Legislație națională
STANDARD · 0 · 2026
STANDARDE ANMCS din 22 septembrie 2026 pentru acreditarea unităţilor sanitare în ciclul al III-lea de acreditare
Ce s-a schimbat? Citește cele două versiuni, una lângă alta.
Autoritatea Na?ională de Management al Calită?ii în Sănătate · ID sursă 314822
EliminatAdăugatIdentic
Surse, proveniență și limitele comparației
Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.
Textul formei disponibile
STANDARDE ANMCS din 22 septembrie 2026 pentru acreditarea unităților sanitare în ciclul al III-lea de acreditare EMITENT AUTORITATEA NAȚIONALĂ DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII ÎN SĂNĂTATE Publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 808 bis din 23 septembrie 2026 Notă ... Aprobate prin ORDINUL nr. 139 din 22 septembrie 2026 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 808 din 23 septembrie 2026. Ediția a III-a a Standardelor ANMCS pentru acreditarea unităților sanitare în ciclul al III-lea de acreditare Enunț Ediția a-III-a standardelor ANMCS Cod Tip MANAGEMENTUL STRATEGIC ȘI ORGANIZAȚIONAL 01 R Strategia organizației este fundamentată pe analiza nevoilor populației-țintă, a cererii de servicii, a profilului și Zapacității unității sanitare și stabilește obiective compatibile cu resursele și contextul de furnizare. 01.01 S Planul strategic se bazează pe analiza adresabilității, a structurii demografice a populației deservite și a capacității de răspuns a unității sanitare 01.01.01 Cr Unitatea sanitară analizează periodic nevoile de servicii ale populației deservite și concordanța acestora cu profilul și capacitatea sa de răspuns, utilizând date privind adresabilitatea, caracteristicile relevante ale pacienților, dinamica activității și cazurile transferate sau reorientate. 01.01.01.01 C Unitatea sanitară stabilește și prioritizează obiective strategice în concordanță cu nevoile identificate, capacitatea de răspuns, riscurile relevante și resursele disponibile sau realist accesibile. 01.01.01.02 C Planul de dezoltare al unității sanitare este în concordanță cu planul strategic 01.01.01.03 C Unitatea sanitară asigură integrarea obiectivelor planului strategic în activitatea curentă a tuturor nivelurilor decizionale din unitatea sanitară. 01.01.02 Cr Unitatea sanitară stabilește obiective prioritare de calitate și siguranță pe baza performanței clinice, a riscurilor, a evenimentelor raportate și a experienței pacienților și personalului. 01.01.02.01 C Unitatea sanitară include în planul strategic obiective de îmbunătățire a calității serviciilor și a siguranței pacienților și a personalului, cu indicatori și termene de realizare și obiective de calitate a vieții profesionale a angajaților 01.01.02.02 C Toate structurile implicate în realizarea planului strategic își asumă obiectivele proprii specifice. 01.01.02.03 C Unitatea sanitară asigură coordonarea transversală între toate departamentele medicale, administrative și de suport pentru realizarea obiectivelor din planul strategic transpuse în planul de dezvoltare al unității sanitare. 01.01.03 Cr La nivelul unității sanitare funcționează o echipă responsabilă cu evaluările periodice ale nivelului de implementare a obiectivelor strategice. 01.01.03.01 C Conducătorii structurilor implicate analizează periodic contribuția proprie la realizarea obiectivelor strategice transpuse în planul de dezvoltare al unității sanitare și comunică rezultatele, abaterile și nevoile de decizie către nivelul competent. 01.01.03.02 C Unitatea sanitară transpune obiectivele strategice într-un plan anual de activități, care precizează pentru fiecare activitate rezultatul urmărit, responsabilul, termenul și resursele necesare. 01.01.03.03 C Strategia institutelor clinice și a spitalelor clinice include și dezvoltarea sectorului de cercetare științifică. 01.01.04 Cr Unitatea sanitară care desfășoară activitate de cercetare stabilește prioritățile acesteia în concordanță cu misiunea, profilul clinic, nevoile pacienților și obiectivele sale de dezvoltare. 01.01.04.01 C Unitatea sanitară analizează relevanța rezultatelor cercetării și, atunci când acestea sunt aplicabile și suficient fundamentate, le transferă controlat în practica clinică sau managerială. 01.01.04.02 C Institutele clinice dezvoltă sectorul de inovare/cercetare 01.01.04.03 C Structura organizatorică și managementul organizațional asigură derularea optimă a tuturor proceselor de acordare a asistenței și îngrijirilor medicale. 01.02 S Unitatea sanitară dispune măsuri care asigură menținerea condițiilor pe baza cărora au fost emise avizele și autorizațiile prevăzute de lege, pe tot parcursul ciclului de acreditare. 01.02.01 Cr Unitatea sanitară menține o evidență actualizată a autorizațiilor, avizelor și celorlalte documente obligatorii, monitorizează termenele și inițiază în timp util demersurile necesare pentru menținerea valabilității acestora. 01.02.01.01 C Unitatea sanitară monitorizează și menține condițiile de structură, personal, dotare, funcționare și siguranță care au fundamentat emiterea autorizațiilor și avizelor aplicabile. 01.02.01.02 C Structura organizatorică este fundamentată, documentată, analizată și, după caz, actualizată periodic. 01.02.02 Cr Unitatea sanitară analizează periodic structura organizatorică în raport cu cererea de servicii de sănătate,cu resursele disponibile, cu consultarea reprezentanților salariaților și fundamentează, după caz, propunerile de modificare a acesteia, pe care le înaintează spre aprobare autorității competente, potrivit legii. 01.02.02.01 C Unitatea sanitară evaluează periodic adecvarea structurii organizatorice în raport cu nevoile de servicii, volumul și complexitatea activității, capacitatea utilizată, resursele și continuitatea îngrijirilor. 01.02.02.02 C Conducerea analizează periodic dacă structura organizatorică susține desfășurarea sigură, continuă și eficientă a proceselor și intervine atunci când responsabilitățile, interfețele sau resursele nu sunt adecvate. 01.02.02.03 C Structurile funcționale de la nivelul unității sanitare (comisii, comitete, consilii) sunt operaționale, asigurând integrarea proceselor și consolidarea controlului managerial. 01.02.03 Cr Unitatea sanitară asigură funcționarea structurilor prevăzute de lege și exercitarea funcțiilor de coordonare și control necesare proceselor sale, prin soluții organizatorice adecvate profilului, complexității și riscurilor. 01.02.03.01 C Structurile funcționale furnizează conducerii analize și propuneri relevante, în timp util, iar conducerea le utilizează sau formulează un răspuns motivat în procesul decizional. 01.02.03.02 C Unitatea sanitară demonstrează, prin decizii implementate și monitorizate, că activitatea structurilor funcționale a condus la îmbunătățirea unor indicatori clinici sau administrativi specifici. 01.02.03.03 C Managementul resurselor umane identifică necesarul de personal și asigură resursele, competențele și organizarea muncii necesare furnizării în siguranță a serviciilor asumate, în limitele competențelor organizației și ale cadrului aplicabil. 01.03 S Politica de resurse umane este documentată și adaptată nevoilor privind organizarea și funcționarea unității sanitare. 01.03.01 Cr Conducerea unității sanitare stabilește anual necesarul de personal cu participarea reprezentanților angajaților în raport cu volumul de activitate, nevoia reală raportată la normativul de personal și cu datele privind orele suplimentare, gărzile și repausul efectiv realizat, din perspectiva siguranței pacientului și a personalului. 01.03.01.01 C Conducerea unității sanitare analizează anual structura posturilor și dispune măsuri pentru adaptarea acesteia la nevoile identificate. 01.03.01.02 C Conducerea unității sanitare asigură elaborarea și implementarea unui plan anual de selecție, recrutare, retenție și dezvoltare profesională a personalului 01.03.01.03 C Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de formare, adecvat specificului și nevoilor unității sanitare, incluzând sursele de finanțare. 01.03.01.04 C Unitatea sanitară identifică nevoile individuale de instruire rezultate din evaluarea performanțelor personalului 01.03.01.05 C Unitatea sanitară evaluează programele de formare continuă și monitorizează impactul acestora asupra performanței angajaților și calității serviciilor medicale. 01.03.01.06 C Nevoia de personal este stabilită conform capacității tehnice, hoteliere, adresabilității, morbidității tratate, normativului de personal rapotat la nevoia reală și auditului timpului de muncă 01.03.02 Cr Nevoia de personal medical și auxiliar în secțiile/compartimentele cu paturi este stabilită în funcție de gradul de dependență al categoriilor de pacienți îngrijiți. 01.03.02.01 C Unitatea sanitară corelează necesarul de personal cu volumul activității și cu utilizarea sigură și eficientă a resurselor tehnice disponibile. 01.03.02.02 C Personalul care desfășoară activitate în unitatea sanitară este calificat și autorizat, conform legii. 01.03.02.03 C Unitatea sanitară monitorizează lunar timpul de muncă, gărzile, munca suplimentară și repausul angajaților, în vederea prevenirii instalării sindromului de epuizare, cu participarea reprezentanților salariaților 01.03.02.04 C Politica de personal motivează angajații și determină îmbunătățirea calității. 01.03.03 Cr Unitatea sanitară asigură informarea și consultarea salariaților, în scopul armonizării relațiilor dintre diferitele niveluri ale managementului, în vederea implicării angajaților în luarea deciziilor care îi impactează, prin mecanismele prevăzute de legislația muncii și a dialogului social. 01.03.03.01 C Nivelul de satisfacție al angajaților este evaluat periodic, cel puțin anual, utilizând un instrument standardizat, validat și anonim, cu participarea reprezentanților acestora 01.03.03.02 C Unitatea sanitară evaluează periodic „cultura siguranței pacientului” (Patient Safety Culture) în rândul personalului. 01.03.03.03 C Unitatea sanitară realizează anual o evaluare validată, multidimensională și anonimă a calității vieții profesionale și stabilește măsuri de îmbunătățire cu participarea reprezentanților angajaților 01.03.03.04 C Unitatea sanitară are instituite canalele interne de raportare prevăzute de legislația privind protecția avertizorilor în interes public și analizează informațiile rezultate, stabilind măsurile care se impun 01.03.03.05 C Unitatea sanitară protejează legal personalul care raportează evenimente adverse și oferă suport psihologic structurat, inclusiv programe de sprijin între colegi 01.03.03.06 C Unitatea sanitară urmărește bunăstarea personalului și siguranța psihologică la locul de muncă. 01.03.04 Cr Unitatea sanitară evaluează periodic experiența personalului, inclusiv siguranța psihologică, echitatea, comunicarea, suprasolicitarea și echilibrul dintre viața profesională și cea personală, și comunică măsurile rezultate. 01.03.04.01 C Unitatea sanitară asigură acces confidențial și oportun la servicii de suport psihologic, inclusiv după evenimente adverse severe, violență, deces traumatic sau alte situații cu impact asupra personalului. 01.03.04.02 C Unitatea sanitară aplică măsurile de protejare a sănătății angajaților stabilite potrivit legislației privind securitatea și sănătatea în muncă. 01.03.05 Cr Unitatea sanitară monitorizează starea de sănătate a personalului. 01.03.05.01 C Sunt aplicate măsuri pentru prevenirea afectării sănătății angajaților. 