Legislație națională
ANEXĂ · 0 · 2004
ANEXE din 20 ianuarie 2004 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)
Ce s-a schimbat? Citește cele două versiuni, una lângă alta.
Casa Na?ională de Asigurări de Sănătate · ID sursă 49597
EliminatAdăugatIdentic
Surse, proveniență și limitele comparației
Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.
Textul formei disponibile
ANEXE din 20 ianuarie 2004
pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)
EMITENT CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Publicat în
MONITORUL OFICIAL nr. 76 bis din 29 ianuarie 2004
-----------
Notă ...
*) Anexele nr. 1-7 au fost aprobate prin Decizia nr. 51 din 20 ianuarie 2004 , publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 29 ianuarie 2004.
D E C I Z I E
pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)
Având în vedere:
- art. 14 alin. (1) lit. n), art. 34 alin. (1) lit. h), art. 51 alin. (1) lit. e), art. 69 lit. l), art. 81 lit. g), art. 110 lit. n) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.485/2003, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 920 din
22 decembrie 2003;
- Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. D.G.A. IV/63 din 20 ianuarie 2004, aprobat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în temeiul prevederilor: - art. 77 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea siste- mului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, cu modificările ulterioare,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următoarea decizie:
Art. 1. - (1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele
activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală pri- mară, necesare facturării lunare în vederea decontării de
*) Decizia nr. 51/2004 a fost publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 29 ianuarie 2004 şi este reprodusă şi în acest număr bis.
către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, con- form anexelor nr. 1a-1i.
(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii reali- zate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2m şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală spitalicească, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform ane- xelor nr. 3a-3g şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de furnizorii de servicii medicale de urgenţă şi de transport sanitar, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a acti- vităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de furnizorii de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii reali- zate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a-5b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală de recuperare, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform ane- xelor nr. 6a-6b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). (7) Se aprobă utilizarea în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a formularelor tipizate de
,,Factură fiscală" fără T.V.A.
Art. 2. - (1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezenta decizie.
(2) Formularele cuprinse în prezenta decizie constituie modele-tip.
Art. 3. - Pentru anul 2004 furnizorii de servicii medi- cale vor raporta serviciile medicale prestate în vederea decontării acestor servicii de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi a celor asi- milate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.
Art. 4. - Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 136 şi nr. 136 bis din 3 martie 2003, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea la data de
31 decembrie 2003.
Art. 5. - Direcţia generală relaţii cu furnizorii şi direcţiile de specialitate din Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi cele asimilate acestora vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii.
Art. 6. - (1) Prevederile prezentei decizii sunt valabile pentru anul 2004.
(2) Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Cristian Celea Bucureşti, 20 ianuarie 2004. Nr. 51. *) Anexele nr. 1-7 sunt reproduse în facsimil. Anexa l-a Casa de asigurări de sănătate Cabinet medical.......................... Localitate................................ Judeţ......................................... Reprezentantul legal al cabinetului Medic de familie...................................... (nume prenume) CNP medic de familie....................... LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI Grupa de vârstă *) Nr. crt. Numele şi prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01.2004 *) Codul categoriei din care face parte asiguratul **) Data înscrierii pe listă Data ieşirii depe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare 1 2 N Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie, Notă: *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
Anexa 1-c (continuare)
B. Recapitulaţia asiguraţilor Înscrişi pe lista medicului de familie ÎN LUNA ................ ..... .ANUL . ... . . . . ...... Grupa de vârstă Număr asiguraţi Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs 1. 2. 3. 4. 5. sub 1 an - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 1-4 ani - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 5 - 59 ani- total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) 60 ani şi peste - total din care: persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat TOTAL Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie, Notă: Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an. *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate 1. Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
Anexa 1-d
Casa de asigurări de sănătate
CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI *
Către
STRUCTURA PE VÂRSTE SUB 1 AN
din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament
Cabinet medical..........................
Localitatea................................
Judeţ.........................................
NUMĂR ASIGURAŢI
1-4ANI
din care copii încredinţaţi sau
daţi în plasament
5- 59 ANI
din care:
- copii încredinţaţi sau daţi în plasament - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
60 ANI ŞI PESTE
din care:
persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat
TOTAL
Casa de asigurări
de sănătate Am luat la cunoştinţă
Data: .................................. Data: .. . .. .. .......... .. ........ . ... . . . ...
*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârstă şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi ( cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal ) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări.
Casa de asigurări de sănătate
Cabinet medical..........................
Localitatea................................
Judeţ.........................................
Anexa 1-e
Reprezentantul legal al cabinetului
Medic de familie......................................
(nume prenume) CNP medic de familie.......................
DESFĂŞURĂTORUL
punctajului activităţii lunare a medicului de familie
pune t e „per capi·ta " Grupa de vârstă Nr.puncte/pers./an Nr. pers.la sfârşitul lunii precedente Nr. puncte rezultat ( Col.2 x col.3) l 2 3 4 Sub 1 an 14,5 18,5 1-4 ani 12 16 5-59 ani 10 13 12,5 60 ani şi peste 12,5 14,5 TOTAL X
. 1 .
