ANEXA din 19 aprilie 2001 CRITERII ŞI NORME DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL ŞI DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ

Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.

 ANEXA din 19 aprilie 2001 
 CRITERII SI NORME DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL SI DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCA  
    EMITENT     GUVERNUL     
  Publicat în 
			  MONITORUL OFICIAL nr. 251 bis din 16 mai 2001  
   
   ANEXĂ 

 CRITERII SI NORME 
 ' 
 DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC 

 FUNC ' TIONAL 
 SI DE EVALUARE A 
 , 

 \,,I                          \,,I 
 CAPACITAT/I DE MUNCA 
 ' 

 Editia 2001 
 ' 
   AFECTIUNI ALE APARATULUI C '  ARDIOVASCULAR 
  
 Bolile cardio-vasculare reprezintă afecţiunile cu cea mai largă răspândire în ţara noastră determinând creşterea morbidităţii generale şi procentul cel mai mare al mortalităţii atât prin evoluţie în timp cât şi prin moarte subită. 
 Ca urmare, bolile cardio-vasculare reprezintă şi una din cauzele majore de invaliditate. 
 Gradul limitării capacităţii de muncă diferă în funcţie de stadiul evolutiv, de starea funcţională, de complicaţii, de particularităţi (vârstă, sex, asociere de boli), precum şi de felul şi intensitatea solicitărilor profesionale. 
 În aprecierea capacităţii de muncă, criteriul de bază îl constituie stabilirea raportului dintre restant\11 funcţional şi soljcitările caracteristic.e muncii_ profesionale.   , 
    1.  Normele cu caract'er' general pentru aprecierea deficienţelo,r afecţiunile cardiovasculare.  determinate de  Reprezintă obiectul evaluării acele persoane cu afecţiune cardiacă care au o evoluţie  clinică de cel puţin 6 luni de la stabilirea diagnosticului  şi  iniţierii tratamentului.     2.  În cazul efectuării unor intervenţii chirurgicale pe cord sau vase, evaluarea se va face după 6 luni de la intervenţie.     -  În cazul transplantului cardiac, evaluarea se va face în raport de funcţia reziduală şi efectele tratamentului imuno-supresor.       3.  Frecvenţa cu care apar episoade acute cu agravarea situaţiei clinico-funcţionale poate reprezenta un criteriu de evaluare funcţională.         .     4.  În evaluarea capacităţii funcţionale, datele explorărilor funcţionale nu trebuie absolutizate, ci trebuie corelate cu starea clinică şi repetate periodic.     5.  Afectarea cordului determinată de alte afecţiuni (ex. hiper sau hipotiroidismul, afecţiuni renale, cologenozele etc.) trebuie apreciată funcţional atât prin prisma bolii de bază cât, şi prin prisma efectelor cardiace produse.     6.  În evaluarea funcţională a unui cardiac, de importanţă deosebită este proba de efort cu urmărirea aspectului EKG şi dacă este posibil, cu calculul consumului metabolic de repaus şi efort (Watt).  Efectuarea probei de efort presupune posibilităţile dozării efortului la cicloergometru, covorul rulant sau la scăriţă.  În aplicarea probei de efort trebuie eliminat orice risc potenţial şi să se aibă în vedere unele posibile influenţe prin medicaţia administrată sau prin coexistenţa cu alte afecţiuni.     7.  Pentru afecţiunile cordului, parametrul de luat în considerare îl reprezintă clasa funcţională NYHA (New York Heart Association: Nomenclatura şi criteriile de diagnostic al bolilor cordului şi vaselor mari, ed. 7 Boston: Little, Brown & Co, 1973).     -  Clasa funcţională 1:  pacientul prezintă afecţiune cardiacă dar nu există limitarea activităţii fizice.      -  Clasa funcţională 2:  pacientul prezintă afecţiune cardil1'Că care produce o uşoară limitare a activităţii fizice. El este asimptomatic în repaus sau pe durata activităţilor obişnuite.   Activităţile fizice superioare celor obişnuite determină oboseală, palpitaţii, dispnee sau durere anginoasă.     -  Clasa funcţională 3:  pacientul cu afecţiune cardiacă determinantă a unei limitări marcante a activităţii fizice. Se menţine asimptomatic în repaus.     Activităţile fizice moderate determină oboseală, palpitaţii, dispnee sau durere anginoasă.  Pacientul în repaus sau la eforturi minime nu prezintă tulburări funcţionale.     -  Clasa funcţională 4:  pacientul are o afecţiune cardiacă ce detennină imposibilitatea realizării activităilor fizice. Pot apărea simptomele caracteristice afecţiunii cardiace, congestie pulmonară sau sistemică, angina pectorală inclusiv în repaus. Orice tip de activitate fizică accentuează simptomatologia.        8.  În evaluarea funcţională a bolnavului cardiovascular, efectuarea testelor de efort şi fannacologice oferă infonnaţii mult mai complete decât cele deţinute în condiţii de repaus.  În aplicarea acestor probe trebuie să se aibă în vedere eliminarea oricărui risc potenţial pentrn bolnav, eventualele influenţe pe care le au afecţiunile  asociate sau  medicaţia administrată.     9.  Evaluarea corectă clinică şi funcţională a bolnavului cardiac reprezintă premiza instituirii programelor de recuperare a căror eficienţă se va aprecia prin reevaluări periodice.   

 CARDIOPATIA ISCHEMICĂ (C.I.) 
  
 C.I. - reuneşte un grup de afecţiuni care au în comun o suferinţă cardiacă de origine ischemică, produse de un dezechilibm între aportul de oxigen la miocard şi necesităţi. 
 Termenul de CI este sinonim cu cel de boală cardiacă ischemică sau cu cel de boală 
 coronară. 
 O definiţie mai precisă a fost dată mai recent de un grnp de experţi internaţionali: 
 -  Cardiopatia  ischemică  este  definită  ca  o  tulburare  miocardică  datorată  unm dezechilibru  între  fluxul  sanguin  coronanan  ş1 necesităţile  miocardice,  produse  pnn modificări în circulaţia coronariană. 
 C.I. poate fi produsă de: 
 cauze organice (în majoritatea cazurilor de ateroscleroză); 
    -  cauze funcţionale (spasm coronar);     -  cauze mixte.   
 Clasificarea C.I. (OMS - 1962) 
    I.  C.I dureroasă:     1.  Angina pectorală, cu diversele sale variante clinice.     2.  Infarctul miocardic acut (IMA).     3.  Angina instabilă.       II.  C.I. nedureroasă:   
 I. Moartea subită coronariană. 
    2.  Tulburări de ritm şi conducere, prezumate sau dovedite de origine ischemică.     3.  Insuficienţă cardiacă de origine ischemică.   
 Clasificarea C.I. - după Societatea Internaţională de Cardiologie şi Federaţia de 
 Cardiologie: 
 I. Oprirea cardiacă primară. 
    2.  Angina pectorală:  - angina de efort: angina de novo, angina de efort stabilă şi angina de efort agravată;     -  angina spontană       3.  Infarctul miocardic: - IM acut     -  IM vechi - definit sau posibil;       4.    Insuficienţa cardiacă în cardiopatia ischemică.     5.  Aritmiile cardiace (prezumate sau dovedite de origine ischemică).   
 În prezentarea ce urmează, prima clasificare a CI (clasificarea OMS) cu adăugirile rezultate din studiile mai recente, este larg utilizată. 
 Evaluarea pacienţilor cu CI se face prin ECG standard şi eventual monitorizare Holter, precum şi prin teste de încărcare de efort sau farmacodinamice când este posibil. Urmărirea evoluţiei clinice şi electrocardiografice sub tratament intensiv poate da indicaţii pentm o explorare suplimentară, mai frecvent prin coronarografie sau prin probe de efort sau alte metode de identificare a ischemiei miocardice. 
 Testul de efort ECG are indicaţii în primul rând la persoanele cu episoade dureroase sugerând AP, dar cu ECG repetat-normal sau cu modificări minore. 
 O subdenivelare semnificativă a segm.: ST ( ;::,: I mm) să fie orizontal, descendent sau larg ascendent sau o supradenivelare cu convexitate superioară sugerează în aceste condiţii prezenţa unei afectări coronare, iar un traseu ECG  strict normal la efort maximal pledează împotriva prezenţei unei afectări coronare importante. 
 Testul de efort este evident contraindicat la pacienţii cu dovada clinică şi / sau ECG a unei ischemii miocardice (active), dar odată episoadele dureroase rezolvate, el poate  fi  extrem de  util (ca  în  AP  stabilă)  în  selecţia  bolnavilor  pentru  coronarografie şi  eventual revascularizare. 
 Cu semnificaţie în aprecierea CI sunt şi modificările apămte în efort ale undei "T" până la negativarea acesteia, TR şi/ sau conducere. 

 ANGINA PECTORALĂ (AP) 
  
 AP este definită ca o durere (disconfort) retrosternală sau în regiunile toracice adiacente şi care are caractere relativ specifice: 
 apariţia în accese de scurtă durată (3-15 min.); 
    -  producere (declanşare) cel mai adesea la efort sau emoţii;     -  încetarea promptă la repaus sau nitroglicerină. Există mai multe tipuri clinice şi fiziopatologice de AP.  Forma clasică de AP  - zisă de efort - este denumită  AP cronică stabilă  sau pur şi siinplu  angina pectorală.  La  aceasta  s-au  adăugat   angina  instabilă,  angina  variantă   (Printzmetal  sau  vasospastică),  angina microvasculară;  toate au în comun episoade de ischemie miocardică îns , otite de dureri  ' si eventual de disfun , ctie miocardică.  Ischemia miocardică tranzitorie - rară dureri - poate produce  "ischemia silenţioasă",   "echivalenţe de angină",  aritmii de gravitate variată.   CRITERII DE  DIAGNOSTIC  FUNCT ,  IONAL  S '  I DE EVALUARE A CAPACITĂ ,  TII DE MUNCĂ  Intensitatea  tulburărilor  funcţionale  se apreciază  ţinând seama de caracteml   ş1   intensitatea durerilor, frecvenţa acceselor răspunsul la tratamentul adecvat, asocierea cu  . tulburările de ritm sau de conducere sau cu insuficienţă cardiacă.    Severitatea şi riscul în perspectivă la bolnavii cu angină pectorală depinde de:     -  gradul disfuncţiei VS;     -  prezenţa sau absenţa ischemiei miocardice, în repaus sau la efort, tulburările de ritm   
 sau de conducere. 
  
    Afecţiunea invalidantă    Deficienţa funcţională    Incapacitate (în fct. de intens. efort)    Grad de invaliditate      Angina  pectorală    Fără deficienţăfimcţio11ală     -  crizele apar numai la efort de intensitate foarte mare (eforturiexhaustive)     -  cedează prompt la NTG sau repaus     -  fără tulb.  interaaccesuale clinice şi EKG       0-19%  - nu determină tulb. de adaptare la viaţa cotidiană şi profesională    Nu se încadrează în grad de invaliditate  Necesită monitorizare cu unnărirea evoluţiei afecţiunii.      Deficienţă fimcţionall1 uşoarl1     -  crizele apar la eforturi mari     -  cedează rapid la adm. de -  nitrocompuşi şi la repaus     -  fără tulburări interaccesuale clinice şi EKG      20-49%    Nu se încadrează in grad de invaliditate      nu conduce la împiedicarea  activitităti  cotidiene  si     •  '    profesionale    În raport de solicitările prof.,  se poate cere schimbarea locului de muncă      Deficienţă foncţională medie     -  crizele anginoase apar la eforturi mari şi medii     -  cedează uşor la repaus  şi  la adm. de nitrocompu i     -  tulb. interaccesuale minore      50-69%     -  nu împiedică activităţi cotidiene     -  conduce la împiedicarea activităţii profesionale       Se Încadrează în gr. III de inv.  sau, dacă profesional  permite,  poate lucra pe acelaşi loc de muncă cu normă întreagă      Deficienţă funcţională accentuată     -  crizele anginoase apar la eforturi de intensitate mică uneori şi în repaus     -  cedează greula adm. de nitrocompuşi     -  modificări importante EKG accesuale i interaccesuale,    modif. echo, eventual semne de IVS.      70-89%  - eforturi mici   80-89%  -   repaus sau eforturi minime   - împietează activ. cotidiene ce presupun eforturi minime, fără să afecteze posibilitatea de autoservire    Se Încadrează în gr. II de inv.  Se va aprecia oportunitatea efectuării de By-pass sau de repermeabilizare coronariană       Deficienţă funcţiona/li gravă        - crizele apar în repaus şi  90-100%   sunt obiectivate de modificări - este  împiedicată  posibi-  Se încadreazli în gr. I de inv.  EKG, echo, angiografie litatea de autoservire prin Bolnavii vor  fi  propuşi pentru coronariană care evidenţiază tulburări induse de IC, de efectuarea de By-pass sau multiple obstrucţii importante tulburări grave de ritm  ş1  repermeabilizare  precum şi de semnele de conducere insuficienţă cardiacă    
  
 ANGINA INSTABILĂ (AI) 
 AI  =  o formă de cardiopatie ischemică cu manifestări clinice de angină pectorală, modificări EKG şi biologice care traduc şi obiectivează ischemia miocardică, dar fără semne biologice de necroză. 
   Deşi definiţia  enunţată  apropie  mai  mult AI de angina pectorală,  totuşi datele morfologice şi fiziopatologice cunoscute până în prezent ca şi datele clinice, EKG şi de explorare  neinvazivă pem1it individualizarea ca un sindrom coronarian independent, situat între AP clasică şi I.MA. 
 Al  este o situaţie ci inică frecventă, impunând identificarea sa precisă şi internarea urgentă într-o unitate coronariană. 
 Dacă nu este rapid recunoscută şi tratată, evoluţia este nefavorabilă (spre IMA sau moarte subită). 
 AI se caracterizează prin manifestări clinice de AP, aspecte  EKG  şi biologice ce traduc o ischemie miocardică dar fără semne biologice şi EKG de necroză. 
 Tabloul clinic al AI este bine individualizat şi cuprinde câteva tipuri clinice pai1iculare: 
    1.  Angina "de novo" sau angina cu debut recent:     -  este angina de efort sau de repaus, apărntă de câteva zile sau săptămâni (maximum 30 zile) la o persoană fără istoric coronarian;       2.  Angină agravată sau crescendo:     -  este AP  cu accese dureroase mai numeroase  sau mai intense sau cu durată mai prelungită, apărând la eforturi mai mici sau în condiţii psiho-emoţionale speciale.     -  intensificarea simptomelor şi răspunsul mai tardiv sau inconstant la NTG la o persoană cu AP stabilă, marchează trecerea la AI.       3.  Angina de repaus sau angina spontană     -  apare la o persoană cu AP stabilă sau fără trecut coronarian;     -  durerile de repaus sunt adesea nocturne, sunt mai prelungite sau mai intense şi nu au factor evident declanşant;     -  pentrn a fi considerată drept AI, angina de repaus trebuie  s."i  fie repetată, în ultimele zile şi să reprezinte, la un vechi anginos, modificarea "pattem-ului" anginei.       4.  Angina precoce post infarct:     -  este definită de reapariţia durerilor coronariene, după câteva zile sau săptămâni (sub 30 zile) de la un IMA, stabilizat d.p.d.v. clinic şi hemodinamic.       5.  Angina variantă (angina Prinzmetal):     -  este încadrată de multi autori în AI, având în vedere posibile evolutii către IMA si     
 moarte subită. 
 '                            ,            '  
 Individualizarea celor 4-5 tipuri de AI nu este totdeauna uşoară pentru că pot exista uneori suprapuneri: angina cu debut recent (de novo) poate fi rapid progresivă sau să se prezinte cu dureri de repaus; angina de repaus marchează frecvent agravarea unei AP stabile (de efort, dar poate fi şi o angină variantă). 
 De asemenea, mulţi pacienţi cu AP stabilă au variaţii importante în toleranţa la efort, în raport cu orarul zilei, temperatură, programul de masă. 
 Asemenea aspecte nu trebuie privite ca manifestare de AT. Cu toate aceste elemente, orice tip de angină recentă sau orice tip de angină care agravează frecvenţa acceselor, durata şi severitatea, trebuie apreciată ca AI. 
 De asemenea, în aprecierea hllburărilor funcţionale se vor lua în considerare prezenţa în antecedente a edemului pulmonar acut, frecvenţa, durata şi severitatea durerii anginoase, asocierea modificărilor EKG manifeste, apariţia undelor Q sat1 subdenivelări ST > 1 mm, prezenţa factorilor de risc: diabet, ateroscleroză, HTA. 
 Stabilirea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii de muncă în AI nu poate fi făcută de la început, ci în raport de evoluţia bolii fie spre o AP cronică stabilă, fie spre un IM aplicându­ se cuantificările de la aceste afecţiuni. 
   INFARCTUL MIOCARDIC 
 Infarctul miocardic acut este reprezentat de necroza zonală a muschiului cardiac datorată ischemiei acute a teritoriului respectiv. În caz de supravieţuire a  pisodului acut, necroza este înlocuită în următoarele câteva săptămâni de o cicatrice fibroasă. 
 Evaluarea prognosticului imediat şi la distanţă se face pe baza a numeroşi indicatori clinici şi paraclinici obţinuţi în faza acută sau în convalescenţă. 
 Cei mai cunoscuţi factori de risc pentru prognostic nefavorabil sunt: 
    A.  Indicatori de întindere a necrozei şi de disfuncţie de pompă.     1.  Insuficienţa cardiacă congestivă (clinic, cateterism, radiologic).     2.  Fracţia de ejecţie a VS sub 40%.     3.  Infarct întins (enzimatic, EKG, ecografic).     4.  Infarct situat anterior sau cu anevrism ventricular.     5.  Incapacitatea de a efectua test de efort sau semne de disfuncţie de pompă în timpul efortului.       B.  Indicatori privind starea patului coronarian:     1.  Reinfarctare.     2.  Angor post infarct.     3.  Ischemie la testul de efort.     4.  Semne de ischemie la înregistrarea Holter.       C.  Indicatori proaritmogeni:     1.  Fibrilaţie sau tahicardie ventriculară dincolo de primele 72 ore de la debut.     2.  Extrasistolie ventriculară complexă şi/sau frecvenţă (Holter).     3.  Prezenţa potenţialelor ventriculare tardive.     4.  BAV tip Mobitz II sau gradul III.     5.  Bloc de ramură recent instalat.       D.  Prezenţa unor factori de risc ai aterosclerozei:     1.  Diabet zaharat.     2.  HTA     3.  Dislipidemie     4.  Fumat     5.  Vârsta> 70 ani.  Dintre aceste  4  categorii de indicatori prognostici, cele mai importante sunt primele  două:     -  masa miocardică rămasă în funcţie după infarct şi implicit funcţia de pompă a inimii  constituie indicatorul prognostic cel mai sintetic până în prezent. Ea este reprezentată de fracţia de ejecţie a VS (echografică, radioizotopică etc.);     -  starea patului coronarian şi implicit, riscul unui nou eveniment ischemic major. Valoarea reală prognostică  a acestor parametri este însă greu de cuantificat. Numărul şi severitatea stenozelor coronare se corelează în linii mari cu noi evenimente ischemice.  Bolnavii cu IM acut beneficiază atât în timpul spitalizării cât şi în primele 3 - luni de la infarct de ITM.  Pentru bolnavii cu sechelă de IM, deficienţa funcţională se stabileşte în raport de: starea reziduală a miocardului, de permeabilitatea coronarelor, de fondul etiopatogenic al in,farchllui, de localizarea şi extinderea zonei de necroză, de remodelarea ventriculară (modificări de formă, dimensiune şi grosime ale VS după constituirea. IM), de eficienţa tratamentului    coronaro - dilatator, de modificările funcţionale cardiace sistolice şi diastolice, de eventualele tulburări de ritm şi / sau conducere şi de toleranţa la efort.       Afecţiunea invalidantă    Deficienţa funcţională    Incapacitate (în funcţie de inten­  sitatea efo1tului)    Grad de invaliditate      Infarct miocardic  - stadiul sechelelor    Deficienţă fimcţională oară  Menţionăm că în intervalul de 6 -12 luni de la IMA undele Q dispar la circa 30% din bolnavi, de asemenea IM transmurale pot evolua fără undă Q - de aceea prezenţa sau absenţa undei Q nu prezintă un element hotărâtor dacă există documente care atestă un IMA în antecedente    20-49%    Nu se încadrează în grad de inv.  Este indicată schimbarea  locului de muncă în cond. unei solicitări fizice sau psihice intense sau a condiţiilor de mediu nefavorabile        Deficienţti. funcţională medie    50-69%    Gr.  lll  de inv.  Se contraindică LM cu solicit. fizice sau psihice mari în condiţii de fiictori fizici nefa­ vorabili.  Bolnavii vor fi monitorizaţi, um1ărindu­ se cu atenţie evoluţia afecţiunii        Deficienţă funcţio11ală accentuată  bolnavi cu crize anginoase la eforturi mici sau medii, dispnee şi palpitaţii  - EKG de repaus arată pe lângă sechele de  IM,  modif. de fază terminală, TR, tulb. de conducere i eventual HVS     70-79%    Gr.  II   de inv.         Deficienţă funcţională accentuată  autoîngrijire    80-89%    Gr.  II   inv.         Deficienţă fimcţională gravă    90-100%    Gr. I  inv.         -  bolnav cu sechelă IM, vindecat clinic, pacient asimptomatic;     -  ex. EKG, echo şi Rx arată dim. normale ale cordului sau eventual un grad uşor de HVS;     -  EKG arată semnele unei sechele IM iară alte modificări;       -  bolnavul prezintă la ef. man dureri anginoase, dispnee, tulburări de ritm cardiac benigne (TS, ESV rare);     -  EKG de repaus arată sechele de IM ş.i posibile modificări minore de ischemie miocardică;     -  EKG de efort poate evidenţia, la solicitări energetice mari, subdenivelarea ST, TR sau conducere;     -  ex. eco şi Rx pot evidenţia HVS       -  IM  sechelar cu cri'ze anginoase la ef. minimale, semne de IC, anevnsm ventricular sau IM recidivat;      -  toleranţa la efort este foarte mică pem1iţând doar unele activit. cotidiene de       -  anevrisme ventriculare post  IM;      -  IC ireductibilă;     -  tulb. de ritm şi de conducere intramiocardice severe;     -  edeme puim acute repetitive;     -  bolnavii au mult limitată posibilitatea de autoservire      O menţiune aparte trebuie făcută pentru CI nedureroasă în care semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic şi funcţional poate  fi  pus numai pe investigaţii paraclinice (EKG, ECO, test de efort).  În raport de felul şi intensitatea modificărilor, de gradul NYHA se va face o apreciere corespunzătoare a tulburărilor funcţionale şi a capacităţii de muncă.  HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ     -  Este definită ca o creştere ca o creştere persistentă a TA sistolice şi diastolice peste valorile de 140/90 mmHg.     -  Clasificarea HTA se face pe baza a două criterii majore:         
    1.  Criteriul etiologic: - HTA esenţială (primară) fără o cauză cunoscută  - HTA secundară - poate avea o varietate de cauze.     2.  Criteriul cantitativ al valorii TA sistolice şi diastolice.     -  Din acest punct de·vedere, cel de-al V-lea raport al JNC din anul 1993 propune o nouă clasificare a HTA a adultului bazată şi pe imapctul creşterii TA asupra organelor ţintă.         TAS (mmHg)    TAD (mmHg)      TA normală    130    85      TA"high normal"    130-139    85-89      HTA st. I (uşoară)    140-159    90-99      HTA st. II (moderată)    160-179    100-109      HTA st. III (severă)    180-209    110-119      HTA st. IV (f. severă)    210    210       Un subcomitet al IHS (Societatea Internaţională de Hipertensiune) a propus în anul 1993 o altă clasificare, bazată, de asemenea, pe nivelele TA, clasificare mult mai răspândită şi acceptată în Europa.         TAS (mmHg)    TAD(mmHg)      Normotensiune HTA uşoară Subgrup: de graniţă  HTA moderată şi severă HTA sistolică izolată Subgrup: de graniţă    140 şi  140-189 şi/ sau 140-160 s , i  I  sau  :2:180 si / sau  '  140 s , i  140-160 si  '    90  90-105  90-95  :2: I05  <90  <90       Al VI-lea raport al INC propune o altă clasificare a HTA:         TAS (mmHg)    TAD (mmHg)      TA optimă    <  120     <  85       TA normală    < 130    < 85      TA nonnal înaltă    130-139    85-89      HTA st. I    140-159    90-99      HTA st. II    160-179    100-109      HTA st. III    2  180     2  110        În acelaşi raport este prezentată şi stratificarea bolnavilor hipertensivi în ceea ce priveşte riscul de a dezvolta o boală cardiovasculară:     -  grup de risc A:  TA normal înaltă sau HTA în diferite stadii, fără boală cardiovasculară, fără afectarea organelor "ţintă";      -  grup de risc B:  hipetensivi ce au unul sau mai mulţi factori de risc pentru ateroscleroză, mai puţin DZ;      -   grup de risc C:  hipertensivi care cumulează  ş1  alţi factori de risc, precum şi complicaţii ale HTA.     
  
 Factori de risc 
    1.  Factori majori:  fumat, dislipidemie, DZ, vârsta> 60, sex (B sau F postmenopauză), istoric familial de boală cardiovasculară (F < 65 ani, B< 55 ani).      2.  Afectarea organelor "ţintă"  afectare cardiacă: HVS, AP sau antecedente IM, revascularizaţia miocardică anterioară, insuficienţă cardiacă;  AVC sau AIT; nefropatie;  boală vasculară periferică; retinopatie  Clasificările prezentate au o utilitate clinică certă şi sunt de real folos în aplicarea tratamentului hipotensor diferenţiat.  ,         '       '         '   În ceea ce prives ' te aprecierea deficientelor functionale si a capacitătii de muncă, considerăm însă clasificarea OMS care oferă elemente obiective în aprecierea stadiului HTA,  pe lângă valorile tensionale propriu-zise, ca fiind mult mai utilă. Utilizarea acestei clasificări poate  preveni  erori  determinate  de  lipsa  sau  nerespectarea  tratamentului  adecvat, supraadăugarea unor factori situaţionali etc.  Pentru practică se foloseşte frecvent o clasificare bazată pe valorile TAD:     a)  HTA uşoară-TAO= 90-140 mmHg.     b)  HTA moderată-TAO= 105-114 mmHg     c)  HTA severă-TAO=> 115 mmHg.     
 În oricare dintre clasificările amintite, HTA accelerată sau malignă este considerată ca o formă specială de HTA, sub aspect fizio-patologic, clinic şi evolutiv. 
 Evaluarea bolnavului hipertensiv presupune obiective multiple: 
    1.  Definirea caracteristicilor de bază ale HTA : valori ale TA, labilitatea valorilor tensionale, variaţii nictemerale etc.     2.    Identificarea afectării organelor ţintă: creier, FO, inimă, rinichi.     3.  Stabilirea existenţei unor factori de risc cardiovascular: hiperlipemie, diabet zaharat, obezitate, alte tulburări metabolice.     4.  Caracterizarea pacientului sub raportul vârstei, sexului, bolilor coexistente etc.     5.  Identificarea cauzelor (eventual curabile) de HTA secundară.   
  
 Metodele de evalua e iniţială cuprind: 
    I.  Evaluarea clinică:  istoric, examen fizic, măsurarea corectă a TA.      II.  Evaluarea de laborator:  l.  Explorare iniţială:   examen de urină, hematocrit, creatinină şi / sau uree sanguină, kaliernie, glicemie, colesterol, trigliceride, acid uric, ex. FO, rx. toracic, electrocardiogramă, ecocardiograma.   2.  Explorări  speciale:   urografie  i.v.,  angiografie  renală,  cercetarea  în  urină  a inetanefrinelor sau AVM sau catecolaminelor sau dozarea  catecolaminelor plasmatice, cercetarea ARP, dozarea cortizolului în urina de 24 ore.    Complicaţiile HTA:  I. Complicaţii vasculare: ateroscleroza, arteriopatia hipertensivă benignă şi malignă.     2.  Complicaţii cardiace: cardiopatia hipertensivă (în sensul larg al afectării cardiace), hipertrofia ventric. stg. (HVS) şi consecinţele acesteia (în sensul restrâns al afectării cardiace).     3.  Complicaţii renale: tulburări funcţionale sau organice ale circulaţiei renale ce pot conduce la apariţia insuficienţei renale cronice.     4.  Complicaţii  cerebrovasculare  ce  predispun  bolnavul  hipertensiv  la  multiple complicaţii  neurologice:  encefalopatia  hipertensivă,  hemoragii  intracerebrale,  infarcte cerebrale, atacuri ischemice tranzitorii  (AIT),  infarctele lacunare.    Stadializarea  HTA esenţială (OMS- 1993):      -  stadiul I: nu apare nici un semn obiectiv de afectare a organelor ţintă;     -  stadiul II : prezenţa semnelor de HVS decelabile, ecocardiografic, EKG sau ex. radiologic; ex. FO de gradul I sau IT; eventual proteinurie minimă şi / sau uşoară creştere a concentraţiei plasmatice a creatininei;     -  stadiul III: existenţa simptomelor şi semnelor fizice apămte ca urmare a complicaţiilor HTA; cord: IVS sau insuf. card. globală; FO de gradul III; creier: hemoragie intracerebrală, cerebeloasă sau în trunchiul cerebral, encefalopatie hipertensivă; rinichi: proteinurie, microhematurie, insuificienţă renală aflată în diferite stadii de evoluţie.  O fonnă specială de HTA, care poate apărea atât în evoluţia HTAE cât şi a HTA secundare, este HTA malignă sau cu evoluţie accelerată care are criterii mult mai sigure de definire:     -  TA diastolică - 130 mmHg, insuficienţă cardiacă, FO de gradul III sau IV, insuf renală progresivă, accidente vasculare cerebrale sau encefalopatie hipertensivă, rezistenţă relativă la tratament.       Afecţiunea invalidantă    Deficienţă funcţională    Incapacitate  funcţională    Grad de invaliditate      HTA esenţială    Fără deficienţă fu11cţio11ală    0-19%    Nu se încadrează  în  grad de invaliditate        DeficienţlJ, funcţionala uşoara  - HTA st.I      20--49%    Nu se încadrează în grad de inv. Se recomandă evitarea eforturilor  fizice şi psihice intense        Deficienţă funcţională medie  -  HTA st II     50-69%    Gr. III de inv.        Deficienţc'i. funcţională accentuată          Gr. II de inv.  Gr. II  de inv.         Deficienţtl. fimcţionala grava  - HTA cu evoluţie malignă cu complicaţii  grave ce necesită  îngrijirea de către o altă persoană      90-100%      Gr. I de inv.        -  cifre TA permanent ridicate     -  	fără modificări în explorările paraclinice     -  acuze funcţionale evidente     -  răspuns parţial la regim igieno- dietetic şi droguri       -  HTA st. III.     -  HTA  st.  III cu complicaţii grave viscerale       a)  70-79%     b)  80-89%      În HTA secundară, aprecierea capacităţii de muncă are în general în vedere aceleaşi criterii, dar prezintă o mare importanţă natura şi evoluţia bolii primare.  În  practică, se instituie tratamentul medical şi / sau chirurgical al bolii primare şi, în funcţie de evoluţia post terapeutică, se face arrecierea capacităţii de muncă.    CARDIOPATII CONGENITALE  Malformaţiile congenitale cardiace vasculare sunt afecţiuni cu mare variabilitate de formă şi complexitate, îmbrăcând aspecte clinice multiple.  Pentru aprecierea viciului anatomic, dar şi a tulburărilor funcţionale pe lângă un examen clinic competent, se impun efectuarea echocardiografiei (cu examen Doppler) a radiografiei cord-pulmon, a electrocardiogramei de repaus şi dacă e posibil la efort, monitorizări ECG Holter, oximetrie, eventual cateterism cardiac, angiografie sau tehnici nucleare.  Pe lângă stabilirea corectă a diagnosticului clinic şi funcţional al malformaţiei, aceste examinări  permit şi aprecierea  conduitei  terapeutice,  stabilirea  indicaţiei  de tratament chirurgical, de valvuloplastie sau angioplastie.  În aprecierea incapacităţii de muncă, decisivă ·este stabilirea tipului de malformaţie congenitală: cianogenă sau necianogenă.  Cardiopatiile  congenitale  produc  tulburări  morfo-funcţionale  pnn  următoarele mecamsme:  -supraîncărcare hemodinamică (sistolică în stenoze şi diastolică în şunturi, insuficienţe valvulare sau alte cauze de creştere a fluxului cardiac într-un anumit compartiment cardiac); aceasta va duce la o hipertrofie adaptativă;    prin modificări ale masei miocardice (hipertrofii zonale, atrofii sau hipotrofii), cu modificarea rapoartelor anatomo-funcţionale fiziologice;     -  prin tulburări de irigaţie coronară produse nemijlocit prin anomalii coronariene sau,  indirect, prin hipertrofie ventriculară excesivă, prin hipoxie etc.;     -  prin posibile alterări ale sistemului specific de conducere.      Afecţiuni cianogene  (trilogia, tetralogia sau pentalogia Fallot, transpoziţia de artere mari, atrezia tricuspidiană şi altele).   Aceste afecţiuni pun probleme diferite de diagnostic iar riscurile chirurgicale  în corectarea malformaţiilor sunt ridicate.  În malformaţiile cardiace cianogene hipoxemia existentă încă în repaus se accentuează manifest la efort conducând la o scădere importantă a saturaţiei arteriale în oxigen şi prin aceasta la limitarea marcată a posibilităţilor de prestaţie fizică.  Prin urmare, deficienţa funcţională în aceste afecţiuni este accentuată şi conduce la incapacitate de 70-89% justificând încadrarea în gradul II de invaliditate.  În situaţia complicaţiilor în cardiopatiile congenitale cianogene, cu insuficienţă cardiacă  severă ireversibilă sau complicaţiilor cerebrale ireversibile deficienţa funcţională este gravă, incapacitatea este de 90-100%, posibilitatea de autoservire este pierdută iar bolnavii vor fi încadraţi în gradul I de invaliditate.  În situaţii particulare  în care tulburările funcţionale dintr-o afecţiune congenitală cianogenă sunt de intensitate medie şi se accentuează doar în condiţiile unor solicitări energetice medii şi mari, incapacitatea este de 50-69% bolnavii putând fi încadraţi în gradul III de invaliditate. Aceşti bolnavi vor fi monitorizaţi, locurile de muncă vor fi cu solicitări energetice mici fără expunere la factori fizici de mediu nefavorabili.  Aceleaşi indicaţii se referă şi la bolnavii cu cardiopatii congenitale cianogene operate la care s-au obţinut rezultatele favorabile.    AFECT •  IUNI CONGENITALE NECIANOGENE     Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapa­  citate    Grad de invaliditate        Deficienţă.funcţională 11./0ară  DSA cu şunt stânga-dreapta nesemnificativ, cu cord compensat, fără semne de mărire a cordului drept.   1 +  Deficienţafimcţionala medie  DSA cu şunt stânga-dreapta moderat cu semne de supraîncărcare a inimii drepte cu tulb. funcţionale (dispnee la eforturi mari şi medii) sau DSA asociată cu prolaps de valvă mitrală.    14      Nu se încadrează în          gr. de lnv.  Necesită           orientare profesională          spre activ. cu solicitări          energ. mici şi medii în      Defectul septal atrial (DSA)  este cea mai     20--49%    cond. favorabile de      frecventă   cardiopatie   congenitală      mediu. Bolnavii vor fi      observată la adult, fiind expresia unei      permanent      comunicări persistente între atrii. Fonnele      monitorizaţi  pentru      DSA sunt: sinus venos, ostium primum şi      urmărirea  evoluţiei      ostium secundum (acesta reprezintă aproximativ 80% din DSA).  Diagnosticul DSA se pune pe suflu sistolic de ejecţie, moderat în focatul pulmonar, clivare largă  şr  fixă a zgomotului 11, aspect EKG de BRD minor, pe aspect radiologic de hipertrofie de cord drept şi circulaţie pulmonară  hiperkinetică, pe echocardiogramă care    ------  50-69%    bolii.  -      l  Gr. II  de lnv.   Se recomandă locuri de muncă cu solicitări energetice mici, fără expunere la factori fizici nefavorabili de mediu.      vizualizează comunicarea interatrială.          Asocierea  DSA  cu  stenoza  mitrală          realizează sindromul Lutenbacher, în care          sunt amplificate semnele de şunt stânga-          dreapta.              Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapa­  citate    Grad de invaliditate        Deficienţ/1 fimcţio11all1 accentuată  DSA cu şunt stânga-dreapta semnificativ (raport flux pulmonar/flux sistemic peste  1,5/1)  ş1 HTP; DSA cu  cardiomegalie importantă sau cu tulb. •de ritm persistente sau frecvent repetitive, cu  dispnee la eforturi minore.    70-89%    Gr. II  de inv.       DSA operat  Aprecierea se va face la 6 luni de la intervenţie      Deficienţ/1 fimcţiona/11 uşoarlJ  DSA mic operat cu restitutio ad integrum cu dispnee numai la eforturi mari     20-49%    Nu se încadrează în grad de inv.  Necesită măsuri protective la locul de muncă şi monitorizare din punct de vedere  medical.      DeficienţlJ jimcţionalll medie  DSA operat cu dilatare mică a cordului, presiune pulmonară sub 21 mmHg, dispnee la eforturi mari şi medii.     S0-69%    Gr. III  de inv.  Bolnavii vor fi monitorizaţi şi pe parcursul evoluţiei se va unnări posibilitatea  depensionării.      DeficienţlJ fimcţiona/11 accentuată  DSA operat cu persistenţa  cardiomegaliei, a HTP, a tulb. de ritm.    70-89%    Gr. II  de inv.       Defect septal interventricular (DSV)  -   Tulburările funcţionale în reprezintă deschiderea anormală a septului DVS sunt dependente de interventricular  ceea  ce  permite mărimea comunicării şi starea   comunicarea directă între ventriculul stg. patului vascular pulmonar.          şi ventriculul dr.           D efi_1_c-ie-,-1ţ_l1_fi_u_11_c_ţi_o_11_a_ll1-u-şo-a-,-.ă-1------;-N-u_e_st_e_c_a_z_u_l  1   DSV este printre cele mai frecvente DSV mic cu şunt stâng-drept     Va fi făcută orientarea cardiopatii congenitale atât în forma modest,  cu  raport  flux-      profesională pe locuri izolată cât şi asociat în cadrul unor pulmonar/flm   sistemic     de muncă cu solicitări cardiopatii  congenitale  cianogene (QP/QS) sub l.        20--49%  energetice  mici  şi complexe.             Pacienţi asimptomatici, fără      moderate în limitele Diagnosticul pe suflu holosistolic aspru, cardiomegalie, fără semne de    confortului organic. mezocardiac ş1 pe semne radiologice, încărcare pulmonară prezintă   Necesită  monito- electrocardiografice şi echocardiografice dispnee la eforturi mari.         rizarea afecţiunii.  de hipertrofie biventriculară şi încărcare pulmonară.          Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapa­ citate    Grad de invaliditate        Deficicnţli. fimcţionall1 111cdie  DSV moderat, pacienţi simptomatici, raport QP/QS de 1,5 - 2 prin şunt stâng­ drept semnificativ, prezintă infecţii pulmonare recidivante;:. În efort mare sau mediu, pacienţii prezintă dispnee. Examenele paraclinice (eco, EKG, Rx. cord pulmonar) arată cardiomegalie     oară-   moderată s1 elemente de  hipertrofie b ' iventriculară    50-69%    Gr. III  de inv.   Bolnavii  vor  fi  monitorizaţi şi îndrumaţi spre inter­ venţie chirurgicală.  Locuri de muncă indicate cu solicitări mici, fără expunere la factori fizici nefavo­ rabili de mediu.      Dcficienţll funcţiona/li.  accentuatll   Bolnav cu  DSV mare  cu raport  QP/QS  mai  mare  de 2/1.  Prezintă dispnee  la eforturî  mici sau  chiar în repaus.  Obiectiv HTP arterialii,  cardiomegalie  manifestă cu  hipertrofie  biventriculară,  .  semne de insuficienţă cardiacă NYHA   III  sau  IH/IV,  aritmii ventriculare.    70--89%    Gr. II lnv.      Deficienţli. funcţiona/li. gravă  DSV cu insuncienţli cardiacă sevei;ă ireductibilă sau aritmii ventriculare grave cu risc de moarte subită, conducând la pierderea capacităţii de   autoservire.    90-100%    Gr.  I  de lnv.      DSV operat  Aprecierea tulburărilor funcţionale se face la 6 luni de la interv nţie.  Pentru bolnavii cu HTP preoperator sau cu semne clinice de DSV rezidual se face cateterism cardiac.    Deficienţll funcţionalll uşoarll  DSV operat fără şunt rezidual    2 9%    Nu  este cazul.       Dcficicnţli.funcţionalll medie  DSV operat cu şunt rezidual  moderat şi IITP modemtă.    50-69%    Gr. III  de lnv.       Deficienţă fimciionalll accentuată  DSV operat cu şun, t mare, IITP persistentă, dispnee la  eforturi mici si repaus.    70--89%    Gr. ll de inv.      Persistenţa canal arterlal (PCA)  reprezintă existenţa anormală a permeabilităţii canalului vascular fetal de comumcare dintre aortă şi artera pulmonară, după naştere PCA poate fi izolată sau în asociere cu alte anomalii.   Dg.  -suflu sistolo-diastolic continuu în sp. I - II ic stg.  Ex.:  Rx. EKG şi echo pot arăta HVS, biventriculară cardiomegalie sau   HTP.   Cateleni,,nuJ cardiac este necesar        mai ales pentru indicatia ooeratorie.    PCA  determină   un  şunt  stânga-dreapta a cărei mărime depinde de calibrul canalului şi de relaţiile dintre rezistenţa vasculară sistemică ş1 cea pulmonară.              Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapa­  citate    Grad de invaliditate          Flirli deficienţei Jimcţiona[(I  PCA mic, cu şunt nesemnificativ hemodinamic, bolnavi asimptomatici.     0-19%    Nu se încadrează.  Necesită monitorizare şi OP pentru activităţi cu solicitări energetice mici şi medii în limitele  confortului   organic.      Deficienţ(I funcţionaM uşoar(I  PCA mic/moderat cu şunt redus, fllră cardiomegalie, cu tulb. funcţionale (dispnee) la eforturi foarte mari.     20-49%    Nu se Încadrează.  Necesită monitorizare şi OP pentru activităţi cu solicitări energetice   mici  şi 1nedii în  limitele confortului organic.   Necesit.I\ tratament chirurgical.      Deficienţii funcţiona/li medie  PCA moderat cu elemente de HVS sau hipertrofie biventri­ culară şi de încărcare pulmo­ nară  (HTP).  Dispnee  la   eforturi mari şi medii    50-69%    Gr. illdeinv.  Necesită corecţia chirurgicală după cateterism cardiac       Deficienţii funcţiona/li accentuati1  PCA cu HTP majoră cu suflu continuu tipic la care se asociază rulment de flux diastolic apical, cardio­ megalie, dispnee la efort mic şi  chiar  de  repaus,  insuficienţă cardiacă    7 9%    Gr.  II  de inv.  Necesită cateterism pentru aprecierea posibilităţii tratamen­ tului chirurgical            Nu se Încadrează.      Deficienţii fimcţionalli uşoarl1        Se  vor  recomanda   Bolnavi asimptomatici cu ex.   20-49%   locuri de muncă cu      PCA operat                 fizic cardiac Rgr, şi EKG       solicitări mici şi medii,   Aprecierea se face după 6 luni prin ex. normale                  în condiţii de confort   fizic,  Rgr,  EKG,  echo  şi  cateterism  1-------------+    +        ;:::; o . rg . a _ n  ic               cardiac                   Deficienţii fimcţionalli medic   Dacă persistă o HTP       50-69%    Gr.   ill   deinv.   reziduală (prin cateterism        Necesită monitorizare.  cardiac şi sunt simptomatici)      Coarctaţie aortică (CoA)         Flfrli   deficienţlz fimcţio11allz   (îngustare congenitală a unui segment Ao  Bolnavi  •  asimptomatici.   cel mai adeseajuxtaductal- istm Ao).    Tensiunea arterială nom1ală,        Nu se încadrează.   Clinic: TA  >  la membre superioare. cu  suflu sistolic moderat în sp. II       Necesit'I monitorizare   presiune şi puls  <  la membrele pelvine,  i.c. stg., fără semne de HVS şi    0-19%    şi  stabilirea  oportu­   suflu sistolic Ao, dezvoltarea circulaţiei  circulaţie colaterală, test de      nităţii   intervenţiei   colaterale care să asigure aportul de sânge  efort nonnal              chirurgicale   sub nivelul coarctaţiei.           Dg. pe puls femural slab  ş1   întârziat          Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapa­  citate    Grad de invaliditate        Deficienţc1 fimcţionalil 11şoari1  Bolnavi pauci simptomatici, eventual cefalee, ameţeli, pulsaţii craniene.   S.S. sp. II 1.c. stg.  1  spate tolerantă bună la efort. Elemente HVS (EKG, echo, radiologice)    20-49%     Nu se încadrează.  Necesită monitorizare s , ,     stabilirea  oportunităţii  inter­  venţiei chirurgicale. Se recomandă locuri de muncă cu solicitări mici, medii, iară expunere la factori  nefavorabili de mediu      Deficienţ/1 fi111cţio11all1 medie  Bolnavii prezintă simpto­ matologia unei HTA (cefalee, epistaxis, tinitus, scotoame, congestie cefalică), asociate senzaţiei de răceală în membrele pelvine, chiar claudicaţie intermitentă sau dureri abdominale. Obiectiv TA > la m. sup.  i < la   femurală, circulaţia colaterală moderat dezvoltată. HVS dar cu  funcţie  ventriculară  normală.    50--69%    Gr. III  de inv.   Vor fi îndrumaţi spre intervenţii chirurgicale sau angioplastie      Deficienţli fimcţională accentuată  Bolnavii prezintă HTA sistolică peste 200 mmHg. Circulaţia colaterală dezvoltată, cardiomegalie, insuf. cardiacă 1\TYHA III, III/IV, tulburări de ritm cu sincope, crize anginoase, accidente vasculare cerebrale. Pot avea alte cardiopatii  congenitale asociate    70--89%    Gr. II de inv.      Deficie11ţl1 fimcţională gravli  Bolnavi cu insuficienţă cardiacă severă ireductibilă sau sechele după accidente vasculare cerebrale care fac   imposibilă autoservirea    90--100%    Gr.  I  de lnv.      Coarctaţia Ao operată  sau după angioplastie percutană cu balon     Tulburările funcţionale vor fi apreciate în raport de: scăderea sau dispariţia gradientului la nivelul coarctaţiei; scăderea TA până la notmalizarea  P.Sy:  dispariţia    fenomenelor  subiective, a tulburărilor de ritm, a crizelor anginoase          Deficie11ţl1 fimcţio11all1 1Lţoa1·l1  În situaţia realizării dezide- ratelor mai sus enunţate   18    20-49%    Nu se încadrează în grad de invaliditate          Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapa­  citate    Grad de invaliditate        Deficienţă fimcţio11all1 medie  În situaţia menţinerii gradientului la nivelul coarctaţiei, cu valori TA crescute (dominant sistolice) la nivelul membrelor toracale, cu semne subiective de HTA, cu tulburări funcţionale la   eforturi mari şi medii    50-69%    Gr. III  de inv.       Deficienţli fimcţionalli accentuata  Bolnavii la care intervenţia nu a dat rezultate sau au apărut complicaţii post operatorii (disecţie de aortă, anevrism Ao) au deficienţă funcţională accentuată prin intensitatea tulburărilor  ş1  prognostic  nefavorabil    70-90%    Gr. II  de inv.         Deficienţa funcţională uşoara  Bolnavii asimptomatici sau pauci simptomatici numai la     20--49%    Nu se încadrează.  Vor fi orientaţi spre activităţi cu solicitări  energetice mici  sau man în condiţii de confort organic.   Bolnavii  vor  fi  monitorizaţi  ş1  dat fiind  riscul  morţii      Stenoza aortică congenitală (S.Ao)     eforturi   man   (dispnee,   poate avea 3 localizări:          ameţeli), cu absenţa HVS pe      valvulară (cca 85%) supra şi subvalvulară. ex. Rgr, EKG, echo, cu test      subite, vor fi reevaluaţi Dg.  pe semne  subiective  (dispnee, de toleranţă la effort normal.      anual.  În  caz  de oboseală, ameţeli, dureri anginoase, tulb. Echo Doppler arată gradient       apariţie sau agravare a de ritm).                  Ao redus                  unor simptome, vor fi  Ob. - suflu sistolic de ejecţie în focarul                        îndrumaţi    pentru  aortic, componentă Ao a sg. II diminuată.                        cateterism,  eventuală  HVS evidenţiabilă Rgr, EKG şi echo. De                       intervenţie   chirur-  menţionat că la Eco la bolnavii cu stenoză                        gicală   aortică congenitală excursia valvelor  1 D - e - fi - ci - en - ţă - f - im - c - ţio - n - a - lă - m - e - di + e -----+-''      1  poate fi normală chiar la stenoză Bolnavii cu S.Ao moderată semnificativă                (gradient de presiune în jur de  40 mmhg la Eco Doppler) cu        Gr. III   de inv.   dispnee la efort mare  ş1   50--69%  În aceste cazuri, se mediu, cu ameţeli, cu HVS       recomandă intervenţie  uşoară sau moderată la ex.      chirurgicală Rgr, EKG, Echo, cu test de  efort normal sau uşor modificat     19       Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapa­ citate    Grad de invaliditate        Deficienţă f1111cţio11ală accentuatll  Bolnavii cu St. Ao severă (gradient de presiune  >  50 mmHg), cu crize de angină pectorală, cu sincope repetate,  cu tulburări de ritm s1 conducere în repaus sau l ' a  efort, cu cardiomegalie sau cu insuficienţă cardiacă  NYHA   III.    70-89%    Gr.  II  de invaliditate      Deficienţă jimcţională gravă  Bolnavii cu St. Ao cu insuficienţă cardiacă ireduc- tibilă cu pierderea posibilităţii   de autoservire    90--100%    Gr.  I  de invaJiditate      Stenoză pulmonară valvulară  - reprezintă cca 90% din cazurile de obstrucţie fixă la ieşirea din ventriculul drept.   Semne clinice - suflu sistolic de ejecţie para sternal stâng, uneori cu întărire telesistolică, componenţa pulmonară a sg. II redusă, semne Rgr., EKG şi Echo de HVD.  Durata SS este proporţională cu gradul SP iar maximul SS este cu atât mai tardiv cu cât stenoza pulmonară este mai strânsă.  Stenoza pulmonară duce la crearea unui gradient între VD şi art. pulmonară care exprimă şi gradul SP  La gradient > 80 mmHg apare HVD marcată şi fenomene de insuficienţă tricuspidă      Fără deficienţă funcţională  Stenoza pulmonară valvulară minimă fără semne subiective şi fără repercursiuni hemo- dinamice     0--19%    Nu se încadrează.  Necesită monitorizare. OP spre activităţi cu solicitări energetice mici s1 medii fără   expuner '  e  la  factori  fizici nefavorabili de mediu      Deficienţă funcţională UfOară  Stenoză pulmonară valvulară  us , oară cu absen ' ta HVD (EKG, Rgr şi echo) Doppler  arată gradient redus iar Rgr. o dilatare post-stenotică a arterei pulmonare.  Bolnavi  asimptomatici  cu  excepţia dispneei la eforturi man    20-49%    Idem.  V or fi reevaluaţi la 1 - 2 ani pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale       Deficienţăjimcţională medie  Stenoza pulmonară moderată, cu tulburări funcţionale la eforturi mari şi medii.   Cateterismul cardiac şi Eco Doppler arată gradient transvalvular de 50 mrnHg sau > cu unele semne de  disfuncţie de VD    50--69%    Gr. III  de inv.   Se indică valvulo­ plastie cu balona sau va lvulotornie      Deficienţă fimcţionall/ accentuată  Stenoză pulmonară valvulară severă cu HVD marcată cu insuficienţă cardiacă dreaptă, cu tulburări de ritm sincope, crize anginoase, dispnee de repaus şi la eforturi mici  20    71h 9%    Gr. II  de inv.         ►  uşoară - grad. < 25 mmHg     ►  medie - grad. 25-49 mmHg     ►  moderată -grad. 50-79 mmHg     ►  severă - grad.> 80 mrnHg         Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapa- citate    Grad de invaliditate        Deficienţ(l funcţională grav(l  În insuficienţa cardiacă ireductibilă, sincope frecvent repetitive  cu  pierderea   autoservirii    90-100%    Gr. I  de inv.       Stenoza valvulară operată  - aprecierea se va face la 6 luni după intervenţie       Deficienţ(l fimcţiona/(l l!Şoarli  Asimptomatici, funcţie ventriculară dreaptă nomrnlă     20--49%    Nu se încadrează.  Se contraindică efortu  rile fizice man  Sl   ex.punere la factori d ' e  mediu nefavorabili      DE;fi.cienţi'l jimcţiona li'l medie  Persistă unele semne de disfuncţie de V.D. şi tulburări fimcţionale la efort mare   i   mediu    50-69%    Gr.  III de   inv.       Sindrom Eisenrnenger  - reprezintă orice     Deficienţl1 jimcţionaltJ.          comumcare largă între inima dreaptă  şi  stângă cu HTP arterială la nivele sistemice,  pnn  rezistenţe  vasculare  pulmonare ridicate ca urmare a bolii    accentuată  Dispnee   în   repaus,  intensificată la eforturi minime, insuficienţă cardiacă    70-89%    Gr. II  de inv.       obstructive a vaselor mici pulmonare, ce    :NYHA III sau IV, tulburări          se dezvoltă la bolnavi cu sunt stâng -    de ritm severe                  dreapta mare.  A In măsura av '  ansării bolii,  untul stâng-drept scade, putând chiar să    Deficienţii funcţioiială graw'1  Insuficienţă cardiacă :N-YHA          se mverseze.  Semne - cianoză, semne de insuficienţă    IV,  ireductibilă,  aritmii  ventriculare  grave,  cu    90-100%    Gr. I  de inv.       cardiacă, tulburări de ritm ventricular, risc    pierderea  capacităţii  de          de moarte subită    autoservire         VALVULOPATII    În aprecierea diagnosticului funcţional într-o valvulopatie se va ţine seama de: sediul leziunilor;  existenţa unor leziuni multiple;  starea funcţională a inimii (conform clasificării  NYHA)  şi a sistemului vascular; existenţa factorilor ere indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut,  endocardite, miocardite, pericardite); existenţa complicaţiilor;  - posibilitatea şi rezultatele tratamentului chirnrgical specific în valvulopatii.    VALVULOPATII MITRALE       Afecţiunea    Deficienţa funcţională    Incapa­  citatea    Grad de invaliditate            Nu  se încadrează.       Fără deficienţă funcţională  l.M.  cu semne clinice minime (suflu sistolic I     0-19%    Se va aprecia corect  dg. de IM, putând fi      Insuficienţa   mitrală  sau II) tără tulburări funcţionale               vorba   de   SS   (reumatismală  sau pnn ,                                                     fu _n_c ţ_io_n_a_ le             , prolaps   de   valvă  Deficienţa funcţională uşoarei                 Nu   se încadrează.  mitrală).          I.M.  cu suflu sistolic gr. 11 sau HI, cu semne        Necesită    monito-  Se caracterizează prm minore de HVS, fără tulburări de ritm, fără   20-49%   rizarea  afecţiunii  şi clic şi suflu sistolic.   tulburări funcţionale în repaus şi la eforturi       unele afecţiuni şi unele  Dg. de certitudine prin medii dar cu dispnee, palpitaţii la eforturi      măsuri protec-tive la examen    echocord. man                            locul de muncă  Infom1aţii utile (HVS şi  1-------------------1-------+        l   Deficienţăfimcţională medie  eventual  HAS)  prin l.M. cu suflu sistolic gr. lII cu semne de HVS  EKG şi radiografie cord. clinice,  radiologice,  echocardiografice  şi   50-69%    Gr. III   de inv.   Se vor um1ări semne de EKG şi eventual elemente HAS, cu tulburări  evolutivitate a infecţiei funcţionale la eforturi medii şi mari, cu reumatice (ASLO, VSH, tulburări de ritm reversibile, rare sincope  fibrinogen).       1---------------- --1-------+       ;   Deficienţă fimcţională accentuată  În insuficienţa mitrală I.M. cu S.S. gr. III/IV, cu sincope frecvente   70-89%    Gr. Il de inv.  prm prolaps de valvă cu tulb. de ritm sau de conducere gravă, cu  mitrală importante sunt semne de insuficienţă cardiacă NYHA III.  tulburările  de  ritm  t--D-efi-,-c-ie-n-ţa--fi-,-,i-,c-ţ-io_n_a la--- -a-l-,ă-------1-------+      ;   cardiac         I.M.  cu  insuficienţă  card.  NYHA  IV,  ireductibilă, cu tulburări funcţionale  90-100%  Gr. I de inv. importante în repaus care limitează mult sau  duc la pierderea totală a cap. de autoservire      Fclră deficienţă funcţională                   Nu se încadrează.   S.M. largă cu semne m1mme clinice   0-19%   Necesită  orientare  Stenoza mitrală     radiologice, echografice, EKG, fără tulb.     profesională   spre  Diagnosticul se pune pe  funcţionale (dispnee) la efort               activităţi compatibile  1--- --  - ---------1-------+       ;  suflu     presistolic,                                 Nu   se încadrează.   uruitura    diastolică,  Deficienţă funcţională u-roarcl                  Necesită   orientare   clacment   mitral S.M. largă cu tulburări funcţionale numai la   20--49%   profesională  spre deschidere.        eforturi mari                        activităţi fără eforturi  Semne   caracteristice                                fizice mari în condiţii   radiologice,    echo-                                favorabile de mediu   1-------------------,1------+         1  cardiografice şi EKG.   Deficienţă fimcţională mcdic   S.M.  medie  (orificiul  mitralei  1-1,5),   50-59%    Gr. III   de inv.   tulburări functionale la eforturi mari si medii  determină defi ' cienţă funcţională medie '         Deficienţei funcţională medie  S.M. medie (orificiul mitralei 1-1,5 cm), cu HTP moderată, exprimat.'\ radiologic, echografic, EKG şi tulburări funcţionale la eforturi medii    60-69°/4,    Gr. III  de inv.   Activitatea se desfăşoară pe locuri de muncă cu solicitări energetice mici, fără expunere la factori  fizici nefavorabili de mediu          Afecţiunea    Deficienţa funcţională    Incapa- citatea    Grad de invaliditate        Deficienţă funcţională accentuată  S.M. strânsă (orificiul mitralei sub l cm), cu semne de HTP (radiologice, echografice şi EKG),  cu  tulburări  de  ritm,  cu  edem  pulmonar acut în antecedente    70-79%    Gr. II de inv.      Deficie11ţăfu11cţională accentuată  S.M. strânsă cu HTP manifestă i insuficienţă cardiacă dreaptă cu tulbură1i de ritm severe  (FA,  flutter atrial), cu EPA repetititv, cu  H.   biatrială  şi  HVD    80-89%    Gr. II de inv.      Deficienţă funcţională gravă  Post op. restenozare, accidente embolice cu sechele neurologice importante, insuficienţă cardiacă severă, ireductibilă, care împiedică  posibilitatea de autoservire    90-100%    Gr. l de inv.      Deficienţă funcţională gravă  S.M. complicată cu insuficienţă cardiacă 0--,.'YHA IV) ireductibilă, cu EPA frecvent repetitiv, cu infarcte pulmonare sau cu accidente embolice ce conduc la tulburări motorii grave.  Posibilitatea subiecţilor de a se îngriji singuri este mult diminuată până la pierderea  capacităţii de autoservire    90-100%    Gr. I.  de inv.       Boala mitrală  Asocierea S.M cu I.M. cu semnele însumate ale  celor două afecţiuni    Aprecierea se va face în raport de gravitatea  tulburărilor funcţionale, conform datelor enunţate la stenoza mitrală  Sl  insuficienţa  mitrală             '           Afecţiuni tricuspidiene    Sunt mult mai rare, de obicei asociate leziunilor mitrale.  Aprecierea incapacităţii se va face conform  cu n01mele stablite în afecţiunile valvulare mitrale         AFECTIUNI AORTICE  '     Afecţiunea    Deficienţa funcţională    Incapa-  citatea    Grad de  invaliditate      Insuficienţa Ao StenozaAo Dubla leziune Ao  Semne clinice caracteristice (S.S. de ejecţie  Ao în stenoza Ao, suflu diastolic în insuficienţa Ao), puls săltăreţ în Ins. Ao, Pdy scăzută în ins. Ao. Se vor unnă1i HVS eventual HAS (prin Rg., EKG, echo care precizează şi felul şi sediul leziunii aortice). Stenoza Ao şi dubla leziune Ao afectează mai semnificativ şi mai precoce capacitatea de muncă decât insuficienţa Ao.    Fără dejicienţă funcţională  Afecţiune de grad u or (mai ales insuficienţa aortică), tără tulburări funcţionale, cu semne clinice, m1111me     0-19%    Nu se încadrează.  Necesită moro- torizarea afec- ţiunii cardiace           Afecţiunea    Deficienţa funcţională    lncapa-  citatea    Grad de  invaliditate        Deficienţă funcţională uşoară  Afecţiunea aortică de grad uşor, cu semne clinice minore, cu tulburări funcţionale (dispnee, ameţeli, palpitaţii) numai la eforturi mari, cedând rapid la repaus     20-49%     Nu se încadrează.  Necesită  1110111-  torizarea afec­  tiunii s1 unele măsuri  '  protec-  tive la locul de muncă cu contraindicarea eforturilor  fizice mari      Deficienţă funcţională medie  Afecţiunea Ao medie la care tulb. funcţionale (dispnee, crize anginoase tulb. de ritm) apar la   eforturi fizice de intensitate medie    50---<i9%    Gr. III  de inv.       Deficienţă funcţională accentuată  Afecţiune Ao severă în care tulb. funcţionale sunt intense (dispnee la efort dar şi de repaus, crize anginoase repetate, stări sincopale, tulb. de ritm sau conducere, insuf.   cardiacă NYHA lll sau III/IV.    70---89%    Gr. II  de inv.  În raport de intensitatea şi frecvenţa fenomenelor descrise      Deficienţă funcţională gravă  Afecţiunea Ao cu insuficienţă cardiacă NYHA IV, cu tulburări funcţionale grave care împiedică   autoservirea    90-100%    Gr.  I  de inv.      Afecţiunile Ao, asociate cu afecţiunile mitrale, vor fi apreciate în raport de datele funcţionale  prezentate la capitolul afecţiunii Ao şi afecţiunii mitrale.     VALVULOPATII POST INTERVENŢII CHIRURGICALE  (comisurotomii, proteze valvulare)     Afecţiunea    Deficienţa funcţională    Incapa-  citatea    Grad de invaliditate      Valvulari operaţi pentru corectarea  viciului valvular    Deficienţll_fimcţională uţoară  Post operator, persistă dispnee la efo1turi mari, în absenţa altor fenomene patologice      20-49%    Nu se încadrează.  Necesită  monitorizare  atentă  pentru a suiprinde eventuale agravări sau complicaţii        Deficienţă fimcţională medie      Gr. III  de inv.         Post operator, prezintă dispnee la eforturi      Se recomandă locuri de muncă cu        mari, tulburări de ritm trecătoare, tulburări    50-69%    solicitări energetice mici, fără        de conducere, dureri anginoase la efortw-i      expunere  la  factori  fizici        man      nefavorabili          Afecţiunea    Deficienţa funcţională    Incapa-  citatea    Grad de invaliditate        Deficienţa fu11cţionala accentuata  Postoperator, dispnee la eforturi medii; tulburări de ritm, de conducere, dureri anginoase.  Sunt  prezente  semne  de   restenozare, disfuncţii ale protezei    70-79%    Gr.  li  de inv.      Deficienţl1 funcţionala accentuata  Post operator, dispnee la eforturi medii, tulburări de ritm, de conducere, dureri anginoase. Sunt prezente semne de restenozare, disfuncţii ale protezei + procese endocarditice, restenozări, colmatări eventual fenomene bronho- embolice    80-89%    Gr. Il  deinv.        TULBURĂRI DE RITM SI CONDUCERE CARDIACĂ  '  În aprecierea gradului de tulburare funcţională şi a incapacităţii pe care o determină, la pacienţii cu tulburări de ritm şi/sau conducere cardiacă, se vor lua în considerare:  I. În ce măsură ele determină o simptomatologie percepută de bolnav.  Dintre simptomele cele mai evocatoare sunt semnele legate de o ischemie cerebrală tranzitorie care pot varia de la ameţeli, vertij, lipotimii, stări confuzionale până la sincope cu pierdere totală de conştiinţă, tranzitorii, cu imposibilitatea menţinerii tonusului postural.  Alte simptome sunt legate de o staare hemodinamică cardiacă anormală cu hipotensiune şi / sau semne de insuficienţă cardiacă, precum şi semne generale ca astenie pronunţată, intoleranţă marcată la efort fizic, variaţii sugestive ale frecvenţei cardiace.     2.  Modificările electrocardiogramei de repaus, de efort sau prin înregistrare Holter.     3.  Fondul patogenic şi posibilitatea asocierii unei cardiopatii sau altor boli care pot influenţa prognosticul.    Tulb. de ritm şi conducere cardiacă determinate de o cauză acută, tranzitorie (ischemică, inflamatorie, infecţioasă sau iatrogenă) sunt potenţial reversibile şi nu afectează capacitatea de muncă pe termen lung.  Tulburările de ritm şi conducere din cadrul unor afecţiuni endocrine, digestive, neuropsihice ş.a. beneficiază de tratamentul specific acestora şi de aprecierea deficienţelor funcţionale în raport de etiologie.  Tulburările de ritm şi conducere din C.1. cr., din H. T.A,  valvulopatii, afecţiuni  congenitale ale cordului, din CPC, miocardiopatii ş.a., vor  fi  apreciate în funcţie de intensittea si gravitatea modificărilor morfofunctionale ale inimii si vaselor.   '     4. Între factorii adiţionali care   ' pot influenţa stare ' a funcţională a pacienţilor cu tulburări  cronice de ritm, sunt răspunsul la tratament  ş1  prezenţa disfuncţiei ventriculare stângi (predictor al morţii subite).     Afecţiunea    Deficienţa funcţională    Incapacitatea    Grad de  invaliditate      Tulburări de ritm cardiac    Se vor lua în considerare:          Aritmii sinusale  (tahicardii, bradicardii, aritmii sinusale)     In   raport de datele consemnate mai sus, deficienţa poate fi  uşoară  sau  medie,  atunci când se ating valori mari ale FC chiar în repaus, cu valori excesive la eforturi mici şi medii, ceea ce limitează capacitatea de efort, la valori scăzute ale FC din bradicardii importante cu limitarea posibilităţii de ef., prin lipsa sau creşterea insuficientă a FC în efort.    20- 49%  50- 69%    Nu se  încadrează.  Gr. III  de inv.   În raport de solicitările muncii profe­   sionale      Aritmii extraslstollce  După originea lor, pot fi atriale, joncţionale (deci ESV) sau ventriculare care pot fi VS, VD, apicale, bazale, din hemiramul stg. anterior sau posterior, hissiene.  E. atrlale  sunt bătăi premature în care unda P apare modificată, durata P-R este cel mai adesea modificată, iar QRS apare nemodificat (cu  excepţia  E.A cu conducere aberant.'l) E.A. sunt urmate de o pauză decalantă (cu o durată   < decât 2 intervale R-R ale ritmului de bază)  E. joncţionale  - sunt bătăi premature determinate de stimuli provenind din joncţiunea A-V, care determină o activare   retrogr_a._dă a atriilor şi_ o acţionare pe căi    Aprecierea deficienţei funcţionale în aritmia extrasistolică va ţine seama atât de elementele descrise în preambul, precum şi de următorii factori:  Pentru EV se vor lua în considerare:            -  etiologia aritmiei (pe prim plan se situează CI ischemică)     -  simptomatologia produsă     -  frecvenţa episoadelor aritmice     -  existenţa disfuncţiei ventriculare stgi. şi/sau a tulb. hemodinamice     -  răspunsul la tratament     -  prezenţa complicaţiilor induse de aritmie     -  tipul tulb. de ritm     -  tulb. de irigaţie C()t'onariană produse sau intensificate de aritmie.       -  originea E            •     -  precizarea mono sau pluri focalităţii E     -  tipul morfologic (mono sau polimorf)     -  frecvenţa E     -  sistematizarea E     -  existenţa E interpolate (plasate între 2 complexe normale)     -  modificări ale undei T la complexul post extrasistolic, ceea ce demonstrează suferinţa miocardului.     -  fondul patogenic     -  existenţa altor tulb. de ritm şi/sau de conducere     -  frecvenţa EV (se consideră cu risc pote11ţial, peste 11 EV/min (după unii 5/min.  peste 50 ani) ca şi EV cuplate sau interpolate]       ° N '     Afecţiunea    Deficienţa funcţională    Incapacitatea    Grad de invaliditate      fiziologice a ventriculilor. Unda P apare negativă anterior QRS în E.J. superioare sau ulterior QRS în cele inf sau abs. în E.J. medii. Complexul QRS apare nemodificat,  E.J. (nodale) sunt urmate de pauză decalantă.  E.V. la R ulterior E.V. este egală cu 2 intervale R-R normale).  Morfologia E.V. diferă după origine:  Legat de severitatea şi riscul unor aritmii ventriculare severe, Lown şi Wolff au alcătuit următoarea clasificare:    EV cu QRS larg, cele microvoltate sau tip QS arată un substrat patogen sever    Fl'lrll ckficienţll funcţionalll  E.S.V. sau EV gr. I (Lown) ce apar fl1ră legătură cu efortul, sunt foarte rare nu produc tulburări subiective, nu apar pe un fond patologic organic.  DeficienţlJ. fttncţionallJ. uşoarli,  ESV rare, izolate sau EV gr. II, la care nu se evidenţiază un fond patogenic cardiovascular, nu au relaţie cu efortul, nu au consecinţe hemodinamice, răspund prompt, favorabil la medicaţie antiaritmică.    DeficienţlJ. ftmcţionalll medie  În aritmii ESV repetitive frecvent sau EV gr. III (Lown) sau aritmii extrasistolice ce apar în cadrul unor afecţiuni cardiovasculare şi care produc unele consecinţe hemodinamice care împiedică efectuarea eforturilor mari şi medii şi care nu pot fi controlate satisfl1cător prin tratament antiaritmic.    Deficienţll funcţiona/li, accentuam  Aritmii EV ce nu pot fi controlate corespunzător prin trat,, apar pe un fond de boală organică cardiacă certă, aritmii EV cu fenomen  RIT  sau QT prelungit sau    O -19%    Nuse încadrează.        20 -49%    Nu se încadrează.        50 -69%      Gr. ill  de inv.  Pacienţii vor fi monitorizaţi, trataţi  corespunzător        afecţiunii.  Se   vor        contraindica        eforturile fizice        mari şi medii        E.  ventriculare (E.V.)  sunt generate de centrii ectopici intraventriculari (una din ramurile fascicolului Hiss, hemiramuri stângi, reţea Purkinje sau chiar miocardul ventricular).      E.V.  se caracterizează prin absenţa P (acoperită de QRS), complex QRS modificat sugestiv ca durată şi morfologie, tulburări de repolarizare tip secundar şi o pauză compensatorie post extrasistolică (R anterior     -  E.V. stg. - aspect BRD     -  E.V dr. - aspect BRS     -  E.V. din hemiram stg. anterior aspect HSP     -  E.V. din hemiram stg. posterior aspect HAS     -  E.V. apicală - complex QRS negativ Dl, D2, D3, V5 şi V6.     -  E.V. bazală - complex QRS pozitiv Dl, D2, D3, VS şi V6     -  E.V. hissiană cu QRS asemănător ritmului de bază.           -  sistematizarea EV (cele sistematizate, mai ales bigeminismul şi în special cele cu cuplaj variabil, punând probleme de prognostic)     -  morfologia EV     -  originea EV - un prognostic mai sever au EV apicale;     -  E.V. cu interval QT alungit sau E.V. cu fenomen  RIT  (perioada de cuplaj este foarte scurtă, E.V. apărând pe panta ascendentă sau pe vârful undei T a complexului preextrasistolic) care pot fi precursoare ale unei aritmii ventriculare grave;     -  relaţia cu efortul: E.V. ce apar sau se intensifică în efort arată o suferinţă miocardo-coronariană importantă.     -  E.V. ce sunt urmate de modificări ST-T la complexul postextrasistolic au, de asemenea, semnificaţia unor suferinţe miocardice;     -  E.V. ce apar în serii de 3 sau mai multe realizează un lambou de T.P.V.      N  -..J     Afecţiunea    Deficienţa funcţională    Incapacitatea    Grad de  invaliditate        cu lambouri de TPV, aritmii sistematizate mai ales cu cuplaj variabil sau cu  extrasistole frecvente, care induc tulburări hemodinamice manifeste accentuate în efort.    70-79%    de muncă cu  stres psihic major, turele de noapte  Gr.Ilde inv.      Tahicardia paroxistică  poate fi considerată Aprecierea deficienţei funcţionale în TP trebuie să ia în considerare:   ca succesiunea cµ frecvenţă ridicată a unor - tipul tulburării extrasistole, pe o perioadă variabilă. TP apare - fondul etiopatogenic  brusc şi dispare brusc şi se caracterizează - frecvenţa şi durata habituală a episoadelor aritmice printr-? activi:ate ectopică cu frecvenţa 160 -:- _ simptomatologia determinată  220/mm. cu ntm regulat sau uşor neregulat ş1     1 .  .. 1   d   cu    .   marcată la   . .         - comp 1caţ11  e  pro use  tendinţă      rec1d1vă.          .  T.P. pot fi  supraventrfculare  (atriale sau +---r_is_c_u_l_le_ta_  l                                            --   joncţionale) care pot  să  apară atât din cauze  cardiace, cât şi extracardiace (dezechilibre  Fll,rl1 deficienţl1 funcţiona/li,   neurovegetative, tulb. digestive, endocrine,  TPSV unice sau ce apar la intervale foarte mari de timp, fiind produse în   intoxicaţie tabagică sau cu nicotină).      anumite condiţii specifice (exces nicotinic de cofeină, stres etc.) nu alterează, în   În TPSV, în aproximativ 50% din cazuri,  afara crizelor, posibilitatea de efort fizic, se remit prompt prin manevre vagale.   manevrele vagale sau tratamentul digitalic   Deficienţl1 funcţiona/li, 11şoarll,    sau antiaritmic stopează criza.         În TPSV cu episoade ce survin la mari intervale de timp, care răspund favorabil   TP ventriculare  apar întotdeauna pe un fond  la .tratament, când sunt semne de afectare_ organică a cordului şi fondul  de afectare cardiacă (CI, valvulopatii,  patogenic al tulb. de ritm este neuro-vegetativ sau dismetabolic, când toleranţa   miocardiopatii, IITA, displazia aritmogenă a  la ef. intercritică este bună.   ventriculului dr, stimulator cardiac).  Se caracterizează prin tahicardie 140 -   Deficienţ'll funcţiona/li, medie    220/min. regulată sau cu mici diferenţe între 2 TPSV şi în special cele ventriculare cu crize la intervale relativ mici de timp şi intervale R-R, complexe QRS de tipul E.V., care necesită tratament antiaritmic susţinut şi continuu, la care toleranţa la efort tulb. de repolarizare de tip secundar, unde P este limitată de apariţia tulb. de ritm şi a tulb. funcţionale la eforturi de  cu morfologie normală, nu au relaţie cu QRS intensitate mare şi medie. sau sunt negative în caz de conducere  retrogradă.    +     4    -      4        0-19%    Nu se încadrează.      20-49%      Nuse încadrează.        50-69%      Gr.illdelnv.  Aceşti bolnavi necesită dispen­         sarizare; se vor  efectua  periodic EKG-uri   de        control   şi        -  E.V. gr. I- izolate, unifocale sub 1/min.     -  E.V. gr. II - izolate, unifocale peste 1/min.     -  E.V. gr.  III-  polimorfe     -  E.V. gr. IV - cuplate, în salve TPV în lambou     -  E.V. gr. V - fenomen  RIT       N  00     Afecţiunea    Deficienţa funcţională    Incapacitatea    Grad de  invaliditate      Pe  lângă TPV "clasică" mai există  tahicardia  ventriculară bidirecţională  ce apare în         tratamentul  aritmic va fi  adaptat  situaţiei. La aceşti subiecţi se contraindică  ,-munca cu solicitări mari şi  medii,  activ.  la  înălţime,  cele  cu risc crescut sau în condiţii  de  mediu fizic şi psihic nefavorabil.  Gr. II  de inv.   Gr. II  de lnv.       intoxicaţia digitalică sau leziuni cardiace          severe, în care sunt activate alternativ VS şi          VD.  Se recunoaşte tahicardie în jur de 150/m cu  ritm regulat în care complexe QRS de tip          BRS şi BRD alternează.          Torsada vârfurilor  este o altă fonnă de TPV   ce apare  în  bradicardii pronunţate, în BAV III sau în mari alungiri de QT. Se caracterizează          prin  modificarea  progresivă  a  axei          complexelor QRS care se "torsionează" în          jurul liniei izoelectrice.    Deficienţii. funcţionalii. accentuatlJ.  La subiecţii cu TPSV şi în special TPV repetitive la interv. mici de timp, la TP din sindromul WPW însoţite de complexe QRS anormale, în T. ventriculară    70-89%      Tulburări de ritm din sindromul WPW pot fi supraventriculare (TPSV extrasistole SV, fibrilaţie atrială sau flutter atrial) sau    bidirecţională, torsada vârfului şi ritmul idio-ventricular accelerat, necontrolate  suficient prin trat. De asemenea, în TP însoţite de insuf. cardiacă, fenomene de ischemie cerebrală, sincope, tulb. de irigaţie miocardică şi hemodinamică.        ventriculare (extrasistole, TPV până la fibrilaţie ventriculară).      Prin substratul lor, de cele mai multe ori afecţiuni cardiace grave, tulburările de      70-89%        ritm ventricualar determină o  deficienţă funcţională accentuată.         Tulburările de ritm ventricular  (tahicardii           ventriculare persistente, flutter şi fibrilaţie  ventriculară cu oprire cardiacă şi resuscitare          eficientă}.          Fibrilaţia atrlală, flutter-ul atrlal  sunt aritmii totale în care activitatea atrială este anarhică (FA), cu frecvenţa 400-600/min. sau   produsă prin stimuli patologici atriali cu ritm regulat şi frecv. crescută (flutter-ul atrial).    ln  FA şi flutter, deficienţa funcţională se va aprecia în raport de substratul   etiopatogenic, de caracterul pennanent sau paroxistic (în acest caz se va lua în considerare frecvenţa şi durata episoadelor paroxistice) de alură ventriculară, de existenţa semnelor de insuficienţă cardio-circulatorie şi de toleranţa la efort  (în  J)l'incieiu  mult redusă).      20-49%    Nuse încadrează.       Iv  \Q     Afecţiunea    Deficienţa funcţională    Incapacitatea    Grad de invaliditate      Fondul etiopatogenic îl reprezintă valvulopatiile (în special stenoza mitrală), CI acută şi cronică, malformaţii cardiace, tumori mediastinale, cardiopatii, CPC, pericardita constrictivă.  Din alte cauze, menţionăm hipertiroidia, boli  infecţioase, intervenţii chirurgicale pe cord,    DeficienţlJ. ftmcţiona/lJ. 11şoarlJ.  În episod de FA paroxistic unic sau ce apare la intervale mari de timp, este declanşat de factori extracardiaci şi cedează prompt, spontan sau prin medicaţie specifică  Intercritic, capacitatea de efort fizic nu este alterată.          stimulator cardiac, intoxicaţii medicamentoas.e ş.a.  În aprox. 8 - 20% FA este aşa-zis "idiopatică" la aceşti subiecţi existând semne  de hiperexcitabilitate neurovegetativă, tulb.    DeficienţlJ. fttncţiona/lJ. medie  În FA paroxistică cu crize relativ frecvente de durată medie sau în FA cronică cu AV medie controlată medicamentos, t'hră semne de insuficienţă cardio­ circulatorie, cu toleranţă bună la eforturi cu solicitări energetice mici.    50-69%     Gr.illdelnv.  Bolnavii vor fi monitorizaţi şi  se  va efectua periodic  EKG de control. Se      digestive, consum abuziv de tutun şi cafea. FA paroxistică coinună se caracterizează prin crize paroxistice diurne sau nocturne,  precedate de obicei de EA precoce, uneori        contraindicli activit11ţi cu solicitări energetice medii şi mari,  munca cu expunere      repetitive alteori cu conducere intraventriculară aberantă.        la factori fizici nefavorabili  de  mediu, munca la            înlllţime, munca de        DeficienţlJ. ftmcţiona/4 accentuatlJ  Flutter-ul atrial şi FA determinate d afecţiuni cardiovasculare în care apar semne de insuficienţă cardiacă, de HVS, de insuficienţă coronariană.      70-89%    noapte.  Gr. Il delnv.        De asemenea, flutter-ul sau FA din cadrul sindromului WPW, ma ales când            controlul medicamentos se dovedeşte ineficient.            De asemenea, bolnavi cu FA, cu repetate conversii electrice în antecedente.            Deficienţ4 funcţiona/lJ. grav4  În situaţia tulburărilor produse prin accidente tromboembolice cu sechele  neurologice care_ î m_e_iedică autoservirea.    90-100%    Gr.  I  delnv.       ,,  l.,.)  o    TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE       -     Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de  invaliditate                Blocuri atrioventriculare şi intraventriculare.  În general, blocajul conducerii poate fi funcţional (în perioadă refractară) sau organic prin leziuni în sistemul specific sau în miocard.  În raport de sediul blocajului, se disting  blocuri sinoatriale  (între nodul sinusal şi atriul drept);  blocuri intraatriale,  cu blocarea stimulului de la atriul drept la cel stâng;  blocuri atrioventriculare,  cu blocarea căilor de conducere de la nodul atrioventricular până la periferia ramurilor şi blocuri intraventriculare în care conducerea stimulului este blocată pe ramuri (BRS sau BRD) pe fascicule (HSA  sau HSP) sau pe reţeua Purkinje (bloc de arborizaţie).    Se va considera fondul etiopatogenic al tulb.,  caracterul pennanent sau tranzitoriu, existenţa simptomatologiei (în special legată de ischemia cerebrală, insuficienţa cardiacă), răspunsul la tratament şi posib. implantării unui stimulator. De asemenea, se vor lua în considerare şi alte modificări patologice EKG concomitente cu blocul.  De o mare însemnătate în evaluarea funcţională (la BAV gr. III) este prezenţa sindromului  Adams Stokes.      Etiopatogenia tulburărilor de conducere este reprezentată de CI,  leziuni valvulare, miocardiopatii cronice, tumori maligne cardiace, stări postoperatorii pe cord, afecţiuni inflamatorii ale inimii, blocuri  congenitale sau prin efectul unor droguri ca digitalice, betablocante,    Deficienţl1funcţionall1 uşoarl1  BAV gr. I sau gr. II Wenckebach de origine  hipervagotonă, care dispare la efort.   Deficienţl1funcţionall1 medie    20 - 49%  50 - 69%    Nu se încadreaz!l  Necesită monitorizare  periodică a EKG.   Gr.  III  de lnv.      antiaritmice.  În general, blocurile cronice evoluează în cadrul unor boli cronice şi    BAV gr. I (în raport de etiologie), BAV gr. II Wenckebach sau unele forme de BAV gr. II      Contraindicaţii ptr. activ. cu solicitări mari      au un caracter progresiv.    Mobitz sau BAV gr. III în care există o      şi medii, munca cu risc,        toleranţă la eforturi m1c1 satisflicătoare, simptomatologia clinică este redusă şi nu se      tura de noapte, expunere la fact. fizici de mediu        evidenţiază alte modificări patologice EKG în      nefavorabili        afara blocului A-V.         w  \;J         Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de  invaliditate      Dintre formele mai frecvente,  blocurile AV  sunt realizate de deprimarea sau de blocarea stimulului pe parcursul său de la nodul sinusal până la joncţiunea reţelei Purkinje cu musculatura ventriculară.  Se disting:  De menţionat faptul că BAV gr. I poate apărea şi la subiecţi normali (proba de efort este concludentă) şi BAV gr. II Wenckebach care apar la hipervagotoni. BAV gr. II Mobitz apare în circumstanţe  patologice ca şi BAV gr. III, dar uneori, fiind produse de afecţiuni cardiace acute, au un caracter tranzitoriu.    Deficienţ4 fimcţional4 accent11at4  BAV gr. III cu centru idioventricular jos situat şi AV foarte lentă, forme ce apar în contextul unor afecţiuni cardiace organice severe, forme însoţite de fenomen Adams Stokes; BAV gr. II Mobitz cu limitarea marcată a capacităţii de efort BAV gr. II alternând cu BAV gr. III, BAV gr. I sau II asociat cu blocuri de ramură, forme de BAV însoţite de tulb. coronariene manifeste sau BAV gr. II sau III responsabile de o bradicardie simptomatică.    70-89%    Gr.  II  de inv.  Se va aprecia posibilitatea implantării unui stimulator cardiac.      Blocurile intraventriculare se caracterizează prin deprimarea sau Aprecierea funcţională se va face în raport de stoparea conducerii stimulului sub bifurcaţia fasciculului Hiss.  substratul etiopatogenic al afecţiunii, de felul Aceste tulburări pot avea un caracter permanent sau tranzitoriu, fiind acesteia, de gradul de complexitate al determinate de cauze funcţionale (cele tranzitorii) sau organice. tulburărilor d conducere, de simptomatologia După sediu, tulb. de conducere se clasifică în: bloc de ramură (drept pe care o determină, de riscul vital pe care-l sau stâng), bloc de fascicule (hemibloc stâng. antero-superior sau presupune şi de răspunsul la tratamentul postero-inferior), bloc de arborizaţie (blocuri distale).       specific. De asemenea, se va lua în considerare După complexitate pot fi:                    şi pC>sibilitatea corectării prin implantare de  - monofasciculare: HSA şi HSP, BRD, BRS (din porţiunea comună 1-s_ti_·m_u_l_a_to_r_c_a_rd_i_ac_.        ----1      a trunchiului)                           Dejicienţ4 funcţional4 uşoar4     20-49%    Nu se încadrează.  Necesită monitorizarea afecţiunii         -  BAV gr. I- alungirea PQ peste 0,21"     -  BAV gr. II - tip perioade Wenckebach cu alungire progresivă a PQ până la o undă P ftră răspuns ventricular     -  tip Mobitz (la 2,3 sau 4, unde P apare un complex QRS)      1      -  BAV  gr.  III  -  forma  cea  mai  severă  de  bloc A-V în care nici un stimul atrial nu ajunge la ventricul, existând deci o totală necorelare între undele P şi complexele QRS.       -  bifasciculare - asocierea BRD cu HSA sauHSP sau BRS, produs BRD incomplet sau BRD congenital sau HSA prin însumarea HSA cu HSP                  ftră alte modificări morfofuncţionale ale inimii,     -  	trifasciculare - în asocierea blocurilor bifasciculare cu BAV gr. I cu menţinerea în limite fiziologice a capacităţii sau gr. II.                            de prestaţie fizică    N     Afecţiunea    Deficienţă funcţională      I     Incapacitate    Grad de  invaliditate        Deficienţltfrmcţiona/11 medie         I   BRD major izolat sau asociat cu HAS, BRS asimptomatic, fără semne de altă suferinţă miocardo-coronariană, HSP la care bolnavii prezintă tulburări funcţionale la eforturi mari şi medii, dar au conservată capacitatea de prestaţie fizică pentru eforturi de mică intensitate     50  •  69%    Gr. III  de lnv.   Bolnavii vor fi monitorizaţi, se va efectua periodic EKG de control. Se contraindică eforturi cu solicitări energetice medii şi mari, munca în condiţii nefavorabile de mediu  fizic      Deficienţl1fimcţionall1 accerrtuat/1       I   BRS major simptomatic, însoţit de tulburări coronariene, blocuri bi şi trifasciculare ce apar în cadrul unei cardiopatii cronice, la care tulburările funcţionale apar la eforturi de mică intensitate şi chiar în repaus    70 -  89%     Gr. II  de lnv.   În cazul blocurilor bi şi trifasciculare însoţite de sincope se va urmări posibilitatea stimulării pe1manente   prin  stimulator cardiac      Boala nodulul sinusal    Aprecierea tulburărilor funcţionale se va face în raport de disfuncţia sinusală cu bradicardie simptomatică sau de disfuncţia sinusală cu episoade tahibradicardice. De asemenea, se vor lua în considerare tulburările funcţionale (dispnee, astenie accentuată) produse, precum şi gradul de perturbare a capacităţii de prestaţie a efortului fizic. Se vor lua de asemenea în discuţie posib. implantării de stimulator cardiac, precum şi existenţa altor modificări  paţologice cardiovasculare            Deficienţii. funcţiona/11 uşoar/1        I   BNS cu bradicardie nesimptomatică sau cu alternanţă de tahi/bradicardie bine tolerată.   Capacitatea de prestaţie fizică nu este alterată    20  -  49%    Nu se încadrează.  Necesită monitorizare şi control EKG periodic        l,J  l,J       Afecţiunea    Deficienţă funcţională    I  Incapacitate     Grad de  invaliditate        Deficienţii funcţiona/li medie  Boala nodului sinusal cu bradicardie sau sindrom bradi/tahicardic simptomatic, cu limitarea capacităţii de prestaţie fizică, cu menţinerea posibilităţii de efectuare a muncilor cu solicitare mică     I  50  -  69%    Gr. III  de lnv.  Contraindicaţie pentru eforturi mari şi medii, expunere la factori de risc sau de mediu fizic nefavorabil.  Necesită  control medical l'_eriodic        Deficienţii funcţiona/li accentuatli  BNS simptomatică cu fenomene sincopale sau de insuficienţă cardio-circulatorie, forme asociate  cu  alte  modificări  patologice  cardiovasculare    I  70 -   89%     Gr. II  de inv.   Se vor îndruma pentru implantare de stimula­ tor cardiac      Bolnavi purtători de stimulator cardiac (pacemaker)    Se vor lua în considerare următoarele elemente:            -  dispariţia, ameliorarea sau persistenţa simptomatologiei clinice care a motivat intervenţia (cu referire dominant la stările lipotimice sau sincopale);     -  	prezenţa unor anomalii de puls datorate fie epuizării sursei de energie sau malfuncţiei de stimulare şi decelare a eventualelor extrasistole;     -  semne EKG ale eficacităţii stimulării, precum şi a situaţiei patologice care a necesitat pacingul;     -  tipul de stimulator, cardiopatia pacientului purtător şi vechimea generatorului de puls implantat;     -  eventuale comelicaţii      vJ     Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de  invaliditate        Deficienţllfimcţionalll uşoarll          I   În cardio-stimulare eficientă, cu stare clinică funcţională bună, fliră alte alterări ale funcţiei inimii     30  -  49%     Nu se încadrează.  Bolnavii pot lucra activităţi profesionale cu solicitări mici şi medii, în condiţii de confort organic,  fllră  risc de accidentare, fliră expunere la factori perturbatori    ai  funcţionării stimula- torului cardiac. Pacienţii vor fi monitorizaţi şi controlate periodic funcţionarea stimula- torului şi starea clinică  funcţională        Deficienţll fimcţionalfl medie       I   Pacienţii prezintă unele tulburări funcţionale, apare dispnee la eforturi mari şi medii, există modificări patologice EKG în afara celor   induse de pacing    50  -  69%    Gr. III de lnv.  Aceleaşi recomandări ca mai sus        Deficienţllfimcţionalll accentttatll  Pacienţi cu afecţiuni cardiace "de bază" severe, la  care  implantarea stimulatorului a permis doar regularizarea ritmului cardiac, dar care, prin natura şi amploarea modificărilor morfo- funcţionale cardio-vasculare, au capacitate funcţională mult redusă, prezintă dispnee la  eforturi mici şi chiar în repaus şi au risc vital crescut    I  70 - 89%     Gr. II  de lnv.        I.;.)  V,     Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de  invaliditate      Bolnavi după By-pass coronarian sau angloplastie coronariană  (cu balon  cu  endo proteze, stenturi)  Aceste tehnici sunt indicate formelor severe de CI cr. care răspund  puţin la medicaţia uzuală, iar pe de altă parte sunt cunoscute    Aprecierea tulb. funcţionale se v face în raport  de:  - evoluţia simptomatologiei subiective (crize anginoase) după intervenţie;          complicaţiile ce pot apărea după aplicarea lor (fenomene ischemice  majore, restenozări, tromboze etc.)  Cu toate acestea, ele sunt indicate din ce în  ce  mai mult, căci induc o mai bună performanţă cardiacă, reduc riscul accidentelor coronariene majore şi a mortalităţii, suprimă sau diminuează simptomatologia clinic! a bolnavului              - dimensiunile lumenului vascular distal şi modificările parietale globale;            - funcţia contractilă a miocardului;            - existenţa restenozărilor            DeficienţlJ, funcţiona/11, medie  Dacă s-a produs o ameliorare clinică evidentă, cu stare funcţională satisfăcătoare, cu atenuarea manifestărilor patologice EKG în absenţa complicaţiilor    50-69%    Gr. III  de inv.   Se recomandă activităţi profesionale cu solicitări mici/medii în absenţa  factorilor nefavorabili de mediu. Bolnavii vor            fi monitorizaţi şi, în raport  de  evoluţia            ulterioară, se va face            încadrarea funcţională (în caz de deficienţă uşoară cu incapacitate 35-49%, vor fi depensionaţi în raport de            locul de muncă).        -  	existenţa semnelor fizice ale afecţiunii generatoare de CI cr. (ateroscleroze aortice,  HT A, tulburări paroxistice de ritm, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă);     -  evoluţia aspectului EKG după intervenţie;     -  gradul şi lungimea stenozei coronariene;      (.,J  O\     Afecţiunea    Deficienţă funcţională    I  Incapacitate     Grad de invaliditate      Bolnavi după transplant de cord  (după 6-12 luni) Aprecierea se va face în raport de funcţionalitatea noului organ şi fenomenul de rejet     Deficienţliftmcţionalli accent11atlJ,  În situaţia în care simptomatologia şi tulburările funcţionale accentuate persistă şi după aceste tehnici, sau dacă s-au produs restenozări sau infarct miocardic acut post intervenţie    I  70-89%     Gr. II  de inv.       Cardiomiopatllle  reprezintă afecţiunile primare ale miocardului ce se manifest'\ prin hipertrofie, dilataţie sau restricţie, asociate cu disfuncţie cardiacă.   Cardiomiopatii hipertrofice  Dg. HVS şi hipertrofia septală evidenţiabile EKG, echo şi Rgr. Acuze subiective variabile, nespecifice (angor, sincope, tulburări de ritm, insuficienţa VS).  Boala fiind cu transmisie genetică, importante sunt AHV.  CMH se caracterizează prin HVS sau/şi HVD obişnuit asimetrică, interesând în special SIV, în absenţa unei cauze cardiace sau sistemice.  Dacă HV se însoţeşte de obstrucţie sistolică ventriculară dinamică este o  CMH obstructivă.   În această formă dg. se pune pe SS, modificarea caracteristică a pulsului carotidian şi mişcare anterioară a valvei mitrale (SAM) evidentă echografic                                                                        ....    Sunt dependente de HVS, gradientul subaortic, disfuncţia ventriculară şi ischemia miocardică. Ceea ce domină ca tulburare funcţională este dispneea, consecinţa disfuncţiei diastolice cu creşterea presiunii telediastolice a VS. Alte tulburări sunt angina pectorală, presincopa sau   sincopa   şi   moartea subită           Deficienţii f1111cţionallJ, uşoarlJ,  CMH asimptomatice cu toleranţă la eforturi  mici şi medii. Hipertrofie uşoară (13-15 mm) a  vs.    20 -49%    Bolnavii vor fi monitorizaţi se va aprecia evoluţia, răspunsul la tratament şi, în raport de solicitările muncii prof.esionale, se va aprecia capacitatea de  muncă      Deficienţii funcţiona/lJ, medie  Bolnavii paucisimptomatici în repaus şi la eforturi mici, dar cu dispnee la efort mediu şi mare, crize anginoase rare, HVS până la 20 mm a VS.                                                      ,            50- 69%  --1.!    Gr. illdelnv.  Pot lucra numai pe locuri de muncă · cu solicitări energ. mici, în cond. de mediu favorabile. Bolnavii vor fi supravegheaţi atât ca  evol. a bolii cât şi ca '!Sl .2tare la muncă       t.,.)  - J  ......     Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de  invaliditate        Deficienţl1 frmcţionalll accent11atl1  Bolnavii simptomatici la efort mic şi repaus la care apare marcată HVS (peste 20 mm) cu obstrucţie evidentă a căii de ieşire a VS (echo) cu tulbir1lri de ritm grave, cu sincope sau presincope în antecedente (repetitive), cu AHC de moarte subită la mai puţin de 40 ani    70-89%    Gr. II  de inv.   Se va aprecia oportunitatea interven­ ţiei chirurgicale, mai ale în MCO (miotomie, miectomie  septal1l,  eventual  protezare  mitrală, ablaţia transcaronară a hiper­  trofiei se_etale)      Deficienţl1 funcţionall1 gr,111l1  CMH, în special CMO cu insuficienţ1l cardiac1l NYHA IV, ireveresibil, tulbur1lri grave de ritm  _şi  sincope frecvente care împi edic1l autoservirea    90-100%    Gr. I  de inv.       Cardiomiopatia dilatativă  (CMD) - se caracterizează printr-un Date fiind fenomenele de insuficienţă cardiacă, ventricul dilatat (dimensiune internă telediastolică a VS 2,7 cm/m) şi ele sunt dominate de dispnee şi intoleranţă la disfuncţie sistolică (fracţie de ejecţie < 45% sau fracţie de scurtare efort prin DC scăzut, scăderea perfuziei şi 30%).                               alterării biochimice musculare. Prognosticul   CMD se prezintă sub fom1a unei insuficienţe cardiace progresive, este rezervat prin evoluţie progresivă a iniţial stânga dar frecvent globală, fără cauze aparente.       insuficienţei cardiace.  Deşi cauza CMD este necunoscută, se acceptă rolul etiopatogenic al  infecţiei virale, al mecanismului imunologic şi al factorilor genetici  I CMD în faza iniţială pot avea  deficienţa   funcţiona/ll uşoar  dacă au toleranţă bună la   efort    20-49%    În raport de solicitările profesionale, se va aprecia capacitatea de muncă.      Semnelor fizice obiective de insuficienţă cardiacă, li se adaugă Rgr.,  Deficienţl1ftmcţionall1 medie   EKG, echo, care arată cardiomegalie, circulaţie pulmonară încărcată, CMD cu dispnee la efort mare şi mediu, crize tulburări de ritm, mărirea cavităţilor cu diminuarea contractilităţii, anginoase rare, tulburări de ritm episodice eventual tromboze intra-cavitare    50-69%    Gr. illde inv.  Pot lucra numai activ.ităţi cu solicitări energetice m1c1, fără expunere la factori fizici  nefavorabili       - -  l,.)  00  '-O     Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate        Deftcienţli,f11ncţio11allt accentuatli  Bolnavii cu insuficienţă cardiacă NYHA III, III/IV cu tulburări severe de ritm şi/sau  conducere cu tromboze intracavitare    70-89%    Gr. II de inv.        Deficienţii, ftmcţionalli gravli,  CMD cu insuficienţă cardiacă severă, ireversibilă sau cu sechele grave după accidente  embolice care împiedică autoservirea    90-100%    Gr. I de  inv.       Cardiopatia restrictivă  este foarte rară la noi în ţară. Tabloul clinic este asemănător cu pericardita constrictivă     Evaluarea se va face în raport de dispnee, semne de stază periferică, creşterea mare a presiunii venoase           Pericardita croniclt  se constituie prin persistenţa în timp a unei pericardite lichidiene sau printr-un proces inflamator cronic cu scleroză  şi  calcifiere care realizează o constricţie a inimii. Dg. se pune pe dispnee, creşterea în volum a abdomenului, şoc apexian fix, zgomote cardiace asurzite, clacment sau clic pericardic, TA scăzută, turgescenţa jugulară, hepatomegalie, ascită - EKG, tulb. ritm, microvoltaj, ischemie difuză.  Radiografia cordului cu pulsaţii reduse şi calcificări pericardice, jugulograma cu "a" şi  "V''  ample şi  "y"  adânc la cateterism, presiune diastolică crescută. Echo-cord  -  aspect specific de  pericardită.    Constituirea unei pericardite cronice constrictive este adesea îndelungată putând să apară la un timp variabil de la pericardita acută (luni până la ani). După apariţia manifestărilor majore, evoluţia bolii este rapidă            Deftcie11ţli, fimcţi011alli medie  Starea după pericardita acut.'\ ca şi pericardita cronică constrictivă cu tulburări funcţionale (dispnee) la eforturi mari şi medii, fliră semne  de insuficienţă cardiacă hipodiastolică    50- 69%    Gr. III de inv.        Pericardica cronică constrictivă cu semne de insuficienţă cardiacă NYHA III sau IV cu tulburări de ritm sau conducere, cu dispnee de repaus sau la efort mic determină deficienţă  accentuatlt    70-89%    Gr. II de lnv.       vJ           o     Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de  invaliditate        Deficienţll fu11cţio11alll gravll.  Pericardita cronică constrictivă cu insuficienţă cardiacă severă, ireversibilă.    90-100%    Gr.  I   de inv.       Cordul pulmonar cronic - este afecţiunea caracterizată prin HTP arterială cu afectarea consecutivă a VD ca Uimare a unor boli ce    Deficie11ţllftmcţio11alll uşoarll  Afecţiunea pulmonară cronică evoluând cu    20 - 49%    Nu se încadrează în gr. de inv. Necesită măsuri      tulbură primitiv funcţia şi/sau structura plămânului (în lipsa unei    remisiuni frecvente, cu tulburări ventilatorii      de protecţie la locul de      afecţiuni a inimii stg. sau a unei boli congenitale).    uşoare, care produce o uşoară încărcare a      muncă (lipsa expunerii      CPC poate fi consecinţa unor afecţiuni ale parenchimului pulmonar    cordului dr. Bolnavul nu prezintă dispnee decât      la  iritanţi  bronho-      sau ale cutiei toracice (CPC parenchimatos) sau apare prin afectarea    la efo1turi mari sau la expunere la iritanţi      pulmonari,  la temp.      primară a vaselor pulmonare (CPC vascular), situaţie în care HTP    bronho-pulmonari. Testul de efort arată      excesive). Bolnavul va      arterială este manifestă. În CPC parenchimatos la semnele bolii de    capacitatea de efort în limite fiziologice      fi    monitoriza,      bază se adaugă semnele de încărcare a cordului dr. (sg. II accentuat        efectuându-se  probe      în focarul pulmonar ex. Rx. cu dilatarea art. pulmonare şi mărirea        vent., oximetrie, EKG şi      inimii dr.).        Rgr. pulmonară      EKG apare HAD, deviaţie axială QRS la dr., aspect de rS în precordiale V 1- V 6 uneori T negativ V 1 - V 3. Aspect EKG de HYD apare rar în CPC parenchimatos. Ex. echo aduce informaţii privitoare. la dimensiunea Ad, VD şi circulaţiei puim. În CPC  vascular, ex.  Rx  arată inima dr. mărită, dilatarea art. pulmonare şi    Deficienţll f1mcţio11alll medie  Bolnavii cu dispnee la eforturi mari şi medii, cu deficienţă ventilatorie medie, cu semne de HAD şi mai ales HVD radiologice, EKG şi  Echo     50 - 69%    Gr.  III  de lnv.  Pentru locul de muncă se vor respecta recomandările mai sus  amintite       circulaţia periferică seve:ă.  EKG apar semne manifeste de HYD. Echo cord va exclude o stenoză mitrală sau un sindrom Eisenmenger şi va arăta dimensiunile VD,  AD  şi AP. O scintigramă pulmonară poate evidenţia tromboze pulmonare iar un cateterism permite măsurarea presiunilor.    Deficienţllf1mcţio11alll acce11tuatll  Bolnavii cu disfuncţie ventilatorie accentuată, cu hipoxemie şi hipercapnie medie, cu semne de încărcare pulmonară şi HAD, HYD (Rgr., EKG şi echo)    70  -  79%    Gr.  II  de inv.     .ţ,.     Afecţiunea    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      --··----    Deficieuţli J;mcţio11alli accentuată  Bolnavii cu afecţiune pulmonară, cu disfuncţie ventilatorie accentuată sau severă, cu semne de insuficienţă cardiacă dr. (hepatomegalie, ed me maleolare, turgescenţă jugulară), cu presiunea venoasă crescută, cu semne manifeste de HVD sau CPC pe EKG, cu hipoxemie şi hipcrcapnie evidentă. CPC prin tromboembolism pulmonar (embolii mici şi repetate), cu semne de CPC  vascular manifest.    80 -89%    Gr. II  de inv.       Deficieuţ(I J;mcţioualli gru11lJ  Bolnavii cu dispnee la eforturi minime sau cu ortopnee, cu semne de insuficienţă cardiacă dr. manifestă, ireversibilă, care conduc la pierderea capacităţii de autoservire    90 -100%    Gr. I  de lnv.        .l,:;.    BOLILE ARTERELOR PERIFERICE  Bolile arterelor periferice reprezintă o importantă patologie cardiovasculară datorită incidenţei ridicate şi problemelor complexe de diagnostic şi terapie pe care le ridică.  Etiologie:     ►  ateroscleroza sistemică in 90% dintre cazuri;     ►  arteriopatii  neaterosclerotice    rare  (trombangeită  obliterantă,  arterită temporală, alte mieri te).    Atieriopatia obliterantă a membrelor inferioare = afecţiunea arterială obstructivă care detem1ină reducerea progresivă a lumenului vascular şi a fluxului sanguin spre membre.     -  Diagnosticul pozitiv se bazează pe: descrierea simptomelor, claudicaţie intermitentă, durere de repaus şi evidenţierea lipsei pulsaţiilor arteriale în teritoriile afectate, la care se asociază prezenţa semnelor obiective de ischemie tisulară. Dg. trebuie completat cu aprecierea stadiului arteriopatiei, a topografiei, leziunii stenozante şi a precizării reversibilităţii leziunilor tisulare.  Clasificarea Leriche - Fontaine:     -  stadiul I -  absenţa oricărni simptom de ischemie, singurnl semn de boală este obstrucţia vasculară diagnosticată clinic sau prin metode de explorare;  stadiul II - ischemie de efort cu claudicaţie intem1itentă; stadiul II a. - claudicaţie la peste 200 m de mers  stadiul II b. - claudicaţie la mai puţin de 200 m de mers stadiul III - ischemie de repaus, dureri în decubit  stadiul IV - ischemie de repaus: dureri în decubit şi tulburări trofice cutanate cu ulceraţii, necroză, gangrenă la vârful degetelor sau picior.     -  Explorări  paraclinice: oscilometrie,  examen  Doppler,  echografia  intravasculară, tomodensimetria - este limitată la explorarea aortei în dg. anevrismelor şi disecţiei aortice, RMN, angiografia cu substanţă de contrast, determinarea presiunii parţiale a oxigenului în ţesuturi, prin transductor transcutanat (N: 70  ±  10rnm.Hg).     -  Explorarea  paraclinică  trebuie  completată  cu  investigarea  factorilor  de  risc metabolici pentrn ateroscleroză: OZ, dislipidemii şi cu celelalte explorări paraclinice (EKG, echografie, examen Doppler pe carotide, explorarea funcţiei renale) pentrn identificarea altor determinări aterosclerotice: coronariene, cerebrale, mezenterice.     Afecţiunea  invalidantă    Deficienţa funcţională    Incapacitate    Grad de im·aliditnte      ARTERIOPATII PERIFERICE    Fără deficienţă funcţională  -  arteriopatii de st.   I       0-19%    Nu se încadrează  în gr. de inv.   Necesită monitorizare  Cil   lUTilăli  rea evoluţiei afecţiunii      ))eficienţă fi.mcţională uşoara  -  artc1iopatii st. II a.       20-49%    Nu se încadrează  în gr. de inv   Necesită schimbarea locului de  numcă  (dac_'\ este cazul) şi um1/irirea continuă a evoluţiei bolii      Deficienţă f1mcţională me<lie  -   artcri apatii  st    l1    b.   asociate  ŞI  cu alte localizări atcrosderoticc      50- 69%    Gr. III  de inv.   Monitorizarea continuă, în funcţie de locul de muncă. poate lucra şi cu nonnă întreagă      ])clic:icnţ,'I. fi.mcţioml::i accentuată  -  m-tcriopatii st. III şi IV     7!l-79'%  80- 89% pt.  st. IV    Gr. IT de inv.  Se va aprecia opo11unitatca intervenţiei chirurgicale        Deficienţă funcţionali! gravă  -    m-te1iopatii    cu   ·imputaţii  cc  duc   la   tulb.   funcţionale  grave  ŞI  necesită îngrijire pc1manenlă    90 -100°/4,    Gr. I de inv.       INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ       -  Bolile venelor reprezintă un capitol important de patologie cardiovasculară, pnn incidenţa lor deosebită şi prin problemele de terapie şi profilaxie pe care le ridică.     -  Cauzele afectării venelor - intraluminale, parietale, externe - pot modifica anatomic sau funcţional peretele venos, inclusiv valvulele, diminuă eficienţa forţei de propulsie sau cresc în mod critic coagulabilitatea sanguină.     -  Consecinţele fiziopatologice şi clinice ale perturbării circulaţiei venoase pot fi uşoare şi nesemnificative sau extrem de grave, în raport cu gradul, localizarea şi durata modificărilor.  Tromboza venoasă profundă (TVP)  denumită şi flebotromboză acută sau uneori tromboflebită profundă este o afecţiune datorată producerii unui trombus, de obieci puţin  aderent într-o venă profundă.  Stabilirea unui diagnostic precoce al TVP este deosebit de importantă, deoarece extensia trombozei este cel mai adesea rapidă, boala este potenţial letală (prin embolie pulmonară) sau invalidantă (prin sindrom post-trornbotic).  Tabloul clinic  Durerea: este medie sau usoară în relatie cu gradul edemului. Edemul: poate constitui un '  ica manifest '    are a unei TVP.  Cordonul venos trombozat: poate fi palpat în zonele accesibile şi este uşor sensibil. Dilatarea reţelei venoase superficiale de deviaţie.  Modificările tegumentelor: netede, lucioase şi subţiate şi cu t 0  locală uşor crescută. Manifestări generale: febră moderată, tahicardie, nelinişte sau anxietate.  Manifestări de vecinătate şi la distanţă: hidartroză şi adenopatii regionale.  Mijloace de explorare paraclinică  Venografia (flebografia) ascendentă convenţională. Venografia prin prelucrare electronică (digitală) a imaginii. Venografia radioizotopică.  Rezonanţă magnetică nucleară. Tomografia computerizată.  Pletismografia prin impedanţă.  Ex. echografic bidimensional cu compresie. Ex. echografic Doppler-color.  Ex. bidimensional dublu.     -  Scintigramă.     -  Detenninarea radioimunologică a fibrinopeptidei  A.   Diagnostic     -  Diagnosticul de TVP se face pe baze clinice: existenţa factotilor de risc pentrn TVP constituie un element important, atunci când datele clinice sunt incomplete.     -  Suspiciunea clinică de TVP trebuie confirmată sau infirmată prin mijloacele paraclin"ice.  Tromboflebitele superficiale (TFS)  ,      .               '       .      -  Sunt afecţiuni inflamatorii, de regulă circumscrise i abacteriene ale pereţilor venelor subcutanate, însotite de formarea de trombusi aderenti.      Cauza:   varicele,  leziunile  intimale,  provocate  de administrarea  intravenoasă  de substanţe iritante, un proces inflamator propagat de la strncturile din vecinătate, unele boli cu tropism vascular, ocazional - fără nici o cauză decelabilă.   Tabloul clinic  vena afectată apare sub forma unui cordon fem1, dureros la presiune sau spontan  -  fenomenele inflamatorii dispar spontan în câteva zile sau săptămâni.  SINDROMUL POST TROMBOTIC (SPT)       ►  reune te manifestările clinice ale hipertensiunii venoase cronice din sistemul venos profund, unnare a unei tromboze venoase profunde (TVP) vindecată cu sechele.  Tabloul clinic     ►  edem     ►  ectazia venelor subcutanate     ►  modificări cutanate trofice     ►  ulcerul de gambă  Diagnostic     ►  Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa edemului cronic caracteristic circulaţiei vicariante subcutanate s , i a eventualelor modificări cutanate la bolnavi cu antecedente de TVP sau condiţii favorizante pentru aceasta, pe demonstrarea  clinică sau prin investigaţiile paraclinice ale unei obstrncţii venoase.         Afecţiunea invaliclantă    Deficienţa funcţională    Incapacitatea funcţională    Grad de invaliditate          FliriJ de.ficienţiJ fimcţionaliJ:    0-19%    Nu se încadrează  în grad de invaliditate. Schimbarea locului de muncă nefavorabil prin temperaturi ridicate   ŞI   ortostatism.        DeficienţiJ .fimcţionvlil uşoari!      20-39%    Nu se încadrează  în grad de invaliditate.   Schimbarea locului de  muncă.        Deficienţii fimc(iona/<'1 medie    40-59%    Gr. HI de inv.        Dejicienţti fimcfionalti accentuaftl      60-79%      Gr. II  de inv.         ►  varice simple     ►  pachete varicoase       ►  dilataţii arcifonne cu hipertensiune venoasă ortostatică       ►  varice gigante cu edem       ►  tulburări trofice     ►  impotenţă funcţională     ►  tromboflebite profunde repetate      AFECTIUNILE RESPIRATORII  '    CRITERII DE EVALUARE A INCAPACITĂŢII ŞI A GRADULUI DE INVALIDITATE  îN  AFECŢIUNILE  RESPIRATORII     pe:  efort)  Stabilirea incapacităţii şi a gradului de invaliditate în afecţiunile respiratorii se bazează    I. Elemente clinice     -  forma clinică     -  stadiul evolutiv     -  prezenţa complicaţiilor     -  răspunsul la tratament    H. Elemente funcţionale     1.  evaluarea ventilaţiei pulmonare prin metoda pneumotahografică sau spirografică     2.  evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus şi       3.  aprecierea adaptării la efort a sinergiei cordeo-respiratorii prin teste de efort specifice     4.  efectuarea de teste suplimentare de explorare funcţională pulmonară (determinarea    VR şi CRF, teste de mecanică pulmonară, tesre de transfer gazos prin membrana alveolo­ capilară, pletismografie cu determinarea rezistenţei la flux în căile aerifere - Raw, etc.)     III.  Examenul radiologic pulmonar   
    •  este obligatoriu în toate afecţiunile respiratorii'     •  este util pentru:     -  diagnosticul pozitiv şi diferenţial     -  urmărirea evoluţiei bolii     -  evidenţierea complicaţiilor     I.  Elemente clinice BPOC  • vechimea bolii      •  durata şi frecvenţa recurenţelor     •  intensitatea dispneeii     •  expectoraţia (aspectul cantitativ şi calitativ al sputei)     •  răspunsul la tratament (nivelul consumului de medicamente)  ASTMUL BRONŞIC  • frecvenţa crizelor   •prezenţa/ absenţa simptomelor nocturne     •  prezenţa / absenţa simptomelor intercritic     •  necesitatea corticoterapiei orale,     •  prezenţa consecinţelor corticoterapiei îndelungate  P1D (PNEUMOPATl1 INTERSTIŢIALE FIBROZANTE DIFUZE)             •  .·intensitatea dispneei     •  toleranţa la efort   
   SUPURAŢIILE BRONŞICE  (bronşite cronice purulente, bronşiectazii, abscesul pulmonar cronic, pioscleroza)  
    •  frecvenţa şi durata acutizărilor     •  expectoraţia (calitativ, cantitativ)  TUBERCULOZA PULMONARĂ     •  activitatea bolii (activă, recent stabilizată, stabilizată)     •  complianţa bolnavului la tratament, prezeenţa chimiorezistenţei     •  vindecare - completă, tardivă, cu sau rară sechele morfofuncţionale   
    II.  Elemente functionale   
    1.  Evaluarea venti ' laţiei pulmonare prin metoda prin metoda pneumotahografică sau spirografică  1a. tipul disfuncţiei ventilatorii  I b. severitatea disfuncţiei ventilatorii pe baza reducerii ventilaţei maxime (Vmu) sau a  VEMS  faţă de valoarea prezisă.    Tabel nr. 1  - Tipul disfuncţiei ventilatorii                                                                                                                                                  -        -   -                                 ,       -         -       !    Volume si capacităti   i          '      '   DVR.  I   DVO     DVM   I  I    SODD   I       CV    ,!.    I    N      N      I  l    VR    N sau,!.    N sau  t     J..,  N sau   ţ     N        CRF    Nsau  J,     Nsau  t     J..,  N sau   t     N        CPT    ,!.    N sau  t     J..,  N,   t   -    N         I          pulmonare                                         i   I  I  i  i    !  i '     DEBITE VENTILATORU      DVR   DYO  i  I  l I  i '  ;  ;  DVM    SODD   1                                                                                                                 i  VEMS       -+----------t------ , " !.  ·- ----- J - ,  --ţ i ---- -- J - , ------- - -   /      VEMS/CV xI00     N sau  t   I      t     l      J..        N   !--------+-----------------------+-------- --  !   --- -      --   \      FEF  25  _1  5               N sau  t     t        t         t     1   '  50   '        MEF            N sau   J,       ,1,,          ţ           ,!.     !  i      	     iMEF 5 c,ICV         Nsau  t  '     J,      I      -J,      !      t   •    - - -------- -- -- -- - --- - - ---------+---------- --  -----------------+'--------    L         _            J:'    m  _a_x_·                            -i         '.    ±             i                  - -------_!          '   DVR  =  disfuncţie ventilatorie restrictivă DVO  =  disfuncţie ventilatorie obstructivă DVM  =  disfuncţie ventilatorie mixtă  SODD  =  sindrom obstmctiv distal discret    Tabel nr. 2  -   Severitatea disfuncţiei ventilatorii   (şi capacitatea  maximă  de prestaţie Cpmax corespunzătoare)       DISFUNCŢIE    Vmax (VEMS)¾ din valoarea prezisă    cpmax      FĂRĂ    VEMSpr.-zis  ±  0,84 (bărbaţi) VEMSprais  ±  0,62 (femei)    z  100 w la bărbaţi   2:  80 w la femei       UŞOARĂ    < (VEMS-0.84)  z  60%  < (VEMS - 0.62)  z  60%    100-80 w  80 - 60 w la femei      MEDIE    59-40%    80 - 50 w la bărbaţi  60 - 50 w la femei      ACCENTUATĂ(SEVERĂ)    <40%    Test de efort contraindicat     Notă     I.  Ventilaţia maximă indirectă nu este un parametrn obligatoriu pentru stabilirea severităţii disfuncţiei ventilatorii. Raportarea procentuală a VEMSacn,al la valoarea prezisă (teoretică) fumizează aceeaşi infonnaţie   V  max.ind.actual   O/ _   VEMSactualx30   O/ _   VEMSactual   O/   /O -             /O -          /O  V max ind.prezis   VEMSp,ezisx30   VEMSprezis      II.  Severitatea disfuncţiei ventilatorii nu conduce automat la încadrarea într-un anumit grad de invaliditate. În stabilirea deficienţei funcţionale se ţine seama de întreg complexul de date clinice, radiologice, funcţionale.         2.  Evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus şi la efort)  • •  parametrii măsuraţi sunt:  presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial sistemic(p,0 2  )   presiunea parţială a bioxidului de carbon în sângele arterial sistemic (p 2 CO 2  )  saturaţia cu oxigen a hemoglobinei din sângele arterial sistemic  pH-ul sângelui arterial sistemic     •  p.O 2   -   valori normale 78 -100 mmHg (valorile scad cu vârsta)  -  scăderea valorilor p.O 2  sub valoarea medie prezisă - 8,2 mmHg semnifică  hipoxemie     •  p.CO 2   -   valori normale 35-45 (medie 40 mmHg)  - creşterea valorilor peste 45 mmHg semnifică  hipercapnie      •  SaO 2   -   valori normale 95% - scade în cazul tulburării importante a oxigenării  la   nivelul plămânului     •  pH - valori normale 7,35 "'""7,45  (< 7,35 = acidoză} aceste abateri  > 7,45  =  alcaloză   sunt corelate cu p.CO 2  )     Tabel nr. 3  - Severitatea hipoxemiei        HIPOXEMIE    PaO 2  (mmHg)      UŞOARĂ    70      MEDIE    69-60      ACCENTUATĂ    59-45      SEVERĂ    44-35      GRAVĂ (risc letal)    < 35       Tabel nr. 4-  Severitatea hipercapniei      HIPERCAPNIE ·    paCO 2  (mmHg)      UŞOARĂ    45-60      MEDIE    60-70      ACCENTUATĂ (SEVERĂ)    >  70           3.  Aprecierea adaptării la efort a sinergiei cardio-respiratorii  3a. evaluarea capacităţii maxime de prestaţie (CpmruJ pe baza parametrilor circulatori       cpmax    INTENSITATEA EFORTULUI (W)      PĂSTRATĂ    2:  150       REDUCERE USOARĂ    150- 110      MEDIE           .     110- 80      ACCENTUATĂ    80-35      GRAVĂ    < 35       3b. după intensitatea efortului (în watt) care poate fi desf'aşurat timp de 5'  fără   modificarea p0.  2        Capacitate de efort    Intensitatea eforh1lui  (watt)    Reducerea capacităţii de  efort(%)      PĂSTRATĂ    I 00 (bărbaţi)  2:  80 (femei)     o      REDUCERE UŞOARĂ    100 - 80 (bărbaţi)  80 - 70 (femei)    75      MEDJE    80 - 50 (bărbaţi)  70 - 50 (femei)    50      ACCENTUATĂ    < 50    <  50           4.  Teste suplimentare de explorare funcţională pulmonară  4a. determinarea volumului rezidual (VR) pentru evidenţierea hiper inflaţiei în sindromele obstructive.       Creşterea VR faţă de  valorile prezise (%)    Gradu} hiperinflaţiei        UŞOARĂ      150- 180    MEDIE      > 180    ACCENTUATĂ     4b. teste de mecanică pulmonară     •  determinarea compleanţei statice (C.i)     
 c. 1   > valoare medie prezisă+ 0.50 = hipercomplianţă  
 c. 1   < valoare medie prezisă - 0.50 = hipocomplianţă  
    •  detenninarea rezistenţei la flux în căile aerifere (Raw)     •  valori normale 0.22 K.Pa/lsec   

    Creşterea Raw    Valori (KPa/lsec)      UŞOARĂ    0.3 -0.6      MEDIE    0.6 -0.9      ACCENTUATĂ    >0.9    
 4c. teste de difuziune alveolo-capilară (măsurarea factorului de transfer gazos - TLCo -   scăzut în fibrozele interstiţiale difuze)  

    ALTERAREA DIFUZIUNII    REDUCEREA  TL,CO (%)      UŞOARĂ    >  60       MEDIE    59-40      GRAVĂ    <40    
  
 I. Cordul pulmonar cronic (cpc) documentat clinic şi prin investigaţii de hrborator, ca şi insuficienţa  pulmonară  manifestă  (hipoxemie  cu  hipercapnie  de  repaus)  determină incapacitate 70 - 89% (deficienţă funcţională globală accentuată). 
 2. Insuficienţa  respiratorie  decompensată  (hipoxemie  cu  hipercapnie  şi  acidoză respiratorie) detem1ina incapacitate de 90 - I 00% (deficienţă funcţională globală gravă). 

   BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC) 

 o 

    Clinic    Funcţional    Adaptare la efort    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      forma  uşoară  cu simptome pennanente       a)  sindrom obstrnctiv distal     b)  disfuncţie ventilatorie obstrnctivă (OVO)    usoară      păstrată      UŞOARĂ    20-49%     a)  20-29%     b)  30-49%      o        forma  moderată  cu simptome pennanente. dispnee grd. II - III       a)  disfuncţie ventilatorie obstructivă  medic,   hiperinflaţie pulmonară  uşoară      b)  OVO  medie,  hiperinflaţie pulmonară  medie,  creştere Raw medie      c)  se adaugă hipoxemie medie de efo1t           a)  reducere UŞOARĂ sau MEDIE     b)  reducere medie     c)  reducere medie      MEDIE    50-69%     a)  50-59%     b)  60-65%     c)  65-69%      III      fomrn  severă  cu simptome pennanente, dispnee grd. III - IV       a)  OVO  accentuată (severă),  cu hiperin tlaţie pulmonară  accentuată,  hipoxemie accentuată la efort     b)  prezenţa CPC şi hipoxemie de repaus        Reducere accentuată      ACCENTUATĂ    70-89%     a)  70-79%     b)  80-89%        II      fonne  severe  în stadiul de insuficienţă respira torie cronică sau com plicate cu insuficienţă  cardiacă dreaptă       •  hipoxemie severă     •  hipercapnie severă     •  acidoză respiratorie      Necesită îngrijire pentru activităţi cotidiene şi/ sau igienă personală     a)  ocazional     b)  pe1manent      GRAVĂ      90-100     a)  90-95     b)  95-100      I    

 V. 
  
   ASTMUL BRONŞIC 

      Forma clinici'.\    Num11r de crize    Simptome intercritic şi noctum      Funcţional      Tratament    Incapacitate    Deficienţă funcţională    Grad  de   invalidi- tate      UŞOR    .:: I - 2 /săpt. (ocazional)    crize nocturne  <  2 /  lună    tără disfuncţie ventilatorie    P 2   mimetice   inhalator în criză    1-19%    -    o        MODERAT      > I -  2  /săpt.       •  crize nocturne    >  2 /  lună     •  simptome  uşoare  intercritic, inte1mitente        disfuncţie ventilatorie obstructivă  uşoară        a)  p 2   mimetice inhalator la nevoie      b)  corticoterapie inhalatorie      20-49%     a)  20-29%     b)  30-49%        UŞOARĂ    o        MODERAT INSUFJCIENT CONTROLAT    > I - 2 /săpt.    simptome  moderate  intercritic, zilnic şi crize nocturne mai mult de I pe săptămana       a)  DVO  medie      b)  hipoxemie  medie   la   efort cu hipocapnie     •  reducere medie a capacităţii de efort           a.  f3  2    mimetice zilnic     b.  corticoterapie inhalatorie zilnic    Se adaugă la tratament  bronhodilatatoare retard    50-69%     a)  50-59%     b)  60-69%      MEDIE    III      SEVER    >  5  /săpt.      simptomatologie  acccentuată  intercritic (dispnee de efort, tuse), continuu. Exacerbări frecvente       •  DVO  accentuată   (severă)     •  Hipoxemie repaus cu  normocapnle(!)     •  capacitate de efort accentuat redusă        Necesită corticote rapie orală     •  crize scurte     •  tratament prelungit        70-89%     a)  70-79%     b)  80-89%      ACCEN-  TUATĂ    II      GRAV    crize frecvente diurne şi nocturne      Simptomatologie intercritică  invalidantă,  dispnee continuă în evoluţie  CPC, ICD       •  DVO  severă      •  Hipoxemie  severă  repaus cu  hipercapnie(!   !)       tratament complex al bolii de fond  +  tratamentul compli   caţiilor     a)  necesită îngrijire ocazională     b)  necesită îngrijire    pe1manetă    90-100%     a)  90-95%     b)  95-100%      GRAVĂ    -  r     

 Vl 
  
   PNEUMOPATII INTERSTIŢIALE FIBROZANTE DIFUZE 

    Stadiul evolutiv    Disfuncţia venti latorie    Schimbul gazos    Adaptare la efo1t    Incapacitate    Deficienţi  funcţională    Grad de  invaliditate        Stadiul I (dispnee gr. I)    DVR  uşoară        a.  no1111al     b.  scădere  uşoară  a factorului de       •  transfer gazos (TL,co)    hipoxemie  uşoară  la eforturi de intensitate medie       a.  păstrată       b.  reducere  uşoară         20-49%     a)  20-29%     b)  30--49%      UŞOARĂ      o      Stadiul li (dispnee gr. li)    DVR  medic     scădere  medie  a T L.co hipoxemie  medie  de  efort  hipoxemie  medie  de re paus    reducere  medie     5()-69%     a)  50-59     b)  60-69      MEDIE    III        Stadiul III  (dispnee gr. lll) semne de CPC    DVR  accentuată   -r  sindrom obstructiv distal sau   DVM  accentuată   (severă)    reducere  accentuată  a difuziunii alveolo - capilare  hipoxemie  accentuată  la eforturi m1c1  hipoxemie  severă  de repaus    reducere accentuată      70-89°/4,     a)  70-79%     b)  80-89%      ACCENTUAT  Ă    II      Stadiul complicat cu  în  suficienţă car dio-respiratorie  ireductibilă    DVM severii      hipoxemie gravă de repaus cu hipercapnie accentuată şi acido ză respiratorie      necesită îngriji re ocazională necesită îngriji re penuanetă      9()-100%     a)  90-95%     b)  95-100%      GRAVĂ      I    

 v, 
 N 
   SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICE 
 ' 
 Supuraţiile bronhopulmonare constituie un gmp eterogen de afecţiuni caracterizate prin infecţie recurentă sau persistentă - de tip supurativ şi care se manifestă  clinic  prin: 
    •  bronhoree purulentă  - recurentă şi/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depăşind 50 ml/ 24 h)      •  dispnee  de efort sau repaus      •  semne generalizate de infecţie  Se includ în acest gmp:     •  supuraţii bronşice - bronţite cronice pumlente, bronşiectazii supurate     •  supuraţii pulmonare - abscese pulmonare, supuraţii pulmonare difuze pioscleroză pulmonară  '  SUPURATll BRONHOPULMONARE  ,       Clinic şi funcţional    Durata  recurenţelor    Control  terapeutic    Incapacitate    Deficienţă funcţională    Grad de invaliditate          < 2 luni/an    complet reversibile      1-19%      -    o      puseelor supremative    < 2 luni/an      complet reversibile      20-49%    US ,  OARĂ      o                    a) bronhoree> 70 ml/24h în timpul puseelor                supurat.    >2 luni/an  < 3 luni/an      reversibile pnn tratament      50-69%    MEDIE    III                                    > 3 luni/an      Parţial sau temporar reversibile      70-89%    ACCEN-  Tl.JATĂ    II        persistent    ineficient      90-100%    GRAVĂ    I        •  pusee supurative episodice     •  dispnee gr. I     •  fără disfuncţie ventilatorie       •  disfuncţie ventilatorie uşoară     •  bronhoree       a)  50--60 ml/24h în cursul puseelor supurative     b)  bronhoree peste 60 ml/24h în timpul       a)  20--29%     b)  30--49%       •  disfuncţie ventilatorie medie       •  dispnee gr. I     •  reducere uşoară a capacităţii de efort       b)  bronhoree 80 ml/24h în timpul puseelor suprem.     •  dispnee gr. II         a)  50--59%     b)  60-69%       •  hipoxemie medie de efort       •  reducere medie a capacităţii de efort       •  disfuncţie ventilatorie accentuată       a)  bronhoree> 80 ml/24h     •  hipoxemie accentuată la efo11 de intensitate medie         b)  semne CPC     •  hipoxemie cu hipercapnie în repaus         a)  70--79%     b)  80--89%       •  disfunc_ţie ventilatorie severă     •  bronhoree purnlentă pem,anentă > 100 ml/24h     •  insuficienţă cardio-respiratorie ireductibilă     •  necesită îngrijire       a)  ocazională     b)  pennanentă       a)  90--95%     b)  95-100%      PLEUREZII PURULENTE  (emfizemele pleurale, piotorax, abces pulmonar)    Sunt afecţiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacităţii şi a deficienţei funcţionale în următoarele situaţii:     a)  detem1ină sechele importante (pahipleurit, calcificări pleurale)     b)  au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie). Aprecierea incapacităţii şi a deficienţei funcţionale se bazează pe:       •  evoluţia clinică     •  severitatea disfuncţiei ventilatorii     •  gradul afectării adaptării la efort conform criteriilor enunţate în capitolul introductiv  TUBERCULOZA PULMONARĂ ACTIVĂ     Clinic    Examen bacteriologic    Examen radiologic    Incapacitate    Grad de  invaliditate      evoluţie gravă, febrilitate, subfebrilitate prelungită, pierder ponderală, fistule bronho-pleuro-parietale, etc.      BK negativ în perioada de 3 luni precedând exper tizării    Imagini infiltrative sau cavitare extinse, afectarea unor zone de parenchim pulmonar  indemne anterior    70-89%    II      evoluţie lent favorabilă, risc crescut dţ reactivare    BK  negativ   (negativat după 6 luni de  tratament)        70-89%      II        orice formă clinică    BK pozitiv în perioda de 3 luni precedând expertizării        89%      II      fom1e cronice severe, cu insuficienţă cardio-respiratorie ireductibilă, ca exie, necesită asistenţă din partea altei persoane  ocazional  permanent    BK pozitiv  BK negativ      90- 100%  90-95%  95 -100%    I     TUBERCULOZA PUL1\1ONARĂ STABILIZATĂ    În cazul în care la prima revizuire (după 6-12 luni) bolnavii de tuberculoză pulmonară prezintă  leziuni stabiJjzate  incapacitatea şi gradul de invaliditatese apreciază după:     •  severitatea disfuncţiei ventilatorii     •  severitatea afectării schimburilor gazoase în plămâni     •  capacitatea de adaptare la efort conform criteriilor stabilite în capitolul introductiv   
   TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂ 

  
 de: 
 În stabilirea incapacitătii si a gradului de invaliditate la acesti bolnavi se va tine seama 
 '   '                  '           '  
    •  criteriile de activitate a tuberculozei     •  consecinţele morfofuncţionale ale intervenţiei chirurgicale   
 I. Bolnavii cu intervenţie chirurgicală pe torace pentru tuberculoză. pulmonară prezintă 
 incapacitate de 70-89%  (deficienţă funcţională accentuată - gradul II de invaliditate) timp de 6 luni de la prima expertizare  
    2.   Bolnavii operaţi pentru h1berculoză pulmonară, pensionari de gradul II după perioada de 6 luni în care au evoluat favorabil se consideră că prezintă  incapacitate de 50-69% (deficienţă funcţională medie  -  gradul  III  de invaliditate)  pentru încă 6 luni în vederea readaptării progresive la activitatea profesională şi a evitării recăderilor (chiar dacă nu prezintă afectarea funcţiei respiratorii)      3.  Bolnavii operaţi pentru tuberculoză pulmonară, încadraţi în gradul 11 de invaliditate, după 12 luni de la data pensionării de invaliditatesunt încadraţi în funcţie de severitatea afectării funcţiei respiratorii, conform criteriilor din capitolul introductiv.  SJNDROAME POST TUBERCULOASE  În acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfo-funcţionale importante.    Caracteristici:     •  se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesuluibacilar     •  baciloscopie directă constant negativă timp de cel puţin 18 luni (cel puţin 3 culturi)     •  imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni) Stabilirea incapacităţii şi încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe:     •  severitatea afectării ventilaţiei pulmonare     •  severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar     •  adaptarea la efort conform criteriilor stabilite în capitolul introductiv.     A.FECTIUNIL   RENALE   •   '    INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ  Insuficienţa renală cronică (IRC) este un sindrom cronic, cu debut lent, cu etiologie-multiplă, caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a-şi asigura fimcţiile normale, datorită leziunilor organice, ireversibile, localizate în ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit, având o evoluţie progresivă către exitus, în ani de zile. IRC reprezintă expresia funcţională a diferitelor tipuri de leziuni ale 1inichiului (nefropatii, uropatii, malfonnaţii).  IRC presupune existenţa de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezenţa de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind săriătos, exclude apariţia IRC, deoarece rinichiul sănătos compensează funcţiile pierdute ale rinichiului lezat.  Etiologia IRC este greu de evaluat. În România cauza cea mai frecventă a IRC este boala glomerulară  (49%),  unnată  de nefropatiile  interstiţiale  (23%). Dacă se include nefropatia diabetică în categoria nefropatiilor glomerulare primare şi adăugăm nefropatiile interstiţiale, rezultă că 76% din pacienţii cu IRC din România au una dintre aceste etiologii.  În expertiza medicală a capacităţii de muncă constituie elementul de referinţă pentru stabilirea diagnosticului funcţional şi aprecierea capacităţii de muncă în afecţiunile rinichiului. Pacienţii cu IRC trebuie evaluaţi periodic pentru monitorizarea progresiunii bolii.  Viteza de progresie variază în funcţie de: boala care a produs IRC     -  asocieri morbide (HTA, diabet zaharat)     -  complianţa la regimul igieno-dietetic şi la tratamentul medicamentos    Intervalul recomandat dintre examenele periodice este de 3 luni, dar frecvenţa poate varia în functie de factorii mentionati anterior si de stadiul IRC.  Examen '  eie periodice treb ' uie s ' ă includă:  '      •  Anamneză     •  Examen clinic complet     •  Explorări de laborator     -  Hemogramă (hemoglobină, hematocrit, leucogramă, număr trombocite)     -  Electroforeză proteine serice (de două ori pe an)     -  lonogramă serică (Na\ K+, Ca 2 +,PO/-)     -  Echilibru acido-bazic     -  Colesterol, trigliceride, lipemie     -  Fosfataza alcalină serică     -  Uree, acid uric, creatinină sertice     -  Clearance uree     -  Clearance  creatinină endogenă      -  Examen sumar de urină     -  Examen de urină din 24 ore (densitate, proteine, Na, K, uree, creatinină)       •  Explorări imagistice:     -  Detenninare dimensiuni rinichi (radiologie, endoscopie) - anual     -  Radiografii schelet osos (mâini, clavicule, picioare) - anual       •  Explorări complementare, determinate de:     -  natura bolii renale primare     -    co-morbiditate  Examenele periodice vor urmări evaluarea manifestărilor clinice ale IRC (vezi tabel 1).  Stadializarea insuficienţei renale cronice  IRC evoluează stadial, parcurgând aceleaşi stadii indiferent de boala renală primară. Există diverse definiţii ale stadiilor. Cea mai completă este cea redată în continuare (N. Ursea)     I.  Stadiul de deplină compensare  (suficienţă funcţională, suficienţă cu randament limitat)         •  funcţie renală nonnală în repaus, uşor alterată în condiţii de suprasolicitare;     •  masă de nefroni funcţionali peste 50%;     •  homeostazie normală;     •  probe funcţionale renale normale;     •  nu există anemie;  În acest stadiu capacitatea de muncă este păstrată. Poate fi necesară schimbarea locului de muncă în cazul în care solicitările energetice depăşesc 700 kcal/8 h sau activitatea se desfăşoară  în  condiţii  de  microclimat  necorespunzătoare  (temperaturi  extreme, umiditate,toxice, trepidaţii, etc).     II.  Stadiul de insuficienţa renală compensată       •  funcţia renală normală în repaus prin intervenţia mecanis melor compensatorii (hipertrofie funcţională a nefronilor restanţi, hipertensiune, poliurie compensatorie, retenţie azotată)     •  masă de nefroni funcţionali 25 -50%     •  evoluează în două faze:     a)  faza poliurică;     b)  faza de retenţie azotată fixă;       •  probe funcţionale renale puţin sau moderat modificate     •  homeostazie modificată moderat în faza de retenţie azotată fixă;     •  anemie uşoară sau medie     
 N.B. - Retenţia azotată se poate menţine constantă timp de mai mulţi am în condiţiile reducerii masei nefronice. 
    III.  Stadiul de insuficienţă renală cronică decompensatti (preuremie)     •  funcţie renală afectată în repaus;     •  masă de nefroni funcţionali l O - 25%;     •  homeostazie constant alterată (vezi tabelul);     •  probe funcţionale renale alterate (vezi tabelul);     •  anemie medie    N.B. - În afara manifestărilor bolii de fond apar şi semnele de uremie     IV.  Stadiul de uremie (terminal)     •  funcţie renală grav alterată;     •  masă de nefroni funcţionali sub l 0 1 %;     •  homeostazie grav alterată prin creşterea semnificativă a produşilor de retenţie azotată;     •  anemie medie sau severă       V.  Stadiul de uremie depăşită   
 În acest stadiu supravieţuirea este asigurată prin mijloace de substituţie a funcţiei renale: epurare extrarenală sau transplant renal. 
   La unii dintre bolnavi semnele de uremie se pot ameliora, în timp ce la alţii acestea se dezvoltă progresiv. Astfel deficienţa funcţională poate fi de la uşoară la gravă, cu gradele de incapacitate corespunzătoare iar capacitatea de muncă se apreciază ţinându-se seama de solicitările locului de muncă.             • 
 În aprecierea statutului medico-profesional al acestor deficienţi se vor avea în vedere o serie de alţi factori: 
 gradul de recuperare medicală 
 toleranţa hemodializei sau a dializei peritoneale prezenţa patologiei induse de hemodializă 
 - toleranţa rinichiului transplantat motivaţia deficientului pentrn muncă situaţia socio-familială a acestuia. 
 Nomenclatură 
 AZOTEMIE - creştere în ser a produşilor azotaţi neproteici (uree, acid uric, creatinină), prin mecanism renal sau extra renal 
 UREMIE  - stadiul final al I.R.C. - rezultatul acumulării de metaboliţi toxici în care apar manifestări multiple datorate tulburărilor hidro-electrolitice, acido­ bazice, viscarale 
 PSEUDOUREMIA -  complex de simptome cerebrale datorate edemului cerebral (hiperosmolaritate numai la azotemie moderată) 
 Observaţie: 
 Aceşti termeni sunt frecvent folosiţi incorect referitor la IRC. De aceea trebuie evitaţi şi înlocuiţi cu cel de insuficienţă renală cronică, cu precizarea stadiului. 
 Tabel 1  - Manifestări ale insuficienţei renale  

 I. 1\1anifestări electrolitice 
 hiperpotasemie (dar cu depozite 
 reduse) 
 hipematremie (prin retenţie) hiponatremie  (nefropatie  cu 
 pierdere de sare) 
    -  hipocalcemie cu hiperfosfatemie  li.  Manifestări cardi.o-va ·culare      -  hipotensiune arterială (instabili­ tate herriodinamică la hemodializaţi)  H.T.A.     -  pericardită uremică     -  arieriopatii periferice  tendinţă    crescută    spre arterosc1eroză     -  insuficienţă cardiacă     -  aritmii  li  I.   lvlanifestări respiratorii      -  plămân uremic     -  dispnee   Kiismaul,   Cheyne- Stockes     IV.  Manifestări hematologice  anemie       -  disfuncţii leucocitare     -  diateze hemoragice     V.  Osteodistrofie renală  osteomalacia osteita fibroasă ostoscleroza osteoporoza     VI.  Manifestări gastrointestinale       -  stomatită parotidită pareză gastrică   
 sângerări digestive enterocolită 
    VII.  Tulburi1ri neurologice  SNC -  insornnie      -  fatigabilitate     -  tulburări psihice neuropatie periferică senzitivă     

   Tabelul 2  - Stadiile insuficienţei renale cronice  

      Stadiul    Nefroni  funcţionali (o/c,)    Densitate urinară    Uree sanguină  (mg/dl)    Creatinină . sanguină  (mg/dl)    Clu,ee (ml/min}    Clc, (ml/min)    Număr hematii   10 6 /mm 3    Hemo- globină  g/dl    Deficienţă    Incapacitate    Grad invaliditate      Deplin11 compensare    100 - 50    <  [025     <  50     N    N    120-70    >4    12 - 15    Uşoar11    20-49%    Eventual schimbare loc de muncă      Compensat                            Faza poliurică    5035    :5:  1022     < 50    1,5 - 2,5    70 26    7040.    4  3,5    12-13    Medie    50-59%    III      Faza retenţie azotată fixă    35  25.    <  1017     50-100    3-4    2620    40 30    3,5 3    10-12    Medie/  Accentuată•    60-79%.    III/II*      Decompensat    25  10    I Ol 0-1011    > 100    >4,5    20-2,5    4012    32,5    8 -10    Accentuată    80-89%    II      Uremic    < 1 O ;    :5:  1010     300 - 500    >6    7,5 - 1,2    < 7,5    2,5 2    8    Gravă    90-100%    I      Uremie dep11şităt    <  10     variabil:    <  50  1     variabilă 1     variabil 1     variabil 1     variabil 1     variabil 1     variabil1•1    variabilă•    variabilă•    
 VY 
 \O 
 *  în funcţie de simptomatologia clinică (variaţii individuale de toleranţă a IRC) - vezi   l\fanifestările clinice ale insuficienţei renale cronice  
 ·r  supravieţuirea este posibilă datorită mijloacelor de tratament substitutive renal  
 + 
 +  variabile, în funcţie de procedeul de tratament substitutiv  
    •  variabile, în funcţie de:     -  gradul de recuperare medicală prin metoda de tratament substitutiv     -  patologia asociată: hemodializei; dializei peritoneale; transplantului renal     
   INSUFICIENTA RENALĂ CRONICĂ TRATATĂ PRIN 
 METODE DE '   SUBSTITUTJE A FUNCTIEI RENALE 
 '         ,  

 Metodele de substituţie a funcţiei renale se clasifică astfel: 
    I.  Metode de epurare extrarenală     a)  Epurare extracorporală     -  hemodializa     -  hemofiltrarea     -  ultrafiltrarea secvenţială     -  hemoperfuzia       b)  Epurare intracorporală     -  dializa peritoneală     -  intermitentă     -  continuă ambulatorie     -  dializa intestinală     -  adsorbţia intestinală         II.  Transplantul renal   
 Cel mai frecvent folosite sunt hemodializa şi dializa peritoneală. 
 Hemodializa 
 Hemodializa este o metodă terapeutică prin care sângele uremic este depurat, în afara organismului, de substaQţele acumulate şi reechilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic. Depurarea se realizează prin intermediul unei membrane semipermeabile artificiale. Hemodializa este efectuată în centre specializate. Există ş1 posibilitatea efectuării hemodializei la domiciliu. 
 Dializa peritoneală 
 Dializa peritoneală este o metodă de epurare extrarenală care constă în introducerea soluţiei de dializă în cavitatea peritoneală iar membrana de dializă este reprezentată de peritoneu. Dializa peritoneală poate fi intermitentă sau continuă ambulatoriu. 
 Metodele de epurare extrarenală menţionate sunt compatibile cu o suprav1e1mre îndelungată iar reintegrarea socio-profesională este optimă într-un număr mare de cazun. Astfel: 
 35 - 40% din bolnavii dializaţi în spital îşi continuă activitatea profesională; 40 - 50% sunt reintegraţi social, dar nu desfăşoară activitate profesională; 
 10 -25% au evoluţie nefavorabilă, grevată de complicaţii care necesită spitalizări 
 repetate 
 Acest metode ameliorează tabloul clinic al uremiei, aducând bolnavul la manifestările corespunzătoare unei insuficienţe renale cronice cu Cler de aproximativ 20 ml/min. Funcţiile endocrino-metabolice ale rinichiului nu pot fi suplinite prin aceste tehnici. 
 În evaluarea clinico-funcţională a bolnavului cu insuficienţă renală cronică tratată prin mijloace de epurare extrarenală se va ţine seama de următorii factori: 
    -  statusul funcţional renal     -  stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renală care a dus la insuficienţă renală cronică     -  prezenţa patologiei indusă de hemodializă sau dializa peritoneală   
   profilul psiho-intelectual al pacientului 
 nivelul responsabilităţilor sociale şi familiale ale bolnavului motivaţia pentru muncă 
 atitudinea familiei faţă de caz 
 resurse tehnice si financiare existente 
 ' 

    Nr. crt.      Funcţia renală    Nefropatia de fond    Patologie indusă de hemodializă sau  dializă peritoneală      Deficienţă      Incapacitate    Grad de invaliditate      l    Stabilizată clinic şi paraclinic*    Staţionar sau evoluţie favorabilă    Absentă    Uşoară    20-49%  Este necesară schimbarea locului de muncă**  Se va ţine seama şi de elem .. e . ntele  tehnice    o      2      Periode de alterare evidenţiate clinic şi/sau funcţional    Progresiune continuă, lentă    Eventual    Medie    50-69%  50 - 59% prezente l sau două dintre criterii  60 - 69% prezente  toate 3 criteriile    III      3    Alterare progresivă    Progresiune accentuată cu noi elemente patologice    Prezentă    Accentuată    70-89%  70 - 79% prezente l sau două dintre criterii  80 - 89% prezente  toate 3 criteriile    II      4    Grav alterată        Gravă    90-100%  90 - 94% există complicaţii grave care împiedică  des surarea activit ' ăţii cotidiene  95 - 100% se pierde  şi capacitatea de autoservire    I    
  
 Se va ţine seama şi de gradul insuficienţei renale cronice 
 *  Funcţie renală stabilizată  
    •  clinic - apetit bun     -  stare generală bună     -  tensiune alterială nomrnlă       •  paraclinic {funcţional) - Clc, ~ 20 ml/min     -  uree sanguină< 200 mg/dl     -  potasemie < 5 mEq/1     -  creşterea sau menţinerea constantă a hemoglobinei     
 **  Activitate profesională permisă  
 solicitare energetică profesională  [J   l  OOO kcal/8h 
 - poziţie şezândă 
    -    condiţii favorabile de microclimat (noxe, umiditate, curenţi de aer, trepidaţii, etc.)     -  program de muncă corespunzător (excluderea muncii în ture şi a activităţilor secundare şi ocazionale)  ***  Elemente tehnice      -  tipul dializei     -  în cazul hemodializei     ►  număr de s '  edint . e     ►  durata s '  edi , ntelor     ►  accesibilitatea centrului de dializă     

 PATOLOGIA INDUSĂ DE UTILIZAREA TEHNICILOR DE EPURARE EXTRARENALĂ 
  
    I.  HEMODIALIZ4 ITERATIVĂ     A.  Manifestări cardio-vasculare     -  hipertensiune alterială     -  hipotensiune alterială     -  tulburări de ritm si de conducere     -  cardiopatie ischem '  ică - infarct miocardic     -  insuficienţă cardiacă pericardită uremică  patologia ţuntului arterio-venos (hemoragii,_ tromboze, infecţii, dilataţii anevrismale)       B.  Manifestări neurologice     -  polineuropatie periferică tip mixt     -  encefalopatie - Wernike     -  demenţa de dializă     -  sindromul de dezechilibru de dializă     -  convulsii     -  accidente cerebro-vasculare         C.  Manifestări endocrine     -  osteodistrofia renală     -  disfuncţii sexuale       D.  Manifestări hematologice     -  leucocitoza / leucopenia     -  diateza hemoragică       E.  Manifestări digestive     -  ulcer gastro-intestinal     -  diaree cronică     -  pancreatită cronică     -  ascită       F.  Manifestări cutanate     -  pruritul     -  pigmentarea     -  pseudoportiria cutanată       G.    Manifestări articulare  -gută     H.  Tulburări ale metabolismului intermediar     -  hiperinsulinemie cu toleranţă scăzută la glucoză     -  hipertrigliceridemie     -  hipoproteinemie       I.  Infecţii     -  hepatită cu virus B     -  infecţii ale şunturilor     -  septicemie     -  tuberculoză pulmonară           II.  DIALIZA PERITONEALĂ     -  risc crescut de peritonită     -  degradarea membranei peritoneale     -  sângerări intraadominale     -  eventraţii  -- hematom al peretelui abdominal     -  tulburări metabolice grave           HEMODIALIZA (HD)    DIALIZA PERITONEALĂ      INDICAŢII    Insuficienţă renală cronică (IRC) de orice cauză în stadiul de uremie depăşită dar ţinându-se seama de:    transplant      AVANTAJE      asigură un nivel seric mai stabil        -  vârstă (15 - 49 ani)     -  profil psiho-intelectual     -  responsabilităţi sociale     -  situaţie familială     -  resurse tehnice şi finan ciare     -  accesibilitate       -  când nu se poate aplica hemodializa     -  fără o etiologie clară (permite şi investigarea invazivă)     -  IRC din diabetul zaharat     -  IRC agravată temporar     -  în aşteptarea maturării căii de abord vascular     -  în aşteptarea eliberării de locuri în centrul de dializă sau a rinichiului de       -  există experienţă clinică îndelungată     -  eficienţă mai mare pe termen lung     -  epurare mai eficientă pentru produşii de retenţie azotată       -  cost redus, nu necesită aparatură specială     -  tehnică uşor de învăţat şi aplicat de către bolnavi     -  poate fi instituită  în  timp minim     -  asigură un grad mai ma re de independenţă     -  este mai fiziologică      TRANSPLANTUL RENAL    75% din candidaţii pentru transplant renal provm din următoarele categorii de nefropatii:     1.  insuficienţă renală cronică din diabetul zaharat     2.  boala hipertensivă renală     3.  glomernlonefritele  În absenţa complicaţiilor, bolnavul poate fi externat după 30 de zile de la intervenţie, urmând  a fi controlat  periodic la centrul unde  a fost efectuat  transplantul. Prezenţa complicaţiilor poate prelungi durata de spitalizare până la câteva luni (conform legii).  Complicaţiile post transplant renal sunt: rejetul     -  infecţiile  cardio-vasculare - infarct miocardic     -  accidente cerebro-vasculare     -  hipertensiune arterială (iatrogenă sau prin stenoza arterei renale a rinichiului transplantat       -  gastro-intestinale - ulcer peptic     -  pancreatită     -  diverticulită     -  hepatită  efectele secundare ale corticoterapiei     -  obezitate     -  cataractă     -  hiperglicemie     -  miopatie  endocrine si metabolice  '     - hiperparatiroidism secundar      -  hiperkalemie     -  hiperuricemie asimptomatică sau gută       -  tulburări psihice      Problemele majore cu care se confrtmtă pacienţii şi medicii imediat post transplant sunt infecţia şi rejetul.  Rejetul poate fi:     a)  hiperacut - apare în primele zile de la intervenţie, în caz de incompatibilitate     b)  accelerat - la sfârşih1l primei săptămâni, mai puţin înţeles din punct de vedere imuno­ patologie şi puţin controlat prin terapie     c)  acut - după prima săptămână; răspunde bine la creşterea dozei de imunosupresoare     d)  cronic - o săptămână - un an de la intervenţie, mai ales în cazul grefei prelevată de la cadavru  Infecţia  Infecţiile locale şi generale pot complica evoluţia post-transplant în primele săptămâni sau luni de la intervenţie.    Pe termen lung, în cazul unei evoluţii favorabile, calitatea vieţii este mult mai bună decât în cazul dializei. Recuperarea profesională este posibilă.  Diagnostic funcţional  Pacienţii care sunt supuşi transplantului renal, în cazul când nu sunt deja pensionari de invaliditate, beneficiază de concediu medical conform legii. După o perioadă de  6-12  luni după efectuarea transplantului deficienţa funcţională (incapacitatea) se apreciază astfel:     •  evoluţie favorabilă - deficienţă funcţională  accentuata  sau  medie,  ţinând seama de stadiul insuficienţei renale cronice (vezi tabelul) da şi de psihicul şi cooperarea bolnavului, putând beneficia de încadrare în gradul II respectiv HI de invaliditate     •  ulterior,  odată  reinserat  bolnavul  1ş1  poate  relua  activitatea  în  condiţii corespunzătoare de muncă - cu normă întreagă sau cu jumătate de normă, în cadrul gradului III de invaliditate, în funcţie de adaptarea la activitatea profesională apreciată obiectiv pe baza anchetelor sociale efectuate de asistenţii sociali conform legislaţiei în vigoare.     •  restabilirea incompletă a funcţiei renale şi / sau prezenţa complicaţiilor generează o deficienţă (incapacitate) care se evaluează conform criteriilor stabilite pentm insuficienţa renală cronică la care se adaugă procentajele corespunzătoare complicaţiilor existente. Se va ţine seama şi de efectele tratamentului imunosupresor.    GLOMERULONEFRITE (GN)    Glomerulonefritele  sunt afecţiuni  inflamatorii  glomerulare  de  etiologie  multiplă, produse prin mecanisme  imunitare, având o evoluţie variabilă  cel  mai frecvent spre insuficienţă renală terminală.  Glomerulonefritele sunt cele mai frecvente dintre afecţiunile renale şi ocupă primul loc ca frecvenţă în etiologia insuficienţei renale cronice (se apreciază că aproximativ 60% din cazurile de insuficienţă renală cronică au la bază glomernlonefritele).  Glomery.1lonefritele se clasifică în funcţie de mai multe criterii: etiologic, topografic, evolutiv, imunologic, morfologic.  Clasificarea glomemlonefritelor  I. Glomerulonefrite acute     A.  Difuze - post streptococice     -  infecţioase nestreptococice     -  virale     -  toxic-alergice       B.  Focale     C.  Segmentare      Jl. Glomerulonefrite subacute (maligne, rapid progresive)  III. Glomerulonefi·ite cornice (GNC)     A.  Primitive - GNC cu leziuni minime     -  Glomeruloscleroza focală şi segmentară     -  GNC extramembranoasă     -  GNC membranoproliferativă     -  GNC cu depozite mezangiale de lgA     -    GNC proliferativă mezangială idiopatică     -  GNC inclasabile       B.  Secundare (GNCS)     -  GNCS post-streptococică     -  Glomerulonefrita de sunt  '     -  GNCS în cadrul bolilor generale     -  nefropatia diabetică     -  amiloidoza renală     -  nefropatia lupică     -  nefropatia din periarterita nodoasă     -  sindrom Wegener     -  nefropatia din purpura Henoch-Schonlein     -  nefropatia din endocardită bacteriană     -  nefropatia gravidică     -  sindrom Moscowitz     -  sindrom hemolitic-uremic     -  sindrom Alport         I.  Glomerulonefrite acute  În funcţie de întinderea leziunii pot fi:  -difuze     -  focale (leziunea atinge câţiva glomeruli)     -  segmentare (leziunea atinge câteva anse capilare ale glomerulului După tabloul clinic glomerulonefritele acute se împart astfel:     -  forme complete - GN difuze acute (45% din cazuri)     -  forme minime - paucisimptomatice, mai ales în fonnele focale şi segmentare     -  forme latente  Tabloul clinic complet cuprinde cele patru sindroame clasice:     1.  Sindromul urinar     -  oligurie cu urini concentrate s , i cont , inut scăzut de sodiu     -  	proteinurie neselectivă (rar selectivă) peste 0,15 g / 24 h până la 2-3 g / 24 h; în anumite cazuri proteinuria poate depfuji 3 g  I  24 h - aspect de sindrom nefrotic  hematurie  microscopică  (peste  10.000  H/min)  sau  macroscopică  (peste l 00.000 H/min)     -  cilindrii eritrocitari  I. Sindromul hidropigen     -  edeme       2.  Sindromul hipertensiv     3.  Sindromul de insuficienţă renală - retenţie de produşi azotaţi  1n   sânge datorită scăderii filtrării glomerulare şi hipercatabolismului proteinelor endogene  La acestea se adaugă semne inflamatorii şi imunologice:     -  VSH crescut     -  ASLO crescut     -  complement seric scăzut    După gravitate glomerulonefritele acute se clasifică astfel:     -  forme fmstre - semne discrete care dispar după câteva zile     -  fom1e uşoare - simptomatologie ştearsă, evoluţie mai lungă, tendinţă de cronicizare     -  forme medii - tablou clinic moderat     -  forme grave - tablou clinic complet, simptomato logie intensă, evoluţie spre IRC     -  forme mortale - evoluează spre IRC terminală în câteva săptămâni sati luni Elementele de apreciere ale prognosticului bolii sunt:     -  gravitatea bolii (forum clinică histologică)     -  evoluţia     -  gradul de remisiune a sindroamelor clinice     -  intensitatea şi / sau reversibilitatea afectării funcţiei renale     -  persistenţa proteinureii şi a hematuriei peste un an de la debut  Vindecarea nu poate fi afinnată decât după 1-2 ani, chiar şi în GN acute focale ş1 segmentare existând şi în aceste cazuri forme clinice recidivante cu tendinţă la cronicizare.  Criterii de vindecare     -  clinică - dispariţia sindroamelor în (3 - 6 săptămâni de la debut)     -  morfologică - dispariţia leziunilor histologice (după un an)     -  biologică - dispariţia proteinuriei şi hemah1riei (în fr--8 luni)     -  funcţională - normalizarea clearence-ului creatininei endogene (3-4 luni)  Evaluarea periodică, respectiv revizuirea la tennen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută cuprinde:     -  examen clinic - edemele, tensiunea arterială, diureză     -  explorarea funcţională a rinichiului     -  examen sumar de urină     -  sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb)     -  examen de urină din 24 ore     -  proteinurie     -  densitate     -  uree, creatinină     -  sodiu, potasiu       -  clearence-ul creatininei şi ureei plasmatice     -  concentraţia plasmatică a creatiniuei şi ureei       -  explorarea imunologică     -  titm ASLO     -  complement seric total, C3     -  fibrinogen plasmatic        Diagnosticul funcţional şi incapacitatea se elaborează după expirarea perioadei legale de concediu medical conform tabelului.       Fonna clinică    Deficienţa    focapacitatea    Grad de invaliditate        UŞOARĂ      FĂRĂ  US ,  OARĂ    1-19%  Este necesară schimbarea locului de muncă  20-49%  20 - 29% - evoluţie lentă cu tendinţă spre vindecare  30 - 49% - tendinţă la cronicizare    o    .·   o       MEDIE  - tablou clinic mode rat    MEDIE    50- 69%  50 - 59% - semne clinice discrete proteinurie, hematurie moderată cu tendinţă spre ameliorare  60 - 69% - proteinurie şi hematurie persistente    III      GRAVĂ      ACCENTUATĂ    70-Ş9%  70 - 79% - evoluţie lentă spre lRC cu perioade de remisiune  80 - 89% - evoluţie accelerată spre IRC      lI      In formele care au evoluat spre IRC deficienţa/incapacitatea se stabilesc conform criteriilor pentru IRC        -  simptomatologie ştearsă     -  evoluţie mai lungă     -  tendinţă la cronicizare (uneori)       -  tablou clinic complet     -  simptomatologie intensă     -  evoluţie spre IRC           II.  Glomemlonefrite subacute  Sunt nefropatii glomerulare cu evoluţie rapidă spre exitus în majoritatea cazurilor, în câteva  luni,  maximum  2 ani. În  ultimul  timp  prognosticul  s-a ameliorat  citându-se supravieţuiri de mai mulţi ani cu remisiuni uneori complete.  Aproximativ 35% din cazuri evoluează spre vindecare. În majoritatea cazurilor însă evoluţia este grevată de apariţia sindromului nevrotic şi a hipertensiunii arteriale cu evoluţie spre insuficienţa renală cronică în decurs de câteva luni sau ani. Mai rar boala poate persista indefinit, menţinerea în viaţă fiind posibilă cu ajutoml mijloacelor de substituţie a funcţiei renale.  Diagnostic funcţional     1.  În cazul formelor care au evoluat spre insuficienţă renală cronică se vor aplica criteriile stabilite pentru această afecţiune.     2.  În formele cu evoluţie favorabilă spre vindecare deficienţa funcţională se apreciază în funcţie de elementele menţionte la glomernlonefritele acute şi de solicitările locului de muncă.       III.  Glomentlonefritele cronice    În general, indiferent de etiologie glomerulonefritele cromce evoluează spre IRC terminală. Durata supravieţuirii este variabilă în funcţie de etiologie şi fonna clinică iar evoluţia se complică deseori cu HTA şi sindrom nefrotic. Prognosticul este mai bun în cazurile cu răspuns adecvat la corticoterapia iniţială. Într-un număr de cazuri există remisiuni. Evoluţia spre IRC reprezintă  regula în cazul corticorezistenţei, situaţie în care există proteinurie neselectivă, hematurie microscopică şi leziuni histologice importante.  Glomerulonefritele cronice constituie o condiţie patologică complexă cu afectare multiorganică, în formele primitive complicate şi mai ales în fom1ele secundare..  Diagnosticul funcţional  Deficienţa funcţională şi incapacitatea se stabilesc în funcţie de:     -  forma morfopatologică     -    etiologia (în formele secundare)     -  răspunsul la tratament     -  prezenţa IRC    NEFROPATII INTERSTITIALE  '  Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni acute sau cronice cu etiologie plurifactorială. Din punct de vedere  morfopatologie  se caracterizează prin leziuni interstiţiale specifice, leziuni glomerulare, leziuni tubulare şi leziuni vasculare minime. Din punct de vedere  etiopatogenic  nefropatiile interstiţiale se clasifică în nefropatii interstiţiale obstructive, nefropatii interstiţiale de cauză medicală şi nefropatii interstiţiale de cauză necunoscută.  Clasificarea etiopatogenică a nefropatiilor interstiţiale (NI)     1.  NI obstructive (datorate unui obstacol mecanic pe tractul urinar)     -  litiază     -  proces inflamator· care evoluează spre scleroză sau fibroză (tuberculoză, uretrită nespecifică, rupturi traumatice ale uretrei, etc)     -  malformaţii congenitale     -  tumori (adenom de prostată, neoplasm al vezicii urinare, etc)       2.  NI de cauză medicală     -  	infecţioase (pielonefrite) toxic-medicamentoase metabolice  prin agenţi fizici     -  imuno-alergice  ereditare (polichistoza renală, boala Fabry, sindrom Alport) asociate glomerulopatiilor       3.  NI de cauză necunoscută nefropatia endemică balcanică     -  nefropatia interstiţială xantogranulomatoasă     -  nefropatia interstiţială primitivă (Bell)  În  NI prin uropatie obstructivă  evoluţia şi prognosticul sunt influenţate de: localizarea obstrucţiei (ureteral unilateral sau pe calea urinară comună) severitatea fenomenului obstructiv (obstrucţie completă sau incompletă) starea anatomo-funcţională anterioară a traiectului urinar     -  nah1ra obstacolului     -  modul de instalare a obstmcţiei (lent, progresiv sau bmsc)     -  supraadăugarea infecţiei     -  gradul de afectare a funcţiei renale  În raport cu gradul de afectare a fimcţiei renale se deosebesc mai multe situaţii:     -  NI obstructivă cu insuficienţă renală acută  - • cu insuficienţă renală cronică     -  NI obstructivă fără insuficienţă renală      Ridicarea chirurgicală a obstacolului poate opri progresia bolii şi funcţia renală se poate ameliora (în cazul în care aceasta poate fi efectuată precoce).    În cadrul  NI de cauză medicală  cele mai frecvente sunt pielonefritele (NI infecţioase).  Din punct de vedere al evoluţiei pielonefritele pot  fi  acute sau cronice.  Pielonefritele acute  au tendinţă marcată la cronicizare şi evoluţie spre insuficienţă renală cronică.    Pielonefritele cronice  pot evolua variabil. Factorii de prognostic importanţi  ş1  în evaluarea funcţională sunt:      -  agentul patogen - Proteus, Pseudomonas, Enterococ sunt cei mai agresivi prezenţa HTA - factor agravant care grăbeşte evoluţia spre IRC  pusee de acutizare - durată, răspuns la tratament, durata şi calitatea remisiunilor starea căilor urinare - prezenţa unui obstacol, reflux vezico-ureteral, o tulburare în  evacuarea urinei     -  gradul de afectare a funcţiei renale exprimată prin alterarea probelor funcţionale renale  Diagnostic funcţional  Bolnavii cu nefropatii interstiţiale obstructive sau de  cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade aceştia necesită expertiză medicală şi evaluare funcţională numai dacă prezintă afectarea funcţiei renale. În acest caz deficienţa  funcţională  (incapacitatea) se apreciază  conform  criteriilşor stabilite  pentru insuficienţa renală cronică.    LITIAZA URINARĂ    Litiaza urinară se caracterizează prin prezenţa calculilor în parenchimul renal sau în căile urinare. Există două forme clinice:  I.  Litiaza urinară latentă (asimptomatică)      -  apariţia simptomelor este determinată  de creşterea  dimensiunilor, modificarea poziţiei calculilor sau supraadăugarea unei infecţii        2.  Litiaza urinară manifestă clinic     a)  cu calculi ficşi - dureri lombare, hematurie microsco  pică, febră şi leucociturie (litiază suprainfectată)     b)  cu calculi migratori - colica renală      Din punct de vedere evolutiv litiaza urinară poate fi:     a)  benignă - calculi cu diametrnl mai mic de 5 mm situaţi de la calice în jos (există eliminări spontane)     b)  bine tolerată clinic - ca1culi pielocaliceali coralifonni ficşi sau ca1culi mici caliceali bine fixaţi în fornix     c)  complicată Complicaţii    I.  precoce      a)  mecanice - anuria ca1culoasă, hidronefroza calculoasă     b)  infecţioase - pieloureterocistita acută, pielonefrita acută, pionefroza ca1culoasă    2. tardive - pielonefrita litiazică, insuficienţa renală cronică Evoluează spre insuficienţă renală cronică:     •  litiaza bilaterală     •  litiaza pe rinichi unic (funcţional, chirurgical)     •    litiaza diagnosticată tardiv, neglijată     •  litiaza care complică alte nefropatii degenerative, congenitale sau câştigate     •  litiaza suprainfectată     •  litiaza multiplu operată  Bolnavii cu litiază urinară beneficiază de tratament medical sau chirurgical în cadrul perioadei de ITM legală. Aceştia necesită expertiză medicală a capacităţii de muncă numai în cazurile cu evoluţie nefavorabilă· şi apariţia complicaţiilor. Atunci când asociază IRC deficienţa funcţională şi incapacitatea se apreciază conforn1 criteriilor stabilite pentru aceasta.  SINDROf\-1UL NEFROTIC (SN)    Sindromul nefrotic este definit clasic prin:     1.  proteinurie masivă 3-5 g/24 h     2.  hipoalbuminemie     3.  edeme     4.  hipercolesterolemie     5.  grade variate de insuficienţă renală    În 75% din cazuri sindromul nefrotic este unnarea unei glomemlopatii şi in 25% din cazuri cauza este sistemică (diabet zaharat, LES, amilordoză, infecţii, neoplazii, reacţii alergice).  Evaluarea funcţională a pacientului cu sindrom nefrotic va ţine seama de  contextul clinic  în care a apărut şi de  potenţialul evolutiv y;re insuficienţă renală cronică  şi de apariţia complicaţiilor (altele decât IRC):     •  tromboze venoase şi arteriale     •  complicaţii infecţioase     •  complicaţii metabolice     •  complicaţii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoate) Elementele de apreciere a evoluţiei sunt:       1.  examenul clinic: TA, edeme, manifestările bolii renale primitive, manifestările insuficienţei renale     2.  explorări de laborator     •  proteinuria/24 h     •  clearence-ul creatininei şi ureei endogene     •  VSH     •  albumina serică     •  colesterolemia     •  fibrinogen     •  complementul seric Diflgnostic funcţional      Deficienţa funcţională accentuată cu încadrare în gradul II de invaliditate. Incapacitatea: 70 - 79% - evoluţie lentă  80 - 89% - evoluţie rapidă spre insuficienţă renală cronică    După instalarea insuficienţei renale cronice deficienta funcţională (incapacitatea) se apreciază conform criteriilor stabilite pentru aceasta.    TUBERCULOZA URINARĂ  Tuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecţie_.cel mai adesea pulmonar, mai rar pleural sau ganglionar. Între manifestările clinice ale focarului primar şi cele ale localizării secundare renale există o latenţă de 1-8 ani. Vârsta de predilecţie este de 30-40 ani. Se poate prezenta sub două forme clinice:     1.  Tbc renală parenchimatoasă (,,închisă")     2.  Tbc reno-urinară (,,deschisă" - în căile excretorii)     •  cistită tuberculoasă - cel mai frecvent     •  epididimită tbc - mai frecvent sub formă cronică  Mai rar se exprimă manifestările morfologice ale infecţiei tuberculoase renale:     •  proteinurie izolată (fără piurie)     •  IRC     •  HTA - secundară      Diagnosticul pozitiv  se bazează pe:      1.  existenţa unui focar tuberculos pulmonar în antecedentele bolnavului     2.  date clinice (în general sunt nespecifice)     3.  examene paraclinice - bacteriologice     •  urografice     •  alte examinări      Esenţiale pentru diagnosticul pozitiv sunt următoarele:     1.  examenul bacteriologic al urinei emise de dimineaţa emise prin:     •  examinare directă - pe lamă după colorare Ziehl-Nielsen     •  culturi     •  inoculare la cobai  N.B.  -   Se apreciazli cli în 85% din cazuri diagnosticul se poate stabili prin examenul direct al urinei.        2.  urografice - imagini caracteristice     •  faze incipiente - ,,rosătura de molie" - semnul cel mai precoce     •  faze tardive - prezenţa cavernelor  Mai pot fi utile pentru diagnostic:     •  albuminuria persistentă     •  piurie abacteriană     •  VSH crescută     •  anemia     •  hiperazotemia        Abordarea clinico-terapeutică a cazurilor de TBC urinară:  l.  Cazurile confirmate se menţin sub supraveghere şi tratament timp de un an, ca bolnavi activi (evolutivi) şi încă şase luni ca bolnavi regresivi. În unele cazuri tratamentul tuberculo static este prelungit până la doi ani (în tbc unilaterală) şi până la trei ani (în cazul în care infecţia este bilaterală)      2.  Cazurile suspecte vor fi tratate cu tuberculostatice timp de două luni. La sfârşitul acestei perioade:     a)  diagnosticul se confinnă şi atunci cazurile vor fi luate în evidenţă ş1 tratate  corespunzător.     b)  diagnosticul nu se confim1ă şi bolnavul este scos din evidenţă        Diagnostic funcţional     I.  Pe toată durata tratamentului tuberculostatic se consideră deficienţă funcţională accentuată (incapacitate 70-89%), încadrabil în gradul II după expirarea concediului ·medical.     2.  Dacă evoluţia este nefavorabilă, criteriile de vindecare parţial îndeplinite, se menţine gradul 11 de invaliditate.     3.  Dacă evoluţia este favorabilă şi sunt îndeplinite criteriile de vindecare (vezi), în funcţie de solicitările energetice şi condiţiile ambientale ale locului de muncă, bolnavul poate lucra cu program redus, fie pe locul de muncă anterior, fie pe un alt loc de muncă (cu indicaţie pentru afecţiuni renale caz în care se consideră deficienţă medie 50 - 69%)     4.  După reluarea activităţii bolnavul este urmărit o perioadă (6 - 12 luni). Dacă în această perioadă boala este stabilizată şi nu sunt semne de afectare a funcţiei renale, nu există reactivări şi adaptarea la locul de muncă este corespunzătoare se poate relua programul normal de activitate (deficienţă uşoară, incapacitate 20 - 49%)    Criterii de vindecare     1.  clinice - dispariţia semnelor generale de evoluţie     2.  radiologice - remisiune completă a leziunilor morfologice sau sechele neevolutive (stabilizate)     3.  bacteriologice - IDR-PPD negativ     •  absen ' ta  BK  la examenul direct s , i în cultmi      Rinichiul unic chirurgical  În aprecierea incapacităţii (deficienţei funcţionale - gradului de invaliditate) pacienţilor cu rinichi unic chimrgical se va ţine seama de următoarele:     •  un singur rinichi este capabil să asigure ·1oate funcţiile secretorii, homeostatice şi endocrine ale unui adult activ în condiţii normale    •.  adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele· I 5 zile, 90% în primele 3 luni şi 94% în primul an; rămâne un deficit permanent de aproximativ 6%  În cazul în care nu sunt deja pensionari de invaliditate  pacienţii nefrectomizaţi beneficiază de concediu medical conform legii. Incapacitatea (deficienţa funcţională) se    apreciază în funcţie de situaţia rinichiului restant. După instalarea insuficienţei renale cronice incapacitatea se stabileşte conform criteriilor de la capitolul respectiv.       Rinichi restant    Incapacitate    Deficienţă funcţională    Grad de inv.      funcţie nonnală    20-49%    UŞOARA    o      a) infecţii urinare, pusee rare, cu răspuns terapeutic bun    50-69%          a) litiaza asimptomatică sau cu simptomatologie minoră    a) 50-69%    MEDIE    l1J      b) IRC compensată    b) 60-69%    -        a) infecţii recurente insuficient controlate medicamentos          litiază cu colici frecvente    70-89%          tuberculoza rinichiului restant    a)70-79%    ACCENTUATĂ    II      stenoze ale căilor urinare inferioare            b) IRC compensat .    b) 80- 89%         -  MALFORMAŢII RENALE    Malformaţiile aparatului reno-urinar sunt alterări ale formei, poz1ţ1e1 şi strncturii parenchimului renal şi / sau căilor urinare produse în timpul vieţii intrauterine de factori variaţi (genetici, toxici, infecţioşi, factori de mediu). Ele pot deveni manifeste în funcţie de severitatea alterărilor structurale şi funcţionale şi de complicaţiile care le însoţesc.  Stabilirea incapacităţii (deficienţei funcţionale) se face după criteriile menţionate pentrn:     •  pielonefrita cronică     •  litiaza renală     •  hipertensiunea alterială     •  insuficienţa renală cronică      AFECTIUNI  DIGESTIVE   '  Bolile digestive modifică capacitatea de muncă în măsura în care este afectată starea de nutriţie şi echilibrul umoral al organismului, evidenţiate prin probe clinice şi paraclinice.  În aprecierea tulburărilor morfo-funcţionale, se vor avea în vedere investigaţiile adecvate, în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările biochimice induse, precum şi de datele antropometrice, în raport de care se stabileşte echilibrul ponderal*.  Medicii experţi ai Asigurărilor Sociale în procesul de efectuare a expertizei medicale a pacienţilor acestui grup de boli se vor baza pe principalele funcţii ale aparatului digestiv. Trebuie de precizat de asemenea că expertizarea unui deficient pleacă de la funcţia variatelor segmente ale aparatului digestiv,  funcţia aparatului digestiv în ansamblu, cât şi corelaţiile multiple a funcţiei aparatului digestiv sau a unor segmente ale acestuia cu alte funcţii viscerale, nervoase etc.  Principalele  boli  digestive,  care se  însoţesc de tulburări  funcţionale,  detennină incapacitate, ce poate conduce la reducerea sau pierderea capacităţii de muncă sunt:  L BOLILE ESOFAGULUI     Diagnostic funcţional    Incapacitate    Grad de invaliditate      1.  Flirll deficienţli fimcţionalll     0-19%    Gr.  O       - bolnavii cu diverticuli esofagieni, esofagite cu reflux    0-9%    Capacitatea  de  muncă   păstrată,       gastroesofagian de grad uşor, care prezintă semnele şi simptomele bolii funcţionale, regurgitaţii. Se află complet sub controlul tratamentului. Radiologic  -  dereglare uşoară a permeabilităţii esofagului. Deficit  ponderal neconsiderabil (până la  10%).     regresivă    indiferent de activitatea profesională  desfăşurată.  Nu vor  fi  încadraţi în grad de invaliditate      - bolnavii cu  spasm  difuz al esofagului, stadiu mediu, esofag  în  tirbişon care prezint'i tulburări de nutriţie, văr&'\turi alimentare, dureri retrosternale în timpul mesei, mai ales cu     10- 19%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrat.li.  Nu vor fi încadraţi  în grad de  invaliditate.      alimente solide, modificări organice ale esofagului (confinnate  radiologic) şi deficit ponderal între IO -  25%  din greutatea      Păstrarea deplină a posibilităţii de  exercitare  a   activitliţii vieţii zilnice       ideală. Respectarea strictă a dietei cât şi tratamentul controlează tabloul clinic si de nutriţie dar necesită repetare.      socio-profesionale.      2.  Deficienţli de nutriţie medie     50-70%  regresivă    Gr. III      - pacienţii  cu stenoze esofagiene de diverse cauze,  confirmate radiologic care prezintă manifestările de mai    50-60%  regresivă    Capacitatea de muncă  50%  pierdută, vor fi încadraţi  în  gradul III de invaliditate,      sus, dar mult mai accentuate şi cu ecou asupra stării de      cu recomandarea de prestare a activităţii      nutriţie (deficit ponderal  25-30%),  manifestările clinice      cu jumătate de program.      ŞI  paraclinice nu se remit complet la tratament (dilataţii), necesită tratamentul chirurgical.       Contraindicaţii - muncă cu efort fizic  mare, variaţii termice.      3.  Deficienţă de nuhiţie accentuată.     70-90%    Gr. II      -  bolnavii cu stenoze esofagiene postoperatorie cu     70-80%    Capacitatea de muncă  în  totalitate pierdută. Sunt  incapabili  de once    ..   act1v1tate  profesională. Vor fi încadraţi în gradul  li   de invaliditate.      gastrostomă, cu răsunet important asupra echilibrului    predomi-      nutritiv (deficit peste  30%),  fără ameliorare la tratament,    nant      necesită r_eintervenţii chirurgicale (esofago-plastie)    staţionară          =  Acm-150     •  Indicele ponderal ideal se stabileşte după formula LORENCZ X  Acm - l  00         Acm= înălţimea  4  individului în cm.       II.    BOLILE STOMACULUI ŞI DUODENULUI     a)  Ne referim în principal la  ulcerul gastric şi   d11ode11a/  care reprezintă mai frecvent, cauza de incapacitate temporară de muncă şi mai rar de invaliditate. Poate conduce la incapacitate de durată mai ales la bolnavii ce prezintă tulburări accentuate de nutriţie sau care desfăşoară profesiuni în condiţii de efort fizic şi psihic, ori de mediu, contraindicate, la care nu se poate asigura un loc de muncă şi în prezenţa unor elemente de gravitate care-· impune supraveghere medicală.  Elementele de gravitate care trebuie să stea la baza evaluării incapacităţii sunt:      -  în ulcerul gastric: cicatrizare deficitară, trenantă, ulcerul gastric şi stenoză gastrică, suspiciunea de malignizare;     -  în ulceml duodenal: stenoza pilorică confirmată radiologic;     -  în ulcerul gastric şi duodenal: hemoragiile digestive repetate cu cifre joase de Hb, cu anemie cronică feriprivă confinµată de examenele de laborator;  ulcerul cu semne de penetraţie de vecinătate;     -  ulcerele cu topografie particulară sau cu localizări multiple.    Criterii clinice şi paraclinice:  majore:     -  istoric cert de evoluţie dureroasă periodică, sezonieră, cel puţin 2 ani consecutiv;     -  nişă cu deformări radiologice caracteristice;     -  ulcer vizibil la gastroscopie (în servicii specializate);     -  hemoragii digestive superioare  minore:     -  tulburări secretorii gastrice, hiperaciditate şi / sau debit clorhidric crescut.       Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin 2 criterii majore c_u / sau fără asocierea celor mmore.  ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL       Diagnostic funcţional    Incapacitate    Grad de invaliditate      1.  Fl1rl1 deficienţl1funcţionall1     0-9%    Gr. O        0-9%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrată.  Episoadele acute din cadrul evoluţiei boli" justifică acordarea repausului medical pri11 ITM, de duratl! variabilă de la caz la caz.  Nu vor fi încadraţi în grad de invaliditate      -  bolnai•ii cu ulcer gastric   (duodenal) cu evoluţie latentă; cu remisiuni îndelungate, radiologic sau endoscopic micşorarea dimensiunilor ulcerului, lipsa de complicaţii sau cu deformări ale bulbului duodenal, periduodenită, cu manifestări dureroase şi dispeptice moderate, calmate parţial de tratament, cu deficit   ponderal între lO - I  5%.     10-19%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrată.  Episoadele acute din cadrul evoluţiei bolii justifică acordarea repausului medical priII ITM, de durată variabilă de la caz la caz.  Nu vor fi încadraţi în grad de invaliditate      2.  Deficie11ţl1 de nutriţie uşoaril     20-29%    Gr. O        -  bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal care prezi11tl1:     -  sindrom dureros moderat;     -  fenomene dispeptice de intensitate medie, vărsături rare;     -  episoade acute cu o durată scurtă şi cu caracter sezonier;     -  răspuns total sau aproape total la tratament şi nu necesitli repetare frecventă;     -  deficit ponderal până la 10%.         Diagnostic funcţional    Incapacitate    Grad de invaliditate      - aceleaşi manifestări, tratamentul şi dieta strictă amendea:zc'i simptomatologia şi substratul lor anatomic şi funcţional. Deficit ponderal moderat (între 15 - 20%  din greutatea ideală).    20 - 29%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrată indiferent de activitatea profesională desfăşurată.  ITM în perioadele dureroase.      - Ulcerul gastric (duodenal) cu recidive frecvente, fără caracter sezonier, cu deficit ponderal până la 20% din greutatea ideală. Episoadele dureroase şi dispeptice  sunt amendate de tratament şi regimul alimentar.    30 - 39%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrată. ITM în perioadele dureroase. Nu vor fi încadraţi în grad de invaliditate. Contraindicaţii pentru  activităţi cu toxice digestive.      - Ulcerul duodenal (gastric) cu complicaţii (manifestări    40 - 49%    Capacitatea de muncă păstrată. ITM      de stenoză pilorică largă - spasi:n piloric, de ulcer    regresivă    Contraindicaţie pentru munca în ture,      penetrant), cu episoade dureroase nocturne, cu răspuns      munca de noapte, în mediu cu noxe      la tratamentul medical şi regimul igieno - dietetic, cu      digestive. Nu vor fi încadraţi în grad de      deficit ponderal între 20 - 25% din greutatea ideală.      invaliditate.      3.  Deficienţli de nut,iţie medie     50  -   69%     Gr. III      - Bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal care prezintă    50 - 59%    Capacitatea de muncă 50% pierdută      sindrom dureros accentuat, uneori cu caracter continuu,    regresivă    temporar - gradul III de invaliditate cu      fenomene dispeptice intense şi de durată, care se      continuarea activităţii cu ½ din durata      calmează parţial prin tratamentul igieno-dietetic şi medicamentos corect administrat, cu stare de nutriţie      normală dacă în limitele maxime de concediu medical simptomatologia nu      alterată (între 25 - 30% din greutatea ideală).      cedează şi în cazul profesiunilor care necesită effort fizic mare, tensiune psihică,          trepidaţii sau se desfăşoar într-un mediu cu substanţe toxice (plumb, arsenic          mercur etc), temperatură ridicată. În          această situaţie pot fi propuşi pentru          schimbarea locului de muncll sau de la ca2 la caz pentru încadrarea în gr. III de inv.      - Ulcerul gastric (duodenal) cu stenozll pilorică, cu deficit ponderal între 25 - 30% din greutatea ideală sau  ulcerul perforat, necesitll intervenţie chirurgicală de    60 - 69%  regresivll    Capacitatea de muncă 500/o pierdută pentru  c   perioadll limitată. Gr.  m  invaliditate ct  indicarea profesiunilor care impun eforturi      urgenţll.      fizice mici şi medi în poziţie şezând sau ortostatică,  cu posibilitatea  schimbllri          atitudinii corpulu care s11 pennită asigurarea unui regim de viaţă şi alimentar adecvat      4.  Deficie11ţl1 de nuhiţie acce11tuatl1     70 - 90%    Gr. II      - Bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal care prezintă complicaţii hemoragice repetate cu cifre joase ale Hb  (sub 7 gr%), semne de malignizare (confirmate radiologic, endoscopic), stare de nutriţie alterată evident (peste 30% din greutatea ideală), manifestările cedează greu la tratamentul igieno-ditetic şi medicamentos corect administrat, precum şi bolnavii care necesită îngrijire pre­  operatorie îndelungatll sau la care intervenţia chirurgicală se temporizează datorită asocierii altor afecţiuni.    70 - 79%  regresiv!\    Capacitatea de muncll. în totalitate pierdu  - intensitatea tulburlirilor funcţionale contraindică temporar exercitarea oricărei forme de activitate profesionalll.  Vor fi încadraţi în gradul JI de invaliditate.      - Bolnavii cu stenoză pilorică însoţitll de dilatarea stomacului, cu vărsături incoercibile şi deficit ponderal peste 300/o din greutatea idealll - sau cei cu fistula  stomacului şi denutriţie rapidă şi progresivll.  în  ambele  situaţii se impune intervenţie chirurgicală şi o perioadă  mai îndelungată pentru restabilirea organofuncţională.    80 - 85 %  lent regresivă    Capacitatea de muncă în totalitate pierdută.  Gradul II de invaliditate.        b)    Sindromul post rezecţie gastrică  Criterii de diagnostic clinic:  l. Ulcerul peptic (post-operator).  Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):     a)  Episoade dureroase, ciclice, sezoniere sau intennitente, cu o durată de l an;     b)  Modificări radiografice sau gastroscopice ale gurii de anastamoză sau ale ansei jejunale adiacente, valabile pentrn ulcer sau pentru complicaţiile sale (perijejunite, stenoze, tistule digestive);     c)  Hemoragii digestive superioare.    Pentru diagnostic sunt necesare două din aceste semne:     2.  Sindromul post prandial precoce (sindrom Dumping).     a)  Manifestări clinice evidente de transudare intestinală: hipotensiune arterială, lipotimii post prandiale, tahicardie care apar post prandial în ortostatism, dispar şi/sau se ameliorează în clinostatism (obiectivizate de medic).     b)  Denutriţie.     c)  Aspecte radioscopice de evacuare gastrică precipitată şi tranzit intestinal accelerat.       3.  Sindromul de ansă aferentă.     a)  Tulburări post prandiale specifice: balonări, greţuri, vărsături, dureri de tip biliar, diaree post prandială.     b)  Radiologice: injectarea ansei aferente pe întindere mare (peste 8 - l  O  cm) şi staza bariului la acest nivel.       4.  Sindromul de malabsorbţie sau maldigestie.     a)  Denutriţie evidentă, diaree cronică, astenie fizică marcată.     b)  Aspecte coprologice de malabsorbţie sau maldigestie evidentă.     c)  Obiectivarea eventuală a diferitelor manifestări ale unor carenţe sau malabsorbţii selective:  - steatoree (dozarea de grăsimi în materiile fecale, absorbţia acizilor marcaţi C l 4 - în servicii specializate);  hipoproteinemie; hiposideremie, anemie feriprivă; anemie megaloblastică; hipocalcemie, osteoporoză.     d)  Endoscopie jejunală (în unităţi specializate pentrn cazurile problemă).      SINDROAME POST REZECŢIE GASTRICĂ       Diagnostic funcţional    Incapacitate    Grad de invaliditate      I.  Flirli dcficienţlifuncţionalli     0-10%    Gr. O      -   Bolnavii cu stomac rezecat fără sechele marfo   funcţionale sau cu sechele minore, gastrită de bont sau enterocolită gastroprivă fonnă uşoară, care au un răsunet nuttitiv mic (până la I 0% deficit ponderal).    0-10%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrată. Independenţă în exercitarea activităţii profesionale.  Nu vor fi încadraţi în grad de  invaliditate.          Diagnostic funcţional    Incapacitate    Grad de invaliditate      Bolnavii cu sindrom Dumping std. I cu acces o dată pe s.'iptămână (obiectivate de medic) după mâncăruri dulci sau lăptoase, cu senzaţie de febră, puls accelerat, transpiraţii, ameţeli, palpitaţii, hipotensiune arterială uşoară. Accesul poate dura până la 5 min. Simptome de hipoglicemie uşoară post-prandială (0,6 - O,7 gr%o glicemie), manifestă prin slăbiciune, senzaţie de foame, tremur, dispar imediat după mâncare. Tranzitul baritat (radiologic) se face rapid prin intestinul subţire. Deficit ponderal până la  I  0% din  greutatea ideală.          Bolnavii cu Dumping std. I cu manifestările de mai sus, dar bisăptmânal. Radiologic, tranzitul bariului în intestinul subţire până la 15 mm. Deficit ponderal până la 10% din greutatea ideală.  Bolnavii cu sindrom de ansă aferentă care prezintă:    10-19%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrată. Independenţă  în exercitarea        activităţii profesionale.  Nu vor fi încadraţi în grad de        invaliditate.      2.  Deficienţl:1 digestivl:1 oarl:1     20-49 %    Gr. O      Bolnavii cu enterocolită gastroprivă formă medie, ca    20-29%    Capacitatea de muncă păstrată.      şi cei cu periviscerită cu sindrom algie abdominal, cu    regresivă    Nu vor fi încadraţi în grade de      manifestările şi dereglările funcţionale specifice, cu      invaliditate.  Este  necesară      deficit ponderal între 10 - 15% din greutatea ideală.      schimbarea locului de muncă în  cadrul profesiunilor cu effort          fizic mare, a activităţii cu          oscilaţii mari de temperatură,          contact prelungit cu substanţe          toxice.      Bolnavii cu sindrom Dumping std. I cu deficit ponderal între 15 - 20% din greutatea ideală.  Bolnavii cu sindrom de ansă aferentă care prezintă manifestările menţionate mai înainte de intensitate uşoară - medie, de 2 - 4 ori pe lună, dominant după unele alimente. Deficit ponderal între 10 - 15% din greutatea ideală. Injectarea ansei aferente pe întindere mare (l O cm) cu staza bariului la acest nivel.    30-39%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrată. Nu vor  fi  încadraţi în grade de invaliditate. Este necesară schimbarea locului de muncă în cadrul profesiunilor cu effort fizic mare, a activităţii cu oscilaţii man de temperatură, contact prelungit cu substanţe  toxice.      Sindrom Dumping std. II cu accese bisăptămânale, cu    40-49%    Capacitatea de muncă păstrată.      tulburări neuro-vegetative şi dereglări dispeptice mai accentuate, cu durata până la  1  O minute, dispar după    regresivă    Nu vor fi încadraţi în grade de  invaliditate.  Este  necesară      repaus  şi  după mâncare (semnele de hipoglicemie) cu deficit ponderal până la 25% din greutatea ideală      schimbarea locului de muncă în  cadrul profesiunilor cu effort          fizic mare, a activităţii cu oscilaţii man  de  temperatură,          contact prelungit cu substanţe          toxice.      3.  Deficienţă   de 1111t1iţie medie     50-69%    Gr.lll      Bolnavii cu stomac rezecat care prezintă manifestări    50-59%    Capacitatea de muncă 50%      medii de sindrom de malabsorbţie cu deficit ponderal    regresivă    pierdută  cu  continuarea        -  durere în epigastru, greţuri, vărsături biliare, în crize de I - 2 ori/lună;     -  deficit ponderal până la 10%;     -  radiologic, injectarea ansei aferentă pe întindere mare (8 cm) cu staza bariului la acest nivel, periviscerită cu sindrom algie intermitent;     -  unele dereglări uşoare hepatice.           Diagnostic funcţional    Incapacitate    Grad de invaliditate      între 25 - 30% anemie gastrogenă (între 7 - I O gr% Hb), fără ameliorare evident.'\ în tratament.      activităţii cu ½ din durata  nomială în locuri de muncă cu      Bolnavii cu Dumping std. II, cu accese mai    efort fizic mic saumediu, în      accenutate, bisăptămânale, apar după 25 minute după oice mâncare, cu o durată de I oră,    postură predominant şezând  fără activităţi suplimentare, cu  regim de muncă adecvat (cu        pauze pentru asigurarea mesei        fracţionate), în ture de z1, cu        ritm liber, într-un microclimat        fără factori toxici. Se va indica  schimbarea locului de muncă        dacă este necesar. Vor fi        încadraţi în gradul III de        invaliditate.      Sindrom Dumping std. II, aceleaşi manifestări relatate mai sus, cu o frecvenţă de 3 ori pe săptămână, radiologic tranzitul bariului în intestinul subţire accelerat (5 - 7 min), deficit ponderal între 25 - 30%. Bolnavii cu sindrom de ansă aferentă cu semne dispeptice, gastrice şi biliare evidente, pe fondul sindromului dureros (în epigastru ş1 hipocondrul drept) evident, după orice mâncare şi fiecare masă. Deficit ponderal între 25 - 30%. Injectarea mesei aferente pe întindere mare (peste 10 cm).    60-69%  regresivă    Capacitatea de muncă 50% pierdută cu continuarea activităţii cu ½ din durata normală în locuri de muncă cu efort fizic mic saumediu, în postură predominant şezând fără activităţi suplimentare, cu regim de muncă adecvat (cu pauze pentru asigurarea mesei fracţionate), în ture de zi, cu ritm liber, într-un microclimat fără factori toxici. Se va indica schimbarea locului de muncă dacă este necesar. Vor fi încadraţi în gradul III de  in,validitate.      4.  Deficienţli de nuttiţie accentuatli     70-89%    Gr. II      Bolnavii cu stomac rezecat care prezintă una sau mai  multe dintre următoarele sechele: ulcer peptic (confimat endoscopic), sindrom de malabsorbţie cu    70-79%  regresivă    Capacitatea de muncă în totalitate  pierdută.  Este  contraindicată orice activitate      denutriţie peste 30%, anemie feriprivă gastrogenă severă (sub 7 gr% Hb), asocierea unei hepatite cronice cu semne evidente de activitate, sechele rezistente la  măsurile medicale de recuperare      profesională până la amendarea manifestărilor.  Vor fi încadraţi în gradul  II  de invaliditate.      Sindromul Dumping std. IlI caracterizat p1in:          - tahicardie, hipotensiune arterială;          - greţuri, vărsături, diaree persistentă. Manifestările apar după 15 - 20 min. după orice mâncare, cu o          frecvenţă de 2 ori pe zi şi durata până la o oră;          - ameţeli, tulburări neuro-vegetative şi nevrotice;          - deficit ponderal peste 30% din greutatea ideală.          Sindromul Dumping std. IU, cu manifestările relatate mai sus, dar mult mai accentuate. Accesele apar după orice mâncare, de 2 - 3 ori pe zi cu o durată de o oră sau mai Îi1delungate, anemie, dereglări vegetative şi vasculare accentuate. Tranzitul bariului în intestin foarte rapid (1- 3 min.). Deficit ponderal peste 30%.  Gastrostomie largă pentru adnocarcinom gastric cu fenomene de malabsorbţie şi malasimilaţie progresivă şi severă.    80-85%  staţionară    Capacitatea de muncă • în totalitate pierdută.  Vor fi încadraţi în gradul  II  de invaliditate.          III.    BOLILE INTESTINULUI     a)  Boala cocliacă a adultului (Enteropatia glutcmică)  Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice): diaree cronică cu steatoree macroscopică;     -  răspuns favorabil la regimul fără gluten;     -  semne de malabsorbţie globală (pierdere ponderală, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie );     -  biopsie jejunală caracteristică (atrofie jejunală - în clinici universitare sau centre specializate);  Pentru diagnostic este necesară evidenţierea răsptmsului favorabil la regimul tără gluten s , i un semn clinic.       b)  Enterita regională (boala Crohn)  Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice): dureri abdominale difuze;  diaree cu sau fără rectoragii; febră episodică;  mase tumorale palpabile (eventual);  modificări radiologice (foliculi, spicuii, stenoze, fistule);  examen histopatologic (pe fragmente prelevate intraoperator sau endoscopic - clinici specializate).  Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin 2 semne clinice şi unul paraclinic.     c)  Rectocolita ulcero-hemoragică  Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):  istoric de diaree şi/sau sângerare rectală într-un interval de 6 săptămâni sau mai mult;     -  denutriţie (eventual);     -  rectosigmoidoscopie cu modificări tipice în perioada de activitate, hemoragii "en nappe", ulceraţii, pseudolipi;    irigografia: dehaustrare colică, modificări de calibru;  histopatologic (eventual) modificări caracteristice (în centre specializate); coprocultură negativă pentru bacil dizenteric, amoebe.           III.  BOLILE INTESTINULUI   
    a)  Boala coeliacă a adultului (enteropatia gluternică)       Diagnostic funcţional    Incapacitate    Grad de invaliditate      I .  Fl1rl'I deficie11ţl1.fi111cţio11afl1     0-19%    Gradul O      -   Bolnavii cu caelache fonnă uşoară care prezintă     O- 9%    Capacitatea de muncă păstrată      diaree intermitentă cu steatoree macroscopică, cu      indiferent de munca destăsurată.      răspuns favorabil la regimul fără gluten, fără      Nu vor  fi  încadraţi în gr ' ad de      tulburări de nutriţie sau cu un deficit ponderal până      invaliditate      la  0 l 0% din greutatea ideală          -   Aceleaşi manifestări cu deficit ponderal 10 - 15%   din greutatea ideală    IO- 19%  reversibilă    Capacitatea de mw1că păstrată  indiferent de munca desfă.surată.  Nu vor fi încadraţi în gr ' ad de          invaliditate      2.  De.ficienţli de nutriţie u.roarli     20-49%    Gradul O          Diagnostic funcţional    Incapacitate    Grad de invaliditate      -   Idem sub aspectul manifestărilor (diagnostic pus     20-29%    Capacitatea de muncă păstrată      pe baza biopsiei jejunale caracteristice: atrofie    reversibilă    indiferent de munca destâsurată.      jejunală, cu semne de malabsorbţie, mal-asimilaţie      Nu vor fi încadraţi în gt ' ad de      (pierdere ponderală între  15 - 20%  din greutatea      invaliditate. Au contraindicaţie      ideală), hipocalcemie, hiposideremie, hipopotase-      pentm locurile de muncă în      mie - uşoare.      condiţii de variaţii tem1ice.      -   Aceleaşi manifestări cu deficit ponderal  20 - 25%  în greutatea ideală.    30-39%  reversibilă    Capacitatea de muncă ·păstrată indiferent de munca destăs , urată. Nu vor fi încadraţi în grad de  invaliditate. Au contraindicaţie pentm locurile de muncă  în  condiţii de variaţii termice.      -   Bolnavii cu pusee diareice frecvente ( 1-2  ori/lună),     40-49%    Capacitatea de muncă păstrată      cu  semne de  malasimilaţie  (hipopotasemie,    reversibilă    indiferent de munca desfăsurată.      hiposideremie, hipocalcemie - medii) reversibile la      Nu vor fi încadraţi în gr ' ad de      tratament şi malabsorbţie (deficit ponderal între  20   - 25%  din greutatea ideală).       invaliditate. Au contraindicaţie  penim locurile de muncă în          condiţii de variaţii te1mice.      3.  Deficienţă de nutriţie medie     50-69%    Gr. III inv.      -   Bolnavii care prezintă:     50-59%    Capacitatea de muncă   50%   pierdută.   Gr. III inv. pentru profesiunile cu effort energetic  S ,  l  psihic mare şi până la remiterea fenomenelor.       - diaree cronică cu steatoree macroscopică;    reversibilă      - răspuns favorabil la tratament şi regim fără        gluten;        - sindrom de malabsorbţie globală cu pierdere        ponderală între  25 - 30%  din greutatea ideală        -  sindrom   de   malasimilaţie   selectivă         (hipopotasţmie, hiposideremie, hipocalcemie        - medii)        4.  Deficienţll de 1mbiţie accentuată     70-89%    Gr. II inv.      -   Pacienţii  care  prezintă  manifestările  relatate   anterior dar de intensitate mai mare şi cu răsunet    70 - 79%  reversibil    Are   temporar   limitată  poisibilitatea exercitării unei      evident  nutritiv  (deficit ponderal peste  30%),   hipocalcemie,  hiposideremie,  hipopotasemie,      activităţi profesionale şi vor fi  încadraţi în gr. II de inv. pentru      evidente şi persistente la măsurile de recuperare      o perioadă limitată. Capacitatea          de.muncă în totalitate pierdută.          b)  Enterita regională (Boala Crohn)       Diagnostic funcţional    Incapacitate    Grad de invaliditate      1.  Deficienţă de nutriţie uşoară     20-49%    Gr. O        40-49%  reversibilă sau posibil progresivă    Capacitatea de muncă păstrată. Contraindicaţie pentru locurile de muncă ce se desfăşoară în condiţii de temperatură ridicată  şi  cu toxice cu acţiune digestivă. Nu vor  fi  încadraţi în grad de invaliditate. Necesită ITM de durată variabil în funcţie de episoadele active şi recurente        -  	Bolnavii care prezintă manifestări clinice şi paraclinice specifice de intensitate mică, respectiv·     -  dureri abdominale difuze;     -  diaree cu/sau fl1ră rectoragii;     -  febră episodică;     -  mase tumorale palpabile (eventual);     -  modificări radiologice (foliculi, spicuii);     -  aspect histopatologic specific;     -  manifestările sunt ameliorate de tratament;     -  deficit ponderal până la  15%  din greutatea ideală.           Diagnostic funcţiona 1    Incapacitate    Grad de invaliditate      2.  Deficien/<1 de nutriţie medie     5069%    Gr. III de inv.      -   BolnaYii care prezintă manifestările menţionate mai sus dar de intensitate medie, cu episoade lunare, intluenţate parţial de tratament, cu deficit ponderal între 15 - 20%.     50-59%  reversibilă sau posibil progresivă    Capacitatea de muncă  50%  pierdută. Pot fi încadraţi în gr. Ul inv. cu continuarea activit. ţii cu _jumătate de program, pe acelaşi loc de muncă sau altul în cond. de  confort orgamc. Necesită periodic ITM.      -  Bolnavii cu enterită regională cu manifestări specifice moderate, recurente (lunar) însoţite de malabsorbţie selectivă sau globală medie (deficit ponderal 20 - 30% din greutatea ideală).     60-69%  persistentă sau progresivă    Capacitatea de muncă 50% pierdută. Pot fi încadraţi în gr.  III inv. cu continuarea activităţii cu jumătate de program, pe acelaşi loc de muncă sau altul în cond. de confort  orgaruc.  Necesită  periodic ITM.      3.  Deficienţ/1 globalli accentuat/1     70-89%    Gradul II inv.      -   Formele de boală Crohn, cu localizări multiple,   însoţite de malabsorbţie selectivă accentuată (anemie de tip macrocitar sub 7 gr%, hiposideremie sub 4 gr°/4). Deficit ponderal peste  30%.    70-79%  persistentă sau progresivă    Capacitatea de muncă limitată total. Au contraindicaţie pentru once activitate profesională. Pot fi încadraţi în gr. II de inv.      -   Fonnele cu complicaţii enterale (fistule, stenoze) sau sistemice (oculare, articulare, hepatice)   Sl   bolnavii  operaţi  cu  rezecţii  intestinale  ş ' i  malabsorbţie persistentă.    80-89%  persistentă sau progresivă    Capacitatea de muncă limitată total. Au contraindicaţie pentru orice activitate profesională. Pot fi încadraţi  în gr. II de inv.          c)  Rectocolita ulcero-hernoragică       Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      1.  Fliră deficienţli.fimcţional/1     0-19%  regresivă    Gr.  O       RCUH formă regresivă: bolnavi cu un singur puseu acut în antecedente, de intensitate uşoară (4 scaune diareice/zi cu câteva glere i puţin sânge, fără febră, stare generală bună, fără anemie. Rx. necaracteristic, doar cu semne funcţionale, endoscopia cu modificări minime: mucoasă congestionată, edemaţiată, friabilă, u or sângerândă, leziuni localizate doar la o porţiune a rectului sau sigmoidului terminal, puseu umrnt de  remisiune completă şi durabilă (cel puţin 1 an).    0-10%  regresivă    Capacitatea de muncă este păstrată, indiferent de activitatea profesională desfăşurată.      RCUH formă regresivă: bolnavi cu un singur puseu acut în antecedente, de intensitate medie (4 - 6 scaune/zi glerosanguinolente, uneori emisiuni afocale şi tenesme rectale, inapetenţă, greţuri, dureri abdominale, uşoară astenie, febră moderată, stare generală bună, anemie discretă. Rx. cu tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă, endoscopia cu leziuni localizate la nivelul sigmoidului ş1 rectului: mucoasă congestionată şi edemaţiată,  ulceraţii  acoperite  de  membrane    10-19%  regresivă    Măsuri profilactice pentm prevenirea recăderilor:        -  	alimentaţie adecvată (cu mese mai frecvente ş1 fracţionate, fără iritanţi, cu alimente mai sărace în reziduri ş1 în funcţie de toleranţa individuală)     -  	evitarea, pe cât posibil, a factorilor declanşatori a,         Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate          recidivelor (traume psihice, infecţii acute digestive sau respiratorii care necesită tratament oral cu antibiotice, administrarea de la ative) tratament de întreţinere intermitent ( 2- 3 săpt. / lună) cu salazopirină (1,5  - 2 g/zi), maxim 1 - 2 ani  (dacă nu mai apare nici o recădere)  - control periodic (de 3 - 4 on  pe an) clinic   ş1   endoscopic.      2.  Dcficicnţl1   de 11ut11·ţie uşoară     20 - 49%    Gr.0      - RCUH fonnli recurentă, cu pusee rare ( l - 2/an), de intensitate uşoară, cu remisiune complet.'l în perioada  intercriticli, sub tratament cu salazopirinli sau pentasa.    20 - 29%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrată pentru cei care prestează munci care impun eforturi fizice mixi şi medii, în poziţie predominant şezândă, fără noxe, fără oscilaţii mari de temperatură, fără solicitări psihice intense.  Este necesară schimbarea locului de muncă în cazul profesiunilor cu effort fizic şi psihic mare, ortostatism prelungit, deplasări posturale li.Jngi ş1 accelerate, oscilaţii mari de temperatură, contact prelungit cu substanţe toxice. Necesită ITM de durate variabile în funcţie de reversibilitatea manifestărilor acute.      - RCUH formli recurentă, cu pusee rare (1 - 2/an), de intensitate medie, cu remisiune completă în perioada intercritică, sub tratament continuu, prelungit cu salazopirină sau pentasa (sau alte forme de ac.  aminosalicilic cu eliminare colonicli).    30 - 39%  regresivă      - RCUH formă recurentă, cu pusee rare (l - 2/an), de intensitate gravă (diaree profuză, mergând până la 30  - 40 scaune/zi, afocală, alcătuită din glere, puroi şi sânge, cu tulburări hidroelectrolitice, consecutive, sindrom toxiinfecţios manifestat prin stare generală profund alterată, febră mare, stare de prestaţie, astenie tahicardie, eventual edeme declive prin hipoalbuminemie, abdomen meteorizat, sensibil, anemie si hiperleucocitoză cu neutrofilie si deviere la stâng formulei, distensia colonului evid nţiată pe radiografia simplă, irigografia şi restosigmoidoscopia fiind periculoase în această formă din cauza fragilităţii peretelui intestinal), dar cu rem1smne completă, în perioada intercritică necesitând tratament continuu cu salazopiină sau preparate de ac. aminosalicilic cu eliminare colonică  □□□□□□□□□□□ D □□ u □ D □□ D □ DDD □ O  □u  □     40- 49%  regresivă      3.  D'iijfcuJfiţtDlllfJifilfiifM]OOw.  □□ O D     50 - 69%    Gr. III      RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1-2/an), de intensitate medie sau gravă atestate prin documente medicale), cu remisiune incompletă sub tratament cu salazopirină i prednison în doze mici, cu scădere ponderală (25 - 30%) şi anemie (7 - 1O gr%) în perioada intercritică.    50-59%  regresivă persistent.'l    Capacitatea de muncă redusă. Pot lucra jumătate de normă în locuri de muncă adecvate (conform celor menţionate anterior), se va indica schimbarea locului de muncă  dacă este necesar.      RCUH fonnă recurent, , cu pusee rare (l - 2/an), de intensitate medie sau gravă, cu complicaţii locale de tip fistulă rectovaginală, fistulă rectovezicală, stenoză recto-colonică benignă.    60-69%  persistentă    ITM în perioadele acute, recurente, de durate prelungite în formele cu complicaţii locale.        •  	pultacee, polipi inflamatori, secreţii muco-sanguino­ purulente în lwnen, cu răspuns prompt la tratamentul aplicat ş1 urmat de o perioadă de re1111s1une completă şi durabilă (cel puţin I an).         Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      -  RCUH formă cronică cu evoluţie continuă sub tratament pem1anent cu salazopirină şi eventual prednison în doze mici, cu sindrom diareic şi dureros   moderat, scădere ponderală (25 - 30%) şi anemie (7 -10 gr%).          4.  Deficienţă de nutriţie accentuatl1     70-89%    Gr. II      -  RCUH fom1ă recurent.li cu frecvente episoade acute    70-79%    Capacitatea de muncă pierdută      (peste 2/an), de intensitate gravă care au necesitat internare într-o secţie de reanimare, cu perioadă de    persistent progresivă    în cea mai mare parte.  Este  contraindicată  once      remisiune cu durată mai mică de 6 luni, incompletă care necesită corticoterapie continuă.      activitate profesională.      chirurgicală de amploare (colectomie totală sau          anastomoză ileo-cecală, anastamoză ileo-anală, ileostomie, proctocolectomie cu ileostomie, colectomie subtotală cu ileostomie şi sigmoidotomie ).  -   RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie definitivă.           - RCUH formă cronică cu agravare progresivă, fără remisiuni, care necesită în permanenţă corticoterapie şi eventual imunosupresoare, cu frecvente exacerbări de intensitate gravă care necesită internări într-o secţie de reanimre cu scădere ponderală peste 30%,  cu anemie  <  7 gr"/o.    80-89%  progresivă    Capacitatea de muncă pierdută în totalitate.        -  	RCUH· formă cronică complicată (complicaţii sistemice).     -  RCUH în primele 6 - 12 luni după o intervenţie         d)  Rezecţii intestinale post-traumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne i alte cauze   

    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      I.   DeficienţiJ. de nutriţie medie   Rezecţii intestin subţire - sindrom intestin scurt, cu dureri abdominale, diaree sau/şi fenomene suboclusive datorită perivisceritei (sindromului  aderenţial), malasimilaţie cu denutriţie medie (25 - 30% deficit ponderal)    50-60%  regresivă    Capacitatea de muncă 50% pierdută. Vor  fi  încadraţi în gradul  III  de inv. cu recomandarea continuării activităţii cu jumătate din durata normală a programului   de lucru.      2.  Deficienţă de nutriţie accentuată   Rezecţie de intestin subţire cu dereglări severe de resorbţie, malabsorbţie, malasimilaţie, cu deficit ponderal peste 30% din greutatea ideală. Anemie severă (sub 7 gr%), manifest.l!ri ameliorate parţial la  tratament.    70-79%  preponderent staţionară    Capacitatea de muncă în totalitate pierdută, au contraindicaţie pentru orice activitate profesional.li. Vor fi încadraţi n gr. II de inv.      3. Deficienţct globaliJ. accentuatct  Bolnavii cu fistule pararectale, fistule anorectale, cu incontinenţă de materii fecale, stare septică, denutriţie progresivă, amendate sau ameliorate după  tratamentul chirurgical.    80-89%  regresivă    Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. Pot  fi  încadraţi pentm o perioadă limitată în gr. II de inv.  având contraindicaţie pentru orice activitate profesională.      4. Deficienţli de nutriţie gravli  Pacienţii cu rezecţii colon, pentru tumori maligne, cu anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis.    90-94%  staţionar progresivă prognostic  rezervat    Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. Vor fi încadraţi în gr. I inv., în funcţie de momentul operaţiei  (stadiul  canceru lui),  rezultatul intervenţiei chirurgicale    
      Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate          ŞI  radio-chim io-terapie, stării   generale, evoluţiei ulterioare, ecoul   asupra stării generale.      5. Dejicie11ţ(i globala gravi'/  Aceleaşi manifestări (cele de mai sus) mult mai accentuate cu agravare progresivă, cu anemie severă (sub 7 gr¾), rezistenrn la tratament, stare de  casexie.    95 -100%  prognostic advitam rezervat  (infast)    Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. !\'ecesită îngrijire permanentă din partea " altei persoane. Vor fi încadraţi în gradul  I de inv.    
  
    IV.  BOLILE PANCREASULUI  Pancreatita cronică  Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice): diaree şi steatoree;  episoade dureroase caracteristice;  hiperamilazemie şi hiperamilazurie în perioadele dureroase;  echografia pancreatică cu modificări caracteristice (în centrele specializate); pierdere ponderală progresivă.    lV. BOLILE PANCREASULUI  Pancreatita cronică       Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      l.   Fără deficienţi1f1111cţionala   Forma comună recidivantă cu episoade dureroase şi diaree caracteristică, rare, cu hiperamilazemie şi hiperamilazurie moderate, în timpul crizelor, cu modificări echografice specifice, fără pierdere  ponderală sau până la l 0%.    0-9%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrată. Pentru once activitate profesională nu vor fi încadraţi în grade de invaliditate. ITM.      2.  Deficienţă de m1h·iţie uşoară   Bolnavii care prezintă manifestările de mai sus, cu frecvenţă şi durată medie care cedează la tratament, cu deficit ponderal între 10--25% din greutatea  ideală.    20- 29%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrată. Nu vor fi încadraţi în grad de invaliditate.      3.  Deficienţă de nutriţie medie.   Forma comună recidivantă, cu episoade dureroase  şi diaree (steatoree) caracteristice, cu frecvenţă medie,  însoţite  de  hiperamilazemie   SI   hiperamilazurie  marcante   ŞI   denutriţie    ·'   între  25 - 30% din greutatea ideală.    50-59%  regresivă    Capacittea de muncă 50% pierdută. Vor fi încadraţi în gr.  III de inv. cu recomandarea continuării activităţii cu jumătate din durata nom1ală a programului  de  lucru,  în  aceeasi muncă sau alta  '      4.  Deficienţă de nutriţie accentuată   Bolnavii care prezintă manifestările relatate mai sus, în episoade frecvente şi de intensitate mare, cu stare denutriţie alterată (deficit peste 30%), cu calcifieri  intra pancreatice,  fistule  pancreatice,  formare de pseudo-chisturi (echografic) sau/si pusee recurente de edem pacnreatic (demonstra ' t  biochimic), rezecţii pancreatice care cedează mai greu la tratamentul medical sau necesită intervenţie  chirurgicală.    70 - 75 /o  regresivă    Capacitatea  de  muncă  m  totalitate pierdută. Pot fi temporar în gr. ll de mv. având contraindicaţie pentru desfăşurarea oricărei activităţi profesionale până la reducerea manifestărilor.        V.    BOLILE FICATULUI  Analiza structurii invalidităţii arată că bolile ficatului deţin un loc major printre cauzele care determină pierderea capacităţii de muncă. Pe primele locuri în cadrul incidenţei invalidităţii se situează hepatitele cronice şi cirozele hepatice.  Hepatite cronice şi ciroze hepatice     a)  Criterii pentru stabilirea diagnosticului clinic şi al stadiilor de evoluţie;     1.  Hepatite cronice active:  Criterii clinice (majore):  ficat indurat şi splenomegalie;     -  ficat indurat şi icter sau subicter prelungit;     -  steluţe vasculare multiple.  Criterii morfologice (majore):     -  puncţie bioptică heptică (efectuată în unităţi specializate) indicatoare de procese inflamatorii infiltrative portale şi periportale cu invadarea evidentă a periferiei lobulare, cu hiperplazia  sistemului Kupfferian  eventual  cu  noduli  inflamatori  interlobulari. Leziuni distrofice parenchimatoase variate;     -  echografie (efectuată în spitale sau clinici universitare) cu elemente caracteristice.  Criterii paraclinice:     -  electroforeza cu albumine între 35 - 45% şi/sau gamaglobuline peste 30% (peste de 2 ori valoarea normală în gr. %) sau/şi prezenţa de autoanticorpi;  transaminaze (în special TGP) cu valori repetate peste l 00 UK; indice de protrombină sub 70%;  retenţie de BSP pete 10% la 45 min.; bilirubinemie peste 2 mg%.  Pentrn diagnostic sunt necesare cel puţin două semne majore (de preferat din planul clinic şi morfologic) sau un semn major şi două semne paraclinice.       2.  Hepatite cronice persitente (neevolutive, fără leziuni agresive lobulare).  În această categorie se include hepatitele cronice care întrunesc minimum de semne pentrn hepatite cronice active dar care la examene repetate, nu s-au agravat, nici nu au retrocedat evident.     3.  Hepatite cronice inactive (stahilizate, reziduale, cicatriciale):     -  	hepatomegalie moderată sau absentă; semne subiective minime sau absente;  biologic cu probe slab pozitive sau normale.  În aceste forme clinice nu se întrunesc semnele necesare ale hepatitei cronice active la cel puţin două examinări într-un an.       4.  Ciroze hepatice       
 Cfiterii clinice (majore): 
 ficat atrofie sau hipertrofic cu marginea interioară tăioas şi suprafaţa neregulată; 
 -- splenomegalie marcată; 
 -- semnele de hipertensiune portală (circulaţie colaterală şi/sau ascită). Criterii morfologice (majore): 
   puncţie bioptică hepatică cu aspecte de scleroză perilobulară şi intralobulară, cu pierderea structurii lobulare şi noduli de  regenerare parenchimatoasă. Variate modificări distrofice parenchimatoase; 
    -  echografie cu semne caracteristice la nivelul ficatului şi cele de hipertensiune portală. Criterii paraclinice:     -  cele de la hepatitele cronice active;     -  varice esofagiene (radiologic sau endoscopic).   
 Pentru diagnostic sunt necesare minimum două semne majore sau un semn majore şi 3 semne paraclinice. 
  
 HEPATITE CRONICE  -  CIROZE HEPATICE 

    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      I.  FiJriJ deficienţli fimcţionaliJ     0-19%    o         -  	Covalescenţi hepatite virale, în special cu virus B şi virus  C.      -  	Hepatite cronice reziduale, stabilizate (inactive, cicatriciale, neevolutive).      0-19%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrată Au contraindicaţie pentru locurile de muncă cu noxe hepatotrope.  Nu vor fi încadraţi în grade de  invaliditate      -   Covalescent hepatită virală cu VHB, VHC (după 6 luni de ITM), cu uşoară hepatomegalie   SJ  sindrom asteno-nevrotic persistent, fără   m '  odificări paraclinice.    0-9%        -  Hepatite cronice stabilizate, verificate clinic şi paraclinic, ce nu întrunesc semnele necesare unei hepatite cronice active, la cel puţin 2   examinări într-un an, cu fenomene dispeptice biliare, fatigabilitate, după eforturi fizice mari.    10- 19%        2.  De.ficienţiJ de nutriţie uşoariJ              -  Hepatite acute virale cu persistenţa unor semne  paraclinice moderate de hepato-citoliză     -  Hepatite cronice stabilizate     -  Hepatite cronice stabilizate     -  Hepatite cronice persistente     -  Ciroze hepatice inactive, latente (compensate).      20-49%  regresivă    Capacitatea de munc păstrată. Nu vor fi încadraţi în grade de invaliditate, cu recomandarea de reducere, a eforturilor fizice mari, a activităţii profesionale în mediu nociv (substanţe hepato-toxice).      -  Hepatită cronică stabiliz.'ltă cu sau fără prezenţa semnelor majore (hepatomegalie sau/şi splenomegalie în dimensiuni moderate), cu teste biologice în limite _normale sau slab   pozitive, dominant de activare mezenchimală.    20-29%      -  Hepatite cronice persistente, neevolutive, fără leziuni agresive, cu semne clinice (cele majore)   şi paraclinice moderat modificate.    30-39%      -   Ciroze  hepatice  compensate  (diagnostic   confirmai bioptic), cu modificări clinice nesemnifictive şi teste biologice nom ale    40-49%        3.  Deficienţă de nutriţie medie              -  Hepatite cronice persistente     -  	Hepatite cronice moderat active (lent evolutive)     -  Ciroze hepatice compensate      50--69%  regresivă    Capacitatea  de  muncă   50%   pierdută.  Pot fi încadraţi în gradul  III  de inv. Vor fi îndrumaţi pe locuri de  muncă adecvate, cu ½ din durata    
      Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate          normală a programului de lucru, în aceeaşi profesie sau alta, evitându-se factorii toxici, solicitarea fizică şi psihică mare, munca de noapte sau în ritm impus,  precum  ş1 în  mediu  inadecvat.      - Hepatite cronice persistente cu hepatomegalie sau/şi splenomegalie moderate, cu semne minore - testele biologice alterate Ia un nivel mediu şi staţionar la intervale repetate (din 6 în  6 luni), purtător AgHBS şi VHC.    50-59%        - Hepatite cronice sau ciroze hepatice moderat active (lent evolutive), forme clinice care întrunesc minimul de semne pentru hepatita cronică activă dar care la examene repetate nu s-au agravat, nici nu au retrocedat evident. Fără  fenomene de hipertensiune portală.    60-69%        4.  Deficienţii de nutriţie accentuati1              -  	Hepatite cronice active (accentuat active, agresive morfologic, rapid evolutive, cirogene, colestatice)     -  	Ciroze hepatice decompensate parenchimatos sau/şi vasculare.      70-89%  preponderent staţionară    Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. Pot fi încadraţi în gradul II de invaliditate  Este contraindicată orice activitate profesională.         -  	Hepatita cronică activă, cu ficat indurat, mare sau/şi splenomegalie cu fenomene de hipersplenism (total sau parţial), cu icter saU' subicter prelungit, bioptic şi echografic modificări  caracteristice, cu teste biologice  alterate semnificativ si anume:     -  electroforeza cu a ' lbumine între 35 - 45%  gama globuline peste 30% (peste 2 ori valoarea no1mală în gr%) şi prezenţa de autoanticorpi;     -  transaminaze (în special TGP) cu valori repetate peste I 00 UK;     -  indice de potrombină sub 70%;     -  retenţie de BSP peste 10% la 45 min.;     -  bilirubinemie peste 2 mg%;     -  persistenţă de AgHBS sau VHC cu răspuns      parţial sau fără răspuns la acţiunile medicale de recuperare.    70-79%        Hepatite cronice active (progresive), rapid evolutive cu manifestările de mai sus. dar cu agravarea fenomenelor clinice  ş1  testelor paraclinice (dominant al insuficienţei hepato celulare).  Ciroza hepatică decompensată parenchimntos sau/şi vascular cu varice esofagiene (radiologic sau endoscopic) cu semne de hipertensiune  portală (circulaţie colaterală sau/şi ascită cu frecvenţă periodic/\ reductibilă.    80- 89%        5.  Deficienţa de nutriţie gravi'/         
      Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      - Ciroze hepatice (scleroze hepatice, difuze, progresive, ciroze alcoolice, luetice, post hepatitice, nutriţionale, biliare, primitive, hepato-reticulare etc.).    90-100%  persistentă progresivă    Capacitatea de muncă în totalitate  pierdută. Necesită îngrijire  permanentă din partea altei persoane. Pot fi încadraţi în  gradul  i  de invaliditate. Este  contraindicată  orice  activitate  profesională.      Ciroze hepatice decompensate (vascular/parenchimatos) cu ficat mic (atrofie) sau hipertrofic cu suprafaţa neregulată, splenomegalie marcantă, cu fenomene de hipertensiune portală (ascită), ireductibilă, encefalopatie cronică hepaticl!, cu episoade de insuficienţii hepatică acută, cu semne paraclinice intens modificate în funcţie de  structurile morfologice predominant afectate.    90-95%  prognostic advitam rezervat        Ciroze hepatice decompensate cu hipertensiune portală ireductibilă, hemoragii digestive repetate {rupere de varice esofagiene sau prin tulburări de crază sanghină), cu fenomene de encefalopatie hepatică cronică, episoade frecvente de insuficienţă hepatică acută şi sindrom hepato renal.  Adenocarcinom hepatic, aceleaşi manifesătri, cu agravare progresivă - rapidă ş1 pierdere ponderală continuă.    95-100%      
  
 VL BOLILE VEZICII BILIARE ŞI CĂILOR BILIARE 
 Colecistitele cronice nelitiazice, cele litiazice, ca şi suferinţele post colecistectomie, chiar complicate, constituie cauze rare de invaliditte în cadrul invalidităţii prin boli digestive cronice, ele determină însăcreşterea morbidităţii cu ITM, uneori cu o durată prelungită, mai ales la femei. 
    1.  Colecistitele cronice nelitiazice (complicate):  Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):  Semne majore:     a)  colici biliare tipice, repetate, eventual unnate de icter şi de febră;     b)  explorări biliare cumodificări patologice:     -  sedimentul bilei veziculare cu multiple leucocite colorate în galben, asociate, eventual, cu mult mucus;     -  biliculturi pozitive în bila veziculară;       c)  aspect echografic de colecist rnalfo1mat sau de colesteroloză, aspecte de concentraţie slabă la colecistografii repetate.  Semne minore:     a)  stări subfebrile, fără alte cauze evidente;     b)  stări subicterice - fără alte cauze evidente;     c)  tulburări dispeptice de tip biliar.      Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin 2 semne majore sau un semn major şi două semne mmore.       2.  Colecistite litiazice şi litiaza biliară.  Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):  Semne majore: •     a)  colici biliare tipice, repetate, eventual urmate de icter şi febră;     b)  aspecte colecistografice sau colangiografice de litiază veziculară şi/sau coledociană;     c)  echografie abdominală cu imagini de calcul (în special în cazurile cu colecistografii negative).  Semne minore:     a)  subicter;     b)  stări subfebrile;     c)  sediment biliar încărcat cu cristale de colesterină şi/sau leucocite colorate în galben.    Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin două semne majore sau un semn major şi două semne mmore.       3.  Suferinţele post-colecistectomie  Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):     ►  litiaza coledociană  (calcul restant):      a)  colici de tip biliar apărute la scurt timp după colecistectomie, urmată de frisoane, febră, icter;     b)  tubaj duodenal: sediment biliar - mucus, leucocite colorate şi/sau biliculturi pozitive;     c)  echografia  abdominală  evidenţiază  prezenţa  calculului  restant  (în  cazul colangiografiei negative);     d)  colangiografie: calea biliară principală dilatată, prezenţa calculilor în coledoc.       
    ►  angiocolita cronică:     a)  dureri în hipocondrul drept şi/sau frisoane, febră, icter de tip cholestatic;     b)  tubaj duodenal - ediment cumucus, leucocite colorate şi/sau biliculturi pozitive;     c)  bilirubinemie - peste 2 mg¾;     d)  colangiografie: calea biliară normală sau neregulat stenozată, lipsa calculilor.       ►  periviscerita subhepatică dureroasă  - diagnosticată intraoperator.    
  
 COLECJSTITELE CRONICE NELITIAZICE, COLECJSTIT A LlTIAZICĂ, LITIAZA BILIARĂ 

    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      J   Fără dcjicic11ţăjimcţională   -   Forn1ele cu colici biliare tipice, rare, rpetate şi     0-5%  regresivă    Justifică incapacitate temporară de  muncă periodic, uneon chiar de      chiar persistente, necomplicate      durată prelungită, în ti.mcţie de          gradul  şi  durata  sindromului          dureros  sau  cu  ocazia  curei          chirurgicale. Necesită  uneon o          reîncadrare progresivă în muncă,          respectiv reducerea programului de          muncă în cazul persoanelor care au    
      Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate          suferit colecistectomii şi în situa a  unor profesiuni cu suprasolicit.'!ri fizice şi posturale.      2. Fi1rli dejicienţi1 fimcţio11ali1  -  Formele cu colici biliare frecvente, eventual unnate de ictere tranzitorii şi cu reacţii     0-9%  regresivă    Incapacitate temporară de muncl! -  nu vor fi _încadraţi în grade de invaliditate.      pancreatice      Capacitatea de muncă păstrată.      3. Fi1.rli deficienţi1. funcţio11ali1  -   Colecistitele  nelitiazice  şi  litiaza  biliară   (complicată) cu colici biliare repetate, cu    10- 19%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrată. Nu  vor fi încadraţi în grade de invaliditate.      fenomene angiocolitice (icter, frisoane şi stări      Justifică TTM prelungită.      febrile tranzitorii).          4. Deficienţii. digestivii 11şoari1  -   Aceleaşi manifestări - formele trenante care     20-29%  regresivă    Capacitatea de muncă păstrat:'!, indiferent    de   activitatea      cedează greu la tratamentul medicamentos      profesională desfllşurată.. Nu vor fi      sau/şi chirurgical.      încadraţi în grade de invaliditate.      5. Deficienţi1 digestivii iqoari1 spre medie  -   Bolnavii care prezintă colici biliare, cu reacţii     40-50%  regresivă    Incapacitatea temporară de muncă (neîncadrare în gr. de inv. sau      pancreatice sau complicaţii biliare evidente, cu      încadrare  în  gr.  III  pentru  o      infecţii   biliare  persistente,   fenomene      perioadă limitată - capacitatea de      colestatice, bilirubinemie crescută până la      muncă pierdută 50% pierdută)      2 mg%, însoţite sau nu de hepatită.      pentru  cazurile  care  necesită          spitalizări repetate şi în situaţia în          care nu au fost recuperate  în          limitele  de  concediu  medical          prevăzute de lege.    

