a  stării  de  sănătate  a  copilului  aflat  în  tratament,  a eficienței și a posibilelor reacții adverse ale terapiei cu Ivacaftor, am obligația de a mă prezenta la medicul curant pentru control la 6-8 săptămâni, apoi la 3, 6, 12 luni de la inițierea tratamentului și ulterior anual și să respect protocolul de tratament și supraveghere, așa cum a fost publicat și explicat mie de către medic, sau ori de câte ori apar modificări în evoluția stării de sănătate a copilului meu (dacă sunt părinte/tutore legal) sau a mea (dacă sunt pacient), sau la solicitarea medicului curant.     În situația în care în mod nejustificat nu voi respecta obligațiile asumate, inclusiv cea de a mă prezenta sistematic la controalele periodice stabilite prin protocolul terapeutic pentru fibroza chistică, care mi- au fost comunicate de către medicul curant  acesta are dreptul de a exclude copilul meu din acest program de tratament, așa cum este stipulat în protocolul terapeutic.  În cazul în care evoluția clinică este nefavorabilă sau nu se îndeplinesc criteriile de eficiență, medicul curant poate opta pentru întreruperea tratamentului cu Ivacaftor.     Sunt de acord să respect condițiile de includere în programul de tratament cu Ivacaftor.  Înainte  de  a  începe  tratamentul,  mă  voi  prezenta  împreună  cu  copilul  meu  la medicul curant în vederea instructajului efectuat de medic și de către asistenta medicală privind modul de administrare.     După inițierea tratamentului, in termen de maxim 14 zile mă oblig sa mă prezint cu toate documentele medicale la medicul din teritoriu care urmează a continua prescrierea tratamentului (medicii din  specialitatea pediatrie, pneumologie pediatrică, pneumologie din teritoriu sau  medicul meu de familie).     Pacient Semnătura:  Părinte/ Tutore legal:     Semnătura:  Medic curant:  Semnătură:”    La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 284, cod (J06BB16): DCI PALIVIZUMABUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 284, cod (J06BB16): DCI PALIVIZUMABUM     Infecțiile cu virus respirator sincițial (VRS) reprezintă o cauză importantă de morbiditate în copilărie, fiind principala cauză de spitalizare a copiilor cu vârsta sub 5 ani, categoria de copii cu risc major de infecţii severe fiind a celor cu vârste între 2 şi 6 luni. De asemenea, infecţiile cu VRS - bronşiolita, traheobronşita, pneumonia, otita, sinuzita, rinita şi crupul - reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi prin complicaţiile pe termen scurt (insuficienţă cardiacă, respiratorie, apnee, SIDS) şi lung (wheezing recurent, astm bronşic, anomalii ale funcţiei pulmonare, hiperreactivitate bronşică).  Există câteva categorii de copii cu risc crescut de a prezenta forme severe ale infecţiilor cu VRS, cu incidenţă crescută a complicaţiilor, frecvenţă şi durată prelungită de spitalizare: foştii prematuri (datorită transferului matern redus de *anticorpi şi dezvoltării bronhopulmonare insuficiente), copiii cu boală pulmonară cronică (BPC - displazie bronhopulmonară), fibroză chistică, cu anomalii congenitale ale tractului respirator, cei cu anomalii cardiace congenitale semnificative hemodinamic (cu impact asupra funcţionalităţii miocardice şi asupra circulaţiei pulmonare) - şi cei cu sindroame congenitale sau dobândite de imunodeficienţă. Rata mortalităţii asociate infecţiilor cu VRS poate atinge 10% în cazul grupelor de copii cu risc. De asemenea, virusul respirator sinciţial determină frecvent infecţii nosocomiale virale în secţiile de neonatologie și pediatrie.  Palivizumab este un produs farmaceutic umanizat de origine murină, obţinut prin tehnici de recombinare, care conţine anticorpi monoclonali de tip imunoglobulină G1, indicat pentru imunizarea pasivă împotriva VRS pentru prevenirea infecțiilor severe ale tractului respirator inferior care necesită spitalizare, determinate VRS la copii cu risc crescut de îmbolnăvire cu VRS.       Indicații și criterii de includere  Infecția cu VRS este o infecție sezonieră, cu incidență maximă a îmbolnăvirilor în perioada octombrie-martie iar calendarul de imunizare trebuie să țină cont de această sezonalitate precum si de recomandarea de administrare a primei doze inaintea inceperii sezonului VRS. Ca atare, administrarea palivizumab trebuie să se facă in perioada septembrie-martie (un numar maxim de 5 administrari la interval de 4 saptamani/sezon) exceptând situațiile în care este raportată si comunicata de catre Ministerul Sanatatii, la nivel național, o schimbare de sezonalitate a infecțiilor cu VRS.  Categoriile de copii cu risc crescut pentru infecțiile cu VRS eligibili pentru administrarea de palivizumab:    prematuri născuţi la 35 săptămâni de gestaţie sau mai puţin şi cu vârstă mai mică de 6 luni la începutul sezonului de îmbolnăvire cu VRS    copii cu vârsta mai mica de 2 ani la debutul sezonului de infecţii cu VRS si care au necesita tratament pentru displazie bronhopulmonara in ultimele 6 luni    copii cu vârsta mai mica de 2 ani la debutul sezonului de infecţii cu VRS cu MCC semnificative hemodinamic:    boli cardiace congenitale cu flux sangvin pulmonar crescut care necesită terapie pentru controlul hipertensiunii pulmonare: intervenție chirurgicală, terapie intensivă sau terapie farmacologică    boli cardiace congenitale cianogene    boli cardiace congenitale cu congestie venoasă pulmonară (valvulopatii aortice sau mitrale, disfuncții ventriculare stângi, cord triatriatum, obstrucții ale venelor pulmonare)    boli cardiace cu hipertensiune pulmonară    boli cardiace congenitale asociate cu patologie pulmonară congenitală    malformații cardiace complexe cu prognostic vital bun (cu soluție terapeutică farmacologică, chirurgicală sau/și intervențională).         copiii cu vârsta sub 1 an la debutul sezonului de infecţii cu VRS cu:    sindroame de imunodeficienţă congenitală sau dobândită    boli neuromusculare congenitale    anomalii congenitale ale căilor respiratorii superioare şi/sau inferioare    fibroză chistică.       Contraindicații    reacție anafilactică confirmată la o doză anterioară de palivizumab    reacție anafilactică anterioară confirmată la orice componentă a palivizumab: histidină, glicină, manitol (E412), apă pentru preparate injectabile    reacție anafilactică anterioară confirmată la alt tip de anticorpi monoclonali umanizați.         Precauții    Palivizumab se va administra cu prudență pacienților cu trombocitopenie sau cu tulburări de coagulare.    Afecțiunile febrile ușoare precum infecțiile de tract respirator superior nu sunt, de obicei, motiv de amânare a imunizării cu palivizumab.    Se recomandă amânarea administrării de palivizumab la copiii cu infecții acute moderate sau severe sau afecţiuni febrile în afara situaţiilor în care, după opinia medicului, întreruperea imunizării cu palivizumab presupune un risc mai mare    Palivizumab poate interfera cu testele imune de diagnostic ale infecției cu VRS precum unele din testele antigenice         Administrarea palivizumab    administrarea de palivizumab se face după informarea corectă a părinților privind rolul acestei imunizări, schema de imunizare, posibilele reacții adverse dar și măsurile de precauție care trebuie respectate în continuare pentru prevenirea infecțiilor cu VRS    înainte de administrarea palivizumab medicul trebuie să verifice respectarea regulilor privind stocarea și transportul medicamentului (la 2-8°C, fără congelare)    doza recomandată este de 15 mg/kgc, doza in mg si respectiv ml se calculează astfel:    Doza de administrat in mg = Greutatea în kg X 15 mg    Doza de administrat in ml = Greutatea în kg X 0,15 (concentrația flacoanelor fiind de 100 mg / ml)      se administrează maxim 5 astfel de doze la interval de 4 săptămâni (25-30 de zile) pe durata sezonului VRS    prima doză ar trebui administrată înainte începerii sezonului VRS    administrarea se face strict intramuscular    dacă doza totală de administrat depășește 1 ml aceasta trebuie divizată și administrată în 2 injecții    administrarea palivizumab trebuie efectuată în siguranță, în cabinete medicale unde există posibilitatea tratării de urgență a reacțiilor anafilactice    în cazul prematurilor eligibili, administrarea se face astfel:    Pentru prematurii nascuti in timpul sezonului de infecții VRS (lunile octombrie – martie)  se recomandă administrarea primei doze de palivizumab cu 3-5 zile înainte de externare si in functie de disponibilitatea medicamentului in spital aceasta permitand obţinerea unui titru de anticorpi eficace pentru protecţia împotriva infecţiei cu VRS; In absenta administrării primei doze in spital, acesta se va prescrie in ambulator, imediat după externare, in baza scrisorii medicale emise la externarea pacientului din spital si se va administra cat mai rapid posibil;     Pentru prematurii născuți in afara sezonului de infecții VRS (lunile aprilie – septembrie)  tratamentul se va prescrie in ambulator, in baza scrisorii medicale emise la externarea pacientului din spital, iar prima doza, in functie de luna nasterii copilului, se va administra fie inaintea inceperii sezonului VRS (luna septembrie) fie la debutul sezonului VRS (luna octombrie)       pentru a reduce riscul de re-internare în cazul copiilor eligibili pentru imunizarea cu palivizumab și care sunt spitalizați pentru infecții cu VRS se recomandă continuarea administrării la interval de 4 saptamani a dozelor de palivizumab pe durata sezonului VRS, dar fara a depasi numarul maxim de 5 administrari/sezon  în cazul copiilor cu malformații caradice care suferă intervenții chirugicale cardio-vasculare sau by- pass cardiac se recomandă ca o doză de palivizumab de 15 mg/kg să fie administrată post operator, imediat după ce copiii sunt stabilizați, pentru a asigura concentrații plasmatice adecvate de palivizumab; pe parcursul perioadei rămase din sezonul VRS dozele ulterioare trebuie administrate la interval de 4 saptamani copiilor care continuă să aibă un risc crescut de infecții cu VSR conform punctului 3 din cap. I, dar fara a depasi numarul maxim de 5 administrari/sezon.      Monitorizare    Tratamentul cu palivizumab nu necesită monitorizare prin investigații de laborator.    În caz de supradozaj se recomandă monitorizarea pacientului pentru observarea oricăror semne sau simptome ale unor reacții sau efecte adverse și instituirea imediată a tratamentului simptomatic adecvat.         Reacții adverse  Orice reacție adversă sesizată la administrarea de palivizumab trebuie raportată conform legislației în vigoare.  Reacțiile adverse apar în circa 10% din cazuri, cu circa 1% mai mult față de loturile control cu placebo din studii; cele mai frecvent raportate reacții adverse sunt febra, durerea la locul injecției și erupții cutanate. Au fost însă raportate și reacții alergice precum și reacții de tip anafilactic. Au mai fost raportate, rar, și creșteri tranzitorii ale AST, ALT, teste funcționale hepatice anormale, leucopenie, wheezing, rinită, diaree, vărsături, agitație, somnolență, eczemă.    Prescriptori      Recomandarea imunoprofilaxiei cu palivizumab se face de catre medicii din specialitatile neonatologie, pediatrie, cardiologie pediatrică, pneumologie pediatrică, chirurgie cardio- vasculară pediatrică, boli infecțioase pediatrie, neurologie pediatrica, în funcție de patologia asociata (conform pct 1-4 de la cap I)    Tratamentul se initiaza, prin emiterea primei prescriptii medicale:    la externarea din spital, de catre medicul de specialitate din sectia care externeaza pacientul, in baza recomandarii prevazuta la pct.a) si mentionata in foaia de observatie  Sau    in ambulator, de medicii din specialitatile mentionate la pct. a) , urmare a consultatiei proprii sau a scrisorii medicale emisa la externarea pacientului din spital, in care este specificata in clar recomandarea de imunoprofilaxie cu Palivizumab,  Sau    de catre medicul de familie in baza scrisorii medicale emisa la externarea pacientului din spital, in care se este specificata in clar recomandarea de imunoprofilaxie cu Palivizumab,      	Tratamentul se continua in ambulator, pe durata sezonului VRS, dar nu mai mult de 5 administrari/sezon de catre medicii din specialitatile mentionate la pct.a) sau de catre medicul de familie in dozele și pe durata recomandată în scrisoarea medicală.”            La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 298 cod (R07AX30): DCI LUMACAFTORUM+IVACAFTORUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol  terapeutic  corespunzător  poziției  nr.  298  cod  (R07AX30):  DCI LUMACAFTORUM+IVACAFTORUM       INDICAȚII TERAPEUTICE  Lumacaftor/Ivacaftor (Orkambi) comprimate este indicat pentru tratamentul pacienților cu fibroză chistică (FC), cu vârsta de 6 ani și peste, cu genotip homozigot pentru mutația F508del la nivelul genei CFTR.       CRITERII DE INCLUDERE    Pacienții diagnosticați cu fibroză chistică având genotip homozigot pentru mutația F508 prin test genetic    Testul sudorii la începerea tratamentului (nu este obligatoriu)    Vârsta de 6 ani și peste    Consimțământ informat: tratamentul va fi început numai după ce pacienții sau părinții, respectiv tutorii legali ai acestora au semnat consimțământul informat privind administrarea medicamentului, acceptarea criteriilor de includere, de excludere și de oprire a tratamentului, precum și acceptul de a se prezenta periodic la evaluările recomandate.         CRITERII DE EXCLUDERE    Vârsta sub 6 ani    Pacienții cu fibroză chistică și genotip heterozigot F508    Refuzul semnării consimțământului informat privind administrarea medicamentului, a criteriilor de includere, excludere respectiv de oprire a tratamentului precum și acceptul de a se prezenta periodic la evaluările recomandate.    Pacienții cu intoleranță la galactoză, cu deficit total de lactază sau cei cu sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză (pentru componenta de ivacaftor)         CRITERII DE OPRIRE A TRATAMENTULUI    Efecte adverse respiratorii severe (bronhospasm, dispnee, scăderea marcată a FEV1 față de valoarea inițială)    Pacient necompliant la evaluările periodice    Renunțarea la tratament din partea pacientului    Întreruperea din cauza reacțiilor adverse (altele decât cele respiratorii)    Creșteri semnificative ale transaminazelor  (de exemplu, pacienții cu ALT sau AST ce cresc de mai mult de 5 ori peste limita superioară a normalului [LSN] sau ALT ori AST ce cresc de mai mult de 3 ori peste LSN și sunt asociate cu bilirubină ce crește de mai mult de 2 ori peste LSN). In aceste cazuri administrarea dozelor trebuie întreruptă până la normalizarea valorilor paraclinice observate. Ulterior va fi evaluat raportul intre beneficiile expectate și riscurile posibile ale reluării tratamentului și se vor lua decizii conforme cu acest raport risc/beneficiu.          DOZE ȘI MOD DE ADMINISTRARE  Lumacaftor/ivacaftor se poate iniția doar de către medicii cu experiență în diagnosticarea si tratamentului fibrozei chistice și doar la pacienții cu genotip homozigot DF508. Dacă genotipul pacientului nu este cunoscut, înainte de începerea tratamentului trebuie aplicată o metodă de genotipare precisă și validată, pentru a confirma prezența acestui genotip.        Vârstă    Doza    Doza zilnică totală      Între 6 și 11 ani    2 comprimate de lumacaftor 100 mg/ivacaftor 125 mg la interval de 12 ore    lumacaftor  400  mg/  ivacaftor 500 mg      12 ani și peste    2 comprimate de lumacaftor 200 mg/ivacaftor 125 mg la interval de 12 ore    lumacaftor 800 mg/ ivacaftor 500 mg        Administrare :   Medicația trebuie administrată sincron cu alimente având un conținut lipidic, la o masă sau o gustare la care se asociază enzime pancreatice.  Comprimate:  Pacienții trebuie instruiți să înghită comprimatele întregi. Comprimatele nu trebuie mestecate, zdrobite sau sparte înainte de ingerare.   Nu se administrează cu suc de grepfruit sau de portocale roșii, ceai de sunătoare. Atenționări și precauții speciale :   Dacă pacientul uită să ia o doză, o poate primi în interval de 6 ore de la momentul uzual în care primea respectiva doză și ar putea sa primească doza următoare conform orei prescrise anterior. Dacă pacientul pierde o doză în interval mai mare de 6 ore va primi doar doza următoare.     Dozele de Lumacaftor/Ivacaftor pot fi modificate în cazul asocierii cu medicamente inhibitoare CYP3A și la pacienții cu afectare hepatică sau renală semnificativă.     În eventualitatea unei creșteri semnificative a transaminazelor (de exemplu, pacienții cu ALT sau AST ce cresc de mai mult de 5 ori peste limita superioară a normalului [LSN] sau ALT ori AST ce cresc de mai mult de 3 ori peste LSN si sunt asociate cu bilirubină ce creste de mai mult de 2 ori peste LSN), administrarea dozelor trebuie întreruptă și trebuie să se urmărească atent rezultatele analizelor de laborator până la rezolvarea anomaliilor. După rezolvarea creșterilor transaminazelor, trebuie să fie evaluat raportul risc/beneficiu al reluării tratamentului.     Tabel 1. Recomandări privind ajustarea dozei la pacienții cu afectare hepatică        Afectare hepatică    Ajustare doză    Doza zilnică totală      Afectare ușoară (Child- Pugh Class A)    Nu necesită ajustarea dozei!     Pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 6 și 11   ani   400 mg lumacaftor + 500 mg ivacaftor   Pentru pacienții cu vârsta de 12 ani și peste     800 mg lumacaftor + 500 mg ivacaftor      Afectare moderată (Child- Pugh Class B)     Pentru pacienții cu vârsta   cuprinsă între 6 și 11 ani   2 comprimate de 100 mg/125 mg  dimineața + 1 comprimat de 100 mg/125 mg seara (12 ore mai târziu)      Pentru pacienții cu vârsta de 12   ani și peste   2 comprimate de 200 mg/125 mg  dimineața + 1 comprimat de 200 mg/125 mg seara (12 ore mai  târziu)     Pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 6 și 11   ani   300 mg lumacaftor + 375 mg ivacaftor     Pentru pacienții cu vârsta de 12 ani și peste  600 mg lumacaftor + 375 mg ivacaftor      Afectară hepatică severă (Child-Pugh clasa C)     Pentru pacienții cu vârsta   cuprinsă între 6 și 11 ani   1 comprimat de 100 mg/125 mg  dimineața + 1 comprimat de 100 mg/125 mg seara (12 ore mai târziu) sau o doză zilnică redusă     Pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 6 și 11   ani   200 mg lumacaftor + 250 mg ivacaftor sau o doză zilnică redusă                 Pentru pacienții cu vârsta de 12   ani și peste   1 comprimat de 200 mg/125 mg  dimineața + 1 comprimat de 200 mg/125 mg seara (12 ore mai  târziu) sau o doză zilnică redusă     Pentru pacienții cu vârsta de 12 ani și peste 400   mg   lumacaftor + 250 mg ivacaftor sau o doză zilnică redusă         Administrarea nu este recomandată la pacienții cu insuficiență hepatică severă, decât dacă se anticipează că beneficiile vor depăși riscurile.     Reacții adverse respiratorii  Reacțiile adverse respiratorii (disconfortul la nivelul toracelui, dispneea, bronhospasmul și respirația anormală) au fost mai frecvente în timpul inițierii terapiei cu lumacaftor/ivacaftor. Evenimentele respiratorii grave au fost observate mai frecvent la pacienții cu afectare respiratorie severă. Experiența clinică la pacienții cu FEV1 < 40 % este limitată și se recomandă monitorizarea suplimentară a acestor pacienți în timpul inițierii terapiei. Nu există experiență privind inițierea tratamentului cu lumacaftor/ivacaftor la pacienții care manifestă o exacerbare pulmonară și, ca atare, inițierea tratamentului la pacienții care manifestă o exacerbare pulmonară, la acel moment, nu este recomandabilă.     Efect asupra tensiunii arteriale  S-a observat creșterea tensiunii arteriale la unii pacienți tratați cu lumacaftor/ivacaftor. Tensiunea arterială trebuie monitorizată periodic, la toți pacienții, pe durata tratamentului.     Se recomandă prudență la pacienții cu  insuficiență renală severă  (clearance creatinină < 30 mL/min) sau cu boală renală în stadiul terminal.     Tabel 2. Interacțiuni medicamentoase        Medicament    Efect asupra LUM/IVA si  respectiv a medicamentului    Recomandare      montelukast    ↔ LUM, IVA  ↓ montelukast    Nu se recomandă ajustarea dozei de montelukast, monitorizarea clinică la administrarea concomitentă  lumacaftor/ivacaftor poate reduce eficacitatea montelukast.      fexofenadină    ↔ LUM, IVA  ↑ sau ↓ fexofenadină    Poate fi necesară ajustarea dozei de fexofenadină pentru a obține efectul clinic dorit. Lumacaftor/ivacaftor poate modifica expunerea la fexofenadină.      eritromicină    ↔ LUM  ↑ IVA  ↓ eritromicină    Alternativă la eritromicină = azitromicina. Lumacaftor/ivacaftor poate reduce eficacitatea eritromicinei      claritromicină,    ↔ LUM    Nu se recomandă ajustarea dozei de LUM/IVA atunci când este      telitromicină    ↑ IVA  telitromicină ↓    inițiat tratamentul cu claritromicină sau telitromicină la pacienții la care se administrează în momentul respectiv           claritromicină ↓    lumacaftor/ivacaftor.  Doza de LUM/IVA trebuie redusă la un comprimat pe zi în                prima săptămână de tratament atunci când tratamentul cu                LUM/IVA este inițiat la pacienții la care se administrează în                momentul respectiv aceste antibiotice.                Alternativă = azitromicină.                LUM/IVA poate reduce eficacitatea acestor antibiotice      carbamazepină,    ↔ LUM    Utilizarea concomitentă de LUM/IVA cu aceste      fenobarbital, fenitoină    ↓ IVA  ↓ carbamazepină, fenobarbital, fenitoină    anticonvulsivante nu este recomandată.      itraconazol, ketoconazol,    ↔ LUM  ↑ IVA    Nu se recomandă ajustarea dozei de LUM/IVA atunci când este inițiat tratamentul cu aceste antifungice la pacienții la care se administrează în momentul respectiv LUM/IVA.           posaconazol, voriconazol    ↓ itraconazol, ketoconazol ↓ posaconazol    Doza de LUM/IVA trebuie redusă la un comprimat pe zi în prima săptămână de tratament atunci când tratamentul este inițiat la pacienții la care se administrează în momentul respectiv aceste antifungice.  Utilizarea concomitentă de LUM/IVA cu aceste antifungice nu este recomandată. Pacienții trebuie monitorizați atent pentru depistarea eventualelor infecții fungice invazive.  LUM/IVA poate reduce eficacitatea acestor antifungice      fluconazol    ↔ LUM  ↑ IVA  ↓ fluconazol    Nu se recomandă ajustarea dozei de LUM/IVA atunci când se administrează concomitent cu fluconazol.  Poate fi necesară o doză mai mare de fluconazol pentru a obține efectul clinic dorit, LUM/IVA poate reduce eficacitatea fluconazol      ibuprofen    ↔ LUM, IVA  ↓ ibuprofen    Poate fi necesară o doză mai mare de ibuprofen pentru a obține efectul clinic dorit, LUM/IVA poate reduce eficiența ibuprofen      rifabutină, rifampicină, rifapentină    ↔ LUM  ↓ IVA  ↓ rifabutină  ↔ rifampicină, rifapentină    Utilizarea concomitentă nu este recomandată.  Expunerea la ivacaftor va fi scăzută, ceea ce poate reduce eficacitatea LUM/IVA.  Poate fi necesară o doză mai mare de rifabutină pentru a obține efectul clinic dorit, LUM/IVA poate reduce eficacitatea  rifabutinei.      midazolam, triazolam    ↔ LUM, IVA  ↓ midazolam, triazolam    Utilizarea concomitentă LUM/IVA nu este recomandată, reduce eficacitatea acestora      Contraceptive hormonale: etinil estradiol, noretindronă și alți progestogeni    ↓ etinil estradiol, noretindronă și alți progestogeni    Contraceptivele hormonale nu trebuie luate în considerare ca metodă de contracepție eficace atunci când sunt administrate concomitent cu LUM/IVA, deoarece le poate reduce eficacitatea.      ciclosporină, everolimus, sirolimus, tacrolimus (utilizate după  transplantul de organe)    ↔ LUM, IVA  ↓ ciclosporină, everolimus, sirolimus, tacrolimus    Utilizarea concomitentă nu este recomandată. LUM/IVA reduce eficacitatea acestora.  Utilizarea de lumacaftor/ivacaftor la pacienții cu transplant de organe nu a fost studiată      Inhibitori ai pompei de protoni: esomeprazol, lansoprazol, omeprazol    ↔ LUM, IVA  ↓ esomeprazol, lansoprazol, omeprazol    Poate fi necesară o doză mai mare de inhibitori ai pompei de protoni pentru a obține efectul clinic dorit. LUM/IVA  poate reduce eficacitatea acestora.      Remedii din plante: sunătoare  (Hypericum perforatum)    ↔ LUM ↓ IVA    Utilizarea concomitentă nu este recomandată.      digoxină    ↔ LUM, IVA  ↑ sau ↓ digoxină    Concentrația serică a digoxinei trebuie monitorizată și doza trebuie stabilită treptat pentru a obține efectul clinic dorit.      dabigatran    ↔ LUM, IVA  ↑ sau ↓ dabigatran    Monitorizarea clinică adecvată în cazul administrării concomitente, poate fi necesară ajustarea dozei de dabigatran      Warfarină și derivați    ↔ LUM, IVA  ↑ sau ↓ warfarină    Monitorizare INR pentru evaluarea efectului warfarinei      Antidepresive: citalopram,  escitalopram, sertralină    ↔ LUM, IVA  ↓ citalopram, escitalopram, sertralină    Poate fi necesară o doză mai mare de antidepresive pentru a obține efectul clinic dorit. LUM/IVA poate reduce eficacitatea acestora.      bupropionă    ↔ LUM, IVA  ↓ bupropionă    Poate fi necesară o doză mai mare de bupropionă pentru a  obține efectul clinic dorit. LUM/IVA poate reduce eficacitatea acesteia.           Corticosteroizi sistemici: metilprednisolon,  prednison    ↔ LUM, IVA  ↓ metilprednisolon, prednison    Poate fi necesară o doză mai mare de corticosteroizi sistemici pentru a obține efectul clinic dorit. LUM/IVA poate reduce eficacitatea acestora.      Blocante ale receptorilor H2:  ranitidină    ↔ LUM, IVA  ↑ sau ↓ ranitidină    Poate fi necesară ajustarea dozei de ranitidină pentru a obține efectul clinic dorit.      