NumaruId e
LUNA....................... ANUL...............
Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite
I.)
a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = .................. b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............
II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă : a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .................. b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ............... III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 24 din contractul cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului :
- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) = ..................
Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit.b) /12 luni; pct. II, lit. a) /12 luni; pct. II, lit.b) /12 luni sau pct. III /12 luni
2. Corecţia numărului de puncte „per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile de muncă a) Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. 1 din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună Total număr de puncte lunar (col.1 ± col.2 + col.3) Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/ diminuare) Condiţii de muncă (col.I x procent de majorare) 1. 2. 3. 4. b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. 1 din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună Total număr de puncte lunar (col. I ± col.2 ± col.3+col.4) Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al medicului titular* Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al medicului angajat** Condiţii de muncă (col.l x procent de majorare) 1. 2. 3. 4 5 *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până Ia 23.000 inclusiv; **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col.l şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte) 3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate Număr de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2) Total puncte pe lună pct.2.a) col.4 sau pct.2. b) col.5 Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x ------- col.I 1. 2. 3. 4. 5. Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr. de ore Nr. total de puncte I 2 3 4 =2x3 I. Imunizări conform programului naţional de imunizări X X *) 2. Examen de bilanţ copii : - la externarea de la maternitate 12 - la 1 lună 12 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 3. Control medical anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 - 18 ani 3 4. Control medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani 3 5.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă 40/lună 6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist 20/caz 7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni X X **) 8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenţă în cadrul unui program de 8 ore 10 /oră cadrul unui program de 8 ore 12/oră 9.Servicii medicale acordate de medicul de familie care locuieşte în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă - între orele 20,00 - 8,00 20 /solicitare - pâna la orele 20,00 15 /solicitare TOTAL PACHET BAZA X • pentru acordarea unui număr de maximum 5 solicitări • pentru acordarea unui număr de peste 5 solicitări în *)Seva trece totalul din anexa 1-fcuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările.efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază **)Seva trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-fbis 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate În cadrul pachetului minimal de servicii medicale Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă 6/solicitare 2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat TOTAL PACHET MINIMAL X Notă: 1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă; 2. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată; 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate În cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgentă 6/solicitare 2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat 3.Supravegherea gravidei X X ***) 4. Imunizări conform programului naţional de imunizări X X ****) TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV X TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU X
Notă:
1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;
***) Se va trece total pct.6 col. 5 din anexa 1-fbis
****)Seva trece totalul din anexa 1-fcuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului
Notă: Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Casa de asigurări de sănătate Anexa 1 - f
Cabinet medical.. Localitate ..
Reprezentantul l e ga l al c abinetu lui Medic de familie ...
( nume prenume) CNP medic de familie ...
DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/ PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
PENTRU LUNA ...............................
Denumirea serviciului medical Total persoane catagrafiate din: • Total persoane imunizate din: Procent realizat de imunizări,.. Nr . imunizări egal cu 95% Nr. imunizări ce depasesc 95% Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări Nr. puncte/ imunizare aferent la peste95% din imunizări Nr.total puncte pe luna lista proprie şcoli lista proprie şcoli lista proprie şcoli lista proprie şcoli C1 C2 C3 C4 cs C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100 C7=95xC2/100 C8=95xC3/100 C9=C4-C7 C10=C5-C8 C11 C12 -) C13=(C7+C8)*C11+(C9+C10)'C12 I. Imunizări antituberculoasă vaccin BCG 4 8 revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare 4 8 testare PPD 4 8 antihepatita B 4 8 antipoliomielitică VPO 4 8 împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată) 4 8 antirujeolic şi antirujeolică- antirubeolică-antiurliană 4 8 împotriva difteriei, tetanosului - Dl (revaccinare) 4 8 împotriva difteriei, tetanosului - la adulti dl (revaccinare) 4 8 împotriva tetanosului dT sau VTA 4 8 antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou- nascut 4 8 alte vaccinări în caz de necesitate, impuse de Ministerul Sănătă i 4 8 TOTAL
") Reprezintă asigura i de pe lista proprie+ pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de călreDSP medicului de familie pt efectuareaimuruzărilor în şcoli conform art. 1 alin . 3) Iii.a din Anexa 2 la Ord . nr . 1220/890/2003
"") Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11
Notă:
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază+ pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ) care cuprinde imunizările conform programului naţional de imunizări;
Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ) , din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;
11
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie
Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f bis
Reprezentantul legal al cabinetului
12
Cabinet medical. . . ........ . . . . . . .... .. . ... Localitate ... . . ... . . .. .......... .. . . ....... . . .. . .
Judeţ ................. .. .......... . ... . . . .. . ...........
Medic de familie ........... . .. ... .. ... . ...... .. . . . . .
( nume prenume)
CNP medic de familie ............................ .
DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA .....................