 Suferinţele post-colecistectomie (sindromul post colecistectomie) 

    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      I. Deficienţl/ de 1111triţie accentuati1    70-80%    Capacitatea de muncll pierdută      -  Pacienţii culitiază coledociană (calcul restant),    regresivă .    în totalitate.      stenoze coledociene, obiectivate şi angiocoliUI      Pot fi încadraţi în gr. II de inv      cronică, când se asociază cu procese de hepatită      Este  contraindicatll  orice      colestatică sau cirozll biliarll secundară, cu alterare      activitate profesională.      funcţională hepatică, urmare stazei şi infecţiei          biliare, în fonnele intens dureroase (colici de tip          biliar, apărute la scurt timp după colecistectomie),          febrile, icterice, bilirubinemie peste 2 mg¾, cu          denutriţie  pogresivă,  fenomene  care nu sunt          ameliorate  la  tratamentul  medical  necesitând          reintervenţii  chirurgicale,   cu  complicaţii          pancreatice, demonstrate clinic şi biochimic          Deficienţa fi.mcţională la cazurile care au beneficiat de    Evaluarea    ln primul an după transplantul      un transplant hepatic (total sau parţial) care în fapt are    incapacitllţii i    hepatic, în cazul bolnavului      drept scop p1incipal recuperarea capacitllţii de muncă şi    a gradului de    aflat în gr. I de inv., acest      reintegrarea socio-profesională, trebuie avute în vedere:  - vârsta bonavului;    invaliditate va  fi  o sinteză a     statut va fi menţinut maxim I an. Ulte1ior, capacitatea de    

      Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      - nivelul de calificare;    parametrilor    muncă se va aprecia individual         -  bilanţul funcţional clinic şi paraclinic postoperator, în dinamică;     -  dacă bolnavul este salariat sau se află în ITM şi în acest caz numărul de zile de concediu medical      menţionaţi particularizată la fiecare caz.    potrivit problematicii medico­ sociale vizându-se recuperarea  ş1  reintegrarea socio­ profesională.      actunulate până la intervenţie, sau are deja statut de          pensionar de invaliditate şi gradul în care este încadrat;          - eventualele fenomene de respingere şi complicaţii          postoperatorii;          - afecţiuni asociate anterioare, concomitente ş1          posterioare transplantului cu tulburătile funcţionale          secundare;          - starea psihică reactivă;          - obligativitatea tratamentului cu imunosupresoare şi          a dispensarizării la unităţile sanitare care a efectuat          transplantul.        
   AFEC ,  TIUNI DE NUTRIT '  IE 

 CRITERll DE DlAGNOSTiC CLINIC, FUNCŢIONAL ŞI DE EVALUARE A CAPACITĂ'fII DE MUNCĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT DE MATURITATE (DZ TlP li) 

    Diagnosticul clinic şi paraclinic    Deficienţa funcţională    Incapacitate  clinică    Grad de invaliditate      Diabetul zaharat tip II nou depistat controlat cu dietă.  Diabetul zaharat tip II, controlat cu dietă şi hipoglicemiante orale, necomplicat  HoA 1 C=6-7%    fără deficienţă funcţională    1-19%    o      Diabetul zaharat tip II echilibrabil sub regim şi hipoglicemiante orale complicat cu:      20-30%    o      a)  retinopatie   std.   neproliferativ    a= deficienţă funcţional    20-30%    o      (background)  fllră  afectarea  acuităţii    uşoară          vizuale;            b) macroangiopatie coronariană: angor  clinic, CICD cu modificări EKG uşoare la efort, HTA st.I;      a  +  b  +  c  =  deficienţă    31-49%    o      c)  macroangiopatie     periferică:    funcţională uşoară;          arteriopatie  st.  I  sau  II  (claudicaţie            intennitentă cu indice peste 100m);  d) polineuropatie periferică senzitivă -  exprimată prin parestezii şi tulb. de percepţie tactilă, termică şi dureroasă;    a  +  h  +  c  +  d  +   e   =  deficient,l funcţională medie    50-69%    III      e) hipercolesterolemie,            hipertrigliceridemie  sau  dislipidemie            mixtă;                 ..             Polineuropatie  periferică  senz1t1vo-    deficienţă funcţională medie    50-69%    III      motorie:  parestezii,  tulburări  tactile,    (neurologică)          termice    Sl    dureroase,   reflexe            osteotendinoa ' se absente.            Retinopatia neproliferativă: micro- anevrisme; microhemoragii; exudate moi; exudate dure; cicatrici după Lasser  -  terapie (cu argon); edem macular; cataractă bilaterală incipientă.    deficienţă funcţională medie  (vizuală)  YAO= 2/3 - 1/8 (în combinaţie la ambii ochi)  sau strâmtorările concentrice  bilaterale ale câmpului vizual cu  10-20"    50 - 69%    III      Nefropatie diabetică incipientă: albuminurie între 30-300 mg/24 ore; proteinurie între 300-500 mg/24 ore; clerance creatinină  peste 90  mLimin.;   creatinină serică normală.    deficienţă funcţională medie    50- 69%    m      Macroangiopatia coronariană documentată  conform criteriilor cunoscute:  EKG  de efort pozitiv.    deficienţă funcţională medie    50 - 69%    III    
      Diagnosticul clinic şi paraclinic    Deficienţa funcţională    Incapacitate  clinică    Grad de  invaliditate      Macroangiopatia periferică - arteriopatie cu dureri de rapaus std. II, arteriografie cu  obstrucţie ateromatoasă bilaterală.    deficienţă funcţională medie    50-69%    III      Piciorul diabetic: a1tropatia diabetică Charcot fără fracturi spontane sau ulcere  plantare.    defkienţă funcţionaUimedie  prin tulb. de realizare a variantelor posturale şi de mers     50-69%    III      Diabetul zaharat microangiopatie:    tip    II    complicat    cu            - retinopatie neproliferativă cu afectarea zonei maculare    deficienţă accentuatii  VAO < 1/10   sau strâmtorările concentrice  bilaterale ale câmpului vizual cu 20 - 40"    70-89%    II      -  retinopatia proliferativă: microhemo- ragii, microanevrisme, exudate capilare de neofonnaţie, tracţiuni fibroase vitro- retiniene etc.     deficienţă vizuală accentuată  YAO <1/10  sau strâmtorările concentrice  bilaterale ale câmpului vizual cu  20 - 40"    70-89%    II      Neuropatia diabetică:          deficienţă nccentuată  prin tulburări neurologice     70-    89%    II      -   polineuropatia periferică senz1t1vo-           motorie cu amiotrofie importantă la gambe          şi coapse.          Nefropatia diabetică: albuminurie peste 300mg/24 ore, proteinurie peste 500 mg/24 ore; creatinină sericli peste  J ,5 mg/24 ore;  clerance la creatinină sub 40 ml/min., cu sau fllră HTA secundarli; pielonefritli cr.    deficientă funct ' ionaHi accentuată    70-89%    II      Macroangiopatia coronariană:  EKG  cu modificări repaus, cu sau fără durere.    deficienţli accentuatli - tulburări nutriţie miocardicli    70 -    89%    II      Macroangiopatia periferică:  -  piciorul Charcot cu fracturi şi/sau ulceraţii plantare la pct. de spnJm; arteriopatie std. IV; gangrenă uscată sau   infectată umedă).    deficienţă funcţională accentuatil    70-89%    II      Microangiopatia retinianli  -  retinopatie  proliferativă:     -  hemoftalmus cecitate practică     -  dezlipire de retină     -  cataractă matură cecitate absolută      deficienţă vizuală accentuată  YAO < 1/25 - 1/200  (cecitate practică) sau  strâmtorare tubulară bilaterală a  câmpului vizual înjurul    90-95%    I        punctului de    95%    I însoţitor        fixaţie (O - I O'')            YAO< 1/200 - cecitate            absolută            (pmm, pl sau fpl)          Microangiopatia  renală:  nefropatie   Cll   insuficienţă renală cronică, sub tratament cu hemodializă.    deficienţi'! accentuati'i  /  grnvi'i deficienţă renală    90<¼;    I    
   DIABETUL ZAHARAT INSULINO DEPENDENT (DZ TIP  I)  
  
    Diagnosticu! clinic  ljÎ  parnc!inic    Deficienţa funcţională    Incapacitate  de muncă    Grad de invaliditate      Diabet   zaharat   tip    I     disfuncţie metabolică uşoară  -   loc de muncă corespunzător: solicitare energetică mică 650 -  l OOO  kcal, medie l  OOO -  1400 kcal; solicitare psihică redusă I sau 2 puncte; solicitare ambientală redusă l sau 2 puncte.  loc de muncă necorespunzător: solicitare energetică peste 1400 kcal (1400 - 1700 kcal, 1700 - 2500 kcal); solicitare psihică medie/mare 2 sau 3 puncte; solicitare ambientală medie/mare 2  - 3 puncte.    20-49%    o   O -  cu recomandarea de schimbare  a  locului de muncă în aceeaşi profesie - fără ture, cu pauze de masă, se contrai11dică munca la înălţime lângă foc, unelte în mişcare, siguranţa circulaţiei      (insulinodependent)  necomplicat        şi diabet zaharat tip 2 cu necesar de        insulină:    20-30%      - echilibrare glicemică cu profil        glicemie convenabil  - Hb A 1 C  =  6 - 7%        - ex. oftalmologic FO fără        modificări retiniene diabetice           -  ex. neurologic - normal     -  funcţia renală - normală (uree      31  -49%       nonnală, creatinină normală,        albumină abs.)        - ECK normal        - oscilometrie membre pelvine,        mb. toracale nomrnl  -  IMC  =  20 - 25 kg/m 2         -  necesarul de insulină adm. în 2        prize        Diabetul insulinodependent echilibrabil cu complicaţii  microangiopatice incipiente:    deficienţă funcţională medie    50-69%    III      -  necesar de insulină  -  Hb A 1 C  =  7-8,5%    necesar de msulină repartizat în 3 prize cu obligativitatea pauzei de masă  deflclenţă funcţională medie    50-69%    III - cu recomandarea de schimbare a locului de muncă în aceeaşi profesie - fără ture, cu pauze de masă, se contramdică munca la înălţime lângă foc, unelte în mişcare, siguranţa circulaţiei  III      -  ex. oftalmologic: retinopatie de        fond b - g (microhemoragii şi        microanevrisrne la perif retinei,        fără afectarea zonei maculare);        -  nefropatie     incipientă:        albuminurie/24 ore: 30 - 300mg/24        h (de repaus şi accentuată la efort);        creatinină normală (sub l,5mg%);        -  polineuropatie   periferică        senzitivă  cu  parestezii  ale        membrelor   inf.,   tulb.   de  sensibilitate  (tactilă,  termică,    50-69%      vibratorie); ROT - rotuliene şi        achiliene - prezente, normale;        -  neuropatia autonomă: ECG de        repaus cu tahicardie, hipotensiune        arteraială ortostatică.        -- ECG - tahicardie de repaus  ECG  cu manevra Valsalva (inspir profund) scădere cu  <  8±3 bătăi /  mm.   - tulb. reglare simpato­ parasimpatică, hipotens. art. ortostatică cu   ,I.  1,5 mmHg (la  I O  min) şi tahicardie cu peste  15 puls/min.    deficienţă funcţională medie    50- 69%    111    

      Diagnosticul clinic şi paraclinic    Deficienţa funcţională    Incapacitate  de muncă    Grad de invaliditate         -  reglare hipotonă la proba de încărcare ortostatică     -  oscilometre mb. plevine, mb. toracice nonnale sau tulb. de reglare neurocirculatorii     -  IMC 18- 20 kg/m     -  necesar de insulină              Diabetul insulinodependent  echilibrabil cu complicaţii manifeste pe un organ ţintă:            necesar de insulină  Hb AlC  7 - 8,5%     deficienţă funcţională vizuală medie,  VAO  =  2/3 - 1/8    50 - 69%    III - cu recomandarea de schimbare a locului  de muncă în aceeaşi         -  ex.  oftalmologic:  retinopatie         sau  neproliferativă, microhemoragii, strâmtorările concentrice bilaterale microanevrisme,  exudate  mOJ,  ale câmpului vizual cu  1O -  20°  exudate dure, cicatrici după laserterapie, maculopatie edematoas..'\, cataract,'\ incipientă,       -  Polineuropatie   senzitivo-    motorie   cu   parestezii   ale  deficienţă         funcţională   mem b re I or   1  •nf  .,    tu b l .   d  e  neurologică medie   sensibilitate tactilă, termică si vibratorie; reflexe osteotendinoa;e rotu'liene şi achiliene diminuate sau absente, VCN senzitivă scăzută, VCN motorie scăzută, hipotrofii musculare.        profesie - fără ture, ci.I        pauze de masă, se        contraindică munca la        înălţime  lângă  foc,        unelte  în  mişcare,        siguranţa circulaţiei        III - cu recomandarea      50 - 69%    de schimbare a locului        de muncă în aceeasi        profesie - fără ture, Ju        pauze de masă, se        contraindică munca la        înălţime  lângă  foc,        unelte  în  mişcare,        siguranţa circulaţiei      - Nefropatie diabetică manifestă  deficienţă funcţională medie  prin cu  albuminurie între  30 - 300  tulburări de filtrare glomerulară    50 - 69%    III - cu recomandarea de schimbare a locului      mg/24 ore, creatinină sub 1,5      de muncă în aceeaşi      mg/24 ore.      profesie - fără ture, cu         -  HTA std. I     -  Pielonefrită cronică compensată        pauze de masă, se contraindică munca la  înălţime  lângă  foc,          unelte  în  mişcare,          siguranţa circulaţiei      DZ ID dezechilibrat indiferent de  deficienţă metabolică accentuată   stadiul complicaţiilor, pe perioada necesară echilibrării:    70-  89%     II      HbAIC 8,5-10%  necesar de insulină subinsulinizare  -  cetoacido2<'i medie, mare          Diabetul insulinodependent  deficienţă metabolică accentuată  echilibrabjl cu complicaţii micro şi prin cumul de afecţiuni macroangiopatice avansate. Cumul  de afecţiuni cu.  -  retinopatie neproliferativă  p.p.s.m. vegetative nefropatie manifestă -;- HTA    70 - 89%    11    
      Diagnosticul clinic şi paraclinic    Deficienţa funcţională    Incapacitate  de muncă    Grad de invaliditate      albuminurie peste 300 mg/24  ore  proteinurie peste 500 mg/24  ore  IMC < 18 Kg/ni'  ECK ischemie de efort            Diabetul insulinodependent complicat cu:     -  retinopatie proliferativă: formare de neovase, tracte fibroase cu tracţiuni vitro-retiniene     -  hemoragii retiniene la nivel macular      deficienţă vizuală accentuată VAO 1/10 şi sub.    70 - 89%    II      - polineuropatie periferică  senzitivo-motoiie şi vegetativă cu  amiotrofii musculare importante  (ROT ahilian şi rotulian abolit)    deficienţă neurologică accentuată    70-89%    II      -  nefropatie diabetică manifestă cu albuminurie peste 300 mg/24 ore, pielonefrită cronică (IRC std. compensat sau retenţie  azotată  fixă) şi HTA secundară (creatinină peste 1,5 mg%)    deficienţă de secreţie şi excreţie  urinară accentuată    70-89%    II      Diabetul insulinodependent complicat cu:  - retinopatie proliferativă: tracte fibroase cu tracţiuni vitroretiniene, dezlipire de retină, hemoftalmus.    cecitate practică YAO l/25 - 1/200  sau  strâmtorările concentrice bilaterale ale câmpului vizual cu 20 - 40°  deficienţă vizuală gravă  (cecitate absolută) VAO < 1/200   (p.m.m. , p.l., fp.l.) sau  strâmtorările concentrice bilaterale tubulare ale câmpului vizual la O - 10°    90-95%  95%    I - fără însoţitor  I - cu însoţitor - capacitatea de auto­ servire pierdută      - nefropatie diabeticii std. de insuficienţii renală cronică decompensată, cu necesar de hemodializă, clearance la creatinină  sub l O ml/min.    deficienţă de secreţie şi excreţie urinară gravă    90%      
   AFECTIUNI ENDOCRINE 
 ' 
 CRITERII DE DIAGNOSTIC CLL IC, FUNCŢIONAL Sl DE EVALUARE A INCAPACITĂTII DE MUNCĂ '         ÎN BOLILE ENDOCRINE 

    Diagnostic clinic şi paraclinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate de muncă    Grad de invali­  ditate      I. Patologia hipotalamo-hipofizară            A.  Acromegalia             Tumoră hipofizară secretantă de OH            (honnon de creştere) la adult:            modificarea fizionomiei  creşterea de volum  a  extremităţilor  visceromegalie  -  sindrom clinic tumoral cerebral    deficienţă funcţională medie  microadenoame cu tablou clinic şi paraclinic incomplet în tratament simptomatic     50-69%    III         -  tulb. metabolismului glucidic (DZ tip II)  tulburări hormonale secundare paraclinic:     -  GH seric şi în LCR peste 2,5 ng/ml în cursul hiperglicemiei provocate;      deficienţă funcţională medie  tumoră hipofizară oprită în evoluţie, spontan sau după tratament specific (roentgenterapie, honnonoterapie citolitică şi antisecretorie sau interv.   chirurgicală) fără sechele neurologice sau    50 - 69%    m      -  computertomografie,  R.i\1N  sau rdg.    oftalmologice;  tulb.  echilibrate  prin          şa turcă - tumoră hipofizară în std I - IV    tratament substitutiv hormonal          (Hardy)  -  examen oftalmologic : tulb. CV  =       deficienţă funcţională accentuată      70-89'%      II      hemianopsie, scotoame    Tumoră hipofizară evolutivă, aflată în          -  examen  neurologic:  semne   de     tratament antitumoral complex.          hipertensiune intracraniană    Tumoră hipofizară, recent stabilizată cu          investigaţii biochimice şi hormonale ECG    tulburări hormonale secundare parţial echilibrată prin tratament substitutiv.  Tumoră hipofizară oprită în evoluţie (după            tratament sau spontan) însă cu sechele            neurologice, oftalmologice sau endocrine            accentuate.            Tumoră hipofizară  cu examen  histo­            patologic de malignitate în tratament            specific.            deficienţă funcţională gravă    90 - 95%          Tumoră hipofizară cu:            -  sechele oftalmologice grave (cecitate            practică sau absolută);            -  sechele neurologice grave;            -  sechele metabolice grave (casexie            hipofizară)            apoplexie  hipofizară  (care  necesită            îngrijire din partea altei persoane)        

        Diagnostic clinic şi paraclinic      Deficienţă funcţională    l ncapacitate de muncă    Grad de  invali­ ditate      B PR0LACTINOM  Tumoră hipofizară secretantă de PRL.    deficienţă funcţională  medie   microadenom cu tablou clinic şi pMaclinic incomplet in tratament simptomatic    deficienţă funcţională   medie  tumoră hipofizară oprită  în  evoluţie spontan sau după tratament specific (roentgenterapie, hormonoterapie citolitică  1  antisecretorie sau interv. chirurgicală) fără sechele neurologice sau oftalmologice, cu tulburări echilibrate prin tratament substitutiv hom1onal    deficienţă funcţională accentuată  Tumoră hipofizară evolutivă, aflată în tratament antihonnonal complex.   Tumoră hipofizară, recent stabilizată cu tulburări hormonale secundare parţial echilibrate prin tratament substitutiv.  Tumoră hipofizară oprită în evoluţie (după tratament sau spontan) însă cu sechele neurologice, oftalmologice sau endocrine accentuate.  Tumoră hipofizară cu examen histopatologic de malignitate în tratament specific.  deficienţă funcţională brravă  Tumoră hipofizară cu:     -  sechele oftalmologice grave (cecitate practică sau absolută);     -  sechele neurologice grave:     -  sechele metabolice grave (casexie hipofizară)     -  apoplexie hipofizară ( care necesită lngrijire din partea altei persoane).            -- sindrom tun10ral hipofizar clinic ' imagistic  (CT, RMN,  rdg. şa turcă)  tab!ou clinic honnona! specific tulb. ciclu n1enstrual. galactoree, tu!b.  dinamica sex. la bărbaţi,      50-69%      lll      dozara  PRL  seric peste  i   00  ngiml; dozări honnonale complementare    50  - 69%     1lI      examen oftalmologic          examt;n neurologic            70 - 89%    lI        90-95%        C.  Tumori hipofizare secretante:     deficienţă funcţională  medie   \1icroadenom cu tablou clinic şi paraclinic incomplet în tratament simptomatic   deficienţă funcţională  medic Turnoră hipofizară oprită  111  e\·oluţie spontan  sau  după  tratament  specific ( roentgenterapie, hom1onotcrapie citolitică  şi  antisecretorie sau interv chirurgicală) fără sechele neurologice sau oftalmologice cu tulb. hom1onale compensate  sub  tratament  substitutiv  hom10nal.          -  ACTH (corticotrot) - boala Cushig:    50-69%    III      cortizol (sau metaboliţi) nesupresibil cu          dexametazon 2 mg x 2 zile i fără  bioritm circadian    50-69%        TSH (tireotrot)          LH. FSH (gonadotrot)        
        Diagnostic clinic şi paraclinic      Deficienţă funcţională    1ncapacitate de muncă    Grad de  invali­ ditate          deficienţă funcţională accentuată  Tumoră hipofizară evolutivă, aflate în      70- 89%      li      tratament antitumoral complex.          Tumoră hipofizară, recent stabilizată c11          tulburări hormonale secundare parţial  echilibrate prin tratament substitutiv.          Turn oră hipofizară oprită în evoluţie (după          tratament sau spontan) însă cu sechele          neurologice, oftalmologice sau endocrine          accentuate.          Tumoră   hipofizară   cu   examen          histopatologic de malignitate în tratament          specific.          deficienţă funcţională grnvă  Tumoră hipofizară cu:    90-95%        -  sechele oftalmologice grave (cecitate          practică sau absolută);          -  sechele neurologice grave;          -  sechele metabolice  grave (casexie          hipofizară)          -  apoplexia hipofizară (care necesită          îngrijire din partea altei persoane).          D.  Tumori hipofizare nesecretante             clinic:            -  sindrom tumoral hipofizar    deficienţă funcţională medie    50-69%    llI      - semne clinice şi paraclinice de insuficienţă hipofizară uni sau pluritropă    microadenom cu tablou clinic şi paraclinic  incomplet , în tratament simptomatic          dozări homonale complementare examen oftalmologic     -  examen neurologic     -  investigaţie imagistică (rdg.  şa  turcă, CT sau RMN)       deficienţă funcţională medie  Tumoră hipofizară oprită în evolu 1 ie  spontan  sau  după  tratament  specific ( roentgenterapie,     hormonoterapie   citolitică sau interv. chirurgicală) fără    50-69%    fli        sechele neurologice sau oftalmologice şi            tulburări  hormonale  compensate  sub            tratament            deficienţă funcţională accentuată    70- 89%    II        Tumoră hipofizară evolutivă, aflată în            tratament antitumoral complex            Tumoră hipofizară, recent stabilizată cu            tulburări hormonale secundare parţial            echilibrate p1in tratament substitutiv.            Tumoră hipofizară oprită in evoluţie (după            tratament sau spontan) însă cu sechele            neurologice, oftalmologice sau endocrine            accentuate.            Turnară hipofizară cu examen histopato­            logic de malignitate în tratament specific            deficienţă funcţională gravă  Turnară hipofizară cu·    90 - 95%          -  sechele oftalmologice grave (cecitate        
      Diagnostic clinic i paraclinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate de muncă    Grad de invali­  ditate        practică sau absolută);     -  sechele neurologice grave;     -  sechele metabolice grave (casex ie hipoti7..ară)     -  apoplexie hipofizară    (care necesită îngrijire din partea altei persoane).          E. Insuficienţa hipofizară  a adultului:     deficienţă funcţională medie  Insuficienţă hipofizară cu complicaţii compensate sub tratament substitutiv honnonal   deficienţă funcţională accentuată  Insuficienţă hipofizară cu tulburări endocrino  -  metabolice  accentuate,   necompensate clinic şi biologic sub tratament substitutiv complex, asociate cu complicaţii metabolice, cardiovasculare şi neuro-psihice    deficienţll funcţionalll gra\'il  Insuficienţă hipofizară severă cu tulburări endocrino-metabolice grave şi complicaţii cardiovasculare şi neuropsihice       II  I (necesi­ tând îgri­  jire din partea altei persoane)      -  primară  (sdr.  Sheeehan)  sau    50-69%      secundară  (după  tumori  hipofizare        tratate sau oprite spontan în evluţie (Sdr.        Empty sella turcica);        - uni sau mai frecvent pluritropă, exprimate prin: tablou clinic şi hom10nal    70 - 89%      specific:           •  semne clinice de hipogonadism hipogonadotrop;             •  semne clinice de hipotiroidism;     •  semrie clinice de insuficienţă CSR          cronică;           •  semne clinice de hipoanabolism    (până la stări caşectice);    90 - 95%         •  insuficienţă hipofizară cu nanism,          ajunsă la maturitate exprimată  prin        hipotrofie, staturală am1onică asociate        cu  semne  clinice  de  insuficienţă        pluritropă.           •  dozări hormonale specifice;             •  examen neurologic.          F.  Nanismul  hipofizar   (ajuns  la     Nanismul hipofizar izolat conferă numai statut de persoană handicapată (conform următoarelor criterii funcţionale):  deficienţă funcţionalll prin tulburări de gestualitate şi locomoţie  deficienţă funcţională uşoară  Talia peste 1,50 m    deficienţll funcţională uşoară  Talia: 1,49 m - 1,40 m    deficienţă funcţională medie  Talia: 1,39 m - 1,30 m  deficienţă funcţională accentuată  Talia sub 1,29 m    Tulburările hormonale asociate în cadrul insuficienţei hipofizare se cuantifică după criteriile  funcţionale  de  la  Capitolul          maturitate)            -  insuficienţă hipofizară de GH sau          tulburări la nivelul receptorului periferic          prin GH ineficient (Laron) în perioade          de creştere somatică,  cu  hipotrofie  staturală armonică, prezentând un deficit    O- 19%    o      statuai mai mare de 3 DS  faţă  de media          de înălţime pentru generaţia respectivă  de vârstă;    20-49%    o      -  uneori  asociere  de  insuficienţă          hipofizară          pluritropă  (pa nhipopi tui ta rism)    50-69%    III      Tablou clinic şi paraclinic:  -  hipotrofie statuală;    70 - 80%,    II      antropometric am1onios;          schelet gracil;          musculatură hipotrofică;          facies infantil        
        Diagnostic clinic şi paraclinic      Deficienţă funcţională    Incapacitate de muncă    Grad de  invali­ ditate         -  perfo1111anţe intelectuale nom,ale;     -  deficit al honnonilor hipofizări gonadotrop - infantilism sexua  I,  tireotrop: mixedem sec., corticotrop -    hipoTA, perfomrnnte de efort scăzută.    !11s1ificicnţă hipofizară.            G. Condrodisplazia      Conferă numai statut  de persoană   handicapată.          Hipotrofie staturală disannonică prin lipsa receptorilor ptr. GH la nivelul catilajelor de creştere ale extremităţilor toracale  ş1  pelvine cu artropatie secundară.    Deficienţă funcţională prin tulburări de realizare a variantelor posturale, a gestualităţii şi prin algii articulare în cadrul artropatiei secundare.  Hipotrofie statutară după criteriile de înălţime.  Deficient,'\ funcţională - artropatia condrodisplazică -  conform criteriilor  locomotorii.        H. Diabetul insipid            Sindrom clinic de poliurie - polidipsie  Specificaţie:  fonnele de diabet insipid care cu densitate urinară sub I OI O, pnn răspund la tratamentul cu vasopresină sau deficit total/parţial de vasopresină analogi nu au scăderea capacităţii de (AVP) sau lipsa acţiunii tisulare a AVP. muncă  Clinic şi paraclinic                deficienţă funcţională medie      -  diureză mai mare de 3 1/24 ore     Diabetul  insipid  lezional sau tumoral,      -  densitate urinară sub I OIO g/1     compensat sub tratament substitutiv de      -  subizosterurie - osmolaritate urinară  AVP (Adiuretin)   <  300 m /I                  deficienţă   funcţională   accentuată      -  clearance-ul apei libere pozitiv    Posttumoral sau postoperator rezistent Ia  proba de sete cu test la vasopresină  tratamentul cu vasopresină sau analogi,  (Adiuretin) în etiologia tumorală      asociat  cu  complicaţii  neurologice  şi      -  investigaţii specifice pentru sindrom  hom10nale sectmdare     neurologic    50-69%    III        70-89%      II      II.  Patologia tiroidiană              A.  Guşa endemică:  boală tiroidiană   distrofică cu deficit geoclimatic de iod.      deficientă functională usoară   DET (distrofie endemică tireopată)       Guşă enden ică simplă     -  clinic: guşă (mărirea de volum a  glandei  tiroide)  mică,  medie,  mare,     deficienţii funcţională uşoară   voluminoasă;                DET cu tulburări funcţionale hipo  sau     -  monologic: omogenă sau  hiperfuncţionale în std. subclinice multinodulară;      -  funcţional· hipo/hipertiroidie  sau    deficienţă funcţională medie   eutiroidie:                 Guşă multinodulară cu mixedem sau guşă      -  paraclinic: iodemie scăzută, dozări  hipertitoidizată în tratament specific,   honnonale complementare  (T  3  ,    T  4  ,   echilibrată hom1onal       TSH), rdg ce1vicală pentru fenomene  compresi\'e  asociate, ECG, rdg. cord­    deficienţă funcţională accentuată   pulmon.                  Guşă multinodulară cu hipo/hiper funcţie   sau/şi fenomene compresive, în tratament      I - 19%    o        20--49%    o        50-69%      III      70- 89%    li    
        Diagnostic clinic şi paraclinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate de muncll    Grad de  invali­ ditate        specific, până la echilibrare conform criteriilor de diagnostic clinic funcţional şi capacitate de muncll (pct. 8 şi C - Cap. Patologie tiroidianll)  Guşă endemică neuropată cu tulburări  hormonale şi neuropsihice accentuate.          B. Hipertiroidia-tireotoxicoza  Sindrom clinic determinat de excesul de  honnoni tiroidieni circulanţi .    deficienţă funcţională uşoară  Hipertiroidism std. neurovegetativ echlibrabil prin tratament simptomatic   deficienţă funcţională uşoară  Hipertiroidism fonne oligosimptomatice cu răspuns la tratament ATS în doze minime   deficienţă funcţională medie  Hipertiroidism parţial echilibrat prin tratament medicamentos sau după 12 luni de la cura radicală chirurugicală sau/şi izotopică, cu compensare parţială hormonală   Boala Graves - Basedow tratată, echilibrată, cu sindrom exoftalmic sechelar stabilizat    deficienţă funcţională accentuată  Hipertiroidie cu visceralizări subcoinpen­ sată ho1monal sau în tratament specific (medicamentos, chirurgical sau izotopic până la echilibrare)   Boală Graves - Basedow cu sindrom exoftalmic evolutiv şi tulburări vizuale secundare.  Hipertiroidie cu cardiotireoză (TPSV, FA, insuf cardiacă etc.) până la echilibrare.  Hipertiroidie cu sechele metabolice şi neuropsihice nerecuperate.  Hipertiroidismul cu guşă mare, voluminoasă  ±  tulb. de compresiune, până la echilibrare şi/sau intervenţie chirurgicală.·    deficienţă funcţională gravă  Exoftalmia malignă cu cecitate.    1-19%      o      Forme clinice:             •  boala Graves - Basedow     •  gusă polinodulară hipertiroidizată      20-49%    o         •  adenom toxic (sindrom Plummer)               •  adenom hipofizar secr. TSH               •  tiroidite acute etc.            Tablou clinic:  -  metabolic: scădere ponderală    50-69%        -  cardiovascular:    cardiotireoză          (tahicardie sinusalll, tulb. ritm, FA etc.)          -  neuromusculare: tremurături  ale          extremităţilor miopatie proximală             -  segmentare: transpiraţii, termofobie     -  neuropsihice:       labilitate      70-89%    II      psihoafectivă          -  sindrom exoftalmic (în B. Graves)          exoftalmie uni sau bilaterală (exoftalmie  > 20 mm) asociate cu elemente de    70-89%    II      hipersimpaticotonie,     lacrimare,          hiperemie conjuctivală, retracţia fantei          palpebrală, edem palpebral.          -  diplopie sau tulb. motilitate oculară          Paraclinic:          -  dozări hormonale specifice : T 3, T          4, PBI crescute          -  2. TSH scăzut          -  3. RIA (radioiodocaptare) crescută          sau scăzută în tiroidite ac.          -   4.   Reflexograma   achilianll    cu           valoare mult scăzută          ECG semne de cardiotireoză          Ex. oftalmologic          biochimie (colesterol scăzut)    90-95%        C.  Hipotiroidia-Mixedemul   Sindrom clinic dete1minal de scăderea    deficienţă funcţională uşoară  Hipotiroidismul subclinic evidenţiat numai prin dozări hormonale TSH crescut fllră expresie clinică manifestă.     l -19%      o      cantităţii de hom10ni tiroidieni la nivelul          receptorilor celulari, încât determină          infiltrarea ţesuturilor.          Forme clinice:        
      Diagnostic clinic şi paraclinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate de muncă    Grad de  invali­ ditate         •  hipotiroidia benignă      deficienţii funcţionalii uşoarA  Hipotiroidism oligosimptomatic, forme clinice uşoare cu răspuns la substituţie hormonală în doze minime    deficienţă funcţională medie  Mixedem clinic manifestat  în  tratament substitutiv hormonal cu complicaţii cardio-vasculare şi metabolice echilibrabile.  deficienţă funcţională accentuată  Mixedem cu complicaţii persistente (cardio-vasculare şi metabolice) şi leziuni degenerative nervoase şi osteoarticulare, neechilibrate sau sechelare decompensate în tratament specific     deficienţă funcţională gravă  Mixedem sever cu viscerali zări (complicaţii cardio-vasculare şi neurologice grave: insuficienţă cardiacă congestivă, poliserozite, encefalopatie)     20-49%    o         •  mixedem primar: mixedem cu visceralizări,  mixedemul  congenital            (disgenezie tiroidiană)             •  mixedemul secundar: postchirurgical sau postizotopic.    Tablou clinic:      50-69%      III      -  metabolic:  creştere  ponderală,  infiltrare tegumentelor, anemie sec.          -  neuro-psihic:  lentoare  psihică,  comportamentală, frilozitate.          -  cardio-vascular:  cardiomiopatie  mixedematoasă, insuficienţă cardiacă    70-89%    II      -  nanism dizarmonic cu întârziere          mentală (mixedem congenital la copil),          dozări hormonale specifice,  ±  guşă          -  T 3, T 4, scăzute, PBI scăzut          -  TSH crescut (mixedemul primar).          -  scintigramă tiroidiană (lipsa tiroidei  în  disgenezie  tiroidiană,  imagine    90-95%        neomogenă în guşa multinodulară)          -  RIC scăzut sau absent          -  ECG (tulb. conduce, bra9icardie,          microvoltaj)          -  Hb, Ht scăzut (anemie sec.)          -  Rdg.  cord  pulmon  (indice          cardio/toracic crescut)          -  biochimie: hiperlipoproteinemie             D.  Tiroidite cronice     •  Tiroidita limfocitară Hashimoto.     •  Tiroidita Riedl (lemnoasă). Tablou clinic:         -  guşă omogenă/nodulară, fermă, bine  delimitată cu semne clinice de hipotiroidie  Tablou paraclinic:     -  anticorpi antitiroidieni  serici  prezenţi   (antiperoxidază,    anti-   tireoglobulină)     -  TSH seric crescut.        deficienţă funcţională uşoară  Tiroidită cronică cu hipotiroidie clinică compensată prin tratament substitutiv,    20-49%    o      necomplicată.  deficienţă funcţională medie Tiroidită cronică cu hipotiroidie sau  mixedem  postoperator,  în  tratament    50-69%    III      substitutiv  hormonal  cu  complicaţii          cardio-vasculare   şi   metabolice  echilibrabile.          deficienţă funcţională accentuată  Tiroidită cronică cu hipotiroidie sau    70-89%    II      mixedem postoperator cu complicaţii  cardio-vasculare   şi   metabolice          neechilibrate de tratamentul substitutiv  sau sechele decompensate.          deficienţă funcţională  gravă Confo1m criteriilor Cap. Hipotiroidie -     90-100%        Mixedem.             E.  Cancerul tiroidian     -  glandă tiroidă mărită, dură cu sau fără adenopatie sau nodul fenn tiroidian     -  ganglioni  laterocervicali,  uneori        deficienţi funcţional! medie  Cancerul tiroidian operat sau/şi tratat izotopic, Bră semne de recidivă loco­ regională după o perioadă de 5 ani de la     50-69%    III    
        Diagnostic clinic  şi  paraclinic      Deficienţă funcţională    Incapacitate de muncă    Grad de i1n-ali­  ditate      palpabili    interv. chirurgicală, cu sechele metabolice şi hom10nale necesitând substituţie honnonală continuă  deficienţă funcţională accentuată  Cancerul tiroidian în timpul tratamentului complex chirurgical şi radioizotopic Cancer tiroidian operat sau/şi tratat izotopic fără semne de recidivă locală însă cu sechele metabolice ş1 hormonale dezechilibrate sub tratament continuu.   deficienţă foncţională graYă  Cancerul tiroidian, fom1ele inoperabile std. III - IV sau tratat chirurgical sau/şi izotopic,  diseminat,  cu  metastaze   invalidante          -  tablou metabolic consumptiv          -  uneori cu fenomene compresive          Paraclinic  -  scintigramă  tiroidiană  (imagine    70- 89%    li      neomogenă sau lacunară)          -  RIC: hipocaptare sau valori nomiale          -  dozări hom10nale complementare          (mai frecvent aspect clinic şi para clinic          hipofuncţional)             -  puncţie, biopsie tiroidiană     -  rdg.  pulmonar  şi  osoasă  (ptr.      90-95%        formele metastatice)          III.  Patologia paratiroidiană   A. Hipop ratiroidismu\ (Tetania). Scăderea nivelului sanguin de PTH (parathonnon) în urma lezării primitive sau chirurgicale a gl. paratiroide.  Clinic:     -  hiperexcitabilitate neuromusculară     -  crize spontane de contractură musculară tetanice generalizate sau localizate pe grupuri musculare     -  crize de contractură musculară provocate de hiperpnee     -  semne mecanice de hiperexcitabilitate neuro-musculară (semnul Chowostek şi Weiss etc.)     -  tulburări trofice (cataracta) în formele cronice, îndelungate  Paraclinic:     -  calciu total şi/sau ionic scăzut     -  magneziu şi/sau scăzut     -  EMG pozitiv (testul Alajouanin pozitiv)      deficient . ă funct . ională us ,  oară  Tetanie latentă (spasmofilie) în tratament  specific cu manifestări sporadice.  deficienţă funcţională medie  Tetania cronică sau tetania paratireoprivă (postchirurgicală) cu manifestări clince şi crize relativ frecvente sub tratament specific.   deficienţă funcţională accentuată  Tetania cronică sau tetania paratireoprivă (posttiroidectomie) cu cnze acute frecvente, neinfluenţate de tratament.     20-49%  50-69%  70-89%    o  m  II      B. Hiperparatiroidismul primar  (boala Recklinghausen)   Secreţie excesivă şi autonomă de PTH (parathormon) de către una sau mai multe gl. paratiroide (de obicei tumorale  - adenoame producând:      deficienţă funcţională uşoară  Hipercalcemie serică, asimptomatică sau cu tablou clinic oligosimptomatic     deficienţă funcţională medie  Hiperparatiroidism operat, cu sechele osoase sau renale neevolutive, cu tulb de locomoţie şi excreţie medie     deficienţă funcţională accentuată  Hiperparatitoidism operat, fomrn osteodistrofică cu tulb. locomotorii accentuate prin deformaţii osoase şi forma nefrolitiazică, recidivantă, cu insuf. renală     20-49%  50-69%    o  III      -  hipercalcemie se1ică          -  hipofosfatemie             -  rezorbtie osoasă excesivă  Clinic:     -  leziuni schelelate (osoase) - oase lungi ş1 vertebre - fractw-i spontane, osteoporoză cu arii de demineralizare si    formare de chisturi osoase      '      70- 89%      li      -  tulb.  renale  poliurie  osmotică,        
        Diagnostic clinic şi paraclinic      Deficienţă funcţională    Incapacitate de muncă    Grad de  invali­ ditate      litiază renală (nefrocalcinoză)    azotată, neameliorate postoperator. Hiperparatiroidism familial asociat cu MEN (adenom paratiroidian, tumori pancreatice, adenom hipofizar) sau MEN  2A  (adenom paratiroidian, feocranocitom, carcinom medular tiroidian.  deficienţă funcţională gravă  Hiperparatiroidism (b. Rechlinghausen) cu fracturi multiple şi deformaţii osoase cu defic locomotorie gravă           -  simptome     gastrointestinale:        constipaţie, anorexie, greaţă, vărsături,        hiperaciditate gastrică        -  simptome  neuropsihice:  astenie,        oboseală musculară letargie        Paraclinic:        examene de laborator.    90-95%      -  calcemie peste 11 mg% (repetate)        -  calciurie peste 400 mg¾/24 ore        -  fosfatemie scăzută (sub 2,5 mg%)        - fosfatoză alcalină crescută (în leziuni osoase)        -  PTH seric (imunodozare) cu nivel        crescut în condiţiile calcemiei crescute        sau normale        -  ECG (scurtarea interv. QT)        examen radiologic:        -  geode  osoase   sau/şi  lacune        diseminate        -  defonnliri osoase        -  fracturi, calusuri        -  osteoporoză generalizatli        -  litiază renalli (nefrocalcinoză)        -  ulcer gastric        IV. Osteoporoza            Boală scheletică, sistemică caracterizat..'i  prin masă osoasă scăzută, afectarea    deficienţă funcţională medie  Osteoporoză hiperalgică cu risc crescut de    50-69%    III      microarhitecturii ţesutului osos care    fracturare osoasă sau tasare vertebrală prin          favorizează creşterea fragilităţii osoase    profilul  profesional,  în  tratament          şi susceptibilitatea la fracturi.    substitutiv compex.          Cauza:            -  deficit de hormoni sexoizi (singulari sau combinaţi): estrogeni, proge.steronă,'    deficienţă funcţională accentuată  Osteoporoză  cu  fracturi  sau  tasări    70- 89%    II      androgeni.    vertebrale în tratament de stabilizare          - tulburări ale hormonilor calciotropi: exces de parathormon  (PTH),  deficit vit.    osoasă  (aparat  gipsat  sau  tratament  ortopedic) şi în  tratament substitutiv          D 3, deficit calcitonină.    hormonal complex.          - tulburări ale hormonilor de creştere: deficit de GH la adult,  deficit  de    deficienţă funcţională gravă    90-95%        insulină, deficit de IGF  1  .      -  exces de hormoni tiroidieni     -  exces de hormoni glucocorticoizi.      Osteoporoză  cu  fracturi  multiple   1   tulburări de locomoţie grave care necesită îngrijire din partea altei persoane          Paraclinic:            -  determinarea markerilor biochimici            ai turno ărului osos (serici şi urinari):            calciu, fosfor, fosfataza alcalină, 1,25            (OH)  2 D 3   ,  PTH, osteocalcina serică,  calcitonină etc.            măsurarea masei şi densităţii osoase:            prin absorbţie duala cu raze X (DEXA),            densitometrie cu ultrasunete.          
      Diagnostic clinic şi paraclinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate de muncă    Grad de invali­  ditate      \'.  Patologia suprarenală     deficienţă funcţională medie  Insuficienţă CSR cronică primară compensată clinic ş1 hormonal sub tratament substitutiv.     deficienţă funcţională accentuată  Insuficienţă CSR cronică cu decompensliri repetate.   Insuficienţă CSR cronică cu rezervă hormonală labilă, parţial echilibrată sub tratament.  Insuficienţă CSR cronică dup.'\ suprarenalectomie uni sau bilaterală (boala Cushing) tratată chirurgical în tratament substitutiv continuu până la echilibrare.  deficienţă funcţională gravll  Insuficienţa CSR cronică decompensată, rezistentă la tratament care necesită îngrijire permanentă din partea altei persoane.           A. Insuficienţa corticosuprarenală cronică primară (boala Addison)    50-69%    III      -  insuficienţa   corticosuprarenală          primară, cronică, datorată distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%,          determinând scăderea glucocorticoizilor    70- 89%    ll      dar  şi  a  mineralocorticoizilor  ş1          hom1onilor androgeni adrenali Clinic.          -  astenie, adinamie, fatigabilitate          -  greţuri, vărsături, dureri musculare          -  scădere ponderală, deshidratare          -  melanodermie          -  hipotensiune arterială          Paraclinic:             -  dozări hormonale specifice:     -  ACTH plasmatic peste 200 pg/ml      90-95%        -  corticozolemie sub  5  ug/dl          -  170 H - CS şi 17 KS urinari scăzuţi          -  ionogramă Na scăzut K crescut          -  hipoglicemie serică          -  test stimulare cu ACTH (cortrosyn)          cu dozarea cortizolemiei sau/şi 170 HCS este negativ          B. Sindromul Cushing      50 - 69%    III      Sindromul   Cushing   (sindrom     deficienţll funcţională medie   suprarenometabolic) caracterizat prin Hipercorticism tratat (chirurgical sau/şi cortizolotoxicoză exprimată prin tablou radioterapie hipofizară sau medicamentos) clinic, visceral şi metabolic indus de ftră complicaţii sechelare după 2 ani de la excesul de glucocorticoizi, indiferent de tratamentul complex,  în tratament sursă                  substitutiv hormonal.  Forme clinice:             Hipercorticism  netumoral  stabilizat  cu     -  ACTH independent prin leziuni  complicaţii cronice (cardio-vasculare,  primară corticosuprarenală:      metabolice, neuro-psihice) recuperate de     -  adenom sau adenomocarcinom  tratament.  corticosupra renaI.     -  hiperplazie     macronodulară    deficienţă funcţională accentuati   bilateralii.                Hipercorticism în evoluţie, de etiologie      -  Cushing iatrogen, prin administrare  tumorală sau netumorală.   exogenă prelungită de glucocorticoizi  Hipercorticism tratat operator sau  (cortizolotoxicoză  cu  hipofuncţie  medicamentos  sau/ i  radioterapie   adrenală).                 hipofizară,  cu  complicaţii  sechelare     -  ACTH dependent (leziune  hipofizare (sindrom \'elson), suprarenale,  suprarenală secundară) prin:       cardiovasculare  osoase,  metabolice,      -  adenom hipofizar ACTH secretant.   persistente, neechlibrate sub tratament      -  leziune   hipotalamică   cu    hipersecreţie de CRH şi consecutiv     deficienţă funcţională gravi   ACTH (sindrom ltenko-Cushing).     Hipercorticism  tratat  operator  sau   leziune paraneoplazicii cu secreţie  medicamentos cu complicaţii sechelare   grave,   cardiovasculare,   osoase,      70-89%    II      90-95%      
      Diagnostic clinic şi paraclinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate de muncă    Grad de invali­ ditate      ectopică de ACTH Dg clinic:  obezitate facio-tronculară hipotrofie musclară prox.imală striuri cutanate tip vergeturi  HTA      -  sdr de virilizare (eventual)     -  osteoporoză     -  tulburări de glicoreglare  Dg. paraclinic:     -  170 HCS urinari crescuţi peste 6 - 8 mg/24 h (temei), peste 8 mg/24 h (bărbaţi)     -  17 KS crescuţi peste 12 ug/24 h (femei) peste 18 mg/24 h (bărbaţi)     -  cortizol liber urinar > l00 mg/24 h     -  test supresie la DXM (dexametazonă) l mg - negativ (over night)     -  ştergerea ritmului circardian al cortizolului (sau inversarea)     -  test supresie cu DXM 2·mg/zi x 2 zile (cu dozarea cortizolemiei şi 170 HCS urinar) - negativ sau o scădere sub 50% din valorile bazale.     -  test supresie cu DXM 8 mg x 2 zile cu precizarea fonnei etiopatogenice:     -  pozitiv în boala Cushing, cu scăderea peste 50% din valorile bazale     -  negativ în sdr. Cushing prin adenom sau adenocarcinom suprarenalian     -  ex. radiologic - osteoporoză     -  ex. nespecifice : rdg. şa turcă, tulb. glicoreglare (OGTT), ECG, film lipidic     -  computer tomografie pentru evidenţierea tumorii.      neurologice  ş1  dezechilibre hom1onale care necesită îngrijire permanentă din partea altei persoane.          C.  Hiperaldosteronismul  primar  (sindrom Conn)    deficienţă funcţională medie  Hiperaldosteronism primar forme oligosimptomatice (tumorale)   deficienţă funcţională medie  Hiperaldosteronism primar, tratat chirurgical, cu sechele cardio-vasculare şi renale echilirate sub tratament     deficienţă funcţională accentuată  Hiperaldosteronism primar, în evoluţie, prin tumoră inoperabilă.   Hiperaldosteronism primar în tratament, cu sechele cardio-vasculare ş1 renale    50-69%    III      -  reprezintă producţia crescută şi  necontrolată de aldosteron, ce duce la          retenţie  sodică  însoţită  de  HTA,          suspensia  reninei  plasmatice  şi  hipokaliemie,  cu  manifestările  lor    50-69%    III      clinice.          -  sindrom Conn - hiperaldosteronism          primar p1:in tumoră suprarenală.          Diagnostic clinic:          -  hipertensiune arterială    70-89%    II      -  tulburări  musculare  -   astenie           marcată          - poliurie - polidipsie, predominent nocturnă        
    Diagnostic ci inic şi paraclinic    Deficienţă funeţională        1ntapac1tnte  de muncă    invali-  ditate         -  parestezii musculare, hiperexcita- bilitate  tetanie, rareori fără edeme  Diagnostic paraclinic:     -  hipokaliemie sub 3 mEq/1     -  alcaloză hipercloremică, uneori hipematremie     -  activitate reninică plasmatică scăzută     -  aldosteronul - 18 glucuronid urinar crescut peste 20 ug/24 h     -  aldosteronul plasmatic crescut     -  investigaţii imagistice:CT/RMN/scintigramă cu derivaţi de colesterol marcaţi, pentru dg. tumorii    ECG QT alungit, QRS amplu, ST sub  denivelat    neechilibrate, labile sub tratament.          D. Feocromocitomul (paraganglion)            - tumoră medulosuprarenală care produce catecolamine, encefaline şi alte    deficiei1ţă funcţională medie  Feocromacitom    cu    sechele    50-69%    III      peptide vasoactive, care detennină HTA    cardiovasculare,  renale,  postoperator,          paroxistică şi/sau alte crize vegetative.    echilibrate sub tratament          Diagnostic clil.'lic:            -  paroxisme de IITA pe fond de            hipertensiune moderată sau tensiune            normală însoţite de celfalee, dureri anginoase,  paloare,  transpiraţii,    deficienţă funcţională accentuată  Feocromocitom în evoluţie, prin tumoră    70-89%    II      tahicardie, deblacu urinar la terminarea    nediagnosticabilă sau inoperabilă,  cu          crizei.    complicaţii  cardio-vasculare  renale,          Diagnostic paraclinic:    cerebrale persistente          -  dozarea catecolaminelor, metane­            frinelor şi acidului vanilmandelic în            urină /24 h - crescute uneori            -  dozarea catecolaminelor plasmatice,            crescute            -  probe dinamice: de inhibiţie cu            fentolamină (Regitină) sau cu clonidină            -  ECG            -  ex. rdg. - urografie            -  CT/RMN/scintigrafie  -  pentru            vizualizarea tun10rii            E. Sindromul adrenogenital  Reprezintă (clasic) sindroame viril izante (mai rar feminizante) datorate secreţiei crescute de androgeni sau alţi steroizi sexuali produşi de ţesutul suprarenal. Clasificare:  - sindrom adrenogenital dobândit (tumoral corticosuprarenal)  adenom  sau adenocardinom.      deficienţă funcţionaHI medie  Fom1e hiperplazice compensate cardiovascular prin substituţie continuă cu prednison, cu tablou de virilizare moderat şi tulburări psihice secundare, echilibrate prin tratament.   Tulburările staturale confo,m criteriilor de  înălţime Capitolul  Nanism hipofizar.     .50-69%      III    

   ,-------------.----------- L.  r- .  - I   (  -  irad  -  de  1  

 l l O 

        Diagnostic clinic şi paraclinic      Deficienţă funcţională    Incapacitate de muncă    Grad de  invali­ ditate         -  sindrom adrenogenital congenital prm defece enzimatice în sinteza cortizolului prin:     -  deficit de 21 - hidroxilază deficit de 11 - hidroxilază.  deficit de 3 hidroxisteroid dehidrogenază.  Tablou clinic:  La fetiţie: pseudohennafroditism cu organe genitale externe ambigue.  La  băieţi:  macrogenitosomie  cu  pubertate precoce.     -  Sindrom de pierdere de sare - prin deficit de 21 - hidrozilază, cu semne de insuficienţă corticosuprarenală cronică.     -  HTA  ±  semne de virilizare în funcţie de deficitul enzimatic (11-  hidroxilară sau 17-hidrox.ilază). La adult:  hirsutism virilizare la femei     -  amenoree i regresia caracterelor sexuale secundare feminine     -  infertilitate la bărbaţi.  Teste paraclinice:     -  test de supresie la DXM 2 mg/zi x 2 zile cu măsurarea 17 KS urinari, diferenţiază forma congenitală, hiperplazică de cea tumorală (nesupresibilă).     -  testul de stimulare cu ACTH cu măsurarea steroizilor în amonte. computer tomograf pentru evidenţierea    tumorală.      deficienţă funcţională accentuată Fom1ele clinice evolutive în tratament complex de substituţie, cu complicaţii cardio-vasculare, tulburări psihice consecutive, decompensate i sindrom de virilizare cu dificuW'lţi de integrare profesională şi socială.    70-89%      li      VI.  Patologia gonadică   A. Insuficienţa gonadică.            Simptomatologie clinică variabilă în            funcţie de:            tipul gonadei            vârsta installirii            -  intensitatea insuficienţei gonadice            -  cauza insuficienţei gonadice            Disge11ezii go11adale (maijrccve11tei:  - sindroame clinice caracterizate prin formare deficitară a testicolelor sau  ovarelor  datorate  unor  defecte    deficienţă funcţională uşoară  Fom1e clinice cu tablou oligosimptomatic,    20-49%      o      cromozom ia le.    compensat prin substituţie cu hom1oni          Sindrmrruf Klinefelter:    sexoizi, fără scăderea capacităţii de efort          -  disgenezie  a  tubilor  semin1feri    fizic sau  tără  tulburări psihice invalidante.          detem1inată de anomalii ale fomrnlei cromozomiale.  Tabloul clinic:    deficientă fmţcţională medie  Forme clinice cu tulburări de dezvoltarea    50-69%    III    

      Diagnostic clinic şi paraclinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate de muncă    Grad de  invali­ ditate         -  fenotip masculin     -  aspect eununcoid     -  pubertate întârziată     -  OGE aspect infantiVnom1al     -  testicul mici, duri     -  ginecomastie     -  ±  obezitate, deficit intelectual de intensitate variabilă   Paraclinic:     -  test Barr pozitiv     -  cariotip 47 XXY sau moiaicism     -  spennogramă azosperrnie     -  gonadotropi serici crescuţi       •  testosteron plasmatic scăzut.      masei musculare - şi osteoporoză sexoidoprivă, cu scăderea capacităţii de efort fizic şi prin tulburări neuropsihice de intensitate medie.          Si11dromul Tumer  Boală determinată de un defect al cromozomului X cu cariotip 45 XO (disgenezie gonadală cu fenotip feminin).  Tabloul clinic:     •  	hipotrofie staturală dizarmonică facies caracteristic    malfonnaţii somatice (cardiace, renale, surditate)     -  hipotiroidie, hipertensiune arterială, tulburări de glicoreglare     -  intelect liminar  Paraclinic:  testul Barr negativ (absenţa cromatinei sexuale)     -  cariotip 45 XO sau moxaicisme     -  estradiol plasmatic scăzut     -  gonadotropi (LH, FSH) crescuţi       •  organe genitale externe infantile    -  infertilitate.      deficlenţA funcţionali uşoară  Forme clinice cu hiportrofie staturală de    20-49%    o      peste 150 cm, formă  rli  malformaţii          somatice invalidante.          deficienţă funcţională medie  Forme clinice cu hipotrofie staturala    50-69%    III      confonn criteriilor; între 139 - 130 cm cu          tulb. locomotorii de realizare a variantelor          posturale şi de prehensiune, de intensitate medie, prin tulburări funcţionale somatice          (cardiovasculare renale)  şi tulburări          psihice de intensitate medie.          deficienţi funcţional! accentuat!  Forme clinice cu hipotrofie staturală sub  120 cm, malfom1aţii cardiovasculare cu    70-89%    II      tulb. accentuate (confonn criteriilor Cap.          Boli cardiace) prin scăderea accentuată a          capacităţii de prestaţie fizică sau prin tulburări neuropsihice accentuate.          b1suficie11ţa go11adică dobâmlită (la      20-49%    o      femei)                      deficienţă funcţională uşoară   Castrarea chirurgicală, radîcă sau Castrări chirurgicale, radice sau medicamentoasă, la vârsta activităţii medicamentaose cu tulburări honnonale profesionale, prin histerectomii totale cu compensate  prin  substituţie anexectomii pentru tumori benigne sau estroprogestativă,   rli   complicaţii maligne cu constituirea tabloului clinic somatice.  de menopauză precoce.  Tabloul clinic:                  deficienţă funcţională medie      -  amenoree histeroprivă cu tulburări Forme clinice cu tulburări honnonale neurovegetative            netratate cu osteoporoză (osteopenie) de     -  osteoporoz..'\ (osteopenie)  ±   hiper- asociere,  tulburari cardiovasculare  algică                  hormonale şi metabolice cu necesar de      -  complicaţii cardiovasculare     tratament.      -  obezitate, sindrom dislipidemic    Fom1ele clinice după castrari pentru     tumori maligne, deficienţa funcţională se  va aprecia confonn Criteriilor oncologice      50-69%    III    
    AFt CT ,    ilJNI   i-iEl\'iĂTOLOGiCE  

 i'-iORî\·lE GENERALE DE E\'ALUARE 

 - 

 i. Evaiuarea capacităţii de muncă în afeqiuni hematoiogice cronice se face doar m situatîile in care s-au scurs rninim 6 iunî de ia diagnosticarea boiiî si înîtierea tratamentuiui. 
 '                                          ,      '  
    2.  În cazul afecţiunilor hematologice care evoluează in pusee evaluarea se va face în  perioadele intercritice, dar va lua în considerare, ca element  important, frecvenţa şi durata episoadelor de acutizare (confim1ate prin documente medicale).     3.  În exp_ertizarea bolnavilor cu afecţiuni hematologice se va lua în considerare obligatoriu - posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse şi persistenţa lor în timp, reevaluarea clinico-funcţională putând fi făcută la perioade de _timp variabile.  De asemenea, bolnavnl poate solicita şi în afara termenelor de revizuire, reevaluarea în situaţia agravărilor.     4.  În situaţia tratamentului citostatic imuno-supresor şi radioterapeutic evaluarea va lua în considerare atât efectele nefavorabile ale acestora cât s , i tulburările funct . ionale determinate de afecţiunea hematologică propriu-zisă.     5.  În caz de transplant realizarea transplantului.  de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la     6.  Aprecierea tulburărilor funcţionale în afecţiuni hematologice cuprinde 5 nivele de gravitate:     a)  fără deficienţă, semne şi simptome minime, fără răsunet funcţional;     b)  deficienţă uşoară, în care semnele clinice  i de laborator detennină  tulburări funcţionale uşoare;     c)  deficienţă  medie -  semnele şi simptomele detennină tulburări foncţionale de intensitate medie;     d)  deficienţă accentu.1tă,  prin semne şi simptome, care împiedică  desfaşurarea activităţii curente zilnice;     e)  deficienţă  gravă  -  accentuarea  tulburărilor  clinice şi de laborator  determină imposibilitatea realizării activităţii vitale zilnice şi necesită îngrijiri din partea altei persoane.     

   HEMOPATII MALIGNE 


 .i:::.. 
 ·····-··· ........... •--···--··-·······-·-•- - ·-·-··--··1···--···--             ·----·---·-------- ---·-·-·· ··-··-······· ···-··--···-··---· ··----·-··--···· ············-··  ·-·- . 
 Afecţiunea                           Deficienţa                Incapacitatea   ; Grad de invaliditate, 
 --- --------------··----·----------- ------ --------·- --------- ----·----- ---·----- - ---------------·-- ----------+---·· -----------  - -- -----··- ··---- 
 L:ucemii  acut  -· prolifer11ri  maligne  ale  celulelor  Este determinată de caractenil malign al bolii, de anemia  Episodul   acu,t 
 h, matopo,:tic:e,  carncterizate  prin  oprirea  lor  în , însoţitoare, de hemoragii, de infecţii precum şi de alte  iniţial beneficiază  j  
 difenmţiere şi maturaţie. asociate sau nu, cu trecerea  complicaţii ca meningita leucemică, infiltraţii craniene  de    concediu 
 cdul,. lor hlastice în sângele periferic.             sau pulmonare, leuco-staza sau nefropatia urică.       medical     în Crit<:riul <. :;enţial de dg. este prezenţa de celule blastice                                  limitele  stabilite  i  
 -··tNu„se••încad:ea·zil in·1  

 (imalun:) peste 30% din totalul celulelor medulare (la                                                          de lege.        !  
 pun,:tie sau biopsie osoasă).               Def"icienţă funcţională uşoar11     -··-··· ·--··-····--  ·-·-··20·=·45î%-  
     
 În remisiuni durabile de 4 - 5 ani, bolnavul poate fi             I  grad de invaliditate.  I  
 considerat cu capacitatea de muncă păstrată, unnând a fi             !             ,  
  verificat anual.    - -----  ------        1  
 Deficienţă funcţională medie                  •  50 - 69'1/r)   ; Gr. III 
     
 În remisiuni durabile sub 4-5 ani                           Se    contraindid\ ; efo11urile    fizice  j  mari şi expunerea la : nox          !  
 ·oeficienţ11 accentuaU't 
     
 evoluţie, complicaţii tratament. 
 pnn caracterul afecţiunii, prin şi  r11spunsul  nesatist11c11tor la 
 70- 89%    I   Gr.   li  
 --···-  .--· ,· · -···-·-·· -·-··--· . - .. -··- -·-  ···- ;. --------·-     . --- --······-  ·-· . -1-···---··· 
     
 Defrc1enţ1\  gravă -    m  leucen111le acute m care pnn consecinţele bolii, boala determini! ţintuirea  la pat a bolnavului  conducând  la  pierderea  capacit11ţii  de autoservire. 
 90 -  I  00% 
 j  Gr.   I  
 I I 
  
     
 I 

   ---------·------     -----·---------·--·----------------------  
  ----=Afe- ţiuii:ea-   --- -                      Deficienţa  
     
 Leucemia  granulocitaril  cronică   este  o  boală  Se datorează caracterului malign al bolii,  precum şi neoplazică  • hematologică   din   grupa   bolilor  complicaţiilor  (hipersplenism,  splină  tumorală  cu mieloproliferative cronice caracterizată  prin creşterea  fenomene de compresie abdominală. infarcte splenice, excesivă a producţiei de granulocite. Se caracterizează  hemoragii, infecţii ş.a.).  
 ' prin 2 markeri biologici: 
 Incapacita :a 
  i   Grad de invaliditate;  ' Nu   se încadrează. Poate  lucra  pe locuri de muncă cu solicitări energetice mici  i medii, fără 
     
 citogenetic -- cromozomul pH ş1 molecular - gena bcr-abl 
 citochimic - scăderea P.A.L 
 Boala are o evoluţie medie de 4 ani, dar supravieţuJrea poate atinge 15 - 20 ani. Remisiunile, în faza cronică, 
 ;  produse de tratament au durată de luni sau ani. 
 Diagnosticul  clinic  pe  splenomegalie  unemi hepatomega !ie şi dureri osoase. 
 Examenul de laborator arată leucocitoză marcat11 cu deviere la stânga, PAL absent11, măduva osoasă hiperplazică predominent granulocitară, anemie în grad 
  variabil şi prezenţa cromozomului Ph   J_  bcr-abl 
 V, 
  
     
 ; 
 Deficienţă uşbară L.G.C. cu remisiuni de lungă durat.'! clinice şi citologice. 

 Deficienţă medie L.G.C. cu evoluţie lentă, cu remisiuni trecătoare dar repetate, cu complicaţii moderate (litiaz..'I renală, amenoree). 

     
 Deficienţă  accentuată  -  în  faza  accelerată  şi  de metamorfozare  blastică  cu  complicaţii  severe, leucocitoz.'I care nu răspunde la trat.1ment. 
 20-49% 

 50 -  69'1/i,  

 70- 89% 
 ' expunere la factori fizici  nefavorabili de mediu 

 Gr.111 inv. Se rec. locuri de muncă cu solicitări   energ. mici, t'ără exp. la factori nefavorabili de mediu. 

     
 Gr II inv. 

 În faza blastică (finală) deficienţa funcţională este gravă r(ca_i_l,1_ Ie_!-!Ce i_i!:- c 1ţe - u- eficienţă ra văl: 
  Lcm:cmia limfatică cronică (LLC)  - este o boală  i   eficienţă uşoară 
 primară  a  ţesutulw  limfatic  în  care  se  produce  i  In L.L.C. de stadiu zero. acumubrea  ş1  proliferarea  unei  clone  maligne  de 
 limfocite blocate în maturaţie. 
     
 Dg. clinic - transpiraţii nocturne. astenie fizică, cădere ponderală, adenopatii, hepato-splenomegalie. 
 Ex.  laborator:  în  sângele  periferic  limfocitoză  > 30.000/mmc; în măduva osoasă, infiltraţii limfocitare ce depăşesc 30% (criteriile obligatorii de diagnostic). 

 '.20  -- 34%,  

 Nu se f1iciadrează  în-,  gr. de inv. Bolnavul va  fi  monitorizat,  i  tratat   corespun­ zător Se vor evita expunerea la faeton fizici  nefavorabili de  mediu  şi  la efo1turi  mari  la locul de muncă. 

         t _1:li_ t! ------     --          ]                      ---     Defici  -------   --     --------       lncapacitate  7·-oralde invaliditate   i  
     
 Deficienţă uşoară                         35 - 49%    I   Idem         , În L.L.C. de std. I când apar adenopatii dar evoluţia  este              I             /  
 staţionară pe timp îndelungat şi răspunsul la tratament             I           1  
  favorabil           -----------+-          I           I  
 Deficienţă medie                        50 - 69%    i  Or. III de inv. Se  i  
 În L.L.C. st. II în care apar hepatomegalie şi/sau            . indică  locuri  de  i  
 splenomegalie  cu  remisiuni  de  minim  3 ani,  sub             !  muncă cu solicitări / 
     
 tratament.                                     energetice  mici  în  !  
 limitele confortulu,i 
  
 Oeticienţă accentuată 
 I 
     
  ·    !              J  orga - n   i · c ·· .           
 70 - 89%    !  Gr. fi de inv. 

 ! 

 --····------ ----      
 Policitemia Vera (boala Vaquez)  este o afecţiune  
 r   neoplazică hematologică (din bolile mielo proliferative  
 °'   •  cronice) caracterizată  prin  proliferarea  excesivă  a celulelor din sena roşie.  
 Boala evoluează în 3 faze - policitemică, în care sunt posibile remisuni clinice şi citologice pân la 20 ani; faza de metaplazie mieloidă postpolicitemică (M.M.P.P.) şi faza de leucemie acută post polic1temică (!Ap. PV). 
 În L.L.C. st. I1l şi IV cu anemie < 11 gr% Hb., hematocrit   sub  33%,   tromobocitopenie  (sub 100.000/mmc) cu răspuns terapeutic slab şi prognostic nefavorabil.                                    Deficienţă uşoară 
 În faza policitemică remisiune clinică şi citologică cu hematocrit între 40 - 45%, trombocite sub 400.000/mmc. 

 ·+........       .. _..... ·-··--········-··----··-··---------·· ... --·.. -···-·-····-·- -··-······ 

 . :  I  
 I 
 I 
 20 - 49%   [ Nu se încadrează. 
     
 ' Necesit'\ monitorizarea afecţiunii, controale citologice repetate. 
 Se    recomandă , locuri de munc1\ cu  !  solicitări energetice  j  
 mici şi medii, t1\ră expunere la factori \ fizici  nefavorabili  i  
 de mediu. 
 I  Deficient..'\ medie  
 I În fazt1 policitemică fără remisiune, cu complicaţii moderate (HTA, hemoragii sau tromboze remise), cu Ht  
 I  de 50%. cu splenomegalie moderat11, cu saturaţie de  
 i  oxigen nor111al1\, cu trombocitoză peste 400.000/mmc şi  
 i  leucocitoz11 peste 12000/mmc.  
 50 - 69°1;, 
 Gr. III de inv. 
 Se    recomandă locuri de muncă cu solicit'\ri energetice mici în condiţii de confort organic. 
  
   Afecţiunea             1-  
 -·- +-·- - ····---·-.  --· 
 !  Deficienţă accentuată  

  Deficienţa  ..             _ 
 '     Incapacitatea  _ 
     
 70-  89% 
 Grad de invaliditate Gr. li de inv. 
 !  În  faza  policitemiei'\  cu  sechele  persistente  prin  
     
 complicaţii trombotice (neurologice, cardiace, hepatice) sau în faza MMPP cu splenomegalie tumorală, tibroză medulară exstinsă., tablou sanguin, leucoeritroblastic, 
     
     
 masa eritrocitară normală sau scă - zut - ă.  --  
 Deficienţă gravă 

 90- 100% 

 Gr. I de inv. 
 În MMPP la post PV sau severe  neurologice  sau 
 .                                  autoservirea  
 : -f,:<; b< dtemia hemoragi  că   (T.li)  es;1 ţiain"sa 1 primarii"" -·Deficienţn" şoâi:?;- 
 policitemică cu complicaţii cardiace  care  împiedică 

 20-49% 

 ----·--·· -- ••• - ·-·-·-···- .. ----·--- l 
 Nu 

 se încadrează.   i  

 --.J 
 este o neoplazie hematologică (din bolile m1eloprolifemtive  În  TH  în faza de remisiune clinică şi hematologică cu cronice) caracterizată prin proliferarea megacariocitelor, ceea  trombocite< 400.000/mc. 
     
 ce are ca urmare creşterea nw11ărului de trombocite în sânge. Diagosticul TH se pt.me pe: 
     
 trombocite mai mult de 600.000/mmc fl\ră  o  cauz,'\ identificabilă (infecţii, neoplasme sau hematologice); 
 m1\duva  osoa&'\  hipercelular11  cu  hiperplazie megacaric, tartl; 
     
 masa eritroc1tară nomrnl11 sub 36 ml/kg cotp la B ş1 sub 32 ml/kg cotp la F: 
     
 a b senta  t  . t b rozei ·  exti · ns , e  111  m x " d  uv, x ,, a cromozomu  1 u1 • Pl  1 ,   Deficienţă medie.  
 saua  genei de fuziune·                    •  ln  TH  cu complicaţii  trombotice şi/sau  hemoragice 
 I    1 

 '   . .                  remise  şi  cu  remisiune  citologică  (trombocite  < 
 prezenta sp enomega 1e1;                                 . 

 50- 69% 
 Necesită      • 
 : monitorizarea afecţiunii. 
  1   Pot lucra pe locuri de   muncă   cu solicitări  111ic1  şi medii,      tăr11 , expunere  la  factori de  mediu   fizic nefavorabili. 
 Gr.  III  de mv. 
 '                           400.000/mmc) cu splenomegahe moderată.  
 prezenţa de celule progenitoare hematologice anormale  Deficientă accentuată 
 ---·--··-·-----------------··-· _,                  _j 
 70 -,89%    !  Gr. II  de inv.       i  
 determinată prin fo1mare de colonii endogene eritroide şi!&-iu 
 În  TH   ' cu complicaţii  trombotice  şi/sau  hemoragice                          !  
 megacariocitare; 
 agregare trombocitară nonnală ca răspăuns la epinefrină. În  TH  se pot obtine prin tratament remisiuni pe durate variabile. 
 severe cu sechele persistente, cu trombocitoză  peste 600.000/mmc, rezistentă la tratament. 
  
      I- 
  
     
   I             ··---· . ···•·•· ·····- •.. ··--··········--··-·.··-·-· .. ..    .•···•··· .•. ---·- ··-···-····· ····-··. ··-········· .• •.•.. .. . ········•· ·-·--·.   ·-·- 
 \ i  ·iv1icl1iti 
 Afecţiunea   ------+--       Deficienţa 
    I.  .. n .. c .. a . p - a . c .. i .. t - at - e . a ....... : ..+- G ·· r · a - d ··· d - e -·- in ·· v - a -· l · i · d ··· i - t · a -·· t · e ·-·  i   hnrzll.-Cll-·metapl_azl_e   .m_le-h,id_ă_=·· M.M. M. esteo  Defi cienţiî·m-edie- •• --·-·· ---·---·-····•·••·- ·- ······-·             bonl11  neoplazică  hematologică  din  grupa  bolilor În faza proliferativă t1'i.ră complicaţii mieloproliferative cronice cnracterizat11 prin coexistenţa a 2  procese:  hiperproducţie de celule  hematopoetice  şi hiperproduceţie de celule stromale (fibroblaste).  În faza mieloproliterativă diagnosticul se pune pe:  ·1  50 - 69'%    1   Gr. fII de inv.    ·  Pot lucra pe locuri de  muncă   cu solicitări mici, fără  i  expunere la factori   : de  mediu  fizic  splenomegalie tumorală, anemie cu hematii în "picătură",  '------------   ._.....  ----······· --··f  - efa_vo_r_a i_li-    .       tablou leucoe1itoblastic, mielofibroză.  În faza de insuficienţ'l medulară pancitopenie cu sindrom anemic, infecţios şi hemoragic.  În M.M.M. supravieţuirea este în medie de 5 - 7 ani cu limite între I - 20 ani.  Sindromul mielo-displazic (S.M.D.)  este o fo1111ă de •   Deficienţă accentuată  În faza de insuficienţă medulară.  Deficienţă uşoară.  70 - 89%   Gr. II de inv.  i  I  I  I '   !     •  20  49c½>    1·-N_u_s_e_încadrează.     insuficienţă medulară datorită imposibilităţii maturării celulelor din seriile mieloide.  În S.M.D. sunt incluse stări preleucemice: ca anemia refractară simplă sau cu sideroblasti inelari sau cu exces  00     de blaşti şi leucemia mielo monocitară cronică.   Diagnosticul se pune pe:   I -   anemie  cu  semne  de  hipoxie  anemică  şi  cu  I modificări morfologice, cu macrocitoză, poikilocitoză,  i  sideroc1te  în  sânge,  megaloblastoz11,  sideroblaşti  1  patologici, multinuclearităţi.    1  Durata de viaţ11  1 -  3 ani.  În remisiune completă refractară simplă  clinică şi citologică în anemia  i  Bolnavii  vor  fi monitorizaţi i li se   ' vor face periodic ' examinări  citologice.       Pot lucra pe locuri de  muncii   cu, solicitări energetice mici şi medii, fl\ră expunere la noxe i toxice.  Deficienţă medie.  În remisiuni parţiale de durată  medie, cu rezultate favorabile  la tratament,  în anemiile  refractare. În leucemia mielomonocitnră cronicii în faza cronică. t1'iră complicaţii.  50 - 69%,  Pot lucra pe locurT  j  de   muncă   cu solicitări energetice mici, fllră expunere la      factori  nefavorabili   de mediu.      r·  l---  Afecţiunea    ··---------------     	          ------   Deficienţa              [  Incapacitatea  ------------------- ·- --·1·--···----------       Deficienţă accentuată                      70 -  89%   În anemia refractară simplă sau cu exces de blaşti, c4 Hb sub 8 gril cu tratament ineficient ca şi în anemia cu exces de blaşti în transfotmare care precede leucemia acut1l. de  Orad de invaliditate  1        ---------·---------------. ---  ---   Gr. II de inv.   ,  i                                asemenea,  în  leucemia  mielomonocitară cronică  în   i \An m"ii apiasti e --   perioada de acutizare a bolii.  se--c.'lracterizea-ziî   prin  citopenie  !)eficienţă uşoară.                ----    35 -49%         -- ------------------'   Nu se încadrează. ;          •  	periferică şi medular1i cu hipo sau acelularitate.      In fonne uşoare sau în remisiuni totale ale acestora. Pot avea aspect de:  anemie  eritroidă  pură  (etitroblastopenie)  cu reticulocite mai puţin de l %;  I -   aplazie  granulocitar1i  (agranulocitoz1i)  în  care   :  granulocitele sunt mai puţin de 500/m I;       aplazie megacoriocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/ml.  Complicaţii:   infecţii,  hemoragii,  mielo-displazie,   leucemie acut1l în fazele tardive ale bolii, de obicei după  \O  remisiune. hemoglobinurie paroxistică noctum1l.       În fonne cronice care necesit1l transfuzii repetate, pot apare hemosideroza cu ciroză hepatică şi D.Z.  În fonne severe, mortalitatea > de 80% din care peste 50% mor în primul an de evoluţie.  - e_r11i jL1T1ill! unt _ra_r ·- d r pot  ţ]  par i<1ll! _s<1LJt?,t l1!.  Pot lucra pe locuri;  de   muncă  cu  !   solicit'lri energetice  l   mici şi medii filră : expunere la toxice• cu  acţiune   pe sistemul  hem  a  topoetic.  -i  Deficienţă medie.       În fom1e medii f1\ră tendinţ1l la evoluţie, t11ră complicaţii  sau în fazele de  remisiune parţial11.  Deficienţă accentuat1i.       ••  În fonne severe, cu complicaţii grave, în forme ce necesit1l transfuzii repetate, atât în perioada activii a bolii,   L.  ciit şi 2 _ani dup1l obţinerea unei_remisiuni         _  50- 69%,  70-  89%   Gr. III inv.      I   Aceleaşi  indicaţii  i   profesionale.     I   ,-- 01:.-   îi   ae l ; --  -- ..,     ANEMII  Anemiile reprezintă bolile sistemului eritrocitar determinate de scăderea Hb -şi/sau a masei eritrocitare totale care prin scăderea capacităţii de transport a O  de către sânge, detenuină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.  Dacă se ia ca parametru valoarea Hb se consideră:  valori normale= 14 gr% (±2) la B; 13 gr% (±2) la F; anemie uşoară la Hb între 10- 12 gr%.  anemie moderată la Hb între 8 - I  O  gi-°/4. anemie severă la Hb sub 7 gr%.  Diagnosticul  funcţional şi incapacitatea  de muncă  vor ţine seama de rapiditatea instalării, severitatea anemiei, necesitatea  transfuziilor repetate, răspunsul  la tratament, caracterele bolii primare care a generat anemia.  120     Afecţiunea        Deficienţa    Incapaci­  tate    Grad      Am•mia feriprivl'l  este o a11cmie hipocroml1 microcitarc1 În care tulburarea de bazl1 o repre;;;intl1 scclderea cantitl1ţii de.fier din hematii.   Semne de laborator: scade Hb şi Ht  CHEM  <  30%; YEM  <  80    Dejicienţll uşoarl1  Forme uşoare cu Hb între  10 - 12 gr% cu răspuns    20-49%    Nu se încadreazl1.  Se contraindică eforturi  munca cu expunere la    fizice mari factori fizici    şi de      microni: sideremie  < 50 micrograme la  I  00 ml. CTIF  >  350    imediat şi persistent la      mediu nefavorabil.      rn icrograme/J 00 ml. CS  <  de l 5%. Pel crescută. În mă.du vă absenţa  tratament corespunzător.   hemosiderinei medulare şi a sideroblaştilor.          t-------   ------    t------    ;             i      Anemia mega/oblasticiJ.  este o anemie datoratl1 t11lb11riJrii diviziunii           celulare prin scl1derea sintezei de AND datoratl1 unui defect de vitamine B 1:? şi/sau de acid.folie.  Ex. de laborator: Hb şi Ht scăzute, trombo şi leucopenie, scăderea reticulocitelor. În frotiu macrocite, în măduva osoasă, modificări tip megaloblastic pe toate seriile. Alte semne - glosita Hunter, sindrom neurologic, anaclorhidrie - histaminorezistentă, gastrită atrofică. Test Schilling cu valori scăzute (normal 8 - 25%) iar vitamina  B 12  în  sânge< 100 mg%.    Dejicienţll medie  Fmme moderate cu Hb între 8 - I 0% cu răspuns favorabil la tratament. fără complicaţii.  Deficienţa accentuată Anemii severe cu Hb sub    50-69%    Gr. lll de inv  Se indicll locuri de muncă cu solicitări energetice mici, fărll expunere la factori nefavorabili de mediu       Anemii hemolitice  - se produc prin liza excesivă a eritrocitelor. Diagnosticul: paloare, subicter  ±  splenomegalie cu/fără hepatomegalie. Ex. de laborator - Hb şi Ht scăzute, reticuloza crescută, mielograma  arată hiperplazie eritroblastică cu inversarea rapo11ului G/E.    8 gr¾, cu complicaţii (tromboze, hemoragii repetate. mielodisplazii),  forme  ce  necesită    70-89%    Gr. II de inv.       Creşte bilirubina în special indirectă,  urobilinogenul şi stercobilina.    transfuzii frecvente.          Durata de Fiaţi'! a eritrocitelor scade la 80  -   111inore,pâ1u7 la 5-10 zile În hemolize severe.  Forme de anemii hemolitice: sferocitoza ereditară; eliptocitoza ereditară:  hemoglob111una paroxistică nocturnă: hemoglob111opatii (sicle1111a, talazemia) enzimopatii:  autoimune;  methemo lobinopatii.    90 zile    în hemolize           N      BOLILE SISTEIVIULUI LUVIFOID     Ai ;: .ecţ1 . unea     I      D_ e1:Jc . 1enttt   '    I    Inc .  apa- citate    Grad de invaliditate      Boala Hodgki11  -   este afecţiunea d, terminat/1 de prolţjcrarea maligne/ a unei clone celulare, probabil din seria limfoid?J. cu forme dci celule gigante tip Sternberg Reed, paralel cu dezvoltarea unei reacţii celulare polimo1fe, granulomatoase.   Diag11osticul  - adenopatii periferice şUsau profunde. hepatospknomegalie.   febră, prnrit, scădere în greutate.    De:fi.cienţlJ uşoari1.  În remisiuni complete.    30 - 49%    Nu se încadreaz/J.  Pot lucra pe locuri de muncă cu solicitări energetice mici şi medii fl\ră expunere la fr1ctori  fizici nefavorabili.       Elementul decisiv de diagnostic este biopsia ganglionară.  Evoluţia cuprinde 4 stadii:  Std. I (  1  E)  =  afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate.  Std. [I (2E) = determinarea a 2 grupe ganglionare de, aceeaşi parte a diafragmului cu/t'llră afectarea unui organ visceral prin contiguitate.  Std.  111 -  dete1minare de grupe ganglionare supra şi subdiafragmatice.  Std. IV: dete1111in1\ri viscerale (ex. măduv11 osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogen11  Postterapeutic pot apare remisium de lung11 durat1\, care pot fi complete (dispariţia ggl şi a semnelor biologice) sau incomplete (dispariţia sau reduceren adenopntiilor cu YSH şi fibrinogen crescute).    Deficicnţc1 medie.            SO   -   69%,   Gr.  /11  de inv.  În boala Hodgkin cu remisiune     Se recomandă activităţi incompletă.         •            cu  solicitări  energetice mici,   în   limita   confortului   organic.   Deficicntc1 acccntuattl.           70 - 89%   Gr.  li  inv.  În· boala Hodkin în evoluţie, în perioadele de ac:utizare (cel puţin 6 luni) de la iniţierea tratamentului   fazei acute, în complicaţii viscerale.    1           1   DeJicicnfl1 graFtl.              - 90 -    Gr. I  im·.   Fonm:le  diseminnte  cu  ca exie   100'1/c,   neoplazică care împiedică  autoservirea.      limfoame 11011/rodgkiniene  -   sunr neoplazii produse de prol(ferarea unor     D ficienţc/ uşoar/1.  În forme cu celule mici cu remisiune  de  durată crescută.     30-49%    Nu se încadrcaz(i.  Poate lucra în muncă cu solicitări energ. mici şi medii, t1'ir11 expunere la factori de mediu fizic  nefavorabili.      cf.onc maligne de celule aparţinând sistEimului imun. Ele fac parte din sindromul limfoprolţferativ cronic.  Diagnosticul pe febră, pierdere ponderală adenopatii  (70% din cazuri)      splenomegalie (30%) hepatomegalie (30 - 50%,).      Histologic se recunosc LNH cu limfoci1e mici cu evoluţie k:nt/l d, c:lţiva ani.      L?\H cu malignitate medie şi LNH cu malignitate mare cu prognostic sumbru.  Evolutia în 4 stadii (v.b. Hodgkin).      D ficicnţ(i medic.  În remisiuni incomplete şi de durată mai scurt/\ mai ales- în fo1111ele cu malignitate medie şi mare.    so  -   69%     Gr. III inv.  Pot lucra activităti cu solicit11ri energetice mici în limită confortului organic.     N  I'-'       	        Afecţiunea    Deficienţă    lncapa­  citate    Grad  de  invaliditate        Dcjicienţ(i acccntuatl1.  În fo1111ele cu remisiuni incomplete  de  scurtă durată, cele rapid evolutive (în special LNH cu malignitate mare)  în dete1111inări viscerale ale bolii.    iO-  89%     Gr li de  i11v       Deficicnţll gravll.  În· invazii medulare, hepatice, ale  sistemului nervos central care împiedică autoservirea.    90-100%    Gr. I de inv.       J1iefom   m11/tip/11   •  a/ix·ftrmea r1rodmll tic prol!ferareu malignii  11  ,·clulclm· p/a.,·mot·itare. cm·aoerizata pm1 le=iwu osoase. 11db1.,rllrt  iÎ1  metabolisrrntl w11111oglob11/inelor, 111s11firicnlc1 111cd11/ar,1  ş,  i11s11_/ic1e11111 rcnal,i.  Elerm,nw de diagnostic:  A. Cnterii maJore:  I.  plasmocitoză tisulară  2. pla moc1toză medulară peste 30%  J. componenta M (lgG mai marc de J,5gr% lgA, mai mare de 2 gr% elinunarea de prolemă Bence-Jones mai 1mm, de 2 gri24  h).   B. Criterii minore: plasmocito7.ă medulară intre !O-JO% component M cu valon mai scăzute decât la cntcriile majore.  C.  Lezn1111 or;oase.   D. Scăderea 11m111oglohulindor normale.  În rcm1sm111. .-i :.trh.·  cornp1.lrh. ntn  monodonall\  "-'li  :"O  7"  1   1  0  :j1 climman a pro1cinc1 B.J. în urină cu 90•%..  stahili:,..an a lez11111ii osoase ş1 normalizarea Ca scnc.  Stadiile bolii:  !.    l lh mar marc de 12 gr%. Ca seric normal, lcziu111 osoase absente. lgG suh  .'i  gr%, lgA suh 3 gr'1/o. proteina Bcncc-.loncs in urină suh 4 gr/24 h.  III. Hemoglobină mai mică de 8 gr%, calciu seric peste 12 mg%/24 h.  Complicaţii: fracturi patologice. sindrom de compresiune medulară, insuficienţă renal11, infecţii, sindroame hemoragiparc. sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipe1vâscozitate.  Durata medic de viată la holnaviinelratati peste 7 luni.  iar  cei trataţi de JO luni.    Dc.ficienţll 11.roarll.  Bolnavii în std. I în remisiune după tratament.    35 - 49%    Nu se i'ncadrcazi'J.  Se recomandă locuri de muncă cu solicitări energetice 1111ci şi medii, fără risc de traumatizare (fracturi). în condiţii de mediu fără expunere la  factori fizici nefavorabili.      Dc:ficienţl1 medic.  Bolnavi  în  std.  [[  cu  fracturi  consolidate corect, cu anemie uşoară, cu afectare renaf11 incip_ient11.    50-  6i%     Gr. III inv.  Aceleaşi recomandări, cu  menţiunea ca solicit11rile s11 fie mici.      Dc.ficicnţl1 acccntuatl1.  Bolnavi în st. III cu complicaţii  osoase, renale, infecţioase etc.    iO-  89%     Gr.  li  inv.      Dcjicicnţll sevcrlJ.  Bolnavii cu sindrom de compresiune medulară sau paralizii sau insuficienţ11 renală gravă ceea ce conduce la pierderea capacităţii de  autoservire.    90 -  100%    Gr. I i11v.        •  11. Jntcrmediarn (intre l -· lll).      N  v.J       Afecţiunea    Deficienţă    lncapa- citate    Grad de invaliditate      Boala Walde11strom  -   este afecţiunea produs?J prin proliferarea ma/ignl1 a serici li,1!fo-plas111oc1tarc şi se exprime/ prin hipetpla;ia organelor limfoide, creşterea 111onoclonall1 de lgM şi fenomene de hipe,wîscozitatc sanguinl1.   Boa la apare de obicei la vârstnici.  Diagnosticul se pune pe - adenopatii, hepato-splenomegalie, fenomene hemoragipare - cutaneo-mucoase, sindrom de hipervâscozitate, tulburări de memorie şi orientare, somnolenţă.  Ex. laborator - anemie cu prezenţa de rulouri de hematii pe frotiu, creiere mare a proteinemiei. a VSH, a IgM  şi  a vâscozităţii serice.  Durata supravieţurii -· variabilă.    J?eficienţl1 medie  In perioada de remisiune, în forme cu anemie moderată, cu detenninări viscerale reduse.    50-64%    Gr. !IT inF.  Pot lucra pe locuri de muncă cu solicitări energetice mici, fără expunere la factori fizici  nefavorabili de mediu.      DeficienţlJ accentua fli   În fonne avansate, cu sindroame hemoragice  ce  duc la anemii pronunţate, în fonne complicate cu  insutic. renal11 sau cardiac11.    70-89%    Gr. /J inv.       N  .i:,..       A)    De cauză'trombocitară  SINDROAME HEMORAGICE     Afecţiunea                    I       Def. funcţională      I   Incapacitate  I   Gradul de invaliditate      Purpura trombocitopenică idiopatică (IT[)  - este un sindrom hemoragic prin trombocitopenie imun/I datorat/I anticorpilor antitrombocitari, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.   Forme clinice - acută (în special la copii) şi cronică (mai ales la femei tinere). Diagnosticul - sângerăti cuta neo - mucoase, absenţa splenomegaliei.  Ex. de laborator - trombocitopenie cu număr mare de megatrombocite; rnegacariocite nonnale sau crescute în măduva osoasă. La un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări, între 30.000 - 50.000/mmc apar sângerări la traume minime iar când trombocitele sunt sub 30.000/mmc pot apare sângerări cutaneo mucoase spontane. Când trombocitele sunt sub 10.000/mmc apare sindrom hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.  Durata de viaţă în majoritatea cazurilor e nomrnlă., mortalitatea în general e mai  mică de 10%.    Deficienţă uşoară.          20 - 49'%   Nu se încadrează. Bolnavi în remisiune completă,         Pot presta activităţi cu  cu  trombocite  mai  mult  de         solicit11ri nergetice mici  150.000/mmc.                    i medii. tară expunere la traumatisme  ş1  factori fizici nefavorabili de  mediu.   Deficienţă medie.          50 - 69%   Gr. III inv.  Bolnavi    cu    remisiune          Aceleaşi     indicaţii  incompletă, cu trombocite între          profesionale ca la cei cu  70.000 - 150.000/mmc          deficienţă  uşoară  cu menţiunea   că  se   recomandă munci cu solicitări  energetice        1111Cl.        Deficienţă accentuată.        70 -- 89%   Gr. II de inv.  Bolnavi cu tablou clinic sever cu trombocite sub 50.000/mmc, cu sânger11ri la traume minime  sau spontan.      8. Sindroame hemoragice  produse prin deficit de  factori plasmatici ai coagulării.      Hemofllia  (A+B)  est -o boală congenitală ce  aparelasexuln1a.sculi ,-produsă   Deficienţă uşoarll.         30 -49%  Nu se încadreazll  prin deficit de factor VIII în 85% din cazuri (hemofilia A) sau de factor IX, în  Bolnavi  cu forme  uşoare  de          Necesită   locuri   de  15% din cazuri (hemofilia B).                           boală, tară tulburări hemoragice.          muncă  tără  risc  de Forme clinice: uşoară cu factor VIII sau IX între 5 - 25'¼> medie, cu factor VIII                           traumatizare fizică.     N  V,  sau IX între 2 - 5% şi severă cu factori VIII sau IX mai mic sau egal cu 1%. Diagnosticul - hemoragii la traumatisme, hematoame, hemartroze.     Afecţiunea    Def. funcţională    lnca_e_acitate    Gradul de invaliditate        Deficienţă medie    50-69%    Gr. III inv.      Bolnav·i cu formă medie de      Au aceleeaşi indicaţii ca      boală, cu sângerări mino;-e, t1iră      mai sus.      determinări articulare      Gr. IlI inv.      Bolnavi   cu   artropatii    60-69%,    - idem -      necomplicate,  care  necesită          tratament      periodic          antihemofilic.          Deficienţă accentuată    70 -89%    Gr.    II inv.      Forme severe cu artropatii            cronice   cu   modificări            ireversibile  ale  mecanicii            articulare,  care  necesită            administrare  repetată  de            preparate  antihemofilice   şi             transfuzii frecvente.            Deficienţă gravă.    90-    100%    Gr    I  de   inv.       În hemofilii cu anchiloze în              poziţii vicioase şi amiotrofii              care  împiedică  autoservirea              (vezi criteriile de profil).  fn  cazul în care hemofilicul are şi alte afecţiuni care predispun               la sângerare locală (boal:'1              ulceroasă, insuficienţă hepatică.              rectocolita ulcero-hemoragică,              tumori  sângerânde  _şa.)              evaluarea funcţională va avea în              vedere acest element.              Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării:        Deficienţă medie.    50-    69%    Gr. lII inv.      a)  deficit de factor l (hipo sau afribinogenia şi deficit de factor    li    -          Se vor evita locuri de      hipoprotrombinemia au de obicei evoluţie benignă.              muncă cu solicit1lri fizice      b) sindrom Owren (hipoproaccelerina) în general benign.              mari .. şi  risc  de      c) para hemofilia Alexander cu hemoragii articulare mai puţin importante.              traumatisme.       N  O\     Afecţiunea    Def. funcţională    Incapacitate    Gradul de invaliditate      d) Boala von Willebrand, boala Stuart-Prower, deficienţa Hageman. cu evoluţie benignă.    deficienţa    Rosenthal    şi    Deficienţă uşoară  În situaţia în care complicaţii      nu      apar    30    -49%    :\'u se încadrează.      e) Deficienţă de factor XIII (FSF) în general benignă, dar pot apare hemoragii intracraniene grave.    Deficient,.'\ accentuată sau gravă în situaţia hemoragiilor intracraniene,  în  rapo1t.  de  intensitatea şi sechelele acestora.    70 -  89'¼,   sau  90-100%,    Gr. II inv. Gr.l inv.       t  -J     Afecţiune    Deficienţă    Incapacitate    Grnd de invaliditate       Bo"/a VON W/LLEBRAND (BvW)  este defi.cienţa ereditarl1 a factorului vW, cu transmitere de tip autosomal şi expresie fenotipicl1 variabill!, chiar şi între membrii aceleia.şi _/(rmilii. Factoml vW asigure/ adeziunea plachetelor la colagenul s11bcndotelia/ dezgolit .şi transportul .şi stabilitatea în plasmr, a fâctorului VJJ! al coagu/1.lrii  (Ylll  C). Se manijestlJ prin e1•enimente hemoragice diverse: 111uco-c11ta11ate informele uşoare ale bolii, hemartroze sau hcmatoame pro}illlde  Îl!  formele severe. Hemoragii severe apar duplJ traume sau intervenţii chirurgicale. Intensitatea manifestlJrilor hemoragice poate sctldea cu vârsta sau   111  cursul sarcinii. Cazuri asimptomatice au fost citate. Clasic, diagnosticul se sprijinlr pe asocierea TS alungit, sctlderea nivelelor factorului VIII C .şi a factorului vW, deficienţa agrcgtlrii plachetare in prezenţa Ristocetinei. Tratamentul se instituie odattl cu instalarea accidentelor hemoragice sau profilactic  -  fn legl1turl1 cu manevre incazive de explorare, extracţii dentare sau inten 1 enţii chirurgicale. Hemoragiile uşoare pot fi stclpânite cu Desmopresin. fn celelalte ca:::uri. se recurge la substituţie (plasma proasptltă congelatl.1, crioprccipitar. concentrate de F.VIII C sau F.1·W).    Defi.cienţa funcţionaltl este determinattl de frecvenţa .şi gravitatea manifcsttlrilor hemoragice, de sechelele pc care le determină, de rllspunsul la tratament.  Deficienţă uşoară în cazuri asimptomatice, cu modificări hematologice de mică intensitate.    Deficienţă uşoară în situaţia unor evenimente hemoragice muco-cutanate ce survin rar şi răspund prompt la tratament.    20-34%  35 -49%    Nu se încadrează.  Se recomandă locuri de muncă fără risc de traumatism.    Nu se încadrează în grad. de invaliditate. Bolnavii vor fi monitprizaţi. Se contraindică locuri de muncă cu soliciUl.ri energetice  mari,  cu  expunere la toxice şi cu            risc de traumatizare.          50-69%              Gradul   III   de        Deficienţll medie, în care episoadele hemoragice survin relativ frecvent dar răspund. favorabil la tratament.    70 - 89'¼,    invaliditate. Aceleaşi recomandări privitoare la locul de muncă cu cele mai sus menţionate.        Deticienţll  accentuată  în      Gradul II de invaliditate.        hemoragii severe ce survin după            traumatisme  minore,  în            hemartroze  sau  hematoame            profunde,           J 00  '°     Afecţiune    Deficienţă    Incapa­  citate    Grad de invaliditate      TROJ.\'IBOFILH EREDITARE (PRIMARE):   tromboze unice sau     Deficienţa funcţiona/li este determinatl1 de frecvenţa  şi  intensitatea accidentelor trombotice, de teritoriile venoase afectate de manifestllrile clinice specifice, de tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice, de sechele induse de accidente trombotice.  Deficienţ..'I medie cu tromboze  de  I  intensitate  redus.'\,  unice  sau  recurente, care nu lasă sechele durabile.  Deficienţă accentuată în accidente trombotice repetate, în cele ce implic11 teritorii venoase profunde, în forme cu necroz11 cutanată.  Deficienţe'\ gravă în accidente trombotice cu sechele durabile (în special cerebrale) care împiedică autoservirea.          recurente (venoase sau/şi arteriale) sau predispoziţii pentru accidente          trombotice, generate de o stare latentă şi pe1manentă de hipercoagulabilitate          plasmatică de cauză ereditară. Mutaţiile genetice implică:          1)  anomalii ale unor factori de coagulare (mutaţia genei protrombinei la          poziţia G  2021O  şi a genei factorului  V  la poziţia CGA  1691  "factorul  V           Leiden" şi rezistenţa la proteina C activată);          2)  deficienţa inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S,  antitrombina  III,  cofnctorul  II  al heparinei, trombomodulina);          3)   anomalii  ale  lizei  cheagului  (distibrinogenemin,    deficienţa           plasminogenului şi a inhibitorului său);          4) hiperhomocisteinemia. Studiile populaţionale au evidenţiat frecvenţa  ridicată  a  anomaliilor  protrombinei,  a  factorului   V   Leiden,  a    50-69 %    Gradul HI. Se contraindică      hiperhomocisteinemiei şi a deficienţelor proteinei C, proteinei  S  şi      eforturi  fizice  mari,      antitrombinei III). Transmiterea este de tip autosomnl.      expunere la toxice, la      Accidentele trombotice pot apărea din mica copilarie sau la adulţi tineri      factori fizici de mediu      (<40 de ani). Ele sunt mai frecvente la homozigoţi sau la dublii heterozigoţi      nefavorabili,     la      (ex. rezistenţa la aPC .... deficienţa de AT III) şi pot afecta preponderent      traumatisme.      teritorii venoase profunde (cav inferior, mezenteric, cerebral, renal, hepatic).          Avorturile "spontane" sau moartea flitului în sunt posibile. Heteroizigoţii pot    70-89 %    Gradul li.      rămâne însă aparent săn11toşi. Factorii predispozanţi pentru precipitarea          accidentelor  vasculare  sunt  sarcina,  111uzia,  contraceptivele orale,          traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.          Manifestări clinice particulare (purpura fulminans neonatală sau necroza          cutanată indusă de wnrfarină) au fost înregistrate în deficienţele PC şi PS.          După diagnostic. pacienţii trebuie anticoagulaţi tont.'\ viaţa.    90-100%    Gradul I.      Status post transplant (auto sau allo transplant),  t'llră   complicaţii (apreciate de medicul curant).     Medie.    50-69%    Grad Ill.  Se recomandă locuri de muncă  cu  solicit1!ri       N     Afecţiune    I     Deficietiţă     Incapa­ citate    Grad de invaliditate       Status post auto sau alto transplant  de celule Stern hematopoetice, în care hematopoeza post transplant este cu defect (grefare cu defect ). Se remarcă trombocitopenie (uşoară-moderatl!) sau leucopenie (uşoară-moderată) sau  I  anemie (uşoară-moderată) care nu necesită tratament substitutiv în condiţii bazale prin hipoplazie medulară datorată unui grefon insuficient în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute.     Status post auto sau allo transplant  de celule Stern hematopoetice în care exist:'\ complicaţii legate de regimul de condiţionare:           I  cataracta secundară corticoterapiei şi/sau iradierii corporale totale;  complicaţii neurologice tardive secundare iradierii craniene, chimioterapiei intratecale sau neurotoxicităţii unor medicamente;  disfuncţii endocrine secundare condiţion11rii (iradierii corporale totale): hipotiroidismul de diverse grade, tiroidita sau neoplasmul tiroidian, insuficienţa gonadală (ovariană);  disfuncţii pulmonare, cardiace, hepatice şi/sau renale considerate a fi secundare procedurii (tratamentului şi/sau regimului de condiţionare);  boală malignă a cărei apariţie poate fi legată de procedura de transplantare (iradierea corporalii totalii, deficienţa imunii secundarii transplantării, infecţiile, imunosupresia).  Existenţa bolii de grefă contra gazdă, indiferent de fonna 'şi/sau întinderea sa(organele interesate) în cazul allo transplantului.  Hematopoieză post transplant cu defect (grefare cu defect)  =  bi sau pancitopenie moderat-severă (trombocitopenie, leucopenie sau anemie care necesitil tratament substitutiv lunar) p1in hipoplazie medularii datoritll unui  grefon insuficient în ceea ce prive_ş_te cantitatea de celule Stern conţinute.    Accentuată.  Gravă.    70-89%  90 - 100%  I     energetice  mici,  fliră ex punere la factori nefavorabili de mediu.  Grad II.  Grad I.       1.,.1  o    Ai- 1 'ECTiUNiLE  APARATULUI '    LOCOMOTOR       1.  Sechcleie posttraumatice ale membrdor  1  coloanei vertebrale: (fracturi, luxaţii,  distrugeri  părţi  moi):  :>  Redori - ankiloze.   :>  Pseudoartroze.   O  Sindrom algo-neurodistrofic.   :>  Amputaţiile.   :> Traumatismele vertebro-meduiare.           II.  	Sechelele  post OA-TBC inclusiv Morb Pott. Anchilozele prin aitrodeză: şoid, genunchi, picior.    
 - Osteosinteza vertebrală. 
 Ill. Osteonecroza aseptică. 
    IV.  Osteomielita. Osteitele fistulizate.     V.  Sindromui post hernie de disc operată.     VI.  Defonnaţiîle coloanei vertebrale.     VII.  Artroplastia de şold cu proteză totală. Complicaţii.     VIII.  Malformaţiile congenitale.       I.  SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR:     
 fracturi, luxaţii, distrugeri părţi moi. 
  
    -  REDORI     -  ANCHILOZE     -  PSEUDOARTROZE     -  S.A.N.D.     -  AMPUTAŢII     -  TRAUMA TrSMELE VERTEBRO-MEDULARE  REDORI ARTICULARE  Diagnosticul clinic  se stabileşte pe baza:      -  examenului clinic;     -  testare articulară;     -  .examen radiologic.  Diagnosticul pozitiY:     -  durere spontană sau provocată la nivelul attic. sau focarnlui de fractură;     -  reducerea mis , cărilor active s , i pasive;     -  modificarea de tonus muscular;     -  imaginea radiologică.   
 l 31 
   MEMBRE PELVINE 
  
    Diagnostic clinic    Deficienţă funcţională    lncapacitate    Grad de invaliditate    Observaţii      Redoare    de  glezriă    Deficienţ.'i locomotorie uşoară    0-20  %)     Gr. O        unilateral        Nu se încadrează        Redoare gleznă bilateral    Deficienţă locomotorie uşoară    20 - 30  %)     Gr.  O               Nu se încadrează        Redoare genunchi unilateral    strânsă  de  sau  şold    Deficienţă locomotorie medie    50%    Gr. III    Se recomandă: schimbarea locului de muncă      Redoare    strânsă  de    Deficienţă    locomotorie            genunchi bilateral    accentuată    70%    Gr. II        Redoare strânsă de şold    Deficienţă    locomotorie            bilateral    accentuată    70%    Gr. II      

 l\1El\1BRE TORACICE 
  
    Redoare strânsă de cot    Deficienţă de manipulaţie    20-30 %    Gr.  O           uşoară          Redoare strânsă în    Deficienţă de manipulaţie          extensie de cot    medie    50%    Gr. III      Redoare strânsă    Deficienţă de manipulaţie          scapulo-humerală    uşoară    30-40 %    Gr.  O     

 ANCHILOZELE 
  
 Termenul de ankiloză presupune abolirea totală a mişcărilor într:..o articulaţie. 
 Termenul de ankiloză provine din grecescul: "curbat" -  deoarece în majoritatea cazurilor fixarea articulaţiei se face prin angularea fragmentelor osoase care realizează articulaţia. 
 Termenul este parţial corect deoarece în multe cazuri asistăm la anchiloze în rectitudine (în special cele realizate operator),excepţie face articulaţia cotului. 
 Simptomatologie:  pierderea mişcărilor în articulaţia respectivă.  
 Examenul radiologic  este edificator.  
      Diagnostic clinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de  invaliditate    Observaţii      Anchilo2<'\ gleznă    Deficient '  ă locomotorie us , oară    20%    Gr.  O.     Schimbare loc      unilaterală        Nu se încadrează    de muncă      Anchiloză gleznă    Deficienţă locomotorie medie    50%    Gr.  m     Schimbare loc      bilaterală          de muncă      Anchiloză genunchi    Deficienţă locomotorie medie    50%    Gr. lll        unilateral              Anchiloză şold unilateral    Deficienţă locomotorie medie    50%    Gr. III    Idem      Anchiloză old cu redoare    Deficienţă accentuată            strânsă genunchi      70%    Gr. II        Anchiloză şold bilateral    Deficienţă locomotorie gravă    90%    Gr. I      
  
 PSEUDOARTROZA 
 Trebuie făcută distincţia între: 
    1.  Întârzierea în consolidare care este o stare tranzitorie.     2.  Pseudoartroza - care reprezintă o stare definitivă. Se pot distinge:     1.  Pseudoartroza liberă sau flotantă.     1.  Pseudoartroza strânsă sau fibroasă.     3.  Pseudoartroza  fibro-sinovială  (cu  excesivă  mobilitate  a  fragmentelor  ce demonstrează o organizare a ţesuturilor mai complexă).  Semne clinice:     -  mobilitate anormală  în  focarnl de fractură după  terminarea  tratamentului  de imobilizare (după 4 - 5 luni);     -  mişcarea este practic nedureroasă;     -  mobilitatea anormală este în aproximativ toate planurile.      Examenul radiologic  - semnificativ: lipsa consolidării.     MEMBRE PELVINE     Diagnostic clinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de  invaliditate    Observaţii      Pseudoartroza oaselor degetelor    Deficienţă locomotorie uşoară    20%    Gr.  O         picior        Nu se încadrează      Pseudoartroză oase gambă sau    Deficienţă locomotorie    50%    Gr.  Ul     Schimba1.:j loc d j e .  mun       coapsă (cu scurtare sub 7 cm)    medie          Pseudoactroză oase gambă sau    Deficienţă locomotorie    70%    Gr. II      coapsă (cu scurtare peste 7 cm).    accentuată           MEMBRE TORACICE       Pseudoartroză strânsă oase antebraţ    Deficienţă de manipulaţie u oară    20%    Gr. O  Nu se încadrează.        Pseudoartroză largă oase antebraţ    Deficienţă de manipulaţie medie    50%    Gr. lII      Pseudoartroză humerus    Deficienţă de manipulaţie medie      50%      Gr.  m        SINDROMUL ALGO-NEURODISTROFIC POST-TRAUMATIC    Descris iniţial de Sudeck - 1938 ca o  "inflamaţie colaterală regenerativă"  şi apoi de Leriche; ca  "osteoporoză algică";  factorii etiologici incriminaţi sunt multipli (care generează osteoporoza de diferite stadii).  Semne clinice:  durere, edeme, cianoză;     -  redoare algică;     -  modificări ale troficităţii cutanate.    Examenul radiologic:  -   osteoporoză difuză care creează aspectul de osteoporoză "în pete" a spongioasei; compacta diafizelor este cruţată un timp apoi se subţiază şi ea.   Diagnosticul funcţional şi incapacitatea de muncă se stabilesc în raport cu gradul deficienţei afecţiunii sechelare principal invalidante.    AMPUTAŢIILE  Criterii de diagnostic clinic:   în  cazul amputaţiilor, criteriile de diagnostic şi încadrare în grad de invaliditate trebuie obligatoriu  să  ţină seama de:     A.  Cauza care a condus la indicaţia de amputaţie şi care poate fi:     1.  Distrugerea unui membm prin strivire.     2.  Pierderea vascularizaţiei - gangrenă.     3.  Durerea severă de cauză circulatorie.     4.  Tumora malignă la care se speră eradicarea.     5.  Infecţie incontrolabilă. Se vor consemna s , i evalua:       B.  Starea bontului: bont scurt; bont cu cicatrici vicioase; bont cu calus vicios; bont cu  nevroame hiperalgice; bont cu leziuni trofice; bont cu fistule cronice; bont cu sechele complexe.     C.  Nivelul amputaţiei:    Picior: - Lisfranck - tarso-metatarsian.  - Chopart - medio-tarsiană.  Gambă: Syme - transepifizare distale tibio-peroniere 1/3 medie; 1/3 proximală. Coapsă: la diferite nivele; dezarticulaţie coapsă.    MEMBRELE PELVINE     Diagnostic clinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      Amputaţie totală sau parţială a degetelor    Fără deficienţă  (Se vor evalua tulburările secundare)  Deficienţă locomotorie uşoară Deficienţă locomotorie medie  Deficienţi! locomotorie medie  Deficienţă locornotorie accentuată  Deficienţă locomotorie accentuată    Deficienţă locomotorie accentuată  Deficienţă locomotorie gravă  Deficienţă locomotorie gravă  Deficienţă locomotorie gravă    10 - 24 %    Gr. O      de la unul sau ambele picioare      Nu se încadrează      Amputaţie tip Lisfranck, Chopart    25 %    Gr. O          Nu se încadrează      Amputaţie gambă unilateral (la orice    50%    Gr. III      nivel)          Amputaţie la nivelul  VJ  prox. a coapsei    50-60 %    Gr. III      (bont minim de 7 cm) unilateral          Amputaţie coapsă (bont mai mic de 7 cm);          bont greu protezabil;    70%    Gr. II      Dezarticulaţie coxofemurală          Amputaţie bilaterală a membrelor pelvine          de la nivelul gambelor    70%    Gr. II      Amputaţie unilaterală asociată cu          anchiloze si calusuri vicioase contralateral  ·'    70%    Gr. II      Lipsă prin amputaţie a ambelor coapse    90%    Gr. I      (imposibilitatea realizării ortostatismului          fără cârje)          Lipsă prin dezarticulaţie a unui membru    90%    Gr. I      pelvin asociat cu anchiloza mb. pelvin          opus          Lipsă prin dezarticulaţie a unui membru    90%    Gr.  1       pelvin asociat cu amputaţia sau          dezarticulaţia de membru toracal           MEMBRE TORACALE     Lipsă prin amputaţie 1 - 3 degete (în afara    Deficienţă de manipulaţie    20%        policelui)    usoară  '  Deficienţă de manipulaţie uşoară  Deficienţă de manipulaţie medie  Deficienţă de manipulaţie medie    Deficienţă de manipulaţie medie  Deficienţă de manipulaţie accentuată  Deficienţă gravă      Nu se încadrează      Lipsa ultimelor falange de la toate degetele    25 %    Gr. O      de la o mână      Nu se încadrează      Lipsa degetelor de la o mână    50%    Gr. Ill        Dezarticulaţie radio-carpiană    50%    Gr. III        Amputaţia wmi membru toracic la diferite    50%    Gr. Il1      nivele. Dezarticulaţie scapulo-humerală          Amputaţia membrului toracic unilateral cu    70%    Gr. II      reducerea prehensiunii contralateral          Amputaţia ambelor membre toracice (de la    90%    Gr. l      diferite nivele) sau redori strânse ale artic.            •  Gr. O    TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE  Traumatismele vertebro-medulare închise şi deschise ocupă în tabloul generaL al patologiei aparatului locomotor o fracţiune de aproximativ O,7-1 %.  Din punct de vedere lezional există 2 mari grupe:  I. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian, denumite şi mielice.     2.  Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau amielice  (după Putti).     Din multiplele încercări de clasificare, de utilitate practică certă, este cea a Institutului "Rizzoli" prezenetată la cea de a XXXIII reuniune anuală a Societăţii Franceze de Ortopedie.  Această clasificare împarte leziunile în 3 grnpe mari, iniţiale:     I.  Fracturi de corp vertebral     a)  fracturi prin compresiune care pot fi complete sau cuneiforme;     b)  fracturi cominutive;     c)  fracturi parcelare.  li.  Fracturi de arc posterior      a)  fracturi de apofize (transverse, spinoase, articulare);     b)  fracturi de lame;     c)  fracturi de pediculi.  HI. Fracturi  -  luxaţii  (cu sau fără leziuni disco-ligamentare), nu au alt cuprins decât pura noţiune enunţată.   În faţa unei rezultante posttraumatice se poate vorbi de o leziune traumatică a unui anumit segment, urmând a detalia aspectul anatomopatologic şi aspectul clinic - urmărit în evoluţia sa.    Impo1ianţa atingerilor medulo-radiculare reprezintă un capitoi dominant în patoiogia traumatismelor rahidiene, prezenţa sau absenţa lor tranşează net  2  aspecte, 2 atitudini terapeutice şi încadrări diferenţiate în grade de invaliditate.  Consecintele lezării medulo-rahidiene:     1.   Conse inţa IMEDIATĂ:  şocul spinal definit ca o stare de supresmne a tuturor activităţilor spinale, având caracter tranzitoriu. Durează  I - 6  săptămâni.     2.  Consecinţele  PRECOCE:  sunt independente de şocul spinal, dar sub directă dependentă de leziunea medulară. Ele sunt aceleaşi în toate segmentele medulare:   :>  Sindrom senzitiv şi motor remanent.   :>  Tulburări vezicale sub formă de retenţie.   :>  Tulburări intestinale şi anorecta/e.   :>  Tulburări ale fimcţiilor genitale.   :>  Tulburări neuro-vegetative (termice, tensionale, aritmii cardio-pulmonare).   :>  Tulburtiri trofice.      3.  Consecinţe TARDIVE:      :>  Deficit senzitiv şi motor rezidual.   :>  Tulburări metabolice şi de nutriţie.   :>  Tulburări viscerale.   :>  Tulburări psihice.   Sistematizând sinoptic, distingem:     I.  SINDROM NEUROLOGIC TOTAL: tetraplegie sau paraplegie.     II.  Sll\1DROAME NEUROLOGICE PARŢIALE,  între care distingem: Sindrom Brown­ Sequard,  sindrom  centromedular  cervical,  sindrom  radiculo-medular ac. şi  sindroame neurologice particulare.      III.  SINDROM RADICULAR   care cuprinde pe lângă atingerile electiv radiculare, sindromul cozii de cal.   Diagnosticul clinic  - pozitiv se stabileşte pe baza:      -  examen clinic neurologic;     -  examen radiologic: - discografie;     -  flebografie;     -  arieriografie;       -  examen tomografie;     -  examen  R.M.N.;      -  electromiografie;     -  ex. L.C.R.           Anchiloza unui segment de coloană (osteosintez.'\ posttramatică)    Deficienţă Jocomotorie uşoară    25%    Gr. O  Nu se încadrează        Anchiloză_ sau redori strânse pe segmente mari (cu tulburări ventilatorii medii)    Deficienţă locomotorie medie    50%    Gr III    Schimbare loc de muncă      Anchiloze cu deformări mari (cifoze - cifoscolioze cu tulburări  ventilatorii medii - accentuate)    Deficienţă locomotorie accentuată    70-80%    Gr II         ]37    Pentru sechelele neurologice, diagnosticul funcţional  ş1  capacitatea de muncă se vor stabili după criteriile pentru afecţiunile neurologice.       II.  SECHELELE POST OA -TBC; MORB POTT  TBC evoluează ciclic în 3 faze:     1.  Faza de însămînţare. lI. Faza distructivă.       III.  Faza de cicatrizare şi anchiloză.  Diagnosticul clinic  şi   stadiul afecţiunii se stabilesc de către unităţile teritoriale ale secţiei anti TBC.    Diagnosticul funcţional:  se va aprecia  111  raport cu stadiul afecţiunii, respecti\' cu încadrarea în grupele de dispensarizare.  Toate afecţiunile TBC osteo-articulare în evoluţie generează o deficienţă funcţională accentuată şi se încadrează în gradul DOI de invaliditate, indiferent de localizarea procesului tuberculos:  :>  TBC - OA scapulo-humerală   :>  TBC - OA cot   :>  TBC - OA radio-carpiană   :>  TBC - OA sacro-iliacă   :>  TBC - OA coxo-femurală   :>  TBC - OA genunchi    :>  TBC - OA tibiotarsiană s , i intratarsiană.  Anchilozele  i redorile strânse pentru fiecare articulaţie incapacitate - vezi capitolul "Redori - Anchiloze".  deficienţă funcţională  ş1     SECHELELE MORB POTT     -  Examen clinic.     -  Testarea coloanei.     -  Probe ventilatorii.  -E.K.G.     -  Examen radiologic.         Diagnostic clinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      Osteosinteza unui segment de coloană (2-3-4 vertebre)    Osteosinteza unui segment mare (5-6-7 vertebre)  Osteosinteză pe coloană defomrntă (cifoscoliotică cu tulburări ventilatorii)    Deficienţă locomotorie u oară  Deficienţă locomotorie medie  Deficienţă locomotorie accentuată    25 %  50%  70%    Gr.  O   Nu se încadrează    Gr. JII  Gr. II       HI. OSTEONECROZA ASEPTICĂ A CAPULUI FEMURAL·  Afecţiune ce presupune alterarea până la suprimare a circulaţiei arteriale într-un segment al osului.  Cea mai frecventă localizare este: capul femural.  Alte localizări: osul navicular carpia11, astragalul, cap humeral şi fragmente izolate de  os.  Criterii pentru diagnosticul clinic:     -  Durere spontană şi provocată.     -  Redoare algică a articulaţiei şoldului.     -  Mers şchiopătat.  Examene de laborator neconcludente. Diagnostic de certitudine:     -  Examen radiologic.     -  Scintigrafie osoasă.     -  Tomografie computerizată.  -R.M.N.       Diagnostic clinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      Necroză aseptică de cap femural    Deficienţă locomotorie medie  Deficienţă locomotorie accentuată  '    50%    Gr. III      confinnată (unilateral)          Necroză aseptică de cap femural    70%    Gr. II      confirmat. (bilaterală)  în  evoluţie                IV.  OSTEOMIELITA. OSTEITELE FISTULIZA TE  Este o boală generală, cu evoluţie şi forme clinice diferenţiate.  Termenul de Osteomielită a fost introdus de Lannelongue, care presupunea că leziunea de început este infecţia măduvei osului.  Formele clinice:     -  Fonne acute: - forma hipertoxică;     -  fonna septicemică;     -  forma piogenă - cu modificări pravalent locale;     -  osteomielita cronică de la început;     -  osteomielită cronică.      Diagnosticul se pune: - tabloul clinic: - local;  - general;     -  tabloul sanguin - leucocitoză;  -VSH;     -  însămânţare din secreţia locală;     -  ex. radiologic - care ne arată: distrucţie osoasă eventual cu sechestni şi osteoporoză perifocală.       Diagnostic clinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      Osteomielită cronică fistul izată    Deficienţă globală accentuată    70%    Gr.  II        SUPURATII OSOASE POSTTRAUMATICE  '  Osteite post-traumatice ac. cronicizate.  Osteite post-traumatice care evoluează cronic de la început.  Diagnostic clinic:  fistule remanente unice sau multiple cu sau fără alterarea părţilor moi;  - examen radiologic: fistulografic - este concludent.     Diagnostic clinic    Deficienţă funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      Supuraţii osoase fistulizate    Deficienţă locomotorie accentuată    70%    Gr. II          V.  SINDROMUL POST HERNIE DE DISC OPERATĂ  poate fi astfel definit:   Complexul simptomatologic care persistă după intervenţia neuro-chirnrgicală (după înlăturarea factorului cel mai important de compresiune - discul intervertebral) din ansamblul patogenic premergător, sub formă de: spondildiscartroză, suferinţe nervoase detem1inate de un tratament conservator exagerat prelungit, arahnoiditele, epiduritele; cicatricile operatorii, modificările vasculare inflamatorii şi degenerative care toate explică rezultatele negative·sau parţial pozitive ale chirnrgie discului intervertebral.  Criterii pentru diagnosticul clinic:     1.  Durerile: mers antalgic, parestezii în membre, hipoestezie dureroasă radiculară, fenomene de claudic;aţie neurogenă, hipertonie dureroasă paravertebrală, poziţii antalgice.     2.  Pareze şi paralizii.     3.  Tulburări sfincteriene.     4.  Tulburări trofice.     5.  Tulburări psihice.         Diagnosţic clinic    Deficienţ.'i funcţională    Incapacitate    Grad de invaliditate      Sindrom algie vertebral persistent postoperator    Deficienţă locomotorie u oară    20%    Gr. O  Se recomandă schimbarea locului de muncă      Sindrom paretic sechelar postoperator    Deficienţă locomotorie medie    50%    Gr. III      Sindrom complex postoperator cu tulburări sfincteriene    Deficienţă locomotorie accentuată    80%    Gr. II          VI.  DEFORMATULE COLOANEI VERTEBRALE  '  Scolioza, cifoscolioza  - de etiologie polimorfă ajunsă la maturitate.   Diagnosticul clinic  se stabileşte pe baza:      -  examenului clinic;     -  testare mişcări coloană;     -  examen radiologic.    Diagnosticul pozitiv:  examen goniometric - efectuat pe o radiografie standard.        Diagnostic clinic  Diagnostic  funcţional    Incapacitate    Grad de  invaliditate    Observaţii      Scolio711, cifoscolioză cu grad Deficienţă de curbură sub 600  (  cu tulb. locomotorie ventilatorii mici)      uşoară    0-40%    Gr.  O     Se recoinandă schimbarea locului de muncă      Scolio711, cifoscolioză cu grad Deficienţă de curbură peste 600 (cu tulb. locomotorie ventilatorii m1c1 -medii) şi medie  fără tulburări neurologice      50%      Gr. III    Se recomandă schimbarea locului de muncă      Scolio711, cifoscolioză cu grad Deficienţă de curbură peste 600 (cu locomotorie tulburări neurologice: accentuată parapare711)      70%      Gr. II        Scolio711 cu grad  dţ  curbură Deficienţă peste  600  (cu  tulb. locomotorie  neurologice: paraplegie)    gravă       90%      Gr. I            VII.  ARTROPLASTIA DE ŞOLD  cu proteză totală. Complicaţii.     Evaluând favorabil rezultatele bune, medicul expert trebuie să; aibă în vedere şi să nu subestimeze complicaţiile ce pot surveni în timpul i după executarea artroplastiei.  Toate aceste elemente vor fi înregistrate pentru ca, în final, să se poată realiza o cât mai corectă apreciere a deficienţei funcţionale.  Complicaţiile pot fi: intraoperatorii, secundare şi tardive.     I.  Complicaţiile intraoperatorii, legate  de  tehnicfl:     1.  Perforarea fundului cotilului.     2.  Perforarea diafizei femurale.     3.  Leziunea nervului sciatic sau femural.       II.  Complicaţiile secundare, legate de o teh11ici:1 impe,fecti:1 (11eadaptata):     1.  Hematomul postoperator.     2.  Infecţia postoperatorie.     3.  Luxaţia -capului protezei.     4.  Insuficienţa muşchilor fesieri şi abductori în statică  şi  mers.     5.  Complicaţii generale: tromboernboliile.      IIL Complicaţiile tardive:     1.  Osificările heterotipe  (după Brooker):      a)  osificări insulare în părţile moi periarticular;     b)  punţi osoase incomplete;     c)  punţi osoase complete - anchiloză.       2.  Decimentarea aseptică, mobilizarea (Loosening) sau osteoliză. Descrisă pentru prima dată de Harris (1976), această complicaţie se manifestă prin:     -  reapariţia durerii la nivelul şoldului cu iradiere spre genunchi;     -  fenomene claudicative cu limitarea mişcărilor, Diagnosticul radiologic:     -  osteoliză segmentar : lizereu de radiotransparenţă periprotetică, progresiv;     -  osteoliză lacunară - când apare o geodă netafizar sau diafizar, ce creşte progresiv;       3.  Fractura femurului - poate surveni în orice moment, dar mai ales după un număr  de ani.     4.    Degradarea pieselor femurale survine drept consecinţă a "oboselii" materialului, în special a pieselor de oţel în situaţia decimentării sau a unui defect de fabricaţie.         Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate    Grad de  invaliditate    Observaţii      Artroplastie de şold cu redoare algică prin osificări heterotipe    Deficienţă locomotorie medie    50%    Or. III    Schimbarea locului de muncă      Artroplastie de şold cu decimentare (osteoliză progresivă)    Deficient,'\ locomotorie accentuată    70%    Gr. II        Artroplastie de şold algică prin degradarea pieselor femurale    Deficienţă locomotorie accentuată    70%    Gr. II        Artroplastia bilaterală de şold sau de genunchi decimentată    Deficienţă locomotorie gravă    90%    Gr. l         .VIII. MALFORMAŢII CONGENITALE  Membre toracale:    Luxaţie congenitală a umărului.   Agenezie - degete, mână, antebraţ. Sindactilie.  Membre pelvine:    Displazia luxantă a şoldului.   Coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana. Aplazii de femur.  Genu varum, genu valgus, genu recurvatum.  Picior strâmb congenital - varus - valgus - talus - cavus.  Coloană vertebrală:    Scolioză idiopatică; cifoze.   Sindrom Klippel - Feil.  Diagnosticul funcţional:  în raport cu tulburările funcţionale: anchiloze, redori, scurtări.     TABEL cu mişcările, poziţiile fiziologice şi poziţiile funcţionale în anchiloze şi redori strânse ale principalelor articulaţii:       Denumirea articulaţiei    Amplitudinea fiziologic11    Deficienţă medie. Mobilitate de:    Poziţia funcţională în anchiloze şi redori strânse        Flex.   =00-60°    30°  25°  15°  15  °   20°  20°    15°  15°  15°  15°  20°  20°    70°  oo 40(1  30°  oo  oo    45°  45°  45°    40°  30°  -  -  40°  -  10°  2cm    30°  -    30°  -    30°  -  30°  -  45°    0° - 300  0° - l 0°  0° - 15°  Oe' - 15°  0° - 20°  o 0   -  20°    0° - 15°  o 0   -  15°  o 0   -   15°   0° - 15°  o 0   -  20°  oo -  2,00     0° - 15°  0° - 10°  0° - 200  oo - oo oo - 100  oo -  10°     90° - 125°  00-  45°   oo -  45°     o 0   -  40°  0° - 30°  o 0   -  20°  0° - 15°    0° - 45°  -  0° - 10°  -  0° - 10°  0° - 100  35° - 35°  -    35° - 35°  -  ou - 45°  -  0° - 15°        Ext.     = 0° -50°        Încl.lat stg. =0°-40°      Coloana cervicală    Inel.lat.dr.  = 0°- 400        Rotaţie stg. =0°-60°        Rotaţie dr. =0°-60°        Flex.    = 0°- 95°        Ext.    = 0° - 35°      Coloana dorso-lombară    Încl.lat.stg. = 0° - 40°        Încl.lat.dr. = 0° -40°        Rotaţie stg. = o 0   -  60°        Rotaţie dr. =0° -60°        Anteduc.  =  o  0   -  170°        Retroduc. = 00- 35°      Scapulo-humerală    Abd.   = 00-   g50         Add.     = oo -   45°        Rotaţie int. =00- 900        Rotaţie ext = o 0   -   90°        Flex.   = o 0   -  140°      Cot    Pron.    =  a°-  90°        Supin.   = 00- 90°        Flex.    =  0° - 85°      Mână(pumn)    Ext.    = 0° - 85°        Inclin.uln. =00-40°        Înclin.rad. =0°-20°      Police    Flex.   = 0° - 90°      Metacarpofalangiană    Ext.    = a°-  oo         Abd.    = 0° - 60°        Opoziţie  =Ocm      Interfalangiana 1    Flex.   =0°-90°  Ext.    =00·  oo       Index        Mediu    Flex.   =0°-90°      Inelar    Ext.    =00 -  oo       Auricular        Metacarpofa langiană    Flex.   =a°-90°        Ext.    =Oo-oo       fntetfalangiana I    Flex.   = 0°·90°        Ext.    =00-00      lntetfalangiana 2    Flex.    =  0° - 130°          Denumirea articulaţiei    Amplitudinea fiziologică    Deficienţă medie.  Mobilitate de:    Poziţia funcţională în anchiloze şi redori strânse        Ext.     = oa - 25°   Abd.    = 0° - 45°    -  15°    oo - 50  oo -  10°       Coxofemurală    Add.    = 0° - 30°    -    oo - 50        Rotaţie int. = o 0   -  40° Rotaţie ext. =0° -60°    -  -    oo - 50  oo - 50      Genunchi    Flex.    =0°-145°    45l'    oo - 100        Flex.plantară = 0° - 50°    15°    0° - 0°      Gleznă    FIex.dorsală = oa - 20°    10°    oo -  50         Abd.    = 0° - 25°  Add.    = 0° - 45°    15°  10°    0° - I0°  o 0   -   10°        AFECTIUNI REUMATISl\1ALE  '  Bolile reumatismale fac parte din clasa  XIIl  din cele  21  clase mari de boli conform  Clasificaţiei Statistice lnternaţiunale a Maladiilor .yi Problemelor conexe de Săni'itate  (C.I.M. în română şi franceză, ICD în engleză).  Clasa a XIII-a, confom1 C.I.M., este clasa din care fac parte: Bolile sistemului osteo- articular al muşchilor şi sistemului conjunctiv .  Principalele  boli invalidante:      I.  Poliartrita reumatoidă.     II.  Spondilartritele seronegative:     I.  Spondilartrita anchilozantă.     2.  Artritele reactive (Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy).     3.  Artropatia psoriazică.     4.  Spondilartritele enteropatice din Colita ulceroasă, Boala Crolm.     5.  Boala Whiplle.         III.  Lupusul eritematos sistematic.     IV.  Sclerodermia sistemicl1.     V.  Polimiozitele şi dermatomiozita.     VI.   Vasculitele.   Poliartrita  nodoasă   şi   alte  vasculite  :Angeita  alergică  şi granulomatoasă (Boala Churg-Strauss), Boala Kawasaky, Arterita Takayasu, Granulomatoza Wegener , Boala Behcet.     VII.  Boala mixtl1 a ţesutului conjunctiv.     VIII.  Sindromul Sjogren.    IX Artritele microcristaline şi dismetabolice.     1.  Guta.     2.  Condrocarcinoza ( Pseudoguta).     3.  Alte artropatii.    X. Boli articulare degenerative.  I.  Coxartroza.      2.  Gonartroza.     3.  Artrozele piciorului.     4.  Artrozele mâinii.     5.  Spondiloza cervicală şi lombară.     6.  Spondiloza hiperostozantă.    XI. Bolile reumatismale abarticulare.  I. Bolile reumatismale abarticulare difuze.     a)  Fibromialgia (fibrozita).     b)  Sindromul durerii miofasciale.       2.  Bolile reumatismale abarticulare localizate.     a)  Periartrita scapulo-humerală (umăr blocat, pseudoparalitic)     b)  Periartrita coxofemurală.     c)  Distrofia simpatică reflexă.     d)  Boala Dupuytren.     e)  Boala Ledderhose.       