Hipoglicemiante orale: repaglinidă    ↔ LUM, IVA  ↓ repaglinidă    Poate fi necesară o doză mai mare de repaglinidă pentru a obține  efectul clinic dorit. LUM/IVA poate reduce eficacitatea acesteia.     Notă: ↑ = creștere, ↓ = scădere, ↔ = nicio modificare; LUM = lumacaftor; IVA = ivacaftor. Notă : studiile despre interacțiunile medicamentoase s-au efectuat doar la pacienții adulți.  Cât privește sarcina și alăptarea nu există date suficiente.  Poate produce amețeală, deci este necesară prudență în timpul condusului la acești pacienți.       MONITORIZAREA PACIENȚILOR ÎN CADRUL PROGRAMULUI DE TRATAMENT CU LUMACAFTOR/ IVACAFTOR     La  includerea în tratamentul  cu LUMACAFTOR/IVACAFTOR se documentează în dosarul pacientului:    Rezultatul analizei genetice care confirmă prezența genotipului homozigot DF508    Evaluarea clinică conform Fișei de evaluare clinică inițială  (anexa 1)     Consimțământul informat al pacientului (reprezentant legal)  (anexa 4)      Monitorizarea pacientului  pe parcursul tratamentului cu Lumacaftor/Ivacaftor:     Evaluarea la inițierea tratamentului  (anexa 1)     Monitorizarea inițierii tratamentului  (anexa 2)     Evaluarea la fiecare 3 luni de la inițierea tratamentului in primul an si apoi anual  (anexa 3)      Monitorizarea tratamentului cu Lumacaftor/Ivacaftor după primul an de la inițierea acestuia se va face anual conform fișei de monitorizare- (anexa 3).  Monitorizarea pacientului în tratament cu Lumacaftor/Ivacaftor va fi personalizată (ca interval de monitorizare) în funcție de gradul de afectare hepatică/renală și de complicațiile bolii de fond.         PRESCRIPTORI:    Medici din specialitatea pediatrie, pneumologie pediatrică, pneumologie, cu experiență în diagnosticul și tratamentul fibrozei chistice, care vor întocmi dosarul de inițiere al tratamentului și vor emite prima prescripție medicală pentru o perioadă de 28 zile de tratament (menționăm că deoarece cutia asigură tratamentul pentru 28 de zile, rețeta va fi eliberată separat de celelalte medicamente cuprinse în Programul curativ 6.4 Mucoviscidoză care sunt recomandate pe o durata diferită de timp).     Este recomandat ca medicii care initiaza tratamentul să facă parte dintr-o unitate sanitară unde se pot asigura condițiile necesare monitorizării adecvate pentru acești pacienți.     După inițierea tratamentului, continuarea prescrierii acestuia se poate face de către medicii din specialitatea pediatrie, pneumologie pediatrică, pneumologie, din teritoriu sau de către medicul de familie în baza scrisorii medicale emisă de medicul care inițiază tratamentul.     Recomandarea pentru inițierea tratamentului se face după evaluarea pacientului și a dosarului acestuia și după confirmarea diagnosticului. Se menționează perioada pentru care va fi prescris tratamentul  (care nu va fi mai mare de 6 luni în primul an de tratament și 12 luni ulterior, cu reevaluare în vederea continuării).     DOSARUL DE INIȚIERE A TRATAMENTULUI  trebuie să cuprindă următoarele documente:        Datele de identificare  (copii după certificat de naștere, carte de identitate)     Consimțământul informat  al părintelui (tutorelui legal), al copilului, sau al bolnavului (dacă are vârsta peste 18 ani) (anexa 4)     Bilet de externare  sau scrisoare medicală din unitatea sanitară care să ateste diagnosticul de fibroză chistică/mucoviscidoză     Buletin de testare genetică  care să ateste genotip homozigot F508     Evaluarea inițială  – clinică și paraclinică ( anexa 1 )     Monitorizarea inițierii tratamentului (anexa 2)    Tratament concomitent  (care ar impune modificarea dozelor terapeutice)     Anexa 1 Unitatea Sanitară  ……………………………………………………………………….     Fișa de evaluare inițială în vederea includerii în tratament cu Lumacaftor/Ivacaftor        Nume           Prenume           Data nașterii ZZ/ LL/ AAAA           Data evaluării ZZ/ LL/ AAAA           Adresa           Asigurat la CAS           Telefon, email           Nume, prenume mama/ tata/ tutore legal           Diagnostic complet           Diagnostic genetic           Testul sudorii  (valoare / tip de aparat) - opțional           Antecedente personale fiziologice           Antecedente personale patologice semnificative  (afectare pulmonară, digestivă, complicații)           Date clinice: Greutate, talie, examen clinic general - elemente patologice           Date paraclinice    obligatorii la inițierea tratamentului      Test genetic           TGO           TGP           Bilirubină           Uree serică           Creatinină serică                Ecografie hepatică           Spirometrie           Data efectuării           FVC           FEV1           Tensiune arterială           Examen oftalmologic           Test de sarcină (daca e cazul)             SE RECOMANDĂ:  Lumacaftor/Ivacaftor – doza:……………………. Perioada…………………..  Medic :  Semnătura, parafă:  Data completării Fișei de inițiere:  Anexa 2 Unitatea sanitară  ……………………………………………………………………….     Fișa de monitorizarea a inițierii tratamentului cu Lumacaftor/Ivacaftor        EVALUARE INIȚIALĂ      Workup    Bifați    Observații      TGO, TGP, bilirubină                Examen oftalmologic                TRATAMENT      ZIUA 1 ( INIȚIERE)                Spirometrie                Evaluare clinică                Salbutamol (nebulizare) cu 15 min anterior administrării                Fizioterapie (dacă este necesară)                Administrare LUM/IVA 1 tb ( 200mg/125 mg) *   * jumătate din doza recomandată                Jumătate de oră - observare  (puls, frecvență respiratorie, saturație oxigen, tensiune arterială)                Spirometrie la 4 ore de la administrare Administrare salbutamol * în prezența declinului  semnificativ a FEV1 și evaluarea reversibilității- la decizia medicului curant  *  5 mg în nebulizare la vârstă peste 12 ani și 2,5 mg între 6 și 11 ani                 Recomandări ulterioare:                Programare pentru spirometrie la 3 luni                ZIUA 2 (dacă este necesară)    Bifați    Comentarii      Spirometrie                Istoricul manifestărilor respiratorii în ultimele 24 ore                Decizia clinică de a continua tratamentul cu LUM/IVA                ZIUA 7                Telefon pentru a verifica dacă pacientul a prezentat reacții adverse                Creșteți doza la 2 tb x2/zi (doza recomandată) dacă tratamentul este bine tolerat                ZIUA 14                Telefon pentru a verifica dacă pacientul a prezentat reacții adverse                Continuați cu doza recomandată ( întreagă) dacă este bine tolerată                 Continuă tratamentul cu 1 tb x2/zi 7 zile    Oprire tratament până în ziua 2 pentru a repeta spirometria și reevaluare       Anexa 3  Fișa de monitorizare a pacientului cu Fibroză în tratament cu Lumicaftor/Ivacaftor Unitatea sanitară  ……………………………………………………………………….  Tip evaluare  [ ] 3 luni; [ ] 6 luni; [ ] 9 luni; [ ]12 luni; Anul inițierii tratamentului cu Lumacaftor/Ivacaftor:…….     Nume           Prenume           Data nașterii  ZZ/ LL/ AAAA           Data evaluării  ZZ/ LL/ AAAA           Adresă           Asigurat la CAS           Telefon, email           Nume, prenume mamă/tată/tutore  legal           Diagnostic complet           Date clinice: Greutate, Talie, Examen clinic general -elemente patologice           Date paraclinice           TGO           TGP           Bilirubină           Uree serică           Creatinină serică           Ecografie hepatică#           Spirometrie           Data efectuării           FVC           FEV1           Examen oftalmologic *          *la 12 luni  # la 6 luni de la inițierea tratamentului și ulterior anual. La pacientul care are afectare hepatică – la 3 luni     SE RECOMANDĂ:    Continuarea tratamentului cu Lumacaftor/Ivacaftor    forma farmaceutică................................    doza: ………………. perioada……………….      □ Întreruperea tratamentului cu Lumicaftor/Ivacaftor Motivele care au dus la întreruperea tratamentului :     Medic curant :  Semnătură, parafă:  Data completării Fișei de monitorizare:  Anexa 4  FORMULAR PENTRU CONSIMȚĂMÂNTUL PACIENTULUI CU FIBROZĂ CHISTICĂ ELIGIBIL PENTRU TRATAMENT CU LUMACAFTOR/ IVACAFTOR     Subsemnatul(a) …..................................……........................……, cu CI/BI ............................  pacient/părinte/tutore legal al copilului ..................................................................................................  cu CNP ………………………… diagnosticat cu fibroză chistică, homozigot F508del (pacient adult/copil  care  îndeplinește  criteriile  de  includere)  am  fost  informat  de  către  …                                   privind tratamentul medical al bolii  cu Lumacaftor/Ivacaftor (Orkambi).     Orkambi  este un medicament care conține următoarele subtanțe active: lumacaftor și ivacaftor. Lumacaftor/Ivacaftor (Orkambi) comprimate este indicat pentru tratamentul pacienților cu fibroză chistică (FC), cu vârsta de 6 ani și peste, cu genotip homozigot pentru mutația F508del la nivelul genei CFTR.     Ca   toate   medicamentele,   acest   medicament   poate   provoca   reacții   adverse.     Reacții adverse foarte frecvente  (pot afecta mai mult de o persoană din 10): infecții de căi respiratorii superioare, rinofaringită, cefalee, amețeală, congestie nazală, dispnee, tuse productivă, creșterea producției de spută, dureri abdominale, diaree, greață, suprainfecții bacteriene.      Reacții adverse frecvente  (pot afecta mai puțin de 1 persoană din 10): rinită, otalgie, tinitus, congestie timpanică, tulburări vestibulare, odinofagie, congestie sinusală, hiperemie faringiană, bronhospasm, flatulență, vărsături, creșteri ale valorilor transaminazelor, erupție cutanată tranzitorie, formațiuni la nivelul sânilor, menstruație neregulată, dismenoree, metroragie.      Reacții adverse mai rar întâlnite : hipertensiune arterială, hepatită colestatică, encefalopatie hepatică, congestie auriculară, menoragie, amenoree, polimenoree, oligomenoree, durere sau inflamație la nivel mamelonar.      Tratamentul cu Orkambi nu este indicat la copii cu vârsta sub 6 ani, sau dacă pacientul este alergic la Orkambi, sau la oricare dintre celelalte componente ale acestui medicament, sau dacă pacientul primește tratament cu rifampicină, fenobarbital, carbamazepină, fenitoină.     Orkambi poate afecta modul de acțiune al altor medicamente!     Spuneți medicului dumneavoastră dacă dumneavoastră (în cazul că sunteți pacient) sau copilul dumneavoastră (dacă sunteți părinte de pacient) primiți sau s-ar putea să primiți alte medicamente concomitent cu Orkambi.     Spuneți medicului dacă primiți dvs. sau copilul dvs. (ca pacient) oricare dintre următoarele medicamente:        Medicament    Indicație    Da      Rifampicină    tratamentul tuberculozei           Fenobarbital, Carbamazepină, Fenitoină    inducerea somnului, prevenirea convulsiilor           Ketoconazol, Itraconazol,  Posaconazol, Fluconazol    tratamentul infecțiilor fungice                Voriconazol,                Claritromicină Eritromicină    tratamentul infecțiilor bacteriene           Digoxină    tratamentul sau prevenția insuficienței cardiace           Ciclosporină, Everolimus,  Sirolimus, Tacrolimus    tratament imunosupresiv specific post transplant de organ, anti- tumorale           Corticoizi doze mari    tratamentul afecțiunilor inflamatorii asociate           Warfarină și derivați    profilaxia embolismului, tulburări de ritm cardiac             Aceste medicamente influențează eficiența Orkambi și necesită modificarea dozelor și respectiv monitorizare specială.     Se recomandă a se efectua analize ale sângelui înainte de tratamentul cu Orkambi și periodic în timpul tratamentului. Dacă pacientul are orice afecțiune hepatică sau renală, medicul trebuie să verifice periodic funcțiile hepatice și renale, funcția pulmonară și afectarea oftalmologică conform recomandarilor de monitorizare la 3, 6, 9 și 12 luni sau de câte ori consideră necesar în funcție de evoluția                                             pacientului.     Pentru  o  supraveghere  atentă  a  stării  de  sănătate  a  copilului  aflat  în  tratament,  a eficienței și a posibilelor reacții adverse ale terapiei cu Orkambi, am obligația de a mă prezenta la medicul curant pentru control la 3, 6, 9, 12 luni de la inițierea tratamentului și ulterior anual, în unitatea sanitară unde a fost inițiat tratamentul și să respect protocolul de tratament și supraveghere, așa cum a fost publicat și mi-a fost explicat de către medic, sau ori de câte ori apar modificări în evoluția stării de sănătate a copilului meu (dacă sunt părinte/tutore legal) sau a mea (dacă sunt pacient), sau la solicitarea medicului curant  În situația în care în mod nejustificat nu voi respecta obligațiile asumate, inclusiv cea de a mă prezenta sistematic la controalele periodice stabilite prin protocolul terapeutic pentru fibroza chistică, obligații care mi-au fost comunicate de către medicul curant, acesta are dreptul de a mă exclcude (sau a exclude copilul meu) din acest program de tratament, așa cum este stipulat în protocolul terapeutic.     În cazul în care evoluția clinică este nefavorabilă sau riscurile prin efecte adverse depășesc beneficiile, medicul curant poate opta pentru întreruperea tratamentului cu Orkambi.     Sunt de acord să respect condițiile de includere în programul de tratament cu Orkambi.     Înainte  de  a  începe  tratamentul,  mă  voi  prezenta  împreună  cu  copilul  meu  la medicul curant în vederea instructajului efectuat de către medic și de către asistenta medicală privind modul de administrare.     După inițierea tratamentului, în termen de maxim 14 zile mă oblig să mă prezint cu toate documentele medicale la medicul din teritoriu care urmează a continua prescrierea tratamentului (medicii din specialitatea pediatrie, pneumologie pediatrică, pneumologie din teritoriu sau  medicul meu de familie).       Semnătura:  Părinte/ Tutore legal: Semnătura:  Medic curant: Semnătură: Data:”    Pacient:    La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 299, cod (A05AA04): DCI ACID OBETICHOLICUM se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol  terapeutic  corespunzător  poziţiei  nr.  299,  cod  (A05AA04):  DCI  ACID OBETICHOLICUM       Indicaţie (face obiectul unui contract cost-volum)  Acidul obeticolic (Ocaliva) este indicat pentru tratamentul colangitei biliare primitive (cunoscută și sub denumirea de ciroză biliară primitiva (CBP) în combinație cu acidul ursodeoxicolic (UDCA) la adulți cu răspuns inadecvat la UDCA sau ca monoterapie la adulți care nu pot tolera UDCA.       Criterii de includere  Pacienţi adulţi cu colangită biliară primitivă (ciroză biliară primitiva) cu răspuns inadecvat la UDCA sau care nu tolerează UDCA (conform definitiilor de mai jos).     Diagnosticul CBP stabilit pe existenta a cel putin 2 din 3 criterii:    Cresterea cronica si persistenta (>6luni) a fosfatazei alcaline (ALP) la pacienti cu examinare ecografica normala a cailor biliare    AMA pozitiv la imunofluorescenta cu un titru >1/40 sau AMA-M2 pozitiv sau ANA specifici CBP (gp-210, sp-100) pozitivi    Histologie hepatica ce deceleaza colangita obstructivă nonsupurativă si distugerea căilor biliare interlobulare  Definitia raspunsului inadecvat la UDCA:    Pacientul a primit UDCA in doza 13-15mg/kg/zi timp de 12 luni in doza constanta si stabila si prezinta una din urmatoarele caracteristici:    ALP > 1,5 * valoarea normala    Bilirubina totala > valoarea normala  Definitia intolerantei la UDCA: existenta reactiilor adverse ce nu permit continuarea UDCA - de exemplu diaree incoercibila sau neexplicata; prurit sever          Criterii de excludere/contraindicații    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții medicamentului.    Obstrucție biliară documentata imagistic    Ciroza decompensată (Scor Child-Pugh B sau C) sau un eveniment de decompensare în antecedente înainte de inițierea tratamentului.         Evaluarea preterapeutica  Înainte de inițierea tratamentului cu acid obeticolic, trebuie evaluat și cunoscut stadiul bolii hepatice.     În acest sens pacientii trebuie sa efectueze:    Teste de evaluare a fibrozei hepatice (una din metodele):    Punctie biopsie hepatica    Elastografie hepatica (evaluata prin orice tip de elastografie: tranzitorie, pSWE, 2D-SWE)      Ecografie abdominala (pentru diagnosticul diferential colestaza intra vs extrahepatica)    Testarea serologica    AMA sau ANA specific CBP (margini perinucleare, puncta nucleare, centromere) (prin imunofluorescenta >1/40)    AMA-M2 pozitiv prin testare ELISA    Ac anti gp210 sau anti-sp100 sau anti-centromer pozitivi prin teste ELISA      Determinarea serica a IgM, fosfatazei alcaline, GGT, AST, ALT, bilirubina totala si directa, albumina, INR, creatinina, hemograma, calculul scorului Child-Pugh in cazul diagnosticului de ciroza hepatica    Colangio-IRM pentru a exclude colangita sclerozanta primitiva sau alte cauze de colestaza  Medicul prescriptor trebuie sa evalueze si eventuala co-existenta unor afectiuni hepatice asociate care ar putea influenta raspunsul terapeutic - overlap cu hepatita autoimuna sau colangita sclerozanta primitiva, infectii virale B/C, boala Wilson, hemocromatoza, boala alcoolica hepatica, deficit de alpha 1 antitripsina.     Tratamentul cu acid obeticolic nu trebuie inițiat dacă pacientul are ciroză decompensată sau un eveniment de decompensare în antecedente înainte de începerea tratamentului.      Doze și mod de administrare       Doze  Doza inițială de acid obeticolic este de 5 mg o dată pe zi pentru primele 6 luni. După primele 6 luni, la pacienții care nu au obținut o reducere adecvată a fosfatazei alcaline (ALP) și/sau bilirubinei totale și care tolerează acidul obeticolic se efectuează creșterea la o doză maximă de 10 mg o dată pe zi.  Nu este necesară nicio ajustare a dozei concomitente de UDCA la pacienții cărora li se administrează acid obeticolic.     Gestionarea și ajustarea dozei în caz de prurit sever  Strategiile de management includ adăugarea de rășini care leagă acidul biliar sau de antihistaminice. Pentru pacienți care prezintă intoleranță severă din cauza pruritului, se vor lua în considerare una sau mai multe dintre următoarele:     Doza de acid obeticolic poate fi redusă la:    5 mg o dată la două zile, pentru pacienți care nu tolerează 5 mg o dată pe zi    5 mg o dată pe zi, pentru pacienți care nu tolerează 10 mg o dată pe zi      Doza de acid obeticolic poate fi întreruptă temporar timp de până la 2 săptămâni, urmată de reluarea cu doză redusă.    Doza poate fi crescută la 10 mg o dată pe zi, cum este tolerată, pentru a obține răspunsul optim.    Co-administrarea de rășini care leagă acizii biliari  Pentru pacienții care iau rășini care leagă acizii biliari (de exemplu colestiramina), se va administra acid obeticolic cu cel puțin 4 până la 6 ore înainte de sau de la 4 până la 6 ore după luarea unei rășini care leagă acidul biliar sau la un interval cât mai mare posibil    Atenționări și precauții speciale pentru utilizare  Reacții adverse hepatotoxice  S-au observat creșteri de alanin aminotransferază (ALT) și aspartat aminotransferază (AST) la pacienții care iau acid obeticolic. S-au observat, de asemenea, semne clinice și simptome de decompensare hepatică. Aceste evenimente s-au produs chiar și în prima lună de tratament. Reacțiile adverse hepatotoxice au fost observate în principal la doze mai mari decât doza maximă recomandată de 10 mg o dată pe zi. După punerea pe piață, au fost raportate cazuri de insuficienta hepatică gravă și deces în cazul unei frecvențe mai mari de administrare a acidului obeticolic decât cea recomandată in cazul pacienților cu scădere moderată sau severă a funcției hepatice.  După inițierea tratamentului, toți pacienții trebuie monitorizați pentru a depista progresia CBP, prin teste de laborator și clinice  și se oprește definitiv tratamentul cu acid obeticolic la pacienții care prezintă decompensare hepatică sau progresia la ciroză Child B sau C.      Pruritul  Cel mai frecvent si relevant clinic efect advers asociat cu administrarea OCA este pruritul, a carui frecventa si severitate depinde de doza de OCA.  Strategiile de management includ adăugarea de rășini care leagă acizii biliary (colestiramina) sau de antihistaminice, reducerea dozelor, reducerea frecvenței dozelor și/sau întreruperea temporară a  dozelor cu reluarea dozei de 5mg si ulterior cresterea la 10mg sugerand ca apare acomodarea pruritului cu titrarea progresiva a dozei.       Perioada de administrare și monitorizarea tratamentului  Tratament cronic.  Tratamentul necesită monitorizare atentă pentru ajustarea dozelor - la 3 luni pacientii cu ciroza hepatica clasa Child Pugh A, la 6 luni pacientii cu F0-F3 si apoi anual.  Pacienții cu risc crescut de decompensare hepatică, inclusiv cei cu rezultate ale testelor de laborator care evidențiază agravarea funcției hepatice și/sau progresia la ciroză sau cei cu ciroza hepatica clasa Child Pugh B/C trebuie monitorizați mai atent la o luna de la initierea terapiei cu OCA timp de 3 luni, apoi la fiecare 3 luni.       Întreruperea tratamentului    Se oprește tratamentul la pacienții cu CBP și cu ciroza decompensată cărora li se administrează în prezent acid obeticolic.  Se oprește definitiv tratamentul la pacienții care, după inițierea tratamentului, prezintă decompensare hepatică sau progresia la ciroză Child B sau C .     VII. Prescriptori    Iniţierea se face de către medicii din specialităţile gastroenterologie.    Continuarea tratamentului se face de către medicii din specialităţile gastroenterologie si medicina interna.”      La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 300, cod (A10AE56): DCI COMBINAŢII INSULINUM DEGLUDEC + LIRAGLUTIDUM se modifică și se  înlocuiește cu următorul protocol:     ” Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 300, cod (A10AE56): DCI COMBINAŢII INSULINUM DEGLUDEC + LIRAGLUTIDUM       Indicaţie terapeutică:  Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum este indicată la adulţi, pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 insuficient controlat, pentru a îmbunătăţi controlul glicemic, ca adjuvant dietei și exercițiului fizic, în asociere cu alte medicamente utilizate pentru tratamentul diabetului zaharat.       Criterii de includere în tratamentul specific    în asociere cu metformină cu sau fără inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT2), pioglitazone sau sulfonilureice, pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2, la adulţi, necontrolaţi sub terapia anterioară pentru a îmbunătăţi controlul glicemic.    pacienți cărora li s-a administrat insulină bazală şi agonist de receptor de GLP1sub formă de injecţii separate sau în combinație fixă.         Tratament  Combinaţii Insulinum Degludec + Liraglutidum se administrează o dată pe zi prin injecţie subcutanată,în trepte de doză. O treaptă de doză conţine insulină degludec 1 unitate şi liraglutid 0,036 mg. Stiloulinjector (pen) preumplut poate administra între 1 şi 50 de trepte de doză, în paşi de o treaptă de doză.Doza maximă zilnică este de 50 de trepte de doză (insulină degludec 50 unităţi şi liraglutid 1,8 mg).     Doza trebuie stabilită în mod individual, pe baza răspunsului clinic, şi se ajustează treptat, în funcţie de necesarul de insulină al pacientului. Doza de liraglutida este crescută sau scăzută odată cu doza deinsulină degludec.Se administrează subcutanat, respectând acelaşi moment al zilei.        ​Doza iniţială  La pacienţii aflaţi pe terapie antidiabetică orală (Metformin, Pioglitazona, Sulfonilureice, Inhibitori de SGLT2) se iniţiază şi se titraza ţinând cont de valoarea glicemiei bazale. Doza zilnică recomandatăpentru inițierea tratamentului este de 10 unităţi (10 trepte de doză) urmată de ajustări individuale aledozei.    Se va titra doza de insulină degludec pentru atingerea obiectivelor glicemice.    Se va avea în vedere riscul de hipoglicemie la cei trataţi cu sulfonilureice. Se va întrerupe tratamentul cu inhibitori de DPP4 şi analog de GLP1 atunci când se iniţiază tratamentul cu Combinaţia Insulina Degludec +Liraglutidum  Doza maximă zilnică de Xultophy este de 50 de trepte de doză (insulină degludec 50 unităţi şi liraglutid 1,8 mg). Contorul de dozare de pe stiloul injector (pen) indică numărul de trepte de doză.         La pacienţii aflaţi pe terapie cu insulină  Tratamentul cu insulină bazală sau cu agonistul receptorului pentru peptidul 1 asemănător glucagonului (glucagon like peptide-1 (GLP-1)) sau cu un medicament antidiabetic oral, altul decât metformina și inhibitorii SGLT-2, trebuie întrerupt înainte de iniţierea administrării de Combinaţia  Insulinum Degludec + Liraglutidum.    Tratamentul cu o altă insulină trebuie întrerupt înainte de începerea tratamentului cu Combinaţii Insulinum Degludec + Liraglutidum. La transferul de la orice alt tratament cu insulină  care  include  o  insulină  bazală,  doza  inițială  de  Combinaţii  Insulinum Degludec+Liraglutidum recomandată este de 16 trepte de doză (insulină degludec 16 unităţi şi liraglutid 0,6 mg)    Doza iniţială de Combinaţie Insulinum Degludec + Liraglutidum se bazează pe tratamentul antidiabetic anterior şi pe recomandarea de a nu depăşi doza iniţială recomandată pentru liraglutide de 0,6 mg.         