01.03.05.02 C Unitatea sanitară monitorizează anual ratele de concediu medical și de retenție a personalului și adoptă măsuri corective proporționale cu riscurile identificate. 01.03.05.03 C Unitatea sanitară implementează măsuri de protecție și instruire periodică împotriva violenței și agresiunii la locul de muncă, inclusiv instruire în tehnici de de-escaladare și sisteme de alertă. 01.03.05.04 C Unitatea sanitară implementează și evaluează un sistem funcțional, confidențial și imparțial de prevenire și gestionare a discriminării, hărțuirii și conflictelor la locul de muncă 01.03.06 Cr Unitatea sanitară evaluează anual riscul de discriminare și hărțuire la locul de muncă și comunică concluziile reprezentanților angajaților 01.03.06.01 C Unitatea sanitară asigură raportarea accesibilă și confidențială a conflictelor și incidentelor etice și analizează toate cazurile raportate prin structurile competente 01.03.06.02 C Unitatea sanitară asigură condiții adaptate pentru angajații cu dizabilități sau cu nevoi speciale. 01.03.06.03 C Managementul financiar și administrativ răspunde obiectivelor strategice și operaționale ale unității sanitare. 01.04 S Strategia financiară a unității sanitare este corelată cu obiectivele strategice de dezvoltare ale acestuia. 01.04.01 Cr Unitatea sanitară fundamentează planul de investiții pe obiectivele strategice de dezvoltare și pe nevoile identificate ale populației deservite. 01.04.01.01 C Unitatea sanitară realizează planul anual de investiții conform bugetului aprobat. 01.04.01.02 C Unitatea sanitară monitorizează realizarea planului de investiții în limitele bugetului și ale finanțărilor aprobate, gestionează riscurile și adaptează planul când apar abateri justificate. 01.04.01.03 C Bugetul de venituri și cheltuieli al unității sanitare susține realizarea planului anual de servicii. 01.04.02 Cr Bugetul de venituri și cheltuieli al unității sanitare este întocmit cu fundamentarea cheltuielilor. 01.04.02.01 C Unitatea sanitară analizează periodic execuția veniturilor și cheltuielilor împreună cu activitatea, obligațiile și rezultatele serviciilor, pentru a identifica riscurile asupra sustenabilității și continuității. 01.04.02.02 C Bugetul este actualizat periodic din perspectiva eficientizării procesului de furnizare a serviciilor. 01.04.03 Cr Unitatea sanitară are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor serviciilor. 01.04.03.01 C Conducerea și responsabilii relevanți analizează integrarea dintre activitatea serviciilor, resurse, costuri și rezultate și adoptă măsuri în limitele autorității lor. 01.04.03.02 C Aprovizionarea sectoarelor de activitate asigură continuitatea în furnizarea serviciilor. 01.04.04 Cr Unitatea sanitară identifică produsele și serviciile a căror indisponibilitate poate afecta semnificativ continuitatea sau siguranța îngrijirilor și monitorizează asigurarea acestora 01.04.04.01 C Unitatea sanitară realizează analiza periodică a stocurilor. 01.04.04.02 C Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. 01.04.04.03 C Unitatea sanitară planifică și testează modalități de asigurare a produselor și serviciilor critice în situații care depășesc capacitatea obișnuită de aprovizionare. 01.04.04.04 C Unitatea sanitară constituie și menține rezerva de resurse (produse și servicii) utilizabile în situații excepționale. 01.04.04.05 C Sistemul informațional răspunde necesităților de informații și asigură utilizarea lor eficientă în unitatea sanitară. 01.05 S Sistemul informațional asigură datele necesare documentării activităților unității sanitare. 01.05.01 Cr Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările externe (formale sau informale) din toate sectoarele de activitate. 01.05.01.01 C Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la cerințele activității unității sanitare. 01.05.01.02 C Circuitele și fluxurile informaționale susțin desfășurarea activităților și a procesului decizional. 01.05.02 Cr Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în formatul necesar și în timp util. 01.05.02.01 C Circuitele și fluxurile informaționale conțin sisteme de alertare care previn apariția erorilor decizionale. 01.05.02.02 C Procesele informaționale fundamentează eficient deciziile la nivelul unității sanitare. 01.05.03 Cr Suportul de informații caracteristic fiecărei activități desfășurate în unitatea sanitară (suport hârtie, magnetic, electronic) și fluxul de utilizare al acestuia sunt definite și respectate. 01.05.03.01 C Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite eficientizarea activității în unitatea sanitară. 01.05.03.02 C Sistemul informatic și toate mijloacele de păstrare a datelor (mijloace de tratare a informațiilor) asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor. 01.05.04 Cr Unitatea sanitară respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea datelor. 01.05.04.01 C Unitatea sanitară monitorizează drepturile de acces la informații raportat la roluri, responsabilități și necesitatea legitimă de acces. 01.05.04.02 C Unitatea sanitară asigură sisteme de back-up al informației. 01.05.04.03 C Utilizarea sistemelor informatice și accesul la informațiile sensibile sunt monitorizate, iar incidentele sunt investigate. 01.05.04.04 C Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor. 01.05.04.05 C Distrugerea documentelor/înregistrarilor se realizează cu păstrarea confidențialității și securității datelor. 01.05.04.06 C Sistemul informațional asigură documentarea și susține procesul educațional al angajaților din unitatea sanitară. 01.05.05 Cr Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angajaților din unitatea sanitară. 01.05.05.01 C Sistemul informațional susține procesul de instruire și dezvoltare profesională a angajaților din unitatea sanitară. 01.05.05.02 C Sistemul de comunicare existent la nivelul unității sanitare răspunde nevoilor organizației și ale beneficiarilor. 01.06 S Comunicarea externă răspunde nevoilor beneficiarilor și ale unității sanitare. 01.06.01 Cr Unitatea sanitară pune la dispoziția publicului canale de informare și contact accesibile, actualizate și adecvate nevoilor beneficiarilor și monitorizează funcționarea acestora 01.06.01.01 C Unitatea sanitară oferă pacienților, aparținătorilor și după caz, comunității informații accesibile privind serviciile disponibile, condițiile de acces, drepturile și obligațiile și contribuie la educația sanitară a populației deservite. 01.06.01.02 C Unitatea sanitară organizează comunicarea cu mass media și in situațiile de interes public astfel încât informațiile să fie corecte, coerente, prompte și furnizate cu respectarea confidențialității și a responsabilităților legale 01.06.01.03 C Unitatea sanitară informează publicul și asigură accesul la informații prin canale variate 01.06.01.04 C Comunicarea cu alte unități sanitare și alte structuri administrative asigură continuitatea îngrijirilor 01.06.02 Cr La transfer, consult interdisciplinar și externare, unitatea sanitară transmite la timp informațiile necesare asigurării continuității îngrijirilor în situații cu risc 01.06.02.01 C Unitatea sanitară stabilește și menține canalele de comunicare necesare accesului pacienților la servicii medicale specifice și cu autoritățile și alte structuri relevante pentru îngrijire 01.06.02.02 C Comunicarea internă răspunde nevoilor pacienților și ale unități sanitare. 01.06.03 Cr Unitatea sanitară are implementate modele de comunicare profesională între membrii echipelor medicale. 01.06.03.01 C Unitatea sanitară asigură condițiile necesare identificării personalului. 01.06.03.02 C Unitatea sanitară are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică între profesioniști. 01.06.03.03 C Regulile interne sunt comunicate personalului și pacienților. 01.06.03.04 C Unitatea sanitară asigură orientarea accesibilă și sigură către structurile și serviciile de interes și evaluează eficacitatea semnalizării din perspectiva beneficiarilor 01.06.03.05 C Unitatea sanitară asigură implicarea pacientului în procesul de îngrijire printr-o comunicare adaptată nivelului său de înțelegere, care susține participarea informată la deciziile privind propria îngrijire și respectarea autonomiei sale. 01.06.04 Cr Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește educarea acestora în vederea implicării în luarea și respectarea deciziilor terapeutice. 01.06.04.01 C Unitatea sanitară analizează anual eficiența și eficacitatea comunicării. 01.06.04.02 C Sistemul de management al calității serviciilor de sănătate este operațional și asigură desfășurarea tuturor proceselor legate de monitorizarea și îmbunătățirea calității. 01.07 S Sistemul de management al calității serviciilor de sănătate vizează optimizarea continuă a proceselor de la nivelul organizației. 01.07.01 Cr Structura de management al calității serviciilor de sănătate asigură coordonarea metodologică și integrarea activităților de monitorizare, evaluare și îmbunătățire, în colaborare cu responsabilii proceselor și structurile implicate. 01.07.01.01 C Pe baza recomandărilor structurii de management al calității serviciilor de sănătate, unitata sanitară ia măsuri de îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului. 01.07.01.02 C Cultura calității și a siguranței pacientului este dezvoltată, măsurată și îmbunătățită la nivelul întregii unități sanitare 01.07.02 Cr Unitatea sanitară are stabilite și urmărește respectarea principiilor și valorilor calității, conform misiunii asumate. 01.07.02.01 C Unitatea sanitară evaluează periodic cultura siguranței printr-un instrument standardizat și utilizează rezultatele pentru intervenții adaptate structurilor și categoriilor profesionale. 01.07.02.02 C Unitatea sanitară elaborează și implementează un plan de management al calității serviciilor și siguranței pacienților la nivelul întregii unități sanitare. 01.07.03 Cr Unitatea sanitară stabilește prioritățile planului de management al calității serviciilor de sănătate pe baza riscurilor, rezultatelor clinice, experienței pacienților, evenimentelor adverse, auditurilor, evaluărilor proceselor și obiectivelor organizației. 01.07.03.01 C Conducerea și responsabilii proceselor implementează planul de management al calității serviciilor de sănătate, iar structura de management al calității monitorizează progresul și sprijină evaluarea efectelor. 01.07.03.02 C Structura de management al calității serviciilor de sănătate monitorizează implementarea planului de management al calității serviciilor de sănătate 01.07.03.03 C Pe baza recomandărilor structurii de management al calității serviciilor de sănătate unitatea sanitară ia măsuri de îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului. 01.07.03.04 C Unitatea sanitară urmărește creșterea nivelului de satisfacție a pacienților. 01.07.04 Cr Unitatea sanitară utilizează metode accesibile și confidențiale pentru evaluarea experienței pacienților și aparținătorilor în etapele relevante ale îngrijirii. 01.07.04.01 C Unitatea sanitară corelează informațiile privind experiența pacienților cu datele clinice, operaționale și de siguranță și stabilește măsuri de îmbunătățire. 01.07.04.02 C Unitatea sanitară analizează sesizările, reclamațiile și sugestiile pentru identificarea problemelor individuale și sistemice și urmărește măsurile rezultate. 01.07.04.03 C Programul de îmbunătățire a calității asigură eficientizarea activității unității sanitare. 01.07.05 Cr Pentru intervențiile de îmbunătățire sunt stabilite obiective, valori inițiale și măsuri care permit evaluarea schimbării produse. 