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate        2    3    4      POLIARTRITA   REUMATOIDĂ   (Artrita   reumatoidă)  cod boală 628 (din lista de  999  coduri    Aprecierea capacităţii funcţionale a bolnavilor cu PR depinde de activitatea Inflamatorie a bolii şi de alterările      Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O.  Sunt necesare măsuri profilactice - evitarea frigului, umezelii, curenţilor de aer la nivelul locului de muncă;  dispensarizare medic de familie sau reumatologie Policlinica teritorială pentru controale periodice;  - profilaxia infecţiilor acute şi tratamentu I infecţiilor cronice; Capacit;ite funcţională completă cu posibilitate de ;i executa normal profesia.  Nu se încadrează în  grad  de  invaliditate. GRAD O.  Acele;işi măsuri profilactice.      de boală după C.l.M.).    structurale osteo-artlculare.        POLIARTRITA REUMATOIDĂ   este o boală     Există deci o incapacitate datorită inflamaţiei (potenţial        imunointlamatorie cronică  şi  progre-sivă  care    reversibilă) şi alta datorită alterărilor structurale consecutive        afectează  cu  predilecţie  articulaţii-le m!Cl  ale    (frecvent definitiv11).        membrelor. în mod simetric şi distnictiv; PR face parte          din colagenoze.    FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ:        Etiologia este necunoscută, dar concepţiile actuale      O - 20 %  I       consideră că PR este o boală la care concură 3  A. P.R. în observaţie.       categorii  de  factori:  ereditatea,  infecţia  şi Bolnavii prezintă redori matinale sub 15 - 30 min. la nivelul        autoimunitatea.                    art. periferice ale membrelor,  nu prezintă  astenie,  nu    O  -1  O %      Pentru ereditate pledează agregarea familială a bolii şi prezintă dureri la mobilizarea  pasivă a articulaţiilor        a  factorului  reumatoid  (lg   M -   FR)  precum  şi periferice; starea subiectivă este foaite bună.        asocierea PR cu antigenul HLA-DR.i .         Fără semne obiective patologice.        Agenţii infecţioşi ca virusul Epstein-Barr, retroviruşi Testarea mobilităţii art. membrelor nonnală.        mycobacteri, la care se adaugă şi alţi genneni, joacă un        rol în etiologia PR, rol care a fost periodic atim,at sau        inti1mat de alungul anilor,                După  criteriile combinate semicantitative ARA  privind        În PR ipoteza uzuală privind etiopatogenia bolii este grndul de activitate .al PR, este grndul zero, im după clasa        aceea  că  P. R.  este o afectiune cronică  mediat11 funcţională (Steinbrocker) este clasa 1; funcţii numai la PR  imunitar, a cărei iniţiere şi perpetuare este dependentă  I  confirmate.    --;►""  J       de răspunsul celular T la un antigen necunoscut, ce        survine pe un· teren genetic predispus.Ca linnare a        stimulării celulare T se elibereaz..'\ limfokine, care        activeaz11 monocitele şi m;icrofagele ce vor elibera o  8. P.R. la debut.     I O -20 %,      v;irietate ele monokine, precum şi alţi mediatori ai Boln;ivii prezintă redori matinale sub I h, l;i nivelul ;irt.        inflamaţiei. Sinoviocitele sunt ;ictivate şi vor fom,a periferice, uşoară astenie, fără dureri Ia mobilizarea p;isivă a        p;inusul, im celulele endotia le stimulate proliferează, art. periferice.        realizând neo-angiogeneza 13 rândul lor osteoclastele Stare generală bună.        sunt activ;ite. producând eroziunile osoase.       Testarea mobilit11ţii art. periferice 1101111ală.      

   I 
  
 o-- 

     

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      CRITERIILE ARA pentru diagnosticul PR  (revizia   I   1987) dup:I Silman şi colab. 1987)    Clasa funcţională după Steinbrocker este clasa l.    ---'►..    I  Capacitate funcţională completă cu posibilita'te de a executa nomrnl profesia.   I  Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O.   Aceleaşi măsuri profilactice.  I  Capacitate funcţională completă cu posibilitate de a executa normal profesia.   Nu se încadrează în grad de invaliditate.GRAD O.  Aceleaşi măsuri profilactice.  Capacitate funcţională completă cu posibilitate de a executa noima! profesia.  I  Nu se încadrează în grad de Invaliditate. GRAD O.   Aceleaşi măsuri profilactice.  - schimbarea locului de muncă      1.  Redoare matinală    = redoare articulară sau           periarticulară, cu durată mai mare de o oră, înainte de          ameliorarea maximă.    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ    20 - 49%      2. Artrită în 3 sau mai multe aril arti-culare  = cel           puţin 3 arii articulare (din 14 posibile:IFP, MCF,    A. P.R. la debut.    20 - 29%  I       pumn, coate, genunchi, glezne, MTF) tumefiate pe    Bolnavii  pot acuza redori matinale peste 1 h , uşoară        seama părţilor moi sau a hidartrozei.    astenie (activitate completă, cu oboseală) dureri la        3.  Artrită a mâinilor  = cel puţin o articu-laţie    mobilizarea pasivă a art. periferice. Stare generală bună.        inflamată (criteriile de mai sus) dintre următoarele:    Forţa de prehensiune (măsurat'! cu ajutoml tensiometrului în        IFP, MCF sau pumni    mm) - peste 200.        4.  Artrită simetrică   = afectarea  simultană  a     Nr.  articulaţiilor periferice dureroase la mobilizare pasivă.         articulaţiilor în ariile şi în modul indicate  la  punctul 2,    VSH - O - 20 mm/I h.        de ambele pă11i ale liniei mediane    Hemoglobinemia peste 12,5 g/100 ml.        (afectarea bilaterală a art. IFP, MCF şi MTF este    După clasa funcţională Steinbrocker este clasa l.        ..      acceptată şi fără simetrie absolută).  5. Noduli reumatoizi  =   noduli subcutanaţi la nivelul   proeminenţelor osoase de pe suprafaţa extensoare sau          juxtaarticular, observate direct de medic.    B. P.R. Ia debut.        6. Factor reumatoid în ser  = prin oricare metodă care     Bolnavii acuză redoare matinală peste 2 h; astenie prezentă    30 - 39%,  I       nu dă mai mult de 5 % rezultate pozitive la persoane    (activitate completă, cu oboseală); dureri la mobilizarea        normale.    pasivă a art. periferice; dureri la presiunea art. periferice.        7. Semne radiologice  = modificări caracte-ristice     Stare generală bună.        pentni boală, observate pe radiografii standard ale    Testarea mobilităţii art. periferice normală.        mâinilor, care trebuie să includă eroziuni  sau    După clasa funcţională Steinbrocker este clasa  1.     ---'►.,.  I       osteoporoză neechivocă în sau mai ales adiacent la          mticulaţiile afectate (modificarea de tip artrozic izolat          nu satisfa-ce acest criteriu).    C. P.R. la debut.        Diagnosticul de PR este pennis atunci când sunt    Bolnavii acuză redori matinale peste 1 - 3 h; astenie    40 -  49%       satisfăcute 4 din cele 7 criterii de mai sus (criteriile I -    prezentă (trebuie să întrerupă activitatea pentru odihnă),        4 trebuie să fie prezente pentm cel puţin 6 săptămâni).    dureri la mobilizări active şi pasive ale art. perife1ice şi        EXPLORĂRIL_E  D_E_LABORATOR  necesare pentm    uneori dureri articulare şi în repaos.  Stare generală destul de bună.      

   .ţ... 
 ---.J 

 ...... 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      diagnosticul de PR cât şi pentru urmărirea evoluţiei  bolii.     -  VSH  =   este crescută în perioadele active cu valori ce depăşesc 30- 60 mm/I h;      -  Proteina C reactiv/1  =   este prezent.'\ la majoritatea   bolnavilor cu PR şi este corelată cu semnele clinice de activitate inflamatorie a bolii; se corelează  cu  progresia radiologică, cu gradul de evolutivitate şi are rol prognostic. Este obligatorie determinarea cantitativă.     -  Fibrinogenul  = este crescut în 65 % din PR activă;      -  Electro.foreza  =   arată o hipoalbuminemie, creşterea   alfa-2-globulinelor şi hipergama-globulinemie. Creşterea alfa-2-globulinelor este în strânsă legătură cu intesit.-itea proce- sului inflamator indicând faza acută a PR;     -  lgM şi lgG  = sunt crescute;      -  Factorii reumatoizi  =   FRigM se deter-tnină curent   prin 2 tehnici serologice reacţia Waaler-Rose şi reacţia Latex, (obligatoriu prin metode cantitative) care sunt conside-rate  a  ti pozitive la diluţia de l /64, respectiv 1/40 a serului cercetat.  Reacţiile pentru  FR  pot fi un indicator pentru diagnostic şi într-o oarecare măsură pentru prognosticul PR, dar nu pentru diagnosticul precoce de PR.     -   Complementul seric şiji·acţiunilc sale   (ex.  C 3  )  este no1mal sau uşor crescut.  EXAMENUL RADIOLOGIC STANDARD:  În mod curent sunt necesare:     -  Rg. mâini faţă bilateral;     -  Rg. antepicior faţi! bilateral;        Testarea mobilităţii art. periferice normală.  Forţa de presiune (măsuraUI cu ajutorul tensiometrului în mm)- 195 -200.  VSH - 21 - 40 mm/lh; Hb-12,4- 11 g/100 ml;  După clasa funcţională Steinbrocker este clasa 2. Aprecierea asupra bolii - minim activă.    ----f>    Capacitate funcţională normală cu excepţia handicapului durerii şi redorii la una sau mai multe  articulaţii.      DEFICIENT ,  Ă FUNCT , JONALĂ MEDIE          A. P.R. stadiul  I  precoce  (după criteriile lui Steinbrocker) Bolnavii acuză redori matinale peste 2 - 3 h, astenie permanentă (întreruperea activităţii pentru odihnă), durere la mobilizarea pasivă şi activă a art. periferice şi dureri articulare în repaos.   Stare generală aproape bună.  Forţa de prehensiune (măsurată cu ajutorul tensiometrnlui în mm) 195 - 200.  VSH - 21 - 40 mm/1 h; posibil, dar nu obligatoriu; Hb -  12,4 - 11 g/100  ml; posibil, dar nu obligatoriu;  Testarea deficitului funcţional analitic a diverselor segmente ale mâinii şi pumnului arată o reducere a amplitudinii mobilit11ţii cu un sfert: scor analitic : 50 - 55 % (nom1al 70  %.).  Test.-irea deficitului de efectuare a celor şase tipuri esenţiale de prehensiune arată o reducere: scor sintetic - 25 % (nom,al 30 %).  Aprecierea asupra evoluţiei bolii - minim activă  şi  arată un potenţial recidivant redus.  După clasa funcţională a lui Steinbrocker este clasa 2.      50-70%  50-60%    ►    Gradul  III  de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea efectuării. gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi a mersului.   Poate urca şi coborî scările, se apleacă şi se ridică de pe un scaun cu sau fllră difictiltate. Linutarea activităţilor fizice ca ridicarea obiectelor grele  ş1  transportul lor, alergatul, mersul pl distanţe mari, ortostatismul prelungit.  Uşoară limitare a îndemânării manuale ca: răsfoitul filelor unei cărţi, deschiderea sau închiderea unui robinet, sau a butonului de la arag,."lz, a răsucirii unei chei în broasdl, etc.  Mllsurl profilactice:  Schimbarea locului de mundl în munci fără eforturi profesionale,  fl\r;.i  m1ostatism preltmgit, liig, curenţi de aer, umezcală,poziţii vicioase  lixe·  în timpul muncii.  Capacitate funcţională normală    

   .ţ,.. 
 00 

 .ţ:,. 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­  citate    Grad de invaliditate      Semnele radiologice ale PR evidenţiate pe radiografiile standard servesc la stadializarea bolii şi la cuantificarea leziunilor articulare.  Semnele radiologice precoce de  PR:      -  tumefierea părţilor moi;     -  osteoporoză juxtaarticulară;     -  periostită (rezolutivă);     -  eroziuni de suprafaţă sau pseudochis-turi;     -  îngustarea uniformă a spaţiului articu-lar;    Semnele ra<llologlce tardiYe de PR:     •  neregularitate marcată a spaţiului articular ş1 eroziuni severe;       -  subluxaţii;     -  osteoporoză generalizată;     -  leziuni degenerative secundare;     -  anchiloză .  După radiografia convenţională ,  scintigrafia    articulară  este cea mai utilă metodă de a evalua PR din punct de vedere imagistic. Scintigrafia este cel mai fidel indicator al bolii active.  Alte tehnici imagistice:     -  Tomografie computerizat11;     -  Rezonanţ.11 magnetică nucleară.      Cu excepţia radiografiilor osteoarticulare, restul metodelor imagistice sunt rareori folosite.  EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL  =  exsudatul  este în PR de culoare galben citrin, limpede sau tulbure, uneori neomo-gen prin prezenţa flocoanelor de fibrină şi poate coagula spontan.  FR sunt prezenţi în lichidul sinovial al bolnavilor cu PR mai ales sub forma anti-co1pilor anti IgG.  DIAGNOSTICUL GRADULUI DE    B. P.R. st.  n  (moderat),  după criteriile Steinbrocker). Bolnavii acl.lZ<'i redori matinale 4 - 5 ore, cu astenie prezentă ce necesită întreruperea activi-tăţii pentru odihnă. Dureri la mobilizarea activă şi pasivă   a   art. membrelor periferice şi dureri articulare şi în repaos.   Stare generală destul de bună.  Forţa de prehensiune (măsurată cu ajutorul tensiometrnlui în mm) - 115 - 70;  VSH - 41 - 70 mmHg; posibil, dar nu obligatoriu; Hb - 10,9 - 9,5 g/100 ml; posibil, dar nu obligatoriu;  Testarea deficitului funcţional analitic a diverse-lor segmente ale mâinii şi pumnului arată o reducere a amplitudinii mobilităţii : scor analitic 40 - 50 % (nonnal 70  %).  Testarea deficitului de efectuare a celor şase tipuri esenţiale de prehensiune arată o reducere cu un scor sintetic :19 - 20  % (nonnal 30 %).  Aprecierea aupra evoluţiei bolii - moderat activ11. Capacitatea restant11 globală n mâinii afectate  =  70 - 85 %  (normal 100 %).  Dup11 clasa funcţională a lui Steinbrocker este clasa 2.    60 - 69%  I   ----1 ►--·  I     cu excepţia handicapului durerii şi redorii la una sau mai multe articulaţii.  Gradut'  III  de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută 50  %  prin reducerea efectuării gestualităţli profesionale,       a  ortostatismului şi  a  mersului prelungit.  Activitatea tizică este redusă în puseu, se deplasca7.. ' . I  greu pc distanţe mai mari de 500 m; Poate urca  ş1  cobori scări cu uşoară dificultate. Limitarea activităţilor tizice ca: ridicarea de greutăţi mai mari de 5-6 kg. Se apleac1\ şi îngenunchează  cu  uşoară dificultate. Limitarea îndemânării manuale ca închiderea şi deschiderea unei uşi prin răsucirea cheii  în  broască; - ridic-.area braţelor deasupra capului pentru a-şi pune păl11ria; - îmbrăcarea şi dezbrăcarea unei haine; închiderea şi deschiderea na-,turilor şi legatul şiretelor. Schimbarea locului de muncă, reorientarea profesională sau recalificarea profesională după caz, în funcţie de vfirst1\ şi potenţialul evolutiv al bolii şi de rezultatul recidivelor şi frecvenţa lor.  Capacitate funcţională nonnală cu excepţia handicapului durerii şi redorii la una sau mai multe    

   ..... 
 I.O 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      ACTIVITATE:  Gradul de activitate ale PR poate fi susţinut printr-o serie de  parametrii clinici  (durere, redoare matinală, astenie, sensibilitate, tumefiere, grad de mobilitate, abilitate segmentară)  sau biologici  (elemente ale sindromului biologic de inflamaţie nespecifică).  Creşterea frecvenţei şi duratei perioadelor de activitate şi/sau de persistenţa unor indicatori biologici de activitate în perioada de remisie clinică indic!\ un caracter progresiv evolutiv al bolii.  DIAGNOSTICUL  STADIULUI  ALTERĂRII  STRUCTURALE  =   se face pe baza criteriilor unanim acceptate, propuse de Steinbrocker.     Stadiallzarea poliartritei reumatoide (criteriile Stelnbrocker):  STADIUL    STAREA     I.  Precoce:  1   Nici un semn radiologic de distrugere.   2.  Aspectul de osteoporoză poate fi   I   prezent.       II.  Moderat:  1. Osteoporoză, cu sau fără uşoare leziuni cartilaginoase sau osoase.      2.  Absenţa defonnărilor (limitarea mobilităţii poate fi prezentă).     3.  Atrofie musculară de vecinătate;     4.  Leziuni le extraarticulare, nodulii      1  sau tenosinovita poate fi prezentă.   i    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ:    70 - 90%    articulaţii.    GRADUL  II  de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial tl:lra ajutorul altei persoane. Bolnavii nu pot să meargă mai mult de 200 - 300 rn. fllră să se oprească şi fl1ră să resimtă disconfort.Poate urca şi coborî scările, cu dificultate.   Nu ponte sta în picioare mai mult de 30 min., ft1.ră să simtă nevoia de a se aşeza. Nu se poate apleca sau îngenunschia ca să 1idice un obiect de pc jos. Îndetlk-'inarea manuală şi dexteritatea mult diminuată (în­ toarcerea paginilor unei cărţi, răsucirea unui robinet sau buton de aragaz, scrisul cu stiloul sau creionul, legarea şiretelor de la pantofi, încheierea nasturilor de la hain.'\, ridicarea braţelor pentru a-şi pune pălăria pc cap etc).  Capacitatea funcţională limitată permiţând bolnavului numai o parte din ocupaţiile casnice şi autoservirea.  I  Gradul li de invaliditate.   Capacitatea de muncă pierdută lotal, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi. de a se mttoconduce.   de a se orienta spaţial fără ajutonil altei   persoane.   Bolna,ul  se      A. P.R. st. II/III.        Bolnavii prezintl\ redori matinale peste 4 - 5 h cu astenie    70- 80%      marcată şi oboseală în repaos.        Dureri la mobilizarea activă şi pasivă a art. periferice şi în  repaos, zilnic  şi  uneori  şi  în cursul nopţii.        VSH  70 - 100  mm/ I h; în puseele evolutive;        Hb - 9,5 - 9  g/100  ml; posibil, dar nu obligatoriu;        Testarea deficitului funcţional analitic a diverselor segmente        ale mâinii şi pumnului arată un scor analitic: 30 - 40 %        (nonnal  70  %).        Testarea deficitului funcţional sintetic arată o reducere        gravă a capacităţii de efectuare a celor 6 tipuri esenţiale de        prehensiune: scor sintetic: 10- 18 % (normal 30 %).        Coeficientul de evolutivitate generală (clinic şi biologic)        arată un potenţial recidivant moderat        Capacitatea restantă globală a mâinii afectate= 40 %        (nom,al 100 %).          ►      După clasa funcţională a lui Steinbrocker este clasa 3.    ►        B. P.R. st.  III  (severi\)  după criteriile lui Steinbrocker. Bolnavii prezintă redori matinale peste 5 ore, astenie     80 - 90%      marcată cu oboseală şi în repoas; dureri art. periferice la        mobilizare şi în repaos; durerea împiedică somnul.        Starea subiectivă este rea.      

   I 

 o Jl  

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­  citate    Grad de invaliditate      sau tenosinovi'ta poate fi prezentă.    Forţa de prehensiune (măsurată cu ajutorul tensiometrului în      deplasează cu greutate în baston. Nu poate să meargă mai mult de 500 m, fără sprijin .  Nu poate urca sau coborî o scară cu trepte. Nu poate sta în picioare mai mult de 20 min. pân11  &'l  simt11 nevom de a se aşeza. Nu poate îngenunchia. Se ridică cu greutate de pe un scaun şi cu sprijin. Nu poate s11 1idice şi să transporte grcut11\t mai mult de½ kg.  În  ceea cc pliveşte îndemânarea manuală ş1 dexteritatea: folo-se ic cu greutate stiloul  s..1u  creionul; îşi leag11 cu greutate şiretele la pantofi; închiderea şi deschiderea cu mare greutate a un robinet, butonul de la aragaz, răsucirea tmci chei în broască. Greutate în ndicarca membrelor toracice pentru ptmcrea tmct pălătii pc cap sau îmbrăcarea hatnclor.  Imposibilitatea persoanei de a realiza m: joiitutca activităţilor vieţii zilnice  ş1  reducerea capa­ cităţii efective a unor activităţii de autoservire.  Măsuri profilactice:     -  eventuale intervenţii ehirur-gicale corectoare (endoproteze coxofcnnu·alc, gemmchi );     -  trntamentc medicamentoase,     -  controale periodice.    Gradul  I  de invaliditate.  Pierderea totală a capacită ţii de munc11, a capacităţii de autos_ervire, de autocontrol sau de orientare        mm) sub 70 mmHg.        III.  Sever:  1. Leziuni distmctive, carti-laginoase    VSH - peste 100 mm/1 h; în puseele evolutive;        sau osoase:    Hb- sub9,5 g/100 ml; posibil, nu obligatoriu;        2. Defom1ări axiale, fără anchiloză    Gradul de activitate al PR este sever activă (după criteriile        fibroasă sau osoasă.    combinate semicantitative ARA) este gr. 3.        3. Atrofie musculară ex-tinsă.    Testarea deficitului funcţional analitic al diverselor        4. La fel ca la II 4.    segmente ale mâinii şi pumnului arată o reducere cu trei          sferturi; scor analitic = 20 -30 (normal 70 %).        IV. Terminal:  I.   Anchiloză fibroasă sau osoasă.     Testarea deficitului funcţional sintetic arată o reducere        2. Criteriile stadiului II.    gravă a capacităţii de a efectua cele 6 tipuri esenţiale de          prehensiune; scort sintetic 7 - 10 % (normal 30 %).        Aprecierea gradului de evolutivitate al  PR  (criteriile    Capacitate restantă (globală) a mâinii afectate= 60 %        combinate semicantitative ARA)    (nomwl  I  00 %).        Criteriul:          -  Durata redorii matinale:           Gradul O:  -   suh 5 min.             Gradul 1:   -  5 min.  -  2 ore           Gradul 2:  -   2-8 ore   Gradul 3:  -   peste 8 ore.   -  Astenia:       Clasa funcţională după Steinbrocker este 3.    ----JI-  I       Gradul O:  -   lipsă;           Gradul  I:   -   activitate completă, cu oboseală;           Gradul 2:  •   întreruperea activităţii pentru           odihnă;          Gradul 3:  -   oboseală în repaus.           -Durerea:          Gradul  O:   -   lipsă;           Gradul  I:   -   numai la mişcare;   Gradul 2:  -   şi în repaus;     DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂGRAVĂ      90 - I 00%,  I       Gradul  3:   -   împiedică somnul.     A. P R. st. IV (terminal)  după criteriile Steinbrocker.         - Starea subiectivă:    Formele de PR st. IV sunt forme cu leziuni osteoarticulare,    90 _ 95%  I       Gradul O:  -   foarte bună;     cu defo1mări _ş_i anchiloze Î!l_J)OZiţii vicioase.      

   V, 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      Gradul l:  •   aproape hun A;  GrULlul 2:  -   destul de buni\;  Gradul 3:  -   rea.   Clas.iticarea capacităţii funcţionale a bolna-vilor cu  P.R. (Steinbrocker):    Clasa   Felul capac. funcţionale(CF)  1.  =   CF completl'I, cu posibilitatea de a exercita normal profesiunea;   2.  =   CF normall'I, cu excepţia handicapului durerii   #  redorii lâ una sau mai multe articulaţii;   3.   =   CF limitatl'I permiţând bolnavului numai o   micl'I parte din ocupaţiile casnice,# autoservirea:  4.   =   infirmitate importantl'I: bolnav imo-bilizat la   pat sau în fotoliu, nu se poate ocu-pa de propria IÎ1grţjire sau o.fc1ce cu mare dţficultate.    Formele de PR cu anchiloza pumnului şi a degetelor, a      spaţială necesttând îngiijirc sau  supraveghere pem,anentă din pai1ca 1mci alte persoane. Bobiavii stau tot timpul în pat sau în majoritatea zilei. Nu pot să meargă mai  mult  de câţiva paşi ll1ră să se oprească sau fl!ră să resirntă dureri severe. Necesită sprijin cârje şi ajutor din partea altei persoane pentru a merge 2 - 3 paşi. Nu pot să urce şi să coboare nici o treaptă. Nu pot sta confortabil pe scaun. Nu pot sta în picioare nesprijinit şi ne:tjutat. Nu se pot ridica din poziţia şe7iînd în poziţia în picioare, iliră itjutor din partea altei persoane. Nu se pot îmbrăca, dezbrăca singur, nu-şi poate 1idica braţele, nu-şi poate tăia alimentele, nu-şa poate lua singur medicamentele etc.    1  Infinrntatc imprntantă: bolnav 1mobilizut la pat sau în fotoliu, nu se poate ocupa de propria îngrijire suu o face cu mare dificultate.     Gradul  I  de invaliditate.  Capacitatea de munc11 pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial fhră ajutorul altei persoane...       coatelor, a oldurilor, a genunchilor în semitlexie, anchiloza        tibiotarsiană în equin cu defonnaţii ale antepiciorului        (anchiloza MTF), bilateral.        Testarea deficitului funcţional analitic a diverselor segmente        ale mâinii şi pumnului arat.'i un scor analitic sub 20 %        (normal 70 %).        Testarea deficitului funcţional sintetic arată o reducere        gravă a capacităţii de efectuare a celor 6 tipuri de        prehensiune: scor sintetic O - 6 %;        Capacitate restantă global1\ a mâinii afectate sub 40 %        (nom1al 100 %).        După clasa funcţională a lui Steinbrocker este clasa 4.    ---►•      B. P.R. st.  IV  (terminal)  după criteriile lui Steinbrocker.     95 -100'¼,      La toate fom1ele de PR de la punctul A, se adaugă:        formele de PR fom,ă miozitic11 în care se produce atrofia        muşchilor extremităţilor, cu laxitate ligamentară şi        instabilitate articular!\.        - PR fonna vasculitică cu alterarea st1\rii generale;        - PR cu pierderea acuităţii vizuale datorită complicaţiilor        oculare.      

   ,..,., 
 ..) 

 I 

 c1 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­  citate    Grad de Invaliditate        Testarea deficitului funcţional analitic arată o reducere foarte gravă a mobilităţii diverselor segmente ale mâinii şi pumnului: scor analitic sub IO% (normal 70  %).   Testarea deficitului funcţional sintetic arată o reducere foarte gravă  a  capacităţii de efectuare a celor 6 tipuri esenţiale de prehensiune (sau numai schiţarea lor); scor sintetic: O - 3 % (nonnal 30 %).  Capacitatea restantă globală a mâinii afectate sub 20 % (normal I 00 %).  După clasa funcţională a lui Steinbrocker este clasa 4.      ►    lnfornitate importantă: bolnav imobilizat la pat sau în fotoliu, nu se poate ocupa de propria îngrijire sau o face cu mare dificultate.          SPONDILARTRITA ANCHILOZANTĂ   (S.A.) Cod boalll. 469  (din lista de  999  coduri de boală după CIM).    FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ:  A. S.A. centrală la debut în faza de sacroileită gr.  I   sau   II  (vezi ex. radiologic al art. sacroiliace bilat.)       0-20%    Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O.  Sunt necesare măsuri profilactice -  evitarea frigului, umezelii, curenţilor de aer la nivelul locului de muncă;     -  dispensarizm·e medic de familie sau reumatologic Policlin1ea tentmială pentru controale periodice;     -  programe de kinetoterap1c la domiciliu sau policlinica teritorială;     -  cură balneară în staţiune cu profil reumatologic.    Nu se încadrează în grail de Invaliditate. GRAD O.  Acelea i măsuri profilactice.      S.A.  este o boală inflamatoare cronic!\ care afecteaz.'I     Bolnavii pot avea dureri lombosacrate nocturne uşoare I - 2    0-10%      predominant coloana vertebrală, procesul inflamator    zile la 2 - 3 luni cu uşoară redoare lombo-sacrată matinală.        debutând frecvent la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi    Nu sunt semne clinice patologice la ex. obiectiv al        '1  progresând ascendent.   S.A. aparţine grupului de histocompati-bilitate    bolnavului.        HLA8 27  care este prezent la 80 - 90 '¼, dintre bolnavi.          Alături de factorii genetici, un rol important îl au          factorii de mediu: infecţiile cu Klebsiella pneumoniae.          etc atât în declanşarea bolii cât şi a formelor evolutive          inflamatorii ce duc la invaliditate.          CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SA.          (Van de Linden, 1984):  I. CRITERII CLINICE:  I.  Durere lombară şi redoare, timp de cel puţin 3    B. S.A. centrală la debut în faza de sacrolleltă gr. 111  (vezi ex. radiologic al art. sacroiliace).  Bolnavii pot acuza dureri lombosacrate I - 2 zile pe lună,    10-20%    

   'Jl 
 '..,J 

 • 

 • 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­  citate    Grad de Invaliditate      luni, uşurat.'!  de  exerciţiu şi nemodl-ficatA  de   repaus.     2.  Limitarea  mişdrilor  coloanei  vertebrale   lombare. atât  în  planul sagital, cât şi în cel frontal.     3.  Limitarea expansiunii toracice (corectată în funcţie  de sex şi  vârstA).    II.  CRITERIUL RADIOLOGIC:     I uneori cu iradieri sciatice bilat. care cedeaz11 la mobilizarea   coloanei şi la mers.  Nu sunt semne clinice patologice la ex. obiectiv al bolnavului.  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ    I  20 - 49%     20-29%    Nu se încadrează în grad de Invaliditate. GRAD O.  Bolnavii pot  s1!  desfllşoare acti­ vităţi fizice, nu au probleme la mers, statul în picioare, _depla­ sare,urcatul şi coborâtul scărilor, ridicarea de greutăţi.  Pot să-şi dest11şoare activităţile casnice, activit1!ţile sociale, cotidiene, inclusiv profesionale (activit1!ţile vieţii zilnice)  Necesit..'\:      -  dispensarizare la medicul de  familie  sau specialist reumato­ logie Policlinică;     -  controale periodice;     -  cură balneară;     -  programe de kinetoterapie la domiciliu sau policlinică.        I Sacroi leită de grad II sau mai mare, bilaterală (de  A. S.A. centrală la debut În faza de sacroileită  gr. IV  I grad III sau IV, unilateral1!)             (vezi ex. radiologic).   l SA definită: criteriul radiologic ... cel puţin un criteriu Fără semne inflamatorii clinice şi biologice evolutive.   clinic.                       Mobilitatea coloanei CDL este în limitele fiziologice.  Principalul criteriu de diagnostic pozitiv  al S.A. este Bolnavii acuză dureri lombosacrate sau sciatalgii bilat. l - 2 cel rodiologic (prezenţa unei sacroileite bilaterale), la zile pe lună cu redoare matinală care cedează la mobilizarea  I care se pot adăuga şi unele criterii clinice.       coloanei.    EXPLORĂRILE DE LABORATOR  nece-sare pentru Sciatalgia prezintă anumite particularit.'\ţi: sciatica înaltă din susţinerea diagnosticului de SA:             regiunea fesieră, coboară până la nivelul genunchiului, este  A.  lnvestigatii biologice:                 recidivantă,  alternantă  dreapta  şi stânga:  sciatică  în"     -  VSH este crescut în cursul puseurilor evolutive, basculă". dar poate fi şi normal chiar la bolnavii cu fonne severe  ale bolii;     -  electroforeza proteinelor serice pune în evidenţ.'\ o hiper-alfa 2 globulinemie (alături de o creştere minimă a hipergamma-globulinen1ie);     -  proteina C reactivă este prezentă, fiind considerat un test de evolutivitate a bolii mai fidel1!  decât VSH;                      B. S.A. formă centralA cu prinderea art. sacroiliace gr.      -  fibrinogenul este crescut;             IV   şi a coloanei dorso-lombare  (sindesmotite numai la     -  imunoglobulinele serice - creşterea în ser a lgA nivelul joncţiunii dorso-lombare şi rectitudinea coloanei în timpul perioadelor de activitate a bolii;        lombare+ semnul Romannus)-vezi ex. radiologic de profil     -  testele de depistare a factorilor reumatoizi sunt al coloanei vertebrale lombare.  negative (criteriul de integrare a S.A. în grupul Fără semne inflamatorii clinice şi biologice evolutive fllră spondilartritelor seronegative );           afectare oculară sau disfuncţie ventilatorie.     -  dozările  enzimelor  în ser -  creşterea  I Testarea mobilit1!.ţii coloanei CDL ca test obiectiv arată o    creatinfosfokinazei şi a fosfatazei alcaline;      reducere cu 30 % din valorile fiziolo_g_ice ale tlexiei,        Nu se Încadrează în grad de invaliditate.GRAD  O.       30-39%      

   ; 
 ; 

 I 

 1 
  
 'Jl 
 ..i:::- 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate         -  studiul lichidului sinovial - arată pre-dominanţa limfocitelor, iar ex. histologic al sinovialei nu este patognomonic pentru S.A. ele fiind similare în m3joritate cu cele din PR.     -  antigenul HLAB, 7  este prezent la 80 - 90 % din  bolnavi, el având semnificaţia predispoziţiei faţă de     boală.. Prezenţa lui nu este suficientă pentru diagnosticul unei SA, fiind nevoie de existenţa altor modificll!'i şi în primul rând de aspectul patologic al radiografiei art. sac roi!iace; 5 - 1O % din bolnavii cu  S.A. pot să nu aibe antigenul HLAB21-  B. EXAMENUL RADIOLOGIC:  Diagnosticul de S.A. este confirmat de ex. radiologic. El este un mijloc util pentru diagnosticul precoce al bolii.  În mod curent sunt necesare:     -  Rg. bazin pentru a1i. sacroiliace;     -  Rg. art.sacroiliace în incidenţa oblică;     -  Rg. de faţă  ş1  profil a joncţiunii dorso-lombare şi a    !  coloanei lombare;   Uneori dnd ex. radiologic nu este edificator se pot    extensiei, înclinare laterală dreapta şi stânga, rotaţiei lat. dr. şi stg la nivelul coloanei dorso-lombare.  Uşoară redoare dorso-lombară însoţită de dureri moderate la nivelul segmentului vertebral dorso lombar J - 2 zile pe lună.  VSH normal. Fibrinogen normal.  Proteina C reactivă normală.          C. S.A. formă centrală cu prinderea art. sacroileitel gr. IV şi a coloanei dorso-lombare  (punţi vertebrale între două corpuri vertebrale coloanei cervico-dorso-lombare).   Fără semne inflamatorii clinice.  Testarea mobilităţii coloanei CDL arată o reducere cu 40 % din valorile fiziologice ale flexie, extensiei, înclinare laterală dreapta şi stânga, rotaţie dreapta şi stânga şi cu l  O   % la nivelul coloanei cervicale. Ca semne biologice de inflamaţie:     -  VSH uşor crescut mai mare de 25 mm/h;     -  Fibrinogen uşor crescut;     -  Proteina C reactivll absentă.      40 - 49%    I  Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD   O   Aceleaşi măsuri profilactice.          efectua:     -  Rg. altor zone interesate.     -  Tomografia art. sacroiliace;     -  Tomografia computerizată axială a artsacroiliace;     -  Scintigrafia osteoarticulară.     Rg.   ;1rt  .   sacroiliace,  în proiecţie frontală sau oblică este ex. radiologic cel mai important.  În evoluţia artritei sacroiliace din punct de vedere radiologic se deosebesc 5 grade:     -  gradul O  '"' aspect radiologic nonnal;      -  gradul  I   = modificare suspectă, dar fllră modificări       DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE:  A. S.A. fom1ă centrală cu prinderea coloanei CDL în puseu acut inflamator clinic şi biologic cu deficienţă ventilatorie uşoară, fllră deficienţă vizualll sau deficienţă vizuală uşoară. Radiologic rg. coloanei CDL prezintă generalizarea sindesmofitelor cu formarea de punţi la un nr. important de discuri vertebrale.  Testarea mobilizării coloanei CDL arată o reducere cu 50 % din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinare    50 - 70%  I   50 - 60%,    Gradul  III  de Invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea efectuării gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi a mersului.   Poate tm:a i coborî scările, se aplcacll i se ridică de pe un scmm cu sau Iliră dificultate. Limitarea  activită1ilor fizice ca alergatul.    

   I 

 '...ll 
 I..Jl 

 1 

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de Invaliditate      specifice;     -   gradul  II  =  sacroileită minim11:contururile osoase  apar şterse (datorită resorbţiei osoase subcondrale a ambelor versante, iliac şi sacrat) , iar spaţiul articular  pare lărgit (pseudolărgirea spaţiului articular);     -  gradul  m   =   sacroileiUI moderată; prin scleroza   periarticulară apare o creştere a opacităţii osoase, o osteocondensare, pe ambele versante ale articulaţiei. Versantele osoase apar zimţate, aspect comparat cu "marginea de timbru poştal" (S. de Seze), interliniul articular fiind diminuat.     -  gradul IV  =   anchiloză datorită numeroa-selor punţi osoase care se formeaz.'\ între cele versante, spaţiul articular dispare, producându-se o fuziune a articulaţiei.  • •      Rg. de faţă şi profil a joncţiunii dorso-lombare evidenţiază osificările subligamen-tare care apar  precoce la nivelul vertebrelor D 11   _  D, 3  ,  L 1   -   L:i  (fiind  primele modificări radiologice vertebrale) care pot   ajunge la punţi între două corpuri vertebrale vecine. Rg. de profil a coloanei vertebrale lombare:  arată rectitudinea coloanei lombare cât şi  semnul Romanus (aspectul pătrat al corpilor vertebrali) determinat de eroziunea unghiu-ritor vertebrale (superior şi inferior) cu lipsa concavităţii obişnuite a conturului vertebral ant.  În fazele evolutive ale SA modificările radiologice sunt mai importante, dar diag-nosticul poate fi pus numai pe baza ex. clinic.  Generalizarea sindesmofitelor cu formarea de punţi osoase la toate discurile interve1te-brale realizează aspectul de "trestie de bambus". Afectarea art.  interapofizare duce la pensarea interliniului atticular    latemH\ dreapta şi stânga, rotaţie dreapta şi stânga la nivelul  CDL cu redoare matinală persistentă.      tidicarea  obiectelor  grele  şi  transpmtul lor. Nu poate sta mult timp în poziţie fixă aplecată în          timpul activităţii profesionale. Nu poate să stea confortabil pe scaun mai mult de 2 ore, ftlră  sl!   fie  nevoie sl! se mi 1:e. Din poziţia  îngenunchiat se ridică cu uşoară          greutate.          Măsmi profilactice:  Sch1mharea locului de muncă în          munci lhră efo1tun profestonale,  ltrll ortostat  ii.111  prelungit, tiig,          curenţi de aer, mnezeală,poziţii          vicioase  fixe  în timpul muncii.        B. S.A formă periferică la debut (forma "scandinavică" de S.A.  )  în puseu inflamator clinic şi biologic.  Articulaţiile periferice sunt afectate de un proces inflamator cronic de obicei asimetric, cel mai frecvent - genunchiul. Strâns legată de afectarea articulaţiilor periferice este cea a inserţiilor tendinoase şi capsulare pe os (entezopatia), printre cele mai frecvente entezo-patii fiind: fasciita plantară, tendinita achiliană (ambele determinând talalgiile persistente).   Mobilitatea art.periferice este redusă cu 30 - 40 % din    60  _  69 %  I     Gradul  III  de Invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută 50  %  prin reducerea efectuării gestualltăţli profesionale,       a  ortostatismului şi a mersului  prelungit.  Activitatea fizică este redusă în puseu, se deplaseazl! greu pe d istanţc mai mari de 600 m, după care resimte disconfort la nivelul      valorile fiziologice.      articulaţiilor  periferice  ale      Bolnavii au dureri la nivelul art. periferice 2 - 3 zile pe săptâmână, I zi pe săptămână sau 1 - 2 zile pe lună.      membrelor pelvine.  Poate urca şi cobori scări,· se apleacă şi se ridică de pe scaim cu uşoară dificultate.  Limitarea activităţilor fizice ca:  ridicarea de greutăţi mm man de 5          - 6 kg şi trniisportul lor.          Nu  poate sta confortabil pc  scaun    

   'Jl 
 °' 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad <le invaliditate      cu tendinţă la anchiloză, cu aspect de "şină de tramvai"        mai mult de  l h, fhrt\ s/1  fie nevoie  să  se  mişte în scaun.  Se aplcac1\ cu uşoară dificultate i cu greutate îngenunchiază.  Măsuri profilactice:  internare în secţia de reumatologie în puseele acute ale bolii pentru tratament;     -  dispensari7_.,,re medic de familie sau specialist reumatologie pentru controale periodice;     -  programe de kinetoterapie la domiciliu sau policlinică;     -  schimbarea locului de muDc.'I în munci iliră efortmi profesionale, fără ortostatism prelungit, frig, curenţi de aer, umezeală, poziţii vicioase fixe în timpul muncii.       GRADUL II de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial,  fl\rr1  ajutorul altei persoane.  Nu poate să meargă mai mult de 200 m, fără să se oprească şi filr11 s11 resimtă disconfort.  Poate urca şi coborî scările, dar cu dificultate.  Nu poate sta mai mult de 30  111  in. confortabil într-un fotoliu, fără s11 simtă nevoia să se mişte  în scaun.      pe rg. de faţă.          Rg. altor zone ale secheletului pot arăta: eroziuni şi          proliferări  osoase  de tip  osteofitic  la  nivelul          calcaneului, ramurilor pelvine, crestei iliace, marelui          trohanter etc.          Coxita din S.a. se caracterizează pin pensarea          interliniului articular ce poate merge până la anchiloza          osoasă.          Tomografia computerizată axială a art. sacroiliace: are          o utilitate maximl:I. în stadiul precoce al SA când nu          apar modificl:lri radiologice de sacroileită pe rg.          standard.          Scintigrafia articulară cu stronţiu sau techne-ţiu aratl:I o          hipercaptare  a  rfldiotrasomlui  înaintea  apariţiei          modificărilor radiologice.              DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ:    70 _ 90%  I         A. S.A. fom1ă centrală cu prinderea coloanei CDL şi fixarea coloanei cervicale în tlexie, în mod ireversibil, în      70 _ 80%  I         puseu acut inflamator clinic şi biologic; cu deficienţă          ventilatorie medie de tip restrictiv şi deficienţă vizuală          medie prin sechele de iridociclită.          Afectarea funcţiei articulare a coloanei CDL cu peste 70 %          din valorile fiziologice.          Bolnavii cu aceste fo1me au dureri severe 2 - 3 zile pe          săptămână, sau zilnic la nivelul coloanei CDL, cu greutate          la mobilizarea coloanei şi dureri cu iradieri sciatice bilateral.          Bolnavii acuză dureri dorsale şi dureri toracice inferioare          sau toraco-abdominale şi o limitare a expansiunii toracelui          în cursul mişcărilor  respiratorii ample, generată  de      

   V, 
 -J 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate        rigiditatea cuştii toracice.      Nu poate sta în p1c1oare mai      Bolnavii  acuză  dureri  cervicale  şi  redoare,  uneori      mult de 30 min. t'ără să simtă      contractură musculară de tip torticolis.      nevoia de a se aşeza. Nu se      Fixarea coloanei cervicale în flexie, micşorează mult      poate  apleca  să-şi  atingă      orizontul acestor bolnavi.      genunchii,  după  care  se          îndreaptă cu mare greutate. Nu          se poate apleca sau îngenun­          chia ca s1\ ridice un obiect de pe          jos. Are un grad de dispnee la          mers, consecinţa disfuncţiei          ventilatorii de tip restrictiv.      B. S.A. formă centrală cu prinderea centurilor scapulo­ humerale sau coxofemurale bil., în puseu acut  Inflamator clinic şi biologic,· cu deficienţă ventllatorle    80-90  %     Gradul II de invaliditate.  Capacit.1tca ele numc!I picrdutl! total, cu posibilitatea invalidului de       medie sau accentuată de tip restrictiv, cu deficienţă vizuală medie prin afectarea oculară (sechele de iridociclltă).  Afectarea funcţiei articulaţiilor periferice până la  80  % din valorile fiziologice.  Bolnavii cu aceste fotme au dureri severe 2 - 3 zile pe săptămînă sau zilnic la nivelul centurilor.      a se autoservi, ele a se autoconcluce, ele a se Oiienta spaţial, iliri! ,ţjutornl altei persoane.  Bolnavii se cleplascaz.'\ cu greu-late în baston sau câ1je.  Nu poate  sl!  mcarg!I mai mult de 50   111,  ilir!! s!I se sp1ij ine sau  fl\r!I  s!I resimt!! disconfort.          Nu poate urca sau coborî o scară cu          trepte.          Nu poate să stea confortabil în          scaun.          Nu poate sta în picioan; mai mult          de  20  min. ptîn!I să simtă nevoia ele          a se aşeza.          Nu se poate ridica din pozi\ia          şezând  în  poziţia în picioare  t r!I  s!I          se sprijine de ceva.          Nu se poate apleca sau îngcnun­          chia pentru a putea ridica  un  obiect          de jos.          Nu POll!e_s!I  ridice i  s!I transpotte    

   'Jl 
 00 
  

 I.O 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate            mai mult de I kg.        În afectarea art. scapulo-humerală  - nu poate ridica braţele pentm a-şi        pune pantalonii sau să-ş. i îmbrace haina.        Măsuri profilactice: - eventuale  intervenţii chirnr-gicale corectoare        (endoprotezc  coxofemurale  şi        scapulo-hume-ralc) urmate  de  programe de kinetoterapie în secţii        de recupc-rare.        Gradul II de invaliditate.        Bolnavii stau la pat majoritatea        zilei. Se deplasează cu greutate ct1        baston sau cârje pe distanţe mai      C. S.A. forme periferice cu prinderea articulaţiilor mari, coxofemurale, genunchi sau articulaţiilor coatelor, pumnilor şi degetelor.  Afectarea funcţiei articulaţiilor periforice peste 80 - 85 % din valorile fiziologice.  Bolnavii au duereri severe 4 - 5 zile pe s1\ptămân/1 la nivelul a 2 - 3 articulaţii periferice.    mici de 20 m. Nu poate urca şi cob01i scări. Nu poate îngenunchia. Se ridic.ă cu greutate de pc scaun şi cu sprijin. Nu poate sta mult timp în picioare. Nu poate ridica şi transpmta grcut1lţi mai mici de  1  kg. În ceea ce priveşte dexteritatea: foloseşte cu greutate un stilou,  creion, îşi leagă cu greutate        şireturile la panto fi, desface cu        greutate un borcan sau nasturii de  la haină. Imposibilitatea persoanei        de a realiza majoritatea activităţilor        vieţii  zilnice şi  reducerea  capacităţii efectuării unor activităţi de autoservire.        Ml:\suri profilactice acelea i.      O. S.A. formlt centralii şi periferică cu predominanţa formei periferice.    Gradul li de invaliditate.  Acelea 9 i măsuri.    

   Vt 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    llncapa­ citate    Grad de invaliditate        DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ.  A. S.A. formă centrală cu prinderea centuri-lor toracice şi pelvine (forma Strumpell -Pierre - Marie):     -  prinderea umerilor (anchiloză în adducţle)     -  prinderea coxofemuralelor bilat. cu ten-dinţă la anchiloză în poziţii vicioase.    Bolnavii au dureri severe, zilnic, l - 2 luni, consecutiv.    90-100 %  90 _ 95%  I     Gradul I de invaliditate.  Pierderea totală a capacităţii de muncă, a capacit11ţii de autoservire, de autocontrol, sau de orientare spaţială ncccsitlînd îngrijire sau supravt ghcre permanentă din partea altei persoane. Bolnavii stau toată ziua în pat sau în majoritatea   zilei. Nu poate &'I meargă mai mult          de câţiva paşi fhră să se oprească  sau  lăr1\ • &'!  resimtă  dureri          severe.Necesit1\ sprijin caJJe şi          ajutor din pmtea altei persoane          pentru a merge 2 -- 3 paşi. Nu poate          s1\ urce şi s1\ coboare nici o t:reap 'I.          Nu poate sta confo1tabil pe scalll1.          Nu poate sta în picioare ncspri-jinit          şi neajutat. Nu se poate ridica din          poziţia  şcziînd  în  poziţia  în          picioare, tăr1\  (li  utor din paitea altei  persoane. Nu se poate apleca în          Caţ1\. Nu se poate îmbrăca, clczbr1\ca          singur (nu se poate închide la  nasturi. nu-şi poate lega singur          şiretele la pantofi).      B.  I.  S.A. •  forme periferice severe, cu anchiloza pumnilor, coatelor, coxite bilat., anchiloza genunchilor în semiflexie, anchiloza tibi<,-tarsiană în equin cu  deformări accentuate ale antepiciorului.    95-100 %  I     Gradul I de invaliditate.  Bolnavul m1 se poate deplasa. nu îşi poate 1idica braţele, nu-şi poate   pregăti mâncarea şi nici s1\ se      2. S.A. forme periferice severe cu afectarea acuităţii vizuale datorită complicaţiilor funcţiei oculare  (vezi criteriile af oculare).       autoserveasc1\.  Nu se poate duce la toalct1\, nu se poate sp1\la singur, nu-şi poate face toaleta intim1\.  Din punct de vedere al dexteri-U\\ii nu poate ţinc stiloul sau creionul, nu poate să seric, nu poate &'I-şi    

   I 

 ° o ' 
  
    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­  citate    Grad de invaliditate      >  --··   ARTRITELE REACTIVE  (Sindromul Reiter  -  Fiessinger -Lerny)  cod boală 647 (din lista de 999 coduri de boall\ dupl\ C.I.M.).   ARTRITELE REACTIVE (A.R.)  sunt artropatii inflamatorii ,icute, nesupurative, sterile, apărute în urma unor infecţii situate la distanţă, la persoane cu o anumitl\ predispoziţie genetică.    Sindromul Reiter - Fiessinger - Leroy este o fonnă particu!arl\ de artrită reactivl\ - asociată cu uretritl\ şi/sau cervicită , conjunctivitl\. Attrita domină tabloul dinic al bolii şi este secundarl\ unei infecţii extraarticulare.Se dezvoltl\ pe un teren imunogenetic particular marcat de prezenţa antigenului de  histocornp:Hibilitate HLA  8,  7  în  60-  85 % din cazuri,  , xistilncl totoclati1 o netl\ agregare familiall\. Afecteazl\ predominent sexul masculin. Raport b11rbaţi - femei de  5/ I •· 6/ I. Rolul  terenului şi al agenţilor infecţioşi (infecţii digestive şi genitale (eventual urogenitale) în etiologia A..R. e :te în prezent demonstratl\.  Dintre infecţi.ile digestive cele mai frecvente sunt: infocţiile cu Shigella, Salmonella typhi-murium, Yersinia enterocolica şi Yersinia pseudotuberculosis etc. Dintre infecţiile genito-urinare cele mai frecvente sunt: Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrheae şi în ultimii ani de infecţiile cu HIV.  În patogen ia A.R. au fost identificate unele perturbări ale imunităţii mediate celular, ciit şi ale imunităţii umornle.       3.  S.A. forme mixte severe  (  centrale şi periferice) cu predominanţa formei periferice, cu Insuficienţă aortică, tulburări de conducere sau afectarea gravă a acuităţii vizuale.  FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCTIONALÂ       A.   A.R. sau sindromul RFL Incomplet în forma incipientă de oligoartrltă subacută  la nivelul metatarsului, apărute după un episod acut digestiv sau urogenital, t1iră semne de conjunctivitţi cu durata artritei de  2  săptâmâni şi care cedează la tratament antibiotic specific şi AINS.  Cu excepţia oligoartritei clinice ex. obiectiv este normal, testele inflamatorii uşor pozitive care se negativează sub tratament.  Proteina C reactivă absentă.  HLA B 27  poate fi pozitiv şi în fonne uşoare sau la debut.  Radiografia standard al segmentului afectat nonnală.      B.   A.R. sau s  .  mdromul   RFL   m forma Incip  .  ientă  de I  o 1 1 • goartn • tă su b  acut11  1  a n1 •  ve I  u I  tarsu 1  u, •  npllrute  d  upă un      episod acut diareic sau o infecţie urogenitală cu evoluţie subacută cu durata de 3 - 4 săptllmiini , şi care cedează la tratament cu antibiotic şi AINS.  Testele inflamatorii uşor pozitive tranzitorii  (VSH, fibrinogen) care se nom1alizează după tratament. Proteina C reactivă absentă.  HLA 8 27  poate fi pozitiv şi în forme uşoare sau la debut.  Rg. standard ale segmentului afectat nonnală.   Testarea mobilităţii articulare nom1ale.    O - 20  %   I  O - I O   %    I O - 20  '1/c I ,    încheie nasturii la haină. Imposibilitatea rcnliz11tii activi-tl1ţii vieţii zilnice, de autoservire şi îngr jire, necesit1\ ajutor din partea altei persoane.  Nu se încadrează în grad de invaliditate.  GRAD O.   Recomandări:   dispensaiizare medic de familie sau specialist reuma­ tologie;     -  investigaţii clinice  ş1  para­ clinice periodice;   . Nu se .   li încadr G e R az A ă D  în  . " o '  rad de mva 1  H   tate.     11  .   Sunt  necesare  urmlltoarele  măsuri profilactice: dispensarizare medic de  familie sau reumatolog Policlinica teritorială;     -  controale periodice;      

   ·----------------------.--------------------------------.,------- ----------------- 

 I 

 °' 

    Diagnostic clinic                  Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARA.    20 -  49 %     I  Nu se încadrează în grad de       AL SINDROMULUI REITER- FIESSINGER  -       invaliditate. GRAD O.      LEROY:                       A. A.R. sau sindromul RFL la debut în faza de artrită    20 - 30 %    I  Aceleaşi măsuti profilactice.        A. SEMNE CLINICE:   - episod infecţios în unnă cu  incipientă la nivelul genunchiului ,1 gleznei,  apărute după          aproximativ  l -  4 săptămâni (infecţia poate fi un episod diareic sau infecţie urc-genitală, fl!ră afectare          digestivă - enterocolită acută sau genitală de tipul oculară cu durata de I - 2 luni şi care cedează la tratament          uretrită) însoţit.'\ de febră.              cu antibiotice şi AINS.          Manifestl'lri clinice:  reprezentate de triada: ure-trită, Testele  inflamatorii  uşor  pozitive  tranzitorii  care  se           artrit.'I şi conjunctivită la care se pot asocia manifestări nonnalizează după tratament.           cutaneomucoase şi mai rar manifes-t.'lri neurologice şi HLA  B 27   poate fi pozitiv şi în fom1e uşoare sau la debut.           cardiace.                        Proteina C reactivă absentă.          URETRITA  - prezentă indiferent de poarta de intrare a Rg standard ale segmentelor afectate aratll o osteoporozll           germenului şi poate fi prima manifes-tare a bolii. Se juxt.'larticulară.          manifest/! prin disurie şi secreţie uretrală mucoasll sau          mucopurulentll. Alteori uretrita poate fi însoţită şi de          cistita hemora-gică, prostatită şi orhiepididimită.     B.   A.R. sau sindrom RFL în formă incipien-tă de artrită     30 - 39 %  I     Nu  se încadrează în grad de        ARTRITA  - debutează brusc, este asimetrică, frecvent  genunchi  bilateral,    cu  durata  de  2  luni,  apărute      invaliditate.  GRAD  O.      oligoarticulară şi mai rar mono sau poliarticulară. Sunt deasemenea după un episod acut de infecţie urogenitală fără      Aceleaşi măsuri profilactice.      afectate articulaţiile mem-brelor inferioare (genunchi, afectare oculară şi care cedează la tratament cu antibiotice          glezne. MTF şi IF). Este frecvent acută, articulaţia şi AINS.          afectat.'! fiind roşie, tumefiată şi dureroasă.        Testele inflamatorii uşor pozitive (VSH, fibri-nogen uşor          CON.JUNCTIVITA  - este bilaterală, se rezolvă în crescute).           decurs de câteva zi.le sau săptâmâni.        Proteina C reactiv/! absentă.           MANIFESTĂRILE CUTANEOMUCOASE  - sub formă HLAB 27  prezent.          de mici ulceraţii superficiale, indolore, sunt frecvente Rg. standard la nivelul segmentului afect.'lt evidenţiază pe          observate pe mucoasa bucală, faringiană, linguală şi pe lângă osteoporoza juxtaarticula-ră., tumefierea părţilor moi          gland (bala-nita circinată).               periarticular şi îngustarea spaţiului articular.          B. SEMNE RADIOLOGICE:              Testarea mobilităţii normale.           Radiografiile standard ale segmentelor afectate pun în          evidenţă:                         C. A.R. sau sindrom RFL sub formă de oligoartrită şi     40 -49  %   I     Nu se încadrează în grad de       - osteoporoza juxtaarticulară;               sacroileită unilaterală forme constituite  după  o  anumită      invaliditate. GRAD O.      - periostite (tars, pumn, zona metafizară,diafi-zară, perioadă de la debut  (aprox. 6 luni) cu prezenţa      Aceleaşi mţlsuri profilactice.      oasele mici şi lungi);                   entesopatiilor la nivelul calcaneului şi chiar eroziuni osoase           - entezopatia (la nivelul inserţiilor tendoanelor şi        

   ° N ' 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de Invaliditate      ligamentelor);''     -  sacroileită (uni sau bilateral);     -  sindesmofite.    C. SEMNE DE LABORATOR:     -  leucocitoză;     -  VSH frecvent crescut;     -  proteina C reactivă în concentraţii crescute;     -  prezenţa agentului infecţios în scaun, urină, secreţie uretrală numai în perioada de inducere a bolii;     -  titruri mari de anticorpi specifici în funcţie de germenul incriminat în etiologia AR;     -  HLA B 27  prezent are valoare mare din punct de  vedere prognostic. Prezenţa lui arată tendin-ţa la cronicizare, ii:icidenţa mai mare a mani-festc'!rilor oculare şi riscul evoluţiei către o S.A.   •      -  lichidul sinovial - aspect inflamator nespe-cific cu polinucleare neutrofile.    Examenul radiologic are o mare utilitate pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial de AR. la care se pot adauga tomografia axială compute-rizată şi rezonanţa magnetică nucleară, scinti-gratia osoasă - cu rol în diagnosticul precoce al A.R. la care ex. radiologic standard poate fi nom1al.  Diagnosticul pozitiv este susţinut de combina-ţia a trei dintre manifestările clinice enumerate mai sus, care pot fi asincrone, sau chiar a două dintre ele, dar caracteristice.  ARA precizează că prezenţa oligoartritei seronegative asimetrice cu durată de cel puţin o lună în asociaţie cu uretrita nespecificii sau cervicita, sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului.    la nivelul inserţiilor tendonului lui Ahile, evidenţiate pe rg. standard ale segmentului afectat.  Testarea mobilităţii articulaţiilor normală.  Testele inflamatorii în afara puseelor acute negative. Proteina C reactivă- absentă.  HLA 8 27  prezent.    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE.       A.  A.R. sau sindrom RFL în forme consti-tulte  după o anumită perioadă de evoluţie cu 2 - 3 pusee acute de oligoartrite, în cursul unui an cu sacroileit1i uni sau bilaterală şi afectarea coloanei vertebrale lombare (prezenţa sindesmofitelor pe rg. standard).   Testarea mobilităţii coloanei CDL arată o reducere cu 20 % din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinare lateraHi dreaptă şi stânga, rotaţie dreapta  şi  stânga la nivelul coloanei lombare.  Testele de inflamaţie acută sunt pozitive. Proteina C reactivă - prezentă.  HLA B 27  prezent.  Bolnavii acuză dureri la nivelul art. afectate, dureri lombosacrnte  la  mobilizare.       B.  A.R. sau sindrom RFL în formele constl-tulte,  după o perioadă de evoluţie de 1-2 ani cu 2-3 pusee, cu sacroileit.'! uni sau bilaterală, afectarea coloanei dorso-lombare (prezenţa sindesmofitelor la nivelul coloanei pe rg. standard) şi a calcaneului (entesopatie osifiantă).     Testele de inflamaţie acută sunt pozitive (VSH, fibrinogen crescute).  Proteina C reactivă crescută. HLA B 27  prezent.    50 - 70 %    50 - 60 %  60 - 69 '¼, I      I  GRADUL  III  de invaliditate.  Capacit.1tea de muncă 50 % pierdut'! prin reducerea efectuării gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi a mersului.   Schimbarea locului de muncă.  GRADUL  III  de invalidi- tate.  Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea efectuării gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi mersului.    

   I 

 ..... 
 ° w ' 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de Invaliditate        Bolnavii acuză dureri calcaneu la mers, dureri coloanei CDL la mobilizare.  Testarea mobilit..'lţii coloanei CDL arată reduce-rea mobilităţii cu 30 - 40 % din valorile fiziologice.  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ.    A. A.R. sau sindrom RFL în formele cronice,  după o evoluţie de aproximativ 5 ani cu 3 - 4 pusee acute pe an, cu afectare oculară, evoluând spre o S.A. formă centrală şi periferică (formă.mixtă).   Rg standard ale segmentelor afectate arată sacroileită gr. IV şi· afectarea coloanei CDL plus artrită periferică la nivelul genunchiului şi gleznei.  Testele de inflamaţie în formele acute intens pozitive. Proteina C reactivă prezentă, cu titru crescut.  HLA B  27  prezent.  Bolnavii acuză dureri coloana CDL, talalgii cu greutate la mobilizare şi mers.  8. A.R. sau sindrom RFL în forme care evolueazll elitre o S.A. formă mixtă centralii şi periferică,  cu deficienţă vizuală medie sau accentuată.   DEFICJENŢ Ă FUNCŢIONALĂ GRAVĂ.  Vezi Criteriile  S.A..     70 - 90 %  I   70 - 80 %  80 - 90  %   90-100 %  I     GRADUL  II  de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial f1\ră ajutoml altei persoane.   La pierderea capacităţii de muncă contribuie deci în cazul  A.R.  şi  a sindromului RFL:  afectarea severă a artic. membrelor inferioare (vezi S.A.);     -  evoluţia gravă a afectării coloanei vertebrale (vezi S.A.);     -  tulburările de vedere (vezi af. oftalmologice)     -  sau prezenţa manifestărilor cardiace (tulburări de condu- cere atrio-ventriculare, ao1tită etc) la aproximativ I O % din bolnavii cu A.R. sau sindrom R.F.L.    Gradul  I  de invaliditate  Vezi criteriile  S.A.     

   I 

 î 

 I 

 - 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­  citate    Grad de invaliditate      ARTRITA PSORIAZICĂ (A.P.)  cod de boală 647   (din lista de 999 coduri de boală după C.I.M.).  ARTRITA PSORIAZICĂ (A.P.)  este o artropatie inflamatorie cronică însoţită de modificări radiologice caracteristice ce apar la bolnavii care prezintă psoriazis.  În etiopatogenia A.P. un rol important îl joacă terenul (predispoziţia genetică) cât şi unii factori de mediu (infecţii bacteriene· şi virale, traumatisme) la autoîntreţinerea bolii participând atât perturbările imunităţii umorale cât şi cele ale imunităţii celulare.  I   Grupele de histocompatibilitate în cazul bolnavilor cu A.P. frecvent identlflcate sunt: HLA-B13, B 16,   B39, B 38 cât şi antigenul HLA-B27.    FĂRA DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ.  A.P. în observaţie Ia bolnavii cu forme uşoare de psoriazis.  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ:    0  _  20 %   I   20 _  49 %  I   20- 29 %  30 -  39 %   40-49 %  50  _  70 %   I    I  50-  59 %    Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD  O.   Recomandl:wi:   dispensarizare medic de familie sau specialist reumatologie Policlinica teli­ torială;  - tratament de specialitate al psoriazisului;    Nu se încadrează în grad de Invaliditate. GRAD  O.   Aceleaşi măsuri profilactice.  GRAI?UL  III  de lrm1li_ditate.  Capacitatea de muncă pierdută 50 %, prin reducerea efectuării gestualităţii  profesionale,  a   ortostatismului şi a mersului. Aceleaşi măsuri profilactice.      CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC:  A. A.P. în formă de oligoartrltă asimetrică seronegativă  CRITERIU OBLIGATORIU pentru diagno.'iticttl  la. debut,   cu afectarea artic. mici (artrita  unei singure  A.P.:  psoriazisul evidenţiat clinic pe tegumente şi articulaţii IF distale mână sau picior) ffiră teste inflamatorii periunghial asociat cu durere, tumefacţie şi limitarea pozitive, survenind la bolnavii cu forme uşoare de psoriazis. mişcărilor în cel puţin o articulaţie, cu· durata de cel   puţin 6 săptămâni.                    B. A.P. în forma de artrită lnterfalangiană distală   (   2 - 3  1   CRITERII CLINICE ŞI RADIOLOGICE MINORE:  articulaţii ale mâinii sau picior) în remisie clinică asociat cu      -  durere şi limitarea mlşdlrilor în cel puţin o psoriazisul unghiilor.  articulaţie;  afectarea articulaţiei interfalangiene dista-Ie,  C. A.P. formă de artrită interfalanglană asimetrică  {l - excluzând nodulii Heberden;               2 articulaţiile de la mână şi picior) în remisie clinică asociat     -  aspect de degete în "cârnat" la mână sau picior;    cu afectarea psoriazică a unghiilor şi alte localizări ale     -  distribuţie asimetrică a nrtritelor;          psoriazisului.     -  absenţa noduli lor subcutnnaţi;     -  negativitatea testelor de depistare a factorilor  I   DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDI.E:   reumatoizi;     -  lichid sinovial inflamator cu complement normal sau  A. A.P. în formă ollgoartrita asimetrică cu afectarea   crescut, cu absenţ<t ge1111enilor şi a cristalelor;      unei singure articulaţii mari:   genunchi, şolduri, glezne,      -  biopsie sinovială cu hipertrofia sinoviei şi infiltrat  I pumn, cu leziuni cutanate discrete de psoriazis. inflamator;      

   ° V, ' 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate         -  examen radiologic al articulaţiilor peri-ferice cu  aspect de aitrită erozivă;     -  examen radiologic al scheletului axial cu aspect de sacroileită şi/sau sindesmofitoză şi/sau osificare paravertebrală.  DIAGNOSTICUL  este sigur în prezenţa criteriului obligatoriu, asociat cu şase sau mai multe criterii minore, sau când criteriul obligatoriu se asociază cu 2 criterii minore.   EXPLORĂRI DE LABORATOR:     -  ex. hematologic arată un grad moderat de anemie;     -  VSh este crescut;     -  ac. uric în sânge crescut;     -  testele Latex, Waaler Rose negative (absenţa factorului reumatoid);     -  imunoglobulinele tip lgA crescute;     -  complexele imune circulante prezente în titruri mari;     -  lichidul sinovial bogat în celule polinucleare neutrofile;     -  complexul seric crescut.    EXAMENUL RADIOLOGIC:  aspect de osteoliz.'I la extremităţile distale ale unora dit şi ale extremităţilor proximale ale celor adiacente, realizând aspect de "toc de călimară" sau uneori de periostită osifomtă.     B. A.P. în formll de artrltll cu afectarea a 2  -  3 articulaţii mari:  genunchi,_şolduri, glezne, pumn asociat cu localizări multiple cutanate de psoriazis ce tinde să afecteze. şi artic. IF distale, sau interesarea scheletului axial sub fonnă de sacroileită şi uneori bolnavii au un tablou clinic identic cu cel al S.A.   Radiologic: prezenţa osteolizei şi sacroileitei.  DEFICIENŢĂ F:UNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ:    A.P. în forma de !ll)<>ndllitll psorlazidl.  Bolnavii prezintă afectarea axială cu prinderea coloanei CDL şi a artic. sacroiliace, de obicei unilateral cu afectare oculară (irită). asociată şi cu artrită periferică. HLA 827 poate fi prezent.  Bolnavii pot avea forme severe de psoriazis.   A. A.P. în forma de pollartrltll simetricii  cu afinitate pentm art. radiocubitocarpiene,  IF  proximale şi distale cu tendinţă la anchiloză şi cu defom,area mâinii realizând aspectul de "mân11 în gheară".    I  60 - 69 %   70 - 90 %  70 - 79 %  80-90 %     I  GRADUL  II  de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută total cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a .se autoconduce, de a se orienta spaţial fără ajutorul altei persoane.         B.  A.P. în forma de artrită mutilantll   cu leziuni osteolitice ale falangelor şi MC asociate cu leziuni întinse severe de psoriazis. Sunt interesate degetele de mâini luând nspectul de degete telescopate sau de la picior.              A.P.  este mai puţin agresivă decât P.R. Existll perioade lungi de r !Uisiune  pe fondul cărora apar pusee  acute.                  

   I 
 - 
 °' 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      SPONDILITELE ENTEROPA TICE  din Colita  I   ulceroasă,  Boala Croim  -  artrite seronegative   enteropatice; cod de boală 647 din lista de 999 coduri    FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ:  A. Maladia Whipple în forma de artrite acute  migratoare     O - 20  %   I     O - JO  %     Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O. Recomandări:  dispensarizare medic de familie sau specialist reumatologie Policlinica teri­ torială;      de boală după C.I.M.    şi fugacee cu durata mai mică de o săptămănă, vindecată        ARTRITELE   ENTER OPATICE      sau  SPONDILITELE ENTEROPATICE  sunt artrite ce     fllră sechele.        însoţesc   colita ulceroaslf, boala Croim   şi   by-pass-ul    ileal  şi se prezintă sub fo1ma unor artrite periferice     8.  Forme de sacroileită asociată cu HLA-B27 pozitiv   şi   aspect de sacroileită la ex. radiologic.        însoţite sau nu de sacroileită.          Afectarea intestinală precede atingerea articulară.          Artritele  sunt  oligo  şi  poliarticulare  atin-gând    Spondilitele din bolile intestinale inflamatorii nu diferă de        articulaţiile mari: genunchi, glezne, coate, pumni, mai    cele idiopatice şi criteriile de diagnostic funcţional,        puţin artic. mici ale extremităţilor.    incapacitate şi grade de invaliditate corespund S.A. (vezi        MALADIA WHIPPLE (B.W.)  cod boală 647 din     S.A.)        lista de 999 de coduri de boală după C.I.M.          Este denumită lipodistrofia intestinală, este o jejunită          cronică ce poate avea mai multe localiz..'lri şi în care          afectarea reumatismal1l este foarte frecventă şi          constituie o moda-litate de debut, cu mulţi ani înaintea  apariţiei semnelor digestive. •          CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC:  - artrita este acută, migratoare şi fugace, cu durată          mai mică de o săptămână şi se vindecă f1lră sechele.  -antigenul HLA B27 prezent în proporţie de 30 %          Diagnosticul de ce1titudine - criteriul major prezenţa          de particule PAS-pozitive în macrofagele din lamina          proprie a mucoasei digestive.          Diagnosticul prezumtiv se poate stabili pe um1ătoarele  criterii minore:          - sindrom de malabsorbţie intestinală - steatoree;          - afectarea stării generale;          - pigmentarea cutanată în ton ocru;          - a1trite şi/sau mtralgii; - poliserozite..        

   I 

 ,...... 
 ° -J ' 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­  citate    Grad de invaliditate      LUPUSUL ERITEM ATOS SISTEMIC (L.E.S.)  cod   boală 641, din lista de 999 coduri de boală după C.I.M..  LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (L.E.S.)  este o boală inflamatorie cronică cu afectare multisistemică de cauză necu-noscută cu manifestări clinice şi•para-clinice extrem de variate şi cu producţie de anticorpi antinucleari.  Întrepătrunderea dintre factorii genetici, hormonali şi imunologici cu anumiţi factori de mediu ar contribui la declanşarea şi întreţinerea bolii.  CRITERIILE ARA  pe11tru diag11osticul LES:   (i·evizuite in 1982) sunt:     -  J. Eritem facial  pc suprc{(eţele malare, respectând   .şanţul 1wzo-labial:     -  2. Lupus di.,·coit!,  pli:1ci eritematoase cu cruste keratozice, aderente, uneori atrofie cicatriccali:1 pc leziunile i,cchi:      -  3. Foto.wm. il,ilitate:     -  4. Ulceraţii  nedureroase orale sau ,wzojcwingiani:1:      -  5. A11ritli ueem:,ivă,  q/ecti.înd doui:1 sau mai multe articulaţii perzferice caracterizati:1 prin durere, tumeji:1cţic, e.xudat:      -  6. Serozitli:  pleuritll,pleurezic .şi/sau pericardita;      -  7. Anomalii renule  ..;.   proteineurie persistcnti:1 peste 0,5 grlzi sau mai mare de+++ (în lipsa mllsurii exacte):   cilindrii celulari:  hialini,  granuloşi sau micşti;     -  8. Anomalii neuropsihice:  convulsii sau psihoză, ambele neinduse de medicamente şi în absenţa unor condiţii metabolice cunoscute ca uremie, acidocetozl\, tulburări electrolitice;       j  FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ:     I Nu este cazul L.E.S. fiind colagenoză majoră.    I  DEFICIENTĂ FUNCŢIONALĂ USOARĂ   '           '     A.  L.E.S. în observaţie.  Bolnavii pot prezenta l - 2 din manifestările incluse în criteriile ARA: eritem facial fix cu respectarea şanţului nazo-labial şi rash cutanat dupl\ expunerea la soare (observat de medic sau pacient); uneori artrite periferice care se remit rapid; fărll alte manifestări clinice generale.  Explorările serologice şi histobiologice negative.     B.  LUPUSUL INDUS MEDICAMENTOS  la debut.     O serie de medicamente sunt implicate fie în apariţia unui sindrom lupus-like fie în exacer-barea suferinţei preexistente, fie în apariţia numai a anticorpilor antinucleari. Manifestările clinice ale lupusului indus medi-camentos sunt mai puţin severe decât LES idiopatic. Cele mai frecvente surit: febra, artrita serozita şi uneori rash maculopapular. Determi-nările renale şi neurologice lipsesc. Sunt prezenţi anticorpii antifosfolipidici cu consecinţa tromboemboliei.  La marea majoritate a pacienţilor simptomatologia clinică se remite în 4-6 săpt.'lmâni, după întreruperea medicaţiei, dar persistă 6-12 luni anticorpii antinucleari.  Manifestări biologice: citopenie, anemie şi leucopenie, prezenţa celulelor LE, prezenţa de anticorpi antinucleari şi de factor reumatoid.    0-20%        O- JO%        20  _  49 %   I     Nu se încadrează în grad de Invaliditate. GRAD O.        Recomandări:      30-39 %    dispensarizare medic de  familie   sau   specialist        reumatologie Policlinica teri­        torială;        - controale medicale periodice;        - schimbarea locului de muncti        în munci fărti eforturi fizice        mari, frig, umezeală, curenţi de        aer, oscilaţii de temperatură.      40  _  49  '½  I   0      Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD  O.         Idem.    

   o,. 
 00 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de Invaliditate         -  9. Anomalii hematol<iglce:  - anemia hemolitică cu   reticulocitoz11 sau leucopenie (sub 4000 elemente/mm 1  )  la două sau mai multe determinări;   I      -  limfopenie sub 1500  limfocite/mm';     -  tromboci-topenie (sub 100000 plachete/mm 3  )  în absenţa unor medicamente ce o pot induce;       -  10. Anomalii imunologice:  - celule LE prezente;      -  anticorpi anti-ADN, în special nativ şi la titruri înalte;     -  anticorpi anti-Sm;     -  reacţie serologică fals pozitiv11 pentru lues persis-tent11 cel puţin 6 luni;       -  11. Anticorpi antinucleari  în titruri crescute, în absenţa unor medicamente cunoscute induce lupusul medicamentos.     Boala trebuie suspicionată când oricare din simptomele următoare apar la o femeie tânăr:'!: fehrlt neexplicată, purpură, splenomegalle, serozitate, artrit:l, erupţie cutarrntli, nefriti'I.  Prezenţa unui singur simptom ca serozitate şi prezenţa anticorpilor DNA medie la o femeie tân11ră poate  fi  considerat suspiciune de lupus.  Prezenţa anticorpilor antinucleari este esenţială pentru diagnosticul bolii lupice.  Pentru diagnosticul de LES trebuie să fie prezente simultan sau succesiv cel puţin patru din cele 11 criterii.  EXPLORĂRILE  DE  LABORATOR:   urmăresc   perturbările imune care stau la haza anomaliilor hematologice şi serologice.  Determinări hematologice -   citopenia (anemia  +   leucopenia cu   limfopenie şi trombocitopenie) . sunt    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE      50- 60 %  I     GRADUL  III  de invall- ditate.      LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC LATENT!    50-69 %    Capacitatea de muncă pier-dută      (Incomplet) la debut.      50 % prin reducerea efectuării      Bolnavii prezint11 2 - 3 din manifest11rile incluse în criteriile      gestualit11ţii pro-fesionale, a      ARA (artrită, manifestări cutanate şi anticorpi antinucleari).      ortostatismului şi mersului.      Ele se pot asocia altor manifestări clinico-biologice care      Recomand11ri:      deşi fac parte din tabloul boli ca febr11, limfadenopatiile,      - schimbarea locului de muncă      neuropatiile, prelungirea timpului de tromboplastină,      în munci f11ră efo1turi fizice,      creşterea VSH, sc1!derea complementului seric nu sunt      psihice, t'ără frig, umezeal11,      incluse în criteriile ARA.      curenţi de aer;      Pacienţii încadraţi în aceast11 form11 de lupus latent pot fi      - controale periodice;      consideraţi ca LES la debut, cu o formă uşoară de boal11 fllr11      -internări  în  clinici  de      agrav11ri şi în special fără manifest'\ri renale şi afectarea  sistemului nervos central, f11ră scăderea în greutate, f11r11      reumatologie, în caz de puseu  acut a  I  LES latent (incomplet)      anorexie, etc.      sau a lupului indus medica­          mentos.      DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ:    70 - 90  '1/c,   I     GRADUL  II  de invaliditate.  Capacitatea de munc11 pierdută      A. L.E.S. clasic diagnosticat după criteriile ARA,  în faza       total   cu   posibili-tatea      cronică cu manifestări renale de tip glomerulonefrită focală    70 - 80 %    invalidului de a se autoservi, de      cu proteinurie sub  l  g/24 h şi adesea hematurie.      a se autocon-duce,  de  a se      Biopsia renal11 fumizează informaţii utile despre tipul şi      orienta spaţial, fără ajutorul      severitatea afectării renale, permiţând stabilirea gradului de      altei persoane.      activitate a bolii şi indexul de cronicitate (vezi criteriile      Recomandări:      bolilor renale).      - controale periodice medic      Bolnavii mai pot prezenta manifest11ri neuro-logice ca      specialist reumatolog;      cefalee cu caracter migrenos, neuropatii periferice senzitive,      - intern/l.ri periodice în spital      motorii asimetrice.      pentru  investigaţii  privind          volutivitatea bolii;    

   ° '° " 

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad <le invaliditate      moditidlri frecvente în LES activ.  anomaliile coagulării: timp de coagulare şi timp de_ protrombină prelungit, prin prezenţa anticorpilor faţă de factorii de coagulare;     -  Proteina C reactivă prezint valori no1male ; este crescută doar în cazul unor infecţii supraadăugate bolii lupice.  Anomalii serologice  -   prezenţa mai multor tipuri de   autoanticorpi în ser. Cei mai specifici sunt anticorpii antinucleari prezent în 95  %  cazuri sub fom,a celulele LE.     -  prezenţa genetică: HLA DR2  sau DR3 - DR4;     -  prezenţa factorului reumatoid  în 30 %;     -  creşterea gama-globulinelor; complementul  seric  şi  fracţiunea C 3 sunt scăzute retlectfind consumul lor, cauzat de fomiarea complexului hemolitic;     -  prezenţa crioglobu-linelor  ş1       nivel crescut de complexe imune;  Biopsiile renale, tegumentare şi ganglionare sunt alte posibilităţile de susţinere ale diagnosticului de LES.    B. LES diagnosticat <lupă criteriile ARA în faza acută,  manifestă cu afectarea stării generale: febră, anorexie,  I   pierdere  ponderală,  afectare  renală,  manifestări      80 - 90  '1/c,         neuropsihice, oculare, pulmonare, cardiace, vascular-          periferice cu sau fliră manifestări articulare osoase şi  musculare.          Proteinuria între l g - 3 g/24 h însoţită de hematurie,          cilindri  hematici  în  sedimentul  urinar  orientează          diagnosticul spre glomeru-lonefrită difuză (vezi criteriile          bolilor renale).          În prezenţa  semnelor  de afectare renală, deficienţa          funcţională este acentuată în cadrul LES, deoarece afectarea          renală este ireversibilă şi rapid evolutivă.          DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ    90-100  %   I     GRADUL  I  de invaliditate.  Pierderea totală a capaciUlţii de      A. LES în puseu acut cu alterarea stării generale,  cu   febră, în insuficienţă renală, cu o creatinină serică mai mare      muncă,  a  capacităţii  de  autoservire, de autocontrol sau      de 2 mg'¼,, persistentă, cu manifestări grave neuropsihice      de orientare spaţială, necesitând      de tip convulsii, accidente vasculare cerebrale cu hemiplegii      îngrijire  sau  supraveghere      şi psihoze acute, afectări oculare cu pierderea vederii      permanent?i din partea a!tei      tranzitoriu sau definitiv, manifestări cardiace de tip      personne.      miocardită, endocardită lupi că, manifestările vasculare          periferice de tip tromboze venoase şi arteriale, manifestări          pulmonare, pneu 1 nii, e_mbolii pulmonare etc.          SCLERODERMIA SISTEMIC!\. (S.s.)  Cod boa/(! 642 din lista de 999 coduri de boa/(! dup{z    FARĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ:    I  Nu este cazul - colagenoz..) majoră.   •  DEFICIENŢA FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ  A. S.s. în ohservaţie, în faza de sindrom Raynau<l,  făr1\ manifestări cutanate, articulare sau a altor organe.     0-20  %     Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD  O.   Recomandări:  dispensn rizare medic de   ,familie    sau    specia I  i,;t       C.!.M.   SCLERODERMIA SISTEMICA   este o  b  oa" I  x         cronică multisistemic11 de etiologie necunoscută,  caracterizat1\ prin indurarea şi îngroşarea tegumentelor    ')O_  49   o;,   I   ' 0       la nivelul feţei şi a extremităţilor membrelor şi prin        modifi-c?irile de tip fibrotic, inflamator şi vascular  a   I         1or organe interne ca: tubul digestiv, plămân, cord,              

   o -.J  

    Diagnostic dinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      rinichi, însoţite de anomalii imunologice celulare şi umorale.  S.s.  este o colagenoză majoră, la care rolul eredităţii cât şi factorii de mediu ocupă un loc important.  CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC:  A. SEMNE CLINICE:     -  manifestări generale:  astenie, scădere ponderală, subfebri Iitate;      -  fil!nomenul  Raynaml   fiind primul sindrom întâlnit la     95  '1/c,  dintre bolnavi;  -  manifestări cutanate articulare şi musculare     Paloare unnat1l. de roşeaţ1l a degetelor de la mami şi picioare, dup1l expunere la frig sau emoţii puternice.  Fenomenul Raynaud poate precede în aceast1l fonnă manifestările cutanate ale S.s. de 2 - 3 ani.  Diagnosticul fenomenului Raynaud se pune prin capilaroscopie (dilatarea şi distorsionarea anselor capilare, peri ungheale).  Absenţa anticorpilor antinucleari specifici S.s. (nnticorpi anticentromer).  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE  A. S.s. la debut formă cutanată limitată.     a.  Sindrom Raynaud vechi de câţiva ani.     b.  Afectare cutanat.'\ limitată la picioare, mâini sau faţă;     c.  Prezenţa anticorpilor antinucleari.     d.  Anse capilare dilatate (fliră alte modificări capiloscopice).    O fo1111ă clinică de S.s. limitat1l este scleroder-mia circumscrisă, care are un caracter episodic, începe în tinereţe i are tendinţă la involuţie spontană şi se manifestă clinic sub diferite aspecte: morfee în plăci, motfee în picături superficiale, motfee nodulară, şi morfee circulată.    50- 70 %  I   50 - 60 %  I   60-69 %  70 - 90  '¾,   I     reumatologie Policlinica teri­ torială;     -  controale medicale periodice;     -  schimbarea locului de muncă în munci fllră eforturi. fizice mati, frig, umezeală, curenţi de aer, oscilaţii de temperatură.  GRADUL  III  <le invali- ditatc.  Capacitatea de munci\ pierduti\ 50 % prin reducerea efectuării gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi mersului.  Recomandări:     -  schimbarea locului de muncă în munci fără efo1turi fizice, psihice, t1\ră frig, umezeală, curenţi de aer;     -  controale periodice;    -internări în clinici de reumatologie;  GRADUL 11 de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută      afretarea cutanată prezintă 3 stadii. stadiul edematos,  stadiul se Ieros (indurat), stadiul atrofie.  Stadiul edematos - edem faţă şi extremităţi difuz, moale, urmat de tegumente îngroşate, indurate şi întinse la degete; tegumente lu-cioase întinse cu ulceraţii; faţa cu tegumente indurate cu pliuri şterse, atrofia pielii şi subţierea buzelor; dificultate la mişcarea mandibulei şi la deschiderea gurii (microstomie). Sunt afectate articulaţiile ţesutului osos şi muşchii: poliartralgii, tumefacţii artic. IF proximale, pumni, glezne , diminuarea mobilităţii degetelor, rezorbţii osoase la nivelul falangelor distale (acroosteoliză), miozită cu slăbire muscu-lară, cu modificări EMG caracteristice.  -  manifestări digestive  : disfagie - odino-fagie,      dificultate, durere la deglutiţie, piro-zis, reflux  B. S.s. formă cutanată difuză la debut,  cu prezenţa gastroesofagian umrnte de esofagită, hipomotilitatea sindromului Raynaud şi cu afectarea cutanată a membrelor, duodenojejunală cu sindrom de malabsorbţie.      feţei  şi  trunchiului,  fllr11  afectare  pulmonară,  renală,     -  manifestări respiratorii:  dispnee de efo11 datorită gastrointestinală sau miocardică.   fibrozei difuze, cu tuse şi dispnee de repaos ulterior.     -  manifestări renale:  afectarea renală confim1ă   I  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ:    gravitatea bolii: oligurie, cu proteinurie, cilindrurie şi    

   I 
  
 I 
 -.J 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      hematurie.    S.s. formă cutanată difuză cu afectarea cutanată  a     70 - 80 %    I  total,   cu   posibilitatea   invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial, fliră ajutorul altei persoane.  Recomandări:     -  controale periodice  medic,.  specialist reumatolog;     -  intemări periodice în spital pentru investigaţii privind evolutivitatea bolii;     -  tratament;    GRADUL  I  de invaliditate.  Pierderea totală a capacit:!ţii de muncă, a capacităţii de autoservire, de autocontrol sau de orientare spaţială, necesitând îngrijire sau supraveghere permanentă din partea altei   persoane.      -  manifestări cardiace:   care pot fi pericar-dite şi    membrelor, feţei, cu afectare pulmo11ară (pneumopatie        cardiomiopatii sclerode1111ice, cu tul-burări de ritm,    interstiţială fibroasă) cu deficienţă ventilatorie restrictivă        tulburări de conducere şi insuficienţă cardiacă.    medie, tulburări de difuziune,  reducerea  complianţei        B. SEMNE RADIOLOGICE:  - Osteoliză concentrică şi acro-osteoliză neînsoţită de    pulmonare.  Bolnavii prezintă dispnee de efort iniţial la eforturi mari,        procese reparatorii;    ulterior la eforturi din ce în ce mai uşoare, cu limitarea        - Calcinoză subcutnm1tă, circumscrisă (calcinoză    marcată a toleranţei la eforturi mari.        difuză) mai puţin conturul porţiunilor moi ale    Bolnavii mai prezintă manifestări digestive, dificultate,        degetelor în formă de "că-păţănă de zahăr";    durere la deglutiţie prin afectarea esofagului, afectare        - Degete fixate în tlexie (sclerodnctilie "gheară");    musculară cu miozită şi slăbiciune muscular:!.        - Unii bolnavi dezvoltă o formă cronică cu semne          radiologice tipice de P.R.;    S.s. formă cutanată difuză cu afectare cutanată  a      I  80  -90  %      - Fibroză pulmonară secundară difuză, posibil cu    membrelor, feţei, trunchiului, cu:        evidenţierea radiologică de leziuni pulmonare, "aspect    a)  afectarea pulmonară mergând până la insuficienţă        de fagure" în formele evolutive de S.s.    pulmonară şi cord pulmonar cronic (vezi afecţiunile        - Esofagul îşi pierde peristaltica (dilatat, cu mobilitate    respiratorii);        redusă sau absentă);  - Semne de dilatare şi afectare a intestinului ce pot fi    b)   afectarea renală, cu criză renală sclerodermică  asemănătoare cu   HTA  malignă. Bolnavii pot avea        observate pe rad iogratii;    encefalopatie hipertensivă cu cefalee, tulbur:!ri de vedere,        C. SEMNE BIOLOGICE:  -   anemie;     oligurie, convulsii.        - VSH no1mală;    Îngroşarea şi scleroza tegumentelor mâinii detennină o        - hipergama-globulinemie la    fixare în semiflexie a degetelor şi dificultate de prehensiune.        electroforeză;          - factor reumatoid prezent;          anticorpii  antinu-cleari  prezenţi şi unii anticorpi antinucleari specifici, recent    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ    0-100 %      identificaţi (anticorpii anti-Se I 70, anticentromer, şi    S.s. formă cutanată difuză cu afectare  cutanată a         anti-Ro).    membrelor, feţei, trunchiului, cu redori în tlexie a degetelor        Biopsia  cutanată  pun  în  evidenţă_  modificări    mâinii, cu îngroşarea şi ocronoza tegumentelor picioarelor        caracteristice S.s.    bilateral, cu greutate la mobilizare şi mers.        Probele funcţionale respiratorii evidenţiază disfuncţia    Bolnavii prezintă manifest'lri respiratorii grave prin afectare        ventilatorie restrictivă şi tulburări de difuziune,    pulmonară   mergând  până  la  cord  pulmon  cronic      

   -.J 
 tJ 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      reducere a complianţei pulmonare.  Diagnosticul pozitiv se pune pe baza sindromului Raynaud, a aspectului tipic al modificărilor cutanate şi  a afectării viscerale.    decompensat sau hipertensiune pulmonară, manifestări cardiace: cardiomio-patie sclerodennică cu tulburări de ritm, tulburări de conducere şi insuficienţă cardiacă.  Manifestările renale - insuficienţă renală cronică.          POLIMIOZITA  sau  DERMATOMIOZITA  - Cod   boală 642 din lista de  999  coduri de boală după C.I.M    POLIMIOZITELE (P.M.}  sunt boli inflamatorii ale muşchilor st1iaţi rar întâi-nite cu patogenie imună la care se asociază sau nu manifestări cutanante.   Concepţia actuală include grupul  POLIMIOZITEI (P.M.) şi DERMATOMIOZITEI (D.M.)  în cadrul  larg al miopatiilor inflamatorii idiopatice care au în etiologia bolii factorii infecţioşi, autoimunitatea şi ischemia vasculitică.  CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC:  Criterii obligatorii: deficit muscular (mialgii, amiotrofiile centurii scapularc şi pelvinc, în grade diferite, de la fatigabilitate  la  efort până la incapacitatea completă de a ridica braţele şi coapsele; durere şi sensi-bi litate la nivelul muşchilor afectaţi;  Criterii majore:     -  edem al jumătăţii superioare a feţei cu eritem  liliachiu caracteristic, eventual scuame;  creşterea valorilor serice ale enzimelor de provenienţă' din fibrele musculare striate (creatino­ fosfo-kinaza, lactic de hidroge-noza,(hidroxibutiric dehidrogenoza), aldolaza, transaminaze;     -  traseu electromiografie caracteristic pentru afectarea    fibrei  musculare  (fibrilaţii  spontane,  salve  de    FĂRĂ DEF CIENŢĂ FUNCŢIONALĂ  'Nu este cazul - colageno2c'\ majoră.    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ   P.M./D.M. în observaţie,  simptome cu mialgii fogace, aste . nie, fenomen Raynaud, altralgii, t'liră semne obiective maJore.  DEFICIENŢĂ FUNCTIONALĂ MEDIE  '                  -   P.M./D.M. forma idiopatică a adultului la debut.  Dureri musculare şi scăderea toleranţei la efort t'liră atrofie musculară, t'liră manifestări cutanate, cardiace, respiratorii sau digestive, sau formele cronice de  P.M./D.M.  remise clinic t'liră defect de mers şi ortostatism.    0-20%    Nu se încadrează în grad de  invaliditate. GRAD   O.  Recomandări:  dispensarizare medic de familie sau specialist reumatologie Policlinica teri­ torială;     -  controale medicale periodice;     -  schimbarea locului de muncă în munci fără eforturi fizice mari, frig, umezeală, curenţi de aer, oscilaţii de temperatură.    Gradul  III  de invaliditate.  Capacitatea de muncă pier-dută 50  '1/c,  prin reducerea efectuării gestual ităţii pro-fesionale, a ortostatismului şi mersului.  Recomandări:     -  schimbarea locului de muncă în munci fără efotturi fizice, psihice, t1\ră frig, umezeală, curenţi de aer;     -  controale periodice;    -internări în servicii de reumatologie.        20  _  49 %   I       SO  70   0   -   1/c,  I       potenţiale de acţiune, complexe polifazice);        D.M. limitată  cu miopatie şi erupţie cuatant.'\ sensibilă. la        - modificări morfologice în muşchi (biopsia din corticoterapie şi cu un prognostic bun cu remisiuni fliră muşchii afectaţi clinic arată: necroză focală miocitară, sechele.        edem infiltrat, inflamator, interstiţial perivascular cu      

   I 
  
 -..) 
 '-.,.) 

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      sau fără degene-rescenţă fibrilară, semne de regenerare            miofibrilară);            Criterii minore:    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ    70 - 90 %    Gradul li de invaliditate.      - creşterea VSH;        Capacitatea de muncă pierdută      - eozinofilie şi limfopenie relativă;    P.M./D.M. în forme cronice  cu atrofii musculare  la       total, conduce la imposibilitatea      - anemie;    membre, cu mers dificil, cu dureri la palpare maselor      invalidului de a se autose1vi, de      - electroforeză: scăderea serum albumi-nelor; creşterea    musculare, forţa musculară este scăzută simetric şi      a se autoconduce, de a se      gama globulinelor;    neselectiv pentru grupele musculare proximale crescând      orienta spaţial fl\ră ajutorul altei      - tulburări de deglutiţie pentrn solide;    progresiv în sens distal.      persoane.      - căderea părului:    Contracturile musculare, pe măsură ce boala evoluează      Mers dificil cu incapacitate de      - a1tralgii, artrite nondistructive.    atrofia se accentuează.      alergare, cu incapacitate de a      Criterii pentru stabilirea gradului de afectare        urca şi coborî scările, precum şi      musculară în P.M. (Bradley, 1981):    D.M. cronicll ulcerativll  cu ulceraţii gastrointestinale ş1       ridicarea  de pe un scaun      1. Fără semne obiective.    cutanate.      obişnuit făr1\ supo1t brahial.      2. Idem, dar cu oboseală şi scăderea toleranţei la efort.            3. Atrofie minimă în unul sau mai multe grupuri            musculare, ±11.ră scăderea funcţiei.  4. Mers dificil: incapacitate de alergare, dar cu    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ    90 - 100  %    Gradul  I  de invaliditate.  Pierderea totală a capacităţii de      posibilitatea de a urca scările făr11 ajutor brahial.    P.M.ID.M. ldlopaticll în faza acutll şi subacutll,  cu atrofia       munc1\,  a  capacit1\ţii  de      5.  Mers foaite dificil,  cu  lordoză  accentuată:    maselor musculare, stare febril1\, stare de rău general, cu      autose1vire, de autocontrol sau      incapacitate de urcare a scări lor sau de ridicare de pe    afectarea muşchilor striaţi ai hipofaringelui şi ai esofagului      de orientare spaţială, necesitând      un scaun obişnuit, fără suport brahial.    superior, cu disfagie proximală (în poziţie culcată), disfonie      îngrijire  sau  supraveghere      6. Incapacitatea de a merge fără ajutor.    şi  voce nazalizată,  regurgitare  nazală  şi fenomene      permanentă din partea altei      EXPLORĂRI DE LABORATOR:    respiratorii de aspiraţie., disfagie "distală".      persoane.      - VSH crescută;        Incapacitatea de a merge  tără       - Proteina C reactiv1\ este prezentă;    Formele acute şi subacute de  P.M./D.M.  evoluează cu      sprijin sau ajutor din partea      - Substanţe de origine musculară sunt crescute în sânge    distrugeri mqsive a celulelor musculare ce produc dure1i      altei persoane. Imposibilitatea      şi urină: creatina, creatini-nă, mioglobina şi unele    mari, astenie marcată până la paralizie urmată de mioglo­      abducţiei şi ridicarea braţelor      enzime (aldoza, transaminaze, lacticodehidrogenaz11,    burie şi parţial de insuficienţă renală acută.      pentru pieptânat, bl\rbierit sau      crea-tinkinază)  Creatinkinaza (CK) este un indicator tidel pentru  I   diagnosticul i evoluţia bolii.    D.M. asociatll cu cancer,  cu deficienţ11 musculară grav1\ cu mortalitate ridicat11 în primul an de boall\.       aşezarea obiectelor pe suporturi înalte.  Masticaţie. obositoare, disfagie      :\1ioglobin;,i  - mioglobulinemia ;,ire valoare de        etc.      diagnostic, grad de activitate a bolii şi monitorizare          

   I 

 -.J 
 .ţ,.                                                                                 I  

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      evolutivă.  Depind de metoda de laborator.  EMG:  arată tulburări de denervare acută şi degenerare miopatică: unităţi polifazice, fibrilaţii spontane, etc.   BIOPSIA MUSCULARĂ. CAPILAROSCOPIA PERIUNGHEALĂ.  P.M./D.M.  poate fi acută, subacută sau cronică, progresivă sau ciclică cu perioade de remisiune şi exacerbare.             VASCULITELE  sunt boli inflamatorii ale peretului             vaselor sanguine.            Procesul inflamator poate afecta orice vas (arteră.,            venă, capilă) de orice calibru şi cu orice topografie.            Inflamaţia vasculară se manifestă atât prin ischemia            ţesuturilor tributare cât şi prin semne şi simptome            generale de inflamaţie.            I.  POLIARTERITA NODOASĂ   - cod de boală 640  I   din lista de 999 coduri de boală după C.I.M.      FĂRĂ DEFICIENTĂ FUNCTIONALĂ:  Nu este cazul - colagenoză ma]oră.    O - 20 %    Nu se încadrează în grad de  I  invaliditate. GRAD O.  Recomandări:       Poliarterita sau periartrita nodoasă (P.A.N.)  este o         dispensarizare medic de      vasculită care afectează mterele medii şi mici.    I  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ.     20 - 49 %  I     familie  sau  specialist            reumatologie Policlinica teri­      Mecanismul de producere a bolii este prin complexe    I  Nu este cazul - colagenoz..:'\ majoră.       torial1l;      imune. Antigenul este rar identifi-cat; este descrisă        - controale medicale periodice;      implicarea virusului hepatitei B. Recent a fost asociat        - schimbarea  locului  de      bolii şi virusul HIV, alături de cytomegalovirusuri,        muncă în munci fără eforturi      parvovirusuri etc. Se realizează invadarea celulelor        fizice mari, frig, umezeală,      endoteliale şi alterarea funcţiilor lor de către vimsuri        curenţi  de aer,osci laţii  de      direct fie prin inducerea fotmării de complexe imune.        temperatur1l.      CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC:  Tabloul clinic include semne caracteristice inflamaţiei    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE.    50 - 70  '½,      I  Gradul  III  de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută       şi    semne   de  suferinţă   ischemică   a  organelor  cu        P.A.N.  în l servaţie.      50 % prin reducerea efectuării    

   ..... 
 -.) 
 'JI 

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de Invaliditate      circulaţie sanguină compro-misă.    Bolnavul prezintă manifestări cutanate, musculo-articulare şi HTA oscilant11, tllră manifest11ri renale, cardiace sau neurologice.  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ.  PAN cu manifestări renale, neurologice, cardiace,  cu alterarea stllrii generale, febrli, pierdere ponderală.   I  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ       gestualităţii profesiortale, a ortostatismului şi mersului.  Recomandări:     -  schimbarea locului de munc în munci fl'lră eforturi fizice, psihice, thră frig, umezeală, curenţi de aer;     -  controale periodice;    -intemll.ri în clinici de reumatologie;   I  GRADUL  II  de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial, tllră ajutorul altei persoane.   GRADUL  I  de Invaliditate.  Pierderea totală a cpaacităţii de muncă, a capacităţii de autoservire, de autocontrol sau de orientare spaţială, necesitând îngrijire sau supraveghere pennanentll din partea altei persoane.       Semne generale nespecifice  -    febră, pierdere         ponderală, alterarea stării generale, cefalee, dureri        abdominale, mialgii.        Manifestări  renale:  de  tip glomerulonefrită         proliferativă segmentară sau difuz.'1, cu hematurie,        HTA severă, insuficienţă renală.        Manifestări rnio-artlculare:  artralgii, artrite şi/sau         ,mialgii.        Manifestări   neurologice:    mononeuropatie,         polineuropatie perferică, cu parestezii şi durere, deficit        motor sau afectarea • sistemului nervos central cu        cefalee, convulsii, tulb 1rări de comportament cu    70 - 90 %      hemiparez11 ca·. unnare a unor accidente vasculare        cerebrale etc.        Manifestări digestive:  dureri, greaţ.'I, vărsături,         hemoragie, mai rar pe1foraţie, hematemeză, melenă,        afectarea hepatică cu hepatomegalie cu sau t'liră icter,        etc.        Manifestări tegumentare:  pi.1rpură palpabilă, livedo         reticularis, infarcte şi ulceraţii la nivelul pulpei        degetelor.  Manifestări cardiace:  infarcte ele miocard t11ră     90-100 %      simptomatologie zgomotoasă, HTA cu decompensare        cardiacă şi/sau insuficienţă coronariană.          PAN  în  faza  de  Insuficienţă  renali.  cardiacă   Manifestări oculare: exudate retiniene sau retinopatie  decompensată sau afectarea sistemului nervos central  cu toxică cu hemoragii şi exsudate.             cefalee, convulsii, tulburări de comportament şi hemipareză        Manifestări sugestive clinice de P.A.N.:        urmare a unor AVC precum şi hemoragii  retiniene cu        -  Leziuni c11ta11are (puqmrli palpahilli, /ive,lo,  cecitate.        ulceraţii ale pulpei degetelor);        -  Neuropatii periferice (n1011011evritlt multiplex);         -A,mmalii ale setli111e11t11/ui urinar, HTA.      

   ..... 
 °' 

 --.J 

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      Criterii din '1990 pentru clasiflcarea PAN propuse de Colegiul American de Reumatologie (ACR)  -  10 criterii.  Un pacient cu vasculită poate avea PAN dacă are cel  puţin 3 din cele 1O criterii.  Criterii:  I.Pierdere ponderală.  Definiţie:  Pierderea a 4 kg sau mai mult,  de  când a început boala, excluzând dieta sau alţi factori.  Criterii:     2.  Livedo reticularis.  Definiţie:  Tegumente marmorate pe extremităţi sau torace.  Criten'i:     3.  Durere testiculară.  Definiţie:  Durerea sau Indurarea testiculului în absenţa infecţiei, traumatismelor sau altor cauze.  Criterii:     4.  Mialgii, slăbiciune musculară.  Definiţie:  Mialgii difuze şi slăbiciunea muşchilor membrelor inferioare.  Criterii:     5.  Mononeuropatii sau polineuropatii.  Definiţie:  Dezvoltarea unei mononeuropatii sau pollneuropatli.  Criterii:     6.  Creşterea TA.    Definiţie:  Dezvoltarea HTA  cu  diastolică mai mare de 90  mmH_g_.          

   -.J 
 -.J 

 00 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      Criterii:     7.  Retenţie azotată.  Definiţie:   Creşterea  ureei  mai mare de 40  mg%  s u  a  creatininei mai mare de 1,5 mg%.  Criterii:     8.  Vlrusul hepatitei B.  Definiţie:  Prezenţa antigenul HBs sau anticorpilor în ser.  Criterii:     9.  Anomalii arterlografice.  De.finiţie:   Arteriograma cu anevrisme sau  ocluzii a.le  arterelor  viscerale  în  absenţa aterosclerozel, displaziel tibromusculare sau altor cauze neinflamatoare.  Criterii:  IO.Biopsia arterelor medii şi mici. Modificări histologice  cu  evidenţierea de  • granulocite sau granulocite şi mononucleare în peretele arterial.  EXPLORARILE DE LABORATOR:     -  VSH este crescut;  Hemoleucogramll anemie, trombocitozll, leucocitozll cu hipereozi-nofilie;     -  Hipergamaglobulinemie;     -  Scăderea nivelului seric al albuminei;     -  Complementul seric - fracţiunile C3-C4 sunt diminuate la 25  %  din bolnavi;     -  Prezenţa antigenului HBs;     -  Examen urină - hematurie, proteinurie.      Ex. histologic: are cea mai mare valoare pentru diagnostic, când este efectuat dintr-un organ afectat (tegument, muşchi, rinichi, testicul).          

   - -..J  
  
   Diagnostic clinic 
 Diagnosticul clinic  - greu de pus datorit!\ varietăţii mari de semne clinice.  
 Diagnostic funcţional 
 Incapa­ citate 
 Grad de invaliditate 

 Evoluţia bolii este progresivă cu durata medie de supravieţuire de aproximativ 5 ani. 

      2.  ANGEITA  ALERGICĂ    ŞI  GRANlJ-1 DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE     
 LOMATOASĂ (Boala Churg- Strauss). 
 Angeita alergică şi granulnmatoasă (Boala Churg  -  

 50 - 70 %  I   Gradul  III  de invaliditate.  
 Capacitatea de muncă pierdută 
 50 %  prin reducerea efectuării  

     
 - 

 -..J 
 \O 
 Angeita granulomatoasă  este o boală caracterizată prin  formarea  de  granuloame  vasculare  şi extravasculare, eozinofilie şi astm.  
 Incidenţa maximă  -  vârsta de 40 ani şi raportul bărbaţi/femei este de 3/l- 4/1. 
 Boala se desflişoară în  3  faze: 
    -  faza   prodromală:  pacienţii prezintă manifestări alergice de tipul rinitei, polipozei şi astmului     -  faza a II -a  caracterizată prin eozinofilie sanguinii   şi  tisulară  cu  sindrom  Loffer,  pneumonie  cu eozinofilie sau gastroenterită eozinofilicll..     -  faza a III -a  febrll.,plerdere ponderalli, crize severe    
 de astm care domină tabloul clinic, apoi manifestări cutanate (noduli subcutanaţl,purpură, peteşii), neuropatia periferică 
 Apar semne din parte altor organe  :  cord, tub digestiv. 
 Diagnosticul de certitudine al bolii este dat de  biopsia  
 tegumentarl:1  (granuloame extravasculare necrozate eozinofillce şi vasculita necrozantă a vaselor mici).  
 Strauss) în faza prodromală. 
 Bolnavii  prezintă manifestări alergice de tipul 1initei, polipoi'I şi astm. 

 DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ 
  
 Angeita alergică şi granulomatoasă (Boala Churg­ Straus) în faza sistemică manifestă. 
 Bolnavii au crize severe de astm, febră, scădere ponderală, 
 neuropatie periferică şi apar şi manifestări cardiace, 
 gestualităţii  profesionale,  a ortostatismului şi mersului. 

 Recomandări: 
    -  schimbarea locului de muncă fără noxe alergice: praf, pulberi, mediu toxic, frig, curenţi de aer;  dispensarizare  medic  de familie    sau    specialist reumatologie;     -  controale periodice;     -  trntament.   

  70 - 90 %   I  GRADUL  II  de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută total     cu   posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a  se  autoconduce,   de   a   se 
 orienta spaţia I, fără ajutmul 
 Criterii  pentru  diagnosticul   Angeitei  alergice granulomatoasă  /Boala Churg-Strauss.  
 (1990  -  Colegiul American de Reumato-logie). 
 şi  I digestive. 
 altei persoane. 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      Pentru diagnosticul pozitiv se pot stabili 4 din cele 6  criterii stabilite.    j  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ     90-100 %    GRADUL  I  de invaliditate.  Pierderea totală a capacităţii de      Criterii:  1. Astm bronşic.  Definiţie:    Angeita alergică şi granulomatoasă sistemică cu manifestări grave cardiace mergând până la Insuficienţă cardiacă decompensată, stare generală alterat11, febră  prelungită, scădere ponderală marcată.      muncă, a capacităţii de autoservire, de autoconduc-ţie, sau  de orientare  spaţială,  necesitând  îngrijire  sau      Istoric de wheezing sau raluri sibilante difuze.  Criterii:  2. Eozinofilie.      ,    supraveghere permanentă din partea altei persoane.      Definiţie:  Eozinofilie de peste l O%.            Criterii:            3. Mononeuropatil sau polineuropatlî.            Definiţie:            Dezvoltarea unei mononeuropatii, polineuropatil  atribuite unei vasculite.            Criterii:            4. Infiltrate pulmonare.            Definiţie:            Tranzitorii pe radiografie atribuite unei vasculite sistemice.            Criterii:  5. Anomalii ale sinusului maxilar.  Definiţie:            Istoric de durere acută sau cronidt şi opaci-fierea radiologică a sinusului maxilar.  Criterii:  6.Eozlnofille extravasculară.  Definiţie:            Biopsie de artere, arteriole, venule evidenţiind acumulare  de  eozinofilie în ariile extravasculare.            EXAMENE DE LABORATOR:  Caracteristica angeitei granulomatoase este prezenţa          

   I 

 o 00  

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      unei hipereozini:itilii (peste I OOO elemente/mmc) la        Gradul  III  de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdut1\ 50 % prin reducerea efectuării gestualit11ţii profesionale, a ortostatismului şi mersului.   Recoma nd11ri:  - schimbarea locului de muncă în munci făr11 frig. curenţi de aer, pulberi, azbest, siliciu, ciment;  evitarea infecţiilor cu mycobacterii, mycoplasme sau traţamentul precoce al oricăror infecţii virale.   j  Gradul  II  de invaliditate.  Capacitate de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial tură ajutorul altei persoane.       peste 80 % din bolnavi.          -  lg   E crescut:           - VSH crescut în faza activă;          - Biopsie tegumentară.          3.  GRANULO MATOZA WEGENER       DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE    50 - 70 %      Granulomatoza \Vegener (G.\V.)  este o boală  Granulomatoza Wegener în observaţie.        multisistemică de etiologie necunoscut11, caracterizată Bolnavii  prezint'\  manifest11ri  ale  tractului  respirator        clinico-histologic  prin  necroz11,  formarea  de superior cu rinoree, secreţii  mucoase şi purulente sau        granuloame şi vasculit11 (vasculit11 granulomatoas11 sanghinolente; manifest11ri musculo-articulare (artralgii,        necrozant11) atât la nivelul tractului respirator superior artrite)  leziuni. cutanate  (noduli  subcutanaţi,  purpur11        şi inferior, cât şi la nivelul rinichiului. Procesul palpabil11.).        vasculitic afecteaz11 vasele mici în special şi rar pe cele        medii.        În etiopatogenia bolii sunt implicate dou11 moduri de        hipersensibilitate: umorală (complexe imune) şi        celular1\.        Criterii pentru diagnosticul clinic:  Semnele  şi  simptomele  dominante  sunt  cele  ale  I   DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ:   afect11rii tractului respirator superior şi inferior,      70 - 90 %       rinichiul, sistemul nervos central sau periferic.  Granulomatoză Wegener cu manifestări clinice multiple, Manifestări generale:  febră, pierdere ponderală.    în faze acute.        Manifestări ale tractulul respirator sup.:  rinoree cu Bolnavii prezintă: manifestări generale ca febră, pierdere         secreţii mucoase şi pumlente sau sanguinolente, ponderală, afectare pulmonară cu dispnee, tuse, hemoptizii,        perforări ale septului nazal, semne de otit11 medie, tuse, manifestări renale mergâ11d până la. insuficienţll renală        hemoptizie, durere toracic11.              manifestă,   manifestări  oculare -conjunctivită, uveită,        Manifestări renale:  modificări ale sedimentului urinar diplopie.         - hematurie, cilindri hematici, proteinurie - merge        pân11 la insuficienţă renală.        Manifestări oculare:  proptoza, conjunctivita, uveita,       

   I 

 ...... 
 . 0 . 0 .... 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      durerile oculare, diplopia, pierderea vede1ii, vasculita  I   nervului optic.  Manifestări musculoarticulare:  artralgii cu mialgii. Artritele pot simula o Poliartrită reumatoidă.   Manifestări cutanate:  noduli subcutanaţi, purpură palpabilă, ulceraţii, vezicule, papule.   Manifestări neurologice:  mononevrita multiplex.     DEFlCIEN Ţ   FUNCŢIONALĂ GRAVĂ:   G.W. în faza evolutivă cu pierderea vederii, cu afectarea sistemului nervos central (anomalii ale nervilor periferici sa11 distal mergând până la leziuni hemiplegice).    90-100 %    Gradul  I  de Invaliditate.  Pierderea totală a capacităţii de muncă, a capacităţii de autoservire, de autocondu-cere, sau de orientare spaţială, necesitând îngrijire sau supraveghere peramentă din   partea altei persoane.      EXAMENE DE LABORATOR:     -  Prezenţa anticorpilor anticitoplasmatici (C-ANCA)  şi  reacţia pozitivă ELISA-pro-teinaza-3 are specificacitate pentru granulomatoza Wegener de 98  %. Titrurile anticorpilor variază cu gradul de activitate şi severitate a bolii;     -  anemia normoc:romă normocitară;     -  trombocitoza (400.000/mmc);     -  leucocitoză;     -  VSH crescut - este în fi.111cţie de gradul de activitate al bolii;     -  biopsia tegumentară sau musculară a zonelor afectate certifică diagnosticul de G.W                4. RTERITA TAKAYASU            Arterita Takayasu  - este o boală intlama-torie cronică de etiologie necunoscută care afectează cu predilecţie aorta şi ramurile sale majore; denumită şi boala fară puls snu sindromul de arc aortic.   Boală frecvent1\ la femeile tinere sub 40 ani, raportul F/8 fiind de 9/1.    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE  Arterita Takayasu în faza preocluzivă.  Este uneori asimptomatică, iar uneori manifestări generale, astenie, transpiraţii nocturne, pierdere ponderală, însoţită de manifest1\ri articulare: artralgii, artrite sau leziuni cutanate (eritem nodos, Sindrom Raynaud).    50 _ 70%     1  Gradul  III  de invaliditate.    

   I 

 00 

 ....... 
 tv 

   Diagnostic clinic Criterii pentru diagnosticul clinic: 
 Diagnostic funcţional 
 Incapa­ citate 
 Grad de invaliditate 
 Semnele clinice sunt consecinţa ocluziei vasculare fi ischemiei; absenţa pulsului la nivelul arterei radiale, cubitale, brahiale şi carotidă. 
 Manifestări  generale:   febră,  astenie,  transpiraţii nocturne, pierdere ponderală;  
 Manifestări articulare:  artralgii/artrite;  
 Manifestări  cutanate:   eritem  nodos,  fenomene Raynaud;  
 Manifestări cardiace:  palpitaţii, dispnee, HTA, cnze anginioase, insuficienţă cardia-ci\.  
 M nlfestări neurologice:  cefalee, sincope, parestezii;  
 - 

 Manifestări oculare:  diplopie, amauroză fugace.  
  
 EXAMENE DE LABORATOR: 
 00    - Hemoleucogramă - anemie moderată;  
 vJ    - VSH crescut;  
 - Imunoglobuline crescute. 
  
 ARTERIOGRAFIA  - arată stenoză de diverse grade, dilataţii  poststenotice,  anevrisme  sacciformc  sau fusiforme.  

 Sunt afectate: - arcul a01tic şi ramurile sale; 
 - coarctaţie de aortă. 
  
 CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL 
 Arteritei Takayasu  (dupll Colegiul American de Reumatologie):  
 Criterii: 
    1.  Vârsta de debut a bolii înainte de 40 ani.  De.finiţie:  Apariţia semnelor şi simptomelor de hoalli la vâ.rsta de 40 ani sau sub 40 ani.  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ  Arterita Takayasu în faza ocluzivă.  Bolnavii  prezintă  febră,  scădere  ponderală  marcată, alterarea st.'lrii generale.  Bolnavii prezintă claudicaţie membrele superioare, cefalee, sincope, parestezii, tulburări vizuale, diplopie, amauroză fugace. HTA cu valori ridicate cu afectare cardiacă.  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ  Arterita  Takayasu  cu  modificări  cardiace  severe:  insuficienţă cardiacă decompensată; HTA cu valori ridicate; palpitaţii, dispnee de repaos.   70 - 90 %  I   Gnid11l  II  de invaliditate.   Tratamentul  esenţial  al  fazei ocluzive constă  în corectarea chirurgicală  a  obliterărilor  şi anevrismelor    (nngioplastie transluminală by-pass).   90-100 % I  Gradul  I  de invaliditate.          Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­  citate    Grad de invaliditate      Criterii:  Dcj,niţic:  Apariţia şi înriiut ţiren it.steniei şi discon-fortului m, scular în timpul efortului, în :special la nivelul m, mbrelor superioare.  Criterii:  De.finiţie:  Scăderea pulsaţliRor  Iii  uml sau ambele artere brahiale.  Crite1ii:  D(ferenţi1:  Diferenţa pestti  IO  mmflg a tensiunii arteriale sistolice între braţe.  Criterii:  Definiţie:  Sufluri la auscul1taţia uneia sau ambelor artere suhclavli sau a aortei abdominale.  Criterii:  Dafiniţic:  Îngustări sau ocluzii la nlvdul aortei, ramurilor primare sau al arterelor mari, la nivelul extremităţilor superi oare sau inferioan!, observate pe arteriografie, în ahsenţa ateroscl.crnzei, displaziei fthromouscut!tre; modific:lriloc de regul:!l sunt focale sa1u segment:tre·.  Prezenţa a cel puţin 3 criterii din cele 6 pennite susţinema diagnosticului de boală.  ·-·        ---        2.  Clautlici,ţi, a extremităţilor.     3.  Sdldt rea pulsului la art1!ra brahiali\.     4.  Diferenţa TA IO mmHg între braţe.     5.  Sufluri la niv,elul arterei subdavii sau a aortei.     6.  Anomalii arterit,grafice.      :::,o  .ţ:,.     Diagni,stlc clinic    Diagnostic: fun<:ţlonal    Incapa­  citate    C rad  de  lnv1diditate      5. SINDROMUL BEHCET (S.B.)    FĂRĂ DEFICIENŢA FUNCŢIONALĂ    0-20%         Sindromul Behcet  - cod de boală 642 din lista de 999  I  coduri de boală după C.I.M.  Sindromul Behc-et (S.B.)  este O· vasculitll multisistemică de cauL'\ necunoscută, caracterizată prin ulceraţii recurente O\"ale şi genitale şii uveită care poate dete1mina frecvent orbire.   Sindromul Behcet are mecanisme patogenice multifactoriale şi în special sunt implicate fenomene autoimune: pacienţii prezintă autoanticorpi faţă de membrana mucoasei bucale, co111plexe imune circu­ lante şi o scădere a rapm1ului limfocitelor T4/T&. Exist!l o agregare fomiliaiă a sindro-mului fiind prezentă incidenţa crescu ă  a,  HLA-B51.    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE,  Sindrom Behcet la debut,  cu leziuni cutooeo-muooase de tip stomatită aftoasă, ulceraţiii geni-tale i manifestări cumnate de tip: eritem nodos,   leziuni acneifonne, t1\ră afectare oculară sau nervoasă, fllră leziuni vasculare arteriale de tip anevrisme.    20 - 49 %  I   50- 70 %    Grad O de inva,lid,ttate.  Nu se încadre1l2:â în grad de h•validltate.  Gradul  Ul de  l:nv1dlditate,  Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea globulă a capacitl:'lţii de muncă.       CRITERlI P·ENTRU DIAGNOSTICUL SINDROMULUI BEHCET:             Î11  ub erlfa  a/t.or  exp/icatii  din•ice, J'Jaciemii trebuie  slJ  prezinte:  '           '           '   l. Ulceraţii recurente orale observate de medic sau pacient, reapărând oei puţin de 3 ori într-o perioadă de 12 luni.  şi doull din urml'ltoarcie:  Criteriul clinlc con,stant este 11ftoza recurentă oralli.  Aceasteia trebuie să i se asocieze două afectări  organice.    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ  Sindrom Behcet în fa,;a cutii  cu afectare oculară de tipul uveită bilaterală atât anterioară cât şi posterioară,, sau afectarea nervoas1l pirin   leziuni ale nervilor cranieni, semne pframidale, sindrom de iritaţie· meningeal:\, cre terea presiunii intracraniene.  DEFICIENTĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ  Sindrom Behcet în faza de afectare ocularll.,: ce determină    70 _ 90%  I   90-100 %    Gradul H de invaliditate. Capncitatea de munc11 pierdut.'\ total cu posibilitatea invalidului de a se mitoservi, de n se autoconduce, de a se orienta spaţial, t1\ră ajutorul altei persoane.  Gradul  I  de invaliditate.  Pierderea totală a capacităţii de munc.ă, a capacităţii de autoservire, de autoconclucere,         2.  Ulceraţii genitale recurente.     3.  Leziuni oculare: uveită postl:lrioait\, vasculită retiniană (obse1'vată de oftalmolog).     4.  Leziuni cutanate: eritem nodos, pseudofoliculită, leziuni papulopustulare sau acneifom1e.     5.  Patergie citită de medic la  24- 48  ore.      00  VI  00     I)iagnostic i:lirnic    Dilagnostiic funcţional    Incapa­ citat !    Grad <.le hivalililitate      Diagnoşticul pozitiv este clink.  Nu se cunciaşt:e o probă de laborator care să fie specific,ă.   EXAMENE DE LABORATOR:  În episo 1dele acute testelt d,e inflamaiţie sunt po1:itive:    <,rbire: pri111 nevrita nervului optic sau corioretinită (vezi criteri:ile af oftahnolo-gice),sau  S.B.  cu manifestl'lri nervoase pr-in afectarea trnctului corticospinal cu hemi şi tetmpare:te, pn cum şi  S.R  cu leziuni vasculare .mterizile de tipul anevrii:mtdoir la nivelul carotidei. aortei abdominale ,cu mmnifosrnri cli nic:e ca urmai re a ischemiei s.-:iu rupturii acesteia.      sau  de  orienta.re  $paţială,  necesit.Jind Yngrijire s,tu supr.nv :ghere permanentă din p:irt,::a nitei pers-oane.  ·-•-·        ,  ,rad1'.II  m   de invalidita e„   Cap-11c1tatea de mund\ pierdută  50 % prin reduce,rer1 efec1uă1rii g; stualit11ţii prolfesnonale,  a 01tostati:m11L1lui şi mersulti:i.  Gniduil  1_1:   _<li:!  Îl!l.valic!Uta1_te.   C  ,iapnc1  ·  tatc:a  ic J    ,c  munci'\  pr • er i t  ută to.tal, cu posibilitatea invalidului de   :1   s•:: autoservire, d, a s, ,1utocanduce, de a :se   orie11ta spatia!, tari:l ajutorul altei persoane.  -,         ,           ,_.             , -,-·-·-·--          +-      BOALA MIXTĂ A ŢESUTULUI! CONJUNCTIV  (B.M.T.C.)  -   cod de boală 642 din lista d,e 999 coduri de boală dup1! C.I.M.           BOALA MLXTĂ A p:SUTULUJI CONJUNCTIV\JD  (B.M.T,C.)  -   este un overlap - sindmm cuacteriza.t     EFICIIE:NŢA FUNCŢIONALĂ MEDIE    50  _  70 %   I       printr-o combinaţie a unor elemente clinic,e majore di111  lB.M.T.C. în ohs:eryaţle,  în caire pr•.!domină manifes:tările LES, SS i PM .asociate cu prezenţa de ,1utoanticorpi <:utnne,o-mu 1 :oa1se de tip fenomen Raynaud asoci:nt cu unele faţ11 de un antigen nuclear extrnctibil ribonudeazo-- mamifost11ri articulare de tip at1rite ftlr11 caracter particular sensibil.                       i:au tenosinovită a muşchilor flexori a m&inii.         B.M.T.C.  are  ca  mecanism patogenic p1 rturb;1rea imunoregl11rii normale fiind mediat imunologic:. Caracteristica serolo-gică a bolii esk! pre,:enţa 'in ititriu mare a nnticorpilor ,111ti-U I -  RNP, prez,enţn  complex,elor imune circulante  (CIC).            IDEFICI!ENŢI. FUNCTIONALA ACCEl'fflUATA:     70 -- 90  %   I       CRITERU PENTRU DtIAGNOSTICUL POZITIV  JB.M.T.C. în perioada activă,   cu manifestl!ri musculare de   ÎN B.M,T.C.                       tip miopati•e inflamatorie, asociată cu fobrrl, manifestări   I.  Criteriu serologic.                pulmonare de tip pleurezie  cu tulburfri de difuziune Demonstrarea  unui  titru  crescut  (:J/ I ,O   000)  de pulmonară a gazel.or, c,u m;nnifest11ri cardiace de tip          ,.l        -  Anemie moclerată;     -  Imunoglobulina A uşor cre:sct1tă;     -  Crioglobulinele preze,nte uneori în faza a,;ut:1.     -  Prezenţa antigenul HLA-B51.      ......  o-,  -     Diagnostic di111:ic    Diagnostic fum.,ţional    lncapa­  citate    Grad de iHvalltlitate      auuoanitcorpi :in,i-U 1 RNP  î11  absenţa relativă a altor/  sp::cificităţi dt autonnticorpi.   11.  Crite.rii clinicrc?.     EXAMENE DE LABORATOR:  Examenek  preparatelor  bioptice -  leziuni asem nătoare celor din LES de,finit.    periicardită, miocardită, tulburări de conducere atrio- ventriculare.  DEFICIIENŢ Ă FUNCŢIONALĂ GRAV  f\.   Este  i:n  funcţie de gradul afectă.rii organice (viscerale), asemănător celei observate în LES (cu apa  ii  ţie mai rară decât  în  acesta).    90-100 % /    Gradul I de invallditate.  Pierderea tot,1lă a capacităţii de muncă, a capacit'1ţii de autoservire, de autoconduce-re, sau de orientare spaţială necesitând îngrijire sau supraveghere pc1manentă din partea altei persoane.       SINDROMUiL .S.JOGREN (S.S,)  ei,te o afecţiune inflamatorie c:ronicl\, ,:arnct, ri,tatll prin prez,enţa unui infiltrat i111flnmato-r limfoplasmocitar la nivelul gh1111dela-r imlivare şi lacrimali:, care are drept scop co11seci!'llţă s1:ăderna secreţiei exocrine a acestor glande.   S.S. poate fi primar (idiopatic) când nu se însoţeşte de ni,1i o altă suferinţă, s;rn sei:undar - când se as.ociiaz.'i cu o boală a ţesutului ,:onjunctiv (P.R., LES, SO,  DM,   vasculitde sistemici:).    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE  S.S.  <:-u  mani.festărl oculare şi la nivelul glandelor salivare, la debut  (leziuni incipiente de kerato-conjuctivită S:icca, cu senzaţie de corp străin, fotofobie şi bleforospasm) sau scăderea s.ecreţiei salivare cu dificultate la deglutiţie, modificări de gust, senzaţie de arsură.     50-  70 %      Gradul Ul de Invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută  50   %>  prin reducerea efectuării gestualităţii profesionale,  a ortostatismului şi mersului. Schimbarea locului de muncă în munci fără umiditate scăzută, ai:r condiţionat, fum de ţigară,  v:int etc.        1.  Edem al mâinilor;     2.  Sin:ovita;     3.  Miozite;     4.  Fenomen R.aynaud;     5.  Sclerodactilia.     -  Titru crnscut ( l / l O.OOO) de autoanticorpi anti-U 1  -  RNP (d•etenninate prin teste imunologice specifice) este pre:ient <1tât  în  p•!rioadele de a,:tivitate cât şi de remisiu111e  a  bolii;     -  Leucopenie cu trombocitopenie;     -  VSH orei,cut;     -  Hipergamaglobulinemie;     -  Scăderea valorii complementului seric;     -  Prezenţa complexelor imune circulantt1;     -  Prezenţa factorului reumatoid;        00  -..J     Diagnostic clinic    Diagnosti,c funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      Etiologia - necunoscută cu implicarea probabilă a unor factori genetici cât şi a celor de mediu, cu un proces patogenic de natură imunologică.  Predispoziţia genetică este legată de HLA DR3/DW3 în SS primar şi HLA DR4 în cel secundar.  CRITERll DE DIAGNOSTIC AL SS PRIMAR ŞI SECUNDAR:  SS  primar:   3. Evidenţi< rea unei poli sistemice autoimune:  4. Lipsa unei boli reumatice de bază (P.R., L.E.S., S.D., P.M.)    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ     S.S. primar sau secundar cu manifestări respiratorii  cu dispnee  şi  scăderea capacităţii de difuziune cu disfuncţie verntilntorie obstmc--tivă medie, cu pleurezii uscate sau lichide, fibroz.'i interstiţială, infiltrarea limfoidă a interstiţiului pulmonar.   S.S.  primar sau secundar cu  •  manlfcstl'iri gastrointestinale  de tip pancreatit11 cronică sau hepatite cronice evolutive, smu cu  manifestări renale  de tip nefrită interstiţialii;  manifestări neurologice  atât la nivelul SNC câ.t şi periferic, de tip polineuropatii senzitive cât şi motorii;  cu manlfestăd musculare  de tip miopatii, polimiozite şi miozite (vezi criteriile bolilor neurologice),  manifestări articulare.    70 .:_ 90 %  J     Gradul Ude invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdut.'i total cu posibilitatea invalidului de a se autoconduce, autoservire, de a se orienta spaţial, fl\ră ajutorul altei persoane.       SS secundar:  Simptomele şi semnele de mai sus  +  semne clinice suficiente pentru a diagnostica P.R., LES, SO,  PM;  Excluse: sarcoidoza, limfom preexistent, SIDA i alte cauze de keratită sicca sau de tumefiere a glandelor salivare.  EXPLORr\RI DE LABORATOR:  - VSH crescut în faza acut/\;              1.  Simptome şi semne ale uscăciunii oculare:     -  testul Schi1111er pozitiv (sub 5mm în 5 minute);     -  colorare excesivă cu roşu beng::i1/tluores-ceină a corneei  ş1  conjuctivei, demonstrând prezenţa kerntoconjunctivitei sicca;         2.  Simptome şi semne ale uscăciunii bucalie:     -  scăderea fluxului salivar parotidian;     -  biopsie pozitivă din glandele salivare mici (scor mai mare de 2, calculat la o medie de 4 lobuli evaluabili);         -  FR în titn.i mai mare de 1/60;     -  AAN în titru m::ii mare de I /60;     -  prezenţa anticorpilor anti SS-A (Ro) sau anti SS-13 (La);      00  00  '-D     Diagnostic clinic    Diagnostic f!Jm.'ţionaJ    Incap:a­  cltat•!    Grad de lnvalidibtte        Manifestări respiratorii, gastrointestinale, cutanate, endocrine, neurologice, articulare, musculare, hematologice şi re1t1ale dau invaliditc'iţi în  SS  primar  (vezi criteriile r_ ective).              ARTRITELE   MICROCRISTALINE    ŞI   DISMETABOLICE    FĂRĂ DEFICIENŢĂ  FUNCTIONALA   DEFICIENŢĂ  FUNCŢIONALA UŞOARĂ    Guta clinic manifestă sub forma aticului acut dt! artrită  extrem ele dureroasă, monoarti-culnră  fllrn  alte simptome generale cu o durată limitată de 3 - 4  z.i  le şi unnate de un interval liber fură simptome. (Artrita este frecvent localizată la nivelul art. metatarsofalangiane a halucelui).    Guta clinic  manife1,1:ă sub  forma atacului acut  de  arttiltă  la   I - 2   atticulaţii cu puţine simptome generale, -cu o durată de l - 2 săptămfmi,urmate de interval liber, fli.r1t alte simptome. Artrita poate cuprinde halucele bilateral sau   halucele şi glezna.      IGradO.  Nu se încadreazll în grad de  invaliditate.  Recomandări:   I  -  ci 1 '  spensan • zare me d' 1c 1 C' amu ·1 1 ·  e  1    sau   medic specia !ist reumat.o- log;   - controale periodice;       GUTA  - cod de boală  630  din lista de  999  coduri de boală după C.!.M„    0-103/c  0      GUTA  - artrită cu prezenţa tisulară a unor depozite         cristaline ele urat monosodic , rezul-tate ca unnare a    10  - 49   0  1/o       unei hiperuricemii prt existE:nte şi de regulă de lungă  duratrt.    'JQ _  30  ,  o;,   ,_  - . o      Hiperuricemia  familială  este  poligenică   ş1         multifactorial11 , i este freicv-ent corelată cu sexul        masculin, obezitate, aport alimentar de proteine, statut        socio-profesional.        CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL  GUTEI     30-40%      (Criterii ARA 1975):        I. Inflanrnţiti articularll care atinge apogeul  . I   m          -  anemie no1mocromă şi normocitară;     -  hipergamaglobulinemie;     -  titru crescut de factori reumatoizi;     -  anticorpii antinucleari;     -  crioglobulinemie mixtă;     -  niveluri crescute de complexe imune circulante;     -  prezenţa anticorpilor anti SS-A(Ro) şi anti SS-B (La), prezenţa anticorpii anti SS-C;     -  beta-2 microglobulina crescută în ser, urină şi salivă.       •  regim alimentar;       -  tratamelilt specific;     -  evitarea microtraumatisme- lor, a eforturilor fizice intense,a ingestiei  di:  alcool, a unor medic:amente (diun:tice) etc.      00      maximun o zi;  Diagnostic clinic  Diagnostic  funcţional   Incapa­       citate  Gra<l  de  irivaliditnte     2.  U11t alt acces d,e acelaşi fel;     3.  Acces monoarticular;     4.  Ro eaţa articulaţiei afectate;     5.  Tumefacţie asim1!trică a unei articulaţii;     6.  Durere   sau   tumefacţie   a m1?tatarsofrdangi·ene a lnalucelui;     7.  Afectare  unilatel'alll  a articulaţiei falangiene a halrncdui;     8.  Afectare umilaterală a tarsului.     9.  Tof gutos (probabil sau demonstrat);   
  Guta sub formă de atac acut de artrit:ll.  localizată la 2 - 3  I  40 - 49 % articulaţii (haluce + gleznă + genunchi) însoţite de semne 
 generale de iltlf:1amaţie (leucocitoz.'1 + febră + creşterea 
 VSH) cu durata de 1 - 2 săptămâni şi care cedează la articulaţiei  I  tratament, fiind unnrută de o perioadă ,de acalmie fără nici un 
 s:imptQm cu durat.a de l an. 
 metatarso- 
 Guta tntercrltidli şi atacuri acute recurente de gută  la 6 - 12 luni, um1ate de interval complet asimptomatic.  

 ' o ° 
 I O.  Hipermic<:mte;  
    11.  Imagini gt:odice subco11icale;     12.  Prezenra cristalelor de UMS.     13.  Negativitatea culturilor bacteriene din lichidul sinovial;     14.  Vindecarea compl,:tă a unui acces;     15.  Cel puţin dou1\ ncc,ese obseirvate de medic.   
  
 Pr,eze:nţn cristalelor dt! UMS  111  lichidul sinovial sau exisWnţ1 unui tof demonstrat precizează diagnosticul. În absenţa acestor două criterii, diagnosticul ele gută esite aproape sigur dacii sunt întrunite cel puţin 6 din 13 criterii. 
 Dlag111m1ticul p<1rzit:iv  de  gută  este pennis numai de  
 evidenţierea  cristalelor  intra1;elu-lare de  UMS  în leuco<:it, le li,;hidului sinovial sau la nivelul tofilor gutoşi (diagnostic  de  certitudine). 
 În  absenţa  identificării  cristalelor  specifice 
 diagnosticul  prezumtiv de gută o dă triada:  
 - un episod de 111onoa11rit1i acutl\ 1;u debut brusc  ş1  
 unmat d,:  w1  interval liber; 
 răspuns  dramatoe  al  artritei  după  iniţierea 
 ll)EFICJ!ENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE 
  
 Guta  cronică tofacee,   în •care a.tacurile aclJlte survin tot mai des ·şi cu durată mai lungă însoţi-te de febră, sunt poliiartriculare în specia.! mb. pelvine. Deşi puseul se remite  
 <;onnplect, apar leziuni osoase erozive , i sunt afectate structurile periarticulare, bursele şi tendoanele. 
 Guta  cronică  tofa<."ee  cu o durată lungă de boală activii, crize  frecvente,  hiperuricemie  şi  predilecţie  pentru episoadde poliarticulare.  
 Formarea depozitelor tofacee la nivelul pavilionului urechii, la nivelul degetelor, ole-cranului, tendonului lui Achile etc, cu evoluţ:ie progresivă . 
 50- 70 % 
  
 50 _ 60 % I  

 60- 70 % 

 Gradul Ul  cite  invaliditate.  Capacitatea de muncă rierdută 50 %, prin reducerea efectuării gestualităiii profesiornalf!,  
 a orltosiatismului şi mers.ulLti. Schimbarea [locului de m,uncă 

 ---·--..I--··-·-·- 

    Diagn,ostic clinic    Diagnostic funt-ţional    Incapu­ citate    Grad de invaliditate      tratar.nentu 1 1u•i cu colchicină (efect promprr în primele            48 ore);            - htipf:mrici:mi1e.    DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ:    70 -    90 %    Gradul  II  de invaliditate.        EXPLORJ\RI DE LABORATOR:    Guta în faza. cromidi, pollartlculanl,  în care lipsesc   I     70 -    80 %    Capncitatea de muncă pierdută  total,   cu   posibilitatea      Exploritri biochimice:  - ac. uric cres,:ut peste 7 mg/dl jptr. B şi 6 mg/dl ptr. F;    perioadele libere intercritice, cu distmc ţia articulrură  marcată şi ttofii subcutanaţi  de  dimensiuni importante, ce      invalidului de a se autoservi, de  a se autoconduce, de a se      - VSH crescut în at11curile acute de gută;    detem1ină defom1aţii la nivelul mâinilor prin afectarea      orienta    spaţial,    fl\ri'I    ajutorul      - l,euc:ocito; ă cu ineutrofilne;    membrelor toracice.     •      altei persoane.      - htipemrici:mia se aso, ia; cu hiperglicemie;    Tofii giganţi şi procesele degenerative articulare secundrure          creşterea  1:once11traţiei  lipidelor  totalle   ş1     pot limita mobilitatea articulară prin interesări atât ale          trigli< eridefor;    structurilor articulare cât şi a celor periarticulare.          - factorii reumatoizii uneori prezenţi în titruri mici;            - lichid1l1l sinovial extras dintr-o articulaţie afectatl!    Guta sub forma pseu1doflegmonoasă (guta cronică    80 -    90 %        prezi!tltă între 1.000 şi 50.000 de leucocite (majoritatea    poliarticulară  în care mm,ifestările locale sune foarte           polinucleare);    accentuate, mimând o infla-maţie supurativă).          - examenul lichidului sinovial pem1ite decelarea intracelulară  a  cristalelor de UMS, aspect caracteristic  gutei caire precizează dliagnosticul.      Guta cronică poliartkuhtdl! tofacee asociată cu diabetul zaharat, HTA, psoriazisul, nefro patie gutoasă.          Explorarea radiologică: exclude a!te tipuri de artropatiie :şi identificlli depozitele tofacee osoase la      DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAV;\:      90 -l  oo  % I       Gradul  I  de invali:dltate.  Pierderea total!! a capacităţii de muncă, a capacităţii de autoservire, de autoconduce-re sau de orientare spaţială, necesitând îngriji re s:iu supra veghere permanentă din parte;i :iltei perso;ine.       bolnavii cu gută recunoscutl!i.          Eroziunile osoas•e detem,inate de depozitele de cristale          de UMS se corelează atât cn durata cât şi cu  Guta cronică poliartlcu!iară  cu lipsa perioa-delor libere        severitatea bolii. Eroziunnle osoase innportante coexistă intercritice cu anchiloza osoasă aşa numita artrita gutoasă        cu un sp,aţi1L1 articular relaniv păstrnt  =  aspect de gută;    anchilozantll la nivelul membrelor toracice şi pelvine, cu        defecte osoase radiotr..111:spnrente rotunde sau ovnlare tofi ulceraţi suprainfectaţi, cu manifestări renale de tip ne­        situate  î1n  rnpropi•erea extremit1\ 1 ii articu.lare a osului şi fropatie prin ac. uric ce duce la insuficienţă renală ;icută sau înco111jurnte de un li:zereu osteosclerotic sugerează guta. cronică.        CONDROCALCINOZA (PSEUDOGUTA)   -   cod   I  FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALA.  de boali1 630 din lista dle 999 coduri de boală dupl.1    O - 20 %  I       Grad  O.   Nu se încadren  111  grad de    

   I 

 I 
  · . '. . 0  - ... 

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad  de  Invaliditate      C.LM.  CONDROCALCINOZA (PSEUDOGUT A)    -1   calcificări ale cartilajului articular, ale meniscurilor, ale sinovialei şi ale ţesuturilor periarticulare prin depozitele de cristale de pirofosfat dihidratat de calciu cu localizare în interiorul sau în jurul articulatiilor.  Condrocalcinoza (C.C.) recunoaşte din punct de vedere etiologic existenţa • fotmelor primitive (idiopatice) şi a formelor secundare, asociate altor boli. Cauza cea mai frecventă în fonnele secundare este reprezentată de hiperparatiroidismul primar. C.C. face parte din tabloul reumatismelor prin microcristale.    Condrocalclnoza în forma asimptomatică.  Prezenţa depozitelor de cristale de PFDC evidenţiate radiologic în m:ţioritatea articulaţiilor, fl1ră alte simptome.   DEFICIENŢĂ  FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ.   Condrocalclnoza în forma pseudogutmm'l,  cu episoade acute de inflamaţie a11iculară ce dureaz1l I - 2 zile până la 3   - 4 săptămâni, cu afectare mono sau oligoarticulară şi care se remite complet.  Intre episoade pacienţi,i sunt complet asimptomatici, iar ex.  radiologic poate evidenţia depozite de cristale de PFDC.    20 - 49  '1/c,   I     invaliditate.  Grad  O.   Nu se încadreaz11 în grad de invaliditate.      EXPL0RA.Rl DE LABORATOR:  - depozitele cristaline de pirofosfnt dihidratat de calciu (PFDC) la nivelul cartilajului articular dau imagine radioopacă , iniţial punctiformă, ulterior liniară. Are aspect de fin Hzereu calcic ce apare la nivelul ţesutului cartilaginos (linie tras1l cu creionul).  Rg. genunchilor, bazinului, mâinilor pune în evidenţă condrocalcinoza. Modificările de 11.p artrozic degenerativ ale :irtic. coexistă cu un aspect distructiv (geode subcondrale, osteofitoz11 exube-rant1t).  Examenul lichidului sinovial  confirmă diagnosticul (prezenţa cristalelor PFDC).     DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE  Condrocaklnoza cu localizare I.a nivelul discurilor  I  1nten 1 ertebrale  (mai frecvent inelul fibros, mai rar nucleul pulpos), realizând calcinoze discale, cu simptomatologie dureroasă rahidiană.   A. Tipul pseudoreumatoid de,condrocalclnoză.  Bolnavii prezintă afectare poliarticulară cu episoade inflamatorii subacute care durează săpt1lmăni sau chiar luni. Bdlnavii prezintă tumefacţii articulare cu limitarea mobilităţii , factorii reumatoizi prezenţi în titruri 1111c1. Tabloul clinic,mimează o poliartrită reumatoidă.    50 - 70 %    50 - 60 %  60- 70  %     Gra.d Ul de invaliditate.  Capacitatea de muncă :pierdută 50 % · pri.n reducerea efectuării gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi mersului.   Rccomandt11i:     •  intemare în caz de puseu acut    şi  tratament de specialitate;      -  control periodic;     -  schimbarea locului de muncă în munci fără frig, umezeală, curenţi de aer          B. Tipul pseudoartrozic,de condrocalcinoză.  Bolnavii prezintă episoade acute de inflamaţie însoţite de modificări articulare degenerative, la nivelul art. genunchi, radiocarpiene, MCF, umeri, tibiotarsiene, coxofemurale.  Depozite calcare caracteristice vizibile radiologi _ şi        

   I 
 ' N ° 

 ·- 

    Diagnostic dinlc    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad d,e inv:di<lltate        modificări degenerative importante.   C. Tipuri combinate de condrocalclnoză  care pot  complica frecvent evoluţie  bolii.          AILTE ARTRO.PATII:        I  Grad O.   Nu se încadreazri  îin  grad de invaliditate.      ARTROPATIA  cu  CRISTALE  . .      ..  HIDROXIAPA TITA  - sunt ma111-festăn mtlamatoni     IFĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ        articulare, uneori distructive,  produse de calcificări  Calclfidi,rl  perlarticulare  ale  umărului:   periartlită  periarticulare şi depozite intraarticu)are de cristale de calcificantă a umărului.  hidroxiapatită.                    Calcificări ale rahisului coloanei lombare.  Calcificările tendoanelor  m.  fesier.  EXPLORĂRI DE LABORATOR:            Aceste calcific:lri sunt latente sau uneori au o evoluţie acută      -  VSH crescut în puseele inflamatorii;        sau cronică, monoarticular, sunt deseori recidivante dar nu     -  factor reumatoid absent;               dau invaliditate.    În formele· de artrită cu microcristale de HA evolueaz.'I ca   Radi1 graflile  ev idenţi_ zll calcific,ări. periart_iculare sau I _mon art te_ cute au cronice _cu evoluţie ună între puseuri.  paradtafiazare, punctitonne sau ln grămezi opace cu (Vezi cnterule bolilor reumatismale abmt1culare).  dimensiuni variate.    I  O - 20 '%       COXARTROZA  - cod de boală 633 din lista de 999        Grad O.  Nu se 'incadrează în grad  de  invaliditate.  Măsuri profilactic,::  reg11n hipocaloric pentru s,;ăderea  ·111  greutnte la persoanele obeze;     -  gimnastică medi,:al1i;     -  cur1\ balnearii;        coduri de boală după C.l.M.  FĂRĂ DEFICIENTĂ FUNCŢIONALĂ  Coxartrozele (artrozele coxofemu-rale)  - sunt     I  O - 20 %       artropatii  cronice  care  afectează  articulaţiile  Coxartroze secundare pol:tre superioare s11u inferioare   coxofemurale caracterizate morfopatologie prin leziuni posttraumatice unilaterale t1\ră modifi-cllri clinice subiective  degenerntive  ale  carti-lajului  hialin  a1ticular,  cu şi fără semne clinice patolo-gice  la ex. obiectiv  al    I  O - 1O   %       interesarea osului subcondrnl, sinovialei şi ţ.esuturilor bolnavului.        moi periarticulare şi clinic prin dureri cu limitarea        mişcărilor în artic. coxofemurale şi greutate la        mobilizare.                        Coxartroze   polare   superioare   sau   inferioarei   Domină patologia şoldului prin frecvenţa sa mare (90 posttraumatice unilaterale t1\ră semne clinice pato-logice la    10- 19  '¼,    evitarea  ortostatismului   _J.Erelungit,    rnersu!  .. pe teren,    

   ,.o 
 (.>) 
  
    Diagnostic clinic    Diagno,stic f11ncţicma!    l]pcap:a­  cinati!    Grad de inv:lli11itate      %  din artropatiile coxofemurale) şi prin c::iracterul său invalidant.   Coxartrnzele afoct,ea2:ă ambele sexe (cu o uşoarn pr, domine:nţă fem ininil), frecvenţ,1 crescând cu vârsta.  CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC:  A. Simptome:  I. -   Subiectfre:   -  dureri iin reiţiunea inghinală  cu ira.diere pe faţa anterioară a coapsei, ,;ătre genunchi; alteori 1!st1 resimţită cu intensitate maxim: pe faţa externă a regiunii trohanterieme (cu iradiere pe faţa externă a coapsei) sau în regiunea fesi-eră (cu iradliere pe  fi*  post a coapsei);     -  mai rar (10  %  din cazu-ri) este o  durere izolată a genurn;hiului,  durere proil>ctatil.;      -  durere d!e tip mecanic,  agravat , de mers (în special p : scări sau pe t•!ren ac,cident), de sprijin, ele mişcare, de obos,:ală, "durere de sfarşit de 2i" şi calmată de n:paus;     -  impoternţă funcţionalii    de intensitate varinbilă ,;ar<t: împiedică pe bolnav sn urce  :,că  rile sau  &.'t  alerge;  2.   Ohiectfre:   -  şchiopătarea,  boJrnliVul evifind să se sprijine p.: membrul in-ferior bolnav. Când stă în picioare observăm o atitud!!ne vicioasă, cu mem-brul inferior în uşoar flexie şi rotat extern. Tardiv, putem remarca  c,  ,;obo-rârn  ::i  pliului fesier, o atrofie musculară.  -  lhn!tarea   mohilit:lltii:   bilanjul articular !ii rnuscula c idenţiază limitarea precoce a rotaţ1e1, extensiei şi abducţiei în coxofomurnlă; flexia se .m, nţine n01111aL1 mult timp    ex. obiectiv.      accidentat;  Nu se îm:adreaz i în grad de invalidllta,te. Grnd O.  Măsuri profilactice:     -  gimnastică medicală;  mrisuri igienico-dietetice pentru evitarea ob,:zitllţii;     -  cu:ră balneari\.     I  Gradul 1111  de  lnvalfolitate.  Capacitati.,a de muncă   50 %   pierduti:! prin reducerea efr.c­   tll11rii g,estua!Jităţii   profe-sic<nale,      IBollnavul acuzi\ dureri coxofemurale la mer,;; prelungit.        JDiaignosticul coxartrozei este unul radiologic.          DEFIClENŢĂ FUNC'flONAil..Ă  UŞOARĂ       20 - 49  %       Coxartroze  primare !iau $ecu111lare   p,Dsttrau-matice     20- 30'%  I       unilaterale i:au postmalfommţii protmzive uniilaterale {coxa        profunda de gr. 1 la c:1re fundul cotilului atinge linia        ilioischiatic; ) t1\ră semne obiective patologice l.i  1!X.         obiectiv.        lDi,11gnosticul cox<1rtrozei este numai mdi-nlogic.        Bo!!navii acuză dureri inghinnle la me.rs prelungit.        cCoxartroze primare  :!,all  secundaire  posttraumatice     30 - 40 %      unilat<:rale sau post ma.lfornrnţii pirotuzive unilaterale (pe o        ,;ox.a profunda de gr. 2 - la care Ji.mtlul cotil1ului dep1\şe?te        linia iliioischiaticll).        Coxartroze primitiv(! sau secundare  posttrruumati1ce     40-49  '%       unilaterale sau pe malfrimrnţii protuzive (coxa profunda gr.        3 - protuzi<: acetab11lară). Bolnavii a.cu:ză du1reri inghinale,        la ridicarea de pe scaun, la1 01tostatism prelungit, la mers, la        coboriirea scări-lor şi dispar în decubit..        ta ex. obiectiv uşoară limitare a mişc;1rilor de rotaţie.        lDiaignosticul clinic este susţinut radiologic.          DEFICIENŢĂ FUNC'ŢIONAILĂ MEDIE    50 -  70' '%       Co:xartroze  prlm:Arn  sau  st cundarc    urnilaterale!     50- 60'%      · L    ·    

   ,-     

 I 

 I 
 ' .j ° ::.  

 I I 

         	         	     	             

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      spre deose-biie de coxite, la care se limitează rapid) I .  In formele ;1ctivate, nu poate pune "picior peste  picior", nu se poate încălţa. ln coxartrozele mai avansate mecanismul şchiopătării ţine de: leziu-nile osteoarticu!are dureroase, contrac-tura flexorilor, deficitul fesiernlui mijlo-ciu şi atrofia cvadricepsului. Suitul, coborâtu! scărilor ca şi perimetrul de mers se reduc progresiv. Mersul nu mai este posibil decât cu sprijin în baston, apoi pe două bastoane sau cârje axilare. În fom1ele foarte evoluate, cu anchiloz.'l în atitudine vicioasă (adducţie, flexie şi  rotaţie externă) şi dureri petmanente, invaliditatea e gravă (nu mai poate pllr11si patul, deşi starea generală este relativ bună).  B. Manifestări radiologice:  Semiologia radiologică a coxartrozelor este caracterizată prin 3 tipuri de modi-ficări:     1.  Îngustarea interliniei articulare  (este constatată în zona articularll portantll unde se exercită presiuni maxime, de obicei supero-externe şi mai rar intern sau axial).      2.  Osteoscleroză  snhcondrală:   reacţie  de   osteocondensare faţă de excesul de presiune din zona în care cartilajul s-a deteriorat (aspect de benzi opace, de o parte şi de alta a interliniei articulare).     3.  Osteofitoza  se dezvoltă în afara zonelor a1ticulare supuse presiunilor:     - cotiloidiene externe;  femurale: osteofitoză marginală a capului;- osteotitozll perifoveală;  C. Absenţa modificărilor biologice.  D. Stare generală bună.    posttraumatice sau secundare pe coxa retroversa (sechele de epitizioliză).  Coxartroze secundare pe coxa plana  (osteocondrită defo1mantă juvenilll).   Coxartroze secundare  unilaterale postosteonecrozei, condrocalcinozei, bolii Morquio.   Bolnavii prezintă dureri în regiunea inghinală sau în triunghiul Scarpa cu iradiare în regiunea fesieră şi retrotrohanteriană sau faţa anterioară a coapsei până la genunchi (uneori gonalgii izolate).  La ex. obiectiv: mers salutând cu limitarea mişcări-lor de rotaţie, abducţie, adducţie.  Diagnosticul pozitiv este clinic şi radiologic.      a ortostatismului şi a mersului. Bolnavul acuză dureri de tip mecanic (apar la tidicarea de pe scaun, la oitostatism prelungit, la mers, la coborârea scărilor şi dispar în repaos).  - schimbarea locului de muncll în munci f:ărll ortostatism pre­ lungit, poziţii vicioase în timpul lucrului, frigul, ume-zeala.      Coxartroze primare sau secundare  unilaterale post­ traumatism sau malformaţii congenitale, condrocalcinozei, bolii Morquio, bolii Paget, coxite infecţioase, osteomalacie etc.   La ex. obiectiv limitarea mişcărilor de rotaţie, abducţie, adducţie şi limitarea tlexiei cu atitudine vicioasă a coxofemuralelor afectate (în flexum rotaţie externă şi adducţie), atrofia grupului muscular fesier şi cvadricepsului. "Semnul pantofului" este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia - rotaţia necesară sprijinirii piciorului de coapsa opusă pentrn a încălţa pantoful.  •    60 - 70 %    Bolnavul acuză dureri inghina­ le şi triunghiul Scarpa, la ridi­ carea în ortostatism, la mers, la coborâtul şi urcatul scărilor.  Bolnavul are un mers salutând cu instabilitnte a şoldului şi bazinului la mersul pe distanţe mari.  Necesită sprijin baston.      DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ  Coxartroze primare sau secundare bilaterale  cu limitarea mişcărilor de rotaţie, abducţie, adducţie şi tlexie cu atitudini vicioase a coxofemuralelor în t1exie, rotaţie externă şi   adducţie,  cu  atrofia  g1upelor  musculare  fesiere  şi    70 - 90  %  I   70 - 80 %    Gradul li de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută tota I, prin posibilitatea invalidului de a se autoservi, de   a se autoconduce, de a , se    

    -  ' V ° , 

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţionaJ    Incapa­  citate    Grad de invaliditate      E. Forme  clinice:   •· duptl criteriul topografic:     •  coxartroze polare superioare  - sunt cele mai       j cvadricepsului bilat.     80 - 90 %    orienta spaţial, fără ajutorul altei persoane.      frecv,!nte,  de  obicei  secundare  unei  "displazii  Coxartroze primare sau secundare bilaterale  cu dureri şi  co :ofemurale simple" (coxa valga şi displazia instabilitate coxofemural1l cu reducerea  posibilităţ.ii de cotiloidian ) sau a unei subluxaţii a capului femural mers.  sau anteversiei exagerate. Evoluează spre agravare, Coxartroză  rapid distructivă  bilaterală cu  reducerea marea majoritate a cazurilor având indicaţie accentuată până la 70 % din valorile fiziologice ale chirurgical11. ;                     mobilităţii şoldului.     •  coxartroze interne  (centrale, axiale);   •·  dup:l criteriul etiologic:      •  coxartro;;e primare  - în jurul vârstei de 50 - 60 ani, de obicei bilaterale cu o morfologie normală a coxofemur:ilelor. cu evoluţie lentll. Pot coexista cu artroze ale mâinilor, genunchilor şi rahisului (boală artrozic11 vertebro-periferică) ;      •  coxartroze secundare  (60 - 65 %) debutează     ·inainte de 40 ani cu o evoluţie rapidll. Se disting u;·mătoarelc.: fonne clinice:  ..  co.rarrrozc secundare 11w(!ormatiilor luxante;   •·  coxartrozc orizontale secundare c111tc-versiei crescute a colrrluife11111ml şi coti/ului;   co.xartrozc secundare ma(formaţiei protruzive.  Coxartrozele se dezvoltă rar pe un coti! profund simplu coxa pro-fundă de gradul I, la care fundul cotilului ating(: linia ilioischiaticll). Pe coxa profunda gr. 2 ( la   ,;are fundul cotitului depllşeşte linia ilioischiatică) sau  ,:oxa profunda de gr. 3 denumită şi protruzia act:·tabulară (peretele intern a I cotilului proemină în interiorul bazi-nului).  •·  coxartrozcle secundare pc coxa retror-sa  (sechele de  ,epifi zioliză);  ··  coxortrozclc scc1.mdC1re pe coxa plana  (cap femural 1ur1tit, ovoid saLt în formă de ciupercă, pe un col    

   I 

 - 

 \O 
 O,. 

 - 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      femural scurt) Este vorba despre o dismorfie sechelară a bolii Legg - Perthes-Calve (osteocon-drită deformantă juvenilă constând din osteonecroza nucleului capului femural).     -  coxartroza secundar?J unei osteone-croze a capului femural;                 •      -  coxartroza secundar{! condrocalcino-zei;     -  coxartroza secundar?J bolii Morquio  (tulburări de formare a epifizelor membrelor şi platispondilie);      -  alte coxartroze secundare  după coxite reumatismale sau infecţioase; în boala Paget; în osteomalacie şi în cazul sechelelor traumatice (după reducerea defectuoasă a fracturilor de cotii).     Diagnosticul pozitiv al coxartrozelor  se bazează pe 5 criterii esenţiale:   l. dureri inghinofesiere de tip mecanic;     2.  limitarea precoce a rotaţiei, extensiei şi abducţiei în coxofemurală, amplitudinea flexiei fiind mult timp conservată;     3.  modific11rile radiografice: îngustarea segmentară a inteliniei articulare, osteo-scleroză subcondrală şi osteofi toză;     4.  absenţa modificărilor biologice;     5.  stare general1\ bun1\.  Deci diagnosticul pozitiv de coxartroză se bazeaz1\ pe modific1\rile clinice şi cele radiologice.     -  Explorările de laborator;     -  Radiografia bazinului de faţll standard  (singura realmente util1\);   Posibil, dar nu obligatoriu:  -Tomografie computerizată;     -  Scintigrafic osoasă;      -RMN.          

   '-O 
 --..) 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate       GONARTROZA  -  cod de boală 634 din  liS  t a de  999  coduri de boală după C.I.M.    Gonartroza  este cea mai frecventă artroză şi cea mai frecventă artropatie a genunchiului.   Frecvenţa mai mare de 3 - 4 ori la femei faţă de bărbaţi.  Din punct de vedere etiologic gonartro-zele sunt primitive şi secundare.  Gonartrozele pri111itil'e  debutează între 40 - 50 :ini, în special la femei, de obicei obeze şi cu varice la membrele pelvine.   Gonartrozele secundare  debutează precoce, sunt unilaterale şi necesită frecvent intervenţii chimrgicale. Dintre cauzele cele mai frecvente, în gonartrozele secundare sunt menţionate:      -   traumatismele  (sechele de fracturi, luxaţii, entorse, leziuni menisc)     -   tulburări statice:  - dezaxarea axei femuro-tibiale cu solicitările în varus sau valgus (genu va lgum - varus);  - dezaxarea aparntuclui rotulian (displazii rotuliene, lux:iţii i subluxaţii rotuliene);     -   o   serie   de   factori   generali  favorizează apariţia artrozei: tulbur1\rile endocrine (insuticien,ţa ovarian1\, menopauza); tul-bur1\rile metabolice (obezitatea); factorii genetici (displazii).    CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC:    A. Manifestări clinice:   subiective:   durerea  între puseele  • m- f1 amator „  n este  I     1 FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ     Artroz.'\ incipientă femuro-patelară unilaternl1\ secundară sau primitivă.  Bolnavul acuză gonalgii la mers prelungit. Ex. obiectiv clinic este normal.  Rg. genunchiului profil incidenţă axială 30°,60°,90° arat1\ îngustarea liniei femuro-patelare.   Artroză femuro-tiblală secundarii sau primitivă unilaterală incipientă  cu dureri de tip mecanic, fără semne inflamatorii la ex. obiectiv  şi  ex. de laborator, cu deviaţii axiale femure-tibiale în plan frontal (genu varum sau valgum unilateral).  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ    Gonartroză secundară unilaterală posttrau-maticll sau primitivă unilaterală  (de tipul artrozei femuro-patelare sau femuro-tibiale incipiente) fără limitarea mobilit1\ţii, cu gonartroze reactivate remise clinic în l - 2 săpt1\mâni.   Gonartroză secundară posttraumatică sau primitivă unilaterală  (de tipul artrozei femuro-patelare incipiente) fără. limitarea mobilităţii, cu deviaţii axiale femuro-tibiale în plan frontal (genu vamm sau valgum bilateral).   Gonartroze _erimare sau secundare de tipul artrozei .     O_  20   '!Io   I     0-10 %  10  _  19 %    70  . 9 "  I   - -  4   .1/c,   20- 30 '%  30 - 40  '1/ri    I  40  -49  %    Grad  O.  Nu se încadrează în grad de invaliditate.  Măsuri profilactice:     -  regim hipocaloric pentru scăderea în greutate la persoanele obeze;     -  gimnastică medicală;     -  euri\ balneară;  evitarea ortostatismului prelungit, mersul pe teren accidentat;  Nu se încadreazii în grad de m '  va I'  1<  !' 1tate.  G ra< I   ll  .   Măsuri proti lactice:     -  gimnastică medicală:  m1"tsuri igienico-dietetice pentru evitarea obezităţii;     -  cură balneari\.      

   1 

 ' :: ° ,o  

 - 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      de tip mecanic  (calmate   la repaus şi exacerbate la mers, cobo-râtul şi urcatul scărilor, la genutlexii).  În puseul acut  durerea este de tip il1/la-mator  (persistă şi în repaos).     -   obiective:  -  sindrom de instabilitate  (laterală, anteroposterioară sau rotatorie) prin laxitatea sau leziunea ligamei:itelor laterale şi încrucişate, ce însoţeşte frec-vent gonartroza, mărind dificultatea recuperării funcţionale;     -  ml1rirea de volum a genunchiului,  poate fi cauzată de int1a-maţia sinovială; reacţia lichidiană hidar-trozică; tendinite şi ligamentite; hiper-trofia adipoasă; hipertrofia epitizarll. (în gonartrozele avansate).      -  genunchiul. dezaxat,  circa 30 % din gonartroze sunt secundare unui genu varum sau genu valgum. Dezaxaţia sagitală în genu flexum poate să ţină de o gonm1roză avansată, de retracţia ischio­ gambierilor sau de o gonm1roză inflamată.       -  limitarea mobilitllţii  -  afectarea frecventă a rotulei prin pro-cesul artrozic diminuă forţa cvaridepsu-lui încă de la debutul gonartrozei (cu extensia incompletă a genunchiului). De asemenea, gonartroza se însoţeşte de reducerea amplitudinii şi forţei rotaţiei axiale a gambei.   Gonartrozele evoluate se însoţesc de limitarea tlexiei,  cu deficit de mers (pentru mersul pe plan orizontal sunt necesare minimum 40  °  de tlexie, iar pentru suitul scărilor  80 -  90° de tlexie şi posibilitatea unei extensii  stabile şi complete în rectitudinea genunchiului).  B. Semne radiologice:    femuro-patelare unilaterale însoţite de laxitate genunchi      Gradul  III  de Invaliditate.  Capacitatea de muncă 50 % pierdută prin reducerea efec­ tuării gestualităţii profo-sionale, a ortostatismului şi a mersului.      -  Evitarea suprasolicitării func­ ţionale, alternarea ortosta- tismului şi mersului cu periode frecvente de repaus, evitarea mersului de distanţe mari şi mai ales pe teren accidentat;     -  evitarea urcatului şi coborâ­ tului scărilor;     -  combaterea excesului pon­ deral;     -  mers cu sprijin în baston, renunţarea la activităţile    spo11ive;    Grndul  II  de invaliditate.  Capacitatea de muncă pier-dută total,   cu   posibilitatea   I  invalidului de a se autoservi, de   a se autoconduce, de a se orienta spaţial,  tilr.'I  ajutoml altei persoane.  Necesită intervenţii chirurgia cale corectoare (osteotomie tibială  de  corecţie,  care      unilateral  (leziuni degenerative ale ligamentelor colaterale,         instabilitate laterală mică).        DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE    50 - 70  %   I       Gonartroze primare sau  secundare posttraumatice  I     50 - 60  %       unilateral cu deviaţii a_xlale femuro-tiblale în plan        frontal  (genu varum sau valgus) sau dezaxare în plan         sagital (genu flexum) cu limitarea mobilităţii genunchiului        (extensie, tlexie) decompensată algie.        Gonartroze  primare  sau  secundare  unilateral  I     60 - 70  %       decompensate algie şi funcţional  cu instabilitate a        genunchiului lateral şi antero-posterior,  cu tumefacţia         genunchiului în perioadele activate însoţite sau nu de chist        sinovial popliteu (chist Baker), cu dezaxare în plan sagital        (genu flexum) şi limitarea mobilit..'lţii (extensie, tlexie activă        şi pasivă).        DEFIClENŢ  Ă  FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ    70 - 90 %  I       Gonartroze  hilat.  secundare  posttraumatice sau        primitive avansate  cu dezaxare în plan frontal (genu   varum) cu limitarea mobilităţii genunchilor progresivă    70 - 80 %      (extensia, flexia) decompensate algie şi funcţional , cu        pusee inflamatorii active la intervale mici.        Gonartroze primare sau secundare bilateral cu sindrom de instabilitate a genunchiului  laterală externă şi internă;     80 - 90 %  I        antero_p_osterioară  ilat.  cu  dezaxarea   în  plan  frontal   şi       

   '° 

    Diagnostic clinic                  Diagnostic funcţional    Incapa­  citate    Grad de invaliditate         -  articulaţia fem11ro-patclarll  este prima care-prezintă sagital cu limitarea mobilităţii pasive (tlexie - extensie) cu modificări radiologice subcondrale (la nivelul zonelor pusee inflamatorii acute la intervale mici, cu dureri de tip cu cartilajul ulcerat) şi osteofitoză (în afara zonelor de mecanic şi int1amator, permanente, cu agravarea presiune maximă). Radio-gratia standard nu poate instabilităţii şi reducerea perimetrului de mers.   evidenţia decât stadiul artrozic constituit. Radiografia fernuro-patelară din incidenţa axială (defileul opac) pe1mite vizualizarea in-terliniei cartilaginoase şi diagnosticul de debut al procesului artrozic. Defileul standard poate evidenţia şi o luxaţie rotuliană, bascularea rotulei (fără depla-sare laterală) sau o displazie femuro-patelară.         •     -  articulaţia femuro-tibialll,  prezintă modificări a1trozice ceva mai târziu, pensarea interliniei; osteofitoză mar-ginală; ascuţirea şi hipertrofia spinelor tibiale, osteoscleroza subcondra lă.     C. Semne biologice:  Sunt necesare pentru precizarea unor gonartroze activate sau hidartroze recidivante:     -  VSH;     -  studiul lichidului sinovial.  Criterii de diagnostic clinic:     -  dureri de tip mecank;     -  semne clinice obiective;     -  modificări radiologice;     -  diagnosticul formelor clinice;     -  examinările biologice, în funcţie de artrozele activate sau hidartrozele recidivante.  Ex. de laborator:       -  Rg. standard de faţă şi profil a genunchiului (inclusiv cu încărcare, deci în 01tostatism);     -  Rg. de·protil a genunchiului incidenţa axială. la 3CJ 1  ,   60°, 90°  (pentru eviden-ţierea leziunilor incipiente de gonartro-z:.'1).     -  Artroscopia genunchiului.        restabileşte axa mecanică femure-tibială şi distribuţia fiziologică a presiunilor.    

   t--> 
 , 
     

    I)iagnostic clinic    Diagnostic funcţionai    Incapa­  citate    Grad de invaliditate         ARTROZELE PICIORULUI  cod ,de boală  635  din I  lista de 999 coduri de boală dupi:\ C.l.M.      FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ.    Artroză MTF a degetului inare  (hallux valgus) unilateral sau bilateral.   Bolnavii acuză durere în zona antero-intemă a piciorului de tip mecanic.    Artroză tarso-metatarsiană (Lisfranc) unilaterală sau bilaterală,  (leziuni degenerative la nivelul articulaţiilor cuneometatarsiene, însoţite de picior plat uni sau bilateral sau picior scobit.   Bolnavii acuză dureri la mers pe teren accidentat şi ortostatism prelungit.  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ  Artroză MTF a degetului mare în faza de hallux rlgidus  însoţite de sinovită secundari:\ şi de bursiti:\ la nivelul exostozei capitometatarsiene bi lat.   Artroză MTF a degetului al  li   (complicaţie tardivi:\ a unei osteonecroze capitometatarsiene (Freiberg - Kohler) unilateral sau bilateral.   Bolnavii acuză dureri la dorsiflexia piciorului la mers.    Artroza cuplului de .torsiune (artroză subastragallană şi artroză mediotarslariă) unilaterală.  Bolnavii acuză - dureri faţa dorsală a piciorului, cu instabilitatea tarsului posterior cu redoare progresivă şi limitarea mişcărilor de eversie şi inversie.    0-20%      Gnid O. Nu se încadreazi1 în  grad  de  invaliditate.  Mi:\suri profilactice:  evitarea înci:\lţi:\mintei nefiziologice;     -  tratamentul corect al traumatismelor piciorului;     -  talonete pentru picior plat sau ghete ortopedice;  Nu se încadrează în grad de invaliditate. Grad O.  i:\suri pr?fila tice:.  -111tcrvenţ11 ch1rurg1ca le corec­ toare;     -  pantof sau ghete ortopedice.    1 - evi_tarea ortostatismului prelungit, mersul pe teren   accidentat;  - cură balneară;    Gra lul O de invAalidltate. Nu se 111cadrează m grad de invaliditate.     •  Rccomandc7ri:    - ghete ortopedice:  inte1venţi  i   chirurgicale      Artrozele piciorului  sunt în majoritatea cazurilor     O- JO%      artroze secundare unor trauma-tisme sau tulburări        statice; zona de elecţie a procesului degenerativ este        artic. MTF halucelui la nivelul ante-piciorului, iar la        nivelul   tarsului  este  cuplul  de  torsiune        (artic.subastragaliană şi mediotarsiană).    10-19%      Cauzele artrozelor piciorului sunt:        -    traumatisme       (fracturi  v1c1os conso-lidate  ale         calcaneului,  ale  scafoidului  sau  MT,  entorse        subastragaliene sau mediotarsiene.        -   tulburc7ri  statice:      picior scobit, plat, valg. talus         valgus,  talus varus,genu  varum,  genu  valgum,        malfo1111aţii con-genitale (sinostoze, condrodisplazii),  sechele poliomielită.;    20  _  49 %   I        -   artrite   cronice:   secundare P.R., spon-dilaitritei   periferice, gutei cronice;    20  _  30 %   I       -   osteonecroze:      (ale astragalului, scafoidului, capului         MT al II şi al lll);        -   incllltliminte nefiziologic    :   care acce-lereazi:\ procesul degenerativ artrozic şi decompensarea funcţională;     30  _  40 %       CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC:        A. Simptome:  1.  Subiective:·     40 49  '%  I       -  durerea   de tip mecanic exacerbate la mers şi calmate         de repaos, treptat devine permanenti:\;      1      2. Obiective:        - redoarea articulaţiilor piciorului cu limitarea flexiei      

   o l'J  

     

    Diagnostic clinic                   Diagnostic funcţional    Incapa­  citate    Grad de invaliditate      dorsale şi plantare;                    Artroză  secundarii  a  cuplului  de  torsiune  prin       ortopedice;     -  cure balneare postoperatorii;  Gradul III de invaliditate.  Capacitatea  de  muncA  50 %  I  i  pierdută.   Recomandări:     -  schimbarea locului de muncă, flir11 mers pe teren accidentat şi neregulat şi ortostatism prelungit;        -  chioplltare la mers;                   osteonecroză  aseptică a capului  astragallan  sau  a         -  kiperkeratozl1 la nivelul capului 1 i V al MT l;     scafoldului unilateral.         -duriompefaţa plantar/1;               Bolnavii acuză dureri submaleolar bifat. şi pe faţa dorsală a         -  tu/burl1ri statice (picior scobit. picior plat, talus  piciorului la mers şi ortostatism, cu greutate la mers pe teren        valgus, t,1/us varus, _etc.).                accidentat şi neregulat prin limitarea mişcărilor de eversie şi   B. Manifestări radiologice:           inversie. • Îngustarea şi neregularităţi ale inter-liniei articulare;    osteofitoză laterală şi dorsală, osteocondensare   I  DEFICIENŢĂ  FUNCT"IONALĂ  MEDIE.  subcondrală.    50 - 70 %  I       C. Absenţa modificărilor biologice.            A. Artroza  MTF a  degetului  al  doilea,  bilaterală,   D. Stare generalii bună.                secundară  unei  osteonecroze  capltometatarsicne     50 - 60 1  1/c       (Frelherg   -   Kohler);   dorsiflexia  limitată  jenează         dest11şurarea pasu lui.        B. Artroza cuplului de torsiune hilateralA, prin asocierea unei artroze subastragaliene cu o artroză mediotarsianli.    60 - 69  '¼,       Dureri faţa dorsală a piciorului bilat. cu instabilitatea        tarsului post. (cu frecvente entorse).        Bolnavii prezint.'! redoare progresiv11 şi limitarea mişcărilor        de eversie şi inversie ceea ce crează dificultăţi la mersul pe        teren accidentat şi neregulat.         ARTROZELE MÂINII  cod de boală  635  din listai  FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONAL/\       O - 20  %       Grad  O.       de 999 coduri de boală după C.I.M.  Artrozele interfalangiene distale (Heberden)  cu limitarea    Artrozele m.âinii  nu cauze generale end ci·ine (care'.1ţe I minimă sau moder tă a  1 bilit1lţii, cu defonnarea sau  de estrogem, meno-pnuz11. acromegalie) metabolice dezaxarea lateraln  a  falangei distale.    O - I O %  I     Nu se încadrează în grad de invaliditate.      (diabe-tul, hipercolesterolemia) vasculare şi genetice.          Artrozele mâinii sunt secundare trnuma-tismelor sau          microtraumatismelor (frac-turi intra sau juxtaarticulară  Artroze interfalangiene proximale (Bouchard)  art. IFP    JO- 19  '!Ic,         cu  lezarea  cartilajelor,   rupturile  sau  întinderile este lărgită şi îngroşată, nu prin tumefacţia ţesuturilor moi ci          aparatului ligament.ar (vezi cri_teriile ap. locomotor).   prin  reacţii  hipertrofice şj osteofitice ale extremităţii          falangelor cu uşoară limitare a mobilităţii.        

   o t,.)                                                                                           I  
 t,.) 

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­  citare    Grad de invaliditate      CRITERH PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC:        I  Nu se încadrează în grad de invaliditate. Grad O.   Gradul Ul de invaliditate. Capacitatea de muncii 50  °/4,  pierdută.  Recomand1\ri:  intervenţii chirurgicale corectoare (trapezectomie).        Artroze secundare posttraumatice ale degetelor mâinii    20-49 %       Semne   subiective:  -  dureri la mobiliza-rea artic.     unilateral, cu redoare  IF  şi dezaxări  (după fracturi art. ale         degetelor:    falangelor sau leziuni ligamentare)         Semne   obiective:   -redori cu /imitarea 111obilit<1ţii,           de.formaţii, dezaxl1ri.  M.anlfcstări radiologice:  de amoze.     DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ    20 - 30  %         Rlzartroza  pollcelul  uni  sau  bilaterală  (artroza    I  30 - 40   %         trapezometacarpian!l).          Bolnavii acuză dureri  şi  limitarea mobilit!lţii policelui.          Artroza erozivă a  lF  proximale şi distale cu puseuri    40 - 49 %,        inflamatorii, cu deformaţia degetelor  şi  dezaxări.          Radiologic: leziuni erozive şi constructive.          DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE    50 - 70  %   I         Rizartroza policelui (artroza trapezometacar-piană) cu limitarea mobilităţii pollcelui cu deficit de prehensiune    50 - 60  %         prin amlotrofla eminenţei tenare şi subluxaţia primului          MC şi fixarea lui în adducţil'e şi antepoziţie.          Rlzartroza policelui bilateral, în faza descrisă mai sus.    60- 70  %       SPONDILOZELE  -· cod de boal:1 648 din lista de 999 coduri de boal11. după C.I.M.     FĂRĂ DEFICIENTĂ FUNCTIONALĂ    0-20%    !Grnd0.  Nu se încadreazii în grad de invaliditate.  Recomandări:  dispensarizare medic de  familie şi reumatologic Policlinica teritorială:       A.  SPONDILOZA  CERVICALĂ: Cervlcalgia cronică-  forma clinic!l cea mai frecventă.  (CERVICARTROZA  sau spondilo-discartroza Bolnavii acuză dureri cervicale exacerbate de oboseală cervicală)) indică prezenţa procesului artrozic fizică şi intelectuală, însoţită uneori de anchiloz!l, acufene, degenerativ la nivelul coloanei cervicale; 60 % din tulbur!lri oculare şi laringo-faringiene, insomnii, stări  persoanele peste 40 de ani au o acuză cervicală de depresive, dureri precordiale.    O - l O%    

   I 

 o N  
 '..,.) 

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      cauza degenerativă.  Artroza vertebral;'.\ afectează articulaţiile disco­ vertebrale şi art. interapofizară posterioară; aparatul transvers, spinos şi ligamentar prezintă deasemeni modifi-cări de tip hipertrofic sau calcificări cu repecursiuni clinice şi funcţional.  Osteofitoza difuză (spondiloză) fl\ră răsunet radicular şi medular, are ca simptom dominant durerea şi limitarea mobilităţii coloanei vertebrale cervicale.  CRITERII PENTRU DIAGNOSTI-ClJL CLINIC AL I  SPONDILOZEI CERVICALE:    1. Subiective:  -  durerea coloanei cervicale:      2.  Obiective:     -  ex. obiectiv este în general slirac:     -  modifici'1ri ale curburii fiziologice a coloanei cervicale;     -  contractura musc11larl1 paraverte-brall1;     -  afectarea 111obilitl1ţii segmentare şi globale (/lexic, extensie, înclinare latcrafl1, rotaţie).         3.   Manifestări   radiologice:  ex. radiolo-gic este principalul mijloc de diagnostic  (Rg standard);     -  modificarea lordozei ce,vicale:     -  pensarea spaţiului discal;     -  reacţia condenscmte1 a platoului;     -  osteo.fitozi'/ peridiscalt1;     -  ii1gusrarea spaţiului şi reacţia artrozicl1 ce poate duce la apariţia de bloc ccrl'ical la nivelul apofizelor post.        Cervicalgia acută sau torticolisul acut.  Cervicalgia acută însoţită de torticolis ce poate iradia ocular, auricular sau facial. Poate apare posttraumatism, pe fondul unor malformaţii osoase cervicale, osteoartrite.  Redoarea coloanei cervicale cu înclinarea laterală a capului dureroasă şi blocarea mişc11rilor de rotaţie şi lateroflexie.  Cefaleea cervicală: a. forma <x:cipitală ("Nevralgia Arnold")  b. forma ocdplto-temporo-maxllară;  c. forma supraorbltară.  Cefaleea poate fi episodică sau continuă, uşoară sau severă şi este declanşată de poziţiile vicioase şi eforturile fizice.  Migrena cervicală  -  sindrom paroxisdc caracterizat prin cefalee, greţuri, vărsături, tulburări oculare şi neurovegetative.  Spondiloza cervicală poate iniţia şi întreţine şi apariţia unor artroze la distanţă, de exemplu:  PSH-ul, sindrom uml'.\r -mână, sindromul de retracţie al aponevrozei palmare (M. Dupuytren). Vezi criterii le afecţiunilor reumatismale abarticulare)  Pentru afectarea radiculară vezi criteriile neurologice.    10- 19 %       -  tratament medicamentos în fazele acute;     -  cură balneară;      

   t,.) 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­  citate    Grad de lnvalidib1te      B. SPONDILOZA DORSALĂ        Nu se încadrează în grad de invaliditate. Grad O.  Idem - aceleaşi recomand11ri.  Comportamentul 1g1enic şi ergonomic va prott:ia coloana preântâmpinând progresia proceselor degenerative şi apariţia puseelor acute.  I  Grad   o.   Nu se încadrează în grad de      Spondiloza dorsală  reprezintă localizarea procesului degenerativ la nivelul coloanei dorsale atât în sectonil disco-_somatic cât şi interapofizar.   CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLJNIC:  Se remarcă sllrăcia semnelor subiective şi obiective.  Ex. radiologic:  susţine diagnosticul de certitudine al spondilozei dorsale.     -   osteofite dif11ze în special  pc  segmentul  T5  -  T9;     -  pensarea discului inte11 1 crtebral şi  reacţia condensata  aplatourilor;     -  calcificrrri ale  nucleului;      -  artroz17 intcrapojizarrr.      FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ  Dorsalgia cronică.  Bolnavii acuză dureri în segmentul interscapular cel mai frecvent; apare la sexul feminin, în etapa 30 - 40 ani.  Ex. obiectiv: deviaţii în plan frontal sau sagital de amplitudine mică, adesea ireductibil11.  Ex. obiectiv: dureri la palparea coloanei dorsale. Contractură paravertebrală limitată.  Dorsalgia acută.  Bolnavii acuzl\ dureri acute cu prezenţa unor tulburări de statică vertebrală şi dureri la presiunea spinoaselor T5  -T6  şi T9 -TI0.    O - 20  % O - I O %         Nevralgia intercostalii.  Hiperproducţiile discoosteofitice şi interapofizare pot irita nervii intercostali generând o simptomato-logie de tip nevralgic.        C. SPONDILOZA LOMBARĂ (LORDOZA).          Spondiloza lombară  reprezintă locali-zarea procesului degenerativ artrozic la nivelul coloanei lombare cu afectarea structurilor anatomice inervate ale rahisului lombar (ligamente, periost, musculatură, vase sanguine,, r:'1dăcini nervoase. sinoviala articulaţiilor intera-pofizare posterioare).     FĂRĂ DEFICIENTĂ FUNCŢIONALĂ    O - 20  %       Lombalgia cronică  -  leziune degenerativă  a fibro-   cartilajului discal intervertebral cu fisurarea inelului fibros. Bolnavii acuz11 dLireri lombare la efort care cedeaz11 în repaus i în poziţie de relaxare (în cifoză lom ba- ră). Durerea este însoţită de redoare şi dificultate de redresare.  Obiectiv: contractură musculară parave1tebrall\ cu apofizele spinoase sensibile la percuţie.    O - 1O %  invaliditate.   Recomand11ri:     -  cură balnear11;     -  gimnastic111m:dicaln;     -  corectarea poziţiilor vicioase în timpul muncii;    evitarea eforturilor fizice  mari, ridicarea de greutăţi,    

   I I 

 ! o '.) 
 '..li 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­  citate    Grad de invaliditate      CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC:  A. Simptome:     -   subiective:     -  durerea /ombarJ FariazJ în _fimcţie de forma cronic/1, acutl1 .şi sediul afectc1rii;     -   obiective:     -  contracturl'l paravertebralcl;     -  palparea dureroasi:1 a apofizelor spinoase;     -  bloca_; lombar cu scoliozi:1 antalgici:/;     -  limitarea mobiliti:lţii coloanei lombare (!lexic, extensie, înclini:lri spre dr. .şi stg);     -  dispariţia lordozei ji=iologice;  Ex. radiologic:  rg, standard de faţă şi profil arată osteofitoză difuză, artroză posterioară, malfomrnţii congenitale (spina bifida, anomalii tranziţionale, bloc vertebrnl) sau scolioză, hiperlor doză.      -  Artroza intcmpojizară:  - scleroza osului subcondral;      -  geode sub-condrale;     -  osteofitoză;     -  pensarea articulară;      În stadiile avansate scleroza platourilor discale, pensa_i-_e, hernii intraspongioase,    Lombalgia acută  - se produce prin fisurarea incomplectă a inelului fibros cu inclavarea parţială a nucleului pulpos.   Bolnavii acuză durere vie lombară apărută brusc cu contractura musculaturii paravertebrale, blocaj lombar şi scolioză lombară,  Sindromul trofostatic  - post menopauz.:'\ apare la femei ca urmare a modificărilor tisulare şi lombare şi se traduce prin relaxarea musculaturii abdomi-nale şi hiperlordoză, prin artroza interapofizară posterioart'\, artroză interspinoasă (sindromul Baastrup) .   Bolnavii acuz dureri lombare,  La ex, obiectiv: contractură paravertebrală, sacrospinoasă, cifoză dorsală, proiecţia anterioară a corpului şi stare de oboseală.    Pentru afectarea radiculară - vezi criteriile neurologice.    10- 19%    frigul, umezeala, curenţii de aer;  scăderea în greutate (la persoanele obeze);      BOLILE REUMATISMALE ABARTJCULARE  I.  BOLILE REUMATISMALE ABARTICULARE DIFUZE:   A. FIBROMIALGIA (FIBROZlTA)  - cod de boală 654 din lista de 999 coduri de boală după C.LM   Fibromialgia  este un sindrom caracteri-zat prin existenţa mai multor zone de dureri profunde (puncte   dureroase) prin dureri difuze cu o durată mai mare de 3    FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ    Flbromialgla (fihrozita) primară la debut.    O - 20 '% O - l O%    Grad O.  Nu se încadrează în grad de invaliditate.    

   o l'J  
 °' 

 I                             I  
 I                             I  

   Diagnostic clinic luni şi prin tulburări ale somnului. 
 Afecteaz,'\ subiecţii de vârstă tânără, pre-dominent femei. 
 În patogenia bolii sunt incriminaţi mai mulţi factori: leziLtnile  loca-le,  fenomenele  reflexe  asociate  cu durerea  cronic11  de  ongmea  profundă,  factorii psihogeni, tulburări de somn, perturbarea mecanis­ melor de modulare a durerii. 
 Diagnostic funcţional 
 Bolnavii acuză dureri difuze întinse sau circum-scrise la nivelul muşchilor sau proeminenţelor osoase însoţite de redoare şi senzaţie de oboseală. 
 Durerile şi redoarea sunt accentuate de frig şi oboseală fizică şi psihică  şi  cedează la căldură sau masaj şi mai puţin sau deloc la analgezice. 
 La ex. obiectiv: durere la palparea unor puncte trigger "puncte dureroase"; - hiperestezie cutanată şi hiperemia reactivă (ce unneazl!. chiar după o palpare blândă). 
 Incapa­ citate 
 Grad de  Invaliditate Măsuri profilactice:  
    -  evitarea stărilor de încordare psihică şi a stressului;     -  relaxare psihică;   

 CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC: 
 ( dupl 1-1.A. Smythe 1985)  
  
 I. Durere dţjilZii, cu o duratl/ mai marc de 3 lu11i; 
 2. Zone dureroase caracteristice (cel puţin  12  din cele 
 N    /4 descrise):  
 8    3.Hiperestezic  cutanatl/  în  regiunea  scapularl1  
 s1.1perio11rl1; 
    4.  Tulburllri ale somnului, c14 obosealiJ matinalll ţi redoare:     5.  Investigaţii de laborator 11or111alc (VSH, TGO.   
 .fc1ctori reumatoizi, anticopi antin1.1cleari_, enzime musculare, radio-grc{/'ii ale articulaţiilor sacroiliace). 

 B. SINDROMUL DURERII MIOFASCIALE 

 Sindromul durt rii miofasciale  - prezenţa durerilor şi redorii· în  muscu-latura  din  anumite  regiuni  aie corpului;  
 =  fibromialgia regională sau localizată.  
 Sindromul durerii miofasciale reprezintă o cauză frecventă ele durere musculosche-letală, localizată mai ales în regiunea cetei şi în regiunea lombară inferioară. 
  
 DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ 
  
 Flbromialgla (tibrozita) primară cu o durată mai mare 
 de 2-3 hml. 
 Bolnavii prezintă pe lângă durere spontană şi la palparea la nivelul punctelor dureroase, o st..'lre de astenie, fatigabilitate, senzaţ.ie de istovire, insomnii, tulburări digestive (colon iritabil), cefalee, anxietate, depresie psihică. 
 Investigaţiile de laborator curente sunt normale atât ex. hematologic  şi  testele de inflamaţie (VSH, proteina C reactivă,  fibrinogen,  electrofore7..a)  cât  şi  enzimele musculare, EMO, ex. radiologic al zonelor dureroase. 

 FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ 

 Sindromul durerii miofasciale din regiunea cervicală posterioară. 
 Bolnavii acuză dureri în punctele dureroase, "Trigger" de tipul " cefaleei tensionale", sau dureri în zona lombofesieră cu tulburări ale somnului şi stare de oboseală. 
 20 - 49 '%  I  Grad O.  
 Nu se încadrează în grad de invaliditate. 
 Măsuri profilactice: 
    -  evitarea stărilor de încordare psihică  şi  a  stresurilor, relaxarea psihic11;     -  se recomandă activitllţi fizice sub fonnll de plimbări în aer liber, exerciţii fizice, sporturi (atletism).  O - 20 '%  I   Grad O. Nu se încadrea7,ă în grad de invaliditate.   O- 10 %  I  Recomandări:     -  cură balneară;     -  gimnastică medicală;     -  evitarea eforturilor fizice   
 .,_ mari, ridicarea de greutl!ţi,  
     

    Diagnostic clinic    Diagnostic func..1ional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      Cauzele etiologice ale sindromului durerii miofasciale sunt: trarn1rntismele, microtraumatismele repetate, suprasolici-tări, tulburări  de  statică.        frigul, umezeala, curenţii de aer.      2. BOLILE REUMATISMALE ABARTICULAREI LOCALIZATE:    A. PERIARTRITA SCAPULOHUMERALĂ  - cod   boal11 658 din lista de 999 coduri de boall! după C.I.M.    Perim1ritu  scapulohumerală   este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare şi impotenţă funcţională a umărului asociate în diverse grade, detem1i11ate de procese patologice, care interesează ţesuturile periarticulare (ten-doane, burse) şi în unele cazuri capsula articulară.   Din punct de vedere etibpatogenic la nivelul structurilor umărului şi în primul rând la nivelul tendoanelor, are loc un proces de uzură a cărui accelerare şi agra-vare pot fi detem1inate de traumatisme, microtraumatisme (în special de ordin profesional), expuneri la frig etc. Un rol important în accentuarea proceselor de uzură şi în apariţia intlamatiei îl au factorii nervoşi (afecţiuni ale S.N. şi ale S.N.C. - accidente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, boala Parkinson, sindroame talamice) precum şi unele afecţiuni ale organelor intratoracice (angin11 pectoral11, infarct miocardic, tuberculoz1i pulmonarii apicalii)  Ex. hematologic şi testele de inflamaţie acută  sunt negative.   Rg. standard  a um11rului:, tendinit11 calci-fiantă, artroz11 glenohumeral11 (osteofi_tozl\, osteoscleroză)     FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ  Sindromul de "împingere" unilateral ....  detenni-nat de o suferinţii a tendonului supraspinosului care  este  prins între marea tuberozitate a humerusului şi arcul coracoacromial.   Bolnavii acuz11 durere cu debut insidios, cu creştere gradată accentuată de eforturi, se agraveaz.'I noaptea în somn sau la schimbări de poziţie.  Durerea apare la mobilizarea braţului deasupra capului (abducţie pasivă la 90° şi rotaţie internă).  La ex. obiectiv o uşoară limitare a flexiei şi rotaţiei interne. Rg. umărului poate evidenţia prezenţa de chisturi, scleroza marii tuberozităţi a capului humeral, osteofite pe marginea anterioară şi pe faţa inferioară a acromionului sau rg. poate fi normală.  Tendinita degeneradvă ("sindromul supraspi-nosului") unilaterală.  Bolnavii pot fi asimptomatici multă vreme până la declanşarea durerii de un traumatism sau o solicitare  excesivă.   Durerea este vie în umăr, în special în timpul nopţii. La ex. obiectiv limitarea mişcărilor umllrului mai ales a abducţiei. Ex. radiologic poate fi normal sau se pot evidenţia chisturi, osteosclero7..'.I sau osteofite la nivelul marii tuberozităţi sau al capului humeral.  Tendinita cakiflantă şi bursita unjlaterală  .'. rezultatul     O - 20  %     I  Grad O. Nu se încadrează în grad de invaliditate.   Recomandări:  - tratamente medicamentoase antiinflamatoare steroide  şi  nesteroide urmate de reeducare funcţională.    

   00 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      ruptura manşetei rotatorilor (apropierea de acromion a capului humeral):  Testarea mobilităţii umărului anteducţia, retroducţia, abducţia, adducţia, rotaţia internă şi ex.ternă sunt limitate până la blocarea lor în fazele acute.    depunerii de calciu la nivelul tendoanelor umă.rului, primitiv sau secundar.  În faza acută bolnavii acuză dureri de mare intensi-tate ce apare brusc, spontan sau după un mic efort.  Impotenţa funcţională completl!., membrul toracic imobil în adducţie, mobilitatea activă este dispărută la nivelul umărului, iar mobilitatea pasivă imposibi-lă.  Ex. radiologic evidenţiază . depozite calcice, rotunde sau ovalare la nivelul tendonului supraspinosului.  În forma cronică a tendinitei calcifiante bolnavii acuz11 dureri moderate sau pot fi asimptomatici, fiind depistaţi întfonpl11tor la ex. radiologic al umă-rului.            DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ    Capsulită retractUă denumită şi umăr blocat unilateral  - substratul anatomic al acestei forme este reprezentat de o inflamaţie cronică a capsulei glenohumerale cu evoluţie spre fibroză (capsulit'I retractilă).  Bolnavul acuză dureri moderate ale umărului, cu exacerbări nocturne însoţite de redoare, evolutiv duce la limitarea progresivă a mişc11rilor.  Durerea cedează treptat dar mobilitatea mticulaţiei scapulohumerale este total abolită.  La debut rg.umămlui este nonnală, după mai multe luni de imobilizare a articulaţiei se evidenţiaz.'I osteoporoza la nivelul capului humeral şi o diminuare a spaţiului articular.    20 - 49 %  I     Grad O.  Nu se încadrează în grad de Invaliditate.  Recomandări:     -  reeducare funcţională intensă după       tratamente  medicamentoase;     -  schimbarea locului de muncă în munci care nu solicit11 ridicarea membrelor superioare deasupra capului;          DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE    A. Capsulita retractilă  -  umăr blocat bilateral.  Bolnavii acuză dureri artic. scapulohumerală cu redoare şi limitarea accentuată a mobilităţii umărului bilateral pân11 la  abolirea  completă   a   mobilităţii   (în  pec_i.11  abducţia  şi    50 - 70 %  50 - 60 %    Gradul IIl de invaliditate. Capacitatea de munc11 pierdută 50%.  Bolnavul prezint.'! dificultate în efectuarea  unor  gesturi    

   N 

 I 
 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic fum.-ţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate        rotaţia ext).      cotidiene  -  îmbrăcatul,          pieptănatul  etc,  dar  şi      B. Umăr pseudoparalitic unilateral  - ruptura manşonului       executarea unor profesii.      rotatorilor parţial în urma unor traumatisme sau solicitări    60- 70 %    Recomandări:      mari sau datorită tulburărilor trofice ale tendoanelor prin      - schimbarea locului de muncă      leziuni  degenerative  la care se adaugă  diminuarea      în profesiile unde sunt solicitate      vascularizaţiei,      membrele superioare (ridicarea      Bolnavii acuză dureri în umăr şi reducerea mobili-trtţii      lor deasupra capului);      active, mobilitatea pasivă nu este afectată (ridicarea la          verticală a braţului este imposibilă).          Obiectiv: braţul căzut, hipotrofia musculaturii.          Rg. umărului nornrnlă la tineri, şi la persoanele între 50 -          60 ani - eroziuni, scleroză , pseudochisturi şi osteofite la          nivelul marii tuberozităţi.          Artrografia umărului pune diagnosticul de certitu­          dine în umărul pseudoparalitic.            DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ:    70 - 90 %  I       Gradul 111  de invaliditate. Capacitatea  de  muncă       Umăr pseudoparalitic bilateral  - ruptura manşonului     70 - 80 %    pierdut/I total,  cu posibilitatea       rotatorilor totală bilateral.      invalidului de a se autoservi, de      Bolnavii nu pot ridica braţul lateral; acuză dureri umeri      a se autoconduce, de  a  se      bilateral, slăbiciune musculară şi spasm mus_cular.      orienta spaţial fără ajutorul altei      Ex. obiectiv: reducerea importantă a mobilităţii active a      persoane.      braţelor bi lateral, fără ca mobilitatea pasivă să fie afectată; abducţia la 90  °  este imposibilă bilateral.  Semnul "căderii braţului" pozitiv.      Bolnavul prezintă dificultate la efectuarea  unor  gesturi  cotidiene:    îmbrăcatul,      Rg. umărului - diminuarea spaţiului dintre capul humeral şi      dezbrăcatul  unor  haine,      acromion+ modificarile descrise anterior.      ridicarea  braţelor  deasupra          capului etc.          Recomandări:          intervenţii  chirurgicale    

   IJ 
 ::::: 

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate            corectoare urmate de re,educmre            funcţională intensivă;      B. PERIARTRlT A COXOFEMURALĂ    IF ĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ     O - 20 %    Grad O.      Periartrita coxofemurală  este mai rar diagnosticatl\, fiind mai rarl\ şi mai puţin cunoscută.     Sindromul tensorului "fasciei lata"  (şoldul în "resort". Bolnavul acuz11 dureri datorită coexistenţei unei bursite     O -20 %  I     Nu se încadreazll în grad de invaliditate.  Recomandări:      Simptomatologia se datorează leziunilor degenerative    trohanteriene; în lipsa bursitei bolnavul nu are dureri şi      - evitarea microtraumatismelor      şi inflamatorii ale ţesuturilor moi periarticulare, în    poate reproduce un zgomot (pocnitu-ră) la o tlexie a      pe şold, frigul, . obezitatea,      special al burselor (bursa marelui trohanter, bursa    şoldului, coapsa aflându-se în adducţie şi extensie.      hiperuricemia;      iliopectineală) şi tendonaelor (tendonul psoasului iliac,            tendoanele adductori lor).    ]DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ    20-40%    !Grad O.      Un rol important în producerea periartritei coxofemurale îl au traumati!,mele,  microtraumatismele, solicit11rile prelun-gite, expunerile    Bursita adductorilor.  Bolnavii acuză dureri pe faţa intemă a şoldului şi la nivelul    20 - 30 %  I     Nu se încadreazi\ În i rad de Invaliditate.  Aceleaşi recomand11ri.      la frig, obezitate, hipercolesterolemia, hiperuricemia.    plicii inghinale.            JBursita adductorilor este frecvent11 la sportivii care practic11            fotbal, rugbi şi la vânători.          Inve tigaţli de laborator:    Bursita ileopectlneală şi tendinita psoasului iliac.          Ex. biologice sLint no1male; la fomrn acută VSH    Bolnavul acuzil dureri în regiunea inghinală.          crescut şi hiper a!fa 2-globulinemie.    Ex. obiectiv dureri la palpare în regiunea inghinală          Rg. şoldului de faţ11, de profil şi în incidenţ11 oblică    prin hiperextensia şoldului.          pune în evidenţă una sau mai multe calcificări    IBurslta trohanterlană  - cea mai frecvent11 cauza de           periarticulare a căror topografie mergeau pe contun·tl    periartrită coxofemurală.          extern al marelui trohanter.    Bolnavii acuză dureri pe faţa ext. a şoldului, la urcatul şi          Ecografia şi ecotomografia pot identifica procesele    coborâtul scărilor şi la decubit lateral pe partea bolnavă.          patologice a le tendoanelor şi mai ales ale burselor.    Periartrita coxofemurală subacută  i  cronică.  Bolnavii au  dureri discrete sau moderate cu limitarea    30-40 '%          anumitor mişctl.ri (abducţie, rotaţie ext.)            !Periartrita coxofemurală acută.            Bolnavii acuză dureri vii, impotenţă funcţională şi stare            febrilă. Testele de inflamaţie sunt pozitive.            Radiografia arată prezenţa calcificărilor.            l   ·-·-·                              ·                                                                                                                                                                                                                          · •-·    

   I 

 - 

 �-) 

     

    Diagnostic clinic    Diagnostk funcţl<inal    Incapa­  citate    Grad de  invaliditate       C. D1STROF'IA SIMPATICĂ REFLEXĂ.  Di!,1:rnfla simpatică reflexă (DSR)  este un sindrom clinic:, caracterizat prin dureri, tulburări vasomotorii şi tulburări trofice, interesând membrele mai ales cele superioare.   Cauze principale: traumatismele, afecţiunile neurologic,e (hemiplegii) s,m cardiovasculare (infarct miocardic).  DSR este legat de o hiperactivitate a sistemului nervos simpatic şi apare pe un fond de tulburăti neurovegetative.  Nume sinonime pentru Distrofia simpatică reflexă (DSR): reumatismul neurotrofic al membrului superior, sindromul umăr - mân.l\, osteodistrotia Sudeck, atrofia SU1deck, osteoporoza posttraumatică, sclerodacti !ia post infarct, distrofia reflexă, algoneurodistrofia etc.  Factorii etiologi,;i ai DSR: - traumatismele la nivelul 111,:mbrelor (fracturi, luxaţii etc);     -  afe<:ţiuni ale sistemului nervos central şi periferic;     -  afec:ţiuni cardio-vasculare;     -  boli pulmonare etc.    CRITERI1 PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC:  (după Kozin):  I. durere într••O (!Xtremitate;     2.  simptome sau semne de instabilitate vasomotorie: fenomene Raynaud, tegr1-111ente reci şi palide (prin vasoconstricţie) sau tegumente calde şi eritematoase (prin varodilataţie),. hiperhidroza,·     3.  tumefierea extremitllţii, cu edem care /astl sau  mi       FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ  DSR a membrului superior locallz11t la umăr sau mână, în forme uşoare post tramr,atlce, fracturi, entorse, luxaţii.  Bolnavul acuză dureri difuze umăr sau mână ră deficienţă funcţională.  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ    DSR a membrului toracic sau pelvin unilateral cu localizări diverse în stadiul  I  de evolutivitate formă moderată.  La nivelul umărului (umăr blocat, capsulit11 retractilă), la nivelul mâinii, sau sindrom umăr - mână;  La nivelul piciorului, genunchilor (fom1e bipolare genunchi  - picior) şold etc.  Bolnavii acuză dureri; la ex. obiectiv modificări tetmice, de culoare, modificări de secreţie sudorală, edem.  Radiologic nu,sunt modificări.  După 3 - 6 luni de tratament consecutiv nu rămân sechele.  I  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE   DSR la m. toracic sau pelvln unilateral st.  II  (d.p.v. al evoluţiei) cu localizări diverse.  DSR localizat la umăr (umăr blocat, capsulltă retractilă) sau sindrom umăr  -  mână st.  Il  de evoluţie.    O - 20 %  20- 49 %  I   50 - 70 % I  150 - 60 %    Grad  O. Nu se  încadrează în grad de invaliditate.  Recomandări:  tratamentul  corect  al  traumatismelor s1 reeducarea funcţională corect ' ă.  Grad O. Nu se încadrează în grad de invaliditate.  Recomandări:     -  tratament într-o clinică de recuperare;     -  schimbarea locului de muncă pentru o perioadă, fără efortu1i, ortostatism prelungit, ridicarea de greutăţi, frigul, umezeala;     -  tratamentul corect al bolilor ce pot produce DSR.    Gradul HI de Invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută 150 %i.   Aceleaşi recomandări.    

   I 

 .  , . ) . 
 N 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de Invaliditate      godeu;  4.  modijicc'1ri distrofice ale tegumentelor i fanerelor: atmfle, cruste, hipertricozll sau lipsa pllrului, modificllri ale unghiilor, îngro area aponevrozei palmare.   Prezenţa celor 4 criterii permite diagnos-ticul de DSR definită. Prezenţa primelor 3 criterii pune diagnosticul de DSR probabilă, iar prezenţa criteriilor 2 şi 3 la cel de DSR posibilă.  Investigaţii de laborator:  Ex.  hematologic şi VSH sunt normale. EKG-normal.   Tennografia arată o creştere a tempera-turii locale (în stadiul incipient) sau scăderea acesteia (în formele evoluate).  Radiografia zonei afectate arată o osteo-poroză "pătată". Acest aspect pătat poate fi determinat de resorbţia neregulată a ţesutului osos, atât a celui subperiostal şi intracortical cât şi a celui subcondral şi marginal în acest din urmă caz realizând forma "erozivă" a afectării osoase. În fazele avansate osteoporoza este accentuată şi difuzl'i, omogenă, cu aspect de "sticlă" al osului afectat.  Scintigrafia osoasă este o explorare utilă pentm diagnostic în stadiul incipient, când radiografia nu arată modificări patologice.  În evoluţia DSR se descriu 3 stadii:  Stadiul  1.   Extremitatea (de obicei mâna) prezintll o sensibilitate thiperpatie) a tegumentelor, durere la presiune, edem şi spasm 111usc11/ar.   Pielea este iniţial caldă,uscată, roşie, dar cu timpul devine rece, umedă şi cianotică. În acest stadiu ex. radiologic nu relevează modificări patologice ale oaselor, dar scintigrafia     DSR genunchi  -  picior st.  II  de evoluţie unitate-ral.  Bolnavul are dureri de intensitate mică, tulburări de trofice devin pronunţate cu edem dur, cu tegumente subţiate sticloase cu unghii fragile.  Radiologic - osteoporoză pătată care devine tot mai difuză. Diminuarea mobilităţii la nivelul segmentelor afecta.te cu 50  % din valorile fiziologice.  DSR la nivelul mb. toracic sau pelvin unUateral în st.  III   de evolutivitate, formă severii.  Modificările trofice accentuate ireversibile. Radiologic: atrofia osoasă difuză.   DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ  DSR mână  st..   III  bilateral sau şolduri bilat. sau gambe bilateral.  DSR la mb. toracic sau pelvln bilateral în st. DI de evoluţie, formă severii. cu localizări diverse.  Sindrom bipolar umăr - mână bilateral. Sindrom bipolar genunchi - picior bilateral.    60- 70  %   70 _  90 %   I   70 _ 80 %  I   80-90 %    Gradul li de Invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoconduce, autoservi, de a se orienta spaţial t1\ră ajutorul altei persoane.     

   . N .... 
 r..,.J 

 - 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      osoasă cu pirofosfat de techneţiu, arată o hipercaptare    FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ    Boala Dupuytren în faza de debut sub forma de noduli rotunzi ·sau ovoizi în regiunea palmară,· de-a lungul tendonului flexonilui degetului IV (cel mai des), noduli nedureroşi; poate să fie unilateral1\ sau bilateral1\.  DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ    M. Dupuytren în faza de noduli în regiunea palmar1\ însoţită de o limitare a extensiei degetelor III - IV - V unilateral.          a radiotrasorului în zona afectată. Stadiul 1 durează 3 -          6 luni. Încă în acest stadiu pot apărea unele mo-dificări          trofice ale pielii şi fanerelor.          Stadiul 2:  Durerea scade h·eptat în intcnsitatem, tulburllri/e trofice devin tot mai pronunţate, cu edem dur; cu pielea subţiatlt, sticloasll, cu pllr puţin şi unghii .ft·agile, friabile.Examenul radiologic aratl1   osteoporoza parcelarl'l (''plUatl1'') care devine tot mai difuza.  Stadiul II dureroasă 3 - 6 luni.           Stadiul 3:  Modijicarile trofice sunt accentuate, ireversibile. Pielea, ţesutul subcutanat şi muşchii sunt atrofiaţi, tendoanele flexorilor se reh·acta (apar contracturi), mişcl1rile articulare sunt limitate, în unele cazuri apar anchiloze (prin modificllri fibroase ale ţesuturilor periarticulare). Atrofia osoasl1 devine dţ(l,za şi marcat?/.           D. BOALA DUPUYTREN.          BOALA DUPUYTREN  cod de boală 660 din lista de   i   990 coduri de boa! după CIM.    o -  20 %     Grad  o;      A   Nu  se mcadrează m grad de       Boala Dupuytren  (B.D.) constă în îngroşarea şi       invaliditate.      retracţia aponevrozei palma-re, care detennină o fixare          în  tlexie  a unuia sau mai multe degete. Ea poate fi          considerat11 o afecţiune a ţesutului con-junctiv fie          regională , fie mai întins.'t , putând coexista cu leziuni          analoge ale aponevrozei plantere (boala Ledderhose)          sau ale corpilor cavernoşi (boala Peyronie) formând  diateza Dupuytren.    ,., 0  _  49  °/c I   0    Grad O. Nu se încadreaz:l în grad de invaliditate.      B.D. poate fi unilateral1\ sau bilaterală.  Afectează frecvent sexul masculin, având ca factori    I  20 - 30 %         etiologici predispoziţia genetică, traumatismele sau        

   · ..) 
 .ţ,.. 

 I 

 - 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Crac.I de invaliditate      unele boli preexistente sau asecate (artrozele cervicale        Grad  III  de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută  , so%). Recomandări:  intervenţii chirurgicale corectoare unnate de reeducare funcţională intensivă.    Grad II de invaliditate.  Capacitatea de muncă pierdută total,   cu   posibilitatea   invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial fllră ajutorul altei persoane.  Grad O. Nu se încadrează în grad de invaliditate.      şi distrofia simpatică reflexii a membrului superior).    M. Dupuytren în faza de aderare a aponevrozei palmare de    30-40 %        tegumente supraiacente şi subiacente şi limitarea accentuată          a extensiei degetelor III - IV cu redoarea lor în flexie.          M. Dupuytren unilaterală sau bilaterală în faza de redoare în    I  40 - 49 %         f1exie a degetelor IV - V şi afectarea degetului  HI.           Păstrarea mobilităţii policelui şi al degetului II pe1mit          prehensiunea şi menţinerea unei capacit'\ţi funcţionale          satisfăcător pentrn majoritatea bolnavilor.          DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE    50 - 70 % \        M. Dupuytren unilaterală în faza de fibroză retractilă cu    50 - 60 %        redoare în flexum a degetelor II - III - IV - V bilaterală,          rtereductibilă, cu fixare în flexie a policelui.            DEFICIENŢĂ FUNCTIONALA ACCENTUAT A      70 - 90 % \        M. Dupuytren bilaterală în faza de fibroză retractilă, cu    70 _ 80 '1/ci \        redoare în flexum a degetelor II - III - IV - V bilaterală,          nereductibilă, cu fixarea policelui în flexie.          M. Dupuytren bilaterală asociată cu Boala Ledderhose    80 - 90  '½,         bilaterală, în faza evolutivă, cu picior boltit bilateral, cu          greutate la mers şi de port încălţăminte.        E. BOALA LEDDERHOSE.          Boala Ledderhose (D.L.)  constă în îngroşarea şi           retracţia aponevrozei plantare; fiind echivalentul bolii  I     FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALA    O- 20  %       Dupuytren la nivelul piciorului.            B. Ledderhose în faza de debut cu în_grosarea nodular/1 a      

   t-...) 

 'J'I 

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapa­ citate    Grad de invaliditate      ---- ------•-----    aponevrozei plantare unilateral pe marginea Intern/I a       I Grad  O.  Nu se încadrează în grad de invaliditate.  Recomandări:  încălţăminte ortopedică corespunzător;  evitarea ortostatismul prelungit, mersul pe teren accidentat;  Grad III  de invaliditate. Capacitatea de muncă 50  %  pierdută.   Recomăndări:  - încălţăminte ortopedic1l; evitarea  ortostatismului  prelungit, mersul pe teren accidentat;  tratamente chirurgicale corectoare unnate de reedu-care funcţională intensiv1\.  I  Grad II   de invaliditate. Capacitatea  de  muncă       piciorului.        DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ    j  20 -40 %       Boala Ledderhose în faza de îngroşare nodulară a I       I      aponevrozei plantare bilateral.        DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE.    50 - 70 %      B. Leddcrhose bilaterală în faza evolutivă cu picior        boltit  bilateral, cu greutate la mers şi de port        încălţltminte.        DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ:    70 - 90 %      B. Ledderhose bilaterală în faza evolutivă asociată cu M.  70   _   80   '1/c,  pierdut/I total,  cu posibilitatea  Dupuytren vilat., în faza de fibroză retractilă cu redoare        invalidului de a se autoservi, de  în llexum a degetelor  II -  III -   IV  --  V bilaterală,        a  se  autoconduce,  de  a  se   nereductlbllă, cu fixarea polkelul în flexie.             orienta  spaţial,  t'llră  ajutorul altei persoane.     