La pacienţii aflaţi pe terapie cu alte antidiabetice non-insulinice    Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum se poate asocia la tratamentul antidiabetic oral existent. Dacă se asociază Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum la tratamentul cu sulfoniluree, trebuie luată în considerare scăderea dozei de sulfoniluree    Tratamentul cu agonişti de receptor GLP-1 trebuie întrerupt înainte de începerea tratamentuluicu Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum. În cazul schimbării de la agoniști de receptor GLP-1, doza inițială de Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum recomandatăeste de 16 trepte de doză (insulină degludec 16 unităţi şi liraglutid 0,6 mg). În cazul schimbăriide la un agonist de receptor GLP-1 cu durată lungă de acţiune (de exemplu o doză pe săptămână), acţiunea prelungită trebuie luată în considerare. Tratamentul cu Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum trebuie iniţiat atunci când următoarea doză de agonist de receptor GLP-1 ar t fi rebui să fie administrată.           Contraindicaţii    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.         Atenţionări și precauții speciale pentru utilizare:  Vârstnici (cu vârsta > 65 ani)  Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum poate fi utilizată la pacienţii vârstnici. Doza trebuie ajustată în mod individual, pe baza monitorizării glicemiei. La vârstnici, deteriorarea progresivă a funcţiei renale poate duce la scăderea constantă a necesarului de insulină. Experienţa terapeutică cu Combinaţii Insulinum Degludec + Liraglutidum la pacienţii cu vârsta  >  75 ani este limitată.  Insuficienţă renală  Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum nu este recomandată la pacienţii cu afecţiune renală în stadiu terminal, deoarece nu există suficientă experienţă terapeutică privind utilizarea liraglutidei. La pacienţii cu insuficienţă renală, necesarul deinsulină poate fi diminuat ca urmare a scăderii metabolizării insulinei. La pacienţii cu insuficienţă renală uşoară, moderată sau severă, care utilizează Combinaţii Insulinum Degludec + Liraglutidum pot fi necesare monitorizarea frecventă a glicemiei şi ajustarea dozei.  Insuficienţă hepatică  La pacienţii cu insuficienţă hepatică, necesarul de insulină poate fi diminuat, din cauza capacităţii diminuate de gluconeogeneză şi scăderii metabolizării insulinei. La pacienţii cu insuficienţă hepatică, pot fi necesare monitorizarea frecventă a glicemiei şi ajustarea dozei de Combinaţie InsulinumDegludec + Liraglutidum. Nu se recomandă folosirea la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (scorChild Pugh >9).  Copii şi adolescenţi  La copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani nu au fost efectuate studii cu Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum.  Sarcina  Atunci când pacienta intenționează să rămână gravidă, precum și în timpul sarcinii, nu se recomandăadministrarea Combinaţiei Insulinum Degludec + Liraglutidum.  Alăptarea  Acest medicament nu trebuie utilizat în timpul alăptării.  Hipoglicemie  Hipoglicemia a fost reacţia adversă raportată cel mai frecvent în timpul tratamentului cu Combinaţia  Insulinum Degludec + Liraglutidum.  Hipoglicemia poate apărea dacă doza de Combinaţie Insulinum Degludec + Liraglutidum este mai maredecât este necesar. Factorii care cresc susceptibilitatea la hipoglicemie impun monitorizarea deosebitde atentă şi pot necesita ajustarea dozei. Aceşti factori includ: - schimbarea zonei de injectare - îmbunătăţirea sensibilităţii la insulină (de exemplu prin îndepărtarea factorilor de stres)  - activitate fizică neobişnuită, crescută sau prelungită - afecţiuni intercurente (de exemplu vărsături, diaree) - consum neadecvat de alimente - omiterea unor mese - consum de alcool etilic - anumite afecţiuni endocrine decompensate (de exemplu în hipotiroidism şi în insuficienţa glandei hipofizare anterioare sau adrenocorticale) - tratament concomitent cu anumite alte medicamente ca sulfonilureicele. Doza de Combinaţie Insulinum Degludec + Liraglutidum trebuie stabilită în mod individual, pe bazarăspunsului clinic, şi se ajustează treptat, în funcţie de necesarul de insulină al pacientului.  Pancreatită acută  Utilizarea agoniştilor receptorilor pentru peptidul-1 asemănător glucagonului (glucagon like peptide 1 GLP-1) a fost asociată cu un risc de apariţie a pancreatitei acute. Pacienţii trebuie informaţi despre simptomele caracteristice ale pancreatitei acute: durere abdominală severă, persistentă. În cazul în care este suspectată pancreatită, trebuie întrerupt tratamentul cu Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum; dacă se confirmă diagnosticul de pancreatită acută, nu trebuie reînceput tratamentul. Este necesară prudenţă la pacienţii cu antecedente de pancreatită.  Afecţiuni gastro-intestinale severe  Utilizarea agoniştilor receptorilor GLP-1 se poate asocia cu reacţii adverse gastro-intestinale. Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum nu a fost studiat la pacienţii cu afecţiuni gastro- intestinale severe, inclusiv gastropareză severă şi, prin urmare, nu este recomandată utilizarea la această grupă de pacienţi.  Medicamente administrate concomitent  Întârzierea golirii gastrice, determinată de liraglutida, poate reduce viteza de absorbţie a medicamentelor administrate pe cale orală. Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum trebuie utilizată cu precauţie la pacienţii trataţi cu medicamente administrate pe cale orală care necesită o absorbţie gastro-intestinală rapidă.  Deshidratare  Pacienţii trataţi cu Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum trebuie sfătuiţi cu privire la riscul potenţial de deshidratare, ca urmare a reacţiilor adverse gastro-intestinale şi trebuie luate măsuri de precauţie pentru a se evita depleţia de lichide.  Reacţii la nivelul locului de injectare  Anumiţi pacienţi (1,7%) care urmează terapie care conţine insulină, inclusiv Combinaţia Insulinum Degludec + Liraglutidum, au prezentat eritem, edem local şi prurit la locul injectării. Este necesară evaluarea pentru decizia de schimbare a terapiei     Pacientii cu diabet zaharat tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei       Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice  Pacientul va fi monitorizat de către medicul prescriptor, în funcţie de fiecare caz în parte, clinic: toleranţa individuală, semne şi simptome de reacţie alergică, evaluarea funcţiei renale, gastrointestinale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situaţia clinică o impune; paraclinicprin determinarea valorii glicemiei bazale şi postprandiale în funcţie de fiecare caz în parte şi evaluarea HbA1c, la iniţierea tratamentului, şi ulterior periodic.       Criterii pentru întreruperea tratamentului  Decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu Combinaţiei Insulinum Degludec  + Liraglutidum va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.       Prescriptori    Iniţierea, continuarea şi monitorizarea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competenţă în diabet conform prevederilor legale în vigoare.”    La anexa nr. 1, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 315 cod (R07AX32): DCI IVACAFTORUM + TEZACAFTORUM + ELEXACAFTORUM se modifică și se  înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 315 cod (R07AX32): DCI IVACAFTORUM + TEZACAFTORUM + ELEXACAFTORUM        INDICAȚII TERAPEUTICE  IVACAFTORUM+ TEZACAFTORUM+ELEXACAFTORUM (IVA/TEZ/ELX) este indicat, în  cadrul unei scheme de administrare în asociere cu ivacaftor 75 mg sau 150 mg comprimate la pacienți cu vârsta de 6 ani și peste cu fibroză chistică care prezintă cel puțin o mutație F508del la nivelul genei CFTR.       CRITERII DE INCLUDERE    Pacienții diagnosticați cu fibroză chistică având mutația mai sus menționată    Vârsta de 6 ani și peste    Test genetic care să confirme prezența mutației    Consimțământ informat: tratamentul va fi început numai după ce pacienții sau părinții respectiv tutorii legali ai acestora au semnat consimțământul informat privind administrarea medicamentului, acceptarea criteriilor de includere, de excludere și de oprire a tratamentului, precum și acceptul de a se prezenta periodic la evaluările recomandate.         CRITERII DE EXCLUDERE    Vârsta sub 6 ani    Pacienții cu fibroză chistică care nu prezintă mutația menționatâ anterior    Refuzul semnării consimțământului informat privind administrarea medicamentului, a criteriilor de includere, excludere respectiv de oprire a tratamentului precum și acceptul de a se prezenta periodic la evaluările recomandate.    Pacienții cu intoleranță la galactoză, cu deficit total de lactază sau cei cu sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză( componenta ivacaftor)         CRITERII DE OPRIRE A TRATAMENTULUI       Pacient necompliant la evaluările periodice    Renunțarea la tratament din partea pacientului    Întreruperea din cauza reacțiilor adverse    Absența eficienței  Se consideră că tratamentul  este eficient  dacă se constată :    Scăderea valorii obținute la testul sudorii cu 20 mmol/l sau cu cel puțin 20 % din valoarea inițială sau    creșterea FEV 1  cu cel puțin 5% din valoarea preexistentă la spirometria de la 12 luni    Reducerea cu 20% a exacerbărilor pulmonare    Îmbunătățirea BMI      Creșteri semnificative ale transaminazelor  (de exemplu, pacienții cu ALT sau AST ce cresc de mai mult de 5 ori peste limita superioară a normalului [LSN] sau ALT ori AST ce cresc de mai mult de 3 ori peste LSN si sunt asociate cu bilirubină ce creste de mai mult de 2 ori peste LSN). In aceste cazuri administrarea dozelor trebuie întreruptă până la normalizarea valorilor paraclinice observate. Ulterior va fi evaluat raportul intre beneficiile expectate și riscurile posibile ale reluării tratamentului si se vor lua decizii conforme cu acest raport risc/beneficiu.          DOZE SI MOD DE ADMINISTRARE        Forma de prezentare  Kaftrio 37,5 mg/25 mg/50 mg comprimate filmate Kaftrio 75 mg/50 mg/100 mg comprimate filmate  IVA/TEZ/ELX se poate iniția doar de către medicii prescriptori. Dacă genotipul pacientului nu este cunoscut, înainte de începerea tratamentului trebuie aplicată o metodă de genotipare precisă și validată, pentru a confirma prezența mutației indicate in criteriile de includere .      Tabel 1. Administrare IVA/TEZ/ELX în terapie combinată cu Ivacaftor        Varsta    Doza de dimineata    Doza de seara      6 ani și  ൏ ͳʹ ƒ‹  cu  G  ൏ ͵Ͳ ‰     Două comprimate, conținând fiecare ivacaftor 37,5 mg/tezacaftor 25 mg/elexacaftor 50 mg    Un comprimat conținând ivacaftor 75 mg      6 ani și  ൏ ͳʹ ƒ‹  cu G  ൒ ͵Ͳ ‰     Două comprimate, conținând fiecare ivacaftor 75 mg/tezacaftor 50 mg/elexacaftor 100 mg    Un comprimat conținând ivacaftor 150 mg      ≥12 ani    Două comprimate, conținând fiecare ivacaftor 75 mg/tezacaftor 50 mg/elexacaftor 100 mg    Un comprimat conținând ivacaftor 150 mg        Administrare :   IVA/TEZ/ELX trebuie administrat sincron cu alimente având un conținut lipidic, la o masă sau gustare la care se asociază enzime pancreatice. Pacienții trebuie instruiți să înghită comprimatele întregi. Comprimatele nu trebuie mestecate, zdrobite sau sparte înainte de ingerare.  Doza de dimineață și cea de seară trebuie luate la interval de aproximativ 12 ore, cu alimente care conțin lipide  Doză omisă  Dacă au trecut 6 ore sau mai puțin de la doza de dimineață sau de seară omisă, pacientul trebuie să ia doza omisă cât mai curând posibil și să continue conform schemei inițiale.  Dacă au trecut mai mult de 6 ore de la:    doza de dimineață omisă, pacientul trebuie să ia doza omisă cât mai curând posibil și nu trebuie să ia doza de seară. Următoarea doză de dimineață programată trebuie luată la ora obișnuită.    doza de seară omisă, pacientul nu trebuie să ia doza omisă. Următoarea doză de dimineață programată trebuie luată la ora obișnuită.    Doza de dimineață și cea de seară nu trebuie administrate în același timp.  IVA/TEZ/ELX nu se administrează cu suc de grape-fruit sau de portocale roșii .  Contraindicații:  IVA/TEZ/ELX nu se administrează la pacienți cu hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți   Atenționări și precauții speciale :   La administrarea concomitentă cu inhibitori moderați ai CYP3A (de exemplu, fluconazol, eritromicină, verapamil) sau inhibitori puternici ai CYP3A (de exemplu, ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol, telitromicină și claritromicină), doza trebuie redusă conform Tabelului 2 .        Tabelul 2. Planul de administrare a dozelor pentru administrarea concomitentă cu inhibitori moderați și puternici ai CYP3A      Inhibitori moderați ai CYP3A           Ziua 1    Ziua 2    Ziua 3    Ziua 4*      Doza de dimineață    Două comprimate de IVA/TEZ/ELX    Un comprimat de IVA    Două comprimate de IVA/TEZ/ELX    Un comprimat de IVA      Doza de seară ^    Nici o doză      * Se continuă administrarea dozelor cu două comprimate de IVA/TEZ/ELX și un comprimat de IVA în zile alternative.  ^ Doza de seară de un comprimat de IVA nu trebuie administrată.         Inhibitori puternici ai CYP3A           Ziua 1    Ziua2    Ziua3    Ziua 4#      Doza de dimineată    Două comprimate de IVA/TEZ/ELX    Nici o doză    Nici o doză    Două comprimate de IVA/TEZ/ELX      Doza de seară^    Nici o doză      # Se continuă administrarea dozelor cu două comprimate de IVA/TEZ/ELX de două ori pe săptămână, la interval de aproximativ 3 până la 4 zile.  ^ Doza de seară de un comprimat de IVA nu trebuie administrată.        Grupe speciale de pacienți     Vârstnici  Nu se recomandă ajustarea dozei la pacienții vârstnici  Insuficiență hepatică  Nu se recomandă tratamentul la pacienții cu insuficiență hepatică moderată (Child-Pugh clasa B). La pacienții cu insuficiență hepatică moderată, utilizarea Kaftrio trebuie avută în vedere numai atunci când există o indicație medicală clară și se preconizează că beneficiile depășesc riscurile. Dacă este utilizat, trebuie să se administreze cu precauție, într-o doză redusă (vezi Tabelul 3). Nu s-au efectuat studii la pacienți cu insuficiență hepatică severă (Child-Pugh clasa C), însă se preconizează ca expunerea să fie mai mare decât la pacienții cu insuficiență hepatică moderată. Pacienții cu insuficiență hepatică severă nu trebuie tratați cu Kaftrio. Nu se recomandă ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară (Child-Pugh clasa A).  Tabelul 3: Recomandări de utilizare la pacienții cu insuficiență hepatică             Ușoară (Child-Pugh clasa A)    Moderată (Child-Pugh clasa B)*    Severă (Child-Pugh clasa C)      Dimineața    Nicio ajustare a dozei (două comprimate de IVA/TEZ/ELX)    Nu se recomandă administrarea* Dacă este utilizat: alternați în fiecare zi între administrarea de două comprimate de IVA/TEZ/ELX și un comprimat de IVA/TEZ/ELX    Nu trebuie utilizat      Seara    Nicio ajustare a dozei (un comprimat de IVA)    Niciun comprimat de IVA    Nu trebuie utilizat                                 * La pacienții cu insuficiență hepatică moderată, utilizarea IVA/TEZ/ELX trebuie avută în vedere numai atunci când există o nevoie medicală evidentă și se preconizează că beneficiile depășesc riscurile.     Insuficiență renală  Nu este necesară ajustarea dozei pentru pacienții cu insuficiență renală ușoară și moderată. Nu există experiență la pacienții cu insuficiență renală severă sau cu boală renală în stadiul terminal.   Pacienți după un transplant de organ  Nu s-a studiat administrarea IVA/TEZ/ELX în asociere cu IVA la pacienții cu FC cărora li s-a efectuat un transplant de organ. Prin urmare, utilizarea la pacienți cu transplant nu este recomandată.  Tabel 4. Interacțiuni medicamentoase        Medicament    Efect asupra IVA/TEZ/ELX    Recomandare      Rifampicina, Fenobarbital, Carbamazepina, Fenitoina,  Sunătoarea ( Hypericum perforatum )    Reduc semnificativ nivelul plasmatic    Nu se asociază      Ketoconazol, Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol,  Telitromicină, Claritromicină    Cresc nivelul plasmatic    Inhibitori puternici ai CYP3A- vezi recomandări tabel 2      Fluconazol,eritromicină    Creste nivelul plasmatic    Inhibitori moderați ai CYP3A-vezi recomandări tabel 2      Digoxină, Ciclosporină, Everolimus, Sirolimus,  Tacrolimus    crește nivelul plasmatic al acestor medicamente    Se recomandă prudență, asocierea determină accentuarea efectelor secundare ale acestor  medicamente      Warfarină și derivați    crește nivelul plasmatic al acestora    Monitorizare INR pentru evaluarea efectului și urmărirea reacțiilor adverse ale warfarinei      Contraceptive orale    Fără efect    Fără modificarea dozelor        Notă : studiile despre interacțiunile medicamentoase s-au efectuat doar la pacienții adulți.  Cat privesc sarcina și alăptarea nu există date suficiente. Ca măsură de precauție, este de preferat să se evite utilizarea IVA/TEZ/ELX în timpul sarcinii. In ceea ce priveste alăptarea nu se poate exclude un risc pentru nou-născuți/sugari. Trebuie luată decizia fie de a întrerupe alăptarea, fie de a întrerupe/de a se abține de la tratamentul cu IVA/TEZ/ELX având în vedere beneficiul alăptării pentru copil și beneficiul tratamentului pentru femeie. obținute din sarcini).  Poate produce amețeală, deci este necesara prudența în timpul condusului. Tabelul 5. Reacții adverse            Clasificarea MedDRA pe aparate, sisteme și organe    Reacții adverse    Frecvență         Infecții și infestări    Infecție a tractului respirator superior*, rinofaringită    foarte frecvente      Rinită*, gripă*    frecvente      Tulburări metabolice și de nutriție    Hipoglicemie*    frecvente      Tulburări ale sistemului nervos    Cefalee*, amețeală*    foarte frecvente         Tulburări acustice și vestibulare    Durere auriculară, disconfort auricular, tinitus, hiperemia membranei timpanice, tulburare vestibulară       frecvente      Congestie auriculară    mai puțin frecvente         Tulburări respiratorii, toracice și mediastinale    Durere orofariangiană, congestie nazală*    foarte frecvente      Rinoree*, congestie sinusală, eritem faringian, respirație anormală*    frecvente                  Clasificarea MedDRA pe aparate, sisteme și organe    Reacții adverse    Frecvență           Respirație șuierătoare*    mai puțin frecvente         Tulburări gastro-intestinale    Diaree*, durere abdominală*    foarte frecvente      Greață, durere abdominală în cadranul superior*, flatulență*    frecvente         Tulburări hepatobiliare    Creșteri ale valorilor transaminazelor    foarte frecvente      Alanin aminotransferază crescută*, aspartat aminotransferază crescută*    frecvente      Leziune hepatică ‡     cu frecvență necunoscută      Creșteri ale bilirubinei totale ‡     cu frecvență necunoscută      Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat    Erupție cutanată tranzitorie*    foarte frecvente      Acnee*, prurit*    frecvente      Tulburări ale aparatului genital și sânului    Formațiune mamară    frecvente      Inflamația sânului, ginecomastie, tulburări mamelonare, durere mamelonară    mai puțin frecvente         Investigații diagnostice    Prezența de bacterii în spută    foarte frecvente      Creatinfosfokinază sanguină crescută*    frecvente      Tensiune arterială crescută*    mai puțin frecvente      *Reacții adverse observate în timpul studiilor clinice cu IVA/TEZ/ELX în asociere cu IVA.  ‡Raportare de leziune hepatică (creșteri ale valorilor ALT și AST și ale bilirubinei totale) provenită din datele după punerea pe piață pentru IVA/TEZ/ELX în asociere cu IVA. Aceasta a inclus, de asemenea, insuficiență hepatică ce a  dus la transplant la un pacient cu ciroză și hipertensiune portală preexistente. Frecvența nu poate fi estimată din datele disponibile.          MONITORIZAREA PACIENȚILOR ÎN CADRUL PROGRAMULUI DE TRATAMENT CU IVACAFTORUM+ TEZACAFTORUM+ELEXACAFTORUM     La  includerea în Programul de tratament  cu  IVA/TEZ/ELX  se va completa Fișa de evaluare clinică inițială  (anexa 1) la care se vor anexa documentele medicale care confirmă diagnosticul pacientului ( test genetic, testul sudorii, scrisoare medicală).      Monitorizarea pacientului  pe parcursul tratamentului cu  IVA/TEZ/ELX :     Inițierea tratamentului (anexa 1)    Luna a 1/3/6/9/ a de la inițierea tratamentului ( anexa 2)  , datele fiind completate conform planului de monitorizare     Luna a 12 -1 și ulterior anual ( anexa 3)    Evaluarea complianței la tratament, verificarea modului de administrare a tratamentului si al medicației concomitente ce poate interfera cu acțiunea IVA/TEZ/ELX, precum și prezența efectelor adverse, se vor efectua la fiecare vizită de monitorizare.     Monitorizarea pacientului în tratament cu  IVA/TEZ/ELX  va fi personalizată (ca interval de monitorizare) în funcție de gradul de afectare hepatică/renală si de complicațiile bolii de fond.         PRESCRIPTORI    Medici din specialitatea pediatrie, pneumologie pediatrică, pneumologie, cu experiență în diagnosticul și tratamentul fibrozei chistice, care vor întocmi dosarul de inițiere al tratamentului si vor emite prima prescriptie medicală pentru o perioada de maxim 28 zile de tratament. După inițierea tratamentului, continuarea acestuia se poate face de medicii din specialitatea pediatrie, pneumologie pediatrică, pneumologie din teritoriu sau de către medicul de familie în baza scrisorii medicale sau a biletului de ieșire.  Recomandarea pentru inițierea tratamentului se face după evaluarea pacientului și a dosarului acestuia și după confirmarea diagnosticului. Se menționează perioada pentru care va fi prescris tratamentul (care nu va fi mai mare de 6 luni in primul an de tratament si 12 luni ulterior , cu reevaluare în vederea continuării).  DOSARUL DE INIȚIERE A TRATAMENTULUI  trebuie să cuprindă următoarele documente:     Datele de identificare  (copii după certificat de naștere, carte de identitate);     Consimțământul  informat   al  părintelui  (tutorele  legal)  al  copilului  sau  al bolnavului (dacă are vârsta peste 18 ani) (anexa 4 a prezentului protocol);     A fost completat consimțământul  de la părinți și/sau pacient pentru acord privind administrarea:   □DA     □NU    Bilet de externare  sau scrisoare medicală care să ateste diagnosticul de fibroză chistică / mucoviscidoză si indicatia de tratament.     Buletin de testare genetică  care să ateste mutația specificată în indicațiile terapeutice ale preparatului     Evaluarea inițială  – clinică și paraclinică ( anexa 1  a prezentului protocol);     Tratament concomitent  (care ar impune modificarea dozelor terapeutice     Anexa 1 Unitatea sanitară  ……………………………………………………………………….  Fișa de evaluare inițială în vederea includerii în tratament cu IVA/TEZ/ELX a pacientului cu Fibroză chistică/mucoviscidoză        Nume           Prenume           Data nașterii ZZ/LL/AAAA           Data evaluării ZZ/LL/AAAA           Adresa           Asigurat la CAS           Telefon, email           Nume, prenume mama/ tata/ tutore legal           Diagnostic complet           Diagnostic genetic- mutații           Antecedente personale patologice semnificative  ( afectare pulmonară, digestivă, complicații),declin FEV1, frecvența exacerbărilor pulmonare în ultimii 2 ani           Date clinice Greutate, Lungime, IMC, TA,examen clinic general - elemente patologice           Date paraclinice    obligatorii la inițierea tratamentului      Testul sudorii valoare/tip aparat           TGO           TGP           Bilirubină           hemogramă           CK           Uree serică           Creatinină serică           Examen spută           Ecografie hepatică           Spirometrie /data           FVC           FEV1           Examen oftalmologic *          *la inițiere și apoi anual la pacientul cu vârstă mai mică de 18 ani     SE RECOMANDĂ:  IVA/TEZ/ELX ( KAFTRIO)  Doza:……………………. Perioada…………………..  + IVACAFTOR  Doza:       Perioada:  Medic :  Semnătura, parafă:  Data completării Fișei de inițiere:  Anexa 2  Fișa de monitorizare a pacientului cu Fibroză chistică/mucoviscidoză în tratament cu IVA/TEZ/ELX  Unitatea sanitară  ……………………………………………………………………….  Tip evaluare  [ ] 1 luni; [ ]3 luni; [ ] 6 luni; [ ]9 luni;        Nume           Prenume           Data nașterii ZZ/LL/AAAA           Data evaluării ZZ/LL/AAAA           Adresa           Asigurat la CAS           Telefon, email           Nume, prenume mama/ tata/ tutore legal           Diagnostic complet           Istoric -afectare pulmonară, digestivă, complicații,declin FEV1, frecvența exacerbărilor pulmonare – număr,interval între 2 evenimente,număr spitalizări           Date clinice Greutate, Lungime, IMC,TA,examen clinic general -  elemente patologice           Date paraclinice           Testul sudorii * (valoare/tip aparat)           TGO           TGP           Bilirubină           Uree serică           Creatinină serică           Examen spută           Ecografie hepatică#           Spirometrie  a            Data efectuării           FVC           FEV1           Elastaza în materii fecale **           Examen oftalmologic ***           Evenimente adverse, efecte secundare , intrerupere tratament – motiv, perioadă               * anual  **la 12 luni de la inițiere și ulterior anual  ***la inițiere și apoi anual la pacientul cu vârstă mai mică de 18 ani  # la 3 luni la pacientul care are afectare hepatică , la 6 luni de la inițierea tratamentului și ulterior anual    a Daca FEV1 < 40 % - test mers 6 minute la 6 luni ți la 12 luni             Continuarea tratamentului cu  IVA/TEZ/ELX  + Ivacaftor doza: ……………….  perioada……………….    Întreruperea tratamentului cu  IVA/TEZ/ELX+Ivacaftor       SE RECOMANDĂ:          Data completării fișei:    Medic :                                     Semnătură, parafă:  Anexa 3  Fișa de monitorizare a pacientului cu Fibroză chistică/mucoviscidoză în tratament cu IVA/TEZ/ELX  Unitatea sanitară  ……………………………………………………………………….     