01.07.05.01 C Conducerea utilizează rezultatele evaluării intervențiilor pentru menținerea, modificarea, extinderea sau oprirea acestora și pentru stabilirea priorităților următoare. 01.07.05.02 C Managementul riscurilor neclinice previne apariția prejudiciilor și fundamentează procesul decizional, în corelare cu managementul riscurilor clinice și cu cerințele privind siguranța și drepturile pacientului. 01.08 S Toate nivelurile de management au implementat o modalitate de management al riscurilor specifice activităților proprii. 01.08.01 Cr Unitatea sanitară organizează managementul riscurilor neclinice la nivelul proceselor și structurilor, stabilește responsabilitățile, metodologia comună și circuitul decizional pentru riscurile care depășesc competența nivelului la care au fost identificate. 01.08.01.01 C Unitatea sanitară menține un registru consolidat al riscurilor neclinice, apreciază nivelul și acceptabilitatea acestora și îl utilizează pentru prioritizarea măsurilor și fundamentarea deciziilor. 01.08.01.02 C Managementul unității sanitare efectuează analizele de risc pe tipuri, probabilitate de materializare și impact, adoptă măsuri dedicate și comunică riscurile principalelor părți interesate. 01.08.01.03 C Siguranța fizică a persoanelor și funcționarea spațiilor și serviciilor vitale sunt asigurate. 01.08.02 Cr Unitatea sanitară identifică și controlează riscurile fizice asociate spațiilor, căilor de acces și circulației persoanelor, ținând seama de vulnerabilitatea pacienților, personalului și vizitatorilor. 01.08.02.01 C Unitatea sanitară controlează accesul și asigură protecția pacienților, personalului, vizitatorilor, bunurilor și zonelor cu acces restricționat, proporțional cu riscurile identificate. 01.08.02.02 C Unitatea sanitară gestionează deșeurile rezultate din activitate astfel încât să prevină expunerea persoanelor, contaminarea mediului și perturbarea proceselor. 01.08.02.03 C Unitatea sanitară asigură continuitatea alimentării cu utilitățile necesare funcționării (apă, energie electrică, agent termic și fluide medicinale) și dispune de sursele de rezervă prevăzute de normele privind condițiile de funcționare 01.08.02.04 C La nivelul unității sanitare sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate pentru bunuri și persoane. 01.08.02.05 C Unitatea sanitară implementează măsuri de gestionare a riscurilor la seism. 01.08.02.06 C Unitatea sanitară implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. 01.08.02.07 C Unitatea sanitară implementeaza măsuri de gestionare a riscului de explozie. 01.08.02.08 C Unitatea sanitară implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică și biologică. 01.08.02.09 C Unitatea sanitară implementează măsuri de gestionare a riscului de iradiere. 01.08.02.10 C Unitatea sanitară are prevăzute măsuri pentru siguranța fizică a angajaților. 01.08.02.11 C Responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice sunt nominalizați prin decizie și instruiți. 01.08.02.12 C Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea măsurilor de prevenire a riscurilor, specific fiecărei activități. 01.08.02.13 C La nivelul managementului unității sanitare sunt organizate evaluări periodice ale modului de respectare a măsurilor de prevenire a riscurilor fizice si tehnologice. 01.08.02.14 C Modul de acțiune, responsabilitățile și rezerva de resurse utilizabile în caz de situații excepționale sunt organizate și reglementate pentru asigurarea funcționalității unității sanitare. 01.08.03 Cr Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau catastrofă, desemnate la nivelul sunității sanitare, sunt actualizate. 01.08.03.01 C La nivelul unității sanitare este constituită rezerva de resurse utilizabile în caz de dezastru natural și catastrofă. 01.08.03.02 C Unitatea sanitară are organizată evidența resurselor vizate de sarcini specifice la mobilizare și razboi. 01.08.03.03 C Mediul de îngrijire asigură condițiile necesare pentru desfășurarea asistenței medicale. 01.09 S Organizarea mediului de îngrijire respectă condițiile privind capacitatea și competențele asumate ale unității sanitare. 01.09.01 Cr Condițiile hoteliere răspund particularităților fiecărui pacient. 01.09.01.01 C Îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate. 01.09.01.02 C Deplasarea pacienților în unitatea sanitară se realizează în condiții de siguranță și confort, cu respectarea circuitelor. 01.09.01.03 C Unitatea sanitară organizează și monitorizează serviciile de curățenie și dezinfecție pentru prevenirea contaminării și menținerea unui mediu sigur pentru pacienți și personalul medical. 01.09.01.04 C Instituția asigură și își asumă calitatea sterilizării. 01.09.01.05 C Alimentația pacientului este stabilită în concordanță cu recomandările igieno-dietetice corespunzătoare patologiei sale. 01.09.01.06 C Instituția asigură calitativ și cantitativ hrana pentru pacienți, aparținători și personal medical, în condiții de siguranță a alimentului. 01.09.01.07 C Instituția asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de igienă. 01.09.01.08 C Instituția asigură calitativ și cantitativ lenjerie și efecte pentru pacienți, aparținători și personal medical. 01.09.01.09 C Instituția asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de igienă. 01.09.01.10 C Unitatea sanitară identifică pacienții vulnerabili și asigură protecția acestora împotriva abuzului, neglijării și exploatării. 01.09.01.11 C Mediul de îngrijire este evaluat și adaptat permanent la necesitățile asistenței medicale. 01.09.02 Cr Instituția evaluează și îmbunătățește constant condițiile hoteliere. 01.09.02.01 C Instituția evaluează constant serviciile de alimentație. 01.09.02.02 C Instituția evaluează și îmbunătățește constant serviciul de spălătorie. 01.09.02.03 C Instituția evaluează și îmbunătățește constant mediul ambiant. 01.09.02.04 C Unitatea sanitară asigură sustenabilitatea de mediu a serviciilor furnizate și reziliența la riscurile climatice. 01.10 S Conducerea unității sanitare analizează strategic impactul de mediu al activității și își asumă obiective de sustenabilitate. 01.10.01 Cr Unitatea sanitară elaborează un plan strategic de sustenabilitate care include obiective măsurabile de reducere a emisiilor de carbon, termene pentru tranziția la surse regenerabile și responsabilități clare la nivelul conducerii. 01.10.01.01 C Unitatea sanitară monitorizează impactului activității asupra mediului, precum și vulnerabilitatea serviciilor la factorii climatici și stabilește măsuri de atenuare și adaptare. 01.10.01.02 C Conducerea unității sanitare aprobă obiectivele de sustenabilitate, alocă responsabilități și analizează periodic stadiul realizării acestora. 01.10.01.03 C Unitatea sanitară gestionează responsabil resursele și își reduce amprenta asupra mediului. 01.10.02 Cr Unitatea sanitară monitorizează consumul de resurse (energie, apă, materiale, medicamente) 01.10.02.01 C Unitatea sanitară aplică măsuri de reducere a risipei în urma rezultatelor din monitorizare 01.10.02.02 C Unitatea sanitară gestionează riscurile informaționale și digitale, precum și sistemele de inteligență artificială astfel încât activitatea clinică să poată continua în siguranță 01.11 S Unitatea sanitară gestionează riscurile asociate sistemelor informaționale și digitale, proporțional cu profilul și complexitatea activității 01.11.01 Cr Unitatea sanitară inventariază sistemele digitale utilizate în îngrijire (monitorizare la distanță, aplicații, consultații virtuale) și stabilește responsabilitățile privind utilizarea acestora. 01.11.01.01 C Înainte de introducerea unui sistem digital utilizat în îngrijire, unitatea sanitară evaluează necesitatea, interoperabilitatea, riscurile, impactul asupra fluxurilor de lucru și nevoile de instruire și consultă utilizatorii relevanți. 01.11.01.02 C Unitatea sanitară protejează informațiile, astfel încăt să prevină întreruperea necontrolată a proceselor clinice 01.11.01.03 C Unitatea sanitară asigură continuitatea sigură a îngrijirilor 01.11.01.04 C Unitatea sanitară evaluează impactul etic și dreptul la confidențialitate digitală, conform Regulamentului GDPR al fiecărui sistem digital asupra pacienților. 01.11.01.05 C Unitatea sanitară asigură utilizarea sigură, validată, supravegheată și monitorizată a sistemelor de inteligență artificială. 01.11.02 Cr Unitatea sanitară ține evidența sistemelor de inteligență artificială utilizate în activitatea clinică sau administrativă cu menționarea scopului declarat al fiecăruia și evaluează periodic modul în care acestea influențează siguranța pacientului 01.11.02.01 C Unitatea sanitară respectă prevederile legale care reglementează utilizarea în decizia clinică a sistemelor de inteligență artificială și menține supravegherea umană, decizia rămânând în responsabilitatea profesionistului medical. 01.11.02.02 C Unitatea sanitară monitorizează eventualele bias-uri algoritmice și asigură alternative non-digitale pentru pacienții fără acces la tehnologie. 01.11.02.03 C MANAGEMENTUL CLINIC 02 R Unitatea sanitară asigură preluarea și planificarea îngrijirilor pacienților conform nevoilor acestora și resurselor disponibile ale unității sanitare. 02.01 S Unitatea sanitară își planifică nivelul de competență și capacitatea de preluare în îngrijire a pacienților în funcție de nevoile populației deservite. 02.01.01 Cr Unitatea sanitară evaluează grupurile populaționale de pacienți cu particularități clinico-biologice pentru a identifica și satisface nevoile, patologiile specifice. 02.01.01.01 C Unitatea sanitară a identificat patologiile pentru care dispune de resurse. 02.01.01.02 C Preluarea în îngrijire a pacienților este organizată pentru a facilita accesul la serviciile de sănătate conform nevoilor acestora. 02.01.02 Cr Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la nivelul unității sanitare. 02.01.02.01 C Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu afecteze intervențiile pentru asistența medicală de urgență. 02.01.02.02 C Unitatea sanitară are organizat serviciul de urgențe medicale. 02.01.03 Cr Unitatea sanitară asigură recunoașterea precoce și răspunsul coordonat la deteriorarea acută și urgențele medicale survenite în orice structură, până la stabilizare și preluarea de echipa competentă. 02.01.03.01 C Personalul medical angajat în unitatea de primiri urgențe/compartimentul de primiri urgențe (UPU/CPU) este calificat conform prevederilor legale și este instruit periodic în special în ce privește atitudinea în urgențele cu o incidență mai scăzută. 02.01.03.02 C Unitatea sanitară organizează serviciul de urgență conform competenței asumate și analizează periodic indicatorii de performanță ai acestuia (timp până la primul consult, durata de staționare, rata de reprezentare). 02.01.03.03 C Unitatea sanitară triază, evaluează, stabilizează și direcționează prezentările neprogramate potrivit urgenței și competenței disponibile și monitorizează siguranța și fluxul serviciului. 02.01.03.04 C Unitatea sanitară asigură servicii adaptate și pentru persoanele cu dizabilități, nevoi speciale sau manifestări agresive. 02.01.04 Cr Unitatea sanitară identifică nevoile de accesibilitate și comunicare și asigură adaptări rezonabile pentru ca pacientul să poată fi preluat, informat și implicat în îngrijire în condiții de siguranță și demnitate. 02.01.04.01 C Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții adecvate de preluare. 