Denumirea serviciului medical Număr servicii pe zi Total servicii pe lună Nr . puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. total puncte pe lună 1 2 3 4 5 6 7 25 26 27 28 29 30 31 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5=3x4 2. Examen de bilanţ copii : la externarea de la maternitate 12 la 1 luna 12 la 21uni 8 la 4 luni 8 la 6 luni 8 la 9 luni 8 la 12 luni 8 la 15 luni 6 la 18 luni 6 3. Control medic a l anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 - I 8 ani 3 4. Control med i cal anual al asiguraţilor în vârstă de peste I 8 ani 3 5 .Luarea în evidenţă a bolnavului TBC, unnărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă 40/luna 7. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie 20/caz** 8 . Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de pennanenţă: • pentru acordarea unui număr de maximum 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore 10 /oră pentru acordarea unui număr de peste 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore _ 12/oră
Anexa 1-f bis (continuare)
9 . Servicii medicale acordate de medicul de familiecare locuieşte în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă - între orele 20,00 - 8,00 20 /solicitare - nâna la orele 20 00 15 /solicitare
6 . Supravegherea gravidei o Total gravide asigurate din lista proprie consultate 1 Total gravide consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru Nr . puncte Nr. total puncte pe lună - pachet bază Nr . total puncte pe lună - pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ persoanele care se asigura facultati Luarea în evidentă în primul trimestru Supravegherea: 10 luna a 3-a 8 luna a 4-a 8 luna a 5-a 8 luna a 6-a 8 luna a 7-a 8 luna a 8-a 8 luna a 9-a 8 Urmărirea lehuzei: la ieşirea din maternitate 8 la 4 săptămâni 8 Total pct.6 TOTAL GENERAL X
2 3 4=1x3 5=2x3
* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie
** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie
13
Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
Anexa Nr. 1-i
Casa de asigurări de sănătate
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situat , ia cheltuielilor cu medicii nou venit , i într-o localitate în cabinete medicale nou înfiinţate sau în cabinetele deja existente, trimestrul .......
Luna Număr medici Cheltuieli de personal* Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului** Indemnizaţie de instalare Total sume 1. 2. 3. 4 . 5. 6=3+4+5 TOTAL Sume raportate în plus sau in minus***
* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme.
** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate
*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE -DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Casa de asigurări de sănătate............................... Cabinetul medical. ..........
Localltatea....................................................................
Judeţul
Medic de specialltate.................................
(nume prenume) CNP medic de specialitate.........................
Anexa 2-a
16
Desfăşurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate
Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
LUNA........................................... ANUL.....................
Nr. crt. Specialitatea* ........................... Număr consultatii pe zi Total consultaţii Nr. puncte* pe tip de consultaţie Nr. total puncte Consultaţii 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6= 4x5 A. Pachetul de servicii medicale de baza 1 Lonsu1ra111 1nI1IaIe ,ma,, am care: X - Copii cu varsta 0-1an - Copii cu varsta 1-5 ani - Adulţi şi copii peste 5 ani 2 Consultaţii de control total, din care: X - Copii cu varsta 0-1an - Copii cu varsta 1-5 ani - Adulţi şi copii peste 5 ani 3 onsunalll specmce am care...,..: X -initiala -de control TOTAL B. Consultaţii în cadrul pachetului minimal: X 1 - pentru constatarea situatiei de urgenta 2 - pentru oepIstarea 00111or cu potentIaI enoemo-epIoemIc {caz confirmat) TOTAL C. Consultaţii în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ: X 1 - pentru constatarea situatiei de urgenta 2 - pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic {caz confirmat) TOTAL TOTAL GENERAL
• Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor sunt cele cf. Cap I, pct.1, Iii. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.1220/890/2003
•• Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct.1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr.1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Reprezentantul legal al cabinetului
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnătura şi parafa medicului de specialitate,
Notă:
Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Casa de asigurari de sanatate ....... .. .... .. .. .. . .. .... . .. . Cabinetul medical. ... .. .. .. ........ ......... .. ...... .. .......... .. .. ...
Localitatea ..........................................................
Judelui
Medic de specialitate .. .... . .. .... . . . .. .. .... ...
(nume prenume) CNP medic de specialitate .....................
Anexa 2-a bis
Desfăşurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor în ambulatoriul de specialitate
LUNA .......................................... . ANUL ............... . ......
Denumirea serviciului Nr. medical" crt. 1 2 A. Pachetul de baza 1 Servicii specifice specialitatii 2 Servicii conexe TOTAL Pachetul de servicii medicale B. pentru persoanele care se asigura facultativ** 1 Servicii specifice specialitatii 2 Servicii conexe TOTAL TOTAL GENERAL 1 2 3 4 5 6 7 8 Numar servicii si tratamente pe zi 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 3 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total servicii Nr. puncte pe tip de serviciu Nr. total puncte col.4 xcol.5 4 5 6
* Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap I, pct.1, Iii. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
** Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre O si 18 ani , conform Cap . I , pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului de specialitate,
Notă:
17
Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Casa de asigurari de sanatate. ..... .. . .... . . .. . .. .. ... ...... . . . ... .. Cabinetul medical...... . . . . . . . . . ................... . . . . ..... . .. .. . . . . .. . .