Tip evaluare  [ ]12 luni de la inițiere/ [ ]anual Anul inițierii tratamentului cu  IVA/TEZ/ELX      Nume           Prenume           Data nașterii ZZ/LL/AAAA           Data evaluării ZZ/LL/AAAA           Adresa           Asigurat la CAS           Telefon, email           Nume, prenume mama/ tata/ tutore legal           Diagnostic complet           Istoric -afectare pulmonară, digestivă, complicații,declin FEV1, frecvența exacerbărilor pulmonare           Date clinice Greutate, Lungime, TA,examen clinic general - elemente patologice           Date paraclinice           Testul sudorii (valoare/tip aparat)           TGO           TGP           Bilirubină           Uree serică           Creatinină serică           Examen spută           Ecografie hepatică           Spirometrie           Data efectuării           FVC           FEV1           Elastaza în materii fecale           Examen oftalmologic           Evenimente adverse, efecte secundare , intrerupere tratament – motiv, perioadă                    Continuarea tratamentului cu  IVA/TEZ/ELX , doza: ………………............ perioada……… + IVACAFTOR doza......  perioada.........    Întreruperea tratamentului cu  IVA/TEZ/ELX+IVACAFTOR     Medic :    Semnătură, parafa                            Data :    SE RECOMANDĂ:  Anexa 4  FORMULAR PENTRU CONSIMȚĂMÂNTUL PACIENTULUI CU FIBROZA CHISTICĂ ELIGIBIL PENTRU TRATAMENT CU IVA/TEZ/ELX     Subsemnatul(a)                                               ,  cu CI/BI…………...........…pacient /părinte/tutore legal al copilului...........………….................... cu CNP               diagnosticat cu fibroză chistică și genotip DF508 ( minim) am  fost informat de către                      privind tratamentul medical al bolii  cu  IVA/TEZ/ELX in asociere cu Ivacaftor.   Kaftrio este un medicament care conține substanțele active    ivacaftor ( ivacaftorum) 37,5 mg/ tezacaftor ( tezacaftorum ) 25 mg și elexacaftor (elexecaftorum) 50 mg comprimate filmate sau    ivacaftor (ivacaftorum) 75 mg, tezacaftor (tezacaftorum) 50 mg și elexacaftor (elexacaftorum) 100 mg sub formă de comprimate    Kaftrio se utilizează in asociere cu Kalydeco (Ivacaftor) în tratamentul pacienților cu fibroză chistică cu vârste de 6 ani și peste care au mutația descrise anterior. Efectul combinat al ELX, TEZ și IVA este creșterea cantității și funcției CFTR-F508del la nivelul suprafeței celulei, ceea ce are ca rezultat o creștere a activității CFTR.Acest efect a fost demonstrat în cadrul unor studii clinice care au stat la baza aprobării de către Agenția Europeană a Medicamentului a acestui medicament pentru fibroza chistică / mucoviscidoză.  Ca toate medicamentele, acest medicament poate provoca reacții adverse.  Reacții adverse foarte frecvente (pot afecta mai mult de o persoană din 10): infecție a tractului respirator superior, rinofaringită, cefalee, amețeală, durere orofariangiană, congestie nazală, diaree, durere abdominală, creșteri ale valorilor transaminazelor, erupție cutanată tranzitorie, prezența de bacterii în spută  Reacții adverse frecvente (pot afecta mai puțin de 1 persoană din 10): rinită, otalgie, tinnitus, congestie timpanică, tulburări vestibulare , congestie sinuzală, hiperemie faringiană, greață, formațiuni la nivelul sânilor,hipoglicemie,durere abdominală în etajul superior,flatulență, acnee, prurit, creatinfosfokinază sanguină crescută.     Reacții adverse mai rar întâlnite: hiperemia timpanului, inflamație de glandă mamară (mastita), durere sau inflamație la nivelul mamelonului, wheezing, creștere tensiune arterială.     Tratamentul cu Kaftrio nu este indicat la copii cu vârsta sub 6 ani , dacă pacientul este alergic la Kaftrio sau la oricare dintre celelalte componente ale acestui medicament sau dacă pacientul primește tratament cu rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, fenitoina.     Kaftrio poate afecta modul de acțiune al altor medicamente.     Spuneți medicului dumneavoastră dacă dumneavoastră (dacă sunteți pacient) sau copilul dumneavoastră (dacă sunteți părinte de pacient) primiți sau s-ar putea să primiți alte medicamente concomitent cu Kaftrio.     Spuneți medicului dacă primiți dvs sau copilul dvs (ca pacient) oricare dintre următoarele medicamente:        Medicament    Indicație    Da      Rifampicina    Tratamentul tuberculozei           Fenobarbital, Carbamazepina, Fenitoina    inducerea somnului, prevenirea convulsiilor           Ketoconazol, Itraconazol, Posaconazol,  Fluconazol Voriconazol,    Tratamentul infecțiilor fungice           Claritromicină Eritromicină    Tratamentul infecțiilor bacteriene           Digoxină    Tratamentul sau prevenția insuficienței cardiace           Ciclosporină, Everolimus,  Sirolimus, Tacrolimus    Tratament imunosupresiv specific post transplant de organ, anti tumorale           Corticoizi doze mari    Tratamentul afecțiunilor inflamatorii asociate,           Warfarină și derivați    Profilaxia embolismului, tulburări de ritm cardiac             Aceste medicamente influențează eficiența Kaftrio și necesită modificarea dozelor și respectiv monitorizare specială.  Se recomandă a se efectua analize ale sângelui înainte de tratamentul cu Kaftrio și periodic în timpul tratamentului. Dacă pacientul are orice afecțiune hepatică sau renală, medicul trebuie să verifice periodic funcțiile hepatice și renale, funcția pulmonară și afectarea oftalmologică (după un plan de monitorizare).  Pentru o supraveghere atentă a stării de sănătate a pacientului(dvs. sau copilul dvs) aflat în tratament, a eficienței și a posibilelor reacții adverse ale terapiei cu KAFTRIO, am obligația de a mă prezenta la medicul curant pentru control la 1 lună, apoi la 3, 6, 9, 12 luni de la inițierea tratamentului și ulterior anual și să respect protocolul de tratament și supraveghere, așa cum a fost publicat și explicat mie de către medic, sau ori de câte ori apar modificări în evoluția stării de sănătate a copilului meu (dacă sunt părinte/tutore legal) sau a mea (dacă sunt pacient), sau la solicitarea medicului curant.  În situația în care în mod nejustificat nu voi respecta obligațiile asumate, inclusiv cea de a mă prezenta sistematic la controalele periodice stabilite prin protocolul terapeutic pentru fibroza chistică, care mi-au fost comunicate de către medicul curant acesta are dreptul de a mă exclude /de a exclude copilul meu din acest program de tratament, așa cum este stipulat în protocolul terapeutic.  În cazul în care evoluția clinică este nefavorabilă sau nu se îndeplinesc criteriile de eficiență, medicul curant poate opta pentru întreruperea tratamentului cu Kaftrio.  Sunt de acord să respect condițiile de includere în programul de tratament cu Kaftrio.  Înainte de a începe tratamentul, mă voi prezenta /mă voi prezenta împreună cu copilul meu la medicul  curant  în  vederea  instructajului  efectuat  de  medic  și  de  către  asistenta  medicală privind modul de administrare.  Dupa initierea tratamentului în termen de maxim 14 zile mă oblig să mă prezint cu toate documentele medicale la medicul din teritoriu care urmeaza a continua prescrierea tratamentului (medicii din specialitatea pediatrie, pneumologie pediatrică, pneumologie din teritoriu sau medicul meu de familie).  Pacient                    Semnătura:  Părinte/ Tutore legal:  Semnătura:  Medic curant                 Semnătură               Data”    La anexa nr. 1, după protocolul terapeutic corespunzător poziției cu nr. 323 se introduce protocolul  terapeutic  corespunzător  poziției  nr.  324  cod  (B02BD14):  DCI SUSOCTOCOG ALFA cu următorul cuprins:     ”Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 324 cod (B02BD14): DCI SUSOCTOCOG ALFA     Descrierea afecţiunii:       Hemofilia dobândită este o afecţiune care poate apărea spontan la pacienţii fără antecedente personale şi familiale pentru hemoragii.     În această situaţie, organismul uman dezvoltă autoanticorpi (anticorpi inhibitori) împotriva propriilor factori de coagulare endogeni (cel mai adesea factorul VIII), având ca rezultat reducerea semnificativă a activităţii factorului respectiv şi consecutiv alterarea coagulării.     Incidenţa estimată a hemofiliei dobândite este de aproximativ 1,5 – 2 cazuri la 1.000.000 de locuitori per an.     In cazul hemofiliei dobândite 50% din cazuri asociază coexistenţa altor afecţiuni sistemice (autoimune, oncologice, infecţii, secundar medicamentos, postpartum):    malignitaţi, aproximativ 11,8%    autoimunitate, aproximativ 11,6%    sarcina, aproximativ 8,5%.    52% din cazuri sunt de natura idiopatica       Hemofilia dobândită este caracteristică adulţilor, rareori fiind prezenta la copii, vârsta mediană a pacienţilor fiind de 64 de ani.       Tabloul clinic:    Manifestările clinice sunt foarte variate, severitate simptomatologiei neputând fi corelată cu rezultatele testelor de laborator.     Gravitatea episodului hemoragic nu depinde de titrul anticorpilor inhibitori, nefiind direct proporţională cu acesta.     În prezenţa unei anamneze hemofilice negative, apar sângerări masive necontrolate, după intervenţiile chirurgicale sau în mod spontan, la nivelul ţesutului conjunctiv moale, al pielii şi al mucoaselor.  Spre deosebire de hemofilia congenitală forma severă, hemartrozele sunt rare.  Evoluţia este gravă, aproximativ 80 – 90% dintre cazuri prezentând hemoragii grave (ameninţătoare de viaţă).  Rata mortalităţii pentru hemofilia dobândită este estimată a fi între 8 - 42%.     Conform convenţiilor internaţionale:    un titru mare de anticorpi (high-responder) se defineşte printr-o valoare peste 5 BU    un titru mic de anticorpi (low-responderi) se defineşte printr-o valoare sub 5 BU.      INDICAŢIE TERAPEUTICĂ:      Tratamentul hemoragiilor în cazul pacienţilor adulti cu hemofilie dobândită, determinată de   anticorpii faţă de factorul VIII.        CRITERII de INCLUDERE ÎN TRATAMENT:     Pacienţi  adulti cu hemofilie dobândită determinată de anticorpii faţă de factorul VIII, cu episoade hemoragice in prezenta unei anamneze hemofilice negative, cu titru de anticorpi inhibitori ( high-responder sau low-responder).       CRITERII DE EXCLUDERE:    Hipersensibilitate la substanța activă susoctocog alfa sau la oricare dintre excipienții enumerați: zaharoză, clorură de sodiu, clorură de calciu dihidrat, trometamol, clorhidrat de trometamol , citrat de sodiu, polisorbat 80;    Reacții alergice cunoscute la proteine de șoarece sau hamster;    Pacienţii copii si adolescenţi         TRATAMENT  (doze, ajustarea dozelor, perioada de tratament):       Doze  Doza, frecvenţa administrării şi durata tratamentului cu SUSOCTOCOG ALFA depind de localizarea, gradul şi severitatea episodului hemoragic, activitatea ţintă a factorului VIII şi de starea clinică a pacientului.     Numărul de unităţi de factor VIII administrate este exprimat în unităţi (U), care sunt derivate dintr- un standard intern care a fost calibrat cu standardul actual al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) pentru produsele conţinând factor VIII.     O unitate (U) a activităţii factorului VIII este echivalentă cu cantitatea de factor VIII dintr-un ml de plasmă umană normală.     Doza iniţială de SUSOCTOCOG ALFA recomandată este de 200 U per kilogram corp, administrat prin injecţie intravenoasă .      Doza iniţială necesară de SUSOCTOCOG ALFA pentru un pacient este calculată utilizând formula următoare:     DOZA  INIŢIALĂ  (U/kg)        CONCENTRAŢIA  MEDICAMENTULUI  (U/flacon)  × GREUTATE (kg) = NUMĂR DE FLACOANE     Exemplu pentru un pacient de 70 kg, numărul de flacoane necesare pentru doza iniţială va fi calculat astfel:  200 U/kg      500 U/flacon × 70 kg = 28 flacoane      Doza şi frecvenţa de administrare trebuie să se bazeze pe rezultatele activităţii factorului VIII (de menţinut în limitele recomandate) şi pe răspunsul clinic obţinut după cum urmează:  Tabel 1       Faza iniţială:        Tipul sângerării    Activitatea ţintă necesară de factor VIII (unităţi pe dl sau % din normal)    Doza iniţială (unităţi pe kg)    Doză ulterioară    Frecvenţa de administrare a dozelor ulterioare şi  durata administrării      Hemoragie musculară superficială uşoară până la moderată/fără compromitere neurovasculară şi hemoragie articulară       > 50%       200    Dozele ulterioare se determină în funcţie de răspunsul clinic şi pentru a menţine activitatea ţintă necesară de factor VIII    Se repetă la interval  de 4 - 12 ore, frecvenţa poate fi ajustată în funcţie de răspunsul clinic şi activitatea măsurată a factorului VIII      Hemoragie majoră moderată sau severă intramusculară, retroperitoneală, gastrointestinală, intracraniană       > 80%          Faza de vindecare:    După ce se obţine răspunsul in privinţa hemoragiei, de obicei în primele 24 de ore, se continuă tratamentul cu Susoctocog Alfa cu o doză care menţine activitatea necesară de FVIII la 30-40% până când hemoragia este controlată.     Activitatea sanguină maximă a FVIII nu trebuie să depăşească 200%. Durata tratamentului depinde de evaluarea clinică.       Mod de administrare    Susoctocog alfa este pentru administrare intravenoasă .   Tratamentul cu Susoctocog alfa trebuie administrat sub supravegherea unui medic cu experienţă în tratamentul hemofiliei.     Medicamentul se administrează numai pacienţilor internaţi. Este obligatorie supravegherea clinică a sângerării pacientului.     Volumul total de Susoctocog alfa reconstituit trebuie administrat cu o rată de 1 - 2 ml pe minut.       REACŢII  ADVERSE,  ATENŢIONARI  ŞI  PRECAUŢII  SPECIALE  PENTRU UTILIZARE:  Hipersensibilitate sau reacţiile alergice (care pot include angioedem, senzaţie de arsură şi înţepături la locul injectării, frisoane, eritem facial, urticarie generalizată, cefalee, erupţii cutanate, hipotensiune arterială, letargie, greaţă, nelinişte, tahicardie, senzaţie de presiune toracică, furnicături, vărsături, wheezing), sunt posibile şi pot progresa spre anafilaxie severă (inclusiv şoc)  Pacienţii cu hemofilie dobândită pot dezvolta anticorpi inhibitori faţă de factorul VIII porcin. Anticorpii inhibitori, inclusiv răspunsurile anamnestice, pot duce la o lipsă a eficacității.    MONITORIZAREA TRATAMENTULUI:   Activitatea factorului VIII şi starea clinică se monitorizează la 30 de minute după prima   injectare şi la 3 ore după administrarea Susoctocog Alfa.   Activitatea factorului VIII se monitorizează înainte şi la 30 de minute după dozele ulterioare; consultaţi   Tabelul 1     din sectiunea   IV.1.a.  Faza Iniţiala şi IV.1.b Faza de vindecare   pentru activitatea ţintă necesară de factor VIII recomandată.   Este recomandată utilizarea testului de coagulare monofazic pentru factorul VIII, aşa cum a fost   utilizat în determinarea potenţei şi a ratei medii de recuperare a Susoctocog Alfa  .   Doza şi frecvenţa de administrare trebuie să se bazeze pe rezultatele activităţii factorului VIII (de menţinut în limitele recomandate) şi pe răspunsul clinic obţinut..       CRITERII PENTRU INTRERUPEREA TRATAMENTULUI:    Hipersensibilitate la substanţa activă care include erupție cutanată, urticarie generalizată, constricție toracică, wheezing, hipotensiune arterială și anafilaxie sau la oricare dintre excipienţi sau la proteinele de şoarece sau hamster.    Apariţia anticorpilor inhibitori faţă de factorul VIII porcin si lipsa eficacitaţii.         IX. MEDICI PRESCRIPTORI:  Medici cu specialitatea hematologie sau medicină internă cu atestare din partea unui serviciu de hematologie, pentru cazurile în care nu există medic hematolog, din unităţile sanitare prin care se derulează PNS hemofilie şi talasemie.”    La anexa nr. 2, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 2 cod (B008D): PROFILAXIA  ŞI  TRATAMENTUL  TROMBOEMBOLISMULUI  VENOS  ÎN  AMBULATOR se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:     ”Protocol  terapeutic  corespunzător  poziţiei  nr.  2  cod  (B008D):  PROFILAXIA  ŞI TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS ÎN AMBULATOR     Tromboembolismul venos (TEV), cu cele 2 forme clinice, tromboză venoasă profundă (TVP) şi embolie pulmonară (EP), reprezintă o complicaţie frecventă atât la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale majore (orice intervenţie chirurgicală cu durata de peste 30 minute) cât şi la cei cu afecţiuni medicale cu un grad crescut de imobilizare.       Pacienţii eligibili pentru profilaxia şi tratamentul TEV sunt:       Pacienţii cu chirurgie ortopedică majoră  Chirurgia ortopedică majoră (artroplastiile de şold şi de genunchi, chirurgia fracturilor şoldului, chirurgia tumorală, politraumatismele, intervenţiile prelungite cu bandă hemostatică, imobilizările ghipsate ale membrelor inferioare etc.) este grevată de un risc important de complicaţii tromboembolice.     Profilaxia complicaţiilor tromboembolice este obligatorie:    după artroplastia de şold;    după artroplastia de genunchi;    după fracturi de şold (de col femural, pertrohanteriene, subtrohanteriene etc.) operate;    după chirurgia spinală în cazul utilizării abordului anterior sau a coexistenţei altor factori de risc (vârstă, neoplazie, deficite neurologice, tromboembolism în antecedente etc.) stabiliţi de medicul specialist;    în leziunile traumatice izolate ale membrelor, mai ales a celor inferioare, imobilizate, dacă coexistă alţi factori de risc (evaluare individuală);    în chirurgia artroscopică, la pacienţi cu factori de risc suplimentari sau după intervenţii prelungite sau complicate;    în chirurgia tumorală.         Pacienţii oncologici  supuşi intervenţiilor chirurgicale, cu risc foarte mare după chirurgie abdominală/pelvină majoră, în perioada de după externare (volum tumoral rezidual mare, istoric de tromboembolism în antecedente, obezitate), precum şi pacienţii neoplazici care au recurenţă de tromboembolie venoasă.     Pacienţii cu boli neurologice  care asociază paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durată prelungită (accidentul vascular ischemic acut este principala afecţiune neurologică care produce deficite motorii prelungite), faza de recuperare după traumatisme medulare acute.        Alte situaţii : gravide cu trombofilii şi istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic şi antecedente de avort recurent-patologie ginecologică, contraindicaţii la anticoagulante orale, tratament TEV ambulator etc.       Tratament (doze, perioada de tratament):        Tip HGMM         Indicaţii autorizate în trombo- profilaxie    Doze recomandate    Durata      Dalteparinum    Profilaxia bolii tromboembolice venoase       în chirurgia generală    2500 UI/zi - risc moderat;  5000 UI/zi - risc mare    Durata medie e de 5 - 7 zile; până  când pacientul se poate mobiliza      Profilaxia bolii tromboembolice venoase       în chirurgia ortopedică    5000 UI/zi    Durata medie e de 5 - 7 zile;      Profilaxia trombozelor la pacienţii       constrânşi la limitarea mobilizării datorită unor afecţiuni medicale acute    5000 UI/zi    Durata medie e de 12 până la 14       zile în cazul pacienţilor cu mobilitate restricţionată      Enoxaparinum    Profilaxia bolii tromboembolice venoase       în chirurgia generală    20 mg/zi - risc moderat;  40 mg/zi - risc mare    Durata medie e de 7 - 10 zile;      Profilaxia bolii tromboembolice venoase       în chirurgia ortopedică    40 mg/zi    Durata medie e de 7 - 10 zile;           Profilaxia tromboembolismului venos la pacienţii imobilizaţi la pat datorită unor afecţiuni medicale acute, inclusiv insuficienţă  cardiacă,  insuficienţă  respiratorie, infecţiile severe şi bolile reumatismale    40 mg/zi         Minimum 6 zile şi va fi continuat până la mobilizarea completă a pacientului      Nadroparinum    Profilaxia bolii tromboembolice venoase       în chirurgia generală    0,3 ml/zi    Durata medie e de 7 - 10 zile;           Profilaxia bolii tromboembolice venoase în chirurgia ortopedică    0,3 ml şi/sau 0,4 ml şi/sau 0,6 ml/zi în funcţie de  greutatea pacientului şi de momentul operator    Durata medie e de 7 - 10 zile;      Reviparinum    Profilaxia bolii tromboembolice venoase       în chirurgia generală    0,25 ml/zi - risc moderat;    Durata medie e de 7 - 14 zile;      Profilaxia bolii tromboembolice venoase       în chirurgia ortopedică    0,6 ml/zi    Durata medie e de 7 - 14 zile;      Tinzaparinum    Profilaxia trombozei venoase postoperatorii       la pacienții cu risc moderat de tromboză (chirurgie generală)    3500 UI/zi    Durata medie 7 - 10 zile           Profilaxia trombozei venoase la pacienții cu  risc  mare  de  tromboză  (ex.  artroplastia de șold)    4500 UI/zi    Durata 7-10 zile      Fondaparinux         Profilaxia trombozei venoase la adulții supuși unei intervenții chirurgicale abdominale considerați a avea un risc crescut de complicații tromboembolice  (ex. Intervenții chirurgicale pentru cancer abdominal)    2.5 mg/zi    Durata 5-9 zile           Prevenţia evenimentelor tromboembolice venoase la adulţii supuşi unei intervenţii  chirurgicale ortopedice majore la nivelul membrului inferior.    2.5 mg/zi         Durata 5-9 zile sau până la 24 zile la pacienţii la care s-a practicat o  intervenţie chirurgicală pentru fractură de şold           Prevenţia evenimentelor tromboembolice venoase la pacienţii adulţi cu afecţiuni medicale consideraţi a avea risc crescut de ETV şi care sunt  imobilizaţi datorită unor boli acute.    2.5 mg/zi    Durata 6-14 zile           Rivaroxabanu m (a se vedea si protocolul B01AF01)    Prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase la pacienţii adulţi care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale de artroplastie a şoldului sau genunchiului    10 mg (1 comprimat de 10 mg) administrat oral o dată pe zi    Tratament inițiat în primele 6 până la 10 ore de la intervenţia chirurgicală și continuat:  5 săptămâni pentru indicația în chirurgia șoldului;  2 săptămâni pentru indicația în chirurgia genunchiului;           Apixabanum (a se vedea si protocolul B01AF02)    prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase la pacienţii adulţi care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale de artroplastie a şoldului sau  genunchiului    2,5 mg administrat oral de 2 ori/zi    Tratament inițiat în primele 12 până la 24 de ore de la intervenția chirurgicală și continuat:  32 de zile pentru artroplastia de sold                               10 pana la 14 zile pentru artoplatia de genunchi      Dabigatranum    Prevenţia primară a evenimentelor    110 mg administrat oral    Tratament initiat cu 110 mg în           etexilatum (a se vedea    si    tromboembolice venoase la pacienţii adulţi care au suferit o intervenţie    de 2 ori/zi    interval de 1 - 4 ore de la finalizarea     intervenţiei      protocolul    chirurgicală de protezare completă a         chirurgicale si continuat cu 220      B01AE07)    genunchiului         mg/zi timp de 10 zile        Durata tromboprofilaxiei prelungite  este următoarea:        Pacienţii cu chirurgie ortopedică majoră  Pentru pacienţii la care s-a efectuat o artroplastie de şold, de genunchi sau o intervenţie pentru o fractură de şold se recomandă continuarea profilaxiei ambulator (profilaxie prelungită), până la  28 - 35 zile . Tratamentul profilactic început postoperator în spital, trebuie continuat şi ambulatoriu, după externarea pacientului, până la 35 de zile de la operaţie. De asemenea, în toate cazurile cu indicaţie de profilaxie a complicaţiilor tromboembolice, chiar dacă se internează o zi sau nu se internează, se va face tratamentul profilactic ambulator.    Pacienţii oncologici:    La pacienţii cu risc foarte înalt, tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi  până la 40 de zile  după operaţie;    În tratamentul pacienţilor cu TEV confirmat pentru a preveni recurenţa, se preferă HGMM anticoagulantelor orale, pentru  minim 6 luni .         Pacienţii cu boli neurologice imobilizaţi    La pacienţii cu factori de risc pentru TEV şi mobilitate restricţionată se recomandă doze profilactice de HGMM atâta timp cât riscul persistă;    În timpul fazei de recuperare după traumatismele medulare acute se recomandă profilaxie prelungită cu HGMM (2 - 4 săptămâni minim).         Alte situaţii:    gravide cu trombofilii şi istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic şi antecedente de avort recurent-patologie ginecologică -  vezi Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie (www.ghiduriclinice.ro)     Pentru  pacienţii cu tromboză venoasă profundă  ghidurile recomandă tratament cu HGMM în ambulator (5 zile), urmat de tratament anticoagulant oral.           Monitorizarea tratamentului  Heparinele cu greutate moleculară mică nu au nevoie de monitorizarea factorilor de coagulare în cursul tratamentului. În caz de complicaţie hemoragică medicul de familie va întrerupe tratamentul şi va trimite  de urgenţă  pacientul la medicul specialist.       Criterii de excludere din tratament:    stări hemoragice;    insuficienţă renală severă, definită printr-un clearance al creatininei < 20 ml/min.         Reluarea tratamentului  Dacă în cursul tratamentului sau după oprirea lui apar semne clinice de tromboză venoasă profundă sau de embolie pulmonară tratamentul va fi reluat de urgenţă, în spital, cu doze terapeutice (nu profilactice).       Prescriptori    Medicamentele vor fi prescrise iniţial de către medicul specialist, urmând ca acolo unde este cazul prescrierea să fie continuată de către medicul de familie.”    La anexa nr. 2, protocolul terapeutic corespunzător poziţiei nr. 19 cod (L044L): PSORIAZIS CRONIC SEVER (ÎN PLĂCI) - AGENŢI BIOLOGICI ŞI TERAPII CU   
 MOLECULE MICI CU ACŢIUNE INTRACELULARĂ se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol: 
   
