Legislație națională
ARANJAMENT · 0 · 2004
ARANJAMENT ADMINISTRATIV*) din 2 august 2004 pentru aplicarea Acordului dintre România şi Republica Ceha în domeniul securităţii sociale
Ce s-a schimbat? Citește cele două versiuni, una lângă alta.
Act Interna?ional · ID sursă 58728
EliminatAdăugatIdentic
Surse, proveniență și limitele comparației
Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.
Textul formei disponibile
ARANJAMENT ADMINISTRATIV*) din 2 august 2004 pentru aplicarea Acordului dintre România şi Republica Ceha în domeniul securităţii sociale EMITENT ACT INTERNAŢIONAL Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 63 din 19 ianuarie 2005 ____________ Notă ... *) Traducere. + Partea PARTEA I DISPOZIŢII GENERALE + Articolul 1 Definiţii 1. Termenii utilizaţi au următoarea semnificaţie: a) "Acord" desemnează Acordul între România şi Republica Ceha în domeniul securităţii sociale, semnat la Bucureşti, la 24 septembrie 2002; ... b) "Aranjament Administrativ" desemnează prezentul Aranjament Administrativ pentru aplicarea Acordului. ... 2. Ceilalţi termeni utilizaţi în prezentul Aranjament Administrativ au semnificatia atribuită în Acord. + Articolul 2 Organisme de legătură 1. În conformitate cu prevederile articolului 27 alineatul 2 litera c) al Acordului, sunt stabilite ca organisme de legătură, după cum urmează: a) pentru România: ... - pentru indemnizaţiile pentru incapacitate de muncă determinata de boli obişnuite sau de accidente în afară muncii, de boli profesionale şi accidente de muncă; prestaţiile în bani pentru recuperarea capacităţii de muncă; indemnizaţiile de maternitate; indemnizaţiile pentru creşterea copilului şi îngrijirea copilului bolnav; pensiile pentru limita de vârsta; pensiile anticipate; pensiile de invaliditate; pensiile de urmaş; ajutoarele de deces - Casa Naţionala de Pensii şi alte Drepturi de Asigurări Sociale; - pentru ajutoarele de şomaj - Agenţia Naţionala pentru Ocuparea Forţei de Muncă; - pentru alocaţia de stat pentru copii - Ministerul Muncii, Solidarităţii Sociale şi Familiei; - pentru prestaţiile în natura în caz de boala şi maternitate - Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate; b) pentru Republica Ceha: ... - pentru asigurarea de pensii şi boala, inclusiv în cazul prestaţiilor plătite din aceasta asigurare ca urmare a dreptului rezultat ca o consecinţa a unui accident de muncă sau a unei boli profesionale - Administraţia Ceha de Securitate Socială (Ceska sprava socialniho zabezpecenl [limba ceha]); - pentru asigurări de sănătate - Centrul de Rambursări Internaţionale (Centrum mezistatnich uhrad [limba ceha]); - pentru alocaţii pentru copii şi ajutoare de inmormantare - Ministerul Muncii şi Afacerilor Sociale (Ministersvo prace a socialnich veci [limba ceha]); - pentru prestaţii de şomaj - Administraţia Serviciilor de Ocupare a Ministerului Muncii şi Afacerilor Sociale (Sprava sluzeb zamestnanosti Ministersva prace a socialnich veci [limba ceha]). 2. Organismele de legătură facilitează comunicarea între instituţiile Statelor contractante şi au atribuţiile stabilite prin Aranjamentul administrativ. Pentru aplicarea Acordului organismele de legătură pot comunică direct, precum şi cu persoanele interesate sau cu persoanele autorizate de acestea. Organismele de legătură se sprijină reciproc pentru aplicarea Acordului. + Partea a II-a DISPOZIŢII REFERITOARE LA LEGISLAŢIA APLICABILĂ + Articolul 3 Certificatele privind legislaţia aplicabilă şi excepţiile 1. În cazurile prevăzute la Articolele 8-13 ale Acordului, certificatul privind faptul ca o persoană angajata rămâne supusă legislaţiei Statului contractant respectiv, conform angajării, va fi eliberat la solicitarea angajatorului sau lucrătorului independent: - în România: de către Casa Naţionala de Pensii şi alte Drepturi de Asigurări Sociale; - în Republica Ceha: de către Administraţia Ceha de Securitate Socială. Formularul eliberat este transmis persoanei în cauza şi o copie confirmată instituţiei menţionate anterior a celuilalt Stat contractant 2. a) Următoarele instituţii sunt desemnate pentru a-şi da acordul în cazul excepţiilor de la prevederile art. 7-12 ale Acordului, menţionate la articolul 13: - în România: Casa Naţionala de Pensii şi alte Drepturi de Asigurări Sociale; - în Republica Ceha: Administraţia Ceha de Securitate Socială. b) Un angajat şi angajatorul sau depun o cerere comuna, în scris, instituţiei desemnate menţionate anterior a Statului contractant referitoare la legislaţia care solicită sa i se aplice angajatului, ca urmare a cererii, în mod similar va depune cerere şi lucrătorul independent. ... Cererea lucrătorului detaşat privind