Localitatea ..
Judetul
Anexa 2-b Medic de specialitate . . ... . .............. . . ... . ........ ... . . . .. . . ....... . .
(nume prenume)
Specialitate ...................................................................
CNP medic de specialitate .. ... . . . .... .. . ... . .. ..... . ... .. . ...... ..... . ...
18
DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............
Nr. crt CNP asigurat Numar Registru consultaţii Pachetul de servicii medicale de baza* Consultaţii Consultatii specifice (codul) Puncte aferente consultaţiilor Servicii medicale (codul) Puncte aferente serviciilor medicale Total puncte initiale de control initiale de control C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 ca C9 C10 C11=C8+C10 TOTAL
* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf . cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr . 1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:
Total col. C4:::: col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7= total col. 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a Total col. ca= col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col.4, lit.A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col.C11= col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis +col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Notă:
Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate,
Casa de asigurari de sanatate ...... . .. . . . . ... . .. .. . . .. . . . . .. ....... . Cabinetul medical.. ................ .... ... . . . ... . . . . .. . ..... .. ... . .. . ....
Medic de specialitate . . . .. . . .. ..
Anexa 2-b bis
Localitatea .. .. . . . . . . . . . ... ... . .. . .. . . . . .. . ...... . . . ... . . .. . . .. .. . .. . .. . . . . . . . .
Judetul
(nume prenume)
Specialitate... . ........ . ..... . .... ............ . .... . . .. . . . .
CNP medic de specialitate... . .. ... ..... .. .... . . . ... ............ ..... .. .. .
DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............
Nr. crt CNP Numar Registru consultaţii Pachetul minimal de servicii medicale* Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ* Total puncte Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic Puncte aferente consultaţiilor Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic Puncte aferente consultaţiilor Servicii medicale (codul) Puncte aferente serviciilor medicale C1 C2 C3 C4 cs C6 C7 cs C9 C10 C11 C12=C9+C11 TOTAL
• Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf . cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:
Total col. C4 = col.4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit.B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col.6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din Anexa 2-a Total col. ca= col. 4, lit. C, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 =col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col.6 , lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12= col . 6 , lit.B TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.C TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.B TOTAL din Anexa 2-a bis
Notă :
Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
19
Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate,
Anexa 2-c
Casa de asigurări de sănătate
Cabinet medical..........................
Localitate................................
Judeţ.........................................
Reprezentantul legal al cabinetului
Medic de specialitate..............................
(nume prenume) CNP medic de specialitate ..................
Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 1220/890/2003
Nr. total puncte/ luna pentru consultaţii iniţiale, de control şi specifice specialităţii* Nr. total puncte/ lună pentru servicii şi tratamente medicale** Nr. total puncte/ lună Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile de muncă (Col.3 x % de majorare) Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional (Col.3 x 20%) *** Nr. total puncte realizate pe lună I 2 3 = I+ 2 4 5 6=3+4+5
* Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6
** Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6
*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie şi homeopatie.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului, Semnătura şi parafa medicului de specialitate,
Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-d
Casa de asigurări de sănătate
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul.....
pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Luna Total puncte pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate ]. 2. I. II. III. TOTAL Nr. puncte raportate în plus sau în minus *
* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru <lupa caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit.
Notă: Formularul se întocmeste în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Casa de asigurari de sanatate.......................................
Unitate sanitara ambulatorie/Centru de diag.si tratament ( din structura ministerelor cu retele sanitare proprii)
Localitatea..................... . ... . ... . ... . ..................................
Judetul ........................................ . ................................
Anexa 2-e
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ................ Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Nr. servicii medicale Tarif negociat * I serviciu Total sumă contractată * Total sumă realizată Contractat Realizat o 1 2 3 4=1x3 5=2x3 TOTAL . X * ln lImIta tarifului prezentat in Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ................ Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie CNP asigurat beneficiar Total servicii medicale spitalicesti/sedinte realizate o 1 2 3 TOTAL X X Total col.3 = total col. 2 din tabel 1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului Notă: Formularele se întocmesc în câte 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-f Casa de asigurari de sanatate............................... Unitatea sanitara**............................................ . .......... Localitatea........... . ... . .................................................... Judetul ..... . . . . . ............................................... 1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA...................................... ANUL...................... Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice * / (codul) Total investigatii paraclinice Tarif negociat I investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume lei Efectuate -din care urgenţe Total general - din care urgenţe C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7=C4xC5 TOTAL X *) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA...................................... ANUL......................
Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul) Total investigatii paraclinice Tarif negociat/ investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume lei Efectuate -din care urgenţe Total general -din care urgenţe C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7=C4xC5 TOTAL X
*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor
din spital pentru bolnavii internati
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare
de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa
Anexa 2-f bis
Casa de asigurari de sanatate............................... Unitatea sanitara**.......................................................
Localitatea................................................. . ..................
Judetul ............... . .........................................