 ”Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 19 cod (L044L): PSORIAZIS CRONIC SEVER (ÎN PLĂCI) - AGENŢI BIOLOGICI ŞI TERAPII CU MOLECULE MICI CU ACŢIUNE INTRACELULARĂ 
   
 Psoriazis vulgar - generalităţi 
 Psoriazisul vulgar este o afecţiune cutanată cronică, cu determinism genetic, a cărei frecvenţă în populaţia generală este de 0,91 - 8,5%. În România, conform unui studio de prevalență, aceasta se situează la 4,9%. 
   
 Psoriazis vulgar - clasificare 
 Clasificarea severităţii psoriazisului vulgar are în vedere indicatori clinici: suprafaţa tegumentului afectat de psoriazis, regiunea topografică afectată şi caracteristicile afectării cutanate sintetizate în scorul PASI (Psoriasis Area and Severity Index) dar și în scorurile NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index), PSSI (Psoriasis Scalp Severity Index), ESIF (Erythema,Scaling,Induration,Fissuring Scale). Pentru calculul suprafeţei tegumentare afectate se consideră că suprafaţa unei palme a pacientului reprezintă 1% din suprafaţa sa corporală (S corp). 
   
 Pentru evaluarea pacienţilor se folosesc şi elemente referitoare la calitatea vieţii pacientului (scorul DLQI - Anexa 1) şi se apreciază răspunsul terapeutic. 
   PSO cu afectare uşoară: afectare sub 2% din S corp;    PSO cu afectare medie: afectare 2 - 10% din S corp;    PSO cu afectare severă: afectare peste 10% din S corp sau PASI > 10 sau leziuni dispuse la nivelul unor regiuni topografice asociate cu afectare semnificativă funcţională şi/sau cu nivel înalt de suferinţă şi/sau dificil de tratat: regiunea feţei, scalpul, palmele, plantele, unghiile, regiunea genitală, pliurile mari, cuantificate prin scoruri de zona.   
 Psoriazis - cuantificare rezultate terapeutice obţinute 
 Evaluarea psoriazisului vulgar este realizată prin calcularea scorului PASI. 
   