excepţiile de la aplicarea legislaţiei Statului de angajare la care se referă articolul 8 al Acordului, care a fost deja angajat în acest Stat şi a cărui perioada de detaşare expira, trebuie să fie depusa înainte de sfârşitul perioadei de detaşare. c) Acordul instituţiilor desemnate ale Statelor contractante referitoare la excepţii este atestat printr-un certificat eliberat şi transmis conform alineatului 1 al prezentului Articol. ... + Partea a III-a PREVEDERI REFERITOARE LA PRESTAŢII + Articolul 4 Totalizarea perioadelor de asigurare Un formular privind perioadele de asigurare realizate în conformitate cu legislaţia Statului contractant pentru aplicarea articolelor 14, 18 şi 22 alineatul 3 al Acordului va fi eliberat la solicitarea: - în România: a Casei Naţionale de Pensii şi alte Drepturi de Asigurări Sociale; - în Republica Ceha: a Administraţiei Cehe de Securitate Socială. + Secţiunea 1 Prestaţii în caz de boala şi maternitate + Articolul 5 Formularul privind dreptul la prestaţii în natura 1. Pentru a primi prestaţii în natura pe teritoriul celuilalt Stat contractant conform articolelor 15 şi 23 ale Acordului, o persoană prezintă instituţiei locului de reşedinţa un formular care dovedeşte dreptul, eliberat de instituţia competenţa. 2. Formularul menţionat ia alineatul 1 al prezentului Articol poate fi eliberat în alte cazuri excepţionale, ulterior, la cererea persoanei interesate sau a instituţiei locului de reşedinţa. 3. Formularul este eliberat într-o formă convenită şi va conţine cel puţin următoarele informaţii: - datele de identificare a persoanei şi a instituţiei competente; - perioada pentru care se acordă dreptul la prestaţii; - domeniul prestaţiilor pe care persoana are dreptul să le primească la locul de reşedinţa. 4. În cazul în care procedura administrativă nu a fost îndeplinită şi persoana la care se face referire în Art. 15 alineatul 1 al Acordului a plătit în nume propriu prestaţiile în natura, instituţia locului de reşedinţa va pune la dispoziţie, la cerere, instituţiei competente informaţiile referitoare la suma costurilor care ar fi trebuit suportate dacă procedura administrativă ar fi fost îndeplinită. 5. Prin prestaţiile prevăzute la Articolul 15 alineatul 3 al Acordului se înţeleg prestaţiile importante a căror valoare depăşeşte suma de 100 euro, exprimată în moneda naţionala. + Articolul 6 Rambursarea costurilor prestaţiilor în natura Cererile privind rambursarea, în sensul prevederilor Articolului 17 al Acordului, vor fi solicitate trimestrial, pe baza dovezilor cheltuielilor efective ale instituţiei locului de reşedinţa, pentru toate cazurile înregistrate. Rambursarea este efectuată prin organismele de legătură ale Statelor contractante într-un termen de 6 luni de la primirea cererilor de rambursare. Dacă instituţia competenţa nu contesta solicitarea rambursarii în acest termen, aceasta este considerată acceptată. + Articolul 7 Acordarea prestaţiilor în bani 1. Pentru a primi prestaţii în bani pe perioada reşedinţei pe teritoriul celuilalt Stat contractant, persoana interesată trebuie să transmită instituţiei locului de reşedinţa un certificat privind incapacitatea de muncă, eliberat de un medic. 2. Instituţia locului de reşedinţa transmite fără întârziere certificatul referitor la incapacitatea de muncă instituţiei competente, printr-un formular convenit. 3. Totuşi, instituţia competenţa poate solicita instituţiei locului de reşedinţa să efectueze controale medicale sau administrative. Controlul se va efectua în acelaşi mod ca şi în cazul unui asigurat propriu. + Secţiunea 2 Prestaţiile de invaliditate, de batranete şi de urmaşi + Articolul 8 Procesarea unei cereri 1. Dacă instituţia unui Stat contractant primeşte o cerere de prestaţie de la o persoană care a realizat perioade de asigurare conform legislaţiei celuilalt Stat contractant sau ambelor State contractante, aceasta instituţie va transmite cererea prin organismele de legătură, instituţiei competente a celuilalt Stat contractant, indicând data la care cererea a fost primită. Împreună cu cererea, vor fi de asemenea transmise instituţiei competente a celuilalt Stat contractant: - orice documentaţie disponibilă care ar putea fi necesară instituţiei competente a celuilalt Stat contractant pentru stabilirea dreptului la prestaţii al solicitantului; - formularul care va indica, în special, perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei primului Stat contractant; - şi o copie a deciziei sale referitoare la prestaţie, dacă aceasta a fost luată. 