   I 

 . [ . ' . > .. J . 
 O\ 

     
   AFECTIUNI NEUROLOGICE 
 ' 
 INCAPACITĂTI ADAPTATIVE ÎN 
 BOLILE N '  EUROLOGICE 
 (ANEXA  1)  

 NERVII  CRANIENI  
  
 Perechea I (nervul olfactiv) 
 Nervul olfactiv este responsabil de modificările de miros de tip anosmie, hiposmie, hiperosmie, cacosmie etc. care apar în diverse afecţiuni neurologice: procese expansive ale etajului anterior al craniului. (meningioame olfactive ale aripii mici a sfenoidului, tumori orbito-frontale, fracturi de bază de craniu, intoxicaţii exogene (alcool, droguri, tabagism etc.), diabet zaharat, sindrom de hipertensiune intracraniană, migrene, afecţiuni endocrine, alergii ale căilor respiratorii, epilepsii, diverse afecţiuni psihice. Tulburările de miros vor fi cuantificate în special în capitulul O.R.L. În sine, tulburările de miros nu duc la deficienţe funcţionale, incapacitatea adapatativă între  0-20%  - nu se încadrează în grad de invaliditate. 
 Perechea II (nervul optic) 
 Afecţiunile nervului optic apar în cadrul la diverse entităţi nozologice, neurologice şi somatice şi vor fi tratate în principal în capitolul "afecţiuni oftalmologice" în special în ceea ce priveşte modificările polului anterior, acuităţi vizuale, modificări retiniene etc. Din punct de vedere neurologic ne vom ocupa de modificările de câmp vizual şi modificările de fund de ochi.                           • 
 Modificările câmpului vizual sunt: scotoame îngustări concentrice ale câmpului vizual, hemianopsii. 
    •  scotoamele   îngustări concentrice apar în nevritele optice retrobulbare de diferite etiologii (scleroză multiplă, intoxicaţie exogenă procese expansive intracraniene); pot fi centrale şi periferice - îngustări concentrice ale câmpului vizual apar în special în glaucoame, nevrite optice etc. Deşi se întâlnesc şi în patologia neurologică pură scotoamele şi îngustările concentrice ale câmpului vizual vor fi tratate din punct de vedere al incapacităţii adaptative la capitolul "oftalmologie";      •  hemianopsiile  pot fi heteronime şi homonime, bitemporale sau bina.zale;      •  hemianopsiil . e bilaterale  în sine fără agnozii, conduc la o deficienţă medie cu o   incapacitate adapatativă de  50-69%  şi pot fi încadrate în gradul III (trei) de invaliditate sau alt grad în funcţie de etiologie;     •  hemianopsiile bilaterale  în special cele homonime temporale cu agnozie m sine   •• conduc la deficienţă accentuată cu incapacitate mai mare de 70% şi pot fi încadrate în gradul li (doi_) de invaliditate sau alt grad în funcţie de etiologie;     •  cvadreaxwnopsu.le  fu   diverse combinaţii în funcţie de lateralitatea şi tulburări de cunoaştere se supun aceloraşi criterii de mai sus.     Perechea III (nervul oculomotor comun)  Modificările aduse de afecţiunile acestuia pot apărea în majoritatea afecţiunilor neurologice dar în special se întâlnesc în procese expansive intracraniene, tumori cerebrale cu sindroame de nervi cranieni complexe, accidente vasculare de trunchi cerebral (sindroamele alterne), scleroză multiplă, diabet zaharat, intoxicaţii exogene etc.; se manifestă prin ptoză palpebrală totală sau incompletă şi laterodeviaţie a globului ocular.     •  	 pareza de oculomotor comun unilaterall:i cu ptozl:i palpebrala şi strabism  ce poate avea în sine o deficienţă uşoară cu o incapacitatea  20-49%  şi nu se încadrează în grad de invaliditate, luând în considerare reversibilitatea fenomenelor; în funcţie de unele cauze se poate încadra în gradul III sau II;     •  	 pareza unilaterall:i parţiala cu ptozl:i palpebrala  parţială poate avea o deficienţă uşoară cu o incapacitate  20-30%,  nu se încadrează în grad de invaliditate; în funcţie de unele cauze se poate încadra în gradul III sau II;     •  	 pareza bilaterala completa sau incompleta  este foarte rară, beneficiază de o deficienţă accentuată sau gravă, incapacitate  75-100%  încadrabilă în gradul l (unu) de invaliditate.  Perechea IV (nervul patetic)  Se întâlneşte mai rar şi de obicei în· aceleaşi afecţiuni cu cele descrise mai sus. De regulă, este unilaterală şi dacă se însoţeşte de diplopie poate conduce la o deficienţă uşoară, incapacitate  10-20%  - nu se încadrează în grad de invaliditate.  Perechea V(nervul trigemen)  Nervul trigemen are două componente: senzitivă şi motorie:     •  	 nevralgie de trigemen este esenţialli şi secundara  (se întâlneşte în special în tumori craniene cu sindroame de nervi cranieni combinate, tumorile de unghi cerebelos neurinomul de acustic, scleroza multiplă etc.; nevralgia de trigemen esenţială deci la care nu s-a stabilit etiopatogenia va fi apreciată din punct de vedere al expertizei medicale după epuizarea tuturor metodelor de tratament medicamentos şi/sau chirurgical  ÎI1  urma cărora nu s-au constatat amelÎorări esenţiale chiar sub continuarea tratamentului medicamentos după intervenţie chirurgicală asupra nucleului nervului trigemen; în sine, poate beneficia de o deficienţă medie cu o incapacitatea  50-69%  şi poate fi încadrată în gradul III (trei) de invaliditate. Dacă nevralgia de trigemen esenţială sau secundară se însoţeşte de alte leziuni ale nervuţui trigemen (leziuni ale corneei, dificultăţi de masticaţie care afectează ramul motor al trigemenului etc.) ea poate beneficia de o deficienţă în sine accentuată cu o incapacitate peste 700/ci, fiind încadrabi1ă în gradul II (doi) de invalid,tate.  Perechea VI (nervul oculomotor extern)  Din punct de vedere etiologic, afectările nervului oculomotor ex.tem se regăsesc în majoritatea tablourilor clinice descrise la nivelul perechilor 3 şi 4 de nervi oculomotori.     •  	 pareza unilaterala totala sau parţiala de nerv oculomotor  extern nu conduce la deficienţă dar poate beneficia de incapacitate  10-20%,  nu se încadrează în grad de invaliditate, având în vedere că ea este aproape întotdeauna reversibilă în totalitate;     •     pareza bilaterală de nerv VI  este foarte rară, se întâlneşte în special în scleroza multiplă, tumori de bază de craniu, intoxicaţii exogene, beneficiază de o deficienţă uşoară cu o incapacitate  20-50%,  nu se încadrează în grad de invaliditate (precizare doar: în sine, când nu se însoţeşte de alte semne şi sindroame neurologice). În funcţie de profesie şi etiologie se poate încadra în gradul II.  Perechea VII (nervul facial)  Leziunile nervului facial se însoţesc în majoritatea entităţilor descrise mai sus; pareza facială poate fi esenţială ("afrigore"), de obicei evoluează fără o etiopatogenie clară, se poate întâlni foarte rar în infecţiile cu pneumocycistis carinnii, slăbirii ale rezistenţei imunitare în special şi mai nou infecţii cu HIV etc.     •   	  pareza facială tip periferic unilaterală  în funcţie de afectarea gustului în cele 2/3 anterioare ale limbii, sensibilităţii şi masticaţiei poate beneficia de o deficienţă uşoară cu incapacitate  10-30%  şi nu se încadrează în grad de invaliditate fiind de obicei reversibilă           •     •   pareza facială unilaterală  cu lagoftalmie ireductibilă şi deci subsegvent leziuni ale polului anteriOY ale ochiului caîe  pot   f1   definitive   şi  ireversibile pot beneficia de o deficienţă medie cu o incapacitate între  49-69%  şi poate fi încadrabilă în gradul III (trei) de invaliditate (obligatoriu examenul oftalmologic tranşează deficienţa). De obicei acest tip de pareză apare rareori izolat şi rareori într-un singur episod ea este de cele mai multe ori recidivantă iar diagnosticul etiopatogenic este incert;     •   pareza facială periferică bilaterală  este o entitate foarte rară, ·cel mai frecvent întâlnindu-se  în  po\iradicu\one ·rite  cu  evoluţie  ascendentă, afectează  grav masticaţia, deglutiţia, vorbirea şi conduce la leziuni grave ale globilor oculari dând un prognostic rezervat afecţiunii pe care o reprezintă, poate beneficia în sine de o deficienţă accentuată, incapacitate peste  70%  şi poate fi încadrată în gradul II (doi) de invaliditate;     •  	 parezele faciale tip central   însoţesc de regulă diverse entităţi neurologice cu leziune dominantă în polul frontal şi fac parte din tabloul clinic al. polului respectiv, în sine nu conduc la deficienţe. În funcţie de etiologie se poate încadra în gradul ID sau II.   Perechea VIII (nervul acustico-vesibular)  Leziunile nervului acustic şi încadrarea tulburărilor lui în criteriile de expertiză se vor face la capitolul "afecţiuni O.R.L."     •  componenta  vestibulară are două manifestări:  sindromul vestibular central  şi  sindromul vestibular periferic;  sindroamele vestibulare se manifestă prin vertij sistematizat, nestistematizat, rotator, de poziţie  etc., nistagmus, ataxie, proba Romberg pozitivă, laterodeviaţii  şi  în sine conduc la deficienţe uşoare sau medii, cu incapacitate  20-69%  fiind încadrabile şi în gradu.\ ill (trei) de invaliditate atunci când este vorba despre ataxi marii cu imposibilitatea  menţinerii ortostaţiunii şi mersului (astazoabazie). Ele vor fi tratate mai pe larg la capitolul afecţiuni O.R.L.    Perechea IX (nervul glosofaringian)  Răspunde parţial de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie.     •  Pareza de glosofaringfon unilaterală  cu tulburări de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie poate beneficia de o deficienţă medie sau accentuată, cu o incapacitate între   50-     85%  şi încadrare în gradul III (trei) sau II (doi) de invaliditate în funcţie de gravitatea tulburărilor de deglutiţie; se pot întâlni în sindroame alterno de trunchi cerebral ( x. sindrom Wallemberg), procese expansive intracraniene cu afectări complexe şi combinate ale nervilor cranieni etc.      •   	  Pareza bilaterala de nerv glosofaringi,an  este foarte rară dar de o gravitate maximă afectând în totalitate deglutiţia în special, poate beneficia în sine de o deficienţă gravă, cu incapacitate  85-100%,  fiind încadrabilă în gradul I (unu) de invaliditate.     •   Nevralgia de nerv glosofaringian  este foarte rară şi însoţeşte uneori celelalte manifestări din partea acestui nerv, nu beneficiază de deficienţă funcţională, incapacitate  0-30%,  nu este încadrabilă în grad de invaliditate.  Perechea X (nervul vag)  Nervul vag nu dă tulburări specifice unei anumite bolii neurologice; este responsabil de tulburările de respiraţie care apar în sindroamele complexe de nervi cranieni şi afectează cu precădere muşchii diafragmului reglând mişcările respiratorii şi implicit de deglutiţie şi fonaţie.  Perechea XI (nervul spinal)  Cel mai frecvent disfuncţia sa conduce la torticolis; torticolis în formele evolutive de lungă durată în care nu au fost depistaţi alţi factori: psihici sau extrapiramidali poate beneficia de o deficienţă uşoară cu o incapacitate  0-38%  şi nu se încadrează în grad de invaliditate sau în formele grave în care au fost epuizate toate modalităţile de tratament medicamentos şi chirurgical poate beneficia de o deficienţă medie sau chiar accentuată, cu o incapacitate între  30-69%  sau peste  70%,  putându-se încadra în gradul III sau chiar II de invaliditate.  Torticolisul de cauză centrală este mai frecvent şi se poate încadra în gradul II sau III.    Perechea XII (nervul hipoglos)       Anexa·1  -   prezentată la începutul capitolului "Afecţiuni neurologice" este doar un ghid de orientare în stabilirea incapacităţii adaptative, respectiv, a gradului de invaliditate; în final, de fapt, stabilirea incapacităţii adaptative (respectiv, a gradului de invaliditate) se va face conform celor stabilite la fiecare capitol în funcţie de afecţiunea de bază în care apar sindroamele respective.   Tulburările de motilitate din paraliziile de hipoglos unilaterale se pot încadra în gradul III de invaliditate. Paraliziile .bilaterale de hipoglos se pot încadra în gradul II de invaliditate.      TULBURĂRI DE MANIPULAŢIE       •  Deficit motor minim la un membru superior care nu afectează prehensiunea, gesticulaţia I- ncapacitate  0-20%,  nu se încadrează în grad de invaliditate.     •  Deficit motor la un membru superior care afectează minim motilitatea, gestualitatea şi prehensiunea, incapacitate  20--49%,  se încadrează în gradul III de invaliditate.     •  Deficit motor la un membru superior ce afectează motilitatea în special dar şi prehensiunea - incapacitate  49-69%,  încadrabil în gradul III sau II (partea dreaptă) de invaliditate.     •  Deficit motor total al unui membru superior ce împiedică activitatea zilnică, autoservirea şi activitatea profesională sau deficit motor  bilateral moderat - incapacitate  70-90%,  gradul II (doi) de invaliditate.     •  Deficit motor total ambele membre superioare şi/sau asociat cu alte deficienţe (de locomoţie, vorbire etc.) care fac ca bolnavul să-şi piardă total capacitatea muncă şi eventual de autoservire - incapacitate  90-100%,  gradul I (unu) de invaliditate.  TULBURĂRI DE LOCOMOŢIE     •  Bolnavul se deplasează cu uşoară dificultate pe distanţe lungi din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau ambelor membre inferioare, dar care nu afectează desfăşurarea activităţii vieţii cotidiene sau profesionale, incapacitate  0-49%   - se încadrează în gradul III de invaliditate.     •  Bolnavul se deplasează cu dificultate moderată şi pe distanţe scurte, dar fără sprijin, datorită unui deficit motor al unui membru inferior sau ambelor, putând să desfăşoare o activitate profesională normală, bineînţeles în funcţie de natura profesiei, (muncă intelectuală sau fizicjj), incapacitate  49-69%,  gradul ID sau II de invaliditate, în funcţie de etiologie.     •  Bolnavul se poate deplasa sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare dificultate, neputând realiza mersul normal, nici chiar pentru distanţe scurte (10-50 metri); considerăm că are o deficienţă accentuată cu o incapacitate 70-90% şi este încadrabil în gradul II (doi) de invaliditate.     •  Bolnavul nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici fără sprijin, fiind dependent de un mijloc de transport adecvat (cărucior, alte dispozitive) şi nu îşi poate îndeplinii activităţile vieţii cotidiene sau nu îşi poate câştiga existenţa prin activitatea pentru care era pregătit (în special munca fizică), prezintă o deficienţă gravă cu incapacitate peste 90% şi este încadrabil în gradul I (unu) de invaliditate.     •  Dacă bolnavul prezintă deficit de locomoţie şi/sau manipulaţie de peste  95%  şi nu se poate autoservi, nu poate desfăşura nici o activitate şi necesită sprijin şi îngrijire din partea altei persoane (este nevoit să beneficieze de un însoţitor), beneficiază de incapacitate  100%,  fiind încadrabil în gradul I (unu) cu însoţitor; uneori există situaţii particulare (exclusiv muncă intelectuală) în care bolnavul, beneficiind de o asistenţă socială activată, poate presta activită legate exclusiv de capacitatea şi pregătirea intelectuală (de exemplu tetraplegii cu afectarea unor nervi cranieni); aceasta nu    înseamnă că el im beneficiază de acelaşi grad de invaliditate ca şi de necesitatea prezenţei însoţitorului, deoarece necesităţile lui sunt mult sporite din punct de vedere material, social, suport psihologic etc.  TULBURĂRI DE VORBIRE         •  Bolnavul prezintă tulburări de vorbire uşoare: disartrie, balbism, alte tulburări de vorbire specifice unor afecţiuni neurologice (vorbire monotonă, monocordă din boala Parkinson, vorbire explozivă din afecţiuni cerebeloase şi în special leuconevraxita, vorbire nazonată, dificilă, lent11, din mjastenia gravis-), jncapacitate adaptativă  0-49%,  nu se încadrează în grad de invaliditate. Pentru anumite profesii se poate încadra în gradul III.     •  Bolnavul are 'tulburări de vorbire de tipul afazie expresivă moderate (de obicei în sechelele accidentelor vasculare cerebrale), nu poate elabora propoziţii simple sau complexe, dar poate exprima prin gesturi cuvinte disparate, mimicii etc., idei, trebuinţe, sau se poate exprima în scris (eventual în funcţie de pregătirea profesională prin stenodactilografie sau operare P.C.), prezintă o deficienţă de vorbire medie ce îi permite exercitarea activităţilor vieţii cotidiene şi eventual efectuarea unor operaţiuni specifice profesiei, incapacitate  49- 70%,  este încadrabil în gradul II (doi) de i)J.validitate, iar pentru unele profesii gradul I (profesii ce presupun conţinutul expresiv şi receptiv al limbajului).     •  Bolnavul are tulburări de vorbire de tip afazie expresivă complexă dar şi elemente de înţelegere de tipul afaziei de recepţie, înţelege ordinele simple, pe cele complexe şi chiar le poate executa pe cele simple - prezintă o deficienţă accentuată, cu o incapacitate adaptativă  70-90%  şi este încadrabil în gradul I (unu) de invaliditate.  Există şi -situaţia cea mai gravă de afazie .mixtă. totală: bolnavul nu se poate exprima decât prin silabe, sau cuvinte simple pe care le repetă dându-le. un înţeles propriu ("da - da"; "masă - masă" etc.) fliră nici o legătură cu sensul cererii şi nu înţelege nici cele mai simple ordine ("arată-mi nasul", "ridică mâna dreaptă", ,,ce este asta?" etc.), deci devine incapabil de a desflişura aproape orice fel de activitate (cu excepţia automatismelor mentale, subiect ce va fi dezvoltat la capitolul psihiatrie) şi nu se poate autoservi, autoconduce prin imposibilitatea comunicării, el beneficiază de o deficienţă gravă, cu o incapacitate  90-100%   şi  este încadrabil .în gradul I (unu) de invaliditate,. d cele mai multe ori necesitând supraveghere şi îngrijire din partea altei persoane: incapacităţile de vorbire de gradul II şi I trebuiesc obligatoriu expertizate şi în s_erviciile psihiatrice cu ajutorul examenului psihologic.    TULBURĂRI DE COORDONARE ŞI ECHILIBRU     •  În acest capitol  se încadrează aşa numitele   ataxii  •    care pot fii cerebeloase,      •  vestibulare şi cele prin tulburări de sensibilitate profundă.     a.  	 Ataxiile cerebeloase  -  bolnavul se deplasează cu dificultate, cu baza de susţinere lărgită,· existând   o   dismetrie la probele cerebeloase.   pentru·   membrele   superioare sau/şi membrele inferioare; ele pot influenţa în mod decisiv    motnc1tatea în cazul în care se asociază cu sindroame piramidale centrale (hemipareze ataxice din A.V.C., parapareze ataxice din diverse afecţiuni neurologice care afectează căile cerebeloase spinale). Când se asociază deficite motorii cu sindroame cerebeloase diagnosticul funcţional este dificil şi nu are valoare în ceea ce priveşte ataxia în sine. Pentru anumite profesii care implică coordonarea se poate justifica şi gradul TTT sau TT de invaliditate.     b.  	 Tulburările vestibulare   pot fi diagnosticate clinic şi cu ajutorul ex. O.R.L. iar capacitatea de muncă va fi apreciată în colaborare obligatorie a medicului neurolog care decelează sindromul şi medicul O.R.L.-ist care obiectivează specific aceste tulburări prin probe specifice: probe vestibulare, nistagmografie etc.        •  Bolnavul se poate deplasa, mersul fiind posibil, dar cu oscilaţii, imprecis, având aspect specific de om beat; fatigabilitatea apare la distanţe mari iar mişcările ce impun o mare fineţe şi control în desfăşurarea activităţi profesionale sunt uşor afectare - incapacitate  0-49%  care în sine nu se încadrează în grad de invaliditate; de menţionat că gestualitatea sau motricitatea pot fi influenţate şi de deficitele motorii de tip sindrom de neuron motor central; sindroame extrapiramidale sau sindroame de neuron motor periferic; în consecinţă, rareori se va avea în vedere numai ataxia ce apare foarte rar izolat (uneori în sderoza multiplă, boala heredodegenerativă la debut etc.).     •  Bolnavul se poate deplasa fără sprijin pe distanţe variabile, cu dificultate, cu oscilaţii, având dificultăţi de coordonare motrice şi de manipulaţie, neinfluenţate de deficite motorii (sindrom de neuron central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de nervi .periferici), beneficiază de o incapacitate de  49- 70%,  fiind încadrabil în gradul III (trei) de invaliditate.     •  Bolnavul se deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit dar cu mare greutate, cu baza de susţinere foarte lărgită, cu tendinţă la latero sau postero deviaţii în cazul sindroamelelor vestibulare, chiar dacă nu sunt asociate deficite motorii din cele menţionate mai sus, beneficiază de o incapacitate de 70-90%, neputând să desfăşoare activităţile vieţii cotidiene şi majoritatea activităţilor profesionale (în special cele ce impun muncă fizică grea, muncă de fineţe şi coordonare) - este încadrabil în gradul II (doi) de invaliditate.     •  Bolnavul nu se poate deplasa decât cu ajutorul unei alte persoane sau a unor dispozitive specifice; în acelaşi timp, are deficienţă de manipulaţie în sensul coordonării chiar şi pentru mişcări mai puţin fine; în aceste situaţii el nu îşi poate duce la bun sfârşit activiţăţile cotidiene şi nici obliga ile profesionale (cel mai frecvent Koreea acută sau cronică, coreoatetozele, tulburările vestibulo-cerebeloase din sclerozele multiple avansate, boala heredodegenerativă în stadiu avansat) - beneficiază de incapacitate peste  90%,  fiind încadrabil în gradul I (unu) de invaliditate. În cazul apariţiei incapacităţi de autoconducţie, autoservire, orientare temporo - spaţială (prin modificării psihice şi/sau senzoriale), bolnavul poate beneficia de ajutorul unei alte persoane, deci beneficiază de gradul I (unu) de invaliditate cu însoţitor.    TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE    Traumatismul extremităţii cefalice presupune afectarea concomitentă a craniului şi a creierului.  Clasificarea traumatismelor cranio-eerebrale:       •  după criteriul evolutiv, traumatismele pot fi  recente  şi  vechi;      •  în raport cu modul de evoluţie sunt:  acute, subacute, cronice  şi  sechelare;      •   după criteriul lezional, sunt  închise  şi  deschise;     •  dup criteriul terapeutic, traumatismele sunt  neoperabile  cuprinzând: comoţia, contuzia, dilacerarea şi edemul cerebral şi  operabile:  hematoamele intracraniene şi· fracturile cramene.   
    •  Examenul clinic  şi  paraclinic  al unui traumatizat cranio-cerebral cuprinde: anamneza care trebuie să precizeze etiologia traumatică; examen neurologic (alterarea stării de conştienţă, alterările funcţiilor vegetative, redoare de ceafă, modificări tonice, pareze sau paralizii, modificări de reflexe, examenul funcţiei acustico-vestibulare şi coordonării mişcărilor, examenul sensibilităţii, examenul nervilor cranieni) şi examene  paraclinice (examene radiologice: radiografie craniană, angiografie cerebrală, pneumografia cerebrală, scintigrafia cerebraiă, echoencefalografia), E.E.G., examenul L.C.R. pentru precizarea naturii hemoragice sau inflamatorii.   Diagnosticul funcţional  -   se va aprecia în funcţie de intensitatea simptomatologiei clinice dată de deficitele motorii, tulburările date de afectarea nervilor cranieni, de forma şi frecvenţa crizelor de epilepsie, de tulburări de vorbire, de tulburări sfincteriene, precum şi de tulburările psihice asociate.   Diagnosticul capacităţii de muncă  -   se va aprecia în funcţie de intensitatea tulburărilor funcţionale (uşoare, medii, accentuate sau grave).   Clasificarea sindroamelor  encefalice posttraumatice  utilizată în Clinica de Neurochirurgie Bucureşti:     Sindroamele encefalice posttraumatice recente     •  sindromul  de  comoţie cerebrală  (durată foarte scurtă, tranzitoriu, total reversibil), fără tratament, prognostic favorabil;      •  sindromul post-contuzionai  este de 3 grade: minor (cefalee, ameţeli, redoarea de ceafă, L.C.R. sanghinolent); mediu necomplicat; mediu complicat cu fracturi, infecţii (meningo-encefalită, tromboflebite); grav necomplicat, cu comă şi rigiditate prin decerebrare;      •  sindromul de dilacerare  -   mediu, cu dilacerare directă şi grav prin dilacerare indirectă de trunchi cerebral;      •  sindromul de compresiune  cu revărsate sanguine (hematomul epidural, subdural şi intracerebral) şi cu revărsate lichidiene (meningită seroasă);      •  plăgi  ale capului: frontale, parietale, temporale, occipitale şi mixte. Clasificarea: nepenetrante (ale scalpului), plăgi penetrante de război şi plăgi complexe (cranio-faciale, cranio-orbitare, fistule L.C.R.).      

   ENCEFALOPATIILE INFANTILE 
  
 Definiţie:  sunt manifestările encefalitice ca urmare a lezării, de cauze multiple, a substanţei nervoase centrale a copilului.  
    a)  Factorii prenatali  - cauzatori, generând encefalopatia congenitală.   Cauze:     •  traumatice;     •  inflamatorii şi toxice (alcoolul, nicotina, sifilisul);     •  incompatibilitatea sanguină dintre mamă şi făt (factor Rh);  . •  naştere prematură.        b)  Factorii postnatali   
 Pot acţiona: 
    1.  În timpul travaliului  - traumatisme obstretricale în naşteri laborioase, aplicări de forceps, prezentări distocice. Pot provoca hemoragii meningeale, subdurale, focare hemoragice în nucleii bazali.      2.  În perioada primei copilării (fişa de sugar) Cauze:     •  tuse convulsivă, scarlatină;     •  traumatisme cerebrale.  Determină:     •  agnozia, agiria, poligiria, microgiria, megalo - encefalia;     •  porencefalia;     •  scleroza cerebrală atrofică.     

 POLIOMIELITA ACUTĂ 
  
 Poliomielita acută  (paralizia infantilă, boala Heine - Medin).  
 Este o boală acută, transmisibilă, detenninată de virusul poliomielitic din grupul "enterovirusurilor. 
 Clinic:  febră şi semne neurologice (cefalee, ameţeli, fasciculaţii, hipertonie urmată de hipotonie, scăderea forţei musculare pe anumite grupe musculare, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase în teritoriul respectiv).  
  
   BOALA VASCULARĂ CEREBRALĂ 

     Diagnostic  clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate adap_tativă    Grad de invaliditate      ATACUL ISCHEMIC  TRANZITOR CAROTIDIAN (A.I.T.C.)    Fără deficienţă  - nu se justifică odată pus diagnosticul clinic.     Deficienţă uşoară,  se stabileşte pe baza biletelor de ieşire din spital ce atestă cel puţin un A.I.T. ce nu s-a mai repetat în decurs de 1-2 ani, dar există certitudinea factorilor predispozanţi favorizanţi şi determinanţi (F.O. de aspect aterosclerotic, diabetic, H.T.A., aspect aterosclerotic la nivelul carotidelor ex. Doppler)   Deficienţa medie  se stabileşte pe baza atestării documentare a cel puţin 1-3 A.I.T. repetate în decurs de 1-2 ani, şi demonstrarea existenţei factorilor de risc predispozanţi, favorizanţi şi determinanţi (H.T.A, D.Z., dislipideinii, obezitate, fumat etc.)   Deficienţa accentuată se stabileşte pe baza biletelor de ieşire din spital ce atestă repetabilitatea A.I.T. sub tratament medicamentos adecvat şi existenţa unor sechele: sindrom piramidal sindrom pseudobulbar incipient, tulburări psihice  asociate. şi a existen1ei factorilor de risc          Se 'stabileşte prin semne clinice:  deficite motorii, tulburări de vorbire, tulburări de vedere,    Incapacitate 0%  Incapacitate 0--49% prin demonstrarea    Nu  se încadrează în grad de   invaliditate  dar, este obligatoriu să se respecte   recomandările  medicale      (cecitate monoculară, amauroză  tranzitorie) cu durată între 24 ore, care nu lasă sechele şi au    existenţei unui A.I.T. în antecedente şi modificării ale F.O. (de aspect A.S.S.  diabetic, hipertensiv ce pot conduce la o    privind regimul de viaţă şi  contraindicaţiile medicale legate de locul de muncă, sau,      tendinţa la repetabilitate.    incapacitate de 0-20%, în sine, ca şi    dacă nu este posibil, eventual      Sunt necesare bilete de ieşire  din spital din care să reiasă numărul de crize, investigaţii de    existenţa factorilor de risc şi ţavorizanţi.    schimbarea locului de muncă  şi/sau reconversie profesională.      laborator (dislipidemii, diabet  zaharat) , ex.oftalmologic, ex.    Incapacitate 50-69% prin existenţa    Se încadrează în  gradul  III      echo-doppler pentru vasele mari    modificărilor de F.O., modifirilor ex.    (trei) de invaliditate. Se vor      pentru depistarea tulburărilor de  circulaţie.    Doppler carotidian, modificări ce apar la  ex _ .  C.T. cerebral: atrofie corticală,     face recomandări medicale cu  privire la regimul de viaţă şi      Acestea din urmă ajută la  determinarea in special a factorilor   predispozanţi,    hidrocefalie internă etc.    este obligatorie respectarea  contraindicaţiilor profesionale: schimbarea locului de muncă,      favorizanţi şi determinanţi.      reconversie profesională.        Între 70--90% procentul fiind cu atât mai ridicat cu cât se demonstrează existenţa unui  sindrom  pseudobulbar  şi  a  tulburărilor psihice asociate. Totodată    Se încadrează în  gradul  II (doi) de invaliditate (capacitate de muncă pierdută  în totalitate)        inca,pacitatea se justifică ,i prin evoluţie mediocră sub tratament medicamentos şi prognostic rezervat.      

 N 

 N 

    Diagnostic clinic    Diagnostic functional    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate        favorizanţi si determinanţi.    Deficienţa gravă  nu se justifică din punct de vedere clinic şi/sau paraclinic, neconducând la invalidităţi permanente şi ireversibile şi care să facă necesară îngrijirea şi supravegherea   din partea unei alte persoane.            ACCIDENTUL ISCHEMIC            TRANZITOR VERTEBRO­ BAZILAR (A.I.T.V.B.)    Fără deficienţă  - nu este cazul deoarece a fost pus diagnosticul clinic.     0%    Nu se încadrează în grad de invaliditate.    Vor   fi       Diagnosticul clinic se pune pel        respectate  indicaţiile  şi      baza documentelor medicale care    Deficienţă uşoară  - se acordă respectând     Incapacitate 0-49% se acordă pe baza    contraindicaţiile medicale şi      atestă existenţa a unuia sau mai multor episoade de boală, fiecare    aceleaşi criterii ca şi în cazul A.I.T. carotidian.    aceloraşi critorii ca şi în cazul A.I.T.  carotidian.    specificaţiile în legătură cu  locul de muncă ca şi în cazul      dintre ele cu o durată de 24 ore,        A.I.T. carotidian.      cu tendinţă la repetabilitate.            Se  manifestă  prin  deficite    Deficienţă medie  - se acordă respectând     Incapacitate 50-69 % - se acordă în    Se încadrează în  gradul  III      motorii: hemipareze, parapareze,    aceleaşi criterii ca şi în cazul A.I.T. carotidian.    funcţie de aceleaşi criterii ca şi în cazul    (trei).  Se  vor  respecta      sindroame de nervii cranieni în      A.I.T. carotidian.    indicaţiile şi contraindicaţiile      diverse combinaţii, tulburări de        medicale şi specificaţiile în      vorbire. Din punct de vedere        legătură cu locul de muncă ca      paraclinic  se  vor  stabili        şi în cazul A.I.T. carotidian.      stigmatele organice evidenţiatei            prin examen F.O. (angiopatii    Deficienţă accentuată  se acordă respectând     Incapacitate  70-90%   se  acordă    Se încadrează în  gradul  II      retiniene hipertensive, diabetice),    aceleaşi criterii ca şi în cazul A.I.T. carotidian.    respectând aceleaşi criterii ca şi în cazul    (doi)  de  invaliditate      ex. Doppler, alte  paraclinice:  E.K.G.,  E.E.G.      A.I.T. carotidian.    (capacitate de muncă pierdută în totalitate).      examene de laborator.    Deficienţă gravă  nu se acordă deoarece             boala în sine nu conduce la invalidităţi            permanente care să necesite îngrijirea şi            supravegherea din partea unei alte persoane.        

   N 
 -.J 

 N 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate      ACCIDENTUL ISCHEMIC CONSTITUIT  (Infarctul cerebral)      Fără deficienţă.  Nu poate fi pus în discuţie odată stabilit    0%    Nu se încadrează în grad  de   invaliditate.  Necesită respectarea cu stricteţe a indicaţiilor şi contraindicaţiilor medicale, în special în legătură cu solicitările locului de muncă (când este cazul) sau se recomandă schimbarea locului de muncă prin reconversie profesională.  Gradul  III (trei) de invaliditate - este obligatorie respectarea cu stricteţe a indicaţiilor şi contra- indicaţiilor medicale, efectuarea şi urmărirea unui program recuperator complex; în unele cazuri se recomandă schimbarea locului de muncă dacă solicitările profesionale sunt  contraindicate  prin   reconversie .e_rofesională.      Din punct de vedere clinic, se  manifestă prin deficite motorii de diverse forme: hemipareze,    diagnosticul clinic, deoarece în majoritatea cazurilor  A.I.C. constituit evoluează cu  sechele uneori minore, dar nu de neglijat şi în        hemiplegii, parapareze etc.;    general existând factorii predispozanţi şi        manifestări din partea nervilor  cranieni, tulburări de vorbire,    determinanţi bine determinaţi: H.T.A., diabet  zaharat, dislipidemii, consum excesiv de        tulb. de scris, de citit ,de calcul,    alcool, fumat, obezitate, existenţa unor        fenomene ce durează peste 72    malformaţii vasculare cerebrale, colagenoze        ore, mergând spre reversibilitate    diagnosticate etc.        parţială  sau • totală,  sau,    Deficienţă uşoară  se acordă entităţilor     Incapacitatea 20-49% pentru formele cu      dimpotrivă, uneori evoluând    nosologice  cu evoluţie favorabilă spre    remisiune clinică cvasicompletă, dar cu      fără remisiune.    rem1smne, de regulă totală dar şi pentru    existenţa  de  stigmate  organice      Din punct de vedere paraclinic,    formele ce lasă sechele minore: sindrom    evidenţiate prin examenele paraclinice.      diagnosticul se fundamentează    piramidal, fruste hemipareze ,etc.    Incapacitatea se apreciază după cel puţin      pe baza examenelor de laborator      un an de evoluţie a bolii sub tratament      uzuale, E.E.G., E.K.G., examen      medicamentos adecvat şi recuperator .      oftalmologic,  ex.  O.R.L,      Procentual se apreciază incapacitatea      ecografie, ex. Doppler, ex. C.T.,  ex.  R.M.N.       între 20-49% în funcţie de sechele (vezi anexa  1-  capitol introductiv).        Deficienţă medie  se acordă pentru sechelele     Incapacitate 50-69% în cazurile cu        uşor. invalidante din formele cu evoluţie favorabilă: hemipareză frustă predominant    evoluţie  relativ  favorabilă,  dar  cu  persistenţa unor sechele: deficite motorii        crurală sau brahială , discrete semne din    de  manipulaţie  ce  afectează  uşor        partea nervilor cranieni, uneori dizartrii,    prehensiunea sau gestualitatea; deficite        sechele ce permit bolnavului desfll.şurarea    locomotorii  ce  afectează  moderat        unor  activităţi  cvazinormale,  în  funcţie    deplasarea pe distanţe lungii; deficite din        bineînţeles, de solicitările locului de muncă.    partea nervilor cranienii, de vorbire,  coordonare, echilibraţie sau tulburări          psihice uşoare (vezi anexa I şi capitolul          bolii psihice).    

   N 
 00 

 N 

     Diagnostic  clinic     Diagnostic  funcţional    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate        Deficienţa accentuată  se acordă bolnavilor ce au prezentat o evoluţie a episodului de     Incapacitatea 70-90% prin persistenţa de sechele    motorii:    manipulaţie,    Gradul  II   (doi) de invaliditate.         boală prelungită, cu persistenţa unor sechele    prehensiune şi locomoţie, tulburări de          importante, de exemplu: hemiplegii în curs de    vorbire de aspect disfazie sau diverse          rem1smne, hemipareze, pareze de nervi    forme de afezii de expresie, tulburări din          oculari, tulburări de vorbire, de exemplu:    partea unor nervi cranieni (în special          afazii senzitive sau motorii, alexii sau dizlexii,    perechile II, III, VI), tulburări de          acalculii. Totodată, se va ţine seama de    coordonare,  echilibru,  tulburări  de          etiologia accidentelor vasculare ischemice    sensibilitate de aspect talamic, disociaţie          constituite: H.T.A., malformaţii vasculare,    siringo-mielică, tulburări de sensibilitate          afecţiuni cardiace, colagenoze.    profundă şi nu în ultimul rând tulburări            psihice specifice (vezi anexa 1 şi capitolul            boli psihice). Se ia în considerare evoluţia            spre reversibilitate a acestor sechele.          Deficienţa gravă  se acordă bolnavilor ce au prezentat o formă de boală cu evoluţie     Incapacitatea 90-100% prin sechele grave definitive şi ireversibile: hemiplegii,    Gradul  I   (unu) de invaliditate; capacitatea de         prelungită fără remisiuni clinice şi cu prezenţa  unor sechele posibil ireversibile: hemiplegii,    tulburări de vorbire de aspect afazie  motorie şi senzorială, tulburări din partea    muncă pierdută în totalitate şi  capacitatea de  autoservire        paralizii sau pareze de nervi oculari, tulburări de vorbire, agnozii, apraxii etc.    nervilor cranieni şi tulburări psihice (vezi  anexa  1  şi capitolul boli psihice ).    parţial  pierdută;  necesită  supraveghere  şi  îngrijire            temporară din partea altei      HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ        persoane.      Diagnosticul clinic se pune pe baza . următoarelor elemente:    Fără deficienţă.  Nu poate fi pus în discuţie odată stabilit diagnosticul clinic, deoarece în           cefalee   intensă,  semne  meningiale  intens  pozitive,    majoritatea cazurilor A.I.C. constituit evoluează cu sechele uneori minore dar nu de          fotofobie,  vărsături,  uneori  afectări din partea nervilor    neglijat şi în general existând factori predispozanţi   şi   determinanti   bine          cranieni(în special perechea a    determinaţi:   H.T.A.,   diabet   zaharat,          III-a, a VI-a, a VIII-a) toată    disliJ:,_idemii, consum excesiv d alcool, fumat,        

   N 
 '° 

 w 

     Diagnostic  clinic    Dia_g_nostic functional    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate      această simptomatologie putând    obezitate existenţa unor malformaţii vasculare          evolua uneori spre starea de comă.  Din punct de vedere paraclinic    cerebrale, colagenoze diagnosticate etc.  Deficienţă uşoară  se acordă cazurilor cu evoluţie favorabilă şi prognostic bun, chiar     Incapacitate 20-49% aprecierea incapacităţii se va face după aproximativ    Nu se încadrează în grad de invaliditate,  se recomandă       diagnosticul se fundamentează  pe baza examenului LCR., CT    dacă se semnalează sechele minime: cefalee cvasipermanentă rebelă la tratament, vertijuri,    I an  de  la data accidentului, după  evaluarea  rezultatelor tratamentului    respectarea  cu stricteţe a  indicaţiilor  şi  contraindi­      (cxantocrom sau sanghinolent)    astenie fizică, minime  tulburări psihice.    complex şi complet. Incapacitatea se va    caţiilor medicale, în special în      E.E.G., E.K.G, ex. oftalmologic,    Totodată, trebuie avută în vedere etiologia    aprecia în special prin existenţa factorilor    legătură  cu  solicitările      angiografia (pentrn depistarea malformaţiilor   cerebrale    bolii: H.T.A. stadiu I/II, ex. F.O. - angiopatie  hipertensivă std. I-II, dislipidemii, consum    predispozanţi,   favorizanţi   şi  determinanţii: H.T.A., diabet zaharat,    profesionale ale locului de  muncă; eventual se indică      eventuale), ex.  C. T. cerebral, ex.    excesiv de alcool, fumat, eventual existenţa    dislipidemii, consum cronic de alcool,    schimbarea locului de muncă,      R.M.N.    unui diabet zaharat necomplicat.    fumat, obezitate, dar în special  prin    reconversie profeională.      Evoluţia poate fi. favorabilă cu      depistarea la examenul angiografic sau        remisiunea semnelor clinice şi      ex. C.T. cerebral a unor malformaţii        parclinice  după  aprox.  3      vasculare cerebrale sau diagnosticarea        săptămâni - I lună. În acest caz      foarte precisă a unei colagenoze de        prognosticul este favorabil.      exemplu.        Dacă evoluţia este prelungită    Deficienţa medie   se acordă cazurilor cu     Incapacitatea 50-69% se stabileşte pe    Se încadrează în  gradul  ID      peste  această  perioadă  şi    evoluţie prelungită peste 1 lună şi pentru care    baza existenţei unui episod de boală cu    (trei) de invaliditate este      împulus apar complicaţii (în    etiologia bolii este bine determinată şi se    evoluţie prelungită şi depistarea factorilor    obligatorie respectarea  cu      special starea comatoasă, semne    presupune că ar predispune la repetarea    expuşi mai sus ca şi persistenţa unor    stricteţe. a  indicaţiilor  şi      de  focar  şi  depistarea  de    episodului acut: H.T.A. std. II şi III,    semne de focar minore în special din    contraindicaţiilor  medicale,      malfonnaţii cerebrale vasculare    malformaţii vasculare cerebrale, colagenoze,    partea  nervilor  cranienii  (scotoame,    efectuarea şi urmarea unui      prognosticul este rezervat .    diabet zaharat complicat, ex. C.T. care relevă    modificări  ale  câmpului  vizual)  şi    program recuperator complex;        existenţa de atrofii corticale şi/sau hidrocefalie    modificări ale F.O. pentrn aprecierea mai    în unele cazuri se recomandă        internă.    exactă a incapacităţi în funcţie de aceste    schimbarea locului de muncă          elemente (vezi anexa I).    dacă solicitările profesionale            sunt  contraindicate  prin            reconversie profesională.  Se încadrează în  gradul  II      Deficienţa accentuată  se acordă cazurilor cu [ncapacitatea  mai  mare  de  70%  se         evoluţie gravă şi prelungită cu persistenţa unor stabileşte prin existenţa tinor sechele din    (doi) de invaliditate.        sechele, chiar minime: sindroame piramidale, partea  nervilor  cranieni  (scotoame          sindrom  vestibular  central,  sindroame tulburări de câmp vizual, modificări ale          cerebeloase,  uneori  afectări  ale  nervilor acuităţi  vizuale,  aspectul  examenului      

   N 
 o 

 - 

 w 

     Diagnostic  clinic     Diagnostic  funcţional    Incap cit   adaptativă     Grad de invaliditate        cranieni: pereche a II-a şi nervii oculomotori. Totodată, etiologia bolii este .foarte importantă: H.T.A. std. Ill - IV cu aspectul corespunzător al F.O., malformaţii vasculare cerebrale: anevrisme, şunturi arterio-venoase etc., diagnosticate clar prin angiografie şi ex.  C.T. cerebral; afecţiuni cardiace, colagenoze (de exemplu cel mai frecvent în boala Moya­ Moya ).    F.O.) sau existenţa unor sechele de aspect: sindrom piramidal, sindroame cerebeloase şi vestibulare, tulburări psihice. Este importantă notificarea existenţei unei malformaţii vasculre cerebrale atunci când a fost pusă de certitudine (prin examen angiografic şi examen C.T. cerebral) dar şi existenţa factorilor de risc şi favorizanţii (H.T.A., diabet zaharat, fumat, etc.) sau demonstrarea unei colagenoze. Toate aceste elemente conferă un prognostic rezervat prin tendinţa de repetabilitate a episoadelor de boală, ceea ce agravează prognosticul vital pentru aprecierea mai exactă a incapacităţi adaptative (vezi  anexa 1 şi capitolul boli psihice ).    Nu se încadrează în grad de invaliditate.  Se recomandă respectarea cu  stricteţe a indicaţiilor şi contraindicaţiilor medicale, în        Deficienţa gravă  în general nu se acordă deoarece hemoragia subarahnoidiană în sine nu evoluează cu sechele ireversibile invalidante care să necesite supraveghere şi îngrijire din partea unei alte persoane.         HEMORAGIA CEREBRALA INTRAPARENCHIMATOAS Ă CU SAU FĂRĂ INUNDAŢIA INTRA­ VENTRICULARĂ      Fără deficienţă  -   nici nu se pune problema deoarece boala are întotdeauna o evoluţie şi un prognostic rezervat, neexistând cazuri în care evoluţia să nu treneze fllră sechele .         Diagnosticul clinic se stabileşte  pe  baza unor manifestări specifice: debut brusc în stare de sănătate aparentă deplină la un bolnav  cu  antecedente           Deficienţa uşoară  -  se acordă rareori  în  cazul Incapacitate 20-49% în cazurile rare cu   în care diagnosticul a fost de certitudine iar evoluţie favorabilă, cu persistenţa unor evoluţia a fost favorabilă, astfel încât din sechele mm1me în special a unor punct de vedere neurologic sechelele să fie tulburări  psihice (vezi capitolul  boli  minime.                  p_s_i_hice).    

   N 

     Diagnostic  clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate      hipertensive sau consumator cronic de alcool etc., cu st111re de comă, cu respiraţie stertoroasă şi semne de focar (hemiplegii, paralizii ale perechilor III - VI nervi cranieni) febră înaltă.  Din punct de vedere paraclinic diagnosticul se fundamentează prin aspectu] hemoragic al L.C.R., ex. C.T. cranian, E.E.G., E.K.G.  În cazul hemoragiiei cerebrale cu inundaţie ventriculară evoluţia  .este de regulă gravă conducând aproape întotdeauna la exitms.  În cazul hemoragiilor intraparenchimatoase evolutia poate fi favorabilă, în funcţie de focarul hemoragic, me.1rgâmd spre remisiuni ale semnelor clinice întotdeauna parţiale, de regulă  existând  sechele  invalidante definitive.    Deficienţa medie  se acordă bolnavilor la care diagnosticul clinic a fost de certitudine etiologia bine precizată iar evoluţia favorabilă cu sechele minime: deficite motorii de aspect hemi.paretic, tulburări de vedere, echilibru, coordonare, tulburări psihice de intensitate minimă, toate acestea putând permite bolnavului reluarea unor activităţi în special conforme cu indicaţiile, contraindicaţiile şi solicitările locului de muncă. Se va ţine cont de gravitatea factorilor etiologici H.T.A., malformaţii vasculare cerebrale, diabet zaharat, colagenoze, alţi factori predispozanţi şi favorizanţi.     Incapacitate 50-69% - se apreciaz.'i d1J1pă aproximativ 6 luni de la ictus, prin existenţa secehelor post ictale: hemipareză cu dleficienţe de locomoţie şi manipulaţie moderate, tulburări din partea nervilor cranieni (perechile II, III IV, VI, VII), tulburări de coordonare, echilibru,  de  vorbire şi cunoaştere, tulburări psihice dar şi ţinând cont de existenţa şi gravitatea factorilor favorizanti şi etiologia bolii: H.T.A., diabet zaharat complicat, malformaţii vasculare cerebrale, etc. Pentru aprecierea mai exactă a incapacităţii (vezi anexa I şi capitul1J1l boli psihice).    special în legătură cu solicitările profesionale ale locului de muncă, eventual se indică schimbarea locului de muncă, reconversie profesională.  Gradwl  III   (trei) de invaliditate - este obligatorie respectarea cu stricteţe a indicaţiilor şi contra- indicaţiilor medDcale, efectuarea şi urmarea unm program recuperator complex, în unde cazuri se recomandă schimbarea locului de muncă dacă solicitările profesionale sunt contraindicate prin reconversie profesională.         Deficienţa accentuată  se acordă bolnavilor care au prezentat o formă de boală cu debut, simptomatologie şi evoluţie clinică specifice, cu diagnostic clinic şi paraclinic de certitudine şi care prezintă sechele invalidante ce rareori sugerează remisiune definitivă: hemipareze, paralizi de nervi oculomotori, tulburări de vorbire etc. Se ia în consideraţie gravitatea factorilor etiologici: H.T.A., diabet zaharat complicat malformaţii vasculare cerebrale,   colagenoze etc.    Incapacitate 70-90% se apreciază prin existenţa unor sechele importante de manipulaţie, locomotorii,  de  vorbire, s"Cris, citit, calcul, sechele din partea nervilor craniieni, tulburări de coordonare şi echilibru, tulburări de sensibilitate de aspect talamic, disociaţie siringomielică, tulburări de sensibilitate profundă, în special când se asociază şi tulburări psihice se ia în considelfare evoluţia şi   prob'îlosticul liezervat  în legătură cu aceste    Gradu:!  Il (doi) de invaliditate     

   t w v N 

    JDiag_nostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate          sechele şi se apreciază foarte corect etiologia bolii (malformaţiii vasculare cerebrale diagnosticate prin ex. asngiografic şi ex. C.T., H.T.A., diabet zaharat complicat etc.). Pentru evaluarea mai exactă a incapacităţii (vezi anexa  1  şi capitolul boli psihice).          Deficienţa gravi  se acordă bolnavilor ce au prezentat o evoluţie şi un prognostic al bolii nefavorabil, cu sechele definitive ce nu sugerează speranţa unor remisiuni: hemiplegii, paralizii de nervi oculari, tul.burări grave de vorbire, scris, calcul, citire, apraxii, agnozii şi mari tulburări psihice (vezi capitolul bolilor psihice).     Incapacitate 90-100% prin existenţa unor sechele apreciate ca definitive şi invalidante în totalitate: hemiplegii, tulburări de vorbire de aspect afazie senzorială şi motorie, tulburări din partea nervilor cranieni (perechile II, III, IV, VI) şi existenţa de tulburări psihice specifice (vezi anexa 1 şi capitolul bolii psihice).    Gradul  I (unu) de invaliditate; capacitatea de autoservire parţial pierdută, necesită supraveghere temporară din partea altei persoane       ACCIDENTUL VASCULAR EMBOLIC      Incapacitate 95-100%    Capacitatea de autoservire pierdută în totalitate necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.      Din punct de vedere etiologic presupune existenţa unei afecţiuni de bază emboligen1ă: afecţjuni cardiace, aritmii, fibrilaţie atrială, valvulopatii; risc emboligen post intervenţii chirurgicale pe cord deschis în special în cazul implantului de proteză valvulară metalică, intervenţii chirurgicale pe micul  bazin,  alte  intervenţii        Nu se încadrează în grad de invaliditate.  Se va recomanda respectarea cu stricteţe a regimului igieno-dietetic, control periodic în serviciile de specialitate, contraindicaţii în legătură cu solicitările locului de muncă, eventual schimbarea locului de mumcă.       Deficienţă  uşoară se acordă în cazul A.V.C. Incapacitate 20-49% prin persistenţa unor   embolie remis în totalitate din punct de vedere sechele m1mme: sindrom piramidal, clinic şi la care se constată remisiunea tulburări de vedere fliră modificări ale factorilor etiologici: compensare cardio- câmpului viZl!lal, tulburări de echilibrn şi vasculară, dispariţia sau no1malizarea coordonare  minime,  normalizarea aritmiilor în cazul fibrilaţiei atriale, ritmului cardiac buna funcţionare a decolmatarea protezelor valvulare, schimbarea protezelor valvulare metalice etc. protezelor valvulare etc.    

   N 
 w 
 w 

     Diagnostic  clinic     Diagnostic  funcţional    lillcapacitate adaptativă    Grad de invaliditate      chirurgicale, în cazul acestora din urmă fiind obligatorie depistarea unei malformaţii cardiace.  Din punct de vedere clinic se manifestă prin deficite motorii de aspect hemipareză, monopafeze, deficite din partea nervilor cranieni, tulburări de vorbire, tulburări de coordonare şi echilibru.  Din punct de vedere paraclinic diagnosticul trebuie să cuprindă obligatoriu: analize de laborator, E.K.G.,   E.E.G.,     ex.  oftalmologic, ecografie cardiacă, ex. C.T. cerebral, eventual angiografie cardiacă şi a vaselor mari.    Deficienţă medie  se acordă în cazul A.V.C. embolie la care se constată existenţa de sechele motorii moderate ce permit manualitate şi locomoţie cvasinormală sau cu sechele minime din partea nervilor cranieni: sindroame vestibulare centrale fără ataxie importantă , tulblllrări ale câmpului vizual fără agnozii, dizartrii, fruste sindroame cerebeloase.   Deficienţa accentuată  se acordă în A.V.C. embolie în care sechelele sunt importante: de manipulaţie şi locomoţie necesitând sprijin unilateral pentru deplasare, sechele din partea nervilor cranieni, de exemplu hemianopsii, ataxii vestibulare, de sensibilitate profundă, sindroame cerebeloase şi nu în ultimul rând existenţa unor tulburări psihice. Totodată, se vor avea în vedet'e tulbur:lrile etiopatogenice: fibrilaţie atrială, existenţa protezelor valvulare metalice  etc.; evoluţia şi prognosticul   acestora.    Incapacitate 50 - 70 % prin persistenţa de sechele motorii, de locomoţie şi/sau nnanipulaţie de intensitate mic:1, sechele din partea nervilor cranieni, sindroame cerebeloase, tulburări de vorbire în funcţie de zona afectată este obligatorie demonstrarea existenţei unui A.V.C. embolie în antecedente ca şi a etiopatogeniei (pentru apreciere mai exactă vezi anexa I).  Incapacitate 70-90% prin sechelele respective (vezi anexa I).     Gradul IIl  (trei) de invaliditate. Se recomandă respectarea indicaţiilor  i  contraindicaţiilor medicale; poate lucra în condiţii de protecţie la acelaşi loc de muncă în funcţie de activitatea deptasă şI sechelele invalidante: muncă fizică sau intelectuală, eventual se recomandă schimbarea locului de muncă şi/sau reorientare profesională.  Gradul    II     (doi)  de   invaliditate.        Deficienţa gravă  se acordă bolnavilor ce au Incapacitate 90-95% prin sechelele prezentat o evoluţie şi un prognostic al bolii neurologice şi/sau existenţa de tulbur:lri nefavorabile, cu sechele definitive ce nu psihice (vezi anexa I).   sugerează speranţa umor remisii: hemiplegii,         • pareze de nervi oculari, tulburări grave de  scris, citit, calcwl, apraxii, agnozii şi mari  I  Incapacitate 95-100% tulburări psihice (vezi capitolul tulburărilor  psihice).    Gradul  I (unu) de invailiditate, capacitatea de autoservire parţial pierdută, necesită supraveghere temporară din partea altei persoane.   Capacitatea de autoservire pierdută în totalitate, necesită supraveghete permanentă din  partea altei .e_ersoane.    

   w N  
 .ţ,,. 

    Diagnostic clinic    Diagnostic foncţional    Inc _<:itate ada_r_tativă    Grad de invaliditate      Se spnJmă pe date anamnestice, clinice şi examene      Fără  deficienţă    se consideră           paraclinice numai coroborarea acestor date pot confinna    epilepsiile cu evoluţie favorabiltă şi        sau infirma diagnosticul ele epilepsie.    stabilă sub tratament anticonvulsivant        Din punct de vedere anamnestic, se vor  lua în    adecvat, confirmate prin aspectul        consideraţie antecedentele H.C., A.P.P., ca şi istoricul    E.E.G., nivelul plasmatic al drogurilor        bolii, vor fi analizate numai documentele  medicale    anticonvulsivante, frecvenţa foarte rară        provenind din clinici de neurologie, psihiatrie, sau    (1-2 crize pe an), absenţa tulburărilor        nel!lrochirurgie, iar dintre acestea numai acelea care pot    psihice.        confirma existenţa crizelor, aspectul lor, frecvenţa şi          aspectul lor, confirmairea clinică şi/sau E.E.G., evoluţia    Nu se încadrează în grad      Deficienţă  uşoară    se  acordă  Incapacitate I O - 49 %       bolii, în sensul numărului de crize :intr-un interval dat, şi    epilepsiilor  cu  evoluţie  favorabilă • prin frecvenţa şi aspectul    de invaliditate.      nu în utltimul rând, existenţa tulburărilor psihice    stabilită pe baza aceloraşi parametrii crizelor sau /şi prezenta unor    Vor fi respectate  strict      asociate.    de mai sus, frecvernţa crizelor fiirnd tulburări psihice uşoare    recomandările  medicale,      Formele de ieşire din spital sunt obligate să specifice, în    următoare: crize generalizate mai rare • I criză generalizată mai rar de    tratamentul medicamentos,      cazul epilepsiei confirmate, dias'11osticul clinic, forma de  boală, frecvenţa crizelor şi exis:tenţa unor tulburări    de                  o dată pe lună  I/lună, crize parţiale mai rare de 1 pe  • crize parţiale mari are de una     regimul de viaţă cu evitarea  eforturilor  fizice  mari,      psihice, dacă ele există, toate acestea conducând în cele    săptămână,    sub    tratament  pe săptămână.     stările -conflictuale, munca      din urmă la stabilirea diagnosticului funcţional.    anticonvulsivant adecvat, controlat sau    în  tura  de  noapte;  se      Examene paraclinice - E.E.G., ex. C.T. cerebral,    şi prin prezenta unor tulburări psihice    interzice consumul  c.'le      angiografie carotidiană pot pune în evidenţă disfuncţii    de aspectul instabilităţii dispoziţionale,    alcool, cafea, alte excitante.      ale activităţii corticale, malformaţii vasculare cerebrale,    iritabilitate  etc.  (vezi  capitolul    Se recomandă ca locul de      procese expansive intracraniene. Totodată, investigaţiile    afecţiuni psihice).    muncă să fie corespunzător      clinice  pot pune în evidenţă  situaţii speciale      contraindicaţiilor medicale      nosologice:                J       specificate;    astfel         •  convulsii febrile la oopii (în special)        bolnavului îi este interzis să         •  crize convulsive raportate Ia alte situaţii identificabile: cornsumul de alcool, tratamentul bolnavului, hiperexcitabilitatea sistemului neurovegetativ (hipocalcemie), hiperexcitabilitate a sinusului carotidian,        lucreze la înălţime, ca şofer, în siguranţa circulaţiei, în contact cu surse de foc, în preajma   utilajelor  în  mişc11_re şi în general în    

   EPILEPSIILE 

 w N  
 V, 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate ad tativă    Grad de invaliditate      tulburări morfeice, asociate epilepsiei.        condiţii ce îi pot periclita      Diagnosticul paraclinic - nu există metode paraclinice    viaţa.   Eventual   se      de certitudine (cu excepţia activărilor medicamentoase    recomand1l  schimbarea      sau de aspect  hiperpnee, S.L.l. etc. odată cu    locului   de   muncă,      înregistrarea  E.E.G., dar aceste metode \au indicaţii    reconversie profesională.      limitate din cauza  riscului declanşării unor crize        violente prelungite sau subintrante).    Deficienţă  medie    se  acordă     Incapacitate 50-69%    Gradul   II]    (trei)  de          •  E.E.G.  în 10 % din cazuri - se surprind  rareon      bolnavilor cu epilepsie ce prezintă       •  1-2 crize generalizate pe lună      invaliditate.      aspecte specifice concordante cu aspectele clinice; 70 %    crize generalizate convulsive sau nu,       •  J-2 crize parţiale  pe      Vor fi respectate strict      din cazuri prezintă E.E.G-uri cu modificări de aspect    sub  tratament  anticonvulsivant    săptămână    recomandările  medicale,      paroxistic mai mult sau mai puţin suprapuse aspectelor    adecva , controlat prin nivelul seric_ al       •  prezenţa de tulburări psihice      tratamentul medicamentos,      clinice, iar între I 0-20% din cazuri avem de-a face cu aspecte E.E.G. normale, în special în faza intercritică    drogunlor, cu o frecvenţă de 1-2 cnze generalizate pe lună sau 1-2 crize    intercritice specifice.    regim de viaţă cu evitarea  eforturilor  fizice  mari,      sau în cazul unor epilepsii cu evoluţie îndelungată sub    parţiale pe săptămână sau/şi prezenţa      stările conflictuale, munca      tratament anticonvulsivant eficace.    unor  tulburări  psihice specifice      în  tura  de  noapte;  se      În cazul unor dubii clinice  foarte serioase se poate    (descrise la capitolul  respectiv);      interzice  consumul  de      recurge la metoda activării; respectând indicaţiile    totodată se apreciază aspectul post      alcool, cafea, alte excitante.      specifice, secţia clinică de neurologie,  aparatură    critic al crizei (durată, intensitate).      Se recomandă ca locul de      adecvată, şi cel mai important, metode de resuscitare        muncă să fie corespunzător      adecvate, prezenţa unui medic A.l.T., dar şi a aparaturii        contraindicaţiilor medicale      necesare resuscitării.        specificate;     astfel      În stabilirea incapacităţii adaptative şi în consecinţă a        bolnavului îi este interzis să      gradelor de invaliditate este obligatorie formularea        lucreze la înălţime, ca şofer,      diagnosticului clinic şi a formei de boală, debutul bolii,        în siguranţa circulaţiei, în      frecvenţa, durata episoadelor.        contact cu surse de foc, în      Epilepsiile sunt primare sau secundare şi de obicei sunt        preajma  utilajelor   în      controlate prin tratament medicamentos adecvat.        mişcare şi în general în      În unele situaţii de obicei tranzitorii crizele de epilepsie        condiţii ce îi pot periclita      devin mai frecvente fie prin inadecvarea drogurilor şi        viaţa.      necesitatea schimbării  lor, indisciplină terapeutică,        Eventual  se  recomandă      interacţiuni  farmacologice, apariţia  unor afecţiuni        schimbarea  locului  de      intercurente.        muncă,   reconversie      În alte cazuri, în ciuda tratamentului corect, crizele nu        profesiortală.      pot fi stăpânite eficient, având de-a face cu epilepsii          

   w t,...)  
 °' 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional      Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate      refractare, aceste din urmă cazuri devin de obicei    Deficienţi accentuată  se acordă bolnavilor ce prezintă crize convulsive generalizate cel puţin 2-3 /lună, sau crize parţiale 2-3 pe săptămână, cu stări postcritice prelungite şi tratament anticonvulsivant adecvat şi controlat prin nivelul seric al drogurilor, sau/şi prezenţa de tulburări psihice specifice (descrise la capitolul respectiv).     Deficienţa gravi  se acordă deficienţei E,rrave, ţine mai puţin de frecvenţa crizelor, aspectul lor, starea postcritică şi mai mult de frecvenţa episoadelor   subintrante, dar în special de prezenţa unor tulburări psihice grave, diagnosticate obligatoriu de medicul psihiatru, care pun în pericol viaţa bolnavului sau anturajului sau interferenţa episoadelor subintrante frecvente, denotă un tratament medicamentos inadecvat, nesupravegheat sau agravarea bolii prin apariţia unor afecţiuni intercurente, ele au un porgnostic sever şi rezervat.    Incapacitate 70-90 % prin:     •  frecvenţa crizelor     •  crize generalizate 2-3 /lună     •  crize parţiale 2-3 pe săptămână     •  stare postcritică prelungită     •  tulburări psihice specifice, diagnosticate obligatoriu de medicul psihiatru.  Incapacitate 90-100% prin:     •  tulburări psihice grave     •  crize subintrante frecvente şi severe (tulburările psihice vor  fi  descrise la capitolul respectiv)      Gradul   II    (doi)  de       invalidante. F rmele de epilepsie ce evoluează prin crize    invaliditate - capacitate de      generalizate în special cele de aspect "grand- mall" -    muncă pierdută în totalitate.      convulsiv tonico-clonice şi absenţele tipice, întotdeauna        de acelaşi fel, au în general răspuns terapeutic favorabiL        Pentru a deveni operabil, acest indicator extrem de        important în apreci,era incapacităţilor, tratamentul        adecvat, trebuie demonstrată dozarea corectă a        drogurilor antiepileptice, prin intermediul determinării        nivelelor plasmatice ale acestor droguri.•        Totodată, se va lua în considerare debutul bolii,    Gradul   I  (unu)  de       netrecându-se la aprecierea incapacităţilor mai devreme    invaliditate - se acordă      de I an de la debutul bolii, timp în care boala nu a    bolnavilor  epileptici  ce      răspuns favorabil la tratamentul adecvat, în acest sens    prezintă tulburări psihice      luându-se în considerare numărul crizelor şi tipul lor    asociate grave (psihoze      astfel crizele generalizate de tip absente şi parţiale    epileptice) ce pun în pericol      simple sunt mai puţin invalidante ca restul crizelor    viaţa bolnavului sau a      generalizate (tonice, tonico-clonice, akinetice etc.) şi ca    anturajului său, necesitând      şi crizele parţiale complexe.    supraveghere şi îngn31re      Pentru a trece la evaluarea incapacităţilor, este deci    permanentă din partea altei      obligatoriu ca documentele  medicale (spitalizări,    persoane.      dispensarizări) să precizeze debutul bolii, forma de        boală  prin  descrierea  crizelor,  frecvenţa  lor şi        comportamentul sub tratament medicamentos ce se va        controla periodic prin dozarea plasmatică a drogurilor        folosite.        În acelaşi timp trebuie precizată prezenţa sau absenţa        ariei (care amortizează bolnavul, ferindu-l de accidente        majore), dacă crizele sunt mofeice sau diurne şi este        obligatoriu examenul psihic pentru a stabili existenţa şi        tipul unor tulburări psihice ce acompaniază aproape        întotdeauna epilepsia, mai ales formele cu evoluţie         îndelungată si epilepsiile  secundare.      

   w N  
 - J 
  

   N 
 v,J 
 00 
 ENCEFALOPATIA INFANTILĂ 

    Diag_nostic clinic    Dia@ostic funcţional    Incapacitate de muncă    Grad de invaliditate         1.  Hemiplegia (hemipareza) infantilă  Aspect clinic:     •  deficit motor de tip central cu hipertonie piramidală;     •  	mişcări involuntare tip coreic sau atetozic.  Alte semne neurologice:     •  atrofii optice, pareze de nervi oculomotori, semne  acustice şi vestibulare;     •  crize comiţiale;     •  tulburări psihice uşoare până la idioţie.         2.  Paraplegia (parapareza) spastid infantilă  -  Boala LITTLE  Clinic:     •  contractură piramidală a membrelor  inferioare,       picior în varns equin  şi rotat    Deficienţă accentuată  prin tulburări de     70-90%    Capacitatea de muncă pierdută în      manipulaţie,   locomoţie,   mişcări      totalitate,  gradul  II (doi) de      involuntare, tulburări ale nervilor cranieni,    70 - 79% prin tulburări de manipulaţie şi    invaliditate.      crize paroxistice de pierderea conştienţei şi    locomoţie.    Se contraindică orice activitate      tulburări psihice.    80 - 90% prin existenţa  deficitului    profesională.        locomotor şi de manipulaţie accentuat          la care se asociază deficienţe vizuale,          auditive, crize de pierderea conştienţei şi          tulburări psihice uşoare (vezi şi anexa I).        Deficienţă gravă  în cazul hemiplegiilor la     90-100%    Capacitatea de muncă pierdută în      care se adaugă şi tulburări psihice grave      totalitate  şi  capacitatea  de      (idioţie).      autoservire  parţial  pierdută,          gradul  I (unu) de invaliditate.       Deficienţă gravă  prin pierderea capacităţii     90 - 95% prin existenţa unui deficit    Necesită îngrijire şi supraveghere      de autoservire parţială (bolnav imobilizat)    motor şi de manipulaţie accentuat    temporară  din  partea  altei      sau totală şi necesită supraveghere      persoane.      permanentă din partea altei persoane.    95 - 100% prin asocierea şi a tulburărilor    Capacitatea  de  autoservire        psihice grave (idioţie)    pierdută în totalitate.          Necesită    supraveghere          permanentă  din  partea  altei          persoane.      Deficienţă  funcţională  accentuată  prin     70 - 90%    Capacitatea de muncă pierdută în      tulburări de locomoţie.      cea mai mare parte,  gradul  Il      Deficienţă accentuată,  la care se adaugă     70 - 79% prin tulburări de locomoţie    (doi) de invaliditate.      deficienţă de vorbire, vizuală sau psihică.    (menţinerea  ortostatismului  şi  a    Se contraindică orice activitate        mersulului prelungit).    profesională.      Deficienţă   funcţională   gravă   prin     80 - 90% prin tulburări de locomoţie, de    Capacitatea de uncă pierdută în      pierderea  capacită1ii  de  autoservire    vorbire, tulburări vizuale _ş_i tulburări    totalitate  şi  capacitatea  de    

 I 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Inca_e_acitate de muncă    Grad de invaliditate      în interior;     •  alte semne neurologice: atrofii optice, dizartrie, malformaţii congenitale;     •  tulburări psihice până la idioţi.;:;     •  	uneori şi membrele superioare pot prezenta contractură în flexie;     •  când cuprinde şi musculatura trunchiului staţiunea este imposibilă, stă cu truchiul flectat anterior.         3.  Dubla atetoză  Aspect clinic:     •  	mişcări involuntare ondulatorii în extremitatea membrelor care se exacerbează la emoţii;     •  tulburări psihice de la fonne uşoare până la imbecilitate.      4. Hemiplegia dublă (tetraplegia)  - este congenitală sau dobândită.     •  deficit motor  inegal şi mai accentuat;     •  tulburări psihice marcate.      parţială sau permanentă, deficienţă de locomoţie, deficienţă vizuală• gravă cu cecitate.  Deficienţă  funcţională  gravă  prin pierderea capacităţii de autoservire (bolnav imobilizat), asociat cu o deficienţă manipulaţie, când ortostatismul este imposibil, deficienţă vizuală gravă, pierderea controlului sfincterian şi tulburări psihice grave.   Deficienţă  funcţională  medie  prin tulburări de manipulaţie şi tulburări psihice.   Deficienţă  .funcţională  accentuată  prin mişcări involuntaro accenhiate şi tulburări psihice mari.   Deficienţă  funcţională  gravă  pnn pierderea capacităţii de autoservire (bolnav imobilizat) asociată cu tulbmări psihice importante.     psihice.  90 - 95% prin existenţa unui deficit motor accentuat.  95.-100%  50-70%  70 - 90% prin existenţa tulburărilor de coordonare a mişcărilior şi tulburări psihice accentuate.  90-100'¾,    autoservire  parţial  pierdută,  gradul  I (unu) de invaliditate. Necesită supraveghere i îngrijire temporară din partea altei persoane.   Capacitatea de autoservire pierdută în totalitate.  Necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.  Capacitatea de muncă pierdută 50%,  gradul   III   (trei) de invaliditate.   Poate efechia o activitate cu 4 ore, fără a executa munci ce implică ritm impus şi munca cu publicul.  Capacitatea de muncă în cea mai mare parte pierdută,  gradul  II (doi) de invaliditate.  Se contraindică orice activitate profesională.  Capacitatea de muncă în totalitate pierdută,  gradul  I (unu) de invaliditate.  Necesită supraveghere parţială  sau permanentă din partea altei r_ersoane.    

   N w  
 \O 
  
    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    lnca_eacitate de muncă    Grad de invaliditate      Aspect clinic:         Capacitatea de muncă păstrată,  nu se încadrează în grad  de  invaliditate,  poate presta o activitate cu program normal, f:'ără ritm impus.     Capacitatea de muncă pierdută 50%, se încadrează în  gradul  ID (trei) de invaliditate, poate presta o activitate cu program redus de 4 ore f:'ără eforturi fizice mari, f:'ără ritm impus.    Capacitatea de muncă pierdută în cea mai mare parte,  gradul  II (doi) de invaliditate.  Se contraindică orice activitate  _erofesională.         •  deficit motor de tip neuron      Deficienţă  funcţională  uşoară  prin discrete     0-49%      motor  periferic,  inegal    tulburări de locomoţie sau manipulaţie.        distribuit, asimetric;             •  -tulburări vegetative;               •  amiotrofii precoce;               •  tulburări de coordonare.      Deficienţă  funcţională  medie  prin tulburări de     50-70%      Forme clinice:     •  forme abortive;      locomoţie sau manipulaţie de intensitate medie.           •  forma spinală (cervicală,            toraco-lombară);             •  forma     bulbară,            bulbopontină cu disfonie, tulburări de deglutiţie şi respiraţie.    Deficienţă  funcţională  accentuată  prin tulburări de locomoţie, manipulaţie, tulburări de deglutiţie, vorbire şi respiraţie.     70-90% (vezi şi anexa I)    

   SECHELELE POLIOMIELITEI  ANTERIOARE  ACUTE 

 o 
   AFECŢIUNILE SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL 
  
 Sistemul extrapiramidal s-a impus ca entitate nosologică unitară pe baza datelor anatomo- clinice, neurofiziologice şi chimio - terapeutice. Pe baza acestor criterii, bolile care afectează structurile acestui sistem pot fi sistematizate, în prezent, pe următoarele grupe: 

    I.  Sindromul de poleostriat (nigro-palidal)  -   determinat de leziuni ale substanţei negre şi parţiale ale globului palid, având drept consecinţă o scădere importantă a dopaminei cerebrale. În acest sindrom pot fi încadrate:      A.  Boala Parkinson.     B.  Sindroame Parkinsoniene: postencefalitic, medicamentos, toxic, tumoral.     C.  Atrofii primare palidale.       II.  Sindromul de· neostriat (putamino-caudat)  -   determinat de leziuni la nivelul nucleilor striaţi putamen şi caudat se caracterizează printr-o reducere a acetilcolinei şi   GABA.   El cuprinde:     A.  Coreea acută Sydenham:     B.  Coreea cronică Hungtington.     C.  Sindroame  coreeice:  congenitale,  metabolic-endocrine, toxice,  vasculare, traumatice şi degenerative.       III.  Sindromul de panstriat  -   caracterizat printr-un accentuat polimorfism clinic cu leziuni ce cuprind mai multe structuri (striat, palid, substanţa neagră, nucleul subtalamic şi talamic).   El înglobează:     A.  Degenerescenţă hepatolenticulară.     B.  Distonia de torsiune şi torticolisul spasmodic.     C.  Sindroame atetozice.     D.  Hemibalismul.     
  Datele din literatură au demonstrat că incidenţa afecţiunilor extrapiramidale este relativ ridicată. Ca prevalenţă, boala Parkinson prezintă între 1-2,6 cazuri / 1OOO locuitori; sindroamele parkinsoniene  0,15%,  coreea acută şi cronică  2-5   /   1O.OOO  locuitori;  degenerescenţa hepatolenticulară  2- 7  /  1O.OOO locuitori. 
 Boala Parkinson-  sau  "paralizia agitată".  Debut insidios cu semne puţin evocatoare: oboseală marcată, mers mai încetinit, senzaţie de înţepenire. Tabloul clinic este dominat de trei semne cardinale: tremurătură, rigiditatea musculară şi achinezia.  
 Tremurătura parkinsoniană  -   ritm lent, apare în repaus, uneori în menţinerea unei atitudini (tremor postural). Aspect caracteristic la membrele superioare de  "numărare a banilor", "rAsucirea ţigării",  iar la membrele inferioare  "pedelare", "bătut tactul". 
 . 

 Rigiditatea musculară   -   varietate particulară de hipertonie ce interesează toate grupele musculare, predomină la rădăcina membrelor. Se evidenţiază prin proba lui_ Noica; fenomenul de  "roată dintată". 
 Bradi sau achinezia  -    bolnavul apare imobil, cu activitatea gestuală săracă. Evid nţierea prin proba marionetelor, bătutul tactului, pensa digitală cu fiecare deget. Aspectul caracteristic al bolnavului este cu facies fijat, imobil, atitudine caracteristică a capului şi trunchiului înclinate, braţe sudate, mers cu paşi mici, tulburări de vorbire.  
   Examen obiectiv:  exagerarea R.O.T.; tulburări al motilităţii oculare; tulburări vegetative (sialoree, hipercrinie); tulburări psihice.  

 Examene paraclinice:  nu aduc informaţii importante pentru diagnostic. Perturbarea metabolismului monoaminelor cerebrale şi în primul rând a dopaminei se reflectă prin modificarea metaboliţilor acestora în L.C.R. şi urină (au valoare mai ales în selectarea cazurilor pentru intervenţii chirurgicale).  
 P.E.G.  -   arată o atrofie corticală cu localizare general frontală şi uneori o hidrocefalie generalizată, ambele însă reduse.  

 E.E.G.  -   arată modificări nesemnificative difuze exprimate prin activităţi theta difuze predominent în regiunea fronto-temporală.  
  
 E.M.G.  -   decelează caracteristicile· fiziologice ale tremorului (descărcări ritmice de 4 - 7 ciclii/secundă).  
  
    Diagnostic clinic    Diagt1_ostic funcţional    Inca_e<:'lcitate ada_JJ_tativă    Grad  de  invaliditate      Formele clinice la debut:  Semne   puţin   evocatoare:   dureri    Deficienţă  funcţională  medie  locomotorie sau posturală, de statică şi coordonare unilaterală.     50-69% prin tulburări de deplasare (deplasare   cu   greutate);    Capacitatea de muncă 50% pierdută,  gradul  III (trei)      nesistematizate,  oboseală  rapidă,    În stabilirea deficienţei funcţionale se va ţine    performanţele  de  staţiune şi mers    de  invaffiditate.  Se      reducerea activităţii, tulburări vegetative,  frecvent cu tremor cu caracter localizat la    seama de tratamentul medicamentos sau  chirurgi,cal (+/- boli asociate).    sunt scăzute ca forţă şi/sau precizie  şi viteză.    contraindică  activităţile  profesiornale  ce  presupun      membrul  superior  (hemi-Sindromul        deplasări  prelungite,      parkinsonian); hipertonie discretă, lipsa        ortostaţiune  îndelungată,      balansului membrelor de aceeaşi parte,        mişcări  de  viteză  şi      prezenţa semnului Noica +/- tremor        precizie.      discret evidenţiat E.M.G.            Forme clinice în care predomină tremurul sau cele a,kineto  -  hipertone  -   la care simptomatc,logia subiectivă şi    Deficienţă  funcţională  accentuată  prin tulburări de locomoţie, staţiune şi mers, prin   tulburări de manipulaţie bilaterală şi tulburări    70-90% prin tulburări  de  locomoţie  -  se  pot deplasa cu mare dificultate prin forţa proprie, nesprijiniţi sau c111    Capacitatea de muncă pierdută  în  totalitate,  gradul   II    (doi)  de       modificările obiective clinice sunt cu    de masticaţie, deglutiţie, fonaţie şi vorbire.    sprijin unilateral: prin tulb111Tări de    invaliditate.      caracter permanent, parţial influenţate de      gestualitate şi prin dificuhăţi în    Se  contraindică  once      terapia medicamentoasă şi la care se      alimentaţie, vorbire sau respiraţie.    activitate profesională.      adaugă întregul cortegiu de simptome            însoţitoare: tulburări vegetative, tulburări  de  vocbire, tulburări psihice.             Formele clinice cu evolu]ie îndelungată  - care duc la imobilizarea bolnav111lui - se însoţesc de tulburări psihice şi tulburări de vorbire,  deficienţe  de  deglutiţie  şi    Deficienţă  funcţională  gravă,  prin tulburări de locomoţie şi statică, deficienţă de manipulaţie bilaterală totală, tulburări de   vorbire, deficienţe  de  deglutiţie şi respiraţie.    90-98% prin tulburări de mers, care fac bolnavul nedeplasabil prin forţa proprie, fiind mobilizat numai c111  ajutorul altei persoane: prin deficite    Capacitatea de muncă pierdută   în   totalitate:  grndtd  I (unu) de invaliditate.       respiraţie  permanente (rezistente la      ale limbajului +/- tulburări expre­    Necesită supraveghere  ş1       diverse variante terapeutice).      sive care fac imposibilă stabilirea    asistenţă permanentă din          relaţiilor cu mediul înconjurător şi    partea altei persoane.          prin tulburări de deglutiţie şi            respiraţie pe.nnanente care necesită            asistare diI1_r_artea alt i persoane.      

   AFECŢIUNILE SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL 

 N 
 vJ 

    Diagnostic clinic    Diag_nostic fu_pcţional    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate        Sindromul parkinsonian postencefalitic  - secbelă majoră a encefaliteu epidemice  Vim Economo.  Semiologia parkinsoniană se instalează după o perioadă de timp ce variază de la câteva săptămâni la câţiva ani.  Clinic  - debutul în jurul vârstei de 40 ani, tremurul este mai puţin constant, de regulă mixt (de repaus şi de acţiune); prezenta manifstărilor oculare sub fonnă de crize oculogire; paralizia convergenţei, tulburări ale vigilenţei (inversarea ritmului somn - veghe); tulburări psihice; h1lburări vegetative.   Caracteristic  - după o instalal'e relativ rapidă, evoluţia ulterioară este lentă.        Deficienţă  funcţională  medie,  prin tu1lbt'lfări  d,e  statică, tulburări în realizarea variantelor posturale; tulburări vegetative; t1nlbll!fări psihice; tulburări episodice de vedere.    50-60% prifil scăderea performanţelor de statică, a mişcărilor de prec1z1e, prin tulbfu-ări ale vigilenţei şi forţa de accese de narcolepsie sau insomnie nocturnă, bradipsihie şi episoade delirante cu caracter oniric.    Capacitatea de rouncă pierdută;  gradul [II  (trei) de invaliditate.  Se contraindică activităţi profesionale ce (Presupun deplasări prelungite, ortostatosm îndelungat +/­ mişcări de viteză şi prec1z1e.      Sindromul parkinson ian postmedicamentos şi toxic  -intoxicaţii (cu oxicarbon şi mangan).   Este rezultatul introducerii neurolepticelor în terapia psihiatrică sau rezultatul expunerii la toxicele menţionale. Principalele manifestări sunt rigiditatea (akinezia) +/- hiperkinezii intricate (facio  - buco - linguale); torticolis, spasme de torsiune. Dispar de regulă după o perioadă scurtă de la oprirea medicaţiei.  Sindroamele parkinsoniene de etiologie vasculară şi traumatică vor fi tratate la capitolele respective.    Deficienţă funcţională prin tulburări de statică şi variante posturale.    0-19%    Capacitatea de mmncă păstrată;  nu se încadrează în grad de invaliditate.     

   N 
 .i:,.. 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate ada_etaitivă    Grad de invaliditate       Coreea acut  (coreea   Sydenham   sau            coreea minor). Reprezintă o manifestare            cerebrală neostriată :a reumatismului    Deficienţa funcţională  este accentl!l.ată în    Nu  generează  incapacitate  de    Capacitatea de muncă      articular :ncut, având o paJtogeneză    perioada de stare a bolii.    muncă.    păstrată;  nu se încadrează       inflamaor alergică post steptococică.        în grad de invaliditate.      Clinic  - debut frecvent 6 - 15 ani cu trei         După perioada de stare î i      simptome          cardinaJle:        poate relua activitatea.      hiperkinezie;     hiipotoniie;            - labilitate emo onală. Fenomenele sunt            exagerate de activităţi  psihice, fizice,            emoţii, diminuate în repaus şi dispar în            somn. Evoluţia este  favorabilă;  se            vindecă  spontan în 4-6 săptămâni,            formele severe - l an.            Coreea cr001ică (Hungtiington).    Deficienţă  funcţională  medie  când mişcările     50- 70% prin tulburări de atenţie şi    Capacitatea de muncă 50%      Coorea  cronică  probresivă  ereditară    involuntl:are produc tulburări locomotorii şi de    memorie şi tulburări în realizarea    pierdută -  gradul  III (trei)      autosomal dominantă, însoţită de tulburări    manipula e medii şi nu sunt însoţite de    variantelor posturale.    de invaliditate.      psihice care evoluează spre demenţă.    tulburări psihi-ce.      Se contraindică activităţile      Debut de iregulă între 30 -35 ani, -cu        profesionale ce !Presupun      modificări psihice de la iritabiliitate până la        atenţie    marcată,      crize de violenţă, tulburări de atenţie, de        gestualitate -de fineţe.      memorie şi tulburări psihice.            Atunci când miscările coreeice cu caracter    Deficienţă  !funcţională   accentuată  [Prin     70-95% priill tiulbur11ri de mers şi    Capacitatea  de  nnuncă      atetozic şi dis ' tonie se accentuează la    tulburări locomotorii, tulburări de manipulaţie,    statică datoriită mi cărilor voluntare    pierdută  în  totalitate;      nivelul trunchiului, gâtului, când apar    tulburări de deglutiţie i vorbire i prin    de tip coreeic bruşte, ample,    gradul   I[    (doi)  de       grimase ale feţei ce duc la tulburări de    tulburări psihi,ce.    afectând  membrele,  trunchiul,    invaliditate.      vorbiire şi deglutiţie când tulburăriile      capul, musculatura feţei; prin    Se contraindică orice fel de      psihice devin marcate (de la deliruri      tulburări psihice ce merg de la    activitate profesională.      paranoice  până  la demenţă   lent      modificări de caracter până la stări        progresivă).      de agitaţie psihomotorice.      

   N 
 Ul 

    Dia_g_nostic clinic     Diagnostic  funcţional    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate      Formele cu evoluţie progresivă ce conduc la tulburări de mers - mers cu sprijin, rigiditate, akinezie duc în final la casecsie pr:in tulburări de deglutiţie accentuate de mişcările hiperkinetice. Se adaugă tulburări psihice grave - demenţă.    Deficienţă  funcţională  :gravă  prin tulburări în realizarea mersului prin forţe proprii, mlhurrări de deglutiţie E,rrave, tulburări psihice grave cu pierderea discernământului.     95- I 00% prin tulburări grave de mers, statică şi manipulaţie ce fac bolnavul nedeplasabil prin forţe proprii (bolnav imobilizat), cu tulburări respiratorii ce necesită asistare permanentă.    Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;  gradul  I (unu) de invaliditate cu necesitatea de îngrijire şi supraveghere permanentă din partea altei  persoane.      Degenerescenţă hepatolenticulară  - afecţiune metabolică determinată genetic şi cru-acterizată prin acumularea cuprului în S.N.C., ficat, cornee, rinichi.  Se descriu 2 entităţi anat-0mocliinice :  Boala Wilson  - debut 7- I5 ani, dominată  de  rigiditate extrapiramidală, facies hipomim, bradikinezie, puerilism, degradare intelectuală progresivă.    Poate genera trei tipuri de deficienţă funcţională:  deficienţă  funcţională  medie  prin tmlblllfări locomotorii de manipulaţie şi tulburări psihice de intensitate medie     50- 70% !Prin tulburări în realizarea mersului şi ortostatismului prelungit şi a variantelor posturale.    Capacitatea de muncă pierdută 50%  gradul   :m  (trei) de invaliditate.  Se contraindică activităţile profesionale ce !Presupun deplasări, gestualitate şi  viteză de ex,ecuţie.      Boala Westphall  -  Strumpell  - debut 25-40 ani - tablou clinic dominat de tremurătura ce declanşează spasme în musculatura opoziţională de o violenţă coreeică mare. Tulburările psihice pornesc de la irascibilitate şi ajung la degradare intelectuală.   Se asociază cu alte tulburări biochimice (cupremia poate  fi  scăzută, ceruloplasmina scade sub 16 mg%).    deficienţă  funcţională  accentuată  prin tulburări de mers şi manipulaţie, tulburări de vorbire şi tulburări psihice accentuate   deficienţă  funcţională  gravă  prin tulburări de mers şi manipulaţie ce fac imposibilă deplasarea bolnavului şi prin tulburări de vorbire şi psihice grave cu pierderea discernământului.           71-90%  prin  imposibilitatea  desfăşurării oricărei activităţi profesionale, datorită mişcărilor involuntare şi în special a tulburărilor psihice.  90-100% prin tulburări de mers, statică, manipulaţie, ce ,duc la imobilizarea bolnavului şi prin tulburări psihice grave.    Capacitatea  de muncă  pierdută în totalitate;  gradul   n  (doi) de invaliditate.  Se contraindică once activitate profesionalii.  Capacitatea de l]llUncă pierdută în totalitate;  gradul   I   (unu) de invaliditate.   Necesită  îngrijire   ş1   supraveghere permanentă din partea altei persoane.    

   . N ;.. 
 O\ 
   BOLILE DEMIELINIZANTE 
  
 Sinonime:  scleroza în plăci sau scleroza multiplă; encefalomielita diseminată cronic; encefalita periaxială difuză; boala Devie (oftalmoneuromielita)  
 Diagnostic clinic:  - se susţine pe:  
    •  simptome şi tulburări tranzitorii ca: oftalmopareze, deficite piramidale sau de sensibilitate, sindroame medulare acute, afectarea altor nervi cranieni; combinaţie de simptome subiective şi obiective;   
    -  	să cuprindă întotdeauna forma clinică de evoluţie cât şi sindroamele respective;     -  forme clinice:-  forma cu recăderi şi remisiuni;      -  forma primar progresivă;     -  forma secundar progresivă.     
 Combinarea de sindroame este variabilă de la caz la caz, de la forme pur motorii la sindroame combinate cum ar fi: sindorm motor + ataxie prin  tulburări de sensibilitate profundă + sindrom cerebelos + sindrom vestibular. 

    a)  Sindromul motor:     1.  Sindromul paraparetic (paraplegic) - existenţa unui deficit motor sau cel puţin mers spastic.     2.  Sindrom hemipaetic (hemiplegic) - existenţa unui deficit motor de partea respectivă, hiperreflectivitate osteoteridinoasă, sindrom Babinski sau semnul Hoffmann (toate semnele sau cel puţin două).     3.  Monopareză sau tetrapareza.       b)  Sindromul ataxic:     1.  Ataxie prin tulburări cerebeloase: mers ataxic cu baza lărgită de susţinere, tulburări ale probelor de coordonare (proba indice - nas şi călcâi - genunchi), adiadococinezie (proba marionetelor), reflex pendular, tremor intenţional.     2.  Ataxie prin sindrom vestibular: deviaţii tonice statice la închiderea ochilor, proba Romberg, proba braţelor întinse.     3.  Ataxie prin tulburări de sensibilitate profundă: abolirea reflexelor osteotendinoase + abolirea simţului mioartrokinetic şi vibrator.         c)  Semne oculare   
    1.  Oftalmopareze.     2.  Tulburările de acuitate şi câmp vizual.     3.  Modificările de fund de ochi: decolorare papilară globală sau numai temporală (mai frecventă).     4.  Alte investigaţii paraclinice: - ENG, PEV auditive, vizuale şi somestezice, diplopie  provocată;     -  IMG (în LCR şi în sânge);     -  RMN,CT.     

 247 
  
    Diah'llostic clinic    Diagnostic funcţiona4    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate      Formele clinice in funcţie de evolutivitate:     -  forme clinice oligosimptomatice:  Simptomatologie:  Subiectivii,  -   absenţa minimă.   Obiectivii,:     -  S.  bipiramidal frust;      -  S.  vestibular frust;      -  S. cerebelos frust;    Examinări paraclinice - diagnostic susţinut in antecedente, exclusiv pe examen R.M.N. sau C.T.    Deficienţă  funcţională  u oarJI  în funcţie de predominenţa sindroamelor care intră în componenţa bolii, respectiv deficienţă iocomotorie, echilibrn sau vizuală uşoară.     20-49% prin existenţa unui singur puseu de boală +/- sechele: de sindrom piramidal, modificări de fund de ochi (decolorare), sindrom cerebelos frust.    Capacitatea de mumcă păstrată,  gradul O  (zero) de invaliditate. Se    recomandă  activităţi, program normal în locuri de muncă ce nu impun mers prelungit sau mişciui rapide şi precise.        Formele clinice în perioada de rem1s1e cu tulburări de mers uşoare şi medii - deplasare posibilă fără sprijin cu menţinerea semnelor obiective - S. piramidal;     -  S. vestibular;     -  S. cerebelos.    Examinările paraclinice confirmă clar diagnostricul - modificări FO + PEV + Diplopie; ENG, RMN, CT, IMG (sânge şi LCR).  Formele clinice cu evoluţie progresivă şi frecvente pusee acute cu tulburări de mers accentuate, mers dificil, uneori cu sprijin unilateral, cu h1lbură1i de echilibru, tulburări  de coordonare, tulburări de  manipulaţie_ (în     Deficienţă  funcţională  medie  în funcţie de predominenţa sinckoamelor existente - putem avea deficienţă de manipulaţie sau locomoţie col mai frecvent asociat:1 cu tulburări de echilibru şi 1ulburări vizuale.   Deficienţa  funcţională  accentuată  în funcţie de predominenţa sindroamelor sau combinarea lor, respectiv a deficitului motor cât şi a tulburărilor ataxice care accentuează deficih1l - de la   tulburări de gestualitate ca limitare până la    50--69%    50--59% prin existenţa mai mult de două pusee acute în ultimii 2-3 ani şi prezenţa sechelelor motorii: hemipareză stângă sau dreaptă sau parapareză.    59-69% prin adăugarea unui sindrom cerebelos cu ataxie frustă şi/sau sindrom vestibular, tulburări de vedere (diplobie şi tulburări de câmp vizual).  70-90% prin existenţa deficitului motor accentuat şi a tulbură1ilor ataxice şi/sau deficienţe de manipulaţie accentuate asociate cu  tulburări de coordonare.    Capacitatea de mumcă 50% pierdută  gradul  II[ (trei) de invaliditate.  Se recomandă murncă cu program redus 4 ore pe zi, activităţi cu solicitări m1c1 sau medii care nu alll ritm impus, nu solicită mişcări precise şi rapide din partea membrelor superioare sau inferioare şi au un microclimat de confort organic.  Capacitatea de mumcă pierdută în totalitate;  gradul ll  (doi) de invaliditate.  Se contraindică orice    

   BOLILE DEMIELINIZANTE 

 N 
 .i:,. 
 00 

    Diagnostic clinic     Diagnostic  funcţionali.    Incapacitate adaptativă    ·Grad dle invaliditate      fonnele combinate - parapareza + monopareza Brahială dreaptă sau stângă şi/sau forme cu hemipareză dreaptă sau stângă.  Simptomatologia  obiectivii   evidenţiază:      -  sindrom piramidal (parapareze spastice şi/sau hemipareze spastice dr./stg.);     -  sindrom cerebelo-vestibular - evidenţiază      imposibilitatea folosirii membrelor toracale, precum şi de la mersul foarte dificil până la mersul posibil numai cu sprijin uni sau bilateral la care se asociază i deficienţe vizuale care merg până la cecitate practică.    70-80% prin existenţa deficitului motor accentuat şi/sau deficit de manipulaţie unilateral.  80-90% prin existenţa deficitului locomotor şi de manipulaţie accentuat la care se asociază deficite vizuale şi de echilibru  accentuate.    activitate profesională.      tulburări de echilibru şi coordonare;  - tulburări vizuale - frecvent diplopii şi            modificări de câmp vizual;            - tulburări de sensibilitate.  Examinările parclinice arată modificări certe            ale FO; CV; PEV; RMN; CT; IMG; ENG.    Deficienţă  funcţională  gravă  prin pierderea     90-100%    Capacitatea de mumcă        capacităţii  de  autoservire  parţială  sau      pierdută în totalitate şi      Formele clinice cu evoluţie continuă fără    permanentă prin prezenţa unei deficienţe      capacitatea   de      remisiuni care să ducă la imobilizarea    locomotorii  grave  sau  de  manipulaţie      autoservire  parţial      bolnavului tăcându-l dependent de .ajutorul altei persoane (parţial sau permanent).  Simptomatologia obiectivă indică prezenta tuturor siindroamelor:  -  sindromul piramidal  - !hemiplegie  dr./stg.;    accentuate bilateral şi/sau o deficienţă vizuală gravă cu cecitate practică.  Deficienţă  funcţională  :gravă  prin pierderea capacităţii de amtoservire parţială, oombină   tulburări în realizarea ortostatismului şi mersului, (me.rs cu sprijin bilateral dar posibil    90-95% prin existenţa unui deficit motor şi de manipulaţie accentuat.    pierdută,  gradul  I (unu) de invaliditate.  Necesită supraveghere şi îngrijire temporară din  partea  altei  persoane.         -  parapareză/paraplegie;  - +/- asocierea cu monopareze brahiale;     -  tetrapareză/ tetraplegie;     -  sindrQmul vestibulo  -  cerebelos  - tulburări de statică şi echilibrn grave + tulburări de coordonare;      -  tulburări dle sensipilitate + tulburări sfincteriene (frecvent incontinenţă urinară);     -  tullburări vizualle grave pâna la cecitate practică.      încă prin forţe proprii), cu limitarea gravă a gestualităţii la nivelul membrelor toracale (uni sau bilatteral) până la imposibilitatea executării unei mişcări cu membrele respective.  Deficienţli  funcţională  gravli  prin pierderea capacităţii de autoservire permanente când a"em o deficienţă locomotorie gravă (bolnav imobilizat) asociată cu deficienţă de manipulaţie giravă, deficienţă vizuală gravă şi   pierderea controlului ,sfincterian.    95-100%    Capa.citatea de autoservire pierdută în totalitate.  Necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.    

   N 
 'O 
   PATOLOGIA NEUROMUSCULARĂ SI 
 EREDODEGENERATIVĂ    '  

 Patologia neuromusculară 
 Afecţiunile unităţii motorii corespund anatomoclinic leziunilor fibrei musculare striate, plăcii neuromusculare, nervului motor şi neuronului motor spinal. Deşi modalităţile spinale sunt multiple, simptomatologia clinică se rezumă la formula mai mult sau mai puţin completă a sindromului de neuron motor periferic. Din punct de vedere etiopatogenic, majoritatea acestor boli au un determinism generic. Relaţiile genotip - genotip sunt numai parţial precizate dar cu certitudine esenţa fenomenului morbid este o enzimopatie sau dereglarea coerenţei funcţionale a unei linii metabolice. 
 Distrofiile musculare progresive (D.M.P.)  - afecţiuni degenerative ale muşchiului striat condiţionate genetic, cu evoluţie lent progresivă şi etiopatogeneză imperfect stabilită. O clasificare a distrofiilor musculare progresive completă este aceea bazată pe fapte clinico -­ genetice şi pe date  informaţionale din domeniul  biochimiei,  electrofiziologie şi histeopatologie (clasificarea modificată a D.M.P. după Waltore şi Gardnen - Medwin 1968):  
    1.  D.M.P. cu transmitere genetică x - recesivă: forma severă (Duchenne); forina benignă (Becker - Kiene).     2.  D.M.P. cu transmitere genetică autosomal - recesivă: fenotip Duchenne forma centurilor.     3.  	D.M.P. cu transmitere genetică autosomal dominantă: facio - scapulo - humerală; distală; oculara; oculofaringiană.   
 Simptomatologie clinică generală  - simptomul care domină  tabloul clinic al distrofiilor musculare este deficitul motor. Grupele musculare interesate sunt diferite în funcţie de forma clinico - genetică dar, indiferent dacă debutul este distal sau proxima1, generalizarea prin efectuarea ulterioară a altor grupe musculare este constantă. Deficitul motor este expresia amiotrofiei progresive adesea mascată de adipositate mai mult sau mai puţin evidentă a acestor bolnavi. Anumite grupe musculare sunt mai atrofice şi nu există un paralelism între gradul amiotrofiei şi intensitatea deficitului motor. Amiotrofiile sunt foarte simetrice. Unele grupe musculare pot prezenta hipertrofii (musculatura moleţiior în special dar şi deltoidul, maseterii, musculatura limbii).  
 În cursul evoluţiei survin retracţii tendinoase care compromit funcţionalitatea segmentelor respective. Reflexele osteotendinoase diminuă progresiv până la abolire. Aceşti bolnavi nu prezintă tulburări de sensibilitate. În cursul evoluţiei se constată cardiomiopatie distrofică, aritmie, modificări E.K.G. ale complexului ventricular, fără a se ajunge decât în mod excepţional la o insuficienţă cardiocirculatorie. 
 Simptomatologia pulmonară este expresia hipoventilaţiei permanente, iar infecţiile căilor respiratorii sunt foarte comune. 
 Testele paraclinice de diagnostic  - diagnosticul de certitudine al D.M.P. este un diagnostic paraclinic bazat pe trei elemente esenţiale: enzimograma serică, biopsia musculară, E.M.G.  
   Enzimograma serică  -   activităţile serice ale unor enzime glicolitice (ALD, LDH) înregistrează creşteri mai mult sau mai puţin evidente în funcţie de forma clinică şi momentul evoluţiei. Valorile cele mai înalte se înregistrează în DMP Duchenne în perioada de evoluţie florida, creşteri nesemnificative în DMP oculare şi în fazele terminale ale tuturor formelor clinico - genetice.  
 Biopsia musculară  -   este sugestivă pentru diagnostic· încă din perioada preclinică a bolii. În interpretarea biopsiei musculare trebuie să se ţină cont că nici un element lezional nu este caracteristic procesului disforic. Modificări de tip miogen în muşchiul cronic denervat relevă aspecte sugestive pentru denervare într-o proporţie importantă din biopsiile musculare ale bolnavilor distrofici: existenţa  "miopatiei"  în neuropatie şi a "  neuropatiei"  în miopatie este observabilă în orice proces amiotrofie cronic.  
 E.M.G.  -   parametrii traseelor E.M.G. în distrofiile musculare sunt următorii:  
    1.  absenţa  activităţii  bioelectrice  spontane,  cu  excepţia  fenomenelor pseudomiotonice;     2.  reducerea duratei medii a potenţialelor de unitate motorie din valorile normale;     3.  diminuarea amplitudinii maxime a traseelor cu mai mult de 30%;     4.  diminuarea dimensiunilor teritoriului unităţilor motorii cu mai mult de 30%;     5.  creşteri ale incidenţei polifazismului;     6.  gradul de sincronizare normală.   
 Aceste modificări survin progresiv, având o dinamică care reflectă evoluţia leziunilor mulsculare. 
 Miotoniile  -   sunt un grup de afecţiuni determinate genetic în patologia cărora este implicat un defect de membrană celulară; sunt caracterizate clinic printr-o lentoare a relaxării musculare după contractură voluntară, fenomenul diminuând progresiv, consecutiv repetării contracţiei voluntare (fenomenul de încălzire). Distribuţia miotoniei este mai evidentă distal la membrele la nivelul musculaturii mimicii şi la limbă. Celelalte grupe musculare sunt mai puţin interesate, miotonia rezumându-se la răspunsuri idiomusculare persistente. Se descriu două forme de miotone:  
    -  Miotonia congenitală Thompson.     -  Distrofia miotonică Steinert.  Miotonia congenitală Thompson  -   sau miotonia hipertrofică congenitală; afecţiune rară cu debut precoce în copilărie, cu apariţia selectivă a fenomenului miotonie la flexorii degetelor, muşchilor policelui, a musculaturii orbicularului ploapelor la care se asociază o hipertrofie musculară difuză la toate grupele musculare cu predominenţă la membrele inferioare, aspect  întâlnit în 25% din cazuri, ce dă bolnavului un aspect de halterofil. Miotonia se accentuează la frig şi la începutul actului voluntar.   Examinări paraclinice  -    E.M.G. -  arată o creştere progresivă a amplitudinii potenţialelor cu o frecvenţă de 40/50 de ciclii pe secundă. Criteriul patognomonic al miotoniei este reprezentat de postdescărcări respectiv persistenţa aspectelor de interferenţa după întreruperea contracţiei voluntare la câteva minute şi care diminuează la amplitudine până la dispariţie.   Microscopia optică  -   arată alterări moderate de tip hipertrofic ale fibrelor, acestea alteori pot fi absente.     Distrofia miotonică Steinert  -   simptomatologie complexă care include, alături de simptome musculare un sindrom endocrin (manifestat prin atrofie gonadică); sindrom miotonie; cataractă; surditate prin afectarea urechii interne şi tulburări psihice.   Simptomatologia  -   debutul la adultul tânăr (20---40 ani) prin tulburări de contracţie musculară generalţzată, dificultăţi de demaraj, hipersomnie, tulburări digestive, disfagie, dislalie, scăderea acuităţii vizuale.      -  tulburări trofice - amiotrofia cu topografia caracteristică interesează musculatura distală a membrelor superioare şi inferioare cu tendinţă la proximalizare, fără fasciculaţii la nivelul feţei, conferind un aspect de "  figură plângăreaţă   ",   la nivelul muşchilor fonatori, detenninând apariţia unei voci caracteristice monotone;      -  sindromul distrofic - calviţia este evidentă de la vârste tinere;     -  cataracta - este un simptom ce poate anticipa cu generaţii miotonia, uneon hiperostoza fomtală;     -  afectarea muşchiului cardiac - forme de bloc atrioventricular; fibrilaţie atrială; extrasistola;     -  sistemul endocrin - tulburările endocrine sunt în esenţă genitale prin atrofie gonadică.  Examinări paraclinice  -  enzimograma serică  -   enzimele serice ALO; FCK; TGO; TGP sunt scăzute sau normale.      -  E.M.G.  -   se caracterizează prin descărcări spontane repetitive în salve, asociate cu modificări ale unităţii motorii de tip miopatic (salvele miotonice).      -  Microscopia optică  -   alternează fibre musculare atrofiate cu fibre hipertrofice, dezorganizate miofibrilelor, diminuarea densităţii fibrelor mielinizate.      -  Microscopia electronică  -   evidenţiază afectarea arhitecturii miofibrilare, care apar şterse, cu miofilamente cu aspect grosier şi anomalii structurale ale miocondrilor.    
 Miozitele  şi  polomiozitele  -   se caracterizează printr-o simptomatologie dureroasă cu traseu E.M.G. polimorf şi leziuni musculare de tip inflamator. În prezent, se delimitează trei tipuri de polimiozite: polimiozita primitivă incompletă, polimiozita din colagenoză şi polimiozita paraneoplazică. Se întâlnesc forme acute, subacute şi cronice.  
 Examinări paraclinice: E.M.G.  -   se caracterizează printr-un traseu constituit din următoarea tiradă - activitate bioelectrică spontană reprezentată de potenţialele de fibrilaţie; potenţiale polifazice care apar la contracţia voluntară; activitate repetitivă cu frecvenţă rapidă (40   I   80 ciclii pe secundă) evocată de stimularea mecanică a muşchiului.  
 Anatomia patologică  -   modificările morfologice în fază acută sau reprezentate de infiltraţii limfoplasmocitare iar în stadiul cronic aspectul histologic este greu de diferenţiat de cel al distrofiilor musculare. Evoluţia este ondulantă cu agravări şi remisiuni spontane şi terapeutice, fapt important pentru expertiza medicală.  
 Miastenia   -   este o boală  a sinapsei neuromusculare care se caracterizează prin oboseală excesivă şi deficit al musculaturii striate ce apare la efort şi se recuperează parţial sau total în repaus şi sub acţiunea unor substanţe anticolinesterazice.  
 Simptomatologia  -   deficitul motor miastenie se produce prin relaxarea progresivă a muşchiului care face efortul şi prin diminuarea progresivă a forţei, iar repausul reface forţa musculară - o caracteristică a fenomenului miastenie. Deficitul miastenie este mai accentuat  
   în a doua parte a zilei, reflexele osteotendinoase sunt prezente sau uneori diminuate. Absenţa altor semne neurologice are o valoare deosebită pentru diagnostic. 
 .  Topografia deficitului miastenie:  
    1.  tulburări oculare: strabism,  diplopie,  ptoza  palpebrală,  poate sl'i  apară imposibilitatea convergenţei;     2.  	tulburări de fonaţie: sunt caracteristice deoarece apar sau se accentuează la efort; acestea sunt: disfonie, nazonare, dizartrie;     3.  tulburări de deglutiţie: se pot manifesta peptru solide, lichide şi în cazurile mai grave chiar şi pentru salivă;       •     4.  	tulburări de masticaţie: apar mai mult sau mai puţin precoce, pot merge până la deficit total şi se pot asocia cu cădere mandibulei;     5.  atingerea musculaturii faciale: produce deformarea mimicei  "faciesul miastenie"   caracteristoc;     6.  afectarea musculaturii cefei şi trunchiului: produce o invalidare importantă - căderea capului, necesită menţinerea bărbiei cu mâna. Trecerea din clinostatism la ortostatism poate fi imposibilă. sau se execută efort, interesarea membrelor inferioare se remarcă iniţial la urcatul şi coborâtul scărilor, iar ulterior chiar şi la mersul pe teren plat;     7.  	tulburări respiratorii: exprimate prin dispnee şi senzaţie de lipsa de aer; sunt obiectivate de reducerea capacităţii vitale.   
 Toate manifestările se ameliorează la tratament medicamentos corespunzător. 
  
 Investigaţii paraclinice: 
    -  proba de efort care caracterizează sau evidenţiază deficitul motor (conform scalelor de evaluare);     -  testul cu miostin 2 fiole i.m. (1,5 miligrame) sau tensilon 10 miligrame i.v. care ameliorează deficitul după 2o de minute la miostin sau efect imediat dar de scurtă durată la tensilon.  E.M.G.:  -   cu stimularea nervului cubital şi culegerea potenţialului evocat din eminenţa hipotenară; după miostin arată dispariţia decrementului potenţialului evocat.   BOLILE DEGENERATIVE SI EREDODEGENERATIVE ALE S ' .N.C.  (boli genetice cu aspect anatomo  -  patologic de tip degenerativ)    Amiotrofia neurală Charcot  -  Marie  -  Tooth   -   maladie cu transmitere ereditară legată de sexul bărbătesc. Debutul este insidios în copilărie  sau adolescenţă, cu apariţia progresivă de amiotrofii distale şi simetrice mai ales la membrele inferioare însoţite de tulburări_ de sensibilitate de tip polinevritic.   Tabloul clinic  -   atrofii musculare distale şi simetrice la membrele inferioare generând aspectul de  "picior de cocoş"  şi în treimea inferioară a antebraţului dând aspectul de atrofie în  "mănuşă".     -  tulburări de sensibilitate:     ►    subiective:  amorţeli sau furnicături în membre cu aspect poiimorî;      ►  obiective:  hipoestezie superficială cu localizare tot polinevritică.      
    -  tulburări vegetative - hipersudoraţie, pseudoscleridermie;     -  tulburări endocrine - insuficienţă gonadică, acromegalie.  Examen anatomo  -  patologic  -   leziuni de aspect degenerativ cu dispariţia elementelor celulare şi a structuriior normale:      -  nervii periferici - leziuni degenerative ce afectează atât axonul cât şi ţ_eaca de mielină;     -  ganglionii sph1ali - leziuni degenerative;     -  muşchi - atrofii musculare de tip neuronal alternând chiar cu zone hipertrofiate.  SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ (S.L.A.)  Face parte din afecţiunile neuronului motor definită clinic printr-un complex lezional având ca rezultat simptome combinate de neuroni motori centrali şi periferici (fasciculaţii, amiotrofii distale, semne piramidale).  .   În funcţie de predominanţa tablourilor clinice, se definesc următoarele variante de S.L.A.: paralizia bulbară progresivă cu predominanţa fenomenelor bulbare; atrofia musculară progresivă cu predominanţa simptomelor de neuron motor  periferic şi scleroza laterală primară cu predominanţa simptomelor de neuron motor central.  Simptomatologie:     -  amiotrofii distale, cu debut de obicei asimetric, progresive, precedate de fasciculaţii;     -  semne piramidale: spasticitate, hiperreflexie osteotendii:ioasa., semnul Babinski prezent în 50% din cazuri;     -  fenomene bulbare: tulburări de fonaţie, deglutiţie, fasciculaţii şi atrofii ale limbii, uneori atrofii simetrice ale feţei şi fenomene de labilitate emoţională.  Investigaţii paraclinice:     -  E.M.G.:  poate îmbrăca toate aspectele denervării (fibrilaţie, fasciculaţie, unde lente de denervare, descărcări de tip pseudomiopatic), semnalându-se uneori o reacţie miastenică la frecvenţe medii de stimulare;      -  V.C.M.  şi  V.C.S.  sunt normale;      -  microscopia optică:  la neuronii alfa - motori apar depozite de lipofuscină, neuronii manifestă fenomene de denervare, de cromoliză centrală şi leziuni axiale; degenerarea celulelor coarnelor anterioare şi a tracturilor corticospinali;      -  microscopia electronică:  pune în evidenţă întreruperi mio:filamentare la nivelul miofibrileior, ştergerea arhitecturii, depozite de glicogen la nivelul sarcopiasmei; frecvent întâlniţi sunt corpii membranoşi, gnţsoşi, laminaţii concentrice.    
   EREDOATAXIA SPINOCEREBELOASĂ FRIEDREICH 
 Simptomatologia - ataxia cerebeloasă este de obicei cea care atrage atenţia asupra bolii, determinată fiind de tulburările de sensibilitate ca şi cele de tip cerebelos. Mersul este tabetic, cerebelor cu baza de susţinere lărgită, bolnavul prezintă dismetrie, vorbire lentă, 
 R.O.T. se abolesc precoce. Amiotrofiile sunt de regulă distale, mai accentuate ia membrele inferioare, descriindu-se aspectul  "picior de cocoş",  aspect de picior scobit. 
 Implicaţiile cardiace sunt prezente manifestându-se de timpuriu cu extrasistole atriale, hipertrofie ventrivulvară, semne de ischemie cardiacă. 
 Investigaţii paraclinice: 
 -  E.M.G.  - aspect de denervare cronică:  V.C.M.  normală,  V.C.S.  normală sau uşor scăzută, adeseori potenţialele evocate senzitive fiind absente. Biopsia musculară nu diferă esenţial de cazurile cu amiotrofie peroneală. neurogene. Biopsia de nerv îmbracă aspecte de degenerescenţă azonală cu atingere preferenţială a fibrelor mielinice mari, involuţia severă a neuronilor ganglionilor spinali şi pierderea fibrelor mielinice din nervii peri.ferici. 

 EREDOATAXIA CEREBELOASĂ PIERRE-MARIE 
 Este o forma diferenţiată din grupul eredoataxiilor foarte asemănăoare cu eredoataxia Freidreich în care însă semnele cerebeloase şi piramidale sunt predominente. 
 Clinic  - debutul şi evoluţia asemănătoare cu maladia  lfreidreich  dar predomină:  
    -  semneie cerebeloase cu ataxie, tremor intenţionai şi vorbire cerebeioasa.;     -  semnele piramidale sunt mai bine exprimate în forma  Pierre-Marie,  dar cu afectare mai mică a sensibilităţii profunde.   
 R.O.T.  pot fi vii, se poate găsi doar aspectul contracturii piramidale, mai ales i'n membrele inferioare. Tulburările de sensibilitate obiective pot fi absente şi discrete; bolnavul nu prezintă atrofii sau malformaţii articulare (sau sunt, in general, mai puţin exprimate).  
  
    Di nostic clinic    Diagnostic functional    Incapacitate de muncă    Grad de invaliditate      'Paraliziile de plex brahial pot fi  parţiale  sau  totale.  În paralizia parţială se întâlnesc trei tipuri:            A. TIP SUPERIOR  (Duchenn Erb) - se caracterizează prin reducerea mişcărilor de ridicare a umărului, abolirea abducţiei, a mişcărilor de rotaţie externă, membrul superior în atitudine de rotaţie internă şi adducţie, atrofia umărului (muşchiul deltoid); R.O.T. bicipital absent, tulburi de sensibilitate (teritoriu radicular C.7).      Deficienţă  de manipulaţie  uşoară  prin   reducerea mişcărilor de ridicare şi rotaţie internă şi externă a umărului.  Deficienţă  de manipulaţie  uşoară  pentrn paralizia parţială de nerv radial prin tulburări parţiale de extensie a mâinii pe antebraţ i antebraţului pe braţ, ca şi a supinaţiei.   Deficienţă  de manipulaţie  medie  în paralizia totală de nerv radial prin imposibilitatea mişcărilor de extensie a mâinii şi antebraţului, afectarea supinaţiei şi abducţiei mâinii.     0-20%   prin   tulburări   de  manipulaţie şi p1in scăderea forţei musculare a segmentului respectiv.  20--49% prin tulburări de manipulaţie şi prin tulburări parţiale în realizarea extens1e1 antebraţului pe braţ şi a supinaţiei.  50-65% prin imposibilitatea extens1e1 antebraţului pe braţ şi a supinaţiei, tulburări în extensia dorsală a mâinii şi abducţia policelui.    Capacitate de muncă păstrată,  nu se încadrează în grad de invaliditate.  Se contraindică muncile ce  presupun activitate bimanuală în forţă.  Capacitatea de muncă păstrată, nu se încadrează în grad de  invaliditate.   Se contraindică muncile ce presupun prehensiune  ş1  manipulare de greutăţi bimanual.  Capacitate de muncă 50% pierdută,  gradul  III (trei) de invaliditate.  Se contraindică activităţile care implică biIŢlanualitatea.      B. TIP Min„OCIU (Remack) produce o paralizie a muşchilor inervaţi de nervul radical cu excepţia lungului supinator care rămâne indemn şi a tricepsului care este parţial paralizat.  Se caracterizează prin imposibilitatea flexie antebraţului pe braţ şi a supinaţiei. Obiecitv:  R.O.T. tricipital abolit, tulburări de sensibilitate inconstante frecvent pe faţa dorsală a antebraţului şi porţiunea externă a feţei dorsale a mâinii.      În PARALIZIA TOTALĂ de nerv radial mâna este căzută în "gât de lebădă" şi bolnavul nu poate face extensia policelui, falangelor proximale degete, extensia mâinii, pumnului şi antebraţului pe braţ.    

   PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL 

 IJ\ 

 N 
 O\ 

     Diagnostic  clinic         j      Diagnostic funcţional    Incapacitate de muncă    Grad de invaliditate      C.  TIP  INFERIOR  (Klumpke)  -  se  caracterizează •,prin· paralizia nervului cubital  Deficienţll.  .de prehensiune şi gestualitate anterior, flexorilor degetelor, interosoşii  medie  prin imposibilitatea efectuării musculaturii tenare şi hipotenare; tulburarea opoziţiei policelui, pronaţiei mâinii sau motorie este similară cu cea a unei paralizii gestualităţii de fineţe.  combinate de nerv median şi nerv cubital, având ca rezultat aspectul de mână simiană.    50-65% prin tulburări trofice I , motorii şi de sensibilitate a mâinii.    Capacitate de muncă pierdută 50%,  gradul Ill  (trei) de invaliditate.  Se contraindică muncile ce presupun activităţi bimanuale în forţă şi de fineţe.      Tulburarea de sensibilitate este de tipul hipoesteziei şi se întinde pe faţa internă a          braţului şi antebraţului. R.O.T. tricipital abolit. Se poate adăuga leziunea simpaticului cervical          şi apariţia sindromului  Claud Bernard -          Homer. Semnul caracteristic al acestei paralizii          este respectarea muşchiului palmar şi rotundul          pronator făcând posibilă flexia pumnului şi pronaţia antebraţului, cu sau fără sindrom      Capacitatea de muncă pierdută  în cea mai marc parte,  gradul       Claud Bernard - Homer.      II (doi) de invaliditate.          Nu poate efectua nici o muncă      PARALIZIA TOTALĂ DE PLEX BRAHIAL  Deficienţll.  de manipulaţie, gestualitate şi  -  membrul toraci.c balant    (constă în prehensiune     accentuatll.     prin    70-85%  prin tulburări motorii şi de   sensibilitate.    cc presupune obligatoriu activitate bimanuală. În funcţie      combinaţia celor trei tipuri de paralilzii) - imposibilitatea efectuării oricărei mişcări. conduce la impotenţă. funcţională a membrului  superior respectiv.      de profesie, se pot adapta la  activităţi ce nu necesită bimanualitatc.        A. PARALIZIA NERVULUI FEMURO­          CUTANAT  Expresia clinică a leziunii este meralgia  I   Fărll. deficienţll. funcţională.   parestezică Se caracterizează prin parestezii    0-19%    Nu se încadrează în grad de invaliditate.      sub formă de senzaţii de piele cartonată cu topografie caracteristică în formă de "rachetă"          pe  faţa externă a coapsei.           B. PARALIZIA NERVULUI FEMURAL  -   Deficienţă   funcţională   medie   prin se caracterizează prin dificultate în flexia    dificultate în flexia coapsei pe bazin,     50-65% prin tulburări înj realizarea   ortostatismului,    Capacitate de muncă 50%  pier 11tă_,_grad!JL  II!  (trei)  de    

    t-    -J  . V ... l ..  V,      Diagnostic  clinic    Diagnosţi<:: fut1g_ional    In acitate de muncă    Grad de invaliditate      coapsei pe bazin şi imposibilitatea extensiei    rulblllfări -de ortostatism şi echilibru, cu    mer.sului şi tulburări de echilibru.    invaliditate.      gambei pe coapsă, a reflexiei rotuliene, anestezie în teritoriul cutanat  (faţă  anterioară coapsă, faţă internă genunchi, faţă antero­ internă gambă, maleolă tibială şi jumătatea  posterioară a marginii interne a piciorului.    mers dificil şi instabilitate de genunchi.      Se contraindică activităţile care presupun mers şi ortostatism prelungit, mers pe teren accidentat, urcat de  trepte.      Obiectiv: hipotorfie, hipotonie cvatriceps,            rotulă flotantă.            C. PARALIZIA DE NERV    Deficienţă  funcţională  medie  pnn     50-65%   prin  tulburări  în     Capacitate  de  muncă 50%      OBTURATOR  Însoţeşte de regulă paralizia de nerv femural    dificultate în tlexia coapsei pe bazin,  tulblllfări de ortostatism şi echilib:ru, cu    realnzarea   ortostatismului,  mersului şi tulburări de echilibru.    pierdută,  gradul 111  (trei) de  invaliditate.      şi se caracterizează prin paralizia adducţiei şi    mers dificil şi instabilitate de genunchi.      Se contraindică activităţile      rotaţiei interne şi externe a coapsei, tulburări        care  presupun  mers  şi      de sensibilita1e în poirţiunea mijlocie a coapsei        ortostism prelungit, mers pe      şi genunchiului.        teren accidentat, urcat de            trepte.      D. PARALIZIA NERVULUI SCIATIC            Paralizia totală este destul de rară,  se            manifestă clinic printr-o paralizie completă a            celor două ramuri terminale (S.P.E., S.P.I.).            -   Paralizia de nen, sciatic popliteu extern    Clinic: deficit motor la nivelul gambei, pe gambierul anterior extensornl propriu al halucelui, extensorul comun al degetelor, lungul şi scurtul peronier şi pediosul; tulburări   senzitive la nivelul feţei antero-externe  a        Deficienţă  locomotorie  medie  pnn  I  imposibilitatea flexiei dorsale a / piciorului şi a degetelor şi dificultate iin abducţia piciomlui.      50-65%  prin tulburări 'in realizarea mersului, ortostatismului prelungit şi a variantelor posturale.       Capacitate:i de muncă pierdută 50%,  gradul  III (trei) de invaliditate.  Se contraindică activităţile  care  presupun  mers  şi      gambei, două treimi interne ale plantei, faţa  dorsală a primelor 3 degete şi jumătatea        ortostatism prehmgit, mers pe teren accidentat, urcat de      internă deget 4.  Clinic:  mers stepat, bolnavul ridică mult         trepte.       N  00  VI     Diagnostic clinic    Diagnostic funcţiot1al    Incapacitate de muncă    Grad de invaliditate      genunchiul şi flectează mult gamba de partea bolnavă, nu poate merge pe că1câie. R.O.T. ahilian abolit.            b.    Paralizia  de  nerv  sciatic popliteu intern   - se caracterizează prin deficit motor la nivelul gambei (gastrocnemienii, popliteu, plantar subţire, solear, tibial posterior), la nivelul piciorului,   (l!lervul plantar medial, flexorul scurt  ru.   degetelor, abductorii şi flexorul scurt ai halucelui şi primii lombricali, nervul plantar    Deficienţi  locomotorie  medie  prin imposibilitatea extensiei piciorului pe gambă, pierderea flexiei şi mişcărilor de lateralitate ale degetelor, mers pe vârfuri.     50-65% prin tulburări în realizarea mersului, ortostatismului prelungit .şi a variantelor posturale.    Capacitate de muncă 50% pierdută,  gradul   m  (trei) de invaliditate.  Se contraindică activităţi care presupun mers şi ortostatism prelungit, mers pe teren accidentat, urcat de trepte.      lateral, pătratul plantar, abductorul degetului 5, flexor şi opozant deget  5,  il!lterosoşii dor,mli            şi plantari şi ultimii lombricali. Tulburări de sensibilitate la nivelul porţiunii dorso-laterale            a gambei, marginea laterală a piciorului,            plantă şi degete.  Obiectiv: mers talonat, (absenţa desprinderii            călcâiului de pe sol), a reflexiei ahiliană.,            tulburări trofice, degete în "ciocan".             N  '°    PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC    NEUROPATIILE PERIFERICE    Termenul de neuropatie înseamnă o perturbare funcţională a nervului periferic tără referire  asupra  etiologiei  sau  patogeniei  (traun1atice,  toxice,  infecţioase,  metabolice, degenerative, vasculare, congenitale şi neoplazice).  Diagnosticul pozitiv  al unei neuropatii începe prin încadrarea.simptomelor în tabloul clinic al leziunii nervului periferic: deficit motor selectiv, diminuarea sau abolirea R.O.T., tulburări ale sensibilităţii subiective şi obiective, semne de disfuncţie vegetativă şi prezenţa modificărilor E.M.G. (ale V.C.M. şi V.C.S., ale amplitudinii, duratei  şi complexităţii potenţialelor unităţilor motorii).   Simptomatologia generală a nervilor periferici este schematizată clasic în unnătoarele sindroame:     1.  Sindromul  de iritaţie  (nevralgiile): dureri cu caracter nevralgic însoţite de   modificări vazomotorii şi trofice.     2.  Sindromul de compre-siune  (paralizie de nerv radial prin compresiune în şanţul de torsiune al humernsului sau când nervul trece printr-un canal strâmt, canalul carpian).      3.  Sindromul de întrerupere  (secţionare parţială sau totală).      4.  Sindromul de regenerare  se manifestă clinic prin apariţia graduală a motilităţii, reapariţia contracţiei voluntare şi recuperarea sensibilităţii.    Diagnosticul clinic  în leziunile nervilor periferici se susţine prin deficitul motor aparţinând teritoriului nervului respectiv, tulburări de·sensibilitate, testing-ul muscular care va stabili starea funcţională a fiecărei grupe de  muşchi din  teritoriul nervos investigat.  Dintre semnele obiective au valoare :     •  absenţa R.O.T.;     •  atrofiile musculare evidente în evoluţii cronice;     •  examinările paraclinice importante sunt examenu! electric clastic care arată modificări ale excitabilităţii nervilor şi muşchilor, E.M.G. care arată prezenţa unui sindrom de enervare, de asemenea permite determinare V.C.M. care este scăzută în leziunile nervilor periferici.       
 Toate aceste modificări pot fi absente în leziunile recente sau minime ale nervilor periferici. 
 În  stabilirea diagnosticului funcţional  şi al  capacităţii de muncă  se vor aprecia separat paraliziile de plex brahial şi paraliziile plexului lombo-sacrat care, prin modificările date, pot conduce la scăderea capacităţii de muncă parţial sau în cea mai mare parte. 
  
 PAR.\.L!ZIILE MEMBRULUI INFERIOR 
  .  P  a.   lexu! lombo-sacrat   estP  ...,  " ll. n - .. n .   .1.  n .._ .... t ..,  d . i .. n ....  n ya. n .a. m .1a.. p 1.. f a p .v  f .1..  ănă"1 v  · . n 1..• i .1..  lom A.A..1 b ..  ,; -•- irp şi ..  

 •un .a i .. r a. < .a. > .1. < .v. > _•.  , v ., v ,. „ , v ,, a .; . .  n  ....  P  ._" ...  

  \{ •  _ "'- 
 rădăcini lombare cu primele trei rădăcini sacrate. Ramurile terminale pentru porţiunea lombară sunt: nervul crural şi nervul opturator, iar pentru porţiunea sacrată nervul sciatic. 
   Plexul lombar  dă ramuri colaterale senzitive cutanate pentru porţiunea inferioară a abdomenului, feselor, porţiunea externă şi superioară a coapselor şi organelor genitale.  
 Plexul sacrat  dă ramuri motorii fesierilor, pătratului lombar şi ramuri senzitive pentru tegumentele perineului, fese şi faţă posterioară a coapselor.  