         cap    trunchi    m. superioare    m. inferioare      Eritem                          Induraţie                          Descuamare                          subtotal parţial                          factorul A                          factor corecţie    0,1 x    0,3 x    0,2 x    0,4 x      Subtotal                          PASI         
   
   leziuni                      fără  marcate          E      eritem     0  1  2  3  4 
 I      induraţie   0 1 2 3 4 
 D     descuamare  0 1 2 3 4 
   
 factorul A corespunzător ariei afectate 
   pentru 10%    pentru 10 - 30%    pentru 30 - 50%    pentru 50 - 70%    pentru 70 - 90%    pentru 90 - 100%     Diagnosticul pacienţilor cu psoriazis vulgar    diagnosticul pacientului suferind de psoriazis vulgar se realizează pe baza examenului clinic cu obiectivare prin scorul PASI , NAPSI, PSSI, ESIF etc.(alte scoruri pot fi colectate în scop de cercetare: BSA, PGA etc.);    calitatea vieţii pacientului suferind de psoriazis vulgar se evaluează pe baza scorului DLQI respectiv cDLQI;    pentru diagnosticul de certitudine în cazurile selectabile tratamentului biologic este necesară confirmarea prin examen histopatologic;    pentru iniţierea şi monitorizarea terapeutică în cazul folosirii agenţilor biologici sunt necesare investigaţii pentru eventuale reacţii adverse sau complicaţii conform Fişei de evaluare şi monitorizare a pacientului cu psoriazis vulgar cronic în plăci şi placarde sever aflat în tratament cu agent biologic (Anexa 2, Anexa 3): hemoleucogramă, VSH, creatinină, uree, ASAT, ALAT, GGT, electroliţi (sodiu, potasiu), examen sumar urină, test cutanat tuberculinic/IGRA (cu excepția Apremilast), radiografie pulmonară, AgHBs, Ac anti HVC. La iniţierea terapiei biologice pacientul va prezenta adeverinţă de la medicul de familie cu bolile cronice pentru care acesta este în evidenţă. În cazul afecţiunilor cronice care reprezintă contraindicaţii relative este obligatoriu consultul de specialitate.  Supravegherea terapeutică redată în prezentul protocol este obligatorie pentru toţi pacienţii cu psoriazis vulgar în tratament cu agent biologic. În funcţie de particularităţile medicale ale pacientului, medicul curant va solicita şi alte evaluări paraclinice şi interdisciplinare.     Tratamentul pacienţilor cu psoriazis  Nu există tratament curativ pentru psoriazis. Toate medicamentele folosite în prezent realizează tratament supresiv, inducând remisiunea leziunilor sau reducând manifestările clinice până la pragul de torelabilitate al pacientului. Psoriazisul este o afecţiune cu evoluţie cronică, odată declanşată afecţiunea, bolnavul se va confrunta cu ea toată viaţa. Tratamentul pacientului este realizat pe o perioadă lungă de timp. Apariţia puseelor evolutive nu este previzibilă şi nu poate fi prevenită prin administrarea unei terapii topice.  Medicaţia utilizată în psoriazis trebuie să fie eficientă şi sigură în administrarea pe termen lung. Terapia topică cu preparate combinate constituie o modalitate modernă de tratament a psoriazisului vulgar. Eficienţa acestor medicamente a fost dovedită de numeroase studii internaţionale (de exemplu terapia cu calcipotriol şi betametazonă, acid salicilic şi mometazonă, acid salicilic şi betametazonă), iar continuarea terapiei în ambulator cu medicamente similare asigură succesul terapeutic (de exemplu terapia cu calcipotriol, mometazonă, metilprednisolon, fluticazonă, hidrocortizon butirat). Acest tip de tratament topic este disponibil asiguraţilor potrivit legislaţiei în vigoare. Tratamentul topic al psoriazisului vulgar se adaptează regiunilor topografice afectate: pentru tegumentul cu păr (ex. scalp) se recomandă formele farmaceutice: gel (combinaţii calcipotriol şi dermatocorticoid) sau loţiuni/soluţii (calcipotriol, dermatocorticoizi).     Tratamentul psoriazisului vulgar cu raze ultraviolete este eficient. Accesul pacienţilor la o cură completă de PUVA - terapie necesită pe de o parte disponibilitatea medicaţiei (8-metoxi psoralen) iar pe de altă parte posibilitatea continuării din ambulator a terapiei iniţiate     Terapia clasică sistemică se realizează de exemplu cu metotrexat sau cu ciclosporină sau cu retinoizi (acitretin) în funcţie de particularităţile cazului. Pentru remisiunea leziunilor de psoriazis se pot efectua şi tratamente combinate.  Terapia sistemică actuală cu utilizarea de agenţi biologici (atât molecule originale cât şi biosimilarele acestora) sau terapiile cu molecule mici cu acţiune intracelulară induc remisiuni de lungă durată pacienţilor cu forme moderate sau severe de psoriazis.   Protocol terapeutic cu terapii inovative (agenti biologici sau terapii cu molecule mici cu actiune   intracelulara) la pacienţii suferinzi de psoriazis vulgar (cronic) în plăci şi placarde - populaţie ţintă      Pacienţi cu psoriazis vulgar cronic în plăci şi placarde forme severe.     Terapiile biologice disponibile în România    Adalimumab  - original şi biosimilar - este un anticorp monoclonal uman recombinant exprimat pe celulele ovariene de hamster chinezesc.   Adulţi  Adalimumab - original şi biosimilar este indicat în tratamentul psoriazisului în plăci cronic, moderat până la sever, la pacienţi adulţi care sunt eligibili pentru tratamentul sistemic.  Doza de Adalimumab - original şi biosimilar recomandată la adulţi este de 80 mg administrată subcutanat ca doză iniţială, urmată de 40 mg administrate subcutanat la fiecare două săptămâni începând la o săptămână după doza iniţială.  Continuarea tratamentului peste 16 săptămâni trebuie reevaluată atent în cazul unui pacient care nu răspunde la tratament în cursul acestei perioade.  După 16 săptămâni, pacienţii care nu au avut răspuns la tratament faţă de momentul iniţial, obiectivat prin scorurile specifice pot beneficia de o creştere a frecvenţei dozei la 40 mg săptămânal ( nota bene: pentru maxim 13 săptămâni, o singură dată ). Dacă se obţine ţinta terapeutică la doza cu o frecvenţă crescută, după cele maxim 13 săptămâni de administrare, doza se scade la 40 mg la două săptămâni (ritm de administrare uzual). Dacă nu se obţine ţinta terapeutică la doza cu frecvenţă crescută după cele maxim 13 săptămâni de administrare, se ia în considerare schimbarea agentului biologic.  În cazul pierderii eficacităţii terapeutice la doza uzuală de administrare (non responderi secundari), la pacienţii care nu au beneficiat anterior de tratament cu frecvenţă crescută, se poate lua în calcul o singură dată aceeaşi atitudine terapeutică descrisă mai sus.     Copii şi adolescenţi  Adalimumab - original şi biosimilar este indicat pentru tratamentul psoriazisului în plăci cronic sever la copii şi adolescenţi cu vârsta începând de la 4 ani care nu au răspuns corespunzător sau care nu au fost eligibili pentru tratamentul topic şi fototerapii.  Doza de adalimumab - original şi biosimilar recomandată este de 0,8 mg per kg greutate corporală (până la maxim 40 mg per doză) administrată prin injecţie subcutanată săptămânal, pentru primele două doze şi ulterior o dată la două săptămâni.  Continuarea tratamentului peste 16 săptămâni trebuie atent evaluată la pacienţii care nu răspund la tratament în această perioadă.  Volumul injecţiei este ales în funcţie de greutatea pacientului (Tabelul 1).  Tabelul 1: Doza de adalimumab - original şi biosimilar în funcţie de greutate pentru pacienţii copii şi adolescenţi cu psoriazis vulgar        Greutate pacient    Doza      15 kg până la < 30 kg    Doza de inducţie de 20 mg, urmată de doza de 20 mg administrată la două săptămâni începând cu prima săptămână după doza iniţială       >  30 kg    Doza de inducţie de 40 mg, urmată de doza de 40 mg administrată la două săptămâni începând cu prima săptămână după doza iniţială          Certolizumab   pegol    este   un   fragment   Fab   de   anticorp   monoclonal uamnizat,recombinat,impotriva factorului de necroza tumorala alfa,produs in E.coli,care a fost pegilat (atasat unei substante chimice numite polietilen glicol). Certolizumab pegol este indicat in tratamentul psoriazisului in placi moderat pana la sever la pacientii adulti care sunt eligibili pentru terapia biologica.   Tratamentul se initiaza cu o doza de incarcare de 400 mg (administrat subcutanat) in saptamanile 0,2 si 4, dupa care se continua terapia cu o doza de 200 mg la fiecare doua saptamani. Poate fi luata in considerare o doza de 400 mg la fiecare doua saptamani pentru pacientii care nu raspund corespunzator ,pentru un interval de  maxim 13 saptamani. Daca se obtine tinta terapeutica la doza   crescuta dupa cele maxim 13 saptamani de administrare se revine la doza uzuala(de intretinere). Daca nu se obtine aceasta tinta terapeutica,se ia in considerare schimbarea agentului biologic . Continuarea terapiei trebuie evaluata cu atentie la pacientii care nu prezinta semne ale beneficiului terapeutic in primele 16 saptamani de tratament. Unii pacienti cu raspuns slab initial pot inregistra ulterior imbunatatiri prin continuarea tratamentului dupa 16 saptamani.     Etanercept  - original şi biosimilar - este o proteină de fuziune formată prin cuplarea receptorului uman p75 al factorului de necroză tumorală cu un fragment Fc, obţinută prin tehnologie de recombinare ADN.   Adulţi  Tratamentul pacienţilor adulţi cu psoriazis în plăci în forme moderate până la severe care au prezentat fie rezistenţă, fie contraindicaţii, fie intoleranţă la alte tratamente sistemice incluzând ciclosporina, metotrexatul sau psoralenul şi radiaţiile ultraviolete A (PUVA).  Doza recomandată este de 25 mg etanercept administrată de două ori pe săptămână sau de 50 mg administrată o dată pe săptămână. În mod alternativ, poate fi utilizată o doză de 50 mg, administrată de două ori pe săptămână, timp de maximum 12 săptămâni, urmată, dacă este necesar, de o doză de 25 mg administrată de două ori pe săptămână sau de 50 mg administrată o dată pe săptămână. Tratamentul cu etanercept trebuie continuat până la remisia bolii, timp de maximum 24 de săptămâni. Tratamentul continuu, timp de peste 24 de săptămâni, poate fi adecvat pentru unii pacienţi adulţi. Alegerea tratamentului intermitent sau continuu trebuie să aibă la bază decizia medicului şi necesităţile individuale ale pacientului. Tratamentul va fi întrerupt la pacienţii care nu prezintă niciun răspuns după 12 săptămâni de tratament. În cazul în care se indică reluarea tratamentului cu etanercept, trebuie să fie respectate aceleaşi îndrumări privind durata tratamentului. Se va administra o doză de 25 mg, de două ori pe săptămână sau de 50 mg, o dată pe săptămână.     Copii şi adolescenţi  Tratamentul psoriazisului în plăci cronic sever la copii şi adolescenţi cu vârste peste 6 ani, care este inadecvat controlat prin alte tratamente sistemice sau fototerapie, sau în cazurile în care pacienţii sunt intoleranţi la aceste tratamente.  Doza recomandată este de 0,8 mg/kg (până la un maxim de 50 mg per doză), o dată pe săptămână. Tratamentul trebuie întrerupt în cazul pacienţilor care nu prezintă niciun răspuns după 12 săptămâni. În cazul în care se indică continuarea tratamentului cu etanercept - original şi biosimilar, trebuie să fie respectate îndrumările de mai sus privind durata tratamentului. Doza trebuie să fie de 0,8 mg/kg (până la doza maximă de 50 mg), o dată pe săptămână.    Infliximab  - original şi biosimilar - este un anticorp monoclonal chimeric uman-murin produs în celulele hibride murine prin tehnologia ADN-ului recombinat.   Infliximab - original şi biosimilar este indicat pentru tratamentul psoriazisului în plăci moderat până la sever la pacienţi adulţi care nu au răspuns terapeutic, prezintă contraindicaţie sau nu tolerează alte terapii sistemice inclusiv pe cele cu ciclosporină, metotrexat sau psoralen ultraviolete A (PUVA).  Produsele cu administrare în perfuzie se prezintă sub forma de pulbere pentru concentrat pentru soluţie perfuzabilă (pulbere pentru concentrat). Doza recomandată este de 5 mg/kg administrată sub formă de perfuzie intravenoasă, urmată de perfuzii suplimentare a câte 5 mg/kg la interval de 2 şi 6 săptămâni după prima perfuzie şi apoi la fiecare 8 săptămâni.  Dacă pacientul nu prezintă răspuns terapeutic după 14 săptămâni (adică după administrarea a 4 doze sub forma de perfuzie intravenoasa), nu trebuie continuat tratamentul cu infliximab-original şi biosimilar.  Produsul cu administrare subcutanată este un medicament biosimilar care se prezintă sub forma unui stilou injector preumplut și seringă preumplută având o concentrație de 120mg. Această formă terapeutică nu se folosește la inițierea tratamentului ci doar ca terapie de întreținere. Administrarea subcutanată se inițiază după ce pacientul a primit două perfuzii cu Infliximab în doze de 5 mg/kg (la inițiere și la 2 săptămâni). Doza recomandată pentru administrarea subcutanată (după cele două perfuzii) este de 120 mg la interval de 2 săptămâni.  Dacă un pacient nu prezintă răspuns terapeutic după 14 săptămâni (adică 2 perfuzări intravenoase și 5 injectări subcutanate), nu trebuie administrat în continuare tratament cu infliximab.       Ixekizumab  este un anticorp monoclonal recombinant umanizat produs în celulele OHC.   Adulti   Ixekizumab este indicat pentru tratamentul psoriazisului în plăci moderat până la sever la adulţi care sunt eligibili pentru terapie sistemică.  Doza recomandată este de 160 mg prin injectare subcutanată în săptămâna 0, urmată de 80 mg în săptămânile 2, 4, 6, 8, 10 şi 12, apoi doza de întreţinere de 80 mg la intervale de 4 săptămâni.  Trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului la pacienţii care nu au prezentat răspuns după 16 săptămâni de tratament.     Copii si adolescenti  Ixekizumab este indicat pentru tratamentul psoriazisului în plăci cronic sever la copii şi adolescenţi cu vârste de 6 ani cu greutate corporală de minim 25 kg şi la adolescenţi care sunt eligibili pentru terapie biologică (care nu obtin control adecvat sau prezinta intoleranta la alte terapii sistemice sau fototerapie). Ixekizumab este destinat injectării subcutanate. Locurile de injectare pot fi alternate. Dacă este posibil, zonele de piele afectate de psoriazis trebuie evitate ca locuri de injectare. Soluția nu trebuie agitată.  Pentru copii cu vârsta sub 6 ani sau co o greutate sub 25 kg nu sunt disponibile date de siguranță și de eficacitate. Greutatea corporală a copiilor trebuie înregistrată şi măsurată periodic, înainte de administrare. În funcție de greutatea corporală se stabilește doza terapeutică.    25-50kg – Doza inițială (S0) – 80 mg, ulterior din 4 în 4 săptămâni doza de 40 mg. Doza de 40 mg trebuie pregătită întotdeauna de către un cadru medical calificat. Se folosește seringa de 80 mg/1ml soluție. Se elimină întreg conţinutul seringii preumplute într-un flacon steril din sticlă transparentă fără a se agita sau a se roti flaconul. Cu o seringa gradate de unică folosință și cu un ac steril se extrag 0,5 ml (40 mg) din flacon. Se schimbă acul utilizat cu unul de 27g pentru a se efectua injecția. Doza astfel pregătită se administrază la temperature camerei, în interval de maxim 4 ore de la deschiderea flaconului steril, de preferat cât mai repede posibil. Substanța rămasă și neutilizată se aruncă.    >50kg – Doza inițială (S0) – 160 mg, ulterior din 4 în 4 săptămâni doza de 80 mg. Se administrează direct din seringa preumplută.         
 Trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului la pacienţii care nu au prezentat răspuns după 16 săptămâni de tratament. 
    Secukinumab  este un anticorp monoclonal complet uman recombinant obţinut în celule ovariene de hamster chinezesc.      Adulti  Secukinumab este indicat pentru tratamentul psoriazisului în plăci moderat până la sever, la adulţi care sunt candidaţi pentru terapie sistemică.Doza recomandată este de secukinumab 300 mg prin injectare subcutanată în săptămânile 0, 1, 2, 3, 4, urmată de administrarea unei doze lunare de întreţinere.Trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului la pacienţii care nu au prezentat răspuns după 16 săptămâni de tratament  cu o greutate corporală sub 90 kg. Pentru pacienții cu greutate corporală ≥ 90 kg care nu au prezentat un răspuns satisfăcător sau care pe parcursul terapiei încep să piardă răspunsul terapeutic se poate utiliza doza de 300 mg la 2 săptămâni pentru o perioadă de maxim 3 luni și numai o singură data.    Copii si adolescenți  (copii și adolescenți, începând cu vârsta de 6 ani)  Cosentyx este indicat pentru tratamentul psoriazisului în plăci, moderat până la sever, la copii și adolescenți, începând cu vârsta de 6 ani, care sunt candidați pentru terapie sistemică. Cosentyx se va utiliza sub îndrumarea şi supravegherea unui medic cu experienţă în diagnosticarea şi tratarea afecțiunilor pentru care este indicat Cosentyx. Se recomandă evitarea ca locuri de injectare a pielii lezionale. Doza recomandată este în funcție de greutatea corporală (Tabelul 1) și se administrează prin injecție subcutanată, în doza inițială în săptămânile 0, 1, 2, 3 și 4, urmată de o doză lunară de întreținere. Fiecare doză de 75 mg este administrată sub forma unei injecții subcutanate a 75 mg. Fiecare doză de 150 mg este administrată sub forma unei injecții subcutanate a 150 mg. Fiecare doză  de 300 mg este administrată sub forma unei injecții subcutanate a 300 mg sau a două injecții subcutanate a câte 150 mg.     Tabelul 1 Doza recomandată în psoriazisul în plăci la copii și adolescenți     Greutatea corporală la momentul administrării dozei    Doza recomandată      < 25 kg    75 mg      25 to < 50 kg    75 mg      > 50 kg    150 mg (*poate fi crescută până la 300 mg)     *Unii pacienți pot avea beneficii suplimentare utilizând doza mai mare.    Ustekinumab  - este un anticorp monoclonal IgG1к uman complet anti-interleukină (IL) 12/23 p40 produs de o linie celulară din mielom de origine murină, obţinut prin utilizarea tehnologiei recombinării ADN-ului.      Adulti     Ustekinumab este indicat pentru tratamentul pacienţilor adulţi cu psoriazis în plăci, forme moderate până la severe, care au prezentat fie rezistenţă, fie contraindicaţii, fie intoleranţă la alte terapii sistemice incluzând ciclosporina, metotrexatul (MTX) sau PUVA (psoralen şi ultraviolete A).     Posologia recomandată pentru ustekinumab este o doză iniţială de 45 mg administrată subcutanat, urmată de o doză de 45 mg 4 săptămâni mai târziu, şi apoi la fiecare 12 săptămâni.  La pacienţii care nu au răspuns după 28 săptămâni de tratament trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului.  Pacienţi cu greutate > 100 kg  Pentru pacienţii cu greutatea > 100 kg doza iniţială este de 90 mg administrată subcutanat, urmată de o doză de 90 mg 4 săptămâni mai târziu, şi apoi la fiecare 12 săptămâni. De asemenea, la aceşti pacienţi, o doză de 45 mg a fost eficace. Cu toate acestea, doza de 90 mg a demonstrat o eficacitate mai mare.     Copii şi adolescenţi  Tratamentul pacienţilor copii și adolescenți cu vârsta de 6 ani și peste, cu psoriazis în plăci, forme moderate până la severe, care nu obțin un control adecvat sau prezintă intoleranţă la alte terapii sistemice sau fototerapii     Doza recomandată de ustekinumab se administreaza în funcție de greutatea corporală. Ustekinumab trebuie administrat în Săptămânile 0 și 4 și ulterior o dată la 12 săptămâni.     Doza de ustekinumab în funcţie de greutate pentru pacienţii copii şi adolescenţi:     Greutatea corporală în momentul administrării dozei    Doza recomandată      < 60 kg    0,75 mg/kg      ≥ 60 - ≤ 100 kg    45 mg      > 100 kg    90 mg        Pentru a calcula volumul injecției (ml) la pacienții < 60 kg, utilizați formula următoare: greutatea corporală (kg) x 0,0083 (ml/kg). Volumul calculat trebuie rotunjit până la cea mai apropiată valoare de 0,01 ml și trebuie administrat folosind o seringă gradată de 1 ml. Este disponibil un flacon de 45 mg pentru pacienții copii și adolescenți care au nevoie de o doză inferioară celei de 45 mg.       Guselkumab  este un anticorp monoclonal uman complet de tip IGG1 care are ca tinta IL23 (interleukina23 p19) exprimat pe celule ovariene de hamster chinezesc (CHO) prin tehnologia ADN- ului recombinat.   Guselkumab este indicat pentru tratamentul psoriazisului vulgar forma moderat-severa la pacientii adulti care sunt eligibili pentru terapie sistemică.  Doza terapeutica recomandata este de 100 mg administrata subcutanat in saptamanile 0, 4, urmata de o doza de intretinere la fiecare 8 saptamani. Se poate lua in considerare oprirea tratamentului pentru pacientii care nu au prezentat niciun raspuns dupa 16 saptamani de tratament.    Risankizumab  este un anticorp monoclonal umanizat de tip IGG1,care are ca tinta IL23 (interleukina23 p19), produs in celulele ovariene de hamster chinezesc (CHO) prin tehnologia ADN-ului recombinat.   Risankizumab este indicat in tratamentul psoriazisului vulgar forma moderat-severa la pacientii adulti care sunt eligibili pentru terapie sistemică.  Doza terapeutica recomandata este de 150 mg administrata subcutanat in saptamanile 0, 4 si apoi la intervale de 12 saptamani.  Pentru pacientii care nu prezinta niciun raspuns dupa 16 saptamani trebuie luata in considerare oprirea  tratamentului.La unii pacienti cu raspuns slab,raspunsul se poate imbunatati prin continuarea tratamentului pe o perioada mai lunga de 16 saptamani        Tildrakizumab  este un anticorp monoclonal IgG1/k umanizat produs în celule de hamster chinezesc (OHC) prin tehnologia ADN-ului recombinat. Tildrakizumab se leagă în mod specific de subunitatea proteinei p19 a citokinei interleukină-23 (IL-23)  și inhibă interacțiunea acesteia cu receptorul IL-23 (o citokină care apare în mod natural în corp și care este implicată în răspunsurile inflamatorii și imunitare). Prin această acțiune Tildrakizumab inhibă eliberarea de citokine și chemokine proinflamatorii.   Tildrakizumab este indicat în tratamentul psoriazisului în plăci cronic, moderat până la sever, la pacienţi adulţi care sunt eligibili pentru tratamentul sistemic. Doza recomandată de Tildrakizumab este de 100 mg administrată prin injecție subcutanată în săptămânile 0 și 4 și ulterior la interval de 12 săptămâni.  Pentru pacienții cu greutate corporală ≥ 90 kg la care după trei luni nu s-a obținut un răspuns satisfăcător sau care pe parcursul terapiei încep să piardă răspunsul se poate utiliza doza de 200 mg pentru o perioadă de maxim 6 luni și numai o singură data.   La întreruperea tratamentului, trebuie adoptată o atitudine atentă la pacienții care nu au demonstrat niciun răspuns după 28 de săptămâni de tratament.  Tildrakizumab se administrează prin injecție subcutanată. Locurile de injectare trebuie alternate. Tildrakizumab nu trebuie injectat în zone unde pielea este afectată de psoriazis în plăci sau este sensibilă, învinețită, eritematoasă sau infiltrată.     Terapii cu molecule mici cu actiune intracelulara disponibile in Romania    Apremilast  ( face obiectul unui contract cost-volum)  este un inhibitor cu molecule mici al fosfodiesterazei de tip 4 (PDE4) cu administrare orală. Apremilast acționează la nivel intracelular si moduleaza o rețea de mediatori proinflamatori. Inhibarea PDE4 crește valorile intracelulare ale cAMP, ceea ce la rândul său reglează descrescător răspunsul inflamator modulând exprimarea TNF- α, IL-23, IL-17 și a altor citokine inflamatorii.     
 Doza recomandată de apremilast la pacientii adulti este de 30 mg, administrată pe cale orală de două ori pe zi (dimineața și seara), la interval de aproximativ 12 ore, fără restricții alimentare. Este necesar un program inițial de creștere treptată a dozelor. Dacă pacienții omit o doză, următoarea doză trebuie administrată cât mai curând posibil. Dacă se apropie ora pentru următoarea doză, doza omisă nu trebuie administrată, iar doza următoare trebuie administrată la ora obișnuită. 
   