1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA................. . . . .................. ANUL...................... Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul) Total investigatii paraclinice Tarif negociat I investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume lei Efectuate - din care urgenţe Total general - din care urgenţe C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7=C4xC5 TOTAL X *) Se completeaza conform cap. li, pct.1 si pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA...................................... ANUL......................
Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul) Total investigatii paraclinice Tarif negociat/ investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume lei Efectuate - din care urgenţe Total general - din care urgenţe C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7=C4xC5 TOTAL X
* Se completeaza conform cap. li, pct.1 s1 pct.2 dm Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor
din spital pentru bolnavii internati
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare
de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa
Anexa 2-g
Casa de asigurari de sanatate............................... Unitatea sanitara**..................................................... . .
Localitatea.................................................... . . . . . . . . . . . . . . . .
Judetul ................................................ . . . ......
1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA...................................... ANUL..................... Nr. crt. CNP Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ (codul) Tariful investigaţiei efectuate ( lei ) C1 C2 C3 C4 TOTAL *) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN şi CT) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+tot.col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f Total col.C4 = (tot. Col. C6 din tab. 1+tot.col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f 2. Lista pacienţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ {gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate
in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA...................................... ANUL...... . . . .............
Nr. crt. CNP Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ (codul) Tariful investigaţiei efectuate ( lei ) C1 C2 C3 C4 TOTAL
*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 sr pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN şi CT) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f bis
Total col.C4 =(tot.Col. C6 din tab. 1+ tot. col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f bis
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se
depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act aditional la contractul de furnizare
de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa
Judeţul. ...... .. . . .... .. . . . ............... ..... . . ... ..
Localitatea .... . ... .. .. .......................... .. .
Luna ............... .. . . .. .. ........anul. ........ ..... .
Cabinet medi c al. .. ... . . . ... .. . .. ... .. .. .. .. . .. ................ .
Reprezentant legal. ........................................................... ..
Medic stomatolog/dentist. .............. Medic stomatolog/dentist................. .
Anexa 2-i
(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic..................
CNPmedic/dentist .............................. CNPmedic/dentist ...... .. ............ ..
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTIVITĂŢILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA O -18 ANI
Nr. crt Nr. Fişa sau Registru consultaţii CNPasigurat Cod* serviciu Total servicii/ luna Tarif I serviciu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1 Total lei C1 C2 C3 C4 cs C6 C7 = C5xC6 TOTAL X X
*) : codul conform Cap. 111, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003
Formularul se va completa distinct pentru activităţile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru activităţile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
Judetul .. . ...................... .......... .... . . .. .... ..
Localitatea ..... . . .... ...... ........ . ... ...... . . ... .
Cabinet medical. ....... .... ..... .. ............. ... ........
Reprezentant legal. .............................................................. .
Anexa 2-i bis
Luna ............................... anul. ............. .
Medic stomatolog/dentist.. ............. Medic stomatolog/dentist.. ... .............
(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic ................. Grad profesional medic ................ ..
CNP medic/dentist.. ............................ CNP medic/dentist .. ... .... ..... . .......
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTIVITATILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18ANI
Nr. crt Nr . Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat Cod* serviciu Total servicii/luna Tarif/ serviciu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1 % decontat de CAS Total lei C1 C2 C3 C4 cs C6 C7 C8 = C5 x C6 X C7 TOTAL X X X
*) : codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr . 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
Judelui „ Localitatea.
Cabinet medical. ........ .. .. . .. .... Reprezentant legal
Anexa 2-j
Luna ...... . ............. ..........anul. ............. .
Medic stomatolog............... ... Medic stomatolog................ ....... .. ...... .
(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic......... ... ... .. Grad profesional medic.........
CNP medic...................... . .......CNP medic............................
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL TRATAMENTELOR DE PEDODONTIE SI ORTODONTIE IN ASISTENTA MEDICALA
AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 0-18 ANI
Nr. crt Nr. Fişa sau Registru consultaţii CNP asigurat Cod* serviciu Total servicii/ luna Tam/ servIcIu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct 1 Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6 TOTAL X X
*): codul conform Cap . III, pct. 1 din Anexei nr . 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003
Formularul se va completa distinct pentru tratamentelor ortodontice si de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază , respectiv pentru tratamentelor ortodontice si de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Formularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
Judetul. ....... Localitatea
Cabinet medical. .... .. ............ ...... . . . .. . . . ......... .
Reprezentant legal..
Anexa 2 - k
Luna ... . .... anul. ..
Medic stomatolog/dentist..
(nume prenume)
... Medic stomatolog/dentist
(nume prenume)
Grad profesional medic Grad profesional medic..
CNP medic .. . ..................CNP medic........................
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI
Nr. crt Nr . Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat Cod* serviciu Total servicii/luna Tarif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cap. III, pct.1 Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6 TOTAL X X
• ) codul conform Cap. 111 , pct. 1 din Anexei nr . 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003
Formularul se va completa distinct pentru act ivi tăţile terapeutice efectuate î n cadrul pachetului de servicii medicale
de bază , respectiv pentru activităţile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care
se asigură facultativ. Fac exceptie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Ane xa nr . 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
Judetul.... Localitatea
Cabinet medical Reprezentant legal......