02.01.04.02 C Unitatea sanitară previne și gestionează manifestările agresive ale pacienților sau aparținătorilor prin recunoaștere precoce, intervenție coordonată și măsuri proporționale care protejează persoanele și respectă demnitatea și drepturile pacientului. 02.01.04.03 C La nivelul unității sanitare se identifică precoce pacienții cu risc de agresiune/autoagresiune și se aplică măsuri gradate de siguranță (de-escaladare, supraveghere, controlul mediului, intervenție clinică). 02.01.04.04 C Unitățile sanitare de psihiatrie sau unitățile sanitare cu secții de psihiatrie asigură servicii adaptate pacienților psihiatrici. 02.01.05 Cr Unitatea sanitară aplică internarea nevoluntară numai în condițiile legii, prin evaluare clinică, decizie și revizuire în termenele stabilite, informarea pacientului și garantarea drepturilor și a posibilității de contestare. 02.01.05.01 C Unitatea sanitară de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează internarea pacienților în vederea efectuării expertizei medico-legale psihiatrice. 02.01.05.02 C Unitatea sanitară de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează preluarea în îngrijire a pacientului psihiatric arestat sau condamnat. 02.01.05.03 C Unitatea sanitară de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie are prevăzute măsuri speciale, de prevenire si limitare a urmărilor unor manifestări comportamentale ale pacientului psihiatric, ce pot pune în pericol pacientul, pe cei din jur sau bunurile materiale. 02.01.05.04 C Izolarea sau contenționarea pacientului psihiatric este utilizată excepțional, pentru timpul minim necesar, numai când măsurile mai puțin restrictive sunt insuficiente și cu autorizare, supraveghere și reevaluare clinică. 02.01.05.05 C Externarea pacientului psihiatric din unitățile sanitare de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie este reglementată și adaptată modalității de internare. 02.01.05.06 C Evaluarea inițială urmărește identificarea nevoilor pacienților în contextul cunoașterii expunerii la factori de risc (mediu, sociali, economici, comportamentali și biologici) și stabilește necesarul de asistență și îngrijiri medicale pentru aceștia. 02.02 S Procesul de evaluare a nevoilor pacientului, în vederea stabilirii modalității de rezolvare a cazului, este bine definit la nivelul unității sanitare. 02.02.01 Cr În funcție de starea inițială se decide dacă unitatea sanitară poate prelua pacientul și modalitatea de rezolvare a cazului în regim de ambulator/spitalizare de zi/spitalizare continuă. 02.02.01.01 C Unitatea sanitară are organizată o modalitate de orientare a pacienților care depășesc competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile de care au nevoie. 02.02.01.02 C Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități sanitare, precum și repetarea acestora sunt reglementate la nivelul unității sanitare. 02.02.01.03 C Evaluarea inițială a pacientului include factorii psiho comportamentali și socio-economici pentru asigurarea continuității îngrijirilor 02.02.02 Cr Unitatea sanitară identifică particularitățile psihoemoționale și socio-economice care pot afecta îngrijirea și stabilește măsuri adecvate 02.02.02.01 C Durerea este identificată și evaluată de la primul contract prin metode adaptate pacientului, iar măsurile de ameliorare sunt ințiate, monitorizate și ajustate în raport cu cauza, intensitatea și riscurile tratamentului 02.02.02.02 C Practica medicală abordează integrat și specific pacientul, cu asigurarea continuității asistenței și a îngrijirilor medicale. 02.03 S Managementul cazului este bazat pe utilizarea protocoalelor de diagnostic și tratament. 02.03.01 Cr Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificări stabilite de către medicul curant. 02.03.01.01 C Elaborarea protocoalelor operaționale de practică medicală este făcută pe baza principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de la nivelul unității sanitare și în funcție de capacitatea tehnico-materială a unității sanitare. 02.03.01.02 C Protocoalele operaționale de practică medicală sunt utilizate individualizat, conform particularităților cazului. 02.03.01.03 C Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează periodic. 02.03.01.04 C Actualizarea protocoalelor se face când evaluările periodice ale eficacității și eficienței acestora o impun sau se schimbă bunele practici în domeniu. 02.03.01.05 C Abordarea integrată a pacientului este o uzanță a practicii medicale. 02.03.02 Cr Pacientul beneficiază la timp de evaluare interdisciplinară atunci când problemele, riscurile sau deciziile depășesc competența unui singur profesionist, iar concluziile sunt integrate într-un plan comun. 02.03.02.01 C Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate și consemnate în foaia de observație (FO). 02.03.02.02 C A doua opinie medicală este analizată și utilizată de către unitatea sanitară pentru îmbunătățirea practicii medicale. 02.03.02.03 C Unitatea sanitară se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de rinichi (BCR). 02.03.02.04 C Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului oncologic. 02.03.02.05 C Unitatea sanitară organizează, integrează și furnizează serviciile conexe actului medical astfel încât acestea să contribuie la evaluarea, diagnosticul, tratamentul, recuperarea și continuitatea îngrijirilor. 02.03.02.06 C Unitatea sanitară asigură continuitatea actului medical ulterior evaluării inițiale. 02.03.03 Cr Unitatea sanitară asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical. 02.03.03.01 C Unitatea sanitară asigură condiții pentru accesul pacientului la serviciile de recuperare/reabilitare necesare, în funcție de patologie. 02.03.03.02 C Planul de îngrijire a pacientului este parte integrantă din managementul cazului 02.03.04 Cr Personalul medical asigură îngrijirea completă și personalizată a pacientului. 02.03.04.01 C Unitatea sanitară asigură documentarea standardizată a procesului de îngrijire, în concordanță cu principiile prevăzute în ghidul STIMA 02.03.04.02 C Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul medical/moașă, pe baza evaluării pacientului și cuprinde intervenții de îngrijire independente și colaborative, în limitele competențelor profesionale, inclusiv a recomandărilor medicale 02.03.04.03 C Planul de îngrijire este adaptat în funcție de evoluția pacientului 02.03.04.04 C Planul de îngrijire este discutat, agreat, personalizat, reflectând preferințele și valorile pacientului 02.03.04.05 C La externare se întocmește Fișa de îngrijire la externare/transfer care se comunică atât pacientului/aparținătorilor, cât și medicului de familie/medicului care a trimis pacientul la internare. 02.03.04.06 C Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcție de nevoia de îngrijire și gradul de dependență al pacientului. 02.03.04.07 C Datele medicale sunt înregistrate corect, complet, în timp real și evitând redundanțele, accesul la acestea fiind reglementat. 02.03.05 Cr Unitatea sanitară stabilește datele necesare a fi culese, consemnate și monitorizate pe întreaga durată a internării. 02.03.05.01 C Personalul medical consemnează informațiile privind îngrijirile acordate, rezultatele investigațiilor și recomandările terapeutice conform specialității. 02.03.05.02 C Unitatea sanitară stabilește indicațiile și limitele utilizării telemedicinei și monitorizării la distanță și reglementează identificarea participanților, consimțământul, documentarea actului medical, protecția datelor și securitatea platformei. 02.03.05.03 C Unitatea sanitară asigură alternative funcționale non-digitale pentru serviciile oferite pe canale digitale și adaptează aceste servicii nevoilor persoanelor cu dizabilități, vârstnice sau cu competențe digitale limitate. 02.03.05.04 C Utilizarea canalelor digitale nu limitează accesul echitabil la îngrijire; unitatea sanitară identifică barierele, asigură adaptări rezonabile, fără diminuarea siguranței și continuității îngrijirilor 02.03.05.05 C Unitatea sanitară promovează conceptul de ”prieten al copilului”. 02.04 S Unitatea sanitară a adoptat o politică de promovare a alimentației la sân în secțiile de neonatologie. 02.04.01 Cr Unitatea sanitară susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de alimentație a nou-născutului și sugarului. 02.04.01.01 C Mamele internate sunt informate în privința beneficiilor alăptării. 02.04.01.02 C După naștere, unitatea sanitară facilitează contactul imediat și neîntrerupt mamă–nou-născut, inițierea precoce a alăptării și îngrijirea împreună, cu separare sau suplimentare numai când există o indicație justificată. 02.04.01.03 C Unitatea sanitară asigură instruirea periodică a personalului medical din structurile de obstetrică-ginecologie și neonatologie cu privire la promovarea și susținerea alimentației la sân. 02.04.01.04 C Unitatea sanitară promovează alăptarea la sân 02.04.01.05 C Unitatea sanitară se preocupă de identificarea și prevenirea cazurilor de îmbolnăvire la nou-născut. 02.04.02 Cr Unitatea sanitară previne bolile infectocontagioase ale nou-născutului. 02.04.02.01 C Unitatea sanitară efectuează investigațiile de depistare a malformațiilor și a deficiențelor nou-născutului, corespunzător competenței și dotării 02.04.02.02 C Unitatea sanitară se preocupă de asigurarea unui climat prietenos, adaptat copilului. 02.04.03 Cr Unitatea sanitară asigură condiții adaptate îngrijirii copilului. 02.04.03.01 C Unitatea sanitară asigură servicii de susținere a asistenței medicale pentru copii. 02.04.03.02 C Îngrijirea nou-născutului se realizează în condiții de siguranță și securitate specifice. 02.04.04 Cr Unitatea sanitară implementează măsuri de securitate specifice pentru zonele de nou-născuți. 02.04.04.01 C Unitatea sanitară aplică protocoale standardizate pentru prevenirea și managementul hipotermiei și hipoglicemiei neonatale, precum și pentru efectuarea screeningului neonatal conform programelor naționale. 02.04.04.02 C Serviciile paraclinice corespund nevoilor de investigare. 02.05 S Activitatea serviciilor paraclinice cu relevanță clinică directă (interpretare, cazuri complexe) este realizată în colaborare cu medicii clinicieni. 02.05.01 Cr Unitatea sanitară definește și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de nivelul de competență al unității sanitare, precum și în funcție de capacitatea investigațională 02.05.01.01 C Specialiștii din serviciile paraclinice fac parte din echipa multidisciplinară pentru rezolvarea cazurilor complexe. 02.05.01.02 C Specialiștii din serviciile paraclinice stabilesc soluțiile de satisfacere a nevoilor de investigare în colaborare cu medicii clinicieni care recomandă investigațiile 02.05.01.03 C Serviciile paraclinice răspund necesităților de investigare a pacienților în ceea ce privește accesibilitatea, calitatea și intervalul de timp până la obținerea rezultatelor. 02.05.02 Cr Spațiile în care se furnizează serviciile de sănătate asigură confortul pacienților. 02.05.02.01 C Accesul la serviciile de sănătate este prioritizat pentru categoriile speciale de pacienți (copii, gravide, vârstnici, pacienți cu dizabilități etc.). 02.05.02.02 C Programarea investigațiilor se face în funcție de nevoile pacienților și de capabilitatea furnizorului de servicii de sănătate. 02.05.02.03 C LAM asigură continuitatea activităților de îmbunătățire a calității. 02.05.03 CR La nivelul LAM este stabilit(ă) o structură sau un responsabil care asigură implementarea, coordonarea și continuitatea activităților de îmbunătățire a calității (stabilite prin planul operațional). 