 DISCOPATIILE 
  
 Numele bolii şi sinonime:  hernia discului intervertebral, sciatică verteb,;ală, discopatie vertebrală (denumirea corectă).  
 Formularea diagnosticului:  diagnosticul corect al discopatiei se formulează după stadiul. evolutiv al bolii, clinic şi radiologic.  
 De obicei este unică dar poate fi multiplă, întâlnindu-se în aceeaşi regiune sau în diferite regiuni ale coloanei vertebrale. Cel mai frecvent apare în regiunea lombară, apoi în cea cervicală şi, rareori, în regiunea dorsală. Regiunea lombară şi mai ales ultimele două discuri  lombare reprezintă sediul de predilecţie al bolii.  
 Diagnostic clinic:  Pentru stabilirea diagnosticului clinic sunt necesare: un examen  
 clinic complet şi examenul radiologic. 
 Date clinice:  dureri vertebrale (cervicale, lombare, toracale) şi pe traiectul nervului, spontan sau la mişcări active şi/sau pasive, dureri provocate prin manevrele de elongaţie, deficite motorii segmentare sau globale, tulburări de reflexe, tulburări trofice, tulburări de sensibilitate obiectivă, tulburări circulatorii, tulburări sfincteriene etc.  
 Date radiologice:  se apreciază pensare discului intervertebral, existenţa artrozelor, existenţa osteofitelor, existenţa malfomaţiilor coloanei, modificări ale curburilor fiziologice, radiografia fiind indispensabilă pentru stabilirea diagnosticului diferenţial.  
 Mielografia gazoasă sau cu substanţe opace precizează ·nivelul leziunii şi gradul de compresiune. În cazurile complicate cu leziuni tronculare sau radiculare, EMG şi VCM sunt indispensabile pentru diagnosticul diferenţial.   • 
 În cazul discopatiilor vertebrale operate sunt numeroase situaţii în care sechelele se pot aprecia numai pe baza examenului clinic neurologic când există leziuni motorii sau senzitive tronculare, radiculare sau periferice, neremise în timp (exemplu: pareze sau paralizii de SPE, SPI, nerv radial, nerv cubital, sindrom de coadă de cal cu sau  fl!.ră  tulburări sfincteriene etc.) sau sechele compresive medulare. 
 În prezenţa complicaţiilor postoperatorii (arahnoidite, epidurile, cicatrici compresive etc.) examenul clinic trebuie coroborat obligatoriu cu examenul neurochirurgical, examene radiologice speciale (AMC, RMN, CT). 

 O\ 

    Diagnostic clinic    Dia_g_nostic funcţional    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate      1. Discopatie vertebrală-faza I (faza    Deficie , ntă  locomotorie  u ' soară.  Deficient , ă  locorrtotorie  u . soară.  Deficienţă  de manipulaţie sau locomotorie  uşoară.     Deficienţă  de manipulaţie  şi  locomotorie  uşoară.   Deficienţă  de manipulaţie sau locomotorie  accentuată  pe o perioadă limitată ( circa 6 luni) în vederea intervenţiei chirurgicale.   Deficienţă  de manipulaţie sau locomotorie  medie  .     0-20%  20--49%  20--49%  20--49%  75-89%  50---60%    Nu se încadrează  în grad de      dureroasă)    invaliditate.   Se  recomandă       dureri la nivelul coloanei    tratament recuperator complex.      vertebrale spontane sau la apăsare.        2. Discopatie vertebrală-fazall (faza    Nu se încadrează  în grad de      de blocaj)    invaliditate.   Se  recomandă       blocaj al segmentului vertebral  -  contractură musculară    tratament recuperator complex.      paravertebrală        3. Discopatie vertebrală - faza III    Nu se încadrează în grad de      (faza neurologică)    invaliditate.  Se recomandă repaus         şi tratament recuperator.      a) Stadiu I (algie)          I     Nu se încadrează în grad de      Iritaţie radiculară; bolnavul• prezintă    invaliditate.  Se recomandă repaus,       dureri la tuse strănut sau eforturi    tratament     şi     consult      -  Semne de elongaţie pozitive  (Lasseque, Bonne)    neurochirurgi cal.      b) Stadiu  II  (de compresiune)  se     Capacitatea de muncă pierdută în      caracterizează prin :    totalitate. Se încadrează în  gradul       -  deficit motor moderat  diminuarea reflexelor    II de invaliditate.      osteotendinoase        -  tulburări de sensibilitate        obiectivă.        c) Stadiul III ( paralitic sau paretic, de întrerupere  ) se caracterizează prin     Capacitatea de muncă 50% pierdută. Se încadrează în  gradul         III  de invaliditate. Se recomandă     

   N 
 N 

 a, 

    Diagnostic clinic:     ►  deficit m9to-r     ►  absenţa reflexelor osteoten.dinoase     ►  tu.lburru-i de sensibilitate obiectivă     ►  sechelele postoperatorii aJe herniei    Deficit motor unilateral brahial sau crural cu tulburări de sensibilitate.    Deficit motor bilateral brahial sau I  crural cu tuilburlri de sensibilitate şi tulburbi sfincteriene (sln ol'm de coaclll de cal)  Tetraplegie, tetraparezA sau pari>arezli, paraplegie însoţite de tulburltri de sensibilitate  şi  tulbu.lri  sfm.cterie111,e tip incontinenţi   (  cazuri extrem de rare).     Diagnostic funcţional  Deficienţă  di! manipulaţie,. locomotorie şi tulburări sfincteriene  acieentuată.  Deficienţă  de manipulaţie,. locomotorie şi sfinct.eriană  gravă.     Incapacitate adaptativă    I   70--89%  90-100%     Grad de invalidi.tate   I  tratament recuperator şi în funcţie de profesie şi vârstă vor fi reorientaţi profesional în vederea recuperrtrii totale.  Capacitatea de muncă pic!rdută în totalita:te. Se încadrează în  gradul  II de invaliditate.    Capacitatea de muncă este în totalitate pierdută, deoarece prin imposibilitatea efectuării ges1:ualităţii bilaterale şi a deplasării prin. forţe proprii sau cu sprijin, cât şi prin lipsa controlului sfincterian., toate acestea. împiedică încadrarea  î:n  med.iul soci.al.    

   t,.) 
 ,:,,..1 

     Diagnostic  clinic    Diagxio_sti   funcţional     Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate      Distrofiile  musculare progresive (D.M.P.)             Formele clinice la debut când simptomatologia subiectivă şi obiecitvă nu este pr.ea marcată; amiotrofiile musculare sunt la început, iar deficitul motor este moderat.    Deficient!  funcţională globală  medii  prin tulbi'.i.rări locomotorii de manipulaţie şi tulburări respiratorii.     50-69% prin deplasarea cu greutate a bolnavului, prin scăderea performanţelor de ostostatism şi mers prelungit şi prin tulburări de precizie şi viteză.    Capacitatea de muncă 50% pierdută,  gradul  III (trei) de invaliditate.  Se contraindică activităţile profesionale ce presupun deplasări  pe  distanţe  mari;  deplasări cu greutate, manipulare            cu viteză şi precizie.      Formele clinice cu evoluţie îndelungată care conduc la deplasarea cu greutate a bolnavului şi la care amiotrofiile musculare sunt marcate.      Deficienţi  funcţională globall  accentuat!  prin tulburări locomotorii de staţiune şi mers; tulburări de manipulaţie bilaterală;       70-90% prin dificultăţi de deplasare  î:n  sensul că bolnavul se poate deplasa numai cu mare  dificultate  prin  forţa  proprie    Capacitate de muncă pierdută în totalitate,  gradul  II (doi) de invaliditate. Se contraindică orice activitate profesională.          nesprijinit sau cu sprijin, prin            imposibilitatea efectuării eficiente a            oricărei gestualităţi profesionale şi            prin dificultăţi de respiraţie.        Formele clinice care au condus la imobilizarea bolnavului şi se însoţesc de mai tulburări respiratorii, tulburări de deglutiţie, fonaţie, alimentaţie.     Deficienţi  funcţională globală  gravi  prin tulburări locomotorii de staţiune  ş  mers, tulburări de manipulaţie bilaterall totală inclusiv po.sibilităţi de autoservire, tulburări de masticaţie deglutiţie şi respiraţie.    90-100% prin dificultăţi în mers şi ortostaţiune ce fac bolnavul nedeplasabil prin forţa proprie fiind deplasabil cu ajutorul altei persoane; tulburări de gestualitate bilaterală cu pierderea capacităţii de autoservire; tulburări mari de deglutiţie şi respiraţie.    Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;  gradul  I (unu) de invaliditate cu necesitatea supravegherii  ŞI  Îngrijirii permanente din partea altei persoane.    

   - 

 Iv 
 î 

 O\ 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Inc acitate adaptativă    Grad de invaliditate      Miatoniile            Formele autosomal dominante asimptomatice şi uşoare care devin relevante numai în situaţia executării unei mişcări bruşte. De regulă miotonia este limitată la câteva grupe musculare (limba, orbicularul pleoapelor, musculatura distală a membrelor). Performanţele acestor bolnavi uneori sunt chiar impresionante (pseudohipertrofii musculare în 25% din cazuri).      Deficienţă  funcţională globală  uşoară  prin limitarea capacităţii fizice la efort.      20-49% prin tulburări în realizarea mişcărilor intenţionale bruşte.      Capacitatea de muncă păstrată:  nu se încadrează în grad de invaliditate.   Se contraindică activităţile profesionale ce presupun activităţi bimanuale cu forţă şi viteza de execuţie.      Formele recesive - simptomatologia este întotdeauna mai severă, generalizată cu tendinţă de agravare progresivă în timp, cu prinderea musculahrrii flexoare distal la membre şi a musculahrrii mimicii.  Distrofia miotonică Steinert    Deficienţa  funcţională globală  medie  prin tulburări de gestualitate, prehensiune şi tulburări de masticaţie.     50-65% pnn sc!lderea forţei musculare distal la membrele supenoare, oboseala precoce ş1 scăderea forţei şi vitezei de execuţie a mişcărilor.    Capacitatea de muncă 50 % pierdută:  gradul  III ( trei) de invaliditate.  Se contraindică activităţile profesionale ce presupun activităţi bimanuale cu forţa şi viteza de execuţie.      Formele clinice la debut care nu au încă amiotrofii musculare sau acestea sunt discrete; în care deficitul motor este mediu, simetric distal şi nu se însoţesc de complicaţii psihice şi cardiace sau acestea sunt de intensitate medie.    Deficienţă  globală  medie  prin tulburări de locomoţie şi manipulaţie.     50- 70% prin scăderea capacităţii fizice de prestaţie la efort; manipulare de greutăţi.    Capacitatea de muncă 50% pierdută;  gradul  III (trei) de invaliditate.  Se recomandă asigurarea unui loc de muncă protejat, adecvat.      Formele clinice ce se însoţesc de amiotrofii musculare marcate cu scăderea forţei musculare preferenţial pe musculahira facială, flexorii gâtului, musculatura antebraţului, eminenţei tenare,  interosoţi, loja anterioară a gambei şi se    Deficienţă  globală  accentuată  pnn tulburări de locomoţie, tulburări  de  manipulaţie, tulburări de reglare endocrină, tulburări de vedere, tulburări de vorbire, tulburări de   conducere intracardiacă.    70--85% prin tulburări de deplasare în sensul că deplasarea bolnavului se face cu greutate; tulburări de manipulaţie şi gestualitate bilaterală, tulburări de vedere şi  tulburări de vorbire.    Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;  gradul  II (doi) de invaliditate.  Se contraindică orice activitate profesională.    

   N 
 V1 

 °' 

     Diagnostic  clinic    Diagnostic func1ional    Incapacitate·adaptativă    Grad de invaliditate      însoţesc de complicaţii cardiace, endocrine, psihice, tulburări de vedere (cataractă).            Miozitele şi polimiozitele            Formele acute se caracterizează prin episod febril cu algii musculare spontane dar mai ales la modificări active şi pasive, modificarea consistenţei musculare care capătă duritate şi se tumefiază.    Deficienţi  funcţională globală  uşoară  predominent prin alterarea stării generale şi tulburări de locomoţie.     20-49% prin faptul că generează doar ITM, iar după perioada de stare bolnavii îşi pot relua activitatea.    Capacitatea de muncă păstrată;  nu se încadrează în grad de invaliditate.       Formele subacute şi comice se caracterizează printr-o simptomatologiece  . se instalează lent progresiv şi în care sindromul muscular este pe primul plan putând merge chiar la amiotrofii rizomelice ce conturează un tablou pseudomiopatic.    Deficienţi  funcţională globală  medie  prin tulburări de locomoţie şi tulburări de manipulaţie.     50-65% prin tulburări de deplasare în sensul unei deplasări mai dificile, scăderea forţei musculare proxima! atât la membrele superioare cât şi la membrele inferioare.    Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,  gradul  Il (doi} de invaliditate.  Se contraindică activităţile profesionalece presupun şi manipulaţie bilaterală în forţă.      Formelecronice complicate în care deficitul muscular este accentuat la care se adaugă insuficienţa musculaturii faringiene posterioare determinând disfagia şi insuficienţa musculaturii gâtului - capul balant. In aceste cazuri se poate ajunge la imobilizare şi insuficienţă ventilatorie extrapulmonară +/- manifestări articulare.    Deficienţă  funcţională globală  accentuatll  prin tulburări locomotorii, de manipulaţie, tulburări în realizarea variantelor posturale şi prin tulburări de deglutiţie şi respiraţie.     70-90% prin tulburări de deplasare  - deplasare dificilă prin forţe proprii uneori prin sprijin, tulburări de manipulaţie şi gestualitate bilaterală, tulburări de deglutiţie şi tulburări ventilatorii.    Capacitatea de muncă pirdută  în  totalitate,  gradul  II (doi} de invaliditate. Se contraindică orice activitate profesională.      Miastenia  Formele de debut - simptomatologie săracă, diagnosticul este susţinut pe probele de provocare şi cu răspuns I00% Ia terapia medicamentoasă.      Deficienţă  funcţională  uşoară  prin scăderea capacităţii de prestaţie la efort prelungit.       20-49%      Capacitatea de muncă păstrată;  nu se încadrează în grad de invaliditate.  •  Se contraindică muncile cu efort    

   tv 
 °' 

 O\ 

    Diagnostic clinic    Diagnostiic funcţional    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate            fizic prelungit.      Formele cu tulburări oculare şi/sau fonaţie,    Deficienţă  funcţională globală  medie    50-69% priin tulburări în realizarea    Capacitatea de muncă 50 %      deglutiţie, masticaţie şi tulburări motorii cu ·    prin tulburări locomotorii, tulburări    mersului prelungit; tulburări de    pierdută,  gradul  IIl (trei) de      răspuns parţial la terapia medicamentoasă.    vizuale de acomodare, tulburări de    statică şi variante poturale; tulburări    invaliditate.        acomodare, tulburări de deglutiţie, tulburări respiratorii.    de vorbire şi alimentaţie.    Se contraindică activităţile profesionale cu deplasări prelungite, urcatul şi coborâtul  scărilor,. aictivităţii în forţă şi viteză , activităţi ce presuptm            efort vizual prelungit.      Formele cu tulburări oculare, de fonaţie,    Deficienţă   funcţională  globală     70-90% prin tulburări de mers în    Capacitatea de muncă pierdută în      deglutiţie, masticaţie şi tulburări motorii cu    accentuată  prin tulburări locomotorii,     sensul că deplasarea bolnavului se    totalitate;  gradul  II (doi) de      caracter  cvaxipermanent  cu  răspuns    tulburări de manipulaţie bilaterală,    face cu mare greutate prin forţe    invaliditate.      ineficient la terapia medicamentoasă.    tulburări  de  vorbire,  masticaţie,    proprii,   prin   tulburări   de    Se contraindică orice fel de        deglutiţie.    alimentaţie, respiraţie şi tulburări de    activitate profesiona]ă.          gestualitate bilaterală.        Formele bulbare ce se însoţesc de tulburări    Deficienţă  funcţională globală  gravă    90-100%  prin  tulburări  în    Capacitatea de muncă pierdută în      mari de deglutiţie, tulburări respfratorii,    prin tulburări de mers şi statică,    realizarea mersului cu forţe proprii,    totalitate;  gradul  I (unu) de      când deficitul motor este permanent şi    tulburări de manipulaţie bilaterală,    tulburări  de  gestualitate  şi    invaliditate.      rezistent  la  terapia  medicamentoas,'i    tulburări de vorbire, tulbmări de    prehensiune, tulburări ce necesită    Necesită îngrijire şi supraveghere      asociată.    alimentaţie şi tulburări respiratorii.    prezenţa altor persoane pentrn    permanentă  din  partea  altei          supraveghere şi îngnJ1re prin pierderea capacităţii de autoservire.    persoane.      BOLil..E DEGENERATIVE SI EREDODEGENERA TIVE ALE S.N.C.                  Capacitatea de muncă păstrată;  n11       Formele clinice fruste cu manifestări  clinice minime, Diagnosticul se pune de regulă pe examinările paraclinice (biopsia    Deficienţă  funcţională globală  uşoară  prin scăderea capacităţii fizice la eforturi mari şi tulburări de sensibilitate    20-49%    se încadrează în grad de invaliditate.  Se  contraindică  activităţile      musculară).    periferică minore.      profesionale cu eforturi fizice,            lucrul în frig şi umezeală.    

   N 
 -..J 

 °' 

    Diagnostic clinic    Diagnostic fun<1!_onal    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate        Formele superioare când modificările predomină la membrele superioare (tulbu  rări motorii + amiotrofii + tulburări de      Deficienţii  funcţională de manipulaţie   medie  prin tulburări în realizarea gestualităţii bilaterale.     50- 70%  prin  tulburări  de  gestualitate  şi   prehensiune forte bilaterală.       Capacitatea de muncă 50% pierdută;  gradul   m  (trei) de  invaliditate.      sensibilitate).        Se  contraindică  activităţile            profesionale •  ce  presupun            manipulaţie de precizie şi în forţă.      Forma generalizată cu atrofie globală a    Deficienţii   funcţional  globală     71-90% prin tulburări de mers ce    Capacitatea de muncă pierdută în      întregii musculaturi cu mers dificil septat,    accentuată  prin tulburări locomotorii,     fac bolnavul deplasabil cu mare    totalitate;  gradlll  Il (doi) de      cu tulburări de sensibilitate tip polinevritic    prin tulburări de manipulaţie, prin    greutate prin forţe proprii ( de    invaliditate.      şi  tulburări  vegetative  şi  endocrine    tulburări de sensibilitate periferică, prin    regulă cu sprijin), prin tulburări de    Se contraindică orice activitate      asociate.    tulburări endocrine.    gestualitate şi prebensiune.    profesională.      Forma generalizată cu atrofie globală a    Deficienţă  funcţională globală  gravă    90-100% prin tulburări de mers ce    Capacitatea de muncă pierdută în      musculaturii care a condus în timp la    prin tulburări de statică şi locomoţie,    fac bolnavul nedeplasabil prin forţe    totalitate;  gradul  I (unu) de      imobilizarea bolnavului permanentă.    prin tulburări de manipulaţie bilterală şi    proprii,  prin  tulburări  de    invaliditate.        prin tulburări de sensibilitate şi neuro­    gestualitate  şi  prehensiune    Necesită prezenţa unei persoane        vegetative.    bilaterală ce conduc la pierderea    de supraveghere şi îngrijire          capacităţii de autoservire.    permanentă.      Scleroza lateralii amiotroficii  (  S.L.A.)            Forma pseudopolinevritică - forma relativ atipică, simptomatologia de neuroni motori periferici domină tabloul clinic, iar  simptomatologia de tip piramidal este    Deficienţă  funcţională locomotorie    medie  prin tulburări în realizarea mersului prelungit şi  a  variantelor  posturale.    50-69% prin tulburări de mers şi ortostatism prelungit.    Capacitatea de muncă . 50% pierdută;  gradul   m  (trei) de  invaliditate.  Se  contraindică  activităţile      foarte discretă sau ,absentă. Debutul        profesionale ce presupun mers      periferic sugerează o pareză de SPE.        prelungit, ortostaţiune îndelungată            şi eforturi fizice mari.      Forma generalizată este una din cele mai    Deficienţă    funcţională  globală     70-90% prin tulburări ce fac    Capacitatea  de  muncă  în      frecvente  cu  evoluţie  lentă,  cu    accentuatii  prin tulburări locomotorii,     dificilă deplasarea bolnavului prin    totalitate; gradul ll (doi) de      predominanţa simptomelor de neuroni    tulburări de fonaţie şi deglutiţie.    forţe proprii, tulburări de statică §i    invaliditate.    

   N 
 00 

    Diag_nostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate      motori centrali.      tulburări respiratorii.-    Se contraindică orice activitate            profesională.      Forma bulbară - forma cu evoluţie dramatică , simptomatologia fiind manifestă la musculatura inervată de nucleii motori bulbari.    Deficienţă  funcţională gravă prin tulburări respiratorii, deglutiţie; tulburări neurovegetative; tulburări  de  mers şi statică.     90-100% prin tulburări ce fac dificilă deplasarea bolnavului prin forţe proprii; tulburări grave respiratorii; de fonaţie, deglutiţie  ce necesită asistare permanentă.    Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;  gradul  I (unu) de invaliditate.  Bolnavul necesită îngrijire şi supraveghere permanentă.      Eredoataxia spinocerebeloasă            F'riedreich            Formele clinice la debut cu moditicAri obiective discrete mult timp la care examenul obiectiv semnalează doar abolirea R.O.T., schiţă de picior scobit,    Deficienţă  funcţională globală  uşoară  p,jn scăderea performanţelor fizice pentru efort susţinut.     20-49%    Capacitatea de muncă păstrată,  nu se încadrează în grad de invaliditate.   Se contraindică activităţile . cu      cifoscolioză.        efort fizic susţinut şi deplasări pe            distanţe mari.      Formele clinice bine exprimate la care diagnosticul nu mai ridică semne de întrebare,dar a căror evoluţie este lent progresivă şi prezintă deficite motorii medii.    Deficienţă  funcţională  medie  prin tulburări de locomoţie şi tulburări de manipulaţie.     50-69% prin tulburări de. mers în sensul că mersul devine mai dificil pe distanţe mari, iar manipulaţia bilaterală în forţă este dificilă.    Capacitatea de muncă 50% pierdută,  gradul  ID (trei) de invaliditate.  Se contraindică activităţile ce  presupun ortostatism prelungit,            deplasări posturale şi activităţi bimanuale în forţă.      Formele clinice cu evoluţie îndelungată la care s-au instalat atrofii musculare şi deficite motorii accentuate însoţite de tulburări de sensibilitate +/- tulb. cardiace, endocrine, psihice.    Deficienţă  funcţională globală  accentuată  prin tulburări de locomoţie, manipulaţie, tulburări psihice şi tulburări cardiace.     70-90% prin tulburări de mers, în sensul că mersul se realizează cu dificultate prin forţe proprii, uneori cu sprijin , şi prin tulburări de prehensiune bilaterală.    Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;  gradul  II (doi) de invaliditate.  Se contraindică orice activitate profesională.      Formele clinice care datorită amiotrofiilor  musculare şi deficienţelor motorii şi generalizate  conduc la imobilizarea    Deficienţă  funcţională  gravă  prin tulburări locomotorii, de manipulaţie     90-100% prin tulburări de mers în sensul că mersul devine imposibil    Capacitatea de muncă pierdută în cea mai mare parte;  gradul  I    

   Iv 
 $ 

 -...J 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate adaptativă    Grad de invaliditate      bolnavului.    bilaterală, tulburări psihice şi tulburări cardiace.    prin forţe proprii; prin tulburări de prehensiune bilaterală.    (unu) de invaliditate.  Necesită prezenta unei persoane de îngrijire permanentă.      EredQataxia cerebeloasă Pierre  -  Marie            Formele clinice la debut în care tulburările de coordonare şi echilibru sunt moderate.    Deficienţă  funcţională globală  u oară.    20-49%    Capacitatea de muncă păstrată pentru activităţile profesionale ce presupun muncă de birou.      Formele clinice cu evoluţie progresivă la care ataxia cerebeloasă este accentuată însoţită de tulburări de vorbire precum şi se accentuarea contracturii piramidale +/­ tulburări de sensibilitate.    Deficienţă  funcţională globală  medie  predominent prin tulburări de coordonare şi echilibru.     50-69% prin tulburări de mers prelungit (mers cu dificultate datorită tulburărilor ataxice).    Capacitatea de muncă pierdută 50% ;  gradul  IIl (trei) de invaliditate.  Se contraindică activităţile cu deplasări pe distanţe mari.      Formele clinice după ani de la debut şi care prin tulburăriule ataxice fac deplasarea bolnavului imposibilă.    Deficienţă  fi.mcţională globală  accentuată  prin hilburări de statică şi mers; prin tlllburări mari de echilibrn şi prin tulburări de vorbire.     70-90% prin tulburări în realizarea mersului; mers prin forţe proprii dificil şi cu sprijin.    Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;  gradul  II (doi) de invaliditate.  Se contraindică orice activitate profesională.        Deficienţă  funcţională globală  gravă  prin tulburări de statică şi mers şi prin tulburări de vorbire.     90-100% prin tulburări de statică şi mers în sensul că bolnavul nu se poate deplasa prin forţe proprii fiindu-i necesar ajutorul altei persoane.    Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;  gradul  I (unu) de invaliditate.  Bolnavul necesită  ajutor  ş1   supraveghere temporară din partea altei persoane.    

   N 
 o 

 N 

   . - . . . J .. 
    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate de  muncă    Grad de invaliditate      I.  SINDROAME POSTTRAUMATICE EVOLUTIVE     I.  SINDROMUL   POST-CONTUZIONAL  REZIDUAL  - sindrom polimorf - prezintă o triadă:      •  cefalalgie     •  ameţeli     •  instabilitate    psihică (iritabilitate, stări depresive, tulburări ale memoriei, insomnii).  Se pot adăuga sindroame neurologice:     *  diplopia, anosmia     *  afazia     *  sindrom piramidal.    2. EPILEPSIA POSTTRAUMATICĂ  La bolnavii care nu au avut epilepsie a.nterior traumatismului.  Forme după intervalul de        Capacitatea de muncă păstrată,  gradul O  (zero) de      Deficienţă  funcţională  uşoară  când cuprinde     O - 49%,    invaliditate. Se recomandă activitate cu program      triada  simptomatică,  prin  tulburări  în      nonnal în locuri de muncă făr;l tură de noapte, fără      hemodinamica cerebrală de sensibililitate      conflictualitate.      generală şi afectivitate.          Deficienţă  funcţională  medie  când se adaugă şi unul din sindroamele neurologice enumerate cu     50- 69%    Capacitatea de muncă 50% pierdută,  gradul  ID (trei) de invaliditate.      excepţia afaziei.      Se recomandă muncă cu program redus - 4 ore/zi,          activitate cu solicitări mici sau medii, fără ritm          impus şi solicitări ale analizornlui vizual.      Deficienţă  funcţională  accentuată  când, pe lângă tulburările enumerate, se adaugă şi afazia.     70-- 89%    Capacitatea de muncă pierdută în totalitate - se încadrează în  gradul  II (doi) de invaliditate. Se          contraindică orice activitate profesională.        Deficienţă  neuro-psihică  u oară  când frecvenţa crizelor generalizate este mai rară de o criză pe lună sub tratament,iar în cazul crizelor parţiale când acestea survin mai rar decât odată pe săptămână sub tratament.       O -·  29% când crizele apar cu o frecvenţă de 1-2 pe an   30 - 49% când frecvenţa crizelor este mai mare de 1-2 pe an      Capacitatea de muncă păstrată-  gradul O  (zero) de invaliditate.  Sunt contraindicate unnătoarele locuri de muncă: în siguranţa circulaţiei, în subteran, la înălţime, lângâ surse de apă sau foc, în învăţământ şi cu publicul.  Se recomandă schimbarea locului de muncă.    


 - J 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate de  muncă    Grad de invaliditate      apariţie:     •  imediată (câteva minute de la impact);     •  recentll (la câteva ore, zile sau săptămâni după impact).      Deficienţă  neuro-psihică  medie  -   când frecvenţa crizelor generalizate convulsive şi neconvulsive este de o criză pe lună sub tratament, iar starea post critică este prelungită,   iar în cazul crizelor parţiale prezenţa acestora este de o criză pe săptămână sub tratament.    50-69%    Capacitatea de muncă pierdută 50%,  gradul  III (trei) de invaliditate. Se 11ecomandă muncă cu program redus de 4 ore/zi, cu respectarea contraindicaţiilor bolnavilbr epiteptici.      Forme  clinice -  toate            tipurile de epilepsie generalizată sau focală.    Deficienţă  neuro-psihică  accentuată,  când   frecvenţa crizelor este de cel puţin 2 pe lună sub tratament anticonvulsivant,  iar  starea    70 79% când frecvenţa; crizelor este  de 2 pe lună    Capacitatea de muncă pi_erdută în totalitate -  gradul  II (doi) de invaliditate.   Se <l:Ontraindică orice activitate profesională.        postcritică este prelungită.    80 - 89% - mai mult            de 2 crize pe lună          Deficienţă gravă  prin tulburări de locomoţie şi     90  -  95%  prin    Capacitatea de muncă şi de autoservire pierdută în        manipulaţie.  Pierderea capacîtăţji de autoservire.    existenţa unui deficiti de locomoţie, vorbire    totalitate -  gradul  I (unu de invaliditate.  Necesită supraveghere şi îngrijire permanentll din          şi manipulaţie accentuat    partea altei persoane.      3.  ENCEFALOPATIE             POSTTRAUMATICĂ            4. NEVROZELE            POSTTRAUMATICE            5. PSJHOZELE            POSTTRAUMATICE  - sunt descrise la capit. de            boli psihice organice.          

   N N 

 -..J 

   I',.) 
 w 
    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate de  muncă    Grad de invaliditate      II.  SINDROAMELE POSTTRAUMATICE SECHELARE     Hemiplegie (hemipareză), sindroame dischinetice, paralizie facială, afazie.    SINDROAMELE  VIZUALE  (deficite hemianopsice, ambliopii)   ANOSMIE, AGNOZIE, HIPOACUZIE  I.  POLINEUROPATIILE TOXICE   I.  Polineuropatia alcoolică   •  Tablou clinic :    - deficit motor (mers·stepat,    Deficienţă accentuată  prin tulburări de manipulaţie, locomoţie, coordonare masticaţie.   Deficienţă  vizuală  medie  (vezi   CriterU oftalmologice).   Deficienţă accentuată  (vezi   Criterii oftalmologice).   Deficienţă uşoară  (vezi şi   Criterii O.R.L.)   Deficienţă medie  prin tulburări senzoriale (vezi şi   Criterii O.R.L.).   Deficienţă  funcţională  uşoară  prin tulburări de locomoţie şi tulburări de sensibilitate.     70 79% pnn tulburări    de  manipulaţie şi locomoţie  80 - 89% când se adaugă şi afazia  50-69%  / 70 - 89% în cazul ambliopiilor (vezi şi anexa I)  0-49%  O - 69% (vezi ş1 nexa 1)  0.-49%  o  29% prin tulburări    de   locomoţie    Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,  gradul   II (doi) de invaliditate.  Se contraindică orice activitate profesională.  Capacitatea de muncă 50% pierdută,  gradul  III (trei) de invaliditate.  Program de 4 ore fără suprasolicitarea aparatului vizual.    Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,  gradul   II (doi)  de  invaliditate.  Se contraindică orice activitate profesională.  Capacitatea de muncă păstrată.  Nu se încadrează în grad de invaliditate.   Capacitatea de muncă 50% pierdută, se încadrează în  gradul  III (trei) de invaliditate. Se recomandă program redus de 4 ore fru-ă solicitări senzoriale  man.   Capacitatea de muncă păstrată -  gradul O  (zero) de invaliditate.  Se recomandă activităţi  cu program normal în  locuri de muncă ce nu  impun mers prelungit.     

  
   Diagnostic clinic abolirea ROT ); 
    -  tulbur:!ri de sensibilitate mioartro-kinetică vibratorie şi tactile (diminuate);     -  	nervii şi muşchii sunt sensibili la presiune;   
 Diagnostic funcţional 

 Deficienţll  funcţională  medie  prin tulburări de locomoţie,  manipulaţie,  tulburări  trofice, tulburări de echilibru.  
 Incapacitate de muncă 
     
 30 - 49% când se adaugă şi tulburări de sensibilitate 
 50-69% 
 50-59%  când  apar tulburări     de 
 Grad de invaliditate 

 Capacitatea de muncă  pierdută 50% -  gradul  ID (trei) de invaliditate. 
 Se recomandă munci cu program redus - 4 ore/zi, 
 - tulburări trofice 
 manipulaţie locomoţie 
 activităţi  cu  solicitări  mlCI  sau  medii,  fără 
 şi  ortostatism, mers prelungiit sau muncă la înălţime.  

 N 
 ---.1 
 Alte   semne:   paralizia laterală  a  privirii, nistagmus., ataxie cerebeloasă, psihoza Korsakov     (confuzie, dezorientare,  tulburări  de memorie   cu  tendinţă  la confabulaţie); 
 disfazie,  disfonie, surditate, semne piramidale, neuropatie pseudotabetică. 

    2.  Polineuropatiile profesionale     a.  Polineuropatia sat11rninli.   Este    o      

 Deficienţă accentuată  când apar şi alte semne menţionate  la  diagnosticul  clinic  (ataxia cerebrală, ps.ihoza Korsakov).  
 60 - 69% când se adaugă   tulburări trofice şi tulburări de echilibru 
  
 70  -  89%  prin existenţa defici-tului motor accentuat  şi  a tulburărilor  ataxice, de  coordonare  şi psihice. 
 70  -  79  %   prin  existenţa  deficitului motor accentuat (de locomoţie      şi manipulaţie). 
 80  -  89%  prin existenţa  deficitului locomotor,     de 
 manipulaţie,    de echilibru şi tulburări psihice. 

 Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,  gradul  
 II (doi) de invaliditate. 
 Se contraindică orice activitate porfesională. 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate  muncă    de    Grad de invaliditate      polineuropatie motorie, afectând cu predilecţie muşchii extensori ai degetelor şi pumnului.  Deficitul motor de tip "radial" este simetric bilateral.  Diagnosticul clinic se stabileşte:     •  anamnestic (expunerea prelungită la plumb);     •  simptomatologie caracteristică;     •  creşterea excreţiei urinare a plumbului şi coproporfirinelor.         b.  Polineuropatia mercurialii       •  leziuni motorii cu pareze la me.i_nbr_ le superioare, cu I   comphcaţn renale şi digestive.       c.  	  Poli11e11ropatia arse,ricalli         •  parestezii, paralizii     •  	amiotrofii tip Aran Duchenne.        Deficienţă  funcţională  uşoară  prin tulburări     0-49%  50  69%  tulbmări manipulaţie  0-49%  50- 69%  0-49%    prin de    Ca,pacitatea de muncă păstrată,  gradul O  (zero) de      gastrer-intestinale, pigmentarea mucoaselor,    invaliditate.      anemie    Se recomandă scoaterea din mediu toxic cu plumb      Deficienţă  funcţională  medie  prin scăderea     Ca,pl\citatea de muncă pierdută 50% -  gradul  III      forţei musculare în membrele superioare.    (trei) de invaliditate.        Se recomandă munci cu program redus de 4 ore/zi,        în afara mediului toxic cu plumb, activităţi cu        solicitări fizice mici sau medii      Defici_ nţă  funcţională  uşoară  cu deficite   motom uşoare.     Capacitatea de muncă păstrată,  gradul O  (zero) de invaliditate.  Se recomandă activităţi în afara  mediului cu        mercur.      Deficienţă  funcţionailă  medie  prin tulburări de     Ca,pacitatea de muncă pierdută 50% -  gradul   III       manipulaţie.    (trei) de invaliditate.        Munci cu program de 4 ore /zi în afara mediului        toxic cu mercur, activităţi cu solicitări mici sau        medii      Deficienţă  funcţională  uşoară  prin tulburări     Capacitatea de muncă păstrată,  gradul O  (zero) de      parestezice    invaliditate.        Se recomandă activităţi cu program normal în        locuri de muncă ce nu impun eforturi fizice şi de        manipulaţie    

   N 
 -.J 
 V, 

 ---l 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate de  muncă    Grad de invaliditate      d.  Polineuropatiile prin insecticide     Deficienţă  funcţională  medie  prin scăderea forţei segmentare în membrele toracale     50-69%  50-59%    pnn  scăderea forţei segmentare la membrele toracale  60-69% apar amiotrofii Aran Duchenne    Capacitatea de muncă 50% pierdută,  gradul  III ( trei) de  invaliditate.  Se recomandă munci cu program redus de 4 ore, fără eforturi fizice susţinute, fără toxice (arsenic)         •  tulburări pseudomiopatice    e.  Polineuropatiile medicamentoase   Pot fi date de:    Deficienţă  funcţională  medie  prin scăderea forţei segmentare în membrele toracale şi pelvine   Deficienţă  funcţională auditivă  gravă  şi de echilibraţie.     50- 69%  50-69%  (vezi şi anexa 1)    Capacitatea de muncă 50% pierdută,  gradul  III (trei) de invaliditate.  Se recomandă munci cu program de 4 ore, fără toxice (insecticide), munci cu solicitări mici sau medii, fără ritm impus  Capacitatea de muncă 50% pierdută, gradul III (trei) de invaliditate sau gradul  II  (doi) de invaliditate.  Se recomandă munci cu program de 4 ore/zi, fără solicitări ale auzului         •  sulfamide     •  streptomicină     •  hidantoină    Streptomicina are predilecţie pentru nervul acustico-vestibular, producând surditate ireversibilă şi sindrom vestibular.  În celelalte poli-neuropatii medica mentoase, este o atingere simetric distală a sensibilităţii, atât îr membrele pelvine,  cât şi îr  membrele toracale.    Deficienţă  funcţională  medie  prin tulburări de sensibilitate, tulburări de locomoţie şi manipulaţie     50-69%    Capacitatea de muncă 50% pierdută -  gradul  III (trei) de invaliditate.  Se recomandă munci cn program redus de 4 ore, fără ortostatism şi mers prelungit    

   N 
 °' 

 -J 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate de  muncă    Grad de invaliditate      II.  POLINEUROPATII METABOLICE      1.  Polineuropatia diabetică  În funcţie de tabloul clinic se clasifică în următoarele forme:     a.  Oftalmoplegia diabetică  (pareză   de   perechea a-Ula).        b.  Mononevrite-cu  afectarea în special a sciaticului popliteu extern şi a nervului crural.      c.  	 Multinevrite  - cu atingerea simetrică a doi sau mai mulţi nervi periferici cu evoluţie acută sau cronică.  Pot fi: - proximale; - distale       d.  Neuropatie vegetativă  - cu afectarea vezicii urinare şi impotenţă sexuală.          2.  Polineuropatia porfirinică  Tablou clinic:     •  paralizie de nerv radial;     •  	tetrapareză senzitivo- motorie, flască;     •  tulburări trofice;     •  uneon    atingeri        Deficienţă  vizuală  medie  prin tulburări de     50-69 %    Capacitatea de muncă 50% pierdută,  grfldul  III      motilitate oculară    (vezi anexa 1)    (trei) de jnvaliditaite.          Se contraindică munci ce suprasolicită analizorul          vizual      Deficienţă  funcţională  uşoară  prin tulburări de     0-49%    Capacitatea de muncă păstrată,  gradul   O  (zero) de      sensibilitate (parestezii)      invaliditate.          Munci cu program normal, fără ortostatism şi mers          prelungit      Deficienţă  funcţională  medie  prin tulbur1iri de     50-69 %    Capacitatea de muncă pierdllită 50%, gradul ID      manipulaţie şi/sau locomoţie    (vezi şi anexa I)    (trei) de invaliditaite.          Se contraindică mersul şi ortostatismul prelungit        Deficienţă   funcţionalii   accentuată   prin     70- 89 %      Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,  gradul   I]       tulburări sfincteriene      (doi) de invaliditate.          Se contraindică orice activitate profesională        Deficienţă  funcţională  medie  prin tulbur1iri de       50-69 %      Capacitatea de muncă pierdută 50%,  gradul  III      manipulaţie, locomoţie  şi tulburări de nervi    {vezi anexa 1)    (trei) de invaliditaJte.      cramem      Poate desfăşura activitate cu 4 ore, fără eforturi          fizice mari, mers şi 01iostatism prelungit      Deficienţă   func1ională   accentuată   pnn     70- 89%     Capacitatea  de  munc pierdută în totalitate,  gradul    

   N 
 -J 

 -..J 

    Diagnostic clinic    Diagnostic funcţional    Incapacitate de  muncă    Grad de invaliditate      alenervilor cranieni cu ptoză palpebrală, diplopie, paralizie facială;     •  	tulburări psihice (delir, comă).       3.  Polineuropatie paraneoplazică  Apare insidios. Tablou clinic:     -  stare generală alterată, amiotrofie mielopatică, encefalopatie     -  tulburări psihice de tip:     •  depresiv     •  confuzional     •  amnestic        Probe de laborator:     -  V.S.H. crescut     -  	teste de disproteinemie crescute      tulburări mari de manipulaţie, locomoţie, tulburări de motilitate oculară şi tulburări psihice  Deficienţă  funcţională  medie  prin tulburări de locomoţie şi manipulaţie   Deficienţă  funcţională  accentuată  prin tulburări importante de locomoţie, manipulaţie, sfincteriene şi psihice     70 79% pnn tulburări    de  manipulaţie    ŞI   locomoţie  80 - 89% când se adaugă tulburări oculare şi psihice     •  (vezi şi anexa  1)     50-69%  70- 89%    II (doi) de invaliditate.  Se contraindică orice activitate profesională  Capacitate de muncă pierdută 50%,  gradul III   (trei) de invaliditate.  Poate desfăşura activităţi cu program redus de 4 ore/zi, cu solicitări fizice medii  Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,  gradul   II (doi) de invaliditate.  Se contraindică orice activitate profesională.    

   N 
 00 
   AFECTIUNI PSIHICE 
 ' 

 TULBURĂRI MENTALE ORGANICE, INCLUSIV TULBURĂRILE SIMPTOMATICE 
  
 Sunt tulburări mentale cu etiologie organică cunoscută, de tipul bolilor sau leziunilor cerebrale sau afecţiunilor, antrenând o disfuncţie a creierului. 
 Disfuncţia  este:  
    -  primară  -   leziunile sau bolile ce afectează direct sau selectiv creierul;      -  secundară  -   în cazul bolilor sau tulburărilor somatice în care creierul este atins la fel ca alte organe sau sisteme ale organismului.     DEMENŢA  Criterii de diagnostic     1.  Pierderea abilităţilor intelectuale, suficient de severă pentru a interfera cu activitatea socială şi profesională.     2.  Deteriorarea memoriei.     3.  Cel puţin unul din următoarele elemente:     a.  deteriorarea gândirii abstracte, manifestată prin interpretarea incorectă a proverbelor, inabilitatea de a sesiza asemănările şi diferenţele între cuvinte apropiate, dificultăţi în definirea enunţurilor şi conceptelor;     b.  judecată deteriorată;     c.  	alte tulbutări ale activităţii corticale superioare: afazie, apraxie, agnozie, dificultate construcţională;     d.  	modificare a personalităţii -  alterarea sau accentuarea unor tulburări premorbide;       4.  Stare de conştie ţă clară.     5.  Existenţa factorului organic.     
 Forme clinice 
    -  Demenţa în boala Alzheimer     •  cu debut precoce     •  cu debut tardiv     •  formă atipică sau mixtă       -  Demenţa vasculară     •  cu debut acut     •  prin infarcte multiple     •  subcorticală       -  Demenţa în boala Pick     -  Demenţa  în  boala Creutzfeld - Jakob     -  Demenţa în boala Huntington   
   Demenţa în boala Parkinson Demenţa în boala cu lilV Demenţa în alte boli 
 Intensitatea tabloului clinic 
 -demenţa uşoară - uitarea evenimentelor recente; 
    -  necesitatea de a repeta de mai multe ori o relatare  în  vederea memorării     -  ezitare în răspunsurile la întrebări;  -demenţa medie - accentuarea semnelor de mai sus, deteriorare socială moderată, cu dificultăţi în activitatea profesională;  -demenţa severă - uitarea numelor, numerelor de telefon, adreselor;     -  uitarea conversaţiei recente, a evenimentelor curente;     -  sarcini neterminate pentru că nu ştie de unde să le reia;  -demenţa gravă - uitarea numelor celor apropiaţi;     -  uitarea datelor personale;     -  incapacitate de memorare;     -  deteriorarea judecăţii, a controlului pulsional.   
  
 Diagnosticul funcţional 
 Se elaborează pe baza simptomatologiei clinice, a examinării psihologice, a investigaţiei socio-profesionale, a investigaţiilor imagistice {CT, RMN) sau electrodiagnostice (EEG). 
  
    Criterii    Dg. funcţional    Incapacit.    Capacitate de mijncă      Formă uşoară    Deficienţă psiliică uşoară    20-49%    Păstrată      Formă medie    Deficienţă psihică medie    50-70%    Se pot încadra în gradul III de invaliditate; poate  lucra program de 4 ore cu efort intelectual redus      Formă severă    Deficienţă psihică accentuată    70-90%    Se pot încadra în gradul II de invaliditate        Formă gravă      Deficienţă psihică gravă      90-100%    Se pot încadra în gradul I de invaliditate; necesită îngrijire i supraveghere permanentă din partea altei  persoane    

 DELIRIUM 
 Elementul esenţial îl constituie obnubilarea conştiinţei, debutul este relativ rapid şi evoluţia fluctuantă. 
  
 Criterii de diagnostic clinic 
    1.  Obnubilarea conştiinţei cu reducerea capacităţii de a-şi mobiliza, concentra şi susţine atenţia asupra stimulilor ambientali.     2.  Cel puţin 2 din următoarele elemente:  tulburări de percepţie: iluzii, halucinaţii, interpretări eronate vorbire uneori incoerentă  tulburarea ciclului somn-veghe cu insomnie sau somnolenţă diurnă creşterea sau scăderea actvităţii motorii     3.    Dezorientare şi deteriorarea memoriei     4.  Elementele clinice se dezvoltă după o scurtă perioadă de timp (ore sau zile) şi tind să• fluctueze în cursul unei zile.     5.  Evidenţa din anamneză, examen somatic sau teste de laborator a unui factor organic   
 specific considerat a fi etiologic. 
 În mod obişnuit, deliriumul se dezvoltă după o scurtă perioadă de timp, uneori apare brusc, alteori este precedat de simptome prodromale cwn ar fi neliniştea, dificultatea de a gândi clar, hiperestezie senzorială auditivă şi vizuală, insomnii nocturne sau somnolenţă diurnă, vise terefiante, coşmaruri. Evoluţia lentă este mai probabilă dacă o maladie sistemică sau un dezechilibru metabolic este subiacent deliriumului. 
 Diagnosticul funcţional se stabileşte după investigaţie clinică complexă (somatică, neurologică, psihică şi psihologică), analize biochimice, investigaţii imagistice (radiografii, CT, RMN, ecografii)  şi  electrodiagnostic. 
  
    Criterii    D2. functional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Diagnostic clinic    Deficienţă psihică  accentuată    75-90%    Se pot încadra în gradul II de invaliditate      Daca intensitatea tulburarilor este mare, se insoteste de deteriorare marcata, iar etiologia indica un prognostic sever cu  afectare importanta a functiilor somatice    Deficienţă psihică gravă    90-100%    Se pot încadra în gradul I de invaliditate; se va aprecia, funcţie de investigaţia socială, capacitatea de autoservire •    

 SINDROMUL AMNESTIC ORGANIC 
 Elementul esenţial este deteriorarea memoriei de scurtă şi de lungă durată pe fondul conştiinţei clare, cu debut brusc şi evoluţie cronică. 
  
 Criterii de diagnostic clinic 
    1.  Deteriorarea memoriei de scurtă şi de lungă durată.     2.  Nu există obnubilarea conştiinţei şi pierderea abillităţilor intelectuale.     3.  Existenţa factorilor organici.       Criterii    D2. funcţional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Tulburări moderate de memone de scurtă  i  lungă durată, cu  .rel!ltiva lor _conşţientizar  -   -·    -     Deficienţă psihică medie  -  -  ·--  ...   -·  -·-   ·-· -·-··    50-70%  ----  ----•-·   -·- ------   --  -  ...     Se pot încadra în gradul III de invaliditate  -  -----   ·-··.  -   ..    -- -         ·--       Tulburări man de memone de  scurtă şi lungă durată, confabulaţii, absenţa criticii    Ddicienţă psihică accentuată    70-90%    Se  pot   încadrn în  gradul  rr   de invaliditate       ALTE TULBURĂRI MENTALE ORGANICE    HALUCINOZA ORGANICĂ (NEALCOOLICĂ)  Criterii de diagnostic     1.  Halucinaţii persistente sau recurente, vizuale sau auditive.     2.  Absenţa obnubilării, a modificărilor de dispoziţie, gândire şi intelect.     3.  Prezenţa factorilor organici.    Halucinaţiile pot sta la originea unor elaborări delirante, dar aceste idei nu sunt pe prim plan; subiectul poate fi conştient de starea sa.       Criterii    Diagnostic funcţional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Individul este conştient de natura patologică a tulburărilor; evoluţie de scurtă durată      Deficienţă psihică uşoară      20-49%      Păstrată      Halucinaţii complexe, organizate, cu        Se pot încadra în gradul III      durată mare şi frecvente; evoluţie    Deficienţă psihică medie    50-70%    de invaliditate; pot lucra      subacută        cu program de 4 ore      Halucinaţii cu durată de câţiva ani, cu idei delirante restrânse la conţinutul halucinaţiilor, anxietate, depresie, disforie      Deficienţă psihică accentuată      70-90%      Se pot încadra în gradul II de invaliditate     TULBURAREA DELIRANTĂORGANICĂ    Criterii de diagnostic clinic  l. Ideile delirante persistente sau recurente sunt elementul central.     2.  Nu există obnubilare, pierderea capacităţilor intelectuale sau halucinaţii.     3.  Prezenţa factorilor organici.    Aceste tulburări apar în consumul de substanţe psihoactive (amfetamine, canabis, halucinogene), epilepsia temporală, coreea Huntington, leziuni ale emisferutui nedominant.       Criterii    Diagnostic funcţional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Deteriorare cognitivă uşoară, stereotipii, disforie    Deficienţă psihică medie      50-70%    Se pot încadra în gradul  III  de invaliditate, poate lucra program de 4  ore, fără efort intelectual susţinut      Gândire magică, ritualuri, disforie, perplexitate, vorbire dezlânată sau incoerentă, inhibiţie psihomotorie sau  nelinişte      Deficienţă accentuată      psihică    70-90%      Se pot încadra invaliditate      în      gradul      II      de      Potenţial periculozitate    marcat    de    Deficienţă gravă    psihică      90-100%    Se pot încadra în gradul  I  de invaliditate necesitând supraveghere  şi îngrijire din partea altei persoane       TULBURAREA AFECTIVĂ ORGANICĂ  Elementul esenţial este o tulburare de dispoziţie asemănătoare unui episod maniacal sau depresiv major, determinată de un factor organic specific.    Criterii de  diagnostic clinic   l.  Tulburarea dispoziţiei cu cel puţin 2 din simptomele asociate menţionate la episodul maniacal sau depresiv.     2.  Nu există obnubilare, deteriorarea activităţii intelectuale, idei delirante sau• halucinaţii.     3.  Prezenţa factorilor organici.    Diagnosticul funcţional, al incapacităţii şi al capacităţii de muncă este identic cu cel indicat la capitolul tulburări de afectivitate.    TULBURAREA ANXIOASĂ ORGANICĂ  Criterii de diagnostic clinic     -  prezenţa etiologiei organice;     -  prezenţa anxietăţii generalizate;     -  prezenţa atacurilor de panică;     -  asocierea altor tulburări.         Criterii    Dia2nostic funcţional    Incapacitate    Capacitate de  muncii       Anxietate generalizată sau episoade  paroxistice. Nu interferează cu activitatea profesională    Deficienţă psihică uşoară    20-49%    Păstrată      Prezente cele două forme de anxietate care interferează cu activitatea profesională    Deficienţă psihică medie      50-70%    Se pot încadra în gradul l1I de invaliditate. Contraindicaţii de  loc de muncă cu periculozitate      Frecvente  decompensări  cu  interferenţa importantă a activităţii  profesionale şi a relaţiilor sociale, izolare    Deficienţă psihică accentuată      70-90%    Se pot încadra în gradul II de invaliditate     TULBURARE DISOCIATIVĂ ORGANICĂ  Criterii de diagnostic clinic     -  fondul organic prezent;     -  pierderea parţială sau completă a integrării normale în amintirile . din trecut, continuitatea identităţii şi a senzaţiilor mediate şi controlul mişcărilor corporale.     Criterii    Dia2nostic funcţional    Incapacitatţ    Capacitate de mund      Tulburări de intensitate nevrotică    Deficienţă psihică uşoară    20-49%    Păstrată      Tulburări de intensitate psihotică,  cu scăderea posibilităţilor compensatorii ale bolnavului •      Deficienţă psihică medie      50-70%    Se pot încadra în gradul IlI de  invaliditate       LABILITATE EMOŢIONALĂ ORGANICĂ  Criterii de diagnostic clinic  labilitate sau incontinenţă emoţională; disconfort cenestezic;  prezenţa  certă  a factorului organic.       Criterii    Diagnostic funcţional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Cele de mai sus    Deficienţă psihică uşoară    20-49%    Păstrată      Coexistenţa  cu  tulburări  somatoforme imoortante    Deficienţă psihică medie    50-70%    Se pot încadra în gradul III  de invaliditate     TULBURARE ORGANICA DE PERSONALITATE    Criterii de diagnostic clinic     1.  -  marcată modificare a personalităţii ş1 comportamentului care era obişnuit individului înainte de a interveni boala;  labilitate emoţională;  deteriorarea conţinutului pulsional şi a simţului critic; apatie marcată  şi  indiferenţă;  suspiciozitate şi ideaţie paranoidă.     2.  nu există obnubilare, deteriorare intelectuală, idei delirante, tulburări ale dispoziţiei sau halucinaţii     3.  -  prezenţa certă a factorului organic.     Criterii    Diagnostic funcţional    Incapacitate    Capacitate de muncă.      Suspiciozitate, deteriorare cognitivă usoară, iritabilitate    Deficienţă psihică uşoară    20-49%    Păstrată      Comportament inacceptabil, disforie    Deficienţă psihică medie    50-70%    Se pot încadra în gradul III de invaliditate      Comportament impulsiv, exploziv, antisocial, periculozitate, deficit important de autocontrol      !Deficienţă psihică accentuată      70-90%    Se pot încadra în gradul II de invaliditate       TULBURÂRI MENTALE ŞI DE COMPORTAMENT DETERMINATE DE CONSUMUL DE ALCOOL  SAU ALTE SUBSTANŢE PSIHOACTIVE   (solvenţi, droguri etc.)  Termenul de intoxicaţie se referă la o tulburare mentală şi presupune un comportament maladaptativ. Se datoreşte uzului recent şi prezenţei în corp a substanţei. Tabloul clinic nu corespunde unui sindrom cerebral specific precum deliriumul, demenţa, sindromul delirant organic, halucinoza organică sau sindromul afectiv organic; intoxicaţia poate fi însă suprapusă    peste orice sindrom organic cerebral cu excepţia deliriumului. Debutul şi evoluţia sunt rapide­ de ore, zile, rareori perioade mai lungi. Un individ care se intoxică de mai multe ori în interval de o lună are prin definiţie dependenţă sau abuz de substanţă.  Prin tratament adecvat, simptomatologia clinică a intoxicaţiei se remite şi nu presupune încadrarea în grad de invaliditate.  Consumul  abuziv  şi complicaţiile  pot determina  tulburări  psihice  care duc la invaliditate.       1.  SINDROMUL DE DEPENDENŢĂ  Criterii de diagnostic clinic  tulburări de comportament, cognitive şi fiziologice survenind în urma consumului repetat de substanţă psihoactivă;  dorinţă puternică de a consuma substanţa, dificultate în a controla acest consum, repetarea consumului deşi există semne ale consecinţelor nocive;  di inuarea progresivă a atenţiei acordate altor activităţi şi obligaţii în favoarea consumului de drog, o toleranţă crescută, uneori sevraj psihic;  se referă la o substanţă psihoactivă, un grup de substanţe sau un ansamblu de substanţe diferite farmacologic.       Criterii    Diagnostic funcţional    Incapacitate  I  Capacitate de muncă      Tulburări psihice  are  care nu  deranjează anturajul şi nu interferează cu   activitatea profesională    Fără deficienţă    0-19%    Păstrată      Tulburări de atenţie, iritabilitate, deficit de autocontrol    Deficienţă psihică uşoară    20-49%    Păstrată      Accentuarea tulburărilor de atenţie  Şl  memone, comportament inadecvat, deranjează anturajul şi interferează cu  activitatea socio-profesională    Deficienţă psihică medie      50-70%    Se pot încadra în gradul ID de invaliditate      Apariţia elementelor de deteriorare,  nelinişte, imposibilitate de autocontrol şi autocenzură., apariţia complicaţiilor    Deficenţă psihică accentuată    70-90%    Se pot încadra în gradul II de invaliditate          2.  SINDROMUL DE SEVRAJ  Criterii de diagnostic clinic  suprimarea sau reducerea ingestiei  prelungite de alcool sau o alta substanta psihoactiva; urmata de tremor grosolan al extremitatilor, limbii sau pleoapelor si de cel putin unul din urmatoarele simptome:  greaţă şi vomă; maleză;  hiperreactivitate (tahicardie, transpiraţii, creşteri ale TA); dispoziţie depresivă şi iritabilitate;  lipotimie ortostatică.       Criterii    Diagnostic funcţional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Simptomatologie clincă ară    Deficienţă psihică  usoară    20-49%    Păstrată      Accentuarea  semnelor  clinice   l   interferarea cu activitatea profesională    Deficienţă psihică  medie    50-70%    Se pot încadra în gradul III de invaliditate      Apariţia consecinţelor i a deliriumului    Deficienţă psihică  accentuată    70-90%    Se pot încadra în gradul II  de invaliditate          3.  TULBURAREA PSIHOTICA  Criterii de diagnostic cli11Jc  halucinaţii auditive sau polisenzoriale; • idei delirante în special de tip persecutor; agitaţie psihomotorie sau stupoare; anxietate marcată;  prezenţa unui grad de obnubilare a conştiinţei, fl\ră a atinge caracterul unei confuzii grave.     Criterii    Diagnostic funcţional    Incapacitate    Capacitate de munci      Elementele diagnosticului clinic    Deficienţă psihică accentuată    70-90%    Se pot încadra. în gradul II de  inva - l - id - itate     ----------       4.  SINDROMUL AMNEZIC    Criterii de diagnostic clinic         -  tulburări cronice ale memoriei recente şi de evocare;     
 tulburări ale percepţiei timpului  şi  cronologiei evenÎţllentelor; dificultăţi de învăţare. 
  
    Criterii    Diagnostic funcţional    Incapacitate    Capacitate de  munci       Semnele clinice descrise    Deficienţă psihică accentu;ită    70-90%    Se pot încadra în gradul II de invaliditate      Accentuarea deteriorării, cu        -·  Se pot încadra în gradul I de  invaliditate, necesitând supraveghere  i îngrijire permanentă din partea altei persoane      afectarea  capacităţii  de    Deficienţă psihică gravă    90-100%      autocontrol        

     5.  . TULBURAREA PSIBOTICĂ REZIDUALĂ (DEMENŢA ALCOOLICA)    

 Modificările cognitive, afective, de personalitate şi comportament persistă peste perioada estimată că substanţa are efecte directe. 
 Elaborarea diagnosticului funcţional, al incapacităţii şi I capacităţii de muncit se face ca pentru demenţă. 
   TULBURĂRI AFECTIVE (ALE DISPOZIŢIEI) 

 EPISODUL MANIACAL 
  
 Criterii de diagnostic clinic 
    1.  O perioadă distinctă de dispoziţie maniacală expansivă sau iritabilă, anormal de ridicată sau persistentă.     2.  În perioada de tulburare a dispoziţiei, 3 din următoarele:     a.  stima de sine exagerată sau grandoare;     b.  scăderea necesităţii de somn;  c" locvace sau tendinţa de a vorbi continuu;     d.  fuga de idei;     e.  distractibilitate;     f.  agitaţie psihomotorie;     g.  implicarea excesivă în activităţi care produc plăcerea (cumpărături exagerate, tulburări sexuale, investiţii nesăbuite).         3.  Deteriorare marcată în activitatea profesională sau socială uzuală.     4.  Idei delirante sau halucinaţii prezente maximum 2 săptămâni.     5.  Nu este suprapus schizofreniei sau altei tulburări psihotice.     6.  Nu are substrat organic.   
  
 Intensitatea tabloului clinic 

    1.  Uşoară - minimum 3 criterii simptomatologice.     2.  Moderată - creşterea extremă a actvităţii sau deteriorarea judecăţii.     3.  Severă fără elemente psihotice - necesită supraveghere permanentă.     4.  Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinaţii congruente cu dispoziţia.     5.  În remisiune parţială - toate criteriile au existat anterior; persistă unele semne sau simptome de remisiune completă - toate criteriile au fost satisfăcute anterior dar nu mai există semne sau simptome semnificative de cel puţin 6 luni tulburarii.     6.  În remisiune completă - toate criteriile au fost satisfăcute anterior dar nu mai există semne sau simptome semnificative de cel pupn 6 luni.   
  
 Diagnostic funcţional 
 Se  elaborează  prin  aprecierea  clinică  a  intensităţii  tulburărilor  psihice  şi  a prognosticului apropiat al bolii, coroborat cu rezultatele examinării psihologice care poate aduce date privind nivelul performanţial, precum şi cu investigaţia socială care culege date despre climatul familial şi cel socio-profesional. 
      Criterii    Diagnostic funcţional    [ncapacitate    Capacitate de muncă        Remisiune tip 6    Deficienţă psihică uşoară      20-49%    Păstrată - pot fi menţinuţi cu program normal de lucru, în acel i loc de muncă sau în altul cu solicitări mai mici (şoferi, munci supraveghere etc.)      Remisiune tip 5    Deficienţă psihică medie    50-70%    Se pot încadra în gradul III de invaliditate - pot desfăşura activităţi organizate şi eficiente      Remisiuni tip 1-4    Deficienţă psihică accentuată    70-90%    Se pot încadra în gradul II de invaliditate    

 EPISODUL HIPOMANIACAL 

 Criterii de diagnostic clinic 
    1.  O perioadă distinctă în care dispoziţia predominantă este expansivă sau iritabilă şi există simptome asociate ale sindromului maniacal.     2.  Tulburarea nu este suficent de severă pentru o deteriorare marcată în activitatea socială sau profesională.     3.  În general, nu necesită spitalizarea.     4.  Nu sunt prezente niciodată idei delirante sau halucinaţii.     5.  Toate celelalte simptome asociate sunt mai puţin severe ca în episodul maniacal.    Diagnostic funcţional       Criterii    Dg. funcţional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Intensitatea tulburărilor de mică            amploare şi de scurtă durată, cu  re . m .  isiune fără tratament sau cu tratament    Fără deficienţă  psihică    0-19%    Păstrată      mm1m                  Păstrată -îşi poate relua activitatea în      Remisiune bună dar sub tratament de specialitate în regim ambulator    Deficienţă psihică uşoară    20-49%    acel i loc de muncă (cu excepţia locurilor de muncă cu risc) sau  într-un alt loc de muncă (cu solicitări            mai mici)     EPISODUL DEPRESIV MAJOR  Criterii de diagnostic clinic     A.  Cel puţin 5 din simptomele de mai  JOS  prezente timp de 2 săptămâni şi reprezentând schimbarea modului anterior de a funcţiona; obligatoriu prezente I şi 2.  l. dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, indicată fie de relatarea subiectivă, fie de observarea de către alţii;     2.    diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate, ·sau aproape toate activităţile, în cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic;     3.  pierdere sau câştig ponderal semnificativ care nu ţine de dietă, ori scăderea sau cre terea apetitului;     4.  insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;     5.  agitaţie sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observată de alţii);     6.  fatigabilitate sau pierderea energiei;     7.  sentimente de devalorizare sau culpă excesivă sau inadecvată;     8.  diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra, ori indecizie;     9.  idei recurente de moarte, ideaţie suicidară recurentă fără un plan anume, sau o tentativă de suicid.       B.         1.  Nu există factor organic.     2.  Nu este consecinţa unei psihotraume.    .3.  Nu au existat idei delirante sau halucinaţii pentru mai mult de 2 săptămâni.   4. Nu se suprapune peste schizofrenie.    intensitatea tabloului clinic     1.  	Uşoară - puţine sau chiar nici un simptom în exces  faţă  de cele necesare stabilirii diagnosticului, simptome care duc la o deteriorare minoră  în  activitatera profesională.     2.  Moderată - simptome sau deteriorare funcţională între uşoară şi severă.     3.  Severă fără elemente psihotice - simptome care interferează puternic activitatea profesională.     4.  Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinaţii congruente cu dispoziţia.     5.  În remisiune parţială (între uşoară şi completă),     6.  În remisiune completli- nici un fel de semn sau simptom în ultimele 6 luni.    Diagnostic funcţional       Criterii    Diag:nostic funcţional    Incapacit.    Capacitate de muncă      Remisiuni tip 6    ln  6  eficienţă psihică   şoară      20-49%    Păstrată -pot fi menţinuţi cu program normal de lucru, în acel i loc de muncă sau în altul cu  solicitări reduse (se vor evita activităţile cu risc)            Remisiuni de tip I sî 5    Deficienţă psih. medie    50-70%    Se pot încadra în gradul III de invaliditate, funcţie  de prognosticul stabilit de specialist      R  . . .d .  2  3 4   peticienţă psihică em1smm . e tip ,- ,  ja,   ccentuată    70-90%    Se pot încadra în gradul IT de invaliditate       TULBURARILE BIPOLARE  Unul sau mai multe episoade maniacale acompaniate de unul sau mai multe episoade depresive majore.     A.  Tulburarea bipolară mixtă    Criterii de diagnostic clinic  l.  Episodul curent sau cel mai recent implică tabloul simptomatologic complet atât al episodului maniacal cât şi pe cel al episodului depresiv major (exceptând durata de 2 săptămâni) intermitente sau alternând rapid la câteva zile.  2.  Simptome depresive proeminente cel puţin o zi întreagă.       B.  Tulburarea bipolară maniacală  În prezent (sau foarte recent) un episod maniacal, anterior existând cel puţin un alt episod maniacal.     C.  TUiburarea bipolară depresivă     1.  A avut .unul sau mai multe episoade maniacale.     2.  În prezent (sau foaret recent) un episod depresiv major.       
  
 Intensitatea tabloului clinic 
 Dacă actualmente sunt satisfăcute criteriile pentru episodul maniacal sau episodul depresiv major, severitatea episodului este indicată ca fiind uşoară, moderată sau severă, fără sau cu elemente psihotîce. Dacă criteriile nu mai sunt satisfăcute actualmente, se va indica tipul de remisiune parţială sau completă. 

 Diagnosticul funcţional 
  
    Criterii    Dg. funcţional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Remisiune parţială sau completă. Se va ţine seama şi de numărul episoadelor, frecvenţa lor, complianţa terapeutică  interaccesuală      Deficienţă psihică medie      50-70%    Se pot încadra în gradul III de       invaliditate.  Contraindicaţii    pentru  activităţile cu risc      Episod actual cu sau fără simptome  psihotice    Deficienţă psihică  accentuată    70-90%    Se pot încadra în gradul II de  invaliditate    

 CICLOTIMIA 
  
 Criterii de diagnostic clinic 
 I. Prezenţa pentru cel puţin 2 ani a numeroase episoade hipomaniacale şi numeroase perioade de dispoziţie depresivă ori a pierderii interesului sau plăcerii (dar nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major). 
    2.    În timpul unei perioade de 2 ani de perturbare, simptomele maniacale sau depresive lipsesc pentru mai mult de 2 luni, consecutiv.     3.  Nu există episod depresiv major sau episod maniacal în primii 2 ani ai tulburării.     4.  Nu este suprapusă peste o tulburare psihotică (schizofrenie, tulburare delirantă).     5.  Nu poate fi stabilit un factor organic.  Tulburarea începe în adolescenţă sau precoce în viaţa adultă.  Are evoluţie cronică, persoana putând dezvolta o tulburare bipolară. Este frecvent abuzul de substanţe psihoactive.    Diagnosticul funcţional     Criterii    Dg. funcţional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Pot exista unele dificultăţi de adaptabilitate, rară a perturba activitatea    Fără deficienţă psihică    0-19%    Păstrată      Episoadele depresive nu perturbă activitatea, nu se asociază cu consum de substanţe psihoactive. Pot exista dificultăţi în condiţii noi de activitate profesională      Deficienţă psihică uşoară      20-49%      Păstrată      Episoadele depresive induc deteriorarea activităţii profesionale, sau se asociază  cu   consum cronic de substanţe psihoactive    Deficienţă psihică medie      50-70%    Se pot încadra în gradul IIl de invaliditate     TULBURĂRILE DEPRESIVE       A.  DEPRESIA MAJORĂ, EPISOD UNIC  Criterii de diagnostic clinic     1.  Un singur episod depresiv major.     2.  Nu a avut niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal.      Diagnosticul funcţional, al incapacităţii şi al capacităţii de muncă  Acelaşi ca pentru episodul depresiv major.       B.  DEPRESIA MAJORĂ RECURENTĂ     
 Criterii de diagnostic 
 I. Două sau mai multe episoade depresive majore, fiecare separat prin cel puţin două luni de revenire la o activitate mai mult sau mai puţin uzuală. 
 2. Nu a prezentat niciodată un episod hipomaniacal. 
  
 Diagnosticul funcţional, al incapacităţii Şi al capacităţii de muncă 
 Acelaşi ca pentru episodul depresiv major. 
   DISTIMIA (NEVROZA DEPRESIVĂ) 
  
 Criterii de diagnostic clinic 
    A.  Dispoziţie deP.resivă pentru cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile (fie prin relatare subiectivă, fie prin observaţia altora) pentru cel puţin 2 ani.     B.  Prezenţa în timpul depresiei a cel puţin două din următoarele:     1.  apetit redus sau exagerat     2.  insomnie sau hipersomnie     3.  energie redusă sau fatigabilitate     4.  stimă de sine redusă     5.  concentrare redusă sau dificultate în a lua decizii     6.  sentimente de disperare       C.  În timpul unei perioade de 2 ani niciodată  fliră  simptome pentru mai mult de 2 luni consecutiv.     D.  Nu a prezentat niciodată un episod depresiv major.     E.  Nu a prezentat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal.     F.  Nu se suprapune peste o tulburare psihotică cronică.     G.  Nu poate fi stabilit un factor organic.   
 Debutul este în adolescenţă sau precoce în viaţa adultă. Evoluţia este cronică. 
  
 Diagnosticul funcţional 
  
    Criterii    Dg. functional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Nu duce la deteriorarea funcţionalităţii profesionale mai ales la debut sau în  apropierea acestuia    Fără deficienţă psihică      0-19%      Păstrată      Există în antecedente o tentativă de suicid sau există tendinţă la structurare    Deficienţă psihică uşoară    20-49%    Păstrată      Cronicizarea care duce la o deteriorare a activităţii profesionale.Tentative de suicid    .Deficienţă psihică medie      50-70%    Se pot încadra în gradul  m   de invaliditate (uneori timp  limitat)    

 TULBURĂRI ANXIOASE (NEVROZE ANXIOASE ŞI FOBICE) 
  
 ATACURI DE PANICĂ FĂRĂ AGORAFOBIE 
  
 Criterii  de  diagnostic clinic 

    A.  Unul sau mai multe atacuri de panică (perioade de frică sau disconfort intens) neaşteptate (fără cauze aparente).     B.  Patru atacuri de panică survenite în 4 săptămâni, fie unul sau mai multe atacuri au fost urmate de o perioadă de cel puţin 1 lună de teamă persistentă de a nu avea alt atac.     C.    Cel puţin 4 din următoarele simtome apărute în cel puţin unul din atacuri:     1.  dispnee sau sufocare     2.  ameţeală, senzaţie de dezechilibru sau leşin     3.  palpitaţii sau tahicardie     4.  tremurături     5.  transpiraţie     6.  greaţă, dureri abdominale     7.  depersonalizare sau derealizare     8.  amorţeli, parestezii     9.  valuri de căldură, frisoane     10.  frica de moarte     11.  frica de a nu înnebuni sau a face ceva necugetat       D.  Survin brusc şi cresc în intensitate în decurs de 1O minute.     E.  Nu există factor organic.     F.  Absenţa agorafobiei.   
  
 Diagnostic funcţional 
  
    Criterii    Dg. funcţional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Un singur atac de panică urmat de o teamă persistentă de a nu avea un alt atac sau zilnic dar pe o perioadă scurtă (săptămâni, luni)      Fără deficienţă psihică    0-19%    Păstrată. Se contraindică locuri de muncă cu nsc (şoferi, activităţi prestate pe diferite  dispozitive  care  necesită reflexe deosebite etc.)      Atacurile de panică apar pentru perioade  limitate de timp    Deficienţă  psihică uşoară    20-49%    Păstrată.  Aceleaşi  contra-  indicaţii de loc de muncă      Atacurile de panică durează zile, cu perioade variabile de remisiune parţială şi perioade de exacerbare. Cel puţin 8 atacuri  în ultima lună    Deficienţă psihică medie      50-70%    Se pot încadra în gradul III de invaliditate    

 ATACURI DE PANICĂ CU AGORAFOBIE 
  
 Criterii de diagnostic clinic 

    A.  Satisface criteriile de diagnostic pentru atacul de panică.     B.  Prezenţa agorafobiei - frica de a se afla în locuri sau situaţii în care scăparea poate fi dificilă sau în care ajutorul nu poate fi accesibil în eventualitatea unui atac de panică. Persoana îşi reduce deplasările, necesită un însoţitor când se află în afara casei. Include frica de a fi în afara casei, în mijloace de transport, în intersecţii, pe poduri, singur.   
   Diagnostic funcţional 
  
    Criterii    Dg. funcţional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Există o oarecare evitare, dar modul de viaţă este  normal (se poate deplasa singur la locul de muncă sau în alte situaţii)    Fără deficienţă psihică    0-19%    Păstrată.      Se  contraindică unele locuri de muncă      Se poate deplasa singur dar pe distanţe scurte, poate folosi unele mijloace de transport sau remisiune completă (fară manifestări clinice în ultimele 6 luni)      Deficienţă psihică uşoară      20-49%    Păstrată. Contraindicaţii de loc de muncă      Limitare marcată a distanţelor  pc  care se poate deplasn singur (neînsoţit), evittrrea mijloacelor de transport sau remisiune parţială, mai persistă  tulburări în ultimele 6 luni de intensitate moderată      Deficienţă psihică medie      50-70%    Se pot încadra în gradul·  III  de invaliditate      Nu mai părăse te deloc sau aproape deloc locuinţa  neînsoţit., nu-şi mai poate desfăşura activitatea fiind stăpânit de manifestările de boală    Deficienţă  psihică accentuată      70-90%    Se pot încadra in gradul II de invaliditate    

 TULBURAREA OBSESIVO-COMPULSIVĂ 
  
 Criterii de diagnostic clinic 
    A.  Fie obsesii sau compulsii.     B.  Obsesiile sau compulsîîle cauzează o suferinţă marcată, sunt consumatoare de timp (peste I oră pe zi) sau interferează semnificativ cu activitatea de rutină, cu cea profesională sau socială uzuală.   

 Diagnostic funcţional 

    Criterii    Dg. functional    Incapacitate    Capacitate de muncă       Domină tabloul obsesiv care permite însă desfăşurarea activităţii profesionale  S , t  a celei   cotidiene    Deficienţă psihică uşoară      20-49%      Păstrată      Este interferată activitatea profesională în sensul deteriorării sale moderate prin scăderea marcată. a capacităţii de concentrare şi finalizare, secundar asaltului manifestărilor obsesivo-compulsive      Deficienţă. psihică medie    -    50-70%    Se pot încadra în gradul  Ill  de invaliditate      Întreaga activitate a pacienţilor se desfăşoară conform compulsiunilor şi ritualurilor    Deficienţă psihică  accentuată      70-90%    Se pot încadra în gradul II de invalid    

 ANXIETATEA GENERALIZATĂ 
  
 Criterii de diagnostic clinic 
    A.  Anxietate şi preocupare iraţională sau excesivă referitoare la două sau mai multe circumstanţe de viaţă.     B.  Perturbarea nu survine numai în cursul unei tulburări de dispoziţie sau al unei tulburări psihotice.     C.    Cel puţin 6 din următoarele:     1.  tremurături, contracţii     2.  durere sau tensiune musculară     3.  nelinişte motorie     4.  fatigabilitate rapidă     5.  dispnee, sufocare     6.  palpitaţii, tahicardie     7.  gură uscată     8.  ameţeală     9.  greaţă, diaree 1O. valuri de căldură     
    11.  micţiuni frecvente     12.  dificultăţi de deglutiţie, ,"nod în gât"     13.  transpiraţii     14.  surescitări     15.  reacţie de alarmă exagerată     16.  dificultate în concentrare     17.  dificultate în adormire     18.  iritabilitate   
 D Nu poate fi stabilit un factor organic. 
  
 Diagnostic funcţional 

    Criterii    Dg. functi<mal    Incapacitate    Capacitate de muncă      Nu este afectată activitatea profesională    Fără deficienţă •  psihică    0-19%    Păstrată      Activitatea profesională se poate desf' ura la un nivel uşor scăzut faţă de nivelul anterior    Deficienţă psihică  uşoară    20-49%    Păstrată    

 TULBURĂRI DE PERSONALITATE (PSIHOPATII) 
  
 Criterii de diagnostic clinic 
 Elementele definitorii pentru aceste entităţi nosologice sunt: 
 l. Controlul incomplet al sferelor afectiv-voliţionale şi instinctive. 
    2.  Nerecunoaşterea deficitului structural.     3.  Incapacitatea de integrare armonioasă şi constantă în mediul social.   
 Descrierea lor se face pe tipuri, având  în  vedere dizarmonia majoră, dar în practică se întâlnesc de cele mai multe ori aspecte clinice polimorfe, care asociază două sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe -  tulburări de personalitate mixte (polimorfe). 
 Tipuri de tulburări de personalitate: 
    1.  Tulburare de personalitate paranoică.     2.  Tulburare de personalitate schizoidă.     3.    Tulburare de personalitate antisocială.     4.  Tulburare de personalitate instabil emoţională.     •  tip borderline     •  tip impulsiv       5.  Tulburare de personalitate histrionică.     6.  Tulburare de personalitate anancastă (psihastenică).     7.  Tulburare de personalitate anxioasă (evitantă).     8.  Tulburare de personalitate dependentă.     9.  Altele.   

 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOICĂ 

    A.  Tendinţa de a interpreta acţiunile oamenilor ca fiind deliberat înjositoare sau ameninţătoare:     1.  se aşteaptă, fără o bază suficentă, să fie exploatat sau nedreptăţit de alţii;     2.  are, fără nici o justificare, dubii în legătură cu loialitatea şi sinceritatea celor din jur;     3.  vede intenţii ameninţătoare ascunse în cele mai banale evenimente;     4.  poartă ranchiună sau este implacabil la insulte;     5.  nu are încredere în alţii din cauza temerii că informaţia va fi folosită contra sa;     6.  este uşor de vexat;     7.  are, fără motive, dubii în legătură cu fidelitatea partenerului.       B.  Nu apare în cadrul schizofreniei sau tulburării delirante.   

 TULBURAREA DE PERONALITATE SCHIZOIDĂ 
  
    A.  Un patern de indiferenţă faţă de relaţiile sociale şi o gamă restrânsă de expresie şi experienţă emoţională:     1.  	nici nu doreşte şi nici nu se bucură de relaţiile strânse, inclusiv de faptul de a fi parte a unei familii;     2.  aproape întotdeauna preferă activităţile solitare;     3.  rar afirmă sau pare a avea emoţii puternice;     4.  manifestă puţin interes faţă de relaţiile sexuale;     5.  este indiferent la laudele şi criticile altora;     6.  nu are prieteni apropiaţi;     7.  este rece, distant.       B.  Nu survine în cursul evoluţiei schizofreniei sau unei tulburări delirante.   

 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALĂ 
  
    A.  Un patern de comportament antisocial, indicat de cel puţin 4 din unnătoarele:     1.  este incapabil să susţină un comportament constant în muncă:     a.    lipsa de ocupaţie timp de 6 luni sau mai mult în decurs de 5 ani, când este de aşteptat să lucreze şi are unde;     b.  repetate absenţe de la serviciu fără un motiv obiectiv;     c.  	abandonarea a diferite servicii fără a avea planuri realiste de a se angaja în altele;       2.  incapacitatea de a se c mforma normelor sociale referitoare la comportamentul pennis, după cum indică actele antisociale care duc la arest;     3.  este iritabil şi agresiv, fapt indicat de repetate conflicte violente, maltratarea partenerului sau a copiilor;     4.  eşecuri repetate în a-şi onora obligaţiile financiare (condamnare pentru datorii, capacitatea de a asigura subzistenţa copiilor);     5.  este incapabil să prevadă sau este impulsiv:     a.  călătoreşte din loc în loc fără serviciu sau scop;     b.  lipsa unei adrese fixe pentru o lunăp sau mai mult;       6.  nu are nici o consideraţie pentru adevăr, minte în mod repetat;     7.  este imprudent referitor la propria sa siguranţă sau a altora (conduce cu viteză excesivă în mod repetat, conduce sub influenţa alcoolului);     8.  este lipsit de capacitatea de a acţiona ca un părinte responsabil:     a.  malnutriţia copilului;     b.  boli ale copiilor rezultând din lipsa unui minimum de igienă;     c.  incapacitate sau dezinteres în a obţine îngrijire medicală pentru copii;     d.  dependenţa copilului de vecini sau alte rude pentru mâncare sau adăpost;     e.  risipirea repetată a banilor necesari pentru cheltuielile casei;       9.  nu a susţinut niciodată o relaţie monogamă pentru mai mult de un an;     10.  lipsa de remuşcări.       B.  Comportament antisocial în afara schizofren.iei sau acceselor maniacale.   
  
 TULBURAREA DE PERSONALITATE LABIL EMOŢIONALĂ 

 I.  Tip borderline  
 Un patern de instabilitate de dispoziţie, relaţii interpersonale şi imagine de sine: 
    1.  	relaţii interpersonale instabile şi intense caracterizate prin alternarea între extremele de idealizare şi depreciere;     2.  impulsivitate  în arii ca sex, cheltuieli,  uz de substanţă, furt din magazine, conducere imprudentă, mâncat excesiv etc.;   
 J:  instabilitate afectivă;  
    4.  mânie intensă, inoportţ1nă sau lipsă de control a mâniei;     5.  ameninţări, gesturi sau comportament suicidar recurent sau automutilant;     6.    perturbare marcată şi persistentă de identitate manifestată prin incertitudine privind imaginea de sine, orientarea sexuală, scopurile pe termen lung sau alegerea carierei, prieteni etc.;     7.  sentimentul cronic de insatisfacţie şi dezgust;     8.  eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar.   
  
 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICĂ 
 Patern de emoţionalitate excesivă şi de căutare a atenţiei: 
    1.  caută constant sau cere asigurare, aprobare sau laudă;     2.  este impropriu ca seducţie sexuală în aspect sau comportament;     3.  este extrem de preocupat de atracţia sa fizică;     4.  îşi exprimă emoţiile cu o exagerare inadecvată;     5.  este deranjat de situaţiile în care nu este centrul atenţiei;     6.  schimbare rapidă şi expresie superficială a emoţiilor;     7.  acţiunile sunt orientate pentru a obţine satisfacţie imediată, nu are toleranţă la frustraţie;     8.  stil de a vorbi lipsit de detalii şi afectat.   

 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANANCASTĂ (PSIHASTENI CĂ) 
 Patern de. perfecţionism şi inflexibilitate: 
    1.  perfecţionism care interferează cu îndeplinirea sarcinilor, incapacitate de a realiza  un  proiect din cauză că nu sunt satisfăcute standardele personale foarte stricte;      2.  	preocuparea pentru deţalii, reguli, liste, ordine, organizare sau orare mergând până la pierderea activităţii;   
    J.  insistenţă iraţională ca alţii să se supună exact modului său de a face lucrurile sau opoziţia sa iraţională de a permite altora să facă anumite lucruri datorită convingerii sale că aceştia nu le vor face corect;     4.  	devoţiune excesivă faţă de muncă şi productivitate mergând până la excluderea activităţilor recreaţionale şi a amiciţiilor;     5.  indecizie, luarea deciziilor este evitată, amânată, tergiversată, nu-şi poate îndeplini la timp sarcinile din cauza ruminaţiilor în legătură cu priorităţile;     6.  hiperconştiinciozitate, scrupulozitate şi inflexibilitate în legătură cu problemele de moralitate, etică sau valori;     7.  exprimare restrânsă a afecţiunii;     8.  lipsa de generozitate în a oferi timp, bani sau cadouri când este probabil că nu va rezulta un avantaj personal;     9.  incapacitatea de a renunţa la obiecte deteriorate sau inutile chiar când nu au valoare sentimentală.    TULBURAREA DE PERSONALITATE ANXIOASĂ (EVITANTA)  Patern de disconfort social, teama de aprecieri negative şi timiditate:  I. este uşor de lezat prin critică sau dezaprobare;     2.  nu are amici apropiaţi;     3.  nu doreşte să fie implicat cu oamenii, iară a fi sigur că este dorit;     4.  evită acţiunile sociale şi profesionale care comportă un contact social important;     5.  	este reticent în situaţii sociale din cauza temerii de a nu spune ceva inadecvat sau stupid, ori de a fi incapabil să răspundă la întrebări;     6.  	teama de nu fi pus în dificultate din cauza faptului de a roşi sau de a prezenta semne de anxietate în prezenţa altora;     7.  exagerează dificultăţile potenţiale, pericolele fizice sau riscurile pe care le comportă faptul de a face ceva comun dar în afara rutinei.    TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTĂ  Patern de comportament dependent:     1.  este incapabil să ia deciziile de fiecare zi fără o cantitate excesivă de avize şi asigurări din partea altora;     2.  permite altora să ia cele mai multe din deciziile importante referitoare la sine;     3.  este de acord cu oamenii chiar atunci când aceştia nu au dreptate, din cauza temerii de a fi rejectat;     4.  are dificultăţi în a iniţia proiecte sau în a întreprinde ceva din propie iniţiativă;     5.  de bunăvoie face lucruri care sunt neplăcute sau înjositoare cu scopul de a determina pe ceilalţi să-l placă;     6.  se simte dezolat şi neajutorat când este singur;     7.  se simte distrus atunci când relaţiile strânse se termină;     8.  este frecvent cuprins de teama de a nu fi abandonat;     9.  este uşor de lezat prin critică sau dezaprobare;      Diagnostic funcţional  În stabilirea diagnosticului funcţional se va ţine seama de:     1.  tipul tulburării de personalitate;     2.  frecvenţa şi intensitatea decompensărilor (nevrotic, psihotic);     3.  durata decompensărilor;     4.  răspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor;     5.  integrarea socio-profesională şi profesională;     6.  profesiune;     7.  toxicofilii asociate;     8.  alte afecţiuni somatice asociate;     9.  vârsta în corelaţie cu procesele involutive şi deteriorative.      Aceste date vor fi obţinute printr-o anamneză minuţioasă corelată cu ancheta socială. urmărind depistarea unor date amănunţite privind atât activitatea profesională, cât şi comportamentul longitudinal în familie şi societate. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, cât şi în evidenţierea trăsăturilor dominante în cazul tulburărilor mixte de personalitate.  Diagnosticul funcţional trebuie apreciat cu multă rigurozitate avându-se în vedere necesitatea menţinerii inserţiei profesionale, ştiindu-se că la adăpostul statutului de pensionari de invaliditate aceşti deficienţi pot să desfaşoare alte activităţi, uneori cu caracter antisocial.       Criterii    Dg. functional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Absenţa decompensărilor, date anchetă socială care  evidenţiază integrare relativ bună profesională, cu conflictualitate minimă      Fără deficienţă      0-19%    Păstrată. Schimbare de loc de muncă      Decompensări de scurtă durată, cu frecvenţă rară  (1-2 pe an), de intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontane sau sub tratament      Deficienţă uşoară      20-49%    Păstrată. Schimbare de loc de muncă      Decompensări mai dese (2-3 pe an), de durată mai lungă, nevrotice, cu exacerbări comportamentale, eventual în asociere cu consum de toxice, compensate parţial terapeutic, tip paran01ac,  schizoid, antisocial, anancast    Deficienţă medie    50-70%      Se pot încadra în gradul III de invalidiate      Decompensări frecvente (peste 3 pe an), de intensitate psihotică, eficienţă terapeutică slabă, asociere de consum de toxice cu eventuale elemente deteriorative. Dificultăţi majore de relaţionare socio-profesională, conflictualitate marcată, eşecuri  repetate de schimbare a locului de muncă.  Tii: paranoiac, schizoid, anancast     Deficienţă accentuată    70-90%    Se pot încadra în gradul II de invaliditate     TULBURĂRILE DISOCIATIVE (DE CONVERSIE)    Criterii de diagnostic  Caracterul comun al acestor tulburări este o pierdere totală sau parţială a funcţiei normale de integrare a amintirilor, a conştiinţei identităţii sau a senzaţiilor imediate şi a • controlului mişcărilor corporale. Aceste tulburări au tendinţa  să  dispară după câteva zile, săptămâni sau luni, când debutul este asociat unui eveniment psihotraumatizant; stările cronice cum ar fi paraliziile, anesteziile apar legate de probleme insolubile şi dificultăţi interpersonale. Simptomele traduc adesea ideea pe care şi-o face persoana respectivă despre tabloul clinic al unei boli fizice; examenul medical şi investigaţiile paraclinice nu pennit evidenţierea unei tulburări somatice. Pierderea unei funcţiuni în această tulburare este expresia unui conflict sau a unei necesităţi psihice.  Sub această denumire sunt incluse numai tulburările care implică o perturbare a funcţiilor fizice, în mod nonnal sub controlul voinţei, fie o pierdere a senzaţiilor.     A.    Amnezia psihogenă  Criterii de diagnostic clinic     -  incapacitate bruscă de a evoca date personale importante  extinderea tulburării este prea mare pentru a fi explicată printr-o uitare ordinară     -  nu se datorează unei tulburări organice mentale     -  evoluţie rapidă spre recuperare Există 4 tipuri de tulburare de evocare:         
      1.  amnezia circumscrisă  -   incapacitatea de a evoca toate evenimentele care au avut loc în cursul unei anumite perioade de timp;      2.  	 amnezia selectivă-   incapacitatea de a evoca unele, dar nu toate, evenimentele care au avut loc într-o perioadă de timp circumscrisă;      3.  amnezia generalizată-  incapacitatea de evocare cuprinde toată viaţa individului;      4.  amnezia continuă  -   incapacitatea de evocare a evenimentelor începând cu un anumit moment, incluzând şi prezentul.         B.  Fuga psihogenă  Criterii de diagnostic clinic  o călătorie subită şi inopinată departe de casă sau de locul de muncă, cu incapacitatea de a evoca trecutul propriu;     -  asumarea (parţială sau completă) a unei noi identităţi;  după recuperare nu are amintirea evenimentelor care s-au petrecut în timpul fugii; nu se datorează unei afecţiuni mentale organice.         C.  Stupoare disociativă  Criterii de diagnostic clinic  diminuarea sau absenţa mişcărilor voluntare în prezenţa unei reactivitâţi normale la stimuli externi;  absenţa unei suferinţe somatice;_  prezenţa evenimentelor psihotraumatizante recente.       D.  Starea de transă sau posesiune  Criterii de diagnostic clinic     -  pierderea tranzitorie a conştiinţei propriei identităţi, asociată cu conservarea perfectă a conştiinţei mediului înconjurător;     -  .. survin în afara controlului religios sau cultural al persoanei     -  nu sunt determinate de suferinţe somatice.       E.    Tulburări motorii disociative  Criterii de diagnostic clinic  pierderea capacităţii de a mişca o parte sau totalitatea unui membru sau mai multor membre;  se pot asemăna cu toate formele de atacuri, apraxie, afonie, dizartrie, dischinezie, convulsii sau paralizii;                  •  nu au substrat organic.       F.  Convulsii disociative  Criterii de diagnostic clinic  convulsii asemănătoare celor epileptice;  muşcarea limbii, rănirile prin cădere sau pierderea urinii sunt rare;  se pot asocia cu o stare de stupoare sau de transă, dar nu este însoţită de pierderea cunoştiinţei;  nu are cauză organică sau epilepsia.     G.  Anestezia disociativă şi atingerile senzoriale  Criterii de diagnostic clinic  limitele teritoriilor cutanate anesteziate cuprind mai mult concepţiile personale ale pacientului privind funcţionarea corpului decât cunoştiinţele medicale;  atingerea unui tip de sensibilitate cu păstrarea altora, iliră a respecta teritoriile anatomice, iliră a corespunde unor leziuni neurologice cunoscute;  nu se datorează unor leziuni organice.  Diagnosticul clinic se stabileşte după anamneză amănunţită, investigaţii paraclinice complexe şi va fi completat de examenul psihologic şi de ancheta socială.       Criterii    Dg. funcţiona!    Incapacitat  e    Capacitate de  muncă       Simptomatologie nevrotică, cu caracter neconvulsional    Fără deficienţă psihică    0-!9%    Păstrat;i      Tulburări nevrotice care necesită schimbarea locului de muncă, cure  sanatoriale    Deficienţă psihică uşoară      20-49%      Păstrată      Tulburări disociative care interferează cu activitatea profesională    Deficienţă psihică medie    50-70%    Se pot încadra în gradul III de  invaliditate      Stări cronice care interferează cu activitatea profesională, tulburări motorii, convulsii frecvente    Deficienţă psihică accentlţată    70-90%    Se pot încadra în gradul II de invaliditate     TULBURARI SOMATO.FORME  Elementul esenţial este reprezentat de simptome somatice sugerând o tulburare somatică pentru care nu există un substrat organic demonstrabil sau mecanisme fiziologice    cunoscute şi pentru care există o probă pozitivă sau o prezumţie importantă că simptomele sunt legate de factori patologici sau de conflicte; simptomele nu se află sub control voluntar.     1.  Somatizarea  Criterii de diagnostic clinic  acuze somatice recurente şi multiple, cu o durată de mai mulţi ani, începând înainte de 30 ani; istoric stufos, cu multiple prezentări la medic, tratamente, operaţii;  nu se datorează unei tulburări somatice;  prezenţa acuzelor multiple, nesistematizate, polimorfe din sfera cardio-respiratorie, digestivă, genitală, neurologică;  evoluţie cronică şi fluctuantă, se însoţeşte adesea de alterarea comportamentului social, interpersonal, familial.     2.  Tulburări somatoforme nediferenţiate  prezenţa unor tulburări somatofonne multiple, variabile în timp, persistente, dar necorespunzătoare tabloului clinic complet şi tipic al unei somatizări.     3.  Tulbura e hipocondriacă      
 Criterii de diagnostic clinic 
 preocupare persistentă privind prezenţa eventuală a uneia sau mai multor tulburări somatice grave şi evolutive; 
 interpretarea de către persoana respectivă a semnelor şi senzaţiilor fizice nonnale şi anodine ca fiind patologice, anormale sau penibile; 
 atenţia se concentrează asupra unuia sau a două organe sau sisteme; 
 -  prezenţa unei depresii şi an.xietăţi  importante poate justifica un diagnostic suplimentar. 
    Criterii    D . functional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Somatizarea  Tulburări somatoforme nediferenţiate    Fără deficienţă  psihică    0-19%    Păstrată      Interferează cu activitatea profesională (zile de incapacitate temporara de  muncă); forma l şi 2    Deficienţă psihică usoară  '      20-49%      Păstrată      Tulburarea hipocondriacă, ce interfereaz D fi .    . 1 •  ă   cu actt . v1 .  tatea pro f, est . ona l  ă, m od 1 "f 1 i  căn .  d  e I   e 1c1ent 'd a . ps1 uc·   comportament soc1 . a l  ,  f: am1 .  1  .   1       i      me 1e   ia,      50-70%    Se pot încadra în gradul III de invaliditate    

 --- - 

 SINDROMUL POSTCOMOŢIONAL 
 Survine după un traumatism cranian suficient de grav pentru a provoca pierderea conştienţei. 
 Criterii de diagnostic clinic 
 Simptomatologie variata: 
    -    cefalee     -  -vertij     -  oboseală     -  iritabilitate     -  dificultate de concentrare     -  alterarea memoriei     -  diminuarea toleranţei la stres, emoţii sau alcool   
  
    Criterii    De:. funcţional    Incapacitate    Capacitate de muncă      Elementele clinice    Fără deficienţă psihică    0-19%    Păstrată      Prezenţa tulburărilor timp de 6 luni -1 an    Deficienţă psihică uşoară    20-49%    Păstrată      Tulburări nevrotice persistând  1-2 ani    Defi<;:ienţă psihică medie    Ş0-70%    Se pot încadra în gradul III de  invaliditate    
  
 REACŢIA LA UN FACTOR DE STRES IMPORTANT ŞI TULBURĂRI DE ADAPTARE 
 Un eveniment în mod particular stresant determină o reacţie acută sau o schimbare în mod particular marcată în viaţa persoanei respective, comportând consecinţe dezagreabile şi durabile şi dezvoltând o tulburare de adaptare. 
 Aceste tulburări sunt consecinţa directă a unui factor de stres acut important sau a unui traumatism persistent, sunt răspunsuri de·neadaptare la aceşti factori în măsura în care ele interferează cu mecanismele adaptative eficace şi împiedică astfel funcţia socială. 
    1.  React . ia acută la un factor de stres  Criterii de diagnostic clinic  tulburare tranzitorie la o persoană care nu prezintă tulburarea mentală manifestă;     -  determinată de factor de stres fizic sau psihic, disparând după câteva ore, zile;     -  sunt influenţate de vulnerabilitatea individuală de a face faţă unui traumatism;     -  simptomatologie mixtă şi variabilă:     a.  stare de buimăcire caracterizată printr-o oarecare îngustare a câmpului conştienţei şi a atenţiei;     b.  imposibilitatea de a integra stimuli;     c.  dezorientare; stupoare disociativă sau agitaţie cu hiperactivitate (reacţia de a fugi);     d.  simptome neurovegetative de anxietate, de panică: ,tahicardie, transpiraţii, valuri de căldură;     e.  apar la câteva minute după eveniment, dispar după ore,... 2-3 zile;     f.  poate exista amnezia parţială sau completă a episodului;       -  persistenţa simptomelor determină modificări de diagnostic.       2.  Stare de stres posttraumatic   
 Tulburare care se constituie ca răspuns diferit sau prelungit la o situaţie sau un eveniment stresant (de scurtă sau lungă durată), în mod excepţional, ameninţător sau catastrofic, care ar provoca simptome evidente de disperare la cele mai multe persoane. 
   Criterii de diagnostic clinic 
 revenirea repetată a evenimentului traumatic în amintiri învadante; vise; coşmaruri; apar în context durabil de „anestezie psihică" şi de stări emoţionale, de detaşare în raport cu ceilalţi; 
 insensibilitate la mediu, anhedonie; 
 evitarea activităţilor sau situaţiilor care pot redeştepta amintirea traumei; hiperactivitate neurovegetativă cu hipervigilenţă, insomnie asociată cu anxietate, depresie, idei suicidare; 
 perioada dintre traumă şi apariţia simptomelor variază de la săptămâni la câteva luni; 
 evoluţie fluctuantă spre vindecare sau evoluţie cronică pe durată mare de câţiva ani, antrenând o modificare durabilă a personalităţii. 
  
    Criterii    De:. functional    Incapacitate    Capacitate de muncă      I, 2 evoluţie spre vindecare    Fără deficienţă psihică    0-19%    Păstrată      I, 2 evoluţie de aproximativ 6 luni    Deficienţă psihică uşoară    20-49%    Păstrată      I, 2 evoluţie de peste 6 luni    Deficienţă psihică medie    50-70%    Se pot încadra în gradul III de invaliditate    

 SCHIZOFRENIA 

 Criterii de diagnostic clinic 
  
    A.  Prezenţa de simptome psihotice caracteristice în faza activă, fie 1, 2 sau 3 pentru cel puţin o săptămână:     1.  două din următoarele:     a.  idei delirante     b.  	halucinaţii (În tot cursul zilei, timp de câteva zile sau de mai multe ori într-o săptămână, timp de câteva săptămâni)     c.  incoerenţă sau relaxare marcată a asociaţiilor     d.  comportament catatonic     e.  afect plat sau evident inadecvat       2.  idei delirante bizare     3.  halucinaţii proeminente         B.  În timpul evoluţiei tulburării, activitatea (munca, relaţiile sociale şi autoîngrijirea) este marcată sub cel mai înalt nivel atins înaintea debutului tulburării.     C.  Se exclud tulburarea schizoafectivă şi tulburarea afectivă cu elemente psîhotice.     D.  Semne continue ale tulburării pentru cel puţin şase luni.     E.  Nu poate fi stabilit un factor organic care a iniţiat sau menţinut tulburarea.    Tipuri de evoluţie     1.  Subcronică.  Perioada de timp de la debutul tulburării, când persoana a început pentru prima dată să manifeste semne ale tulburării mai mult sau mai puţin continuu, este mai mică de doi ani, dar cel puţin de şase luni.      2.  Cronică.  La fel ca mai sus, dar de mai mult de doi ani.      3.  Subcronică cu exacerbare acută.  Reapariţia de simptome psihotice, la o persoană cu evoluţie subcronică şi care se află în faza reziduală a tulburării.      4.  	 Cronică cu exacerbare acută.   Reapariţia de simptome psihotice la o persoană cu evoluţie cronică şi care se află în faza reziduală a tulburării.      5.  În remisiune.  Când o persoană cu istoric de schizofrenie nu mai prezintă nici un semn de tulburare.      

 Forme clinice 
    1.  Schizofrenie catatonică.     2.  Schizofrenie dezorganizată (hebefrenică).     3.  Schizofrenie paranoidă.     4.  Schizofrenie nediferenţiată.     5.  Schizofrenie reziduală.     6.  Schizofrenie simplă.     7.  Depresia postschizofrenică.   
  
 Diagnostic funcţional 
 Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului apropiat al bolii, coroborată cu rezultatele examinării psihologice care pot aduce date privind nivelul performanţial, precum şi cu investigaţia socială, care culege date despre climatul familial şi socio-profesional. 
    Criterii    I  D2. funcţional     'Incapacitatei        Capacitate de muncă          Remisiune de tip 5. Se stabileşte cu prudenţă. Se pot remsera  SOCIO-   profesional    Deficienţă psihică uşoară      20-49%    Păstrată. Se poate schimba locul de muncă. Se evită profesiile cu risc      Remisiuni    cu    dispariţia          Se    pot    încadra în gradul    III    de      fenomenelor   delirante    ŞI   halucinatorii, permiţând reluarea    Deficienţă  psihică medie    50-70%    invaliditate. Îşi pot relua activitatea cu  program redus la ½ în acelaşi loc sau      activităţii la un nivel inferior        în altul        În tipurile de remisiune 1,2,3,4    Deficienţă psihică  accentuată      70-90%      Se pot încadra în gradul II invaliditate. Eventual încadrare  servicii de ergoterapie    de în      Cazuri de evoluţie cu progredienţă, cu degradare severă a personalităţii  ŞI   a  comportamentului. Potenţial antisocial      Deficienţă psihică gravă    90-100%    Se pot încadra în gradul 1 de invaliditate. Necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane. Intemli.ri definitive în cămine spital,  tentative de ergoterapie    

 I 
   TULBURAREA DELIRANTĂ 

 Diagnostic clinic 

    A.  Idei delirante cu o durată de cel puţin o lună de zile.     B.  Halucinaţiile dacă sunt prezente nu sunt proeminente.     C.  În afară de ideile delirante, comportamentul nu este în mod evident modificat.     D.  Nu a satisfăcut niciodată criteriul A pentru schizofrenie şi nu poate fi stabilit un factor organic.  Forme clinice     1.  Tipul erotomanie.     2.  Tipul de grandoare.     3.  Tipul de gelozie.     4.  Tipul de persecuţie.     5.  Tipul somatic.     6.  Alte (parafrenia, delirul senzitiv de relaţie).     
 Examenul psihologic poate aduce date importante despre particularităţile premorbide şi actuale.  Investigaţia  socială  poate  obiectiva  modificările  comportamentale  psihotice, randamentul pofesional, gradul integrarii socio-familiale. 
  
    Criterii    I    Dg. funcţional     !Incapacitate  I    Capacitate de muncă      Sindrom delirant discret şi circumscris la o anumită temă, fără impact social deosebit, eventual nelegat de activitatea profesională    Deficienţă psihică uşoară      20-49%      Păstrată      Preocupările delirante scad capacitatea de inserţie profesională    Deficienţă psihică medie      50-70%    Se pot încadra în gradlil III de  invaliditate, putând lucra ½ program. Contraindicaţii de loc de muncă      Grad mare de deteriorare performanţială, activitatea profesională fiind imposibilă    Deficienţă  psihică accentuată      70-90%    Se pot încadra în gradul  II   de invaliditate    

 ÎNTÂRZIERI (RETARDĂRI) MENTALE (OLIGOFRENII) 
 Diagnostic clinic 
    A.  Activitate intelectuală generală semnificativ sub medie; un QI de 70 sau sub, la un test QI administrat individual.     B.  	Deficite  sau  deteriorări  concomitente  în  act1v1tatea  adaptativă,  adică  în eficacitatea persoanei de a satisface standardele expectate pentru vârsta sa de    grupul său cultural în arii ca aptitudinile sociale şi responsabilitatea, comunicarea, aptitudinile vieţii cotidiene, independenţa personală şi independenţa economică.     C.  Debut înaintea vârstei de 18 ani.   

 Grade de severitate 
 l.   Retardare mentală uşoară   (olgofrenia grad I sau debilitate mentală) - QI 50-55 la 70. Dezvoltă de regulă aptitudini sociale şi de comunicare în timpul anilor preşcolari, au o deteriorare minimă în ariile senzitivo-motorii. Pot achiziţiona cunoştiinţe şcolare corespunzătoare nivelulw clasei a VI-a; capătă aptitudini sociale şi profesionale adecvate pentru o autoîntreţinere minimă, pot trăi satisflicător în societate dacă nu există o tulburare asociată. Necesită instruire în condiţii speciale. Uneori asociază tulburări de comportament care pot atinge intensitatea unor acte antisociale, adiţii de substanţe psihoactive.  
    2.  	Retardare mentală moderată (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 30-40 la 50-55. Pot vorbi sau învăţa să comunice în anii preşcolari, pot profita de antrenament profesional şi, cu supraveghere moderată, pot avea grijă de ei înşişi. Sunt incapabili să progreseze dincolo de nivelul clasei a II-a. Pot fi capabili  să  contribuie la propria lor întreţinere prin efectuarea. unor munci necalificate sau  .gemicalificate, sub supraveghere strictă în ateliere protejate sau pe piaţa muncii competitive. Se adaptează b ne la viaţa în comunitate, dar de regulă în cămine supravegheate.     3.   	  Retardare mentală severă  (oligofrenie grad II, imbecilitate)- QI 20-25 la 35-40. Au o dezvoltare psihomotorie redusă şi achizţţionează foarte puţin sau deloc . limbajul; pot învaţa să vorbească  şi  pot fi antrenaţi în deprinderi igienice elementare. Se pot familiariza cu alfabetul şi număratul simplu. Pot fi capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere strictă. Se pot adapta la viaţa în comunitate, în cămine sau în familiile lor, în măsura în care nu au un alt handicap care  să  necesite îngrjire specială.     4.  Retardare mentală profundă  (oligofrenie grad III, idioţie) - QI sub 20 sau 25. Au o minimă dezvoltare senzitivo-motorie, nu-şi pot însuşi limbajul vorbit, nu sunt capabili de autoconducţie şi necesită a fi asistaţi de o altă persoană în permanenţă.    
 În aprecierea diagnosticului funcţional, un rol hotărâtor revine examenului psihologic· care poate identifica nivelul Ql, investigaţia socială putând aduce date referitoare la modalităţile de inserţie în şcoală, familie, loc de muncă. 
  
    I    Criterii    I    D2. funcţional    I  Incapacitate     I    Capacitate de muncă      Retardare mentală uşoară    Deficienţă psihică uşoară    20-49%    Păstrată      Retardare mentală  moderată    Deficienţă psihică  medie    50-70%    Se încadreazăn gradul ID de invaliditate.  Pot lucra sub supraveghere      Retardare mentală severă    Deficienţă psihică accentuată    70-90%    Se incadreaza gradul II de invaliditate      Retardare mentală profundă    Deficienţă psihică gravă      90-100%    Se încadrează în gradul I. Necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane sau în instituţii de specialitate    
   AFECTIUNI OCULARE 
 ' 
 CRITERII DE INVALIDITATE ÎN OFTALMOLOGIE­ 
 BAREM PROCENTUAL 
  
 Deficienţă vizuală uşoară  - 20 - 49%  
 AV la AO (cu corecţia cea mai bună) să fie cuprinsă între 2/3 - 1/3 (2/3, ½, 1/3) 30% pentru hemeralopie (ERG modificat) 

 Deficienţă vizuală medie  -   50 - 69%  
 AV la ochiul cel mai bun cu corecţia utilă cea mai bună să fie cuprinsă între ¼ - 1/1O. 
 *  60-69% se acordă când AV este cuprinsă între 1/8- 1/10  
 CV la ochiul cel mai bun redus periferic cu 1O - 20  ° ( asociat cu diagnosticul clinic corespunzător) 


 1/20. 
 Deficienţă vizuală accentuată  -   10   - 89%  
 AV la ochiul cel mai bun cu corecţia utilă cea mai bună să fie cuprinsă între 1/12 - 

 * 80 - 89% se acordă când AV este de 1/20 
 CV la ochiul cel mai bun redus periferic cu 20 - 40  °  (asociat cu diagnosticul clinic 
 corespunzător) 
  
 Deficienţă vizuală gravă  -   90 - 100%  
 AV la ochiul cel mai bun cu corecţia utilă cea mai bună să fie mai mică de 1/20. 
 * 100 % se acordă când AV la AO este de pmm, pi sau fpl. 
 CV la AO tubular, redus la 10° faţă de punctul de fixaţie (asociat cu diagnosticul clinic corespunzător). 

 Fără deficienţă vizuală  -   O - 19% Exoftalmie de 3 mm peste limita normală  
    -  unilaterală 2%     -  bilaterală 4%  Ectropion  5   -   10% (10% se acordă pentru eversare completă) Entropion - 5 % - 1/3 din bordul ciliar   - 10% - bordul ciliar în totalitate.  Lagoftalmia:  -paralitică  5  - 10% la AO     -  cicatricială 15 - 20% la AO.   
 Pterigion, bride cicatriciale conjunctivale O- 15%. 
 Iritaţii conjunctivale determinate de corpi străini multiplii între O - 10%. Ptoză - pupila nu poate fi descoperită la privire normale orizontală 5 - 15% 
 - corneea nu poate fi descoperită 20 %. 
 Epiforă (obstrucţie unîaterală sau bilaterală) 3 - 5%. Hiposecreţia lacrimală (sindromul ochiului uscat) O- 5%. Dacriocistite incurabile  ±  fistulă lacrimală O - 10%. 

      Parametrii funcţ:io111ali    Barem procentual      O- 19%  fără deficienţă viuală    20-49%  deficienţă viuallli uşoară    50--69%  deficienţă viuaH1 medie    70-- 89%  deficienţă viuală accentuată    90 - 10-0%  deficie·nţă viuală gravă        AV  (cu cc cea mai bună corecţie  utiltJ  la ochi1ul cel mai bun)    I - 2/3  =  0,6    ½  =  0,5;  1/3  =  0  0,3.    1/4 ,= 0,25;  1/5  =  0,2;  1/6,=0,16;  ]!7,=0,14.;  1/8 '= 0,12;  1/9 ,= 1/11;  î/10  =  0,1    1/12  °=  0,08  ]/20  =  0,05      < 1/20 =' < 0,05 ...  PMM AO PL   AO   FPL  AO       CV  (la ochiul c:el mai bun)      noima!      normal    redus cu peste 10° până la 201)    redus cu peste 20° până la 40°    tubular -- redus la I 0° în junii punctului de fixaţie  *asociat cu dg. clinic corespunză.tor    

   CRITERII DE INV ALIDI'f ATE OCULARA - BAREM PROCENTUAL 

  , ' > . J .  
 o 

 Pierderea unui ochi duce la încadrarea în gr.  I] -  deficienţă 70 - 89% timp de 6 luni dupn care se reevaluează funcţia vizuală 
    -  	În afecţiunile curabile chirurgical, deficienţa se stabileşte după criteriul acuităţii vizuale şi al câmpului vizual timp de 3 - 6 luni., interval necesar intervenţeiei chirnrgicale. Postoperator se reevaluează funcţional şi clinic după 3 luni ·· pentru cataractă şi glaucom, după 12 luni -· pentrn transplant de cornee, dezlipire de retină, vitrectomie posterioară.     -  Diplopia determinll deficienţă vizuală de 50 - 69% cu reevaluare clinică şi funcţională 3 -- 6 luni.     -  Simţul cromatic nu constituie criteriu de deficienţă vizuală.     -  Tumorile maligne intraoculare, indiferent de acuitatea vizuală, detennină o deficienţă vizuală de 70 - 89%. Hemeralopia cu traseu ERG modificat determină deficienţă vizuală de 30%.     -  Miopia malignă, indiferent de acuitatea vizuală, determină o deficienţă vizuală de 70-89%.   
   AFECT ,  IUNILE OTO-RINO-LARINGOLOGICE 
  
 Tulburările de auz  -   pot fi cauzate de diverse cauze: inflamatorii, infecţioase, toxice, vasculare, heredo-degenerative, traumatice şi tumorale; în raport de cauză sunt etichetate afecţiunile respective, fiecare  beneficiind de anumite acţiuni terapeutice. şi recuperatorii, având şi prognostic diferit. De regulă, toate acestea se au în vedere la formularea diagnosticului clinic.  
 Consecinţa afecţiunilor otice este scăderea de auz, scădere produsă prin diferite mecanisme fiziopatologice în raport de segmentul afectat şi de cauza care le-a produs: 
 tulburări de tip transmisie; 
 tulburări de tip neuro-senzorial (cohleare sau retrocohleare); tulburări de tip mixt. 
 Atunci când nu se poate preciza cauza generatoare, medicii formulează un diagnostic generic ca hipoacuzie sau cofoză. 
 Diagnosticul se bazează pe examenul ORL, examenul radiologic, examenul neurologic, examenul oftalmologic (FO, TACR), precum şi pe examene funcţionale - audiometrie (subiectivă - liminară şi supraliminară sau audiometrie vocală şi obiectivă cu potenţiale evocate), impedansmetrie şi otoemisiuni acustice. 
 Surditatea se poate instala brusc sau se constituie treptat, în timp; ea poate fi unilaterală sau bilaterală. 
 Surditatea congenitală sau dobândită precoce înaintea achiziţionării limbajului· se însoţeşte de mutitate, iar când este dobândită tardiv, după achiziţionarea limbajului, se constată că se pierde controlul asupra propriei voci şi perceperea greşită a unor consoane. 
 Scăderea sau abolirea unilaterală a auzului este compensată în cea mai mare parte de către urechea controlaterală., iar deficienţa funcţională generată. este practic inobservabilă în viaţa de toate zilele. În cazul unei asimetrii între pragurile auditive tonale ale celor două urechi, localizarea surselor sonore se face cu dificultate deoarece nu va avea loc, practic, o stereoaudiţie.     • 
  
 Diagnosticul funcţional 
 În evaluarea deficienţei funcţionale auditive care poate conduce la eventuală încadrare în grade de invaliditate, am ţinut seama de sistemul complementar utilizat în activitatea de evaluare a capacităţii de muncă, a corespondenţei între solicitare.a muncii profesionale şi respectiv tulburările funcţionale ale organismului uman, ierarhizat pe  5  trepte (de solicitare şi respectiv de deficienţă): 
 între  O -  20 dB   pierdere auditivă = fără deficienţă; 
 între 21 - 40 dB       pierdere auditivă  =  deficienţă uşoară; 
 între 41 - 70 dB       pierdere auditivă  =  deficienţă medie; între 71 - 90 dB       pierdere auditivă. = deficienţă accentuată; peste 90 - dB     pierdere auditivă.  =  deficienţă gravă; 
 Calculul deficienţei auditive se face după cum urmează: se calculează media aritmetică la fiecare ureche, pe curba aeriană a audiogramei tonale pentru frecvenţele conversaţionale (500, 1000, 2000, 4000 Hz), după care se înmulţeşte cu 7 deficitul de la urechea cea mai bună. şi la produs se adaugă deficitul de la urechea cea mai slabă, totalul împărţindu-se la 8. 
   Pentru a uşura înţelegerea acestui calcul, se dă următorul exemplu: 
  
    Urechea    Frecvenţa    Pierderea auditivă      UD    500Hz    ·15 dB        1000 Hz    25 dB        2000 Hz    35 dB        4000 Hz    45 dB    
  
     
     
     
 Media aritmetica:  15  +   25  +   35  +   45     =  30 dB 
 4 
  
    US    500Hz    lOdB        1000 Hz    25dB        2000 Hz    40dB        4000 Hz    85 dB    
  
     
     
     
 Media aritmetica:  15  +   25  +   40  +   85     =  40 dB 
 4 
  
 Calculul deficitului global, după formula indicată se efectuează astfel: 
  (7x30)+40  = 3125 dB  
 8     ' 
 Aceasta arată că în ceea ce priveşte auzul social urechea mai bună devin preponderentă şi suplează urechea deficitară. 
 Pe baza deficitului auditiv, astfel stabilit, se poate formula diagnosticul funcţional, ţinând seama de sistemul de referinţă redat mai sus. 
 Desigur, mult mai fidelă în aprecierea capacităţii funcţionale ar fi audiometria vocală, dar se practică rar, numai în anumite centre.· 
 Deficienţa funcţională auditivă determină un anumit grad de tulburare de comunicare. În comunicare intervine pe lângă factorul de recepţie a mesajului şi factorul de reacţie, de răspuns la mesaj, care poate fi vorbit, prin limbaj mimico-gestual etc. Fiecăruia din cei doi termeni ai comunicării îi revine o parte egală. 
 Exprimarea incapacităţii generate de scăderea de auz ar reprezenta (aşa cum se regăseşte şi în criteriile spaniole de evaluare a incapacităţii) în economia generală a organismului circa 40% din cpacitatea globală adaptativă, astfel: 
  
    Deficenţă    Gradul de incapacitate (de adaptabilitate)      Fără deficienţă de auz    0%      Deficienţă uşoară    10 - 14%      Deficienţă medie    15 - 20%      Deficienţă accentuată    21 -30%      Deficienţă gravă    31-40%    

 Dar aşa cum am arătat comunicarea implică şi limbajul vorbit care poate fi afectat în mod special la surdomuţi, limbaj slab eficient cu toată încercările de reeducare a vorbirii. 
   Mutitatea datorită deficienţei de auz se notează ca o deficienţă gravă, deci incapacitate de 40%. 
 Prin însumarea tulburărilor de incapacitate de integrare socială se obţine un procentaj de 80% ceea ce duce la posibilitatea încadrării în gr. II de invaliditate. 
 Prezenţa acufenelor  poate bruia mesajul sonor şi poate marca psihicul bolnavului astfel că:  
    -  pentru acufene izolate, fără tulburare de auz se acordă O - 5%;     -  pentru acufene complexe + tulburare de auz se acordă 5 - 10%;   
 aceste procente se adaugă la deficienţa funcţională, astfel încât incapacitatea generată va rezulta înglobând şi aceste tulburări. 
 Tulburările de vorbire  se pot datora pe de o parte tulburărilor de limbaj vorbit, tulburărilor de articulare şi de pronunţie.  
  