Anexa 2-1
Luna.............. . ...............anul............. ..
Medic stomatolog/dentist. Medic stomatolog/dentist
(nume prenume)
Grad profesional medic.. Grad profesional medic
CNP medic..............................CNP medic..................
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA IN ASISTENTA
MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
Nr. crt. Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat Cod• serviciu Total servicii/luna 1arif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cao. III, pct.1 % decontat de CAS Total lei C1 C2 C4 C5 C6 C7 ca cg = cs x c1 x ca TOTAL X X X
*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003
Fac exceptie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
Judelui.........
Localitatea .........................................
Anexa 2-m
Cabinet medical. ................ . ................................................
Reprezentant legal. ....... ... ... ... .. ............... ... ... .. ...................
Luna............
.......anul...
Medic stomatolog/dentist...................Medic stomatolog/dentist.. . ........................ (nume prenume) (nume prenume)
Grad profesional medic.. ...........Grad profesional medic.................. CNP medic..............................CNP medic.............................
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ STOMATOLOGICĂ IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE
Nr. crt. Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP Cod• serviciu Total servicii/luna Tarif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cap. III, pct.1 Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6 TOTAL X X
*) : codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003
Serviciile medicale de urgenţă stomatologică sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă stomatologică efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza,
pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă stomatologică efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale
pentru persoanele care se asigură facultativ
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
Judeţul .........................
Localitatea .................... .
Spitalul .........................
Anexa 3-a
1.1 SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ŞI RAPORTATE PENTRU LUNA 2004 Secţia Nr. cazuri externate raportate în aplicaţia „ DRG Naţional" TOTAL SPITAL Datele au fost trimise prin e-mail în data de de la spital catre INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003 Raspundem de realitatea si exactitatea datelor Notă : Reprezentantul legal al unitatii sanitare Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul ......................... Anexa 3-a(continuare) 1.2 SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ŞI RAPORTATE* PENTRU TRIMESTRUL / TRIMESTRELE 2004
Anul Luna Nr. cazuri externate raportate în aplicaţia„ DRG National" TOTAL SPITAL
*) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare
Datele au fost trimise prin e-mail în data de de la spital catre INCDS, conform prevederilor
Ordinului MSF nr. 29/2003
Raspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare
Notă :
Formularul se întocmeşte în două exemplare , dintre care unul se transmite la INCDS
Anexa 3-a bis
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE 1N SANATATE
2.l RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .....................................................
LUNA 2004
Secţia Nr. cazuri externate raportate în aplicaţia „ DRG National" Nr. cazuri externate raportate şi validate de INCDS Nr. cazuri externate raportate si nevalidate ICM realizat TOTAL SPITAL
Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si CJAS
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE
Director general Director general
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE 1N SANATATE
Anexa 3-a bis (continuare)
2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .....................................................
TRIMESTRUL / TRIMESTRELE 2004
Secţia Nr. cazuri externate si raportate în aplicatia „ DRG National" Nr. cazuri externate, raportate si validate ICM realizat TOTAL SPITAL
Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si CJAS
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE
Oirec.tor general Director general
Judeţul. ................................................
Localitatea .........................................
Spitalul .............................................
Anexa 3-c
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI 51 DE RECUPERARE PRECUM 51 PENTRU SECTIILE 51 COMPARTIMENTELE DE CRONICI 51 DE
RECUPERARE DIN ALTE SPITALE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM. .......... .. Secţia/comparti ment* Nr.cazuri externate contractate Nr. cazuri externate realizate Total zile spitalizare efectiv realizate** Durata optimă de spitalizare *** Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart neaociat Total sumă contractată Sumă realizată**** o 1 2 3 4 5 6=1x4x5 7=2 x 4 x Ssau 7=3x5 TOTAL .. ... X *) compartimente de sine statatoare, aprobate pnn ordin al m1nistrulu1 sanatat11 In structura spitalelor **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5 ***) Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. ln cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent ****) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit.b, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit.b, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior Secţia/ compartiment* Nr. Foaie de observatie CNP - persoană externată realizata total din care beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ o 1 2 3 4 5 TOTAL X 2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM . ............
Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab. 1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare
Notă:
Formularele se întocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Judeţul.................................................
Localitatea.........................................
Spitalul . . . . .... . ....... . . .. . ..... .. ..... . .... ... ....