02.05.03.01 C Atribuțiile, competențele și responsabilitățile celor implicați în structura de management al calității sunt definite. 02.05.03.02 C Managementul asigură planificarea, coordonarea și monitorizarea activităților de îmbunătățire a calității serviciilor oferite. 02.05.03.03 C Sunt nominalizați responsabili pentru implementarea și monitorizarea măsurilor care țin de siguranța pacienților, aparținătorilor și a personalului. 02.05.03.04 C LAM se preocupă de satisfacerea în condiții optime a nevoilor de investigare. 02.05.04 Cr Circuitele funcționale pentru acceptarea probelor, pregătirea prealabilă a analizei, raportarea rezultatelor după analiză sunt stabilite. 02.05.04.01 C Mediul de lucru asigură furnizarea serviciilor de sănătate în condiții optime și este supus evaluării periodic. 02.05.04.02 C LAM pune la dispoziția angajaților proceduri, protocoale și ghiduri de bună practică referitoare la toate procesele care se desfășoară. 02.05.05 Cr Procedurile, protocoalele și ghidurile de bună practică referitoare la procesele care se desfășoară în laboratorul de analize medicale cuprind obligatoriu informații generale privind testele efectuate, regulile privind recoltarea, transferul, acceptarea probelor, metodele de testare, transmiterea rezultatelor și interpretarea acestora. 02.05.05.01 C În materialele informative puse la dispoziția angajaților LAM sunt incluse obligatoriu principiile generale de lucru ale furnizorului de servicii de sănătate și informații despre procesele critice interne și care privesc colaboratorii, după caz. 02.05.05.02 C Informațiile referitoare la procese sunt accesibile angajaților care lucrează în LAM în funcție de nivelul de competență și de atribuțiile acestora. 02.05.05.03 C LAM asigură acuratețea și fiabilitatea testelor prin reglementarea etapei preanalitice. 02.05.06 Cr Solicitările de analize sunt reglementate. 02.05.06.01 C LAM pune la dispoziția solicitanților informații referitoare la pregătirea prealabilă a recoltării și la condițiile de desfășurare a acesteia. 02.05.06.02 C Informațiile necesare privind cererile de examinare sunt comunicate medicilor clinicieni. 02.05.06.03 C Personalul LAM este instruit cu privire la recoltarea, transportul, acceptarea probelor și pregătirea preanalitică a acestora. 02.05.06.04 C LAM asigură acuratețea și fiabilitatea testelor prin reglementarea etapei analitice. 02.05.07 Cr Procedurile și instrucțiunile de lucru aferente etapei analitice sunt implementate, respectate și monitorizate. 02.05.07.01 C Sunt stabilite regulile pentru utilizarea sigură și eficientă a dispozitivelor și echipamentelor de măsurare utilizate în LAM. 02.05.07.02 C Sunt adoptate măsuri pentru a asigura precizia și acuratețea analizelor, prin implementarea controlului intern al calității. 02.05.07.03 C LAM participă la scheme de control extern al calității (intercomparări) și/sau la scheme de control interlaboratoare. 02.05.07.04 C Etapa postanalitică este reglementată. 02.05.08 Cr Este reglementat setul minim de informații conținut de buletinul de analize medicale. 02.05.08.01 C Este reglementat modul de validare a rezultatelor și de transmitere a buletinului de analize în termenul stabilit. 02.05.08.02 C Este reglementată interpretarea corectă a rezultatelor analizelor medicale. 02.05.08.03 C Este reglementată comunicarea valorilor de alertă și critice pentru a asigura intervenția rapidă și adecvată în situații de urgență. 02.05.08.04 C Este stabilit modul de depozitare și păstrare a probelor. 02.05.08.05 C Este asigurată trasabilitatea proceselor pe baza cărora se eliberează rapoartele de analiză. 02.05.08.06 C LAM înregistrează informațiile necesare trasabilității în fiecare etapă a activităților de examinare efectuate. 02.05.08.07 C Serviciile furnizate prin externalizare sunt în concordanță cu politicile de bază ale furnizorului de servicii de sănătate. 02.05.09 Cr Necesitatea de externalizare este fundamentată pe baza unei evaluări a capabilității furnizorului de servicii de sănătate și a solicitărilor primite 02.05.09.01 C Furnizorul de servicii de sănătate are stabilită lista parametrilor ofertați, pe care o revizuiește periodic. 02.05.09.02 C LAM a stabilit metodele pentru verificarea constantă a serviciilor furnizate prin externalizare, criteriile de verificare împreună cu indicatorii de performanță. 02.05.09.03 C LAM asigură utilizarea eficientă, eficace și sigură a materialelor și dispozitivelor. 02.05.10 Cr Personalul care gestionează materialele și dispozitivele este desemnat. 02.05.10.01 C Achiziția, stocarea, evidența și utilizarea materialelor și dispozitivelor sunt reglementate și documentate. 02.05.10.02 C Depozitarea reactivilor și consumabilelor se face în condiții optime, monitorizate și conforme cu specificațiile furnizorului. 02.05.10.03 C Sunt asigurate condițiile pentru funcționarea în condiții optime a dispozitivelor utilizate de furnizorul de servicii de sănătate. 02.05.10.04 C Personalul desemnat este instruit și evaluat periodic cu privire la utilizarea și gestionarea materialelor și dispozitivelor. 02.05.10.05 C LAM face dovada întreținerii, calibrării, ajustărilor și verificării periodice a dispozitivelor utilizate. 02.05.10.06 C Utilizarea sigură și eficientă a materialelor și dispozitivelor este reglementată. 02.05.10.07 C Gestionarea substanțelor periculoase este reglementată. 02.05.10.08 C LAM adoptă măsurile necesare pentru protejarea sănătății populației și a mediului înconjurător prin gestionarea sigură și eficientă a deșeurilor. 02.05.11 Cr LAM a elaborat un plan de gestionare a deșeurilor. 02.05.11.01 C Deșeurile sunt sortate la sursă. 02.05.11.02 C Deșeurile sunt transportate, depozitate temporar și eliminate în condiții adecvate și conforme cu legislația în vigoare. 02.05.11.03 C Personalul implicat în gestionarea deșeurilor este instruit periodic. 02.05.11.04 C În cadrul structurii de imagistică a unității sanitare (secție/laborator/compartiment), managementul cazului este bazat pe utilizarea protocoalelor și procedurilor de investigații specifice fiecărei patologii 02.05.12 Cr Elaborarea procedurilor de investigație este făcută pe baza principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de la nivelul structurii de imagistică a unității sanitare (secție/laborator/compartiment) și în funcție de capacitatea tehnico-materială a acesteia. 02.05.12.01 C Protocoalele de diagnostic și tratament sunt utilizate individualizat, conform particularităților cazului. 02.05.12.02 C Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează periodic. 02.05.12.03 C Actualizarea protocoalelor utilizate la nivelul structurii de imagistică a unității sanitare (secție/laborator/compartiment) se face când evaluările periodice ale eficacității și eficienței acestora o impun sau se schimbă bunele practici în domeniu. 02.05.12.04 C Structura de imagistică a unității sanitare (secție/laborator/compartiment) asigură continuitatea actului medical ulterior efectuării investigației. 02.05.13 Cr Structura de imagistică a unității sanitare (secție/laborator/compartiment) asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical ulterior efectuării investigației. 02.05.13.01 C Intervalul de timp de emitere a rezultatelor/interpretărilor investigațiilor solicitate este comunicat medicilor prescriptori. 02.05.13.02 C Datele medicale sunt înregistrate corect, complet, în timp real, evitând redundanțele, accesul la acestea fiind reglementat la nivelul structurii de imagistică a unității sanitare (secție/laborator/compartiment) 02.05.14 Cr Informațiile privind serviciile acordate, rezultatele investigațiilor și eventualele recomandări pentru alte investigații sunt consemnate în documentele medicale. 02.05.14.01 C Accesul la datele pacientului, informațiile privind serviciile acordate, rezultatele investigațiilor și eventualele recomandări pentru alte investigații sunt reglementate în unitatea sanitară cu structură de imagistică (secție/laborator/compartiment). 02.05.14.02 C Serviciile structurii de imagistică a unității sanitare (secție/laborator/compartiment) răspund necesităților de investigare a pacientului în ceea ce privește accesibilitatea, calitatea și intervalul de timp până la obținerea rezultatelor. 02.05.15 Cr Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru îmbunătățirea activității investigaționale. 02.05.15.01 C Practicile de radiodiagnostic/radiologie intervențională sunt centrate pe nevoile pacientului, monitorizate și evaluate periodic. 02.05.15.02 C Structura de imagistică a unității sanitare (secție/laborator/compartiment) are un sistem de verificare a investigațiilor de efectuat, conform recomandărilor pentru fiecare pacient. 02.05.16 Cr Unitatea sanitară cu structură de imagistică (secție/laborator/compartiment) are un sistem funcțional de identificare a pacientului bazat pe cel puțin două elemente de identificare. 02.05.16.01 C Structura de imagistică a unității sanitare (secție/laborator/compartiment) efectuează investigații numai pe bază de recomandare medicală. 02.05.16.02 C La nivelul structurii de imagistică a unității sanitare (secție/laborator/compartiment) sunt asigurate condiții pentru radioprotecția pacientului și a personalului. 02.05.17 Cr Principiile generale privind radioprotecția în radiodiagnostic/radiologie intervențională sunt aplicate corect și constant. 02.05.17.01 C Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic urmăresc calitatea imaginii, timp minim de expunere și delimitarea precisă a zonei. 02.05.17.02 C Principiile de radioprotecție privind radiologia intervențională urmăresc utilizarea protocoalelor specifice în vederea optimizării timpului de intervenție. 02.05.17.03 C Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra riscurilor asociate expunerii voluntare și li se asigură protecția necesară. 02.05.17.04 C Unitatea sanitară cu structură de imagistică (secție/laborator/compartiment) urmărește identificarea și diminuarea cauzelor generatoare de vătămări corporale prin cădere. 02.05.18 Cr Unitatea sanitară cu structură de imagistică (secție/laborator/compartiment) identifică pacienții cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și diminuarea consecințelor. 02.05.18.01 C Informarea și educarea pacientului/aparținătorului și personalului contribuie la diminuarea riscurilor de cădere. 02.05.18.02 C Unitatea sanitară cu structură de imagistică (secție/laborator/compartiment) asigură asistență medicală de urgență pacientului din serviciu, în limitele competențelor, la nevoie. 02.05.19 Cr Necesarul tehnic pentru asigurarea urgențelor pentru pacientul din serviciu este funcțional permanent. 02.05.19.01 C Întreg personalul unității sanitare cu structură de imagistică (secție/laborator/compartiment) are competențe de acordare a asistenței medicale de urgență, specifice nivelului de pregătire și responsabilitate individuală. 02.05.19.02 C Activitatea serviciului/laboratorului de anatomie patologică este organizată astfel încât să asigure identificarea corectă a pacientului și a produsului biologic, trasabilitatea procesului diagnostic și comunicarea în timp util a rezultatelor, în vederea reducerii riscului de eroare diagnostică și a asigurării continuității îngrijirilor. 