    Deficientă    Grad de incapacitate      Fără deficienţă (tulburări de limbaj, articulare şi pronunţie, viteză a discursului, greu observabile)    0-10%      Deficienţă uşoară (există unele tulburări de articulare şi pronunţie sau afectarea  vitezei cursivităţii discursului, mesajul este inteligibil)    10- 14%      Deficienţă medie (dificultăţi în înţelegerea mesajului adresat care este mai greu inteligibil, dar prin obisnuinţa celor din mediu, se poate totuşi integra bine )    15 - 20%      Deficienţă accentuată (inteligibilitate foarte proastă - comunicarea fiind practic  greu de realizat)    21-30%      Deficienţă gravă - nu poate vorbi deloc - mutitate    31-40%    

 Gradul de incapacitate generat de tulburarea de vorbire se adaugă incapacităţii determinată de deficienţa de auz. 
 Capacitatea de muncă,   de regulă, este un raport între potenţialul morfologic şi funcţional, nivelul de pregătire,pe de o parte şi solicitările activităţii profesionale, pe de altă parte.  
 În principiu, tulburările comunicării în anumite profesii şi locuri de muncă pot fi hotărâtoare, în timp ce în altele, unde nu este absolut necesar mesajul auditiv şi vorbit, munca se poate desfăşura, având un alt sistem informaţional (scris, vizual) în condiţii bune. Surdomuţii pregătiţi într-o anumită meserie pot foarte bine să lucreze, muncitorii respectivi fiind chiar preferaţi pentru că au o productivitate mai bună. Ei rămân persoane cu handicap de integrare socială, dar pot munci. 
 Tulburările vestibulare  se datorează afecţiunii vestibulare, precum şi căilor acestora în cadrul analizorului respectiv.  
 În general, tulburările periferice au caracter pasager tranzitoriu consumându-se în ITM şi intervenind în timp o intercompensare, o egalizare funcţională a celor două vestibule, în timp ce tulburările de tip central, având o cauză neurologică, pot să se agraveze sau să nu se compenseze. 
 În evaluarea funcţionalităţii vestibulare este necesar să se compare valenţa celor două vestibule pentru că, de fapt, tulburările echilibraţiei survin când există o diferenţă funcţională mai mare de 20-30% între cele două vestibule.  stfel hipo sau hiperexcitabilitatea vestibulară, bilaterală, nu este de natură să inducă dezechilibrul persoanei. 
   Diagnosticul funcţional 
 Funcţia sistemului vestibular se poate investiga numai prin examinarea celor 2 componente motorii ale sistemului: reflexul vestibulo-ocular şi reflexul vestibulo-spinal. 
 Această examinare este incompletă în cazul reflexului vestibulo-ocular, deoarece metoda utilizată (electronistagmografia) investighează doar canalul semicircular orizontal, pentru celelalte 2 canale semicirculare (superior şi posterior) neexistând nici o metodă de investigare. 
 Mai mult, pentru sistemul otolitic (macula şi sacula), responsabil de decelarea acceleraţiilor orizontale, nu s-au imaginat metode de investigare. 
 În ceea ce priveşte reflexul vestibulo-spinal, acesta poate fi complet evaluat prin Posturografie Dinamică Computerizată şi Cranio-Corpo-Grafie, teste care au la bază tocmai funcţionarea acestui reflex. 
 Având în vedere cele de mai sus, putem face o cuantificare incompletă, astfel: 
    a)  fără deficienţă de echilibru,   dacă cauzele subiective vcestibulare nu sunt obiectivate nici prin probele spontane, nici prin cele provocate - echivalent de tulburare funcţională de O - 20%;      b)  deficienţă uşoară de echilibru,  dacă acuzele subiective de ameţeală sau vertij sunt însoţite de unele modificări vestibulare spontane (deviaţii la probele statice sau dinamice) sau există o diferenţă funcţională la probele provocate, între cele două vestibule, de cel puţin 20% - tulburare funcţională de 20 - 30%;      c)  	 deficienţă medie de echilibru  - dacă acuzele bolnavului sunt obiectivate prin prezenţa unui nistagmus spontan sau deviaţii nete, sau la probele provocate se constată o diferenţă funcţională, între cele două vestibule, ce depăşeşte 30 % - tulburare funcţională de 30- 60%;     d)  deficienţă accentuată de echilibru  - atunci când ortostatismul este încă posibil, dar dificil de menţinut în care există nistagmus spontan şi o mare diferenţă funcţională între cele două vestibule eventual şi cu tulburări calitative ale traseului electronistagmografic - tulburare funcţională echivalentă cu 60 - 80%;      e)  deficienţă gravă de echilibru  - atunci când ortostatismul este imposibil, în criză, când tulburările se însoţesc de fenomene vegetative şi când atât probele spontane cât şi cele provocate, dacă se pot practica (de obicei în criză sunt contraindicate), sunt net pozitive - tulburare funcţională echivalentă cu 80 - 100%.    

 Gradul de incapacitate  în economia generală a.organismului ţinând seama de faptul că în echilibraţie intervin şi alţi factori decât vestibulul, ar reprezenta circa 40% din rezerva adaptativă a organismului, astfel:  

    fără incapacitate    -0-10%      incapacitate uşoară    -10-14%      incapacitate medie    -15-20%      incapacitate accentuată    - 21 - 30%      incapacitate gravă    - 31 - 40%    
 Desigur, gradul de incapacitate poate fi mai mare ţinând seama de boala de bază care generează aceste tulburări de echilibraţie. Uneori. tulburările vestibulare se complică  cu tulburări cerebeloase etc. De aceea se adaugă şi procentele revenind celorlalţi factori care determină dezechilibrul. 
   Diag,;iosticul capacităţii de muncă 
 În aprecierea gradului de incapacitate a pacientului cu tulburări vestibulare periferice, trebuie să ţinem seama că procesul de compensare centrală poate să nu apară în perioada concediului medical legal sau poate să nu apară niciodată. De asemenea, compensarea centrală odată apărută, se poate decompensa. Nu putem, deci, să considerăm că într-o afectare vestibulară periferică survine în mod obligatoriu compensarea centrală. 
 De asemenea, trebuie să ţinem cont şi de etiologia afectării vestibulare (dacă aceasta poate fi stabilită), deoarece compensarea centrală depinde uneori de acest lucru - spre exemplu, o neuronitll vestibulară determină o asimetrie foarte mare la proba calorică a electronistagmografiei între cele 2 vestibule (tinde spre 100%), ceea ce ar sugera o încadrare a pacientului la deficit grav de echilibru, dar, d_e obicei, acest deficit este compensat central, foarte bine, în câteva luni. 
 În plus, există sindroame vestibulare centrale care se manifestă ca un deficit vestibular periferic, cazuri în care compensarea centrală este încă şi mai discutabilă (sindrom Waalenberg). 
 În  cazul sindroamelor vestibulare centrale, compensarea poate surveni sau nu.  
 Tulburările vestibulare periferice, în general, pun probleme de schimbare a locului de muncă pentru cei care lucrează în condiţii cte·solicitare.a echilibrului (la înălţime, în preajma unor surse de foc sau apă, de organe de maşini în mişcare sau cu substanţe oto şi neuro toxice) şi ori de câte ori se pun probleme de securitatea muncii. 
 Dat fiind caracterul• recuperabil al tulburărilor de echilibraţie de origine vestibulară periferică este necesară urmărirea atentă a tratamentului recuperator al acestor bolnavi, introducându-se treptat exerciţii de echilibraţie, care au rol psihoterapic, de tonifiere generală şi de a convinge pe cei în cauză că au redobândit echilibrul, astfel încât să se ajungă la reducerea perioadei de incapacitate de muncă. 
 Tulburările de echilibraţie, datorită unei afecţiuni vestibulare de origine periferică conduc la încadrarea în gradul III (trei) de invaliditate, numai în cazul când nu a survenit compensarea· în perioada concediului medical legal şi numai dacă probele provocate (de preferinţă electronistagmografia) arată diferenţă funcţională între cele două vestibule mai mare de 30-40% (deficienţă medie respectiv o incapacitate medie), iar munca·profesională solicită un echilibru normal. 
 De asemenea, pot fi propuşi pentru încadrarea în gradul III (trei) de invaliditate cei ale căror crize survin imprevizibil sau relativ frecvent şi când prin caracterul muncii profesionale sunt predispuşi la apariţia acestora. 
 În cazurile cu crize subintrante, se face încadrarea în gradul II (doi) de invaliditate (deficienţă accentuată sau gravă, respectiv o incapacitate accentuată). 
 Probele vestibulare provocate, în caz de propunere la pensionare, este necesar a fi efectuate numai în unităţile care dispun de electronistagmograf sau într-o clinică universitară. 

 Alte tulburări ale urechii 
  În  acest capitol sunt cuprinse tulburările morfologice, care din punct de vedere social pot avea un impact negativ, inclusiv profesional şi care pot induce şi tulburări funcţionale,  tulburări ce se adiţionează cu tulburările menţionate în acest capitol. Referirea gradului de  incapacitate se face pe scala de 100% din rezerva adaptativă a organismului. 
    a)    afecţiuni ale urechii exterioare fără stenoză de conduct:     ►  modificări morfologice deosebite ale pavilionului:  interesând o singură ureche - deficienţă uşoară estetică - echivalent în procente de incapacitate 0-2%;  interesând ambele urechi - deficienţă uşoară estetică - echivalent în procente de incapacitate 2-4%;     ►  absenţa pavilionului:  - interesând o singură ureche - deficienţă uşoară estetică -  echivalent în procente de incapacitate 4- 6%;  interesând ambele urechi - deficienţă uşoară estetică - echivalent în procente de incapacitate 6 - 12%;     ►  afecţiuni ale urechii externe cu ştenoză de conduct:     -  unilateral - fără deficienţă - echivalent în procente de incapacitate O - 2%;     -  bilateral - fără deficienţă- echivalent în procente de incapacitate 2 - 4%         b)  afecţiuni ale urechii medii:   
    -  inflamarea cronică purulentă tip mezotimpanal - fără deficienţă - echivalent în procente de incapacitate O - 6%;     -  inflamarea cronică purulentă tip epitimpanal (eventual cu colesteatom) deficienţă uşoară - cu echivalent de incapacitate de I0%.   
 Aceste procente de incapacitate se adaugă procentelor determinate de tulburarea auditivă sau de echilibraţie produsă. 
  
 Tulburările respiratorii, fonatorii şi de deglutiţie 
 Sunt determinate de cauze infecţioase, toxice, heredodegenerative, neurologice tumorale sau traumatice inclusiv ale unor intervenţii chirurgicale pe sfera ORL. 
 Afectarea regiunii nas@-buco-faringo-laringiene şi esofagiene care prezintă o continuitate structurală şi o încrucişare de căi cu inervaţie complexă, determină o simptomatologie clinică foarte variată şi afectează în mod deosebit economia generală a organismului şi capacitatea adaptativă a acestuia la mediu. 
 Funcţia digestivă  poate fi afectată fie prin tulburările de deglutiţie din diverse paralizii ale nervilor cranieni IX, X, XI şi XII asociate în cadrul unor sindroame neurologice sau poate fi afectată ca urmare a secheleleor postoperatorii laringo-faringiene ca şi datorită stenozelor esofagiene. Acestea din urmă pot conduce la gastrostomă permanentă efectul acestor tulburări se concretizează în tulburările de nutriţie pe care le generează. Modul de cuantificare a acestora este precizat la capitolul tulburărilor digestive.  
 Prezenţa tulburărilor de deglutiţie şi tranzit dacă nu determină tulburări de nutriţie conduc la o deficienţă uşoară. 
 În cazul stenozelor mai importante ce necesită dilataţii periodice, alimentaţie specială (de consistenţă, cantitate şi intervale mici), se apreciază ca deficienţă medie. 
 Prezenţa gastrostomei pennanente determină o deficienţă accentuată. 
 În aprecierea tulburărilor funcţionale se are în vedere totdeauna şi efectul psihic al afecţiunii. 
 Incapacitatea adaptativă produsă se va alinia la sistemul general de apreciere, dar capacitatea de muncă se va aprecia şi în funcţie de specificul şi condiţiile ambientale ale locului de muncă sau profesiei. 
   Afecţiuni ale nasului şi sinusurilor: 
    ►  amputaţia piramidei nazale posttraumatic sau ca urmare a unei boli mutilante: deficienţă medie / accentuată estetică - respectiv incapacitate de 14 - 28% după impactul social pe care-I poate avea;     ►  stenoză unilaterală - deficienţă uşoară respiratorie - echivalent de incapacitate de  ()-  .1.01,..  V'   ' ,  v,      ►  stenoză bilaterală parţială - deficienţă uşoară respiratorie - echivalent de incapacitate de O - 6%;     ►  	perforaţia septulw nazal, determinând o respiraţie zgomotoasă sau tulburări trofice ale septului - deficienţă uşoară respiratorie - echivalent de incapacitate de 2 - 4%;     ►  	tulburări olfactive, datorate unor tulburări morfologice inflamatorii ce împiedică impresionarea petei olfactive sau leziuni nervoase - deficienţă uşoară - echivalent de incapacitate de 2 - 8%;     ►  fistulă nazală cu scurgere de lichid cefalorahidian - deficienţă medie - echivalent de incapacitate 40- 49%;  .►   rinopatii, diverse cu caracter secretoriu şi obstruant - deficienţă uşoară - echiv.alent de incapacitate de O - 14%;      ►  ozenă neoperată cu fetiditate - deficienţă uşoară / medie -  echivalent de incapacitate 30 - 60%;     ►  ozenă operată, fără fetiditate - deficienţă uşoară - echivalent de incapacitate de O- 10%;     ►  sinuzite anterioare purulente, cronice, cu sau fără polipoză nazală - deficienţă uşoară - echivalent de incapacitate O - 8%;     ►  sinuzite posterioare purulente, uni sau bilaterale, cu sau fără polipoză - deficienţă uşoară - echivalent de incapacitate de O - 8%.   

 Afecţiuni ale faringelui 
 Faringele poate fi sediul unuor tulburări mecanice, inflamatorii sau neurologice (cu pareze sau paralizii de nervi cranieni). Aceste leziuni pot determina tulburări respiratori, de auz, de vorbire şi de deglutiţie: 
    a)  tulburări de respiraţie nazofaringiană cu reducerea prin obstrucţia huncnului fosei nazale - unilateral - deficienţă uşoară - echivalent de incapacitate 0-4%; bilateral  - fară deficienţă uşoară - echivalent de incapacitate de 0-6%;     b)  tulburări ale aparatului auditiv, de tip cataral - deficienţă funcţională în raport de scăderea de auz, ca şi incapacitatea determinată;     c)  tulburări de vorbire - de natură mecanică sau neurologică:     ►  tulburări de vorbire, stom::itolalie - deficienţă foncţională minmă - echivalent de incapacitatea 0-6%;       d)  tulburări de deglutiţie - de origine mecanică sau neurologică:     ►  deficienţă funcţională şi incapacitatea în contextul afecţiunii cauzale.     
  
 Afecţiuni ale esofagului 
 Afecţiuni esofagiene, traumatice accidentale, ingerare de substanţe caustice, iradieri etc. sau de origine nervoasă (tulburări spastice): 
    ►    	tulburări funcţionale, fistule, diverticule, dilataţii, cu sau fără semne clinice - deficienţă uşoară - respectiv echivalent de incapacitate 0---12%; se judecă în contextul afecţiunii de bază, adăugându-se incapacitatea respectivă;     ►  	tulburări stenozante uşoare, medii, accentuate, grave necesitând dilataţii periodice sau cu gastrostomă permanentă şi tulburări denutriţie - deficienţă uşoară -­ accentuată respectiv incapacitatea corespunzătoare.  În multe din aceste cazuri, se produce şi un grad de denutriţie, care va fi luat în calculul incapacităţii globale şi respectiv în stabilirea gradului de invaliditate.  Funcţia fonatorie  poate fi tulburată începânc cu cavitatea bucală ca în stomatolalia închisă sau deschisă şi până la organul fonator principal, laringele, sub formă de voce bitonală (în paraliziile recurenţiale) sau disfonie prin formaţiuni tumorale ori afonie consecutivă ablaţiei laringelui. Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii şi intensitatea acesteia între uşoară, când practic vorbirea este puţin deranjată, medie· când disfonia este evidentă până la deficienţa accentuată atunci când este vorba de afonie.   În cazul laringectomizaţilor care au deprin erigmofonaţia, deficienţa se consideră medie, dacă vocea este inteligibilă cunoscând faptul că vocea astfel realizată nu este "de cursă lungă" şi accentuată când vorbirea rămâne neinteligibilă.  Incapacitatea adaptativă se apreciază după modelul general dar în ceea ce priveşte capacitatea de muncă se va avea în vedere şi specificul profesiei (profesionişti ai vocii) efectele terapiei şi eventual recidiva unor afecţiuni (noduli ai corzilor vocale, polipi etc.)  Afecţiunile laringelui  pot antrena tulburări fonatorii determinate şi/sau respiratorii de stenoze posttraumatice, procese tumorale sau inflamatorii cronice, pareze sau paralizii:      ►  tulburări vocale:     -  disfonie izolată - deficienţă funcţională uşoară/medie după caz;     -  tulburări de emisie vocală dar fără dispnee - deficienţă funcţională uşoară.       ►  tulburări respiratorii, cu caracter restrictiv:     -  dispnee uşoară ce nu apare decât la efortul fizic mare cu deficienţă uşoară - incapacitate de 4-8%;     -  dispnee medie - compatibilă cu desfăşurarea unei activităţi sedentare - deficienţă funcţională medie;     -  dispnee permanentă împiedicând orice activitate - deficienţă;     -  traheostomă permanentă, fără laringectomie - deficienţă funcţională medie / accentuată;     -  traheotomie cu laringectomie determinată de formaţiuni canceroase sau zdrobirea laringelui - deficienţă funcţională accentuată;     -  ablaţia laringelui cu traheostomie permanentă şi lipsa erigmofonaţiei; tulburare funcţională globală accentuată.     
 Afecţiunile traheei  pot determina un anume grad de tulburări ventilatorii de tip restrictiv şi, în funcţie de acesta, de gradul stenozei, se va aprecia ca la tulburările laringiene stenozante.  
  
    Afectiunea O.R.L.    Tulburări functionale    Incapacitatea    Grad de inv.      Tulburări de auz            Tulb ările de auz pot fi de cauză    Tulburările de auz se apreciază    Se socote te că în    Se   apreciază      inflamatorie,· degenerativă, tumorală    indiferent de afecţiune conform    economia    adăugâp.d la tulb.      sau  nervoasă;   în raport de cauză     audiogramei pe curba aeriană la    organismului în    auditive  SI  alte    
      Afecţiunea O.R.L.    Tulburări funcţionale    Incapacitatea    Grad de inv.      tulburarea de    auz    poate îmbrăca    frecvenţele conversaţionale 500    procesul de    tulb.   conexe      caracter de:    -    l OOO -    2000 -    4000 Hz,    comunicare funcţia    urechii   (fon.      -  hipoacuzie    de    transmisie, în    aplicând formula pentru auzul    auditivă reprezintă    inflamatorii      cazul afectării mecanismului de    binaural:    circa 40%.    cromce,  proces      transmistere al undei sonore în      (7 x UB) + US   urechea  medie (şi  parţial  în         8   urechea internă);     în care UB = urechea mai bună hipoacuzie de neuro-senzorială, (media aritmetică pe cele 4  putând  afecta fie aparatul frecvenţe conversaţionale) senzorial al cohleiei (surditate de US = urechea cea mai slabă percepţie de tip cohlear), fie (media aritmetica acelor i 4  căile nervoase de transmitere a  frecvenţe conversaţionale)   mesajului şi integrare nervoasă  (hipoacuzie de percepţie de tip  retrocohlear);       Astfel scăderea binaurală de hipoacuzie   mixtă  atunci   auz, cuprinsă între:   când tulburarea de tip transmisie,  în timp duce şi la afectarea aparatului cohlear, afecţiunea   labirintizându-se.    •     O - 25 dB  -+  fără deficienţă  26 - 35 dB  -+  defic. uşoară 36 - 70 dB  -+  defic. medie  71 - 80 dB .+defic. accentuată  > 81 dB  -+  defic. gravă      degenerativ,        acufene, ameţeli,        tulburări   de        echilibru.        tulburări   de        vorbire etc.). În        cazul  surdităţii        brusc  instalate        dacă este vorba        de o deficienţă        accentuată  sau        gravă pentru 6-12        luni  se  poate        acorda gradul II,        pentru  perioada      0%    de acomodare la      5-10%    noua situaţie.      10- 25%        20-30%        31-40%        Tulburări vestibulare             -  Aparatul vestibulr reprezintă doar o verigă a sistemului de echilibraţie al organismului. Afectarea polului periferic al analizatorului se poate datora unor tulburări în dinamica lichidului endo-limfatic de cauze diverse sau distrugerea aparatului senzorial, determină tulburări vestibulare de tip periferic. Cele două vestibule se  inkrrnmp--nc:,-,n/i  în timp de 2-3 luni.     -  Afectarea căilor retrolabirintice de  transmisie a me jului şi integrare a acestuia conduce la instalarea unor tulburări vestibulare de tip central şi a căror gravitate depinde de evoluţia cauzei care le produce.     -  Uneori tulburarea vestibulară se    însoţeşte şi de tulb. auditivă.    Se socoteşte, ca la auz, că în sistemul de echilibraţie vestibulul ar deţine o pondere de 40% ş1 deci tulburările sale sunt apreciate în funcţie de aceasta.        - Tulburări subiective de echlibru,  fără semne obiective    Fără deficienţă    O -10%    o      - Tulburări subiective de echilibru  + modificări la probele spontane (deviaţii la· probele statice sau diriainice, ce nu cedează· la tratament) sau cu o diferenţă funcţională la probele provocate între  cele 2. vestibule de cel puţin 20%.    Deficienţă uşoară    10 -    14%    o    

      Afecţiunea O.R.L.    Tulburări funcţionale    Incapacitatea    Grad de inv.      - Tulburări obiective constând într­ o diferenţă funcţională între cele 2  vestibule mai mare de 30%.    Deficienţă medie    15 - 20%    o      - Ortostatismul  este încă posibil dar dificil de menţinut situaţie în care găsim şi nistagmus spontan şi o mare diferenţă funcţională, precum ş1  tulburtări calitative pe traseul ENG    Deficienţă accentuată    21 - 30%    III - II      - Ortostatismul este imposibil de păstrat (în criză), cu tulburări obiective certe.    Deficienţă gravă    31 - 40%  La aceste procente de incapacitate se adaugă procentele datorate afecţiunii determinante:     -  fenomene inflamatorii     -  fenomene degenerative     -  fenomene    neurologice        Ureche            A. Urechea externD.:      Incapacitatea    o  o  o o      -  stenoza  conductului  auditiv    determinată se      extern:    referă, în      continuare, la         ►  unilateral      Deficienţă funcţională  -          ►  bilateral      conform tulburărilor    rezerva totală      -  absenţa pavilionului urechii:    auditive    adaptativă a         ►  unilateral        organismului         ►  bilateral        (100%)          0-5%          6-10%          11 - 15%          16-30%          se adaugă la          incapacitatea          determinată de          deficienţă auditivă         B.  Urechea medie:  afectarea urechii medii fără fenomene de osteită:     ►  unilateral     ►  bilateral    afectarea urechii medii cu fenomene de osteită, colesteatom:     ►  unilateral     ►  .  bilateral         - tulburări auditive de tip transmisie.    Fără deficienţă  Deficienţa şi incapacitatea conform datelor audiometrice    0-5%    o      (se  adaugă  la        incapacitatea        determinată  de        tulb. auditivă)  6-10%    o      (se  adaugă  la        incapacitatea        determinată  de        tulb. auditivă)        5- 10%        unilateral sau      
      Afecţiunea O.R.L.    Tulburări funcţionale    Incapacitatea    Grad de inv.          IO - 20% bilateral (se adaugă la incapacitatea determinată de tulburările auditive) Deficienţa  ŞI  incapacitatea conform  datelor  audiometrice        C  Urechea internii      -  afectarea auzului;     -  afectarea funcţiei vestibulare.      Deficienţa, incapacitatea  ŞI           gradul de invaliditate conform      celor relatate în preambulul      acestui capitol (la care se      adaugă eventualele tulburări      neurologice)      Nas  -  sinusuri            - Stenoza sau obstrucţia nazală de            diverse cauze, inclusiv rinopatiile cronice şi exceptând cancerul:     ►  unilateral      Fără deficienţă Fără deficienţă    0-5%  5-8%    o         ►  bilateral              - Cacosmia obiectivă (în ozenă).    Fără deficienţă    15-20%    o      -  Perforaţia septului   respiraţie zgomotoasă.    nazal cu    Fără deficienţă    0-5%    o      - Tulburări olfactive cu sau fără tulburări gustative.    Fără deficienţă    5-10%    o      - Rinoree cu lichid cefalo-rahidian        capacitatea  de  muncă    în  context neurologic  o  (se contraindică locurile   de  muncă ce favorizează rinopatiile  cronice)      datorată unei fistule:             ►  în  perioada  de  stare,      Deficienţă medie (def. globală    10-30%      posttraumatic;    şi incapacitatea în context          neurologic)           ►  în perioada de uscare, de      Deficienţă uşoară (def. globală    10-20%      absenţă a scurgerii de lichid.    şi incapacitatea în context          neurologic).           -  Rinopatiile cronice:     ►  	hipertrofică congestivă sau conjunctivă târă secreţie;     ►  hipertrofică cu secreţii;     ►  atrofică, cu sau târă cruste;     ►  	ozenă neoperată cu cacosmie obiectivă şi marcare psihică.        Fără deficienţă    0-5%    o  o o  Gr.  m   de inv.   (în    mod  excepţional) -  nu poate lucra în  colective sau în spaţii     ..   m1c1  închise      Fără deficienţă Fără deficienţă    5- 10%  o  - 5%       Deficienţă uşoară/medie    30-60%      Sinuzite            - Sinuzitele - reprezentând infecţia        Se    recomandă    
      Afecţiunea O.R.L.    Tulburări funcţionale    Incapacitatea    Grad de inv.      cavităţilor sinuzale, ce se manifestă prin supuraţie constantă; examen obiectiv (secreţii în meatul mijlociu sau superior), prin puncţie pozitivă  + radiografie de sinusuri anterioare sau posterioare.     -  Ele pot surveni pe teren alergic, diatezic etc., ceea ce conferă condiţii de cronicizare. Ele se pot însoţi de polipoză nazală (obstrucţie).     -  Sinuzitele se pot complica cu afecţiuni oftalmologice, neurologi\:e şi respiratorii (sindrom    sino-bronsic).        locuri de muncă fără expunere la frig, curenţi de aer    rece,  umezeală.      Sinuzite/e anterioare     -  Sinuzitele maxilare purulente cu sau fără coafectare etmoidală:     ►  unilaterale;     ►  bilaterale;     ►  cu polipoză nazală;     ►  cu fenomene de osteită.        Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă    O - 5%  5- 10%  se adaugă:  +1-5%  (maxim în caz de polipoză recidivantă)  +1-5%    o o o  o         -  Sinuzitele frontale purulente, cu sau fără atingere etmoidală:     ►  unilaterale;     ►  bilaterale;     ►  cu polipoză;     ►  cu fistulă.          Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă      5- 10%  10- 15%  se adaugă:  +1-5%  +1-5%    o  o   o  o         -  Sinuzitele posterioare (etmoido­ sfenoidale):     •  Sinuzite posterioare purulente:     ►  unilaterale;     ►  bilaterale;     ►  în caz de polipoz reducând pennea-bilitatea nazală;     ►  în caz de fistulă sau corp        străin inclus.    Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă  Fără deficienţă    5-  10%   10- 15%  +1-5%    +1-5%    o o o  o         -  Sinuzite multiple sau pansinuzită purulentă:     ►  unilaterală;     ►  bilaterală;     ►  pansinuzită;  ►.  în caz de polipoză;      ►  în caz de osteită, fistulă, corp străin inclus;     ►  amputaţia piramidei nazale ca urmare a unui traumatism sau boli.        Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă    Deficienţă uşoară/medie (estetică şi respiratorie)    10- 15%  15 - 25%  25-30%  +1-5%  +1-5%    50- 60%      o  o  ·O  o  o  Gr. III  (dacă nu poartă epiteză) se recomandă    
      Afectiunea O;R.L.    Tulburări funcţionale    Incapacitatea    Grad de inv.            locuri de muncă fără contact cu publicul sau condiţii ambientale nefavorabile (frig, umezeală,  praf).      Gât            Faringe            Faringele poate •fi sediul unor tulburări mecanice, inflamatorii, neurologice (cu pareze sau paralizii de nervi cranieni). Aceste leziuni pot determina tulburări respiratorii, de auz (prin interesarea trompelor lui Eustache), de vorbire ş1 de deglutiţie:     ►  	tulb. de respiraţie nazală (prin afectarea rinofaringelui);     ►  	tulb. ale aparatului auditiv (de tip cataral cronic);     ►  	tulb. de vorbire - de na mecanică sau neurologică;     ►  	tulb. de deglutiţie - de origine mecanicli (stenoză cicatricială, orofaringiană) sau neurologică.      Def. ară (sau în cadrul afecţiunii cauzatoare -  ex.  rinosclerom, afecţiune tumorală - se preiau datele de la afecţiuni tumorale). •  Def. funcţională şi incapacitate în raport de datele audiometrice.  Deficienţli ară sau în raport de cauza neurologică Deficienţli şi încap. în context neurologic şi ţinând seama de complicaţiile pulmonare  (bronşite de aspiraţie)    0-6%  20-40%    o  Nu poate lucra în contact cu publicul      Esofal[            Esofagul poate  fi  afectat, în  porţiunea cervicală, de traumatisme, accidente, ingerare de substanţe caustice, iradieri, de origine nervoasli (tulb. spastice):     ►  	tulb. funcţionale, fistule, diverticule, dilataţii cu sau fără semne clinice;     ►  	tulb. stenozante are, medii, grave.      Deficienţli ară / medie / accentuatli (ţinând seama şi de gradul de denutriţie), de interesarea restului esofagului, necesitatea unei  gastrostome permanente).    În contextul bolii cauzale, se adaugă un procent corespunzător tulburării funcţionale  50-80%    Gr. III/ II,  după caz      Laringe            Afecţiunile laringelui pot  fi  de natură  traumatică, inflamatorie, neurologică sau tumorală (pentru aceasta din urmă, vezi capitolul afecţiunilor neoplazice). Poate antrena tulburări fonatorii şi/sau respiratorii:     ►  tulb. fonatorii:     •  disfonie izolată (răguşeală);     •  voce bitonală (pareză        Fără deficienţă      o    
      Afecţiunea O.R.L.    Tulburări funcţionale    Incapacitatea    Grad de inv.      unilaterală).     •  diplegie recurenţială (în poziţie de abducţie sau adducţie, cu păstrarea vocii dar cu dificultăţi în respiraţie).       ►  	tulb. respiratorii, cu caracter restrictiv:     •  dispnee uşoară, ce nu apare decât în condiţii de efort fizic mare;     •  dispnee medie - ce apare în eforturi fizice medii;     •  dispnee accentuată ce apare la eforturi mici;     •  dispnee permanentă, împiedicând orice activitate;       •  ablaţia laringelui cu traheostomă permanentă şi lipsa erigmofonaţiei;       •  ablaţia laringlui cu traheostomă permanentă dar cu deprinderea erigmo-fonaţiei.        Fără deficienţă  Deficienţă medie/accentuată  Fără deficienţă (în raport de tulb. ventilatorii stabilite)  Deficienţă uşoarru'medie  Deficienţă accentuată Deficienţă accentuată  Def. accentuată (prin tulb. de ventilaţie, de vorbire şi, eventual, de nutriţie, ţinând de boala de bază)  Def. accentuată prin tulb. de ventilaţie  ş1,  oarecum, de vorbire    O- 8%  8 -12  %   50-80%  În contextul bolii de bază  70-80%  80-90%  60-80%    o  Gr.In/Il  Grad de mv. în raport    de  disfuncţia ventilatorie  ŞI  incapacitatea  _generată  Gr. II  Gr.  II,  la cerere poate fi încadrat  în gr.  m  sau  o  pe  un loc de muncă  adecvat.      Trahee            Afectarea traheei la nivel cervical poate fi consecinţa unor traumatisme, producându-se un grad de stenoză cu tulb. ventilatorii, restrictive şi uneori de fonaţie, interesând în special lungimea discursului verbal. Se face aprecierea deficienţei şi incapacităţii la fel ca la afecţiunea  laringelui.    Deficienţă medie-accentuată    60 -80%    Gr. III/II    
   BOALA CANCEROASĂ 
 Evaluarea capacitliţii de muncă în boala canceroasă, care poate afecta orice organ sau sistem al corpului omenesc, se bazează pe un diagnostic clinic corect, examen radiologic şi histopatologic şi aprecierea posibilităţilor funcţionale restante ale bolnavului, care să permită prestarea unei munci. 
 Neoplaziile maligne se clasifică pe stadii clinice, pe baza sistemului T.N.M. elaborat în cadrul Uniunii Internaţionale contra Cancerului (U.I.C.C.) şi recunoscute de Organizaţia Mondială a Sănătăţii. 
 Pentru  stabilirea  diagnosticului  clinic  şi  al  satdiului  neoplaziilor,  Comitetul Internaţional foloseşte drept criterii trei dintre elementele clinice cele mai expresive şi mai uşor de apreciat obiectiv şi anume: 
    a.  tumora primară,  desemnată prin litera  T;     b.  adenopatia regională,  desemnată prin litera  N  (din engleză: node = ganglion);      c.  metastazele la distanţă,  desemnate prin litera  M.   
 După definiţiile propuse de O.M.S., se pot distinge următoarele trepte de evoluţie ale tumorii: 
 T 1   -   tumora strict limitată la organul de origine şi de volum relativ mic;  
 T 2   -   tumora limitată la organul de origine, dar de volum relativ mare sau cu extensie mică dincolo de organul de origine; 
 T 3   -  tumoră cu largă infiltrare, atingând organele vecine; 
 T 4   -   tumoră invadând considerabil ţesuturile adiacente, care a interesat organele 
 vecme. 
 În  cazuri speciale, la care, cu toate investigaţiile făcute, nu s-a putut pune în evidenţă  
 localizarea tumorii primitive, se poate folosi expresia T 0  .  
 Pentru determinarea gradului de invadare ganglionară,  test  important aJ extensiei regionale a tumorii, se stabilesc,  de  asemenea, trepte progresive indicate prin cifre puse alături de simbolul N. 
 N 0   -   fără adenopatie regională;  
 N 1   -   adenopatie regională palpabilă şi mobilă homolaterală;  
 N 2     -   adenopatie regională palpabilă homolaterală, conglomerat ganglionar aderent la ţesutul învecinat sau interganglionar;  
 N 3   -   adenopatie regională fixată;  
 N 4   -   adenopatie regională neaccesibilă şi nevizibilă.  
 Metastazele cuprind toate diseminările neoplazice produse la distanţă de organul sau regiunea interesată sau dincolo de grupele ganglionare regionale respective, fiind indicate prin simbolul  M  atunci când sunt prezente, sau prin M 0 atunci când metastazele sunt absente. 
 Operaţia de clasificare stadială comportă stabilirea, în cazul fiecărei localizări, a diferitelor trepte prin criteriile  T.N.M.,  separat unul de altul, stadiul clinic rezultând din combinarea judicioasă a acestor criterii diferite. Astfel, de pildă, tumora de tip T, nu corespunde în mod obligatoriu numai stadiului I, după cum adenopatia de tip N, practic, nu va fi întâlnită niciodată în primul stadiu de evoluţie clinică. 
 În anumite localizări, în care, din cauza condiţiilor locale sau a caracterelor proprii tumorilor din localizarea respectivă, nu se pot folosi toate elementele sistemului T.N.M., s-a recurs numai la unele din ele sau s-a renunţat (de exemplu, în leucemii). 
   Diagnosticul clinic  se face pe baza unui examen de specialitate, în funcţie de localizare, examen histopatologic şi examen imagistic adecvat pentru stabilirea stadiului afecţiunii şi a eventualelor sechele după tratamentul chirurgical, radioterapie sau după chimioterapie. Aceste examene se pot completa, în raport cu localizarea, cu: examen citologic,  examen  bronhoscopic,  probe  funcţionale  respiratorii,  examen  citoscopie, scintigramă, ecografie, examen de laborator etc. şi totdeauna se va cere şi avizul reţelei de onbcologie.  
 În general, persoanele cu cancer, odată depistat, beneficiază de tratament chirurgical, 
 chimioterapie sau/şi radioterapie şi de un concediu medical îndelungat, mergând până la un an şi jumătate, conform legii. 
 Propunerea la pensionare se va face: 
    1.  după ce au fost consumate zilele respective de ITM;     2.  	înainte de consumarea zilelor de ITM în situaţia sechelelor după tratamentul efectuat, a recidivelor sau metastazelor cu prognostic rezervat.    Diagnosticul funcţional şi incapacitatea generată  Deficienaţa funcţională uşoară  se stabileşte când boala canceroasă a fost depistată şi tratată în primele stadii şi nu se constată semne clinice sau de laborator ale unei recidive şi nici sechele funcţionale importante după tratamentul aplicat, care să reducă aptitudinea de muncă şi nici nu există un potenţial mare de diseminrae, cum ar fi unele forme ale cancerului de piele. Incapacitatea determinată este de 30-49%.   Deficienţă funcţională medie  se stabileşte când boala canceroasă, depistată în stadiul I sau II, a fost tratată şi au rămas sechele care conduc la tulburări funcţionale cum ar fi edeme cronice uşoare, radiodermite uşoare, pareze de nervi  periferici, redori articulare, stenoze, rectite, cistite, anemii cronice care pot beneficia de tratament curativ. Incapacitatea poate varia între 50-69%.   Deficienţă funcţională accentuată  se stabileşte când boala canceroasă a fost depistată în stadiul II sau III sau în localizările pe esofag, oase, ficat, pulmon, laringe, ovar testicol şi localizări cerebrale, care au în general un prognostic grav sau în sechelele ce au rămas după tratament chirurgical, ca fistule urinare, rectale, incontinenţă de urină sau fecale etc., sechele şi alte efecte secundare după radioterapie, chimioterapie, ca imunodepresie, depresie medulară, hematodepresie periferică sau medulară etc. Incapacitatea se situează între 70-89%.   Deficienţă funcţională gravă  se stabileşte când boala canceroasă este în stadiul IV cu metastaze, indiferent de localizare sau în stadiul III avansat, cu stare generală deteriorată (denutriţie sau intoxicaţie), la care autoservirea este redusă sau pierdută. Incapacitatea se situează între 90--100%.   Capacitatea de muncă  În principiu aceasta se stabileşte în raport de starea generală, severitatea tulburărilor funcţionale, ca şi de unele condiţii nefavorabile de muncă.  În leziunile date de boala canceroasfl, care conduc Ja deficienţă funcţională uşoară, respectiv o incapacitate de până la 49%, capacitatea de muncă este în general păstrată şi bolnavul poate presta în continuare muncă cu program normal. Se poate recomanda schimbarea locului de muncă, pentru evitarea unor activităţi prelungite, în lumina soarelui în    locuri de muncă cu expunere la toxice pulmonare sau de piele ca şi a altor factori cancerigeni eforturi fizice mari sau mediu ambiant stresant.  În leziunile date de boala canceroasă, care conduc la deficienţă funcţională medie, ia incapacitatea se situează între 50-69%, capacitatea de muncă este pierdută pe jumătate şi  S(  poate propune pentru încadrarea în gradul III (trei) de invaliditate, în raport cu solicitărilt locului de muncă. Poate lucra în continuare cu orar redus pe vechiul loc de muncă, pe un 10< de muncă protejat, sau să schimbe locul de muncă, astfel ca să nu fie expus la factorii de risc. În leziunile date de boala canceroasă care conduc la deficienţă funcţională accentuam incapacitatea se situează între 70-89%, capacitatea de muncă este pierdută şi se poate propune  pentru încadrarea în gradul II (doi) de invaliditate.  În leziunile date de boala canceroasă, care conduc la deficienţă funcţională gravă capacitatea de muncă ete pierdută total şi se poate propune de la caz la caz, în raport cu stare, capacităţii de autoservire pentru încadrarea în gradul I (unu) de invaliditate, având nevoie dt: supraveghere permanentă.  Precizăm că deficienţa funcţională şi capacitatea de muncă după ablaţia unor orgarn sau părţi de organe, se va stabili după criteriile privind organele respective.  Se  poate aviza reluarea muncii cu program redus şi în condiţii protejate la ace bolnavi cu cancer care doresc să-şi reia activitatea din considerente psihologice, chiar daci stadiul bolii ar justifica o încadrare în gradul II (doi) de invaliditate.       Diagnosticul clinic si paraclinic    Deficienta functională    Incapacitate clinică    Grad  de  invaliditate      Boala canceroasă            Stadiul iniţial tratabil sau tratat şi fără capacitate mare de diseminare (ex. unele forme de  cancer de piele).      defici nţă funcţională uşoară      50%    o      Stadiul I sau II tratată cu sechele ca: edeme cronice, radiodermite, pareze de nervi periferici, redori articulare, stenoze, cistite, anemii  cronice etc.      deficienţă funcţională medie      50-69%    III      Stadiul II sau .III  -  localizări: esofagiene, oase, ficat, pulmonar, laringe, ovar, testicul, localizări cerebrale cu prognostic rezervat; sechele importante  -  post- terapeutice: fistule unnare, rectale, incontinenţă de urină sau fecale etc., imunodepresie, depresie modulară sau periferică  cu anemie      deficienţă funcţională accentuată      70-89%    II      Stadiul IV cu metastaze indiferent de localizare şi stare generală alterată.  Stadiul III avansat cu stare generală_  alterată (denutriţie  ŞI   intoxicaţie).      deficienţă funcţională gravă      90-100%    I       AFECTIUNI DERMATOLOGICE  '  Diagnosticul clinic  în bolile de piele se stabileşte pe baza examenuluţ clinic, bacteriologic şi anatomo-patologic, biochimic, alergologic, hematologic   (în funcţie de boala în cauză). Boala de piele poate fi de sine stătătoare sau expresia unei afecţiuni generale.   Diagnosticul funcţional  care constituie un element indispensabil în stabilirea capacităţii de muncă, se bazează pe:      •  gradul de alterare al funcţiilor pielii şi aspectului estetic;     •  gradul de alterare a stării generale;     •  evoluţia şi prognosticul afecţiunii;     •  asocierea cu alte determinări ale bolii.     
 Capacitatea de muncă  se stabileşte ţinându-se seama de starea biologică (capacitatea de prestaţie fizică) şi solicitările muncii profesionale, după cum urmează:  
 Afecţiunile dermatologice care au evoluţie cronică şi răspuns parţial sau total la tratament şi care nu determină desfigurări sau nu afectează starea generală, nu îmbracă caracter invalidant. 
 Afecţiunile dermatologice cronice care determină desfigurări, amputaţii etc., 
 complicaţii la nivelul altor organe (de ex. ochi) sau sunt expresia unor boli cu caracter general  în  raport de severitatea bolilor respective sau atunoi când deteriorează starea generală a organismului, se pot încadra în grade de invaliditate. 
  
 DERMATOZELE BULOASE 
 Pemfigusul  este o boală majoră, gravă, cu evoluţie cronică, uneori precipitată, alteori cu remisiuni, afectând într-o măsură mai mare sau mai mică starea generală.  
 În cazul localizării la ochi poate produce orbirea. 
 Forme de boală: pemfigusul vulgar, pemfigusul vegetant, pemfigusul foliaceu, pemfigusul seboreic. 
 Pemfigusul vulgar  se caracterizează prin erupţia cutanată alcătuită din bule ce apar pe tegumente de aspect sănătos, interesând tegumentele în totalitate şi mucoasele (afectarea iniţială şi predominantă a mucoasei bucale prin eroziuni multiple şi confluente este caracteristică). De asemenea, se remarcă fragilitatea excesivă a epidennei. Febra este constantă fiind însoţită de astenie şi anorexie.  
 Pentru complementarea diagnosticului se procedează la examenul citologic din bulă şi biopsie cutanată. 
 Pemfigusul vegetant,  bulele sunt localizate efectiv la plici, iar pe eroziunile postbuloase apar vegetaţii.  
 Pemfigusul foliaceu  are caracteristic bule flasce care se generalizează rapid, dând naştere unei eritrodermii exfoliante. Fragilitatea tegumentelor este intensă.  
 Pemfigusul seboreic  este considerat o formă particulară şi benignă a pemfigusului vulgar, care asociază clinic trei feluri de leziuni: buloase, leziuni de aspect seboreic şi eritem  
   ("în vespertilio") la nivelul feţei. Tratamentul cu corticoizi a transformat evoluţia bolii, pacienţii supravieţuind ani de zile fiind însă corticodependenţi. 
 Pemfigoidul bulos  (Lever) apare la adulţi de peste 40 de ani. Bulele sunt mari, cu conturul clar sau hemoragic, grupate şi dispuse mai ales la nivelul pliurilor inghinale, axile, zonele de flexie, antebraţe. Mucoasele sunt rar afectate. Boala are o evoluţie clasică, cu remisiuni spontane de câteva luni, însă recidivele sunt de regulă. Pacienţii supravieţuiesc de la câteva luni la câţiva ani.  
 Dermatita herpetiformă  (Boala Duhring-Brocq) - dermatoză buloasă benignă, cu  
 evoluţie cronică şi recidivantă, care apare mai frecvent la adulţi. Erupţia cutanată este polimorfă alcătuită din plăci eritematoase de aspect urticarian bule de dimensiuni mici, dispuse grupat (herpetiforme) sau bule mari cu conţinut citric, eroziuni postbuloase acoperite de cruste, macule pigmentare reziduale. Toate acestea au o dispoziţie simetrică. Mucoasele sunt foarte rar afectate. 
 Erupţia este însoţită de prurit, senzaţie locală de arsură. În ciuda întinderii erupţiei şi a 
 fenomenului dureros, starea generală a bolnavilor este satisfllcătoare. 
 Diagnosticul clinic  este confirmat prin citodiagnostic.  
 Pemfigoidul benign al mucoaselor.  Leziuni oculare - iniţial apar- bule pe 1/3 inferioară a conjunctivei bulbare. Apare synblepharom care progresează şi paralel corneea se epitelizează, suprafaţa devenind uscată şi opacă. Se ajunge la amauroză şi cecitate totală. Pot fi afectate şi mucoasa bucală, vulvară, laringiană, esofagiană..  
 Leziunile cutanate, ce apar în 1/3 din cazuri, sunt reprezentate de bule flasce, intricate cu ulceraţii, macule atrofice 
 Starea generală nu este alterată. 
 Diagnosticul funcţional  se precizează în raport de caracterul erupţiei buloase, stadiul de evoluţie, răspunsul la tratament, afectarea mucoaselor, a vederii şi alterarea stării generale.  
 Deficienţa funcţională   în pemfigusul vulgar este de regulă uşoară/medie cu o incapacitate de 25 55% - putând determina rareori şi cel mult propunerea pentru încadrare în gradul III de invaliditate pe perioadă limitată.  
 În pemfigusul seboreic, deficienţa funcţională  este uşoară, iar incapacitatea determinată este de 20-40% şi nu se încadrează  în  grade de invaliditate. 
 Pemfigusul vegetant în formele benigne deficienţa funcţională este uşoară, cu o incapacitate ce merge până la 20%, iar în formele maligne, deficienţa în raport de stadiul de evoluţie şi starea generală, răspunsul la tratament deficienţa funcţională poate fi medie sau accentuată cu o incapacitate ce poate merge de la 50-80% deci cu încadrarea în gradul III sau gradul II de invaliditate. 
 Pemfigusul foliaceu - în funcţie de forma de boală (uşoară, medie, severă), prezenţa infecţiilor secundare sau a unor leziuni renale, pulmonare, tulburări endocrine, osteoporoză, deficienţa funcţională globală va fi apreciată între uşoară şi accentuată determinând o incapacitate de 20-80% sau chiar mai mult, determinând neîncadrarea în grad de invaliditate sau încadrare în gradul III ori II de invaliditate. 
 Îp.  formele eritematoase, care au de regulă remisiuni îndelungate şi nu prezintă determinări viscerală, deficienţa este uşoară-medie determinând o incapacitate de 20-50%, iar în timpul acutizărilor sau prezintă erupţii pemfigoide, lupoidice cu evoluţie severă, forme generalizate, deficienţa poate fi accentuată, cu o incapacitate de 60-80%, deci cu o încadrare în gradul III sau II de invaliditate, trebuie ţinut seama ·că în cursul acutizărilor, salariaţii beneficiază de concediu medical, perioadă în care de regulă se stinge şi puseul respectiv.  
   Excepţie face boala Duhring-Broeq, când eficienţa tratamentului conduce la vindecare şi capacitatea de muncă este păstrată sau poate fi recuperată după scurt timp. 
  
 DERMATOZE ALERGICE 
 Eczema  este caracterizată prin placarde de diferite dimensiuni eritemato-edematoase, pruriginoase, acoperite de vezicule, pustule, eroziuni şi cruste brune. Prin cronicizare, tegumentele  devin uscate, fisurate, infiltrate, gri cenuşiu, cudesenul cutanat accentuat - aspect de pseudo-papule strălucitoare (eczemă lichenoidă). Pe acest placard lichenificat apar izolat sau grupat vezicule (semne de acutizare). Evoluţia este torpidă şi pot apare pusee în care se observăla distanţă placarde de eczemă banală. Pruritul este foarte accentuat şi persistă între pusee.  
 Eczema keratozică  -   localizată la palme, mai ales cea dreaptă, dar oate fi bilateral, se manifestă prin placarde nereglate cu margini difuze în pielea normală, de obicei leziunile sunt uscate cufisuri dureroase, exfoliere abundentă, uneori şi cu veziculaţie. Pruritul este important, dar inconstant. Evoluţia este marcată prin perioade de agravări bruşte şi perioade de vindecare;mai ales ca urmare a schimbării de mediu. Diagnosticul de precizie se pune pe leziunile tipice de eczemă pe dosul mâinilor şi a degetelor sauîn alte regiuni ale tegumentului.  
 Eczema reprezintă o reacţie epidermică saudermoepidermică produsă de factori numeroşi cu rol de alergeni. 
 în  constituia terenului eczematos intră predispoziţia adesea transmisă ereditar, mai  
 evidentă în·. eczema atipică, tulburări endocrine (tiroida, ovarul), insuficienţa hepatică, dezechilibrul neuro-psihic şi tulburări digestive. Factorii locali (substanţe care alcalinizează pielea, uscăciunea, hiperhidroza, microtraumatismele repetate mecanice şi chimice), constituie cauze predispozante mai ales în eczemele de contact. 
 Urticaria cronică  -   Erupţia cutanată alcătuită din plăci proeminente bine delimitate, de coloraţie roşie, leziunile sunt de obicei diseminate pe trunchi şi membre, mai rar pe faţă, pielea capului, palme şi plante.  Persistenţa erupţiei urticariene peste 6 - 8 săptămâni caracterizează urticaria cronică. Urticaria este un sindrom multietiologic, alergic  şi prin mecanisme neimunologice de granulare a mastocitelor, prin substanţe histamino-eliberatoare, medicamente, alimente, factori fizici (eforturi, căldură, iradiaţii luminoase ultraviolete, frig) şi psihogeni. Urticaria cronică simptomatică se întâlneşte în afecţiuni maligne (cancere viscerale, hemoreticulopatii) sau în colagenoze (LED).  
 Prurigo-urile cronice  audebut în copilărie.  
 Prurigo cronic  (Hebra): pe membre, mai ales faţa antero-externă pielea este gri cenuşie, uscată, îngroşată, rugoasă. Este acoperită de cruste, scuame, excoriaţii, papule dure şi profunde, cicatrici,  uneori pustule, alopecie. Ganglionii inghinali şi axilari sunt foarte tumefiaţi, pruritul este intens. Restul tegumentelor este mai puţin afectat. Pliurile de flexie sunt indemne, palmele, plantele şi trunchiul sunt aproape indemne. Faţa şi pielea păroasă a capului este uşor scuamoasă.  
 Prurigo cronk  (Besnier) - debutul în prima coilărie sau adolescenţă, cu prurit însoţit de erupţie de tip eczemă banală, pe gât, pe faţă, papulo-vezicule pe trunchi şi membrele superioare. La vârsta adolescenţei şi adultului tânăr afecţiunea evoluează ca  o eczemă recideivantă cu placarde de tip eczemă lichenificată pe faţă, regiunea peribucală şi şanţurile naso-geniene, la plica cotului şi plica poplite, mâna şi articulaţia pumnului, organele genitale  
   şi faţa internă a ·coapselor. Leziunile pot coexista sau alterna, cu catar rino-bronşic, astenie, rinită alergică. 
 Prurigo-urile cronice ale adultului  se dezvoltă pe un fond de predispoziţie ereditară, dar mai ales prurigo Besmer este asimilat cu eczema atrofică a adultului. Atrofia este considerată o tulburare determinată genetic, în care există o facilitate crescută de a forma anticorpi reaginici (IgEf, modificări farmacologice şi vasculare la nivelul pielei, scăderea puterii histaminopexice a serului). Afecţiunea este exacerbată de factorii de climat (apare mai ales în zonele tmperate şi se accentuează primăvara şi toamna) cât şi de factori psihici şi neurologici (s-au incriminat chiar modificări EEG).  
 În general  deficienţa funcţională  este uşoară, incapacitatea determinată este minimă astfel încât prezenţa leziunilor inflamatorii, a pruritului, cu eventuale leziuni de grataj necesită schimbarea locului de muncă şi evitarea substanţelor ce au indus tulburările. 
 În cazul în care totuşi tulburările se prelungesc şi au cel puţin un an de evoluţie răspunsul la tratament  fiind cronic necesitând eventual tratament ambulator local, au o  deficienţă medie cu incapacitate de 50-60%,  pot fi propuşi la încadrarea în  gradul  III de invaliditate pe o perioadă limitată de timp. 
 Când fenomenele de dermită şi eczema sunt severe şi fără nici un rezultat la tratament, aplicând inclusiv corticoizi în condiţii de internare, împiedicând o integrare socială coerentă şi continuă, afectând şi psihic bolnavul, se consideră că deficienţa este accentuată iar incapacitatea este de 70-80% şi se poate eventual încadra în gradul II de invaliditate. 
  
 LEZIUNILE PAPULO-SCUAMOASE 
 Psoriazis 
 Dermatoză cu evoluţie cronică şi  tendinţă de recidive, caracterizată prin placarde eritematoase, bine circumscrise acoperite de scuame albe sidefii, uscate, lamelare, pluristratificate. Două semne sunt caracteristice: spennanţetul şi semnul Auspitz (apariţia unei sângerări punctiforme, după raclarea strat cu strat a scuamei). 
 Formele grave de psoriazis: 
 Psoriazisul pustulos  -   cu cele două forme:  
 -    Psoriazisul pustulos generalizat    în care pe leziunile unui vechi psoriazis apar pustule amicrobiene; alteori afecţiunea se manifestă printr-un eritem difuz, câteodată generalizată, pe care survin  numeroase  pustule superficiale,  urmate de dscuamare psoriazxiformă. Erupţia este însoţită de febră 39-40, astenie, artralgii, poliadenopatie. Evoluează benign, dar cu recidivare. Există forme maligne, cu pusee subintrante.  
 Psoriazisul pustulos palmo-plantar   -   pustule  superficiale sterile puţin proeminente, care recidivează continuu, lăsând după uscare suprafeţe keratozice.  
 Psoriazisul eritrodermie 
 Psoriazisul artropatie.  Erupţia psoriazică este însoţită de:  
    a)  poliartrită reumatoidă ce afectează electiv articulaţiile interfalangiene distale ale mâinilor -şi picioarelor, cu durere, tumefacţie articulară şi pe măsură ce avansează determină anchiloze şi deformaţii permanente.   
 Radiologic se observă un proces distructiv osteoarticular cu eroziuni marinale ale falangelor, mici lacune osoase şi imagini de distrucţie cu polifonnă a suprafeţelor articulare, cu mărirea interliniei articulare. Rareori, osteoliza devine intensă sau totală, cu blocarea 
   anarhică a degetelor. În paralel, procesul constructiv determină o periostită osifiantă, cu producţie de osteofite şi chiar suduri osoase. 
 Biologic se remarcă VSH crescut, uricemie crescută, factorul reumatoid (Waaler Rose) absent în majoritatea cazurilor. 
 În afară de poliartrită se observă rar oligo sau monoartrite subacute, hidrartroză recidivantă sau cronică, reumatism fibros şi periartrită fibroasă sau simple forme artralgice, debut al poliartritei; 
 . b) reumatismul axial - asociază o afectare rahidiană, sacroileită şi coxită. Localizările 
 rahidiene se traduc prin cervicalgii, subţierea interliniei interapofizare cervicale, lombalgii şi sciatalgii. 
 Sindesmofitele sunt voluminoase, neregulate şi asimetrice. Acest reumatism axial, simulează spondilartrita anchilozantă comună. Uneori se asociază o poliartrită cu un reumatism axial, realizând forma cea mai caracteristică a psoriazisului artropatie. 
 Diagnosticul funcţional şi gradul de incapacitate şi capacitatea de muncă 
 În cazul psoriazisului localizat, sensibil la tratament - incapacitatea indusă este de 5-10%. Se poate pune problema eventual a schimbării locului de muncă pentru a feri bolnavul de radiaţii termice, mediu prăfuit şi poluant infectant, agenţi chimici iritanţi sau pentru evitarea ortostatismului îndelungat în cazul formelor plantare, ori pentru evitare.a manevrării unor unelte ce produc minitraumatisme plantare, în cazul formei palmare. 
 În cazurile de psoriazis cronic cu acutizări frecvente ce necesită tratament ambulator, deficienţa poate fi considerată medie iar incapacitatea generată 50- 70% - cu eventuală încadrare în gradul III de invaliditate şi respectând regulile enumerate mai sus privind locul de muncă, eventual schimbarea acestuia. 
 În cazurile de psoriazis generalizat sau psoriazis artiopatic neinfluenţat de tratament timp de 6 luni cu întreruperi frecvente se consideră că se încadrează într-o deficienţă accentuată cu o incapacitate de 70-80% deci încadrabil în gradul II de invaliditate. 
 În cazul formelor maligne de psoriazis pustulos cu pusee subcutanate ca şi a celui artropatie cu tulburări grave de gestualitate şi locomoţie, se poate face propunerea de încadrare în gradul I de invaliditate 
  
 ALTE AFECŢIUNI ALE PIELII 
 Lupusul eritematos cronic 
 În această formă starea generală nu este alterată, tabloul clinic fiind dominat de manifestări cutanate, tradus prin plăci sau placarde eritematoase bine delimitate, acoperite de scuame aderente, cu evoluţie spre atrofii cicatriciale. 
 Există două forme clinice: 
    a)  	  Lupus eritematos fzx sau discoid,    dispus mai ales pe  faţă  (obraji şi nas), cu dispoziţie simetrică în ''vespertilio" sau în plăci izolate, clinic caracterizate prin plăci infiltrative cu scuame stratificate, dure, uscate, intrafoliculare ducând la formarea de cicatrici deprimate, inestetice şi mutilante.     b)  Lupusul eritematos centrifug,  localizat pe faţă, dispus în "vespertilio'; şi care reprezintă forma superficială şi benignă a lupusului eritematos. Leziunile sunt recidivante dar nu lasă cicatrici.    
   -   Lupusul eritematos ţronic şi subacut diseminat:   leziunile sunt diseminate, cu evoluţie cronică subacută, pe faţă, regiunea prestemală, mâini, antebraţe şi pielea capului. La nivelul placardelor atrofia şi hiperkeratoza predomină asupra fenomenelor congestive. Fenomenele generale sunt discrete sau absente. Se pot întâlni modificări biologice caracteristice, mai ales în formele subacute.  
    •  Localizările variate se mai citează în porţiunea distală a membrelor superioare (mâini, articulaţii interfalangiene), mai rar este afectată regiunea tenară, hipotenară şi pulpa degetelor sau faţa extemă·a coapselor, genunchilor.   
 În formele difuze, exantematice, se observă pe trunchi plăci sau placarde eritematoase, infiltrate, acoperite de scuame fine. 
 Ca forme atipice se întâlnesc erupţii de tipul eritemului polimorf sau papulo-urticarian, nepruriginoase, .ce evoluează în pusee ce se succed la intervale de câteva zile, elemente necrotice sau nodulare cu sediul pe urechi cât şi membre. 
 O manifestare mai rar întâlnită o constituie erupţiile de tip livedoreticularis, cu sediul mai ales pe spate şi membre, sub forma unei reţele arborescente, roză-violacee. 
 Erupţia cutanată este însoţită de febră·şi stare generală alterată, anemie, artralgii şi afectare viscerală predominant renală. 
 Diagnosticul funcţional, incapacitatea şi diagnosticul capacităţii de muncă  diferă în cele două tipuri clinice de lupus eritematos cronic.  
 În cazul lupusului eritematos cronic localizat strict la tegumente, deficienţa generată este considerată uşoară iar incapacitatea indusă de doar 10-20%, putând eventual pune problema schimbării locului de muncă pentru a se evita expunerea la radiaţiile solare. 
 În cazul lupusului eritematos cronic şi subacut diseminat, cu leziuni multiple profunde, cu alterarea constantelor biologice (sindrom inflamator) deficienţa funcţională este medie şi incapacitatea generată se situează la 50- 70% putându-se face propunerea de încadrare în gradul ID de invaliditate. 
    -  Lupusul eritematos sistemic.  Erupţia este diseminată interesând faţa, membrele şi trunchiul. La faţă leziunile sunt dispuse pe dosul nasului şi obrajilor, simetric sub forma unui eritem cu contururi nete, cu scuame fine şi telangiectazii. Alteori, erupţia cuprinde fruntea, urechile, bărbia, gâtul, decolteul simulând eritemul solar.   În cazul lupusului eritematos sistemic, în funcţie de atingerea viscerală (afecţiuni cardio-vasculare, cu insuficienţă cardiacă  I-II,  insuficienţă renală moderată, insuficienţă respiratorie de gradul I/II sau alte atingeri viscerale) şi stadiul clinic (febră stare generală) deficienţa este accentuată, iar incapacitatea indusă poate fi de 70-80%, ceea ce ar justifica încadrarea în gradul II de invaliditate.  În cazurile de lupus cu tulburări viscerale grave, cu tulburări osteo-articulare severe de natură să împiedice şi activităţile zilnice de autoservire, deficienţa este gravă, iar incapacitatea indusă este de 90-100%, justificând încadrarea în gradul I de invaliditate.     -  Porfiria cutanată tardivă  este o fotodermatoză buloasă de natură metabolică şi anwne o alterare a biosintezei hemului care duce la hiperproducţia hepatică de porfirine, eliminat_e în cantitate mare prin urină şi care se depun la nivelul epidermului.    
 Clinic, sedimentele expuse la lumină au o fragilitate deosebită la cele mai mici traumatisme. Pe aceste zone apar flictene (bule) cu conţinut serosaghinolent, de dimensiuni variabile şi care lasă în evoluţie eroziuni sau ulceraţii, care se vindecă prin apariţia de macule cicatriciale. 
   Diagnosticul funcţional, incapacitatea şi diagnosticul capacităţii de muncă 
 Porfiria cutanată beneficiază în general de tratament şi poate pune problema de schimbare a locului de muncă atunci când prin natura sarcinilor bolnavul este expus la radiaţii solare, impregnare alcoolică şi expuneri la hidrocarburi clorurate (de ex. insecticide). Deficienţa funcţională în general este uşoară, iar incapacitatea îndeosebi este 10-20%. 
 În cazurile în care există o afectare viscerală mai importantă, deficienţa va fi apreciată în raport de criteriile stabilite la bolile respective, din care se va deduce gradul de incapacitatea şi de eventuala încadrare în gradul de invaliditate. 
 Sclerodermia  afecţiune a ţesutului conjunctiv se manifestă ea:  
    a)  Sclerodermia progresivă cu sclerodactilie începe de obicei cu fenomene de tip Raynaud, progresiv tegumentele ultimelor falange se subţiază, devin uscate, dure, cornoase, aderând pe planuri profunde. Se remarcă şi tulburări trofice (căderea unghiilor, ulceraţii, necroze). Leziunile progresează la mâini şi antebraţe, tegumentele feţei devin imobile, regiunea fiind inexpresivă (facies de icoană bizantină). Trunchiul şi membrele inferioare sunt mai rar afectate. Leziunile se pot întinde la muşchi, care se atrofiază şi se sclerozeză, tendoanele se retractă.     b)  Sclerodermia progresivă se asociază cu tulburări viscerale multiple predominant la nivelul tubului digestiv (tulburări de deglutiţie, alterări ale motilităţii esofagului şi intestinului), dar şi la nivelul parenchimului pulmonar (scleroză pulmonară) şi renală (leziuni glomerulare ce pot determina chiar insuficienţa renală).     c)  Sclerodermia edematoasă cu debut acut, după un episod acut de aspect gripal, tegumentele feţei, trunchiul şi membrele sunt sediul unei infiltraţii dure. La faţă pliurile sunt şterse, mişcările devinimposibile, membrele au un aspect edemaţiat, cu limitarea mişcărilor. Culoarea pielii este la început roşie-violacee, apoi galbenă ceroasă. Respiraţie defectuoasă datorită sclerodermului tegumentelor toracice.  Diagnosticul funcţional, incapacitatea şi încadrarea în grad de invaliditate  se face în raport de forma clinică şi de evoluţie.   În formele localizate, iniţiale, deficienţa funcţională este uşoară şi incapacitatea ţinând mai mult de proporţie, se apreciază la 20-30 % nu se încadrează în grad de invaliditate.  În formele evoluate prezentând primele fenomene de tip Raynaud şi tegumentele degetelor subţiate, uscate, căderea părului, deficienţa funcţională este medie, iar incapacitatea determinată este de 50-70% şi se poate face încadrarea în gradul III de invaliditate.  În formele în care apar şi manifestări viscerale (tulburări în dinamica esofagiană, intestinală) fenomene de scleroză pulmonară, renală etc. deficienţa funcţională este  _accentuată, iar incapacitatea se situează între 70-80% putând fi încadrate  în  gradul II de  invaliditate.  Când leziunile tegumentare au caracter extins (faţă imobilă, inepresă, la fel atrofii ale membrelor (mâini antebraţe şi atrofii ale tendoanelor şi muşchilor, limitări ale excursiilor toracice, agravarea tulburărilor viscerale) deficienţa funcţională este gravă, incapacitatea se situează la peste 80%, bolnavul având nevoie adesea de sprijin în rezolvarea activităţilor zilnice - putând fi încadrat în gradul I de invaliditate.  Sclerodermia este o afecţiune care necesită tratament continuu.    Dermatomiozita     a)   Forma acută   -  debut brusc, dureri musculare şi impotenţă funcţională a muşchilor striaţi ai centurii scapulo-humerale şi ileosacrate, muşchii intercostali şi diafragm (tulburări respiratorii), muşchii faringelui  şi  laringelui (tulburări de deglutiţie  şi  fonaţie).     •  	Erupţia cutanată caracteri tică - eritem periorbitar, cu edem pe faţă în vespertilio, de asemenea benzi eritematoase la nivelul metacarpienelor. Se mai pot observa leziuni eritemato­ scuamoase pe trunchi, spate şi abdomen, sub forma unor placarde eritematoscuamoase net delimitate, neregulate. Evoluţia este gravă. În caz de vindecare se instalează o scleroză musculară cronică.       b)  Forma cronică  se caracterizează prin scleroză musculară precoce şi difuză, ducând la deformaţii ireductivile ale membrelor. Diagnosticul se precizează mai ales cu ajutorul EMG (ponteţialele polifazice, subvoltate, etalate).      
     -  dozarea creatininei urinare (valori până la 1 g/24 h);     -  biopsia musculară;     -  dozarea creatin-fosfokinazei serice, creşterea VSH;     -  modificări biologice tip hipergamaglobulinemie.    
 Dermatomiozita se poate număra cel mai frecvent printre dennatozele paraneoplazice 
 - asocierea cu tumoră malignă (cancer de sân, plămân, osos, rect) este citată frecvent. 
 Formele cu modificări cutanate alteori funcţionale motrii medii datorate alterărilor musculare sau procesului de retracţie tegumentară determină o deficienţă funcţională medie, cu o incapacitate de 50--70% justificând încadrarea în gradul III de invaliditate. 
 Formele cu alterări avansate ale funcţiei motorii, cu sclerodermie sistemică, se consideră că au o deficienţă funcţională accentuată - respectiv o incapacitate de 70-80% putând fi propuse pentru încadrare în gradul II de invaliditate. 
 Formele cu tulburări mari de gestualitate, cu tulburări ventilatorii retractive· severe, tulburări digestive etc. se consideră că au o deficienţă funcţională gravă şi o incapacitate 80 - l0% putând fi propuse pentru încadrare în. gradul I de invaliditate. 

 Angiosarcomatoza KAPOSI 
 Semnele cutanate caracteristice sunt plăci eritemato-angiomatoase de dimensiuni variabile, contur net şi neregulat, suprafaţă netedă, uneori scuamoasă sau keratozică. Nuanţa variază de la roşu viu la roşu violaceu la brun. De asemenea, tumefacţii scapulonodulare pe pielea sănătoasă sau pe plăcile angiomatoase, nodulii sunt inegali ca dimensiuni sunt de coloraţie roşie violacee sau brună, au o suprafaţă netedă, lucioasă, de consistenţă dură, elastice sau depresibile, schimbându-se consistenţa în timpul evoluţiei, unele se pot chiar ulcera. 
    •  Un edem elastic sau dur al extremităţilor, completează tabloul clinic. Se asociază cu placarde infiltrate, cu noduli, cu plăcile papilomatoase şi deformează membrul care ia un aspect pachidermie, elefantiasis kaposian. Starea generală este nealterată. Examenele sanguine - hemoleucogramă normală.   
 Localizările extracutanate sunt predominant: 
 ganglionare - adenopatii moderate superficiale sau profunde; 
 -  osoase - leziuni dureroase care se traduc-prin mărirea de volum a osului respectiv. La examenul radiologic se evidenţiază alterări difuze nespecifice (decalcifieri, periostite) sau leziuni osoase geodice, erozice, ca urmare a evoluţiei procesului angio-sarcomatos. Oasele pot fi afectate ca urmare a propagării la planurile profunde a tumorilor cutanate sau ca urmare a metastazării la distanţă; 
   -  leziuni viscerale diverse, dar localizate la un singur organ, înso nd sau precedând leziunile cutanate. Tubul digestiv este cel mai afectat (stomac sau intestin subţire). 
 Evoluţia bolii se face în pusee de-a lungul a mai multor ani, cu faze de stabilizare sau 
 chiar regresie spontană sau terapeutică. 
 Boala Kaposi se poate asocia cu arterita membrelor, cu obezitate şi mai ales cu diabet. 
 Diagnosticul funcţional, incapacitatea şi încadrarea în grade de invaliditate 
 Angiosarcomtoza Kaposi beneficiază de tratament făcând posibilă continuarea activităţii, defîcienţa fiind medie, iar incapacitatea se situează între 30-50%. 
 În formele în care tulburările funcţionale motorii determinate de deformări, amputaţii, ca şi leziunile viscerale în special digestive determină o deficienţă accentuată, incapacitatea se situează între 70-80% şi pot fi propuse pentru incapacitatea şi se situează între 70-80% şi pot  fi  propuse pentru încadrarea în gradul II de invaliditate când tulburările funcţionale devin grave; incapacitatea depăşind 80% poate face propunerea de încadrare în gradul I de invaliditate. 
 Epidermoliza buloasă  este o dermatoză familială care apare moderat după naştere sau mai târziu.  
 Epidermoliza buloasă simplă  se transmite autosomal dominant şi se caracterizează  
 prin apariţia de bule pe tegumentele aparent sănătoase din teritoriile supuse traumelor locale minime (mână, picior, cingătoare etc. coate, genunchi, umeri, fese). 
 Bulele au dimensiuni variabile cu conturul seros sau hemoragic şi se vindecă fără cicatrice. 
 Mucoasa bucală poate fr sediul unor bule generate de masticaţie. Starea generală este bună. 
 Epidermoliza buloasă distrofică  se transmite recesiv şi erupţia este caracterizată de bule ce apar spontan sau după traumatisme, cu conturul clar, urmate de cicatrici atrofice la nivelul lor pielea fiind subţire, încreţită.  
 Mai pot fi atinse de asemenea, mucoasa esofagiană (stenoza cicatricială), retina (dezlipirea membranei cu cecitate) şi alte distrofii - căderea unghiilor, a părului, anomalii dentare. 
 Evoluţia bolii este gravă. 
 Diagnosticul functional, incapacitatea si Încadrarea în grade de invaliditate 
 În aprecierea capa ităţii de muncă treb ie reţinut că afectarea este·congenitală şi că forma simplă, care de obicei ajunge la vârste înaintate, putând lucra între timp, este caracterizată de fragilitatea deosebită a pielii, ceea ce necesită măsuri corespunzătoare de protecţie (eventual schimbarea locului de muncă). În ceea ce priveşte posibilitatea înscrierii la pensie, când tulburările funcţionale prin leziuni viscerale şi de gestualitate devin medii, accentuate sau grave, se vor avea în vedere criteriile de la capitolele respective. 

 Radiodermitele cronice 
 Se caracterizează prin tegumente uscate, sclero-atrofice, pigmentate, cu numeroase teleangiectazii şi fonnaţii keratozice pe care se pot dezvolta epitelioame spinocelulare sau ulceraţii cronice, greu vindecabile. La primele semne necesită schimbarea locului de muncă şi apoi în funcţie de deficitul funcţional incapacitant încadrarea în grade de invaliditate. 
   Când aceste ulceraţii sunt întinse, eventual mutilante, se poate face propunerea pentru încadrarea în gradul II de invaliditate, deficienţa fiind accentuată. 
  
 Verucile plantare 
 Se localizează pe punctele osoase ale plantei şi se caracterizează prin fonnaţii cornoase de coloraţie galben - cenuşie, de dimensiuni variabile, intens dureros şi care se diferenţiază  de calozităţi  prin apariţia  unei  hemoragii  punctiforme  după  îndepărtarea straturilor cornoase. 
 În funcţie de gradul tulburării funcţionale prin afectarea ortostatismului şi mersului se poate face propunerea de schimbare a locului de muncă şi în extremis eventual încadrarea în gradul III de invaliditate, atunci când tentativele terapeutice repetate au eşuat. 
  
 Calozităţile plantare 
 Multiple  formaţiuni  cornoase,  galben-cenuşii  ale  plantelor,  dureroase,  în  care îndepărtarea straturilor superficiale evidenţiază leziunile cronice caracteristice, implantate profund în ţesuturile plantare. 
    •  	Formele cu elemente multiple care tulburări ortostatismul şi mersul, la care tentativele terapeutice şi încălţămintea adaptată nu au fost eficiente pot conduce la propunerea de încadrare în gradul III de invaliditate.   
  
 Keratodermiile palmo-plantare congenitale 
 Constau în îngroşarea anormală a stratului cornos la nivelul gambelor şi plantelor, având debutul în copilărie şi existând cazuri similare în familie. 
 Îmbracă diverse forme clinice - difuze, liniare, insulare şi au o evoluţie cronică nefiind influenţate de un tratament local cu substanţe keratolitice. 
 Numai în cazul formelor rebele la tratament, ce afectează efectiv gestualitatea şi ortostatismul, se poate face propunerea în extremis de încadrare în gradul III de invaliditate, ţinându-se cont şi de solicitările muncii profesionale. 

 Scleroza tuberoasă Bourneville 
 Leziuni cutanate constând din tumorete roşii gălbui sau brune în jurul nasului şi orificului bucal şi tumori fibroase subunghiale. 
 Prezintă manifestări neuro-psihice, de intelect şi crize epileptice, uneori manifestări renale sub forma polikistozei cu hemoragii. 
 În funcţie de tulburările neuro-psihice ca şi de cele renale, se va aprecia capacitatea de 
 muncă. 
  
 .  Neurofibromatoza Recklinghausen  
 Afecţiune congenitală  transmisă în dominanţă, caracterizată din punct de vedere cutanat prin tumori diseminate roşii închise, brune violacee, de consistenţă moale, sesile sau pediculate care se intrică cu macule galben-brune şi noduli subcutanaţi localizaţi pe traiectul nervilor periferici. 
 Leziunile cutanate se pot asocia cu leziuni ale nervilor periferici (neurinoame de nervi cranieni) sau cerebrale (tmnori biomatoase) ce dau hemiplegii şi hipertensiune intracraniană. 
   De asemenea, pot exista manifestări viscerale predominant digestive prin apariţia de tumori gastrice sau intestinale cu hematemeză şi melenă. 
 Uneori există leziuni osoase sub formă de osteomalacie şi fracturi osoase spontane. 
 Capacitatea de muncă  se va aprecia în raport de tulburările clinice sprijinite pe criterii neurologice, psihice, digestive şi locomotorii.  
  
 ULCERUL CRONIC DE GAMBĂ 
 Apare în insuficienţa venoasă cronică. Apariţia este precedată de dermatită pigmentară şi celulită indurativă. 
 Este localizat predominant pe faţa internă a gambei în treimea inferioară a gambei. Ulceraţia este unică, mare sau ulceraţii multiple, cu fundul acoperi de secreţii purulente. În ulcerele vechi - caloase, care evoluează pe fondul unei induraţii tegumentare importante, marginile leziunii sunt infiltrate, lemnoase. Acestea se însoţesc de dureri vii şi hiperestezii, sunt torpide, lent extensive şi rebele la tratament. 
 Factorii favorizanţi ai apariţiei ulcerului sunt ortostatismul prelungit în frig, ca şi afecţiunile generale ex.: cardio-vasculare, arterioscleroza, hipertensiunea arterială sau obezitatea, diabetul, atingerea hepatică, tulburările tiroidiene. 
  
 Diagnosticul funcţional şi incapacitatea de muncă 
 În cazul ulcerelor cronice extinse sau multiple recidivante, rezistente la tratament, deficienţă medie, ar de încadrare în gradul ill de invaliditate. 
 În formele de tulburări importante de întoarcere venoasă şi limfatică (elefantiazis ireductivil), se pot propune pentru încadrarea în gradul II de invaliditate, în raport cu solicitările muncii profesionale. 
  
 AFECŢIUNI DERMATOLOGICE 
 În principiu diagnosticul funcţional se stabileşte ţinând seama de: 
    -  gradul de alterare a funcţiilor pielii şi de aspectul estetic;     -  gradul de alterare a stării generale;     -  evoluţia şi prognosticul afecţiunii;     -  asocierea cu alte deteriorări ale pielii.   

    .  Diagnosticul clinic şi paraclinic     Deficienţa funcţională    Incapacitate clinică    Grad de invaliditate      Dermatoze buloase            Pemfigus  - boală gravă cu evoluţie cronică, cu rem1smni,     deficienţă foncţională medie în perioada de remisiune       -  deficienţă funcţională accentuată în perioadă de activitate; în cazul afectării ochiului se ţine seama de gradul de afectare a acestuia       -  deficienţă funcţională medie sau accentuată după acuitatea şi localizarea bulelor -  deficienţă funcţională accentuată  -  deficienţă funcţională uşoară în perioadă de remisie - deficienţă funcţională medie în perioadă de activitate -  I -   deficienţă funcţională uşoară în perioadă de remisiune   I      -  deficienţă funcţională medie în perioadă de activitate  I      -  deficienţă funcţională accentuată când se adaugă febră  I     şi starea generală se alterează    I -   deficienţă funcţională uşoară (în perioadă de remisie)   I           afectând starea generală, răspunde la tratament cortizonic          Forme clinice:          -  Pemfigusul vulgar - erupţii mucoase bucale, multiple,    50-69%    III      confluente şi la nivelul tegumentelor; se suprainfectează;          febră , stare generală alterată, poate afecta ochiul - se,    70-- 89%    II      face examen citologic pentru diagnostic.            Pemfigusul vegetant -· localizare numai la pliuri pe ele • grefându-se ulterior veruci    50- 69%  mai  rar 70- 89%     III II      Pemfigus foliaceu - cu bule flasce cu tendinţă rapidă la  1     70-- 89%    II      generalizare - eritrodermie exfoliantă          Pemfigus seboreic - asociază 3 feluri de leziuni; buloase,    <50%    o      seboreice şi eritematoase la nivelul feţei (in vespertilio). Evoluţie favorabilă sub tratament cortizonic .    50- 69%    III        -   Pemfigoidul bulos (Lever) - la adulţii de peste 40 ani,       <50%   I     o      bule mari cu conţinut clar sau hemoragic, grupate, dispuse  în pliurile inghinale, axile şi pe antebraţe. Nu afectează în J    50-- 69%  I     m      general mucoasele. Remisiuni spontane de câteva luni.            70 -- 89%  I     II        -  Dermatită herpetiformă (Boala Duhring,Brocq) - evoluţie       <50%   I     o    

   '.,;.J 
 ·-a 

 '.,;.J 
  
    D , • agnosti • cu I  
 c 1 m ·  
 i • c  ş1  •  parac 1 m ·  
 i • c 
  D  e fi 1c1 •  en ţ  
  a f  unc t· tona  1  „  x          Incap .  a . ci x tate 
    •  Gr l a " d d" d tt e     •   '                   C 1 IDIC.a      mva   I I   a e      
 benignă, cronică, recidivantă  - plăci eritematoase de  -  deficienţă funcţională medie în perioadă de activitate   50 - 69%      III 
 aspect urticarian sau herpetifonn - cu caracter simetric, nu afectează mucoasele. 

 w 
 . o ::,. 
  
    -  Pemfigoidul benign al mucoaselor :     -  leziuni ale ochiului poate să apară sinblefarom -  -  deficienţa  funcţională se apreciază  în funcţie de    --      cel mult III cecitate                           afectarea vederii     -  poate afecta toate mucoasele     -  leziunile cutanate sunt rare  Dermatoze alergice  Eczema - teren predispozant + tulb. de secreţie + tulb. digestive + factori iritanţi de mediu; placarde eritemato­ edematoase  pruriginoase  acoperite de vezicule,  pustule, eroziuni şi cruste brune, prin cronicizare tegumentele devin uscate, fisurate, infiltrate, determinând un desen cutanat accentuat (eczemă lichenoidă).  În perioadele de acutizare, apare pe placardul lichenificat grupări de vezicule.  Pruritul persistă şi între pusee.         -  Eczema keratozică - localizată la palme cu aspect de  -  deficienţă uşoară (când beneficiază de tratament şi   20 - 49%   O -  poate pune placarde neregulate cu margini difuze ce se pierd în pielea    urmează perioade de remisiune)-                      problema  sănătoasă.                                                                   schimbrării  Apar leziuni  şi pe dosul mîinilor şi în alte zone ale                                          locului    de  corpului.                  •                                                  muncă în raport  de  substanţele iritante cauzatoare     -  Urticaria  cronică  -  erupţia  sub  formă  de  plăci  -  deficienţă funcţională medie atunci când durează cel   50 - 69%   III - pe perioade   
    proeminente de culoare roşie, diseminate pe faţă, trunchi,    puţin I an    (în condiţii de ambulator sau internare)-    limitate de timp      membre şi pe cap cu o durată de 6 - 8 săptămâni.        şi cu schimbarea      Poate avea caracter multi etiologic, neimunologic sau        locului   de      simptomatic (pe fond de neoplasme, hemoretinopatii,        muncă    

 - 

    Diagnosticul clinic şi paraclinic    Deficienţa funcţională    Incapacitate clinică    Grad de invaliditate      colagenoze).    -  deficienţă funcţională accentuată  rareori, când   tratamentul aplicat cu corticoizi cu internare, nu dă  rezultate împiedicând , afectând şi psihicul bolnavului.    70-89%    II      Prurigo-urile cronice  -   cu debut în copiărie - la adult, se   adaugă şi elmente iritante de mediu;  tulb. exacerbate  primăvara şi toamna şi de stres psihic            -  Prurigo cronic (Hebra) - prurit intens localizat pe faţa ant   - ext. a membrelor, tegumente uscate, acoperite de cruste  şi scuame, excoriaţii prin grataj, papule dure şi profunde, cicatrici şi uneori pustule, alopecie.    -  deficienţă funcţională uşoară     20-49%    o  necesită schimbarea   locului  .de  muncă  cu  iradiaţii solare, etc.         -  Prurigo cronic (Besnier - prurit însoţit de erupţie  eczematoasă banală, pe gât, pe faţă, pe trunchi şi membre  superioare.     -  Evoluează ca o eczemă lichenificată pe faţă, rg. peri- bucală, şanţurile nazo-geniene, la plica cotului, plica poplitee, mâna şi artic. pumnului, organele genitale şi faţa    internă a coapselor (lez. pot coexista).       -  deficienţă medie atunci când se adaugă şi tulburări  psihice reactive sau asocieri viscerale -       -  deficienţă accentuată, rareori, în funcţie de acuitatea simpt. şi mai ales de tulb. psihice şi asocieri la viscere      50-69%    III cu schim- barea locului de        muncă      70- 89%    II în mod excepţional      Eritrodermii  Sunt dermatoze roşii, descuamative generalizate care persistă  luni şi ani            Eritrodermiile secundare, preexistente.    apar în    cadrul    unor dermatoze    -  fără•deficienţă funcţională     10- 20%    o      Lichenul plan eritrodermie acut sau cronic cu papule roşii -  violacee, netede, lucioase, translucide, uşor ombilicate +  leziuni lichenoide bucale.    -  deficienţă funcţională medie - în perioade acute     50-(?0%    III      Psoriazisul - dermatoză cu evoluţie cronică şi tendinţă de recidivă, caracterizat prin placarde eritematoase circumscrise,    -  fără deficienţă funcţională     5- 10%    o  - necesită schimbarea locului de muncă (evitarea   radiaţiilor termice, praf, iritanţi)      acoperite de scuame albe, sidefii, uscate, lamelare,          pluristratificate ce se descuamează prin raclaj cu aspect de          spermaţet şi care lasă în profunzime puncte sângerânde          (semnul Auspitz)        

   w 

 .ţ,. 

    Diagnosticul clinic şi paraclinic    Deficienţa funcţională    Incapacitate clinică    Grad de invaliditate        Forme grave:            Psoriazisul pustulos generalizat caracterizat de pustule amicrobiene grefate pe vechi leziuni de psoriazis sau pe un placard eritmatos difuz, chiar generalizat + febră+astenie+artralgii+poliadenopatie, unele forme au caracter benign, cu tendinţă la vindecare, dar recidievează, altele însă au caracter grav şi continuu, iritant, malign.       -  deficienţă funcţională medie - în formele benigne     -  deficienţă accentuată în formele maligne, ce nu răspund la tratament -     -  deficienţă funcţională gravă - având stare generală alterată      50-69%  70-89%    90- 100%    III II  I      Psoriazisul pustulos palmo-plantar cu caracter recidivant, continuu, lăsând după uscare suprafeţe keratozice.    -  deficienţă funcţională medie     50- 69%    III cu evitarea microtraumatis- melor  palmo-  plantare      Psoriazisul artropatie - empţia psoriazică este însoţită de poliartrită reumatoidă ce afectează articulaţiile mICI interfalangiene distale, ale mâinilor  ŞI  picioarelor  cu  h1mefacţie, durere, determinând ankiloze şi  deformări  permanente.  Rx  în prima fază distmcţie a suprafeţelor articulare, osteoliză, în a doua fază periostită osifiantă cu suduri osoase şi osteofite. VSH, ac. uric crescute, fact. Waler- Rose absent. Psoriazisul atropatic poate fi însoţit de reumatism axial cu afectare rahidiană, sacroileită şi coxită - determinând sindesmofite voluminoase, verguriate şi asimetrice simulând  spondilartrite anchilozante       -  deficienţă funcţională medie     -  deficienţă funcţională accentuată        50- 69%  70- 89%      III - cu evitarea ortostatismului  II      Lupusul eritematos cronic  - plăci, placarde eritmatoase, bine delimitate, acoperite de scuame aderente, cu evoluţie spre   atrofii cicatriciale.            a) Lupus eritmatos fix (discoid)- erupţie "în vespertilio", cu plăci infiltrante, cu scuame stratificate, dure, uscate;  conduce la cicatrice inestetice si mutilante.      -  deficienţă funcţională uşoară      10- 20%    o    

   w 
 N 

    Diagnosticul clinic şi paraclinic    Deficienţa funcţională    Incapacitate  clinică    Grad de  invaliditate      b) Lupus critmatos ccntrifug - apare pc faţă, arc caracter oarecum benign, dar se poate extinde:  -Lupusul eritematos cronic şi subacut diseminat. Evoluţia este cronică, subacută, iar erupţia cuprinde vcruci persistente, mâini, antebraţe şi pielea capului. La nivelul placardelor predomină hiperkeratoza şi atrofia asupra elementelor congestive.       -  deficienţă funcţională medie în perioada de acutizare     -  	deficienţă funcţională accentuată în perioada acutli şi în funcţie de acuitatea fenomenelor viscerale      50- 70%    III      - Lupusul eritematos sistemic. Erupţia cutanată extinsă poate fi însoţită de febră şi alterarea stării generale,  anemie, artralgii şi afectări viscerale (renală, miocardică etc.)    70-89%  rareori peste 90%    II    

   w 
 . w ;i:.. 
   BOLI PROFESIONALE 
  
 Diagnosticul de pneumoconioză se stabileşte de către comisiile de pneumoconioze după următoarele criterii: 
  
    1.  Expunere profesională la pulberi pneumoconiogene.     2.  	Radiografie pulmonară standard, utilizând clasificarea internaţională a BIM 1980 conform tabelului ce urmează . În evoluţie este necesar să se compare radiografiile vechi cu cele noi pentru a vedea dacă se produc modificări de mărime ale nodulilor pneumoconiotici.     3.  Examenul clinic.   
 Formularea diagnosticului de pneumoconioză va trebui să cuprindă în mod obligatoriu denumirea pneumoconiozei (după agentul etiologic), stadiul bolii şi exprimarea codificată a modificărilor radiologice. Se va menţiona, de asemenea, tipul complicaţiilor pneumoconiozei: TBC pulmonar, bronşită cronică, emfizem pulmonar, cord pulmonar cronic etc. 
 Propunerea de pensionare se va face de către Comisiile de pneumoconioze din Clinicile de medicina muncii sau Clinicile de boli profesionale şi de către Comisiile teritoriale de pneumoconioze. 

 344 

    ',      Diagnosticul clinic şi paraclinic     Deficienţa funcţionali    Incapacitate clinici    Grad de invaliditate      Silicoza  - Pneumoconioză specifică celor ce lucrează în condiţii de expunere la pulberi de SiO 2, boală cu evoluţie cronică, progresivă, conducând la complicaţii: TBC pulmonar, bronşite cronice, emfizem pulmonar, cord pulmonar cronic.   Silicoza evoluează în 3 stadii Stadializarea silicozei:        Stadiul  I   lp,q,r    Jill  2,p,q,r    I    II  2 p,q,r    I    Il/lII  ax    I  m   A,B,C        Semnificaţia simbolurilor:            simbol    definiţii            I    opacităţi puţine            2    opacităţi numeroase            3    opacităţi foarte numeroase            p    diametru sub 1,5 mm            q    diametru între 1,5 - 3 mm            r    diametru între 3 - 1 O  mm            ax    coalescenţa opacităţilor mici pneumoconiotice            A    o opacitate al cărei diametru mare este între 1 - 5 cm sau mai multe  opacităţi, fiecare cu diametrul peste l cm, suma lor nedepăşind 5 cm            B    una sau mai multe opacităţi mai mari şi mai multe ca cele definite ca A; suprafaţa lor totală nu depăşeşte echivalentul zonei pulmonare superioare drepte.            C    suprafaţa totală a opacităţilor depăşeşte zona pulmonară superioară  dreaptă.            Stadiul I , în care îmbolnăvirea s-a produs într-un interval scurt de expunere ( 5 - 6     •  luni) fară tulb. ventilatorii sau complicaţii, doar cu opacităţi pulmonare mici ( 1 pqr)      -  deficienţă funcţională   uşoară    20-35%    O - se scot din mediu silicogen se recomandă locuri de muncă fără efort fizic mare      Stadiul I/II cu opacităţi relativ numeroase (2pqr)    -  deficienţă funcţională   uşoară    36--49%    O - scoatere din mediu  de activitate fără efort fizic    

   w 
 VI 
  
    Diagnosticul clinic şi paraclinic    Deficienţa funcţionalli    Incapacitate clinică    Grad de invaliditate        - deficienţă funcţională medie - (în caz de  complicaţii)    50-    60%    III - muncă în afara  mediului silicogen fără efort fizic deosebit      Stadiul  [I  cu opacităţi foarte numeroase (3 p,q,r)    - deficienţă funcţională medie -în raport de tulb. ventilatorii se va aprecia adăugarea unor procente până la  limita de 70%:    50-60%    III - cu schimbarea locului de muncă        deficienţă funcţională uşoară/medie  ventilatorie -    50-60%    III        deficienţă funcţională medie ventilatorie - fară  complicaţii     60-70%        Stadiul II/III - opacităţi foarte numeroase cu tendinţă la conglomerare (ax) cu tulburări ventilatorii şi complicaţii    deficienţă funcţională medie - (când nu sunt complicaţii)  - deficienţă funcţională accentuată - (când snnt complicaţii şi  tulburări ventilatorii_)_    60-70%    III        70-90 %    II      Stadiul III - opacităţi mari ABC cu tulburări funcţionale ventilatorii şi complicaţii    deficienţă funcţională accentuată  - deficienţă funcţională gravă - in stadiile foarte avansate cu caşexie, insuficienţă respiratorie sau cardio-vasculară practic ireductibilă (sindrom Collinet -  Caplan)    80-    90%    II        90-    100%      

   I 

 \.,.) 
 O\ 

 .i:,. 

    Diagnosticul clinic şi paraclinic    Deficienţa funcţională    Incapacitate clinică    Grad de invaliditate      Asbestoza -  este o pneumoconioză colagenii produsă prin expunere profesionalii. la fibre de azbest.   Semnificaţia simbolurilor:            Simbol    definiţie        1    opacitil.ti puţine      2    opacităti numeroase      3    opacităti foarte numeroase      s    lil.time sub 1,5 mm      t    lăţime între 1,5- 3 mm      u    lătime între 3  -  1 O mm      Stadiul iniţial:     -  fără tulburări funcţionale     -  fără complicaţii      deficienţă funcţională ară    <49%    o  -   cu  scoaterea   profilactică din mediu  asbestogen      Statiiul de afectare a ventilaţiei:     a)  deficienţă ventilatorie medie cu reducerea rezervelor venti]atorii     b)  deficienţă ventilatorie accentuată cu reducerea rezervelor ventilatorii sub 50% din valorile teoretice + hipoxemie arterială de efort + cord pulmonar cronic cu decompensări repetate sau complicat cu cancer pulmonar     c)  deficienţă ventilatorie gravă cu reducerea rezervelor ventilatorii sub 30% din valorile teoretice+ hipoxemie severă+ cord pulmonar cronic decompensat    ireductibilsau asocierea cu un mezoteliom pleural sau peritoneal       (a)  deficienţă funcţională  medie     (b)  deficienţă funcţională accentuată    <O deficienţă funcţională  gravă    50-60%    70-80%  90- 100%    III cu scoatere din mediu  II  I      Bisinoza  Stadiul I i Il     -  fhră tulburări funcţionale     -  fără complicaţii      deficienţă funcţională u ară    30-49%    O cu scotare din mediu      Stadiul  Il  sau Ill     -  cu reducerea medie a rezervelor ventilatorii (conform spirogramei)     -  cu fenomene de bronsită cronică                      .::.:       deficienţă funcţională  medie    50-69%    III cu scoatere din mediu      Stadiul  ID      -  cu tulburări ventilatorii accentuate + hipoxemie arterială + cord pulmon.ar cronic cu decompensări repetate     -  cu tulburări ventilat rii grave + cord pulmonar decompensat ireductibil      deficienţă funcţională accentuată  deficienţă funcţională  gravă    70- 89%    90- 100%    II  I    

   \.,J 
 -.J 
  
       •  Diagnosticul clinic şi paraclinic      I  Deficienţa funcţională    .Incapacitate clinică    Grad de invaliditate      Berilioza (granulomul berilic pulmonar) Stadiul iniţial:  - fără tulburări funcţionale sau tulburări funcţionale uşoare    deficienţă funcţională uşoară    30-49%    o -  cu scoaterea din   mediu      Stadiul cu reduceri funcţionale ventilatorii şi afectare cardiacă (cord pulmonar cronic):  -  deficienţă funcţională medie ventilatorie     deficienţă funcţională  ·medie    50-69%    III  -  cu scotare din mediu      -  deficienţll. funcţionalll. medie/accentuatll. + complicaţii     deficienţă funcţională  accentuată    70-90%    II      -  deficienţă gravll. + cord pulmonar cronic ireductibil     deficienţă funcţională gravă    90- 100%    I    

   w 
 " 00 "" 
   ASTMUL BRONŞIC PROFESIONAL 
  
 Stabilirea incapacităţii şi încadrarea în grade de invaliditate se va face în funcţie de intensitatea tulburărilor ventilatorii, răspunsul la tratament şi complicaţiile determinate, confonn criteriilor de capitolele corespunzătoare. 
 Intoxicaţiile acute cu gaze, vapori şi aerosoli iritanţi 
    -  	bolnavii cu sechele bronhopulmonare (bronşită cronică, bronşectazie, stenoze bronşice, fibroze pulmonare), cu deficienţă respiratorie medie (cu reducerea rezervelor ventilatorii) se pot propune pentru încadrare în gr. III de inv. (a se vedea criteriile de la bolile respiratorii);     -  	bolnavii cu sechele bronhopulmonare (bronşită cronică, bronşectazie, stenoze bronşice, fibroze pulmonare), cu deficienţă respiratorie accentuată şi / sau hipoxemie arterială şi / sau cord pulmonar cronic cu decompensări repetate, se pot încadra în gradul II sau I de invaliditate (a se vedea criteriile de la bolile respiratorii).    Intoxicaţia cronică cu plumb:     -  	fără sechele - deficienţa funcţională este cel mult uşoară, incapacitatea 20 - 30%, nu se încadrează în grad de invaliditate, se poate indica schimbarea temporară a locului de muncă;     -  cu sechele:     •  renale (nefropatii interstiale, insuficienţă renală cronică);     •  neurologice (pareze şi paralizii de nervi perifici, sechele neuro-psihice postencefalopatie satumină);     •  ateroscleroză sistemică;     •  anemie agenerativă.  În funcţie de intensitatea tulburărilor funcţi.onale se va stabili incapacitatea şi gradul de invaliditate conform criteriilor de la capitolele respective (gradul II sau I).  În general, în cazul intoxicaţiilor acute sau cronice cu diverse substanţe din mediul industrial  se va avea în vedere tropismul substanţelor respective şi complicaţiile pe care le determină, făcându-se alinierea la criteriile care privesc organele, aparatele sau sistemele afectate, după cum urmează:          -  	intoxicaţia acută cu tetraetil de plumb sau tetrametil de plumb care determină tulb. psihice delirante, maniacale sau tulb. de tip schizofrenic;     -  	intoxicaţia cronică cu mangan, determină tulb. extrapiramidale, piramidale şi sindrom pseudobulbar;     -  intoxicaţia cu compuşi alchilmercurici, determină ataxie motorie, ambliopie, cecitate, surditate:     -  intoxicaţia cu benzen, determină afectare medulară (anemie, neutropenie, trombopenie) şi/sau hemoblastoze (leucoze şieritroleucoze);     -    intoxicaţia cu oxid de carbon, determină tulb. neurologice şi psihice;     -  intoxicaţia cu sulfură de carbon (tricresilfosfat, m-hexaacrilamidă, metil-m-cetonă, dicloracetilenă, fluorofosfaţi, arsene, taliu, stibiu), determină de tip neuropatie cu deficit motor şi/sau senzitiv;     -  	intoxicaţia cu tetraclorură de carbon (tetracloretan, trinitrotoluen, clorură de vinil, dimetilsulfat, naftalen, difenil • doraţi, paradiclorbenzen), determină· afectare hepatică (hepatită cronică , ciroză hepatică);     -  intoxicaţia cronică cu clorură de vinil, cu arsen, determină fibroză periportală şi hipertensiune în circulaţia portală, hemoragii digestive;     -  intoxicaţia cronică cu cadmiu sau crom, determină nefropatie cronică (cadmiu) sau enteropatie cronică cu sindrom de malabsorbţie şi scădere ponderală (crom);     -  •intoxicaţia cu dimetilsulfat, dioxan, etilenglicol, fenol, hidrogen arseniat, tetraclorură de carbon, determină insuficienţă renală cronică consecutivă nefrozei toxice;  În  cazul  cancerului  profesional,  a  surdităţii  profesionale,  cataractelor, opacităţilor corneene şi ambliopiilor de natură profesională  încadrarea se va face conform criteriilor de la capitolele respective.     Boala de iradiere:  bolnavii cu insuficienţă medulară moderată se pot încadra în gradul III de invaliditate, potrivit criteriilor de la bolile hematologice;  bolnavii cu insuficienţă medulară manifestă şi/sau hemoblastoză, se pot încadra în gradul II de invaliditate;     -  bolnavii cu insuficienţă medulară severă şi/sau hemoblastoză (leucoză mieloidă) având nevoie de îngrijire pennanentă, se încadrează în gradul  I  de invaliditate.    Mielomalacie prin decompresiune bruscă:     -  	bolnavii cu paraplegie sau para.pareză, vor fi încadraţi în grade de invaliditate, conform criteriilor de la bolile neurologice;     -  	bolnavii cu osteoartroze prin decompresiune bruscă se propun pentru încadrarea în grade de invaliditate potrivit criteriilor de Ia bolile aparatului locomotor.    Boala de vibraţii:     -  	persoanele cu fenomen aynaud profesional, fără expunere la vibraţi sau microclimat rece;     -  	bolnavii cu fenomen Raynaud cu accese repetate declanşate în expunerea la temperaturi scăzute şi intemperii şi cu tulburări trofice, precwn şi cei cu osteoporoze manifeste ale  membrelor toracice cu deficienţă locomotorie acc ntuată se pot propune pentru încadrarea în gradul II de invaliditate.     -    Se vor avea în vedere punctajul Pyykko (conform Buletinului Ministerului Sănătăţii nr. 2/1980) şi criteriile de la bolile aparatului circulator, locomotor şi neurologic.       Factor favorabil        o    I    2      Nr. falange afectate    1-4    5 - 14    > 15      Timp de revenire    5 min.    5 - 15 min.    > 15 min      Nr. crize / săptămână    l    I -4    >5      Influenţa t ambientale    frig mare    frig mediu    cald      Rezultat test provocare la rece    negativ    pozitivă l mână    pozitiv ambele mâini     Punctaj  În general, pentru toate tulburările menţionate, pentru a determina gradul inc pacităţii se face referirea la sistemul general de corespondenţă cu gradul deficienţei funcţionale.    INFECT , IA HI ' V - SIDA  SIDA este un fenomen complex ce debutează cu problematică medicală devenind în timp o adevărată şi tulburătoare problemă socială. Triunghiul epidemiologic (infecţie HIV, boală SIDA, reacţia şi răspunsul comunitar) precum şi iceberg-ul acestui fenomen demonstrează cele afirmate.  Cauzele apariţiei şi răspândirii aces i flagel, anvergura şi costurile sociale rezultate, durata şi resursele legate de soluţionarea acestei probleme ne determină să luăm în calcul un prognostic rezervat pe termen lung.              ,  SIDA reprezintă una dintre problemele care nu dispar dar cercetările şi int enţiile de protecţie în acest sector al politicilor sociale tind spre transformarea ei îll.tr-o problemă controlată epidemiologic, clinic şi terapeutic la nivel comunitar.  SIDA a căpătat în ultimul timp proporţii îngrijorătoare, reprezentând pandemia mortală, apocaliptică a secolului nostru, fiind răspândită disproporţionat pe întreg globul pământesc.   în  perioada 1982-1992 (timp de un deceniu) s-au raportat OMS 11.000.000 de infecţii HIV la adulţi şi 1.000.000 la copii. Dar se estimează existenţa a peste 20.000.0000 de persoane infectate HIV la nivel mondial, dintre care 4.000.000 cu SIDA constituit, 40% dintre acestea fiind înregistrate după anul 1993. Se estimează însă că pentru fiecare persoană cu SIDA sunt infectat cu HIV între 25-100 de alte persoane. De reţinut de asemenea  că  60% dintre adulţii HIV vor avea SIDA constituit după 12-13 ani de la momentul infectării şi vor supravieţuii aproximativ 1-2 ani de la data diagnosticului, durata supravieţuirii depinzând de calitatea vieţii, a confortului psihic, a tratamentelor şi medicamentelor antivirale.  În România sunt declarate circa 10.000 cazuri, din care marea majoritate la copii. Datorită măsurilor luate după anul 1990 a început  să  scadă numărul de cazuri la copii, să crească însă în schimb cel al adulţilor. De altfel, specialiştii români se aşteaptă la o creştere a cazurilor de  SIDA  în rândul adulţilor.  Ca o concluzie finală, am putea spune că SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultima fază de evoluţie, iar timp de ani devine o problemă socială, educativă cu largi implicaţii economice.  Strategiile ce trebuie urmate în această problemă trebuie să se desfăşoare pe două direcţii:       -  în sfera medicală - accent pe dispensarizare şi clinici de zi;     -  în sfera socială - accent pe dezvoltarea sprijinului comunitar, pe creşterea responsabilităţii pe plan local, SIDA fiind o problema întregii comunităţi.   
 În cadrul evoluţiei infecţiei HIV-SIDA, este implicată şi reţeaua de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă cu competenţe stabilite de lege în evaluarea tulburărilor funcţionale şi aprecierea capacităţii de muncă. 
   CATEGORIILE CLINICE ALE INFECT ,  IEI HIV LA COPILUL SUB 13 ANI 
  
     
 Categoria N:  iliră semne şi simptome.  
  
 Copii iliră semne şi simptome sau care au doar una din manifestările enumerate în categoria A. 

 Categoria A:  cu simptomatologie uşoară.  
 Herpes zoster cel puţin 2 episoade distincte sau afectând mai mult de un dermatom. 

    -  Leiomiosarcom     -  Pneumonie limfoidă interstiţială sau hiperplazie pulmonară limfoidă     -  Nefropatie  Copii cu două sau mai multe manifestări dintre cele  -  Nocardioza  de mai jos şi Îară nici una din manifestările din  -  Febra persistentă peste 1 lună  categoria B şi C:                    -  Toxoplasmoza cu debut înaintea vârstei de 1 lună     -  Limfadenopatie                      Varicela diseminată     -  Hepatomegalie     -  Splenomegalie     -  Dermatită     -  Parotidită  Infecţie respiratorie superioară recurentă persistentă, sinuzita sau otita medie.    Categoria B:  cu simptomatologie moderată   sau  Categoria C: Cu simptomatologie severă (SIDA propriu-zisă).  Copiii care au oricare din manifestările enumerate în definiţia SIDA din anul 1987.  (PLI deşi este trecută în categoria B se raportează la categoria C - SIDA propriu-zisă):       -  Infecţii bacteriene multiple sau recurente  Copiii care au manifestări HIV dar care nu aparţin Numărul acestora nu este altele următoarele:  compatibile cu infecţia categoriilor A sau C. limitat şi include între     -  Candidoza esofagiană sau pulmonară     -  Coccidioidomicoza diseminată     -  Criptosporidiaza sau izosporidiaza cu diaree peste 1 lună.     -  	Anemie (8 g/dl), neutropenie (< 1000/mm 3 ) sau Trombocitopenie{< 100000) care persistă peste 30 de zile.     -  Meningita, penumonie sau septicemie bacteriană (unic episod)     -  Candidoza orofaringiană persistentă {< 2 luni) la copiii peste 6 luni.  Cardiomiopatie     -  Infecţie cu virus citomegalie cu debut înaintea vârstei de 1 lună.     -  Diaree recurentă sau cronică     -  Hepatită     -  Stomatita cu virus herpes simplex (HVS) recurentă (< 2 episoade/an)       -  Infecţia citomegalică     -  Encefalopatie     -  Infecţie hepetică     -  Histoplasmoza diseminată     -  Sarcom Kaposi     -  Limfom Burkitt sau alte forme     -  Tuberculoza  Infecţii cu alte specii de  Mycobacterium avium intracelulare sau kansasii      -  Pneumonia cu  Pneumocystis carinii      -  L ucoencefalopatia multifocală progresivă     -  Septicemia salmonelozică (nontifoidică) recurentă     -  Toxoplasmoza cerebrală cu debut la vârsta de I lună     -  Bronşită, pneumonie sau esofagită cu HVS cu  - Sindromul casectizant  (Wasting syndrom).      
 debut sub vârsta de l lună. 

 Tabelul 1  -   Clasificarea infecţiei HIV pediatrice (CDC - Atlanta, 1994)  
  
    Categoria imunologică    Categorii clinice      N = Îară semne  sau simptome    A= semne sau  simptome u.şoare    B = semne sau  simptome moderate    C = semne sau  simptome severe      I. Fără dovezi de supresie imunologică    Nl    Al    Bl    Cl      2. Supresie  imunologică moderată    N2    A2    B2    C2      3. Supresie imunologică severă    N3    A3    B3    C3    
   Tabelul 2  - Categoriile imunologice bazate pe numărul de limfocite CD4 şi pe procentul acestora din totalul limfocitelor (CDC - Atlanta, 1994)  

      Categorii imunologice    Vârsta copilului      Sub 12 luni    I -  5  ani    6- 12 ani      CD4/µl    %    CD4/µl    %    CD4/µl    %      I. Fără supresie imunologică    2:  1500     c  25     c  1000     c  25     c  500     c  25       2. Supresie imunologică moderată    750- 1499    15 - 24    500- 749    15 - 24    200-499    15 - 24      3. Supresie imunologică severă    < 750    < 15    < 500    < 15    <200    < 15    
  
 Tabelul 3  - Categorii clinice de infecţie HIV la adulţi (după Centrul de Control al bolilor - Atlanta, SUA, 1993)  
  
    Categorii după celulele cd4±µL    A  Asimptomatici/infecţie acută/adenopatie generalizată persistentă    B  Simptomatic dar nu A sau C    C  Manifestările clinice de  SIDA      (1)  2:  500    Al    BI    CI      (2) 200-499    A2    B2    C2      (3) < 200 (= indicator  celular de SIDA)    A3    B3    C3      SIDA include pe toţi       •  	Nu trebuie să prezinte semne din categoriile B sau C     •  infecţie acută sau pseudogripală     •  echivalează cu grupele I, II, III din clasificarea CDC pentru adulţi      Manifestări datorate imunodepresiei:     •  Candidoze     •  Cancer cervical     •  Feb a peste o lună     •  Leucoplakie păroasă a limbii     •  Herpes-zoster recidivant     •  PTI     •  Neuropatii periferice     •  Inflamaţii sau abcese pelviene     •  Listerioza      Corespunde  grupei   N,       HN+CD4<    subgrupele  C,D,  E din      200/mmc (sau 14%)    clasificarea anterioară CDC      sau cu:     -  TBC     -  Pneumonie recurentă     -  Cancer cervical (uterin) invaziv      pentru adulţi:     •  PCP     •  Toxoplasmoza     •  Mycobacterioze     •  Limfom cerebral     •  Srcom Kaposi             •  Cryptococoza             •  CMV             •  ·Herpes             •  Salmoneloze             •  Slăbire severă             •  Limfoarne neodgkiniene             •  Etc.      

 Criterii de evaluare  -  SIDA 
  
    Diagnostic funcţional    Incapacitate    Grad de invaliditate      1. Fărlt deficienţă funcţionallt  - Infecţie HIV asimptomatică.  o  persoană  este considerată infectată HIV, atunci când    0-9%    Capacitatea de muncă păstrată.      o probă de sânge este găsită a  fi  pozitivă      Dispensarizare, tratament      pentrn Ac HIV la testare cu 2 kituri diferite      antiretroviral.      ELISA  la care trebuie  să se  adauge          confirmarea pnn imunoblot în absenţa          oricăror altor cauze clinice.      Capacitatea de muncă păstrată.    
      Diagnostic funcţional    Incapacitate    Grad de invaliditate      - Infecţie  HIV  simptomatică; adenopatii persistente generalizate sau infecţie  HIV  acută.    10- 19%    ITM în limita prevăzută de lege, dispensarizare, tratament  antiretroviral.      2. Deficienţă globală uşoară (A 1  ,  BJ  - Manifestări clinice datorită infecţiei HIV sau scăderii imlinităţii celulare de ex.: angiomatoză, candidoză orofaringiană, candidoză vulvovaginală, simptome constituţionale (febră sau diaree mai mult de  un puseu pe lună).      20-29%      Capacitatea de muncă păstrată.  ITM  până la limita maximă, dispensarizare,  tratament anti retroviral  ş1  specific manifestărilor.      - Infecţie HIV simptomatică cu Herpes Zoster (cel puţin două episoade).    30-39%    Idem.      - Infecţie HIV cu manifestări de purpură trombocitopenică idiopatică; boli inflamatorii pelvine (în special dacă sunt complicate  cu  abcese  tubo-ovariene);  neuropatie periferică.    40-49%    Idem      3. Deficienţă globală medie (Ai, Bi)  - Infecţie  HIV  simptomatică, candidoză esofagiană. Diagnostic de certitudine prin examen endoscopic sau microscopi dintr-un prelevat obţinut direct din ţesutul infectat. Dureri retrosternale la deglutiţie, cu debut recurent sau candidoză orală diagnostic  clinic sau microscopic.    50-59%      Capacitatea de muncă pierdută cel puţin 50%. Dispensarizare, tratament specific şi particularizat manifestărilor. ITM în perioadele de acutizare. Prestarea unei  activităţi cu ½ din program.      - Infecţie HIV cu candidoză pulmonară (trahee, bronhii, plămâni). Diagnostic de certitudine: examen endoscopic sau microscopic dintr-un prelevat direct din  ţesutul afectat.    60-69%    Gradul III de invaliditate Idem      4. Deficienţă globală accentuată (A3' B 3  .  C 1  ,  C 1 ,CJ  - Encefalopatie  HIV,  diagnostic  de  certitudine: manifestări clinice constând din tulburări cognitive sau motorii care perturbă activitatea cotidiană, cu evoluţie de săptămâni la luni, în absenţa altor afecţiuni care ar putea induce un tablou clinic asemănător. Excluderea se face prin examenul lichidului cefalorahidian, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică;  Infecţie cu virus Herpes simplex, ulcer cutaneomucos persistent (dura_tă mai mult de o lună) 5qu bronşite, pneumon11, esofagite cu orice durată;  Histoplasmoză diseminată;  Sarcomn Kaposi (cu leziuni cutanate sau mucoase).    70-79%  prognostic rezervat  80- 89%  prognostic rezervat    În totalitate pierdută - gradul  II de invaliditate, este contraindicată orice activitate profesională. Spitalizări repetate, tratament adecvat (antiretroviral şi etiologic)  Idem      - Limfomul primar cerebral;  Limfomul Burkitt, imunoblastic, limfomul cu celule mari de tip B;  Infecţii cu alte microbacterii sau specii neidentificate de tip diseminat;  Infecţii cu microbacterium tuberculosis, cu        
      Dia nostic funcţional    Incapacitate    Grad de invaliditate      once localizare, pulmonară sau extrapulmonara, diagnostic de certitudine, culturi.  Pneumonie recurentă (mai mult de un  episod pe  an), cu caracter. acut, persistent, diagnosticată prin cultură sau alte metode ca.-e  să  indice etiologia şi să excludă pnewnonia cu penumococ.  Este obligatoriu confirmarea de către  laborator a infecţiei HIV.          S. Deficienţii globalii gra,•li (SIDA d'emhlee)     -  	Leucoencefalopatia multifocală (diagnostic de certitudine: examen histologic);     -  Septicemie recurentă cu salmonella (netifoidică), diagnostic de certitudine: culturi;     -  	Toxoplasmoza cerebrală cu simptomatologie neurologică, cu caracter de focali.zare sau prin modificări ale stării de conştientă, se evidenţiază prin tomografii computerizate sau RMN a unei leziuni cerebrale cu efect de masă sau care se accentuează după injecatarea substanţei de contrast şi prezenţa anticorpilor, anti Toxoplasmei gondi sau răspuns terapeutic favorabil la terapia etiologică;     -  Sindromul de emaciere HIV cu pierdere progresivă şi accentuată în greutate, diaree. cronică, astenie cronică accentuată, febră aproabe continuă (intermitentă sau constantă), se exclud alte boli care pot induce 'aceeaşi simptomatologie (neoplasme, tuberculoza hipercronică ş.a.). Este obligatorie confirmarea de către    laborator a infecţiei HIV.    90 - 1000/4  prognostic infast     Capacitatea de muncă în totalitate pierdută, gradul I de invaliditate, cu necesitatea  supravegherii  şi  îngrijirii  permanente din partea altei persoane.   Spitalizări prelungite ş1 tratament adecvat pentru prelungirea duratei de viaţă.    

Preluat: 2026-09-23T21:50:50.095240+00:00 · SHA256: 95ca05f3f6c113a288c1ac96df0082cfe6c9e486afef391feea563ea263abbfc