Anexa 3-d
34
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 18 b) LA ORDINUL 1.220/890/2003
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM........... .. Secţia Nr.cazuri externate contractate Nr. cazuri externate realizate Tarif mediu pe caz rezolvat contractat Total sumă contractată Sumă realizată* o 1 2 3 4=1x3 5=2 X 3 TOTAL X *) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit.c, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit.c, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior Secţia Nr. Foale de observatie CNP - persoană externată realizata total din care beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ o 1 2 3 4 5 TOTAL X 2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM. ............ Ţotal col.2 din tab . 2 =total col. 2 din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab . 1 Notă: Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare Formularele se întocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare , dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti Judeţul................................................. Localitatea......................................... Spitalul ............................................. Anexa 3-e 1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI Denumire tip serviciu medical spitalicesc* Nr. servicii medicale Tarif"* /tipuri de servicii medicale spitalicesti Total sumă contractată Total sumă realizată*** Contractat Realizat••• o 1 2 3 5=1x3 6=2x3 TOTAL .. X LUNA/TRIM . ···•••·•··•••••• *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute m Ord.MS nr. 440/2003 pnvmd mregIstrarea sI raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spttalicesti se negociaza in conformitate cu prevederile art.5 Iii. j) din Anexa nr.18 la Ord. 1220/890/2003 ***) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), Iii. j) din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003. Trimestrial suma realizata se deconleaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), ltt. a) pc!. 2 si Iii. c) pc!. 2 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003 2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM. .......... .. Denumire tip serviciu medical spitalicesc* Numar înregistrare fisa pentru spitalizare de zi CNP asigurat Total servicii medicale spitalicesti realizate o 1 2 3 TOTAL X X *) t1punle de servicii medicale sunt cele prevazute m Ord.MS nr. 440/2003 pnvind inregislrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi Total col. 3 = total col. 2 din tabelul 1 3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE DIALIZA LUNA/TRIM. .......... .. Nr. Bolnavi Nr. Sedinte Tarif negociat* Suma contractata Suma realizata** Cazuri contractate Cazuri realizate Contractate Realizate** 1 2 3 4 5 6=1 X 3 X 5 7=2 X 4 X 5 *) nu poate fi mai mare decat tariful prevazut m Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1220/890/2003 **) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), Iii. j) din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), ltt. a) pc!. 2 si ltt. c) pc!. 2 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003 Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconleaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav 4. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE DIALIZA LUNA/TRIM. .......... .. CNP beneficiar Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi Numar sedinte realizate 1 2 3 I TOTAL X Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3 Total col.3 din tab.4 = total col.4 din tab.3 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare Notă: Formularele se întocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti Judeţul............................................ . .. . . Localitatea ......................................... Spitalul ............................................. Anexa 3-f 1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-staţionar de zi, cabinete de planificare familiala, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice Nr. Salariati Cheltuieli cu salariile Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contractat * I Efectiv Contractat * I Realizat Contractat * Realizat Contractat * Realizat I Total I I Cheltuieli de - _l)_ersonal Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii, contractate Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice* *) Conform Actului adiţional II la Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice 36 Anexa 3-f(continuare) 3. Sume acordate pentru serviciile 1nedicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate in: boli infecti oase, stationare de zi, structuri de primire urgente - unitate d e prin1ire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca Cheltuieli de p_ersonal Nr. Salariati Cheltuieli cu salariile Contr ibuţii asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contractat • I Efectiv Contractat• I Realizat Contractat• I Realizat Con tractat• I Realizat I Total I I I I Cheltuieli întreţin e re şi funcţionare aferente activităţii, contractate Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare *) Conform Actului adiţional ID l a Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti 4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice• *) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Nota: Fonnularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilimte in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice 5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si stomatologii rezidenti din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmaciştilor stagiari precum şi sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de munca cu spitalele, finantate din fondul a locatpentru asistenta medicala spitaliceasca An rezidenţial/ personal de cercetare Număr total Profil Cheltuieli de personal Medic Stomatolooc Fannacist Contractat • Efectiv Contractat • Efectiv Contractat "' Efectiv Contractat * Efectiv Contractat • Efectiv m IV V VI VII Personal de cercetare X X X X X X Total Nr. stagiari Profil Che ltuieli cu salariile Din care suma suportată şomaj din fondul de Contribuţia asupra fondului de salarii Suma suportată de - casa de asigurări de sănătate Contractat * Reatizat Contractat * Realizat Contractat • Realizat Contractat • Realizat I 2 3 4 5 6 7 8 9=3-5+7 10-4-6+8 Medic Fannacist Stomatolooc !Total X • Conform Actului adiţional V la Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare Notă: 37 Fonnularele de l a punct e le I 5 se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemp lare , dintre care unul ră.mane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de as i gurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul d e fumizare de servicii medicale spitalicesti Judeţul................................................. Localitatea............................................. Unitate medico-sociala ........................... Luna...............................anul............... Anexa 3-g 38 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICO - SOCIALE A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi medicali din unităţile de asistenţă medico-socială Nr. persoane Cheltuieli cu salariile Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contractat * Efectiv Contractat * Realizat Contractat * Realizat Contractat * Realizat I Total * Conform contractului de fumizare de seIVicii medico-sociale B. Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare
Total sume Contractat * Realizat** I Total
* Conform contractului de fumizare de seIVicii medico-sociale
**) Conform art. 9, lit. b) din Anexa nr. 18 la Ord. nr. 1220/890/2003
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare
Notă:
Formularele se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare , dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data
prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară....................
Localitatea ............................ .
Judeţul.....................................
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE
Luna .................................