02.05.20 Cr Unitatea sanitară asigură un proces documentat și verificabil de trasabilitate a produselor biologice investigate în anatomie patologică, de la recoltare și recepție până la prelucrare, examinare, validarea rezultatului și arhivarea preparatelor/documentelor, inclusiv identificarea și gestionarea neconformităților apărute pe parcursul procesului. 02.05.20.01 C Unitatea sanitară asigură monitorizarea și îmbunătățirea continuă a calității activității de anatomie patologică, prin stabilirea și urmărirea unor indicatori privind timpii de procesare și raportare, cazurile neconforme, probele necorespunzător identificate/recoltate și rezultatele care necesită comunicare urgentă, precum și prin implementarea măsurilor de îmbunătățire rezultate din analiza acestora. 02.05.20.02 C Unitățile care furnizează servicii de nefrologie sau dializă asigură monitorizarea și tratamentul coordonat al persoanelor cu boală cronică de rinichi, participarea la decizie și continuitatea informației și îngrijirii. 02.06 S Unitatea sanitară de nefrologie sau cu secții de nefrologie asigură accesul pacienților cu BCR la tratamentul de supleere a funcției renale (TSFR) individualizat și la momentul optim. 02.06.01 Cr Pacienții aflați în evidența secției/compartimentului de nefrologie sunt tratați și monitorizați în vederea reducerii ratei de progresie a BCR. 02.06.01.01 C Unitatea sanitară cu secții/compartimente de nefrologie se preocupă de pregătirea pacienților cu BCR pentru tratamentul de supleere renală. 02.06.01.02 C Eficacitatea și eficiența TSFR (tratamentelor de supleere renală) sunt preocupări constante ale unității de dializă. 02.06.02 Cr Unitatea care inițiază dializa decide asupra modalității de TSFR (hemodializă, dializă peritoneală, transplant renal) de comun acord cu pacienții și familiile lor. 02.06.02.01 C Unitatea care inițiază dializa colaborează cu secțiile/compartimentele de nefrologie care recomandă inițierea tratamentului și cu centrele ambulatorii de dializă care continuă tratamentul prin dializă. 02.06.02.02 C Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează evoluția (performanța medicală a tratamentului prin dializă) pacienților dializați. 02.06.03 Cr Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi înregistrează și transmite on-line, în timp real, în formatul și cu frecvența solicitate de Registrul Renal Român toți parametrii de monitorizare a performanței medicale a tratamentului prin dializă. 02.06.03.01 C Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează anemia pacienților dializați. 02.06.03.02 C Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează metabolismul mineral. 02.06.03.03 C Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează acidoza. 02.06.03.04 C Unitatea de dializă, în regim de spitalizare de zi monitorizează riscul infecțios specific pacientului dializat. 02.06.03.05 C Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează starea de nutriție a pacienților dializați. 02.06.03.06 C Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează eficiența dializei (HD/DP). 02.06.03.07 C Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi se preocupă de creșterea calității vieții pacienților. 02.06.03.08 C Unitatea de dializă are o politică de creștere a autonomiei pacienților. 02.06.03.09 C Radioterapia și/sau medicina nucleară asigură nevoile de diagnostic și tratament specifice. 02.07 S Practica de radioterapie/medicină nucleară este adaptată nevoilor specifice ale pacientului 02.07.01 Cr Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară asigură nevoile de diagnostic și tratament specifice pacientului. 02.07.01.01 C Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună practică specifice. 02.07.01.02 C Unitatea sanitară definește capacitatea și limitele serviciilor de radioterapie/medicină nucleară diagnostică și terapeutică pe care le furnizează și asigură orientarea către un furnizor competent dacă aceste limite sunt depășite 02.07.01.03 C Practica de radioterapie/medicină nucleară este monitorizată și evaluată periodic. 02.07.02 Cr Radioterapia/medicina nucleară utilizată în tratamentul pacientului oncologic este monitorizată, prin realizarea cu regularitate a auditukui clinic pe ambele specialități 02.07.02.01 C Practica de radioterapie/medicină nucleară este evaluată și îmbunătățită constant, rezultatele auditului clinic sunt diseminate pentru creșterea siguranței și adecvării investigațiilor și tratamentului specific 02.07.02.02 C Îngrijirile paliative și terminale se adresează pacienților cu boli cronice progresive și familiilor și urmăresc îmbunătățirea calității vieții acestora prin ameliorarea suferinței. 02.08 S Managementul pacienților cu boli cronice progresive și nevoi de îngrijiri paliative se face individualizat și nediscriminatoriu. 02.08.01 Cr Nevoile de îngrijiri paliative la pacienții cu boală cronică progresivă sunt identificate prompt și se iau măsuri adecvate. 02.08.01.01 C Personalul implicat în îngrijirea pacienților cu boli cronice progresive are pregătire recunoscută în îngrijiri paliative. 02.08.01.02 C Durerea și celelalte simptome specifice bolilor cronice progresive sunt controlate prin metode adecvate. 02.08.01.03 C Pacienții cu boli cronice progresive "cazuri complexe" primesc îngrijire paliativă specializată. 02.08.01.04 C Îngrijirile paliative sunt oferite într-un mediu adecvat, cât mai apropiat de mediul familial, adaptat pacienților cu grad de dependență crescut. 02.08.02 Cr Infrastructura de îngrijire paliativă este adaptată nevoilor speciale ale pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative, cu grad ridicat de dependență, respectând intimitatea acestuia. 02.08.02.01 C Infrastructura permite desfășurarea serviciilor conexe de îngrijire paliativă. 02.08.02.02 C Serviciile de îngrijiri paliative sunt asigurate de o echipă interdisciplinară în vederea îmbunătățirii calității vieții pentru pacient și familie/aparținători 02.08.03 Cr La primirea pacientului în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative se efectuează o evaluare comprehensivă a pacientului/familiei/aparținătorilor. 02.08.03.01 C Obiectivele îngrijirii paliative, înțelegerea diagnosticului și prognosticului sunt evaluate împreună cu pacientul/familia/aparținătorii și documentate. 02.08.03.02 C Semnele și simptomele stării terminale se evaluează folosind scale standardizate și se documentează. 02.08.03.03 C Planul de management al pacientului cu nevoie de îngrijiri paliative este elaborat de echipa interdisciplinară, pe baza protocoalelor specifice, și actualizat în funcție de evoluția patologiei sau nevoilor în schimbare ale pacientului 02.08.03.04 C Comunicarea echipei medicale cu pacientul/familia/aparținătorii este permanentă și parte definitorie a îngrijirii paliative. 02.08.03.05 C La externare, continuitatea îngrijirilor pacienților cu nevoi de îngrijiri paliative se face luând în considerare opțiunile pacientului. 02.08.03.06 C Asistența medicală paliativă este acordată de o echipă pluridisciplinară. 02.08.03.07 C Asistența medicală paliativă este acordată de o echipă interdisciplinară. 02.08.04 Cr Membrii echipei interdisciplinare de îngrijiri paliative din serviciile de îngrijire paliativă participă la programe de instruire continuă. 02.08.04.01 C Instituția are un program coerent de monitorizare și menținere a sănătății muncii personalului implicat în îngrijiri paliative. 02.08.04.02 C Managementul stării terminale respectă demnitatea și confortul pacientului, asigurând suport familiei. 02.08.05 Cr Starea terminală este identificată și comunicată familiei/aparținătorilor. 02.08.05.01 C Personalul medical respectă protocolul de stare terminală. 02.08.05.02 C Unitatea sanitară gestionează întregul proces de utilizare a medicamentelor astfel încât să asigure adecvarea, siguranța, trasabilitatea și continuitatea tratamentului, inclusiv la tranzițiile de îngrijire. 02.09 S La nivelul unității sanitare sunt utilizate reguli de prescriere a medicamentelor și monitorizare a prescrierilor. 02.09.01 Cr Condițiile de prescriere a medicației în unitatea sanitară sunt stabilite și cunoscute la nivel de secție și farmacie. 02.09.01.01 C Farmacologul/Farmacistul clinician sprijină medicul curant în activitatea de prescriere și monitorizare a medicației. 02.09.01.02 C Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului medical. 02.09.01.03 C Infrastructura și organizarea activității farmaceutice susțin trasabilitatea medicamentelor uzuale. 02.09.02 Cr Activitățile și responsabilitățile specifice specialității farmaceutice sunt consemnate corespunzător legislației în vigoare. 02.09.02.01 C Organizarea activității farmaceutice se face pe baza unor proceduri și instrucțiuni de lucru specifice. 02.09.02.02 C Organizarea și dotarea spațiului de lucru al farmaciei sunt conforme cu legislația specifică în vigoare, în concordanță cu trasabilitatea medicamentului. 02.09.02.03 C Circuitul informațional al produselor farmaceutice este respectat. 02.09.02.04 C Medicația utilizată în cadrul studiilor clinice este păstrată în farmacie, gestionată și utilizată în condiții care asigură securitatea și trasabilitatea. 02.09.02.05 C Unitatea sanitară a implementat bunele practici de antibioticoterapie. 02.10 S Unitatea sanitară are organizată activitatea de prescriere și monitorizare antibioterapiei. 02.10.01 Cr Unitatea sanitară monitorizează îndeplinirea responsabilităților legate de implementarea și monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor. 02.10.01.01 C Structurile implicate în implementarea și monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor au stabilit modalitățile de lucru. 02.10.01.02 C Prescrierea de antibiotice este fundamentată medical și asigură trasabilitatea utilizării acestora. 02.10.02 Cr Unitatea sanitară are o politică de antibioticoterapie și a desemnat un medic responsabil cu implementarea acestei politici 02.10.02.01 C Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie recunoscute și rezultatului antibiogramei, după caz. 02.10.02.02 C Durata prescrierii se stabilește în funcție de evoluție și este documentată. 02.10.02.03 C Înregistrările prescrierii unui antibiotic permit trasabilitatea utilizării acestuia. 02.10.02.04 C Consumul de antibiotice și antibioticorezistența sunt monitorizate. 02.10.03 Cr Unitatea sanitară măsoară consumul și calitatea prescrierii prin indicatori complementari, adaptați populației și serviciilor, și raportează rezultatele structurilor și profesioniștilor care le pot utiliza. 02.10.03.01 C Rezultatele monitorizării fundamentează măsuri de îmbunătățire a practicii de antibioticoterapie. 02.10.03.02 C Farmacia informează periodic prescriptorii și conducerea unității sanitare cu privire la antibioticele disponibile, precum și consumul de antibiotice realizat pe secții/compartimente cu paturi și pe medici. 02.10.03.03 C Activitatea laboratorului de microbiologie susține respectarea bunelor practici în utilizarea antibioticelor. 02.10.04 Cr Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are proceduri de control intern de calitate a invetigațiilor pentru detectarea antibioticorezistenței. 02.10.04.01 C Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu Serviciul/Compartimentelor de Prevenire a Infecțiilor Asociate Asistenței Medicale (SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii și managementul unității sanitare cu privire la datele de monitorizare a antibioticorezistenței. 02.10.04.02 C Serviciile clinice au reglementat utilizarea antibioticelor, conform bunelor practici. 02.10.05 Cr Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie și antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele situații clinice. 