  Criterii de includere în tratamentul cu agenţi biologici sau terapii cu molecule mici cu actiune   intracelulara pentru pacienţii adulţi   (  peste 18 ani  )  
 Criterii de eligibilitate ale pacienţilor adulţi pentru tratamentul cu agenţi biologici: 
   pacientul suferă de psoriazis vulgar sever (afectare peste 10% din S corp sau PASI ≥10 sau leziuni dispuse la nivelul unor regiuni topografice asociate cu afectare semnificativă funcţională şi/sau cu nivel înalt de suferinţă şi/sau dificil de tratat: regiunea feţei, scalpul, palmele, plantele, unghiile, regiunea genitală, pliurile mari-cuantificate prin scorurile specifice de zonă - NAPSI ≥ 32, PSSI ≥ 24, ESIF ≥ 16) de peste 6 luni Cand pacientul prezinta  leziuni atat in zonele speciale cat si in alte zone ale corpului si se pot calcula ambele scoruri(de ex. PASI si PSSI) se ia in consideratie scorul cel mai sever  şi    DLQI ≥ 10  şi    pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologică  şi    eşecul, intoleranţa sau contraindicaţia terapiei clasice sistemice după cum urmează îndeplinirea a cel puţin unul din următoarele criterii:    a devenit ne-responsiv la terapiile clasice sistemice (răspuns clinic nesatisfăcător reprezentat de îmbunătăţire a scorului PASI cu mai puţin de 50% din scorul la iniţierea tratamentului respectiv îmbunătăţire cu mai puţin de 50% a manifestărilor clinice de la nivelul regiunilor topografice speciale (NAPSI, PSSI, ESIF) de la iniţierea tratamentului  şi     îmbunătăţire a scorului DLQI cu mai puţin de 5 puncte faţă de scorul de la iniţierea tratamentului, după cel puţin 6 luni de tratament (efectuat în ultimele 12 luni) la doze terapeutice şi cu o durată de minim 3 luni pentru fiecare tip de tratament (de exemplu):    metotrexat 15 mg - 30 mg/săptămână    acitretin 25 - 50 mg zilnic    ciclosporină 2 - 5 mg/kgc zilnic    fototerapie  UVB  cu  bandă  îngustă  sau  PUVA  terapie  (minim  4 sedinte/saptamana)  sau        a devenit intolerant sau are contraindicaţii sau nu se pot administra terapiile clasice sistemice  sau    pacientul este la risc să dezvolte toxicitate la terapiile clasice sistemice folosite (de exemplu depăşirea dozei maxime recomandate), iar alte terapii alternative nu pot fi folosite  sau    are o boală cu recădere rapidă ce nu poate fi controlată decât prin spitalizări repetate.   Criterii de includere în tratamentul cu agenţi biologici pentru pacienţii copii   (  cu vârstă între 4   şi 18 ani  )      Criterii de eligibilitate ale pacienţilor copii (4 - 18 ani) pentru tratamentul cu agenţi biologici:      pacientul suferă de psoriazis vulgar sever (afectare peste 10% din S corp sau PASI ≥ 10 sau leziuni dispuse la nivelul unor regiuni topografice asociate cu afectare semnificativă funcţională şi/sau cu nivel înalt de suferinţă şi/sau dificil de tratat: regiunea feţei, scalpul, palmele, plantele, unghiile, regiunea genitală, pliurile mari - cuantificate prin scorurile specifice de zonă – NAPSI ≥ 32, PSSI ≥ 24, ESIF ≥ 16) de peste 6 luni . Cand pacientul prezinta leziuni atat in zonele speciale cat si in alte zone ale corpului si se pot calcula ambele scoruri (de ex. PASI si PSSI) se ia in consideratie scorul cel mai sever.  şi    pacientul are vârstă între 4 - 18 ani  şi    scor cDLQI ≥ 10  şi    pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologică  şi    eşecul, intoleranţa sau contraindicaţia terapiei clasice sistemice după cum urmează (îndeplinirea a cel puţin unul din următoarele criterii):    a devenit ne-responsiv la terapiile clasice sistemice (răspuns clinic nesatisfăcător reprezentat de îmbunătăţire a scorului PASI cu mai puţin de 50% din scorul la iniţierea tratamentului respectiv îmbunătăţire cu mai puţin de 50% a manifestărilor clinice de la     
   
 sau 
 nivelul regiunilor topografice speciale de la iniţierea tratamentului  şi  îmbunătăţire a scorului cDLQI cu mai puţin de 5 puncte faţă de scorul de la iniţierea tratamentului, după cel puţin 6 luni de tratament (efectuat în ultimele 12 luni) la doze terapeutice şi cu 
 o durată de minim 3 luni pentru fiecare tip de tratament (de exemplu): 
   metotrexat 0,2 - 0,7 mg/kg corp/săptămână    acitretin 0,5 - 1 /kg corp zilnic    ciclosporină 0,4 mg/kgc zilnic – conform RCP    fototerapie UVB cu bandă îngustă sau PUVA la pacient peste vârsta de 12 ani    a devenit intolerant sau are contraindicaţii sau nu se pot administra terapiile clasice sistemice  sau    pacientul este la risc să dezvolte toxicitate la terapiile clasice sistemice folosite (de exemplu depăşirea dozei maxime recomandate), iar alte terapii alternative nu pot fi folosite  sau    are o boală cu recădere rapidă ce nu poate fi controlată decât prin spitalizări repetate.     
  Criterii de alegere a terapiei biologice/terapie cu molecule mici cu actiune intracelulara   Alegerea agentului biologic/molecula mica cu actiune intracelulara se va face cu respectarea legislatiei in vigoare în funcţie de caracteristicile clinice ale bolii, de vârsta pacientului, de comorbidităţile pre-existente, de experienţa medicului curant şi de facilităţile locale. Nu se va folosi un produs biosimilar după produsul original care nu a fost eficient sau care a produs o reacţie adversă (inversul afirmaţiei fiind şi el corect).  
   
 Consimţământul pacientului 
 Pacientul trebuie să fie informat în detaliu despre riscurile şi beneficiile terapiei. Informaţii scrise vor fi furnizate iar pacientul trebuie să aibă la dispoziţie timpul necesar pentru a lua o decizie. Pacientul va semna declaraţia de consimţământ la iniţierea terapiei biologice sau la schimbarea unui biologic cu altul sau cu terapie cu moleculă mică cu mecanism intracelular sau la initierea terapiei cu molecule mici cu actiune intracelulara (a se vedea Anexa 2). În cazul unui pacient cu vârsta între 4 - 17 ani, declaraţia de consimţământ va fi semnată, conform legislaţiei în vigoare, de către părinţi sau tutori legali (a se vedea Anexa 3). 
   
 Registrul de pacienți 
 Este obligatorie introducerea pacienților în registrul de psoriazis în perioada terapiei conventionale sistemice la inițierea terapiei biologice sau cu molecule mici cu acțiune intracelulară, la evaluările de trei luni, de șase luni și pentru fiecare evaluare precum și la modificarea terapiei. 
  Criterii de excludere a pacienţilor din tratamentul cu agenţi biologici/terapie cu molecule mici   cu actiune intracelulara  
   
 Toţi pacienţii trebuie să aibă o anamneză completă, examen fizic şi investigaţiile cerute înainte de iniţierea terapiei biologice. 
   
 Se vor exclude (contraindicaţii absolute): 
   pacienţi cu infecţii severe active precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă, infecţii oportuniste;    pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV) (cu excepţia acelor terapii pentru care aceasta contraindicatie nu se regaseste in rezumatul caracteristicilor produsului);    antecedente  de  hipersensibilitate  la  adalimumab,  etanercept,  infliximab,certolizumab, ixekizumab, secukinumab, ustekinumab, guselkumab, risankizumab la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului folosit;    administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii; (exceptie pentru situatii de urgenta unde se solicita avizul explicit al medicului infectionist)    hepatită cronică activă cu virusul hepatitei B (excepţie: pentru pacienţii aflaţi în tratament pentru hepatită cronică activă se solicită avizul medicului curant infecţionist/gastroenterolog);    orice contraindicaţii absolute recunoscute agenţilor biologici. Contraindicaţii relative:    PUVA-terapie peste 200 şedinţe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporina    infecţie HIV sau SIDA    sarcina şi alăptarea (se va consulta rezumatul caracteristicilor fiecărui produs);    readministrarea după un interval liber de peste 20 săptămâni în cazul infliximab necesită precauţii conform rezumatului caracteristicilor produsului;    afecţiuni maligne sau premaligne (se va consulta rezumatul caracteristicilor fiecărui produs);    boli cu demielinizare (se va consulta rezumatul caracteristicilor fiecărui produs);    se recomandă iniţierea terapiei cu agenţi biologici după consult de specialitate gastroenterologie şi/sau de boli infecţioase la pacienţii care asociază afecţiuni hepato-biliare (inclusiv infecţie cu virusul hepatitei B sau C) sau boli inflamatorii intestinale (se va consulta rezumatul caracteristicilor fiecărui produs).    administrarea concomitentă a vaccinurilor ARN mesager    orice contraindicaţii relative recunoscute agenţilor biologici.     
 EVALUAREA TRATAMENTULUI 
 Evaluarea tratamentului este realizată pentru siguranţa pacientului şi pentru demonstrarea eficacităţii terapeutice. 
 Se realizează la intervale fixe în cadrul unor controale medicale cu evaluarea statusului clinic şi biologic al pacientului. Sunt esenţiale pentru detectarea cât mai rapidă a apariţiei unor evenimente medicale care necesită intervenţia medicului. 
 Eficacitatea clinică se defineşte prin obţinerea unui răspuns la tratament faţă de momentul iniţial, obiectivat prin scorurile specifice. 
   
  Ţinta terapeutică  se defineşte prin: 
   scăderea cu 50% a scorului PASI faţă de momentul iniţial (inclusiv 50% din scorurile specifice pentru regiunile topografice speciale afectate - NAPSI, PSSI, ESIF) cu un obiectiv pe temen lung de a ajunge la o remisiune a leziunilor in medie de 90%. Cand pacientul prezinta leziuni atat in zonele speciale cat si in alte zone ale corpului si se pot calcula ambele scoruri (de ex. PASI si PSSI) se ia in consideratie scorul cel mai sever.  şi    scăderea cu minim 5 puncte a scorului DLQI faţă de momentul iniţial cu un obiectiv pe termen lung de a ajunge la o valoare absoluta de cel mult 2.   
   
  Întreruperea tratamentului  cu un agent biologic/ molecula mica cu actiune intracelulara se face atunci când la evaluarea atingerii ţintei terapeutice nu s-a obţinut ţinta terapeutică. Întreruperea tratamentului este de asemenea indicată în cazul apariţiei unei reacţii adverse severe. În situaţiile în care se impune întreruperea temporară a terapiei biologice (deşi pacientul se încadra în ţinta terapeutică - de ex. sarcina,interventie chirurgicala etc), tratamentul poate fi reluat cu acelaşi medicament (cu excepţia Infliximab, conform rezumatul caracteristicilor produsului), după avizul medicului care a solicitat întreruperea temporară a terapiei biologice. 
 Daca se intrerupe voluntar tratamentul biologic pentru o perioada de minim 12 luni, este necesara reluarea terapiei conventionala sistemica si doar in cazul unui pacient nonresponder (conform definitiei anterioare) sau care prezinta reactii adverse importante si este eligibil conform protocolului se poate initia o terapie biologica. Daca intreruperea tratamentului biologic este de durata mai mica si pacientul este responder conform definitiei de mai sus,se poate continua terapia biologica. 
 Calendarul evaluărilor: 
   evaluare pre-tratament    evaluarea siguranţei terapeutice şi a eficacităţii clinice la 3 luni pentru toate preparatele biologice/ molecula mica cu actiune intracelulara    prima evaluare pentru atingerea țintei terapeutice se face la 6 luni de tratament continuu de la inițierea terapiei biologice/moleculă mică cu acțiune intracelulară.    Monitorizarea menținerii țintei terapeutice și a siguranței terapeutice se realizează la fiecare 6 luni de tratament de la prima evaluare a țintei terapeutice (vezi 3).   
    ​Evaluarea pre-tratament  Pacientul trebuie evaluat înainte de iniţierea tratamentului cu agent biologic/ molecula mica cu actiune intracelulara (evaluare pre-tratament) prin următoarele investigaţii:     Severitatea bolii    PASI (sau scoruri de zonă NAPSI, PSSI, ESIF) şi DLQI      Stare generală (simptomatologie şi examen clinic)           Infecţie TBC*        Teste serologice    - HLG, VSH      - creatinina, uree, electroliţi (Na + , K + ), TGO (ASAT), TGP (ALAT), GGT      - hepatita B (AgHBs)      - hepatita C (Ac anti HVC)      Urina    analiza urinii      Radiologie    Radiografie cardio-pulmonară      Alte date de laborator semnificative    - după caz       testul cutanat tuberculinic sau    IGRA    * nu este necesara pentru initierea tratamentului cu molecula mica cu actiune intracelulara        Evaluarea siguranţei terapeutice şi a eficacităţii clinice – la 3 luni  Pacientul trebuie evaluat pentru siguranţa terapeutică şi eficacitatea clinică la 3 luni de la iniţierea terapiei cu agent biologic/ molecula mica cu actiune intracelulara prin următoarele investigaţii:        Severitatea bolii    PASI (sau scoruri de zonă) şi DLQI      Stare generală (simptomatologie şi examen clinic)           Teste serologice    - HLG, VSH      - creatinina, uree, electroliţi (Na + , K + ), TGO (ASAT), TGP (ALAT), GGT      Urina    analiza urinii      Alte date de laborator semnificative    - după caz            Prima evaluare pentru atingerea ţintei terapeutice - la 6 luni de tratament continuu de la  iniţierea terapiei biologice/ molecula mica cu actiune intracelulara     Severitatea bolii    PASI (atingerea PASI 50) sau scoruri de zonă reduse la  jumătate(NAPSI,PSSI,ESIF) şi DLQI (scăderea scorului cu 5 puncte)      Teste serologice    HLG, VSH      creatinina, uree,  (ALAT), GGT    electroliţi (Na+,    K+),    TGO (ASAT),    TGP      Urina    Analiza urinii      Alte date de laborator semnificative    după caz         Monitorizarea menţinerii ţintei terapeutice şi a siguranţei terapeutice se realizează la fiecare   6 luni de tratament de la prima evaluare a ţintei terapeutice    
   
         Monitorizare      Severitatea bolii      PASI (menţinerea PASI 50) sau scoruri de zonă reduse la jumătate, faţă de valoarea iniţială (NAPSI, PSSI, ESIF)    DLQI (menţinerea reducerii scorului cu 5 puncte faţă de valoarea iniţială).      la fiecare 6 luni    
   
    Stare generală (simptomatologie  şi  examen clinic)    Manifestări clinice (simptome şi/sau semne) sugestive pentru: infecţii, boli cu demielinizare,  insuficienţă cardiacă, malignităţi etc.    la fiecare 6 luni      Infecţie TBC    - testul cutanat tuberculinic sau    Dupa primele 12 luni pentru pacienţii care nu au avut chimioprofilaxie în           - IGRA*    acest interval este obligatorie testarea cutanata sau IGRA. Incepand cu al                doilea an si pentru acestia se solicita                doar avizul medicului pneumolog                Pentru ceilalţi pacienţi doar evaluarea                anuală a medicului pneumo-ftiziolog                Daca se considera necesar de catre                medicul   pneumo-ftiziolog   sau                dermatolog se efectueaza din nou                analizele (test cutanat sau IGRA).      Teste serologice    HLG, VSH    la fiecare 6 luni      creatinina, uree, electroliţi (ASAT), TGP (ALAT), GGT    (Na + ,    K + ),    TGO    la fiecare 6 luni      hepatita B (AgHBs)    anual      hepatita C (Ac anti HVC)    anual      Urina    analiza urinii    la fiecare 6 luni      Radiologie    radiografie cardio-pulmonară    anual      Alte date de laborator semnificative    după caz    după caz    
 * nu este necesara pentru tratamentul cu molecula mica cu actiune intracelulara 
   
 Recomandări privind evaluarea infecţiei TBC 
 Tuberculoza este o complicaţie potenţial fatală a tratamentului cu agenţi biologici. Riscul de a dezvolta tuberculoză trebuie evaluat obligatoriu la toţi pacienţii înainte de a se iniţia tratamentul cu agenţi biologici. Evaluarea va cuprinde: anamneza, examenul clinic, radiografia pulmonară postero- anterioară şi un test imunodiagnostic: fie testul cutanat tuberculinic (TCT), fie IGRA (interferon- gamma release assay cum este de exemplu: Quantiferon TB GOLD). Orice suspiciune de tuberculoză activă (clinică sau radiologică), indiferent de localizare (i.e. pulmonară sau extrapulmonară: articulară, digestivă, ganglionară etc), trebuie să fie confirmată sau infirmată prin metode de diagnostic specifice de către medicul cu specialitatea respectivă în funcţie de localizare. 
   
 Sunt consideraţi cu risc crescut de tuberculoză pacienţii care prezintă cel puţin una din următoarele caracteristici: 
   test imunodiagnostic pozitiv: TCT  >  5 mm (diametru transversal al induraţiei) sau QFTG  >  0,35 UI/mL (în condiţiile unui test valid);    leziuni pulmonare sechelare fibroase/calcare pe radiografia pulmonară cu un volum însumat estimat  >  1 cm 3 , fără istoric de tratament de tuberculoză;    contact recent cu un pacient cu tuberculoză pulmonară BAAR+.  Tratamentul cu agenţi biologici se recomandă a fi iniţiat după minim o lună de tratament al ITBL (infecţia tuberculoasă latentă); în situaţii speciale (urgenţă) el poate fi început şi mai devreme cu acordul medicului pneumolog. Întrucât această strategie preventivă nu elimină complet riscul de tuberculoză, se recomandă supravegherea atentă a pacienţilor sub tratament cu agenţi biologici pe toată durata lui prin:    monitorizarea clinică şi educaţia pacientului pentru a raporta orice simptome nou apărute; în caz de suspiciune de tuberculoză indiferent de localizare, se va face rapid un demers diagnostic pentru confirmarea/infirmarea suspiciunii.    repetarea testului imunodiagnostic (de preferinţă acelaşi cu cel iniţial) dupa 12 luni în cazul în care primul test a fost negativ şi pacientul nu a avut altă indicaţie de tratament al ITBL, apoi doar consult anual cu avizul medicului pneumolog.    Pacientul care a urmat un tratament complet şi corect a unei ITBL după evaluarea iniţială cu un test imunodiagnostic pozitiv, nu necesită repetarea testului imunodiagnostic întrucât acesta poate rămâne pozitiv timp îndelungat în absenţa persistenţei ITBL, doar consult anual cu avizul medicului pneumolog.   
     
 Schimbarea agentului biologic/ molecula mica cu actiune intracelulara 
 În cazul pacienţilor care la evaluare nu ating sau nu menţin ţinta terapeutică la tratamentul cu un agent biologic sau cu moleculă mică cu acțiune intracelulară sau care au dezvoltat o reacţie adversă care să impună oprirea respectivului agent biologic sau cu moleculă mică cu acțiune intracelulară, medicul curant va recomanda schimbarea terapiei cu alt agent biologic original sau biosimilar pe care pacientul nu l-a utilizat anterior sau cu o molecula mica cu actiune intracelulara. Este permisă schimbarea agentului biologic cu un alt agent biologic (alt DCI) din aceeaşi clasă terapeutică doar o singură dată succesiv. Nu se va folosi un produs biosimilar după produsul său original care nu a fost eficient sau care a produs o reacţie adversă. De asemenea, nu se va folosi agentul biologic original după biosimilarul său ce nu a fost eficient sau care a produs o reacţie adversă. 
 În cazul schimbării agentului biologic, se recomandă respectarea prevederilor din rezumatul caracteristicilor fiecărui produs. Se poate schimba terapia biologică cu cea cu moleculă mică cu acțiune intracelulară sau invers, cu respectarea condițiilor de schimbare prezentate mai sus. 
 PRESCRIPTORI: tratamentul se iniţiază de medici din specialitatea dermatologie-venerologie şi se continuă de către medicul din specialitatea dermatologie-venerologie sau medicul de familie pe baza scrisorii medicale. Evaluările (PASI sau scoruri de zonă și DLQI) se efectuează numai de către medicul din specialitatea dermato-venerologie. Este obligatoriu completarea dosarului după fiecare evaluare. 
 Anexa Nr. 1 
 SCORUL DLQI pentru adulţi şi SCORUL CDLQI pentru copii Scorul DLQI 
 Scorul DLQI - Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru orice afecţiune cutanată. 
 Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experienţa sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul: 
 Scorul DLQI pentru adulţi 
 Unitatea sanitară:                    Data: 
 Nume pacient: Semnatura pacient: 
 Diagnostic: 
 Nume si parafa medic: 
 Adresa:                         Scor: 
   
 Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viaţa ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifaţi câte o căsuţă pentru fiecare întrebare. 
   
   În ultima săptămână, cât de mult aţi simţit  senzaţii de mâncărime, înţepături, dureri sau rană   la nivelul pielii?  Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc       În ultima săptămână, cât aţi fost de  jenat sau conştient  de boală datorită pielii dvs.? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc       În ultima săptămână, cât de mult a interferat boala dvs. de piele cu mersul la  cumpărături  sau cu  îngrijirea casei şi a grădinii ?   Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant       În ultima săptămână, cât de mult a influenţat problema dvs de piele  alegerea hainelor  cu care v- aţi îmbrăcat?  Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant       În ultima săptămână, cât de mult v-a afectat problema dvs. de piele  activităţile sociale  sau cele  de relaxare ?  Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant       În ultima săptămână, cât de mult v-a împiedicat pielea dvs. să practicaţi un  sport ? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant       În ultima săptămână v-a împiedicat pielea dvs. la  serviciu  sau  studiu ? Da/Nu-Nerelevant     Dacă " nu " în ultima săptămână cât de mult a fost pielea dvs. o problemă pentru serviciu sau studii?  Mult/Puţin/Deloc       În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăţi cu  partenerul sau oricare din prietenii apropiaţi  sau  rude ?  Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant       În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs.  dificultăţi sexuale ? Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant    În ultima săptămână, cât de mult a fost o problemă  tratamentul pentru afecţiunea dvs. , de ex. pentru că v-a murdărit casa sau a durat mult timp?   
 Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc-Nerelevant 
   
 Vă rugăm să verificaţi dacă aţi răspuns la toate întrebările. Vă mulţumesc. 
 ©AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992. 
   
 Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor: 
   0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa răspunsului    1 pentru "puţin"    2 pentru "mult"    3 pentru "foarte mult" şi pentru răspunsul "Da" la întrebarea 7.   
 Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii pacientului este mai afectată de boală. 
   
 Interpretarea scorului: 
 0 - 1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului 
 2 - 5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului 
 6 - 10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului 11 - 20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului 
 21 - 30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului. 
   
 Scorul DLQI pentru copii  ( cDLQI ) Unitatea sanitară:  
 Data:                           Scor: 
 Nume: 
 Nume parinti: 
 Vârsta: 
 Nume si parafa medic 
 Adresa:                         Diagnostic: 
   
 Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viaţa ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifaţi câte o căsuţă pentru fiecare întrebare. 
   
   În ultima săptămână, cât de mult ai avut la nivelul pielii senzaţia de  mâncărime, rană, durere  sau ai simţit  nevoia de a te scărpina ?  Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc    În ultima săptămână, cât ai fost de  jenat sau conştient de boală, indispus sau trist  datorită pielii tale?  Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc    În ultima săptămână, cât de mult ţi-a influenţat pielea  relaţiile cu prietenii ? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc       În ultima săptămână, cât de mult te-ai schimbat sau ai purtat  haine sau încălţăminte diferită sau specială  din cauza pielii?  Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc       În ultima săptămână, cât de mult a influenţat pielea ta  ieşitul afară, jocurile sau activităţile preferate ?  Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc    În ultima săptămână, cât de mult ai evitat  înotul sau alte sporturi  din cauza problemei tale de piele?  Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc       Ultima săptămână a fost de  şcoală ? Dacă da: Cât de mult ţi-a influenţat pielea  lucrul la şcoală ? Oprirea şcolii/Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc  Ultima săptămână a fost  vacanţă ? Dacă da: Cât de mult a influenţat problema ta de piele  plăcerea vacanţei ?  Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc       În ultima săptămână, cât de mult ai avut probleme cu alţii din cauza pielii tale pentru că  ţi-au pus porecle, te-au tachinat, te-au persecutat, ţi-au pus întrebări sau te-au evitat ?  Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc       În ultima săptămână, cât de mult ţi-a influenţat problema ta de piele  somnul ? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc       În ultima săptămână, cât de mult te-a deranjat  tratamentul  pentru piele? Foarte mult/Destul de mult/Doar puţin/Deloc   
   
 Vă rugăm să verificaţi dacă aţi răspuns la toate întrebările. Vă mulţumesc. 
 ©M.S. Lewis-Jones, A.Y. Finlay, mai 1993, Nu poate fi copiat fără permisiunea autorilor. 
   
 Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor: 
   0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa răspunsului    1 pentru "puţin"    2 pentru "mult"    3 pentru "foarte mult" şi pentru răspunsul "Da" la întrebarea 7.   
   
 Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii pacientului este mai afectată de boală. 
   
 Interpretarea scorului: 
 0 - 1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului 
 2 - 5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului 
 6 - 10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului 11 - 20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului 
 21 - 30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului. 
 Anexa Nr. 2 
   
 Fişa de evaluare şi monitorizare a pacientului adult cu psoriazis vulgar cronic sever în plăci aflat în tratament cu agent biologic/ molecula mica cu actiune intracelulara 
   
 DATE GENERALE 
 Pacient: 
 Nume ..................................................................... 
 Prenume ................................................................. 
 Data naşterii (zi/lună/an): _ _/_ _/_ _ _ _ CNP: ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ 
 Adresă corespondenţă/telefon: ............................................................................... 
 .............................................................................................................................. 
 Pacientul a semnat declaraţia de consimţământ DA | ¯ |  NU | ¯ | Anexaţi un exemplar DA | ¯ |  NU | ¯ | 
 Nume medic de familie + adresă corespondenţă: .................................................... 
 .............................................................................................................................. 
 Medic curant dermatolog: 
 Nume ............................................................ Prenume ........................................ 
 Unitatea sanitară .................................................................................................... 
 Adresa de corespondenţă ...................................................................................... 
 Telefon: ...................................... Fax .................................... E-mail .................... 
 Parafa:                 Semnătura: 
   CO-MORBIDITĂŢI:  Pacientul a prezentat următoarele afecţiuni (bifaţi varianta corespunzătoare la  fiecare rubrică , iar dacă răspunsul este  DA , furnizaţi detalii).             DA/NU    Data diagnostic  ( lună/an )    Tratament actual      Infecţii acute                     Infecţii recidivante/persistente                     TBC - dacă nu face tratament actual, data ultimului tratament şi data ultimei evaluări ftiziologice                     HTA                     Boala ischemică coronariană/IM                     ICC                     Tromboflebită profundă                     AVC                     Epilepsie                     Boli demielinizante                     Astm bronşic                     BPOC                     Ulcer gastro-duodenal                     Boli hepatice                     Boli renale                     Diabet zaharat - tratament cu: dietă |¯| oral |¯| insulină |¯|                     Ulcere trofice                     Afecţiuni sanguine - descrieţi                     Reacţii (boli) alergice locale |¯| - generale |¯|                     Reacţii postperfuzionale                     Afecţiuni cutanate                     Neoplasme - descrieţi localizarea                     Spitalizări                     Intervenţii chirurgicale                     Alte boli semnificative                      DIAGNOSTIC ŞI ISTORIC PSORIAZIS  ( se va completa doar la vizita de evaluare pre- tratament )      Diagnostic cert de psoriazis:  anul    luna _ _  Data debutului:        anul _ _ _ _ luna _ _     La iniţierea tratamentului se va anexa şi  buletinul de analiză histopatologic , în original sau copie, cu parafa si semnatura medicului anatomopatolog si autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog.       TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei  (în cazul modificării dozelor se trece data de începere şi de oprire pentru fiecare doză)     Medicament    Doză    Data începerii    Data opririi    Observaţii  ( motivul întreruperii, reacţii adverse* ) , ineficienţă etc. )                                                                                       *) termenul de "reacţii adverse" se referă la  reacţii adverse majore , de principiu manifestările digestive de tip dispeptic nu se încadrează în această categorie şi nu justifică întreruperea/modificarea terapiei.     În caz de intoleranţă MAJORĂ/CONFIRMATĂ (anexaţi documente medicale) la terapiile sistemice standard, furnizaţi detalii privitor la altă terapie actuală.       TERAPII CLASICE SISTEMICE ACTUALE:     Medicament    Doza actuală    Din data de:    Puteţi confirma că pacientul foloseşte continuu această doză - DA/NU      1.                     2.                         ALTE TRATAMENTE ACTUALE PENTRU PSORIAZIS:     Medicament    Doză    Data începerii    Observaţii  ( motivul introducerii )                                                                             EVALUARE CLINICĂ:  Data: _ _/_ _/_ _ _ _  Greutate (kg): _ _ _   Talie (cm): _ _ _          La iniţierea terapiei    Precedent    Actual      Scor PASI                     Scor DLQI  (se vor anexa formularele semnate de pacient SI   SEMNATE SI PARAFATE DE MADICUL DERMATOLOG CURANT)                     Regiuni topografice speciale afectate  ( DA/NU )  NAPSI                     PSSI                     ESIF                      EVALUARE PARACLINICĂ:  se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile în original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog.  Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului.        Analiza    Data    Rezultat    Valori normale      VSH (la o oră)                     Hemogramă:                     Hb                          Hematocrit                     Număr hematii                     Număr leucocite                     Număr neutrofile                     Număr bazofile                     Număr eozinofile                     Număr monocite                     Număr limfocite                     Număr trombocite                     Altele modificate                     Creatinină                     Uree                     TGO (ASAT)                     TGP (ALAT)                     GGT                     Sodiu                     Potasiu                     AgHBs                     Ac anti HVC                     Sumar de urină                     Radiografie pulmonară                     Testul cutanat tuberculinic sau IGRA*                     Alte date de laborator semnificative                    * nu este necesara pentru initierea tratamentului cu molecula mica cu actiune intracelulara       TRATAMENTUL BIOLOGIC/ MOLECULA MICA CU ACTIUNE INTRACELULARA PROPUS:   INIŢIERE  | ¯ |     Agent biologic/ molecula mica cu actiune intracelulara  ( denumire comercială )   ..............................  ( DCI )  .........................          interval    data administrării    doza    mod administrare      1    Vizită iniţială    0                2    Vizita de evaluare a eficacităţii clinice la 3 luni                       CONTINUAREA TERAPIEI CU AGENT BIOLOGIC/ MOLECULA MICA CU ACTIUNE INTRACELULARA   ( CONTROL  EFECTUAT  DE  LA  PRIMA  EVALUARE  A EFICACITĂŢII CLINICE - LA INTERVAL DE 6 LUNI)  Agent  biologic/  molecula  mica  cu  actiune  intracelulara   ( denumire  comercială )   ..............................  ( DCI )  .........................  DOZĂ de continuare ..............................  Interval de administrare ...........................  Mod de administrare ...............................      SCHIMBAREA AGENTULUI BIOLOGIC  | ¯ |  Agent biologic/ molecula mica cu actiune intracelulara ineficient/care a produs o reacţie adversă  ( denumire comercială )  ..................  ( DCI )  .........................  Agent biologic nou introdus/ molecula mica cu actiune intracelulara  ( denumire comercială )   ..................  ( DCI )  .........................                  interval    data administrării    doza    mod administrare      1    Vizită iniţială    0                     2    Vizita de evaluare a eficacităţii clinice la 3 luni                            În cazul în care se solicită schimbarea terapiei biologice/ molecula mica cu actiune intracelulara vă rugăm să precizaţi motivul (ineficienţă, reacţii adverse):  .....................................................................................................................................  .....................................................................................................................................       REACŢII ADVERSE  (RA) legate de terapia PSORIAZIS (descrieţi toate RA apărute de la completarea ultimei fişe de evaluare; prin RA se înţelege orice eveniment medical semnificativ, indiferent de relaţia de cauzalitate faţă de boală sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puţin: diagnosticul, descrierea pe scurt a RA, data apariţiei/rezolvării, tratamentul aplicat):   .....................................................................................................................................  .....................................................................................................................................       COMPLIANŢA LA TRATAMENT:  Bună | ¯ |    Necorespunzătoare | ¯ |       CONCLUZII, OBSERVAŢII, RECOMANDĂRI:   
 ..................................................................................................................................... 
 ..................................................................................................................................... 
   
 NOTĂ: 
 Fişa se completează citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare şi precizând detalii acolo unde sunt solicitate.  Datele se introduc obligatoriu în Registrul Naţional de Psoriazis. Este obligatorie introducerea in Registrul National de Psoriazis si a pacientilor care au terapie conventionala sistemica din momentul initierii acesteia sau din momentul preluarii pacientului de catre medicul dermatolog curant (cu mentionarea la rubrica de observatii din Registru a documentelor justificative-nr. de inregistrare consulatie, reteta etc) pentru a avea dovada eligibilitatii acestuia.  
 Completarea fişei se face la iniţierea terapiei, la 3 luni, la prima evaluare a atingerii ţintei terapeutice, la sase luni de la initierea terapiei biologice/ molecula mica cu actiune intracelulara şi apoi la fiecare 6 luni (sau mai des în caz de necesitate). 
 După întreruperea definitivă a terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toţi pacienţii care au fost supuşi tratamentului cu agenţi biologici timp de 2 ani. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fişe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate. 
 Declaraţie de consimţământ pacient adult 
   
 DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT INFORMAT 
   
 Subsemnatul/Subsemnata ................................................................. menţionez că mi-a fost explicat pe înţelesul meu diagnosticul, planul de tratament şi mi s-au comunicat informaţii cu privire la gravitatea bolilor, precum şi posibilele reacţii adverse sau implicaţii pe termen lung asupra stării de sănătate ale terapiilor administrate, inclusiv intr-o eventuala sarcina şi  îmi asum şi însuşesc tratamentele propuse şi voi respecta indicaţiile date . 
 Am luat la cunoştinţă că, pe parcursul acestui proces, va fi asigurată confidenţialitatea deplină asupra datelor mele personale şi medicale inclusive a celor trecute în registrul de boală, eventuala prelucrare a acestora făcându-se în mod anonim. Colectarea datelor solicitate va contribui atât la îmbunătăţirea îngrijirii mele medicale, cât şi la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienţilor. 
 | ¯ | (pentru paciente) Declar pe proprie răspundere că la momentul iniţierii terapiei nu sunt însărcinată şi nu alăptez şi mă oblig ca în cazul în care rămân însărcinată să anunţ medicul curant dermato- venerolog. 
 Am înţeles informaţiile prezentate şi declar în deplină cunoştinţă de cauză că mi le însuşesc în totalitate,   aşa   cum   mi-au   fost   explicate   de   domnul/doamna   dr. 
 .................................................................................... 
   
 Pacient: (completaţi cu MAJUSCULE)      Medic: (completati cu majuscule) NUME ...................................           NUME................................... 
 PRENUME  ............................            PRENUME............................. 
   
 Semnătura pacient:                 Semnătura şi parafa medic: Data: _ _/_ _/_ _ _ _ 
 Anexa Nr. 3 
   
 Fişa de evaluare şi monitorizare a pacientului pediatric  ( 4 - 18 ani )  cu psoriazis vulgar cronic sever în plăci aflat în tratament cu agent biologic 
   
 PACIENT 
   
 Nume ...................................              Prenume ....................................... 
 Data naşterii: | ¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯ |        CNP: 
 | ¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯|¯¯ | 
   
 Adresa ................................................................................................................. 
 ............................................................................................................................. Telefon ........................... 
   
 Medic curant dermatolog: 
 Nume ................................................................... Prenume ........................................... 
 Unitatea sanitară ............................................................................................................. 
 Adresa de corespondenţă ............................................................................................... 
 Telefon: .............................. Fax .......................... E-mail ............................. 
 Parafa:              Semnătura: 
   CO-MORBIDITĂŢI:  Pacientul a prezentat următoarele afecţiuni (bifaţi varianta corespunzătoare la  fiecare rubrică , iar dacă răspunsul este  DA , furnizaţi detalii)             DA/NU    Data diagnostic  ( lună/an )    Tratament actual      Infecţii acute                     Infecţii recidivante/persistente                     TBC - dacă nu face tratament actual, data ultimului tratament şi data ultimei evaluări ftiziologice                     HTA                     Boala ischemică coronariană/IM                     ICC                     Tromboflebită profundă                     AVC                     Epilepsie                     Boli demielinizante                     Astm bronşic                     BPOC                     Ulcer gastro-duodenal                     Boli hepatice                     Boli renale                     Diabet zaharat - tratament cu: dietă |¯| oral |¯| insulină |¯|                     Ulcere trofice                     Afecţiuni sanguine - descrieţi                     Reacţii (boli) alergice locale |¯| - generale |¯|                     Reacţii postperfuzionale                     Afecţiuni cutanate                     Neoplasme - descrieţi localizarea                     Spitalizări                     Intervenţii chirurgicale                     Alte boli semnificative                      DIAGNOSTIC ŞI ISTORIC PSORIAZIS  ( se va completa doar la vizita de evaluare pre- tratament )   Diagnostic cert de psoriazis:  anul    luna _ _  Data debutului:        anul _ _ _ _ luna _ _     La iniţierea tratamentului se va anexa şi  buletinul de analiză histopatologic , în original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog.    TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei  (în cazul modificării dozelor se trece data de începere şi de oprire pentru fiecare doză)     Medicament    Doza    Data începerii    Data întreruperii    Observaţii  ( motivul întreruperii, reacţii adverse, ineficienţă sau a fost  bine tolerat )                                                                                          În caz de intoleranţă MAJORĂ/CONFIRMATĂ (anexaţi documente medicale) la MTX, furnizaţi detalii privitor la altă terapie de fond actuală.       TERAPII CLASICE SISTEMICE ACTUALE          Doza actuală    Din data de    Puteţi confirma că pacientul foloseşte continuu această doză? DA/NU      1.                     2.                         ALTE TRATAMENTE ACTUALE PENTRU PSORIAZIS     Medicament    Doza    Data începerii    Observaţii  ( motivul introducerii )                                                                             EVALUARE CLINICĂ  Data: _ _/_ _/_ _ _ _  Greutate (kg): _ _ _   Talie (cm): _ _ _          La iniţierea terapiei    Precedent    Actual      Scor PASI                     Scor cDLQI  (se vor anexa formularele semnate de părinţi sau aparţinătorilor legali)                      Regiuni topografice speciale afectate (DA/NU) NAPSI                     PSSI                     ESIF                         EVALUARE PARACLINICĂ:  Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile, în original sau copie autentificată prin semnătura şi parafa medicului curant dermatolog  Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului.     Analiza    Data    Rezultat    Valori normale      VSH (la o oră)                     Hemograma:                     Hb                     Hematocrit                     Număr hematii                     Număr leucocite                     Număr neutrofile                          Număr bazofile                     Număr eozinofile                     Număr monocite                     Număr limfocite                     Număr trombocite                     Altele modificate                     Creatinină                     Uree                     TGO (ASAT)                     TGP (ALAT)                     GGT                     Sodiu                     Potasiu                     AgHBs                     Ac anti HVC                     Sumar de urină                     Radiografie pulmonară                     Testul cutanat tuberculinic sau IGRA                     Alte date de laborator semnificative                         TRATAMENTUL BIOLOGIC PROPUS:   INIŢIERE  | ¯ |  Agent biologic  ( denumire comercială )  ..............................  ( DCI )  .........................               interval    data administrării    doza    mod administrare      1    Vizită iniţială    0                     2    Vizita de evaluare a eficacităţii clinice la 3 luni                            CONTINUAREA TERAPIEI CU AGENT BIOLOGIC  ( CONTROL EFECTUAT DE LA PRIMA EVALUARE A EFICACITĂŢII CLINICE - LA INTERVAL DE 6 LUNI DE LA INITIERE SI APOI DIN 6 IN 6 LUNI)  Agent biologic  ( denumire comercială )  ..............................  ( DCI )  .........................     DOZĂ de continuare .................................  Interval de administrare ..............................  Mod de administrare ..................................      SCHIMBAREA AGENTULUI BIOLOGIC  | ¯ |  Agent biologic ineficient/care a produs o reacţie adversă  ( denumire comercială )  ..................  ( DCI )  ...............   Agent biologic nou introdus  ( denumire comercială )  ..................  ( DCI )  .........................               interval    data administrării    doza    mod administrare      1    Vizită iniţială    0                     2    Vizita de evaluare a eficacităţii clinice la 3 luni                         În cazul în care se solicită schimbarea terapiei biologice vă rugăm să precizaţi motivul (ineficienţă, reacţii adverse):  ................................................................................................................................................................     ................................................................................................................................................................       REACŢII ADVERSE  (RA) legate de terapia PSORIAZIS (descrieţi toate RA apărute de la completarea ultimei fişe de evaluare; prin RA se înţelege orice eveniment medical semnificativ, indiferent de relaţia de cauzalitate faţă de boală sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puţin: diagnosticul, descrierea pe scurt a RA, data apariţiei/rezolvării, tratamentul aplicat):   ................................................................................................................................................................     ................................................................................................................................................................       Complianţa la tratament:  Bună | ¯ |  Necorespunzătoare | ¯ |       CONCLUZII, OBSERVAŢII, RECOMANDĂRI:   
 ................................................................................................................................................................ 
   
 ................................................................................................................................................................ 
   
 NOTĂ: 
 Fişa se completează citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare şi precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Datele se introduc în Registrul Naţional de psoriazis. 
 Completarea fişei se face la iniţierea terapiei, la 3 luni, la prima evaluare pentru atingerea ţintei terapeutice, apoi la 6 luni de la initiere şi apoi la fiecare 6 luni (sau mai des în caz de necesitate). 
 După întreruperea definitivă a terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toţi pacienţii care au fost supuşi tratamentului cu agenţi biologici timp de 2 ani. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fişe ambulator, rezultate analize medicale etc.) la medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate. 
 Declaraţie de consimţământ pentru pacientul pediatric 
   
 CONSIMŢĂMÂNT PACIENT Copilul                                   ,  
  CNP  copil: | ¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯ | 
 Subsemnaţii                                ,  
 CNP: | ¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯ | CNP: | ¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯ | 
 (se completează CNP-urile părinţilor sau aparţinătorilor) 
 Domiciliaţi în str. ..........................................., nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ....., ap. ..., sector  , 
 localitatea ....................., judeţul .........................., telefon ..................., în calitate de reprezentant 
 legal al copilului ............................................., diagnosticat cu ......................................... sunt de 
 acord să urmeze tratamentul cu ...................................................... 
   
 Am fost informaţi asupra importanţei, efectelor şi consecinţelor administrării acestei terapii cu produse biologice. 
 Ne declarăm de acord cu instituirea acestui tratament precum şi a tuturor examenelor clinice şi de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente. 
 Ne declarăm de acord să urmeze instrucţiunile medicului curant, să răspundem la întrebări şi să semnalăm în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei. 
 | ¯ | (pentru paciente) Declarăm pe proprie răspundere că la momentul iniţierii terapiei pacienta nu este însărcinată şi nu alăptează şi ne obligăm ca în cazul în care rămâne însărcinată să fie anunţat medicul curant dermato-venerolog. 
 Medicul specialist care a recomandat tratamentul: 
 ........................................................................................................................ 
 Unitatea sanitară unde se desfăşoară monitorizarea tratamentului 
 ........................................................................................................................ 
 Data                   Semnătura părinţilor sau aparţinătorilor legali 
 ............................................................................ 
 ............................................................................ 
 Semnătura pacientului (copil peste vârsta de 14 ani) (facultativ) 
 ............................................................................ 
   
 Semnătura şi parafa medicului” 

Preluat: 2026-09-24T21:31:20.050881+00:00 · SHA256: f529155e07c63ba8818ede610a1b36b2ae781aa4449a8e408d1e3632d6a09edd