Tip autovehicul Total Km echivalenţi in mediul urban Total Km efectiv realizati in mediul rural Tarif pe km negociat* Total sumă % acordat** Suma decontată*** Contractaţi Efectiv parcurşi Contractaţi Efectiv parcurşi Contractată Realizată*** 1 2 3 4 5 6 5 =2x6+4x6 6 =3x6+5x6 7 8 = (5 sau 6) x 7 TOTAL X
") Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 9 din Anexa nr. 24 la Ord.1220/890/2003
"" Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii
Numar de solicitari încadrate in promptitudine
Grad de realizare a promptitudinii =
Procent de diminuare a sumei decontate = %
------------------------- X 100 = %
Numar total de solicitari
*** Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003
Unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara a completa coloana 7, situatie in care suma decontata de la col. 8 =(5 sau 6)
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal
Notă:
39
1 . Formularul se întocmeşte în do ă exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
Anexa 4-b
40
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară.........................
Localitatea •· ..
Judeţul........................................... .
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE
Luna .......................ANUL...........................
Tip ambarcaţiune Total mile Tarif pe milă negociat la contractare Total sumă Contractate Efectiv parcurse Contractată Realizată* 1 2 3 4 5=2x4 6=3x4 TOTAL X
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal
Notă:
1.Formularul se întocmeşte în do4ă exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitară............................
localitatea.....................................
Judeţul............................................
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE
Luna .......................ANUL...........................
Tip aeronavă Total ore zbor Tarif pe oră de zbor negociat la contractare Total sumă Contractate Efectiv realizate Contractată Realizată* 1 2 3 4 5=2x4 6=3x4 TOTAL X
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art . 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal
Notă:
41
1. Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
42
Anexa 4-d
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ...........................
Localitatea .....................................
Judeţul ............................................
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR Luna .......................ANUL...........................
Nr. crt. 11pu1 ae so11cItare conform cap. I, pct. A si B din Anexa 23 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Nr. solicitări Tarif pe solicitare negociat Total Suma decontată** Contractat Realizat Contractat Realizat** 1 2 3 4 5 6=3x5 7=4x 5 8 = (6 sau? ) x % acordat* TOTAL X X
*) Sumă diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a
**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
Notă:
1. Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar 2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa;
Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ... . ...... . .. . .. . . .
Localitatea...
Judeţul. ........ ...... . .... . . . ....... . . .. .. ... . . . . . ...... ... .. . .. ... .. . . .... .
DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATA TE
LUNA .....................ANUL................
Nr. crt. Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu* Număr servicii pe zi Total servicii realizate Tarif*/ serviciu Suma decontată deCAS 1 2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5=3x4 TOTAL X
* Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr . 26 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003
Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor
Notă:
43
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Anexa 5-b
Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu.................... Localitatea .................................................. . ....
Judeţul............................. . ......... . . . ............................
44
LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE
LUNA .....................ANUL................
Nr. crt. Cod numeric personal Medicul curant de specialitate din spital care a făcut recomandarea Codul medicului curant Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliul Data începerii îngrijirii medicale la domiciliu Data sfarsitului îngrijirii medicale la domiciliu Nr. zile îngrijire medicala la domiciliu Total nr. servicii de îngrijire acordate, pe tipuri C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 CB C9
Nota: ln conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din Anexa nr. 27 la Ord. 1220/890/2003, un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru o perioadade maximum 14 zile calendaristice o singura data pe an
total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Anexa 6-b
Casa de asigurări de sănătate................. . ............. Unitatea sanitară.................................................
Localitatea......................... .. .. .. .. . ...... . . . .. .. .... .
Judeţul .................................................... . ....
1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii Luna............ .. .......Anul............... ... ...... Nr. crt. Sectia Nr. zile spitalizare contractate Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif/zi spitalizare negociat* Suma contractata** Total sumă realizată*** C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7 = C4xC5 TOTAL X *) Se stabileste conform prevederilor art.1 ahn.(2), ht. b) din Anexa nr.37 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 **)ln cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 din Anexa nr. 37 la Ord. 1220/890/2003; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 37 la Ord. 1220/890/2003 2. Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii
Luna.....................Anul...... ... ............ .. .
Nr. crt. C.N.P. Nr. zile spitalizare realizate C1 C2 C3 TOTAL
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare
Notă:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare
Anexa 7
Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ......................................... Medic ..........................
Specialitatea ...........................
SCRISOARE MEDICALĂ
Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical)                 _
Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că pacientul dumneavoastră ---------
                                       născut la data                 
CNP                               , afost consultat în serviciul nostru la data de               
Diagnosticul:                                 
Anamneza: - motivul prezentării                                       
- factori de risc                                                                            
Examen clinic: - general                                               
- local                                                                                                                                                                       Examene de laborator: - cu valori normale                                                        
-cu valori patologice                             _
Examene paraclinice: EKG                                                                                     ECO                                             
Rx                         
Preluat: 2026-09-24T21:06:37.473069+00:00 · SHA256: 0add08a24accca9dfb4a0aaba41b138b371336a30b2f708f1aea244456c0975f