02.10.05.01 C Monitorizarea consumului de antibiotice și trasabilitatea prescrierii și utilizării antibioticelor sunt asigurate. 02.10.05.02 C Unitatea sanitară implementează un program integrat, bazat pe risc și supraveghere epidemiologică, pentru prevenirea și controlul infecțiilor asociate asistenței medicale, aplică măsuri și verifică eficacitatea acestora. 02.11 S Unitatea sanitară implementează o politică de prevenire, supraveghere și control a IAAM. 02.11.01 Cr Managementul unității sanitare adoptă măsuri pentru constituirea structurilor implicate în prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale. 02.11.01.01 C Managementul unității sanitare asigură condițiile de implementare a prevederilor programului propriu de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale 02.11.01.02 C Activitatea de supraveghere, prevenție și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale și a bolilor transmisibile este organizată și coordonată până la nivelul fiecărei structuri. 02.11.01.03 C Unitatea sanitară implementează componentele esențiale ale programelor de prevenire și control al infecțiilor conform ghidurilor OMS, inclusiv supravegherea, igiena mâinilor, curățenia și dezinfecția și managementul deșeurilor medicale. 02.11.01.04 C Supravegherea mediului de îngrijire reduce gradul de risc infecțios. 02.11.02 Cr Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și limita infecțiile asociate asistenței medicale IAAM. 02.11.02.01 C SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează calitatea aerului și adoptă măsuri pentru a limita apariția infecțiilor aerogene. 02.11.02.02 C Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații efectuate în unitatea sanitară, asupra calității aerului și activității de prevenire și control a infecțiilor nosocomiale este gestionat. 02.11.02.03 C Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. 02.11.02.04 C SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează circuitul lenjeriei. 02.11.02.05 C Politica de calitate a unității sanitare referitoare la siguranța alimentului are în vedere controlul riscului infecțios. 02.11.03 Cr Activitatea sectorului alimentar al unității sanitare este controlată (bloc alimentar, oficiu alimentar, biberoneria). 02.11.03.01 C Unitatea sanitară evaluează respectarea regulilor privind siguranța alimentului relevante pentru prevenirea riscului infecțios. 02.11.03.02 C Managementul clinic al structurilor medicale previne și limitează riscul infecțios. 02.11.04 Cr Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.) identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de asistență medicală. 02.11.04.01 C Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri pentru limitarea acestuia. 02.11.04.02 C Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor medicale, materialelor sanitare și echipamentelor de multiplă folosință este asigurată și supravegheată pentru prevenirea și limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale. 02.11.04.03 C SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă a mâinilor. 02.11.04.04 C Unitatea sanitară respectă metodologiile naționale de supraveghere a bolilor transmisibile cu potențial nosocomial. 02.11.04.05 C Unitatea sanitară gestionează riscul infecțios al personalului. 02.11.04.06 C Unitatea sanitară de specialitate sau cu secție de obstetrică adoptă măsuri de prevenie a riscului infecțios prenatal. 02.11.04.07 C Unitatea sanitară asigură continuitatea îngrijirii și transferul pacienților colonizați sau infectați prin mecanisme de comunicare și coordonare care reduc riscul de transmitere a infecțiilor între structuri și unități sanitare. 02.11.04.08 C Unitatea sanitară dezvoltă, implementează și monitorizează o politică de asigurare și îmbunătățire a siguranței pacientului, corelată cu managementul riscurilor organizaționale, comunicarea cu pacientul și respectarea autonomiei și drepturilor acestuia. 02.12 S Unitatea sanitară aplică un proces sistematic de identificare, evaluare și gestionare a riscurilor clinice. 02.12.01 Cr Riscurile clinice relevante sunt identificate de structurile responsabile, evaluate prin metodologia comună a unității sanitare și integrate într-un registru unic al riscurilor. 02.12.01.01 C Unitatea sanitară dezvoltă și implementează un sistem de gestionare a evenimentelor santinelă. 02.12.01.02 C Unitatea sanitară raportează și analizează evenimentele adverse și incidentele near miss și utilizează concluziile pentru prevenirea recurenței. 02.12.01.03 C Pacientul este identificat corect prin cel puțin doi identificatori independenți înaintea administrării tratamentului, recoltării, transfuziei, investigației, procedurii, transferului și altor acțiuni cu risc de confuzie. 02.12.01.04 C Unitatea sanitară are un sistem funcțional de identificare a pacientului bazat pe cel puțin două elemente de identificare. 02.12.01.05 C Unitatea sanitară prioritizează măsurile de gestionare a riscurilor clinice în funcție de probabilitatea de materializare, severitatea impactului și vulnerabilitatea pacienților, alocând resurse proporțional cu nivelul de risc. 02.12.01.06 C Unitatea sanitară urmărește identificarea și prevenirea riscurilor și a erorilor legate de medicație. 02.12.02 Cr Înregistrarea și comunicarea informațiilor legate de medicația pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau nerecomandate. 02.12.02.01 C Unitatea sanitară identifică medicamentele cu risc înalt și medicamentele cu denumire sau ambalaj asemănător și implementează măsuri specifice de depozitare, identificare, prescriere, preparare și/sau administrare, proporțional cu riscul. 02.12.02.02 C Reglementările specifice privind depozitarea și eliberarea medicamentelor pshihotrope și stupefiante sunt respectate. 02.12.02.03 C Reglementările specifice privind depozitarea și eliberarea citostaticelor sunt respectate. 02.12.02.04 C Reglementările specifice privind depozitarea și eliberarea soluțiilor concentrate de electroliți sunt respectate. 02.12.02.05 C Transferul informației și al responsabilităților privind pacientul asigură continuitatea îngrijirilor și siguranța acestuia. 02.12.03 Cr Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a informațiilor și responsabilităților legate de pacient, stabilită la nivel de unitate sanitară. 02.12.03.01 C Modul de transfer a informațiilor și responsabilităților la predarea-preluarea cazului se monitorizează și se evaluează. 02.12.03.02 C Unitatea sanitară urmărește creșterea siguranței actului chirurgical și anestezic. 02.12.04 Cr În practica chirurgicală și anestezică sunt utilizate liste de verificare specifice prin care se consemnează elemente de identificare pentru fiecare caz în parte. 02.12.04.01 C În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele chirurgicale și anestezice. 02.12.04.02 C Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt recunoscute și se iau măsuri imediate. 02.12.04.03 C Unitatea sanitară monitorizează și îmbunătățește procesele perioperatorii. 02.12.04.04 C Unitatea sanitară planifică, aprobă, comunică și gestionează programul operator având în vedere atât siguranța pacientului, cât și utilizarea eficientă a resurselor și capacitatea de răspuns la urgențe. 02.12.04.05 C Unitatea sanitară implementează, monitorizează și îmbunătățește continu măsuri standardizate pentru prevenirea infecțiilor postoperatorii de plagǎ chirurgicală în etapa preoperatorie. 02.12.04.06 C La nivelul unității sanitare sunt asigurate condiții pentru radioprotecția pacienților și a personalului. 02.12.05 Cr Principiile generale privind radioprotecția în radiodiagnostic, radiologie intervențională, radioterapie și medicină nucleară sunt aplicate corect și constant. 02.12.05.01 C Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic urmăresc calitatea imaginii, minimum de expunere și delimitarea precisă a zonei. 02.12.05.02 C Principiile de radioprotecție privind procedurile de radioterapie/medicină nucleară urmăresc stabilirea, adaptarea și actualizarea planului de tratament individualizat. 02.12.05.03 C Principiile de radioprotecție privind radiologia intervențională urmăresc utilizarea protocoalelor specifice în vederea optimizării timpului de intervenție. 02.12.05.04 C Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra riscurilor asociate expunerii voluntare și li se asigură protecția necesară. 02.12.05.05 C Unitatea sanitară urmărește identificarea și diminuarea riscurilor asociate procesului investigațional. 02.12.06 Cr Laboratorul clinic identifică și evaluează riscurile microbiologice. 02.12.06.01 C Riscurile microbiologice ale laboratorului clinic sunt analizate și se stabilesc reguli de bună practică. 02.12.06.02 C Unitatea sanitară urmărește identificarea și diminuarea cauzelor generatoare de vătămări corporale prin cădere/lovire. 02.12.07 Cr Unitatea sanitară identifică pacienții cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și diminuarea consecințelor. 02.12.07.01 C Informarea și educarea pacientului/aparținătorilor și personalului contribuie la diminuarea riscurilor de cădere. 02.12.07.02 C Unitatea sanitară asigură resursele necesare desfășurării activității de prelevare și/sau transplant, în condiții de eficacitate și siguranță a pacientului. 02.12.08 Cr Unitatea sanitară asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de prelevare de organe/țesuturi/celule. 02.12.08.01 C Unitatea sanitară asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de transplant de organe/țesuturi/celule. 02.12.08.02 C La nivelul unității sanitare este organizată monitorizarea activității de prelevare și/sau transplant, în conformitate cu cerințele Agenției Naționale de Transplant. 02.12.08.03 C Unitatea sanitară asigură necesarul de sânge și componente sanguine și administrarea acestora în condiții de siguranță. 02.13 S Unitatea sanitară are organizată activitatea de prescriere și monitorizare a terapiei transfuzionale și hemovigilența. 02.13.01 Cr Unitatea sanitară îndeplinește condițiile pentru asigurarea terapiei transfuzionale în condiții de siguranță. 02.13.01.01 C Structurile funcționale ale unității sanitare, cu atribuții în implementarea și monitorizarea utilizării corecte a terapiei transfuzionale, respectă modalitățile de lucru stabilite specific. 02.13.01.02 C Prescrierea de sânge și derivate este fundamentată medical și asigură trasabilitatea utilizării acestora. 02.13.02 Cr Prescrierea sângelui și derivatelor se face conform Ghidului Național de utilizare terapeutică rațională a sângelui și a componentelor sanguine umane. 02.13.02.01 C Înregistrările aferente activității de transfuzie sanguină permit trasabilitatea procesului. 02.13.02.02 C Unitatea sanitară asigură necesarul de sânge total și componente sanguine, luând în considerare dinamica morbidității spitalizate, și monitorizează consumul și traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost administrate. 02.13.02.03 C Unitatea sanitară utilizează auditul clinic pentru evaluarea practicii în raport cu criterii explicite, implementarea măsurilor de îmbunătățire și verificarea efectului acestora prin reevaluare. 02.14 S Activitatea de audit clinic este organizată. 02.14.01 Cr Unitatea sanitară menține un program de audit clinic priorizat pe baza riscurilor, variației practicii, rezultatelor, dovezilor noi și problemelor importante pentru pacienți și alocă resurse pentru încheierea ciclurilor de audit. 02.14.01.01 C Echipa de audit clinic este parte funcțională a structurii de management al calității. 02.14.01.02 C Echipele de audit clinic includ obligatoriu medici, asistenți medicali, farmaciști care utilizează în procesele de audit și indicatori de tip PROMs (Patient-Reported Outcome Measures – rezultate raportate de pacient). 02.14.01.03 C În situațiile în care se produc evenimente adverse sau sunt identificate riscuri clinice semnificative, conducerea unității sanitare analizează, inclusiv la propunerea echipei de audit clinic, oportunitatea realizării unor misiuni suplimentare de audit clinic. 02.14.01.04 C Îmbunătățirea activității medicale se face utilizând rezultatele auditării clinice. 02.14.02 Cr Recomandările rezultate în urma auditului clinic sunt utilizate pentru îmbunătățirea protocoalelor operaționale de practică medicală. 02.14.02.01 C Unitatea sanitară urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând protocoale operaționale de practică medicală 02.14.02.02 C Planificarea și documentarea încheierii procesului de îngrijire asigură trasabilitatea și continuitatea îngrijirilor și tratamentului. 02.15 S Externarea este planificată, coordonată și documentată. 02.15.01 Cr Estimarea momentului externării se face la internarea pacientului și se actualizează în funcție de evoluția clinică. 02.15.01.01 C Unitatea sanitară îndeplinește procedurile necesare externării și asigurării continuității îngrijirilor post- externare 02.15.01.02 C Unitatea sanitară are proceduri legate de stări critice sau deces. 02.15.02 Cr Aparținătorii sunt alertați în caz de degradare a stării pacientului, inclusiv de iminența/survenirea decesului. 02.15.02.01 C Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și convingerile sale spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de acest eveniment sunt luate în considerare. 02.15.02.02 C Unitatea sanitară are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în situațiile de deces al pacientului. 02.15.02.03 C Unitatea sanitară asigură disponibilitatea și continuitatea serviciilor de anestezie și sedare în acord cu nevoile clinice ale pacienților, cu respectarea permanentă a normelor legale și a ghidurilor/protocoalelor clinice. 02.16 S Unitatea sanitară asigură conformitatea permanentă a spațiilor, circuitelor și dotării cu aparatură medicală a structurilor ATI, în raport cu legislația specifică 02.16.01 Cr Unitatea sanitară planifică, monitorizează și adaptează periodic infrastructura fizică și circuitele funcționale din ATI prin audituri tehnico-sanitare, lucrări de mentenanță a clădirii și controale microbiologice programate 02.16.01.01 C Echipamentele medicale critice din dotarea structurilor ATI sunt menținute în stare de funcționare și siguranță tehnică 02.16.01.02 C Unitatea monitorizează resursele necesare asistenței medicale în ATI, pentru asigurarea continuității 02.16.01.03 C Unitatea sanitară asigură o practică medicală standardizată în structurile ATI, bazată pe aplicarea riguroasă și permanentă a ghidurilor și protocoalelor clinice specifice 02.16.02 Cr Procesul de îngrijire perioperatorie utilizează instrumentele de prevenire a riscurilor clinice și a erorilor evitabile 02.16.02.01 C Practicile clinice sunt monitorizate și corectate proactiv pentru creșterea siguranței pacientului 02.16.02.02 C ETICA MEDICALĂ ȘI DREPTURILE PACIENTULUI 03 R Unitatea sanitară promovează respectul pentru autonomia pacientului. 03.01 S Unitatea sanitară asigura exprimarea informată și voluntară a acordului pacientului 03.01.01 Cr Unitatea sanitară asigură disponibilitatea și utilizarea formularelor pentru exprimarea acordului pacientului, în forma și cu elementele de conținut prevăzute de reglementările legale în vigoare. 03.01.01.01 C Barierele în comunicare sunt identificate și gestionate 03.01.01.02 C Pacientul are posbilitatea de a solicita clarificări 03.01.01.03 C Unitatea sanitară asigură condițiile pentru exprimarea libera și voluntară a deciziei pacientului, fără presiuni sau constrângeri, acordarea de timp adecvat pacientului pentru înțelegerea informațiilor, formularea întrebărilor și reflectarea asupra opțiunilor prezentate înainte de exprimarea acordului. 03.01.01.04 C Unitatea sanitară evaluează periodic eficacitatea procesului de informare și participare a pacientului la decizie și utilizează rezultatele pentru îmbunătățirea practicii. 03.01.01.05 C Unitatea sanitară asigura protejarea confidențialității informațiilor și vieții private a pacientului 03.01.02 Cr Unitatea sanitară utilizează proceduri unitare privind asigurarea confidențialității și protecției vieții private și verifică respectarea acestora de către întregul personal angajat. 03.01.02.01 C Unitatea sanitară utilizează proceduri unitare privind asigurarea secretului profesional și verifică respectarea acestora de către întregul personal angajat. 03.01.02.02 C Înaintea comunicării informațiilor confidențiale, personalul verifică, prin modalități adecvate situației, identitatea și dreptul persoanei de a primi informațiile respective. 03.01.02.03 C Decizia pacientului privind comunicarea către alte persoane este cunoscută și respectată. 03.01.02.04 C Unitatea sanitară monitorizează vulnerabilitățile și incidentele și demonstrează că ia măsuri pentru reducerea riscului de repetare. 03.01.02.05 C Unitatea sanitară respectă principiul echității și justiției sociale și drepturile pacienților. 03.02 S Unitatea sanitară are politici de prevenire a discriminării în acordarea serviciilor medicale. 03.02.01 Cr Unitatea sanitară reglementează prevenirea discriminării în conformitate cu prevederile legale 03.02.01.01 C Consiliul Etic realizează anual o analiză de risc privind vulnerabilitățile etice din unitatea sanitară și propune măsuri preventive adresate conducerii. 03.02.01.02 C Rezultatele chestionarelor privind feedback-ul pacienților sunt analizate în Consiliul Etic în vederea formulării de recomandări către managementul unității sanitare 03.02.01.03 C Unitatea sanitară monitorizează modul de implementare al măsurilor dispuse pentru corectarea neconformităților care afectează siguranța pacientului, identificate de Consiliul Etic 03.02.01.04 C Unitatea sanitară asigură accesul la informațiile medicale personale. 03.02.02 Cr Unitatea sanitară reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziția pacientului/aparținătorilor/împuterniciților documentele medicale solicitate. 03.02.02.01 C Unitatea sanitară reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziția autorităților autorizate/altor instituții datele medicale personale ale pacientului. 03.02.02.02 C Unitatea sanitară asigură conditii pentru exercitarea dreptului pacientului la a doua opinie medicală. 03.02.03 Cr Unitatea sanitară reglementează modalitatea de exercitare a acestui drept 03.02.03.01 C Unitatea sanitară nu instituie bariere nejustificate în exercitarea opțiunii pacientului de a solicita o a doua opinie medicală, inclusiv din afara unității sanitare. 03.02.03.02 C Exercitarea dreptului la o a doua opinie medicală nu determină limitarea accesului la îngrijiri sau un tratament diferențiat al pacientului 03.02.03.03 C La solicitarea pacientului și în condițiile legii, unitatea sanitară facilitează accesul la informațiile și documentele medicale necesare obținerii unei a doua opinii, fără întârzieri nejustificate 03.02.03.04 C Unitatea sanitară este preocupată de protecția pacienților în relația cu mediul extern. 03.02.04 Cr Unitatea sanitară reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în instituție și la pacienți. 03.02.04.01 C Unitatea sanitară protejează pacientul de intruziunile externe. 03.02.04.02 C Unitatea sanitară reglementează înregistrarea foto/video a pacienților, diferențiat pe scopuri: (a) diagnostic și tratament și evitarea suspectării unei culpe medicale; (b) învățământ medical; (c) cercetare științifică; (d) orice alt scop care le exclude pe cele medicale 03.02.05 Cr Unitatea sanitară asigură fotografierea, filmarea sau înregistrarea foto/video a pacientului numai în condițiile și pentru scopurile permise de reglementările legale aplicabile și asigură obținerea acordului pacientului cu excepția situațiilor în care acest acord nu poate fi exprimat 03.02.05.01 C Acordul pentru realizarea și utilizarea imaginii sau înregistrării pacientului este specific scopului pentru care acesta a fost solicitat. 03.02.05.02 C Refuzul pacientului privind fotografierea, filmarea sau utilizarea imaginii sale nu determină limitarea accesului la servicii, tratament diferențiat sau afectarea relației cu personalul medical. 03.02.05.03 C Unitatea sanitară reglementează utilizarea dispozitivelor personale pentru fotografierea, filmarea, înregistrarea, stocarea sau transmiterea informațiilor și imaginilor referitoare la pacient și implementează măsuri pentru prevenirea utilizării neautorizate 03.02.05.04 C Practicile clinice sunt monitorizate și corectate proactiv pentru creșterea siguranței pacientului 03.02.06 Cr Educația medicală și colaborarea cu instituțiile de învâțământ superior este reglementată pentru a respecta drepturile pacientului 03.02.06.01 C Integrarea cercetării medicale în practica clinică respectă etica medicală și drepturile pacientului 03.02.06.02 C Unitatea sanitară promovează principiile binefacerii și nonvătămării. 03.03 S Unitatea sanitară asigură desfășurarea practicii medicale în limitele competențelor profesionale deținute, corespunzătoare specialității 03.03.01 Cr Unitatea sanitară atribuie responsabilitățile și activitățile clinice în concordanță cu specialitatea, competențele profesionale, experiența și nivelul de autonomie profesională ale persoanei care le exercită 03.03.01.01 C Unitatea sanitară asigură efectuarea intervențiilor medicale numai în condițiile în care sunt disponibile competențele profesionale, resursele, infrastructura și suportul necesare desfășurării acestora în condiții de siguranță. 03.03.01.02 C Personalul medical recunoaște situațiile care depășesc propria competență profesională și solicită, în timp util, sprijinul unui profesionist cu competența adecvată 03.03.01.03 C Unitatea sanitară asigură instruirea personalului medical pentru recunoașterea limitelor propriei competențe profesionale 03.03.01.04 C Unitatea sanitară asigură gestionarea situațiilor în care, în interesul pacientului, este necesară intervenția dincolo de limitele competenței profesionale, exclusiv în condițiile prevăzute de lege 03.03.02 Cr În situațiile excepționale în care întârzierea intervenției până la disponibilitatea unui profesionist cu competența necesară poate pune în pericol viața sau poate determina deteriorarea gravă a stării pacientului, personalul medical acționează în limitele permise de reglementările legale aplicabile, raportat la urgența situației și la competențele profesionale efectiv deținute. 03.03.02.01 C Unitatea sanitară asigură mecanisme de gestionare a situațiilor care depășesc competența profesionistului, a echipei sau capacitatea structurii în care pacientul este îngrijit. 03.03.02.02 C Unitatea sanitară asigură instruirea personalului medical pentru cunoașterea conduitei aplicabile în situațiile în care starea pacientului impune intervenții care depășesc limitele propriei competențe, pentru recunoașterea urgenței, escaladarea, acordarea primului ajutor și solicitarea sprijinului 03.03.02.03 C -----
Preluat: 2026-09-25T16:51:31.794522+00:00 · SHA256: 73c960e018eefaeb2ae9b1a83264d54ce592282522dbc0cc8c95ccecb7727d49