2. Instituţia competenţa a celuilalt Stat contractant va determina ulterior dreptul solicitantului şi va notifica prin organismele de legătură decizia sa instituţiei competente a primului Stat contractant. Împreună cu decizia, aceasta va transmite, dacă este necesar sau la cerere, instituţiei competente a primului Stat contractant: - orice documentaţie disponibilă care ar putea fi necesară instituţiei competente a primului Stat contractant pentru stabilirea dreptului la prestaţii al solicitantului; - formularul care va indica, în special, perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei pe care o aplica. 3. Informaţiile personale privind o persoană fizica conţinute în cerere vor fi confirmate de instituţiile competente care vor certifica ca informaţiile au fost completate pe baza verificării documentaţiei. Certificarea acestor informaţii pe formular scuteşte instituţiile competente de a transmite documentele originale. Instituţiile competente vor conveni tipul informaţiilor care vor fi confirmate în acest mod. + Secţiunea 3 Ajutorul de deces + Articolul 9 Evitarea plăţilor duble În cazul în care instituţia unui Stat contractant constata ca articolul 21 alineatul 2 al Acordului ar putea fi aplicabil, va informa organismul de legătură al celuilalt Stat contractant + Secţiunea 4 Prestaţii în caz de accidente de muncă şi boli profesionale + Articolul 10 Ocupaţia susceptibilă a fi cauza bolii 1. Dacă instituţia unui Stat contractant constata ca persoana care suferă de o boala profesională a desfăşurat pe teritoriul celuilalt Stat contractant ultima activitate susceptibilă a fi cauza bolii profesionale, instituţia va trimite notificarea şi orice documente aferente acesteia instituţiei competente a celuilalt Stat contractant. 2. Instituţiile ambelor State contractante vor efectua schimb reciproc al oricăror documente necesare pentru stabilirea dreptului la prestaţii. + Secţiunea 5 Prestaţii de şomaj + Articolul 11 Totalizarea perioadelor de asigurare Perioadele de asigurare realizate conform legislaţiei Statelor contractante pentru aplicarea Articolului 25 al Acordului se certifica de instituţiile Statelor contractante printr-un formular convenit, transmis prin organismele de legătură. + Secţiunea 6 Alocaţii pentru copii + Articolul 12 Evitarea plăţilor duble În cazul în care instituţia unui Stat contractant constata ca Articolul 26 alineatul 2 al Acordului poate fi aplicabil, va informa organismul de legătură al celuilalt Stat contractant. + Partea a IV-a DISPOZIŢII DIVERSE + Articolul 13 Plata prestaţiilor în bani 1. Plata prestaţiilor în bani se efectuează direct beneficiarilor 2. Instituţiile competente ale Statelor contractante vor plati prestaţiile în bani conform Acordului, fără a-şi deduce din acestea costurile administrative. + Articolul 14 Renunţarea la rambursarea costurilor pentru verificările administrative sau examinarile medicale Costul verificărilor administrative şi examinarilor medicale efectuate la solicitarea unei instituţii a unui Stat contractant pe teritoriul celuilalt Stat contractant nu vor fi rambursate între aceste instituţii, pe bază de reciprocitate. + Articolul 15 Schimb de informaţii statistice Instituţiile competente ale Statelor contractante vor efectua anual schimb de informaţii statistice privind prestaţiile şi în special pensiile, acordate şi plătite conform Acordului. Informaţiile statistice vor include date referitoare la numărul beneficiarilor şi cuantumul total al prestaţiilor plătite, pe tip de prestaţie. + Articolul 16 Formularele şi procedura detaliată 1. În baza prezentului Aranjament Administrativ, organismele de legătură ale ambelor State contractante vor conveni formularele şi procedura necesară pentru aplicarea Acordului. 2. Instituţiile sau organismele de legătură ale ambelor State contractante pot refuza sa accepte o cerere pentru o prestaţie sau orice alta solicitare sau certificat dacă acestea nu sunt prezentate într-un formular convenit. + Partea a V-a DISPOZIŢII FINALE + Articolul 17 Intrarea în vigoare Prezentul Aranjament Administrativ va fi supus aprobării în fiecare Stat contractant şi notificarea privind îndeplinirea cerinţelor legale pentru intrarea în vigoare a Aranjamentului Administrativ, conform legislaţiei naţionale, va fi transmisă pe canale diplomatice. Aranjamentul Administrativ va intra în vigoare la data primirii ultimei notificări şi va rămâne în vigoare pe perioada valabilităţii Acordului. Semnat la Praga la 2 august 2004, în doua exemplare originale, fiecare în limbile română, ceha şi engleza, toate textele fiind egal autentice. În caz de diferenţe de interpretare, versiunea în limba engleza va prevala. PENTRU AUTORITĂŢILE COMPETENTE DIN ROMÂNIA E. S. Domnul Gheorghe TINCA Ambasadorul României la Praga PENTRU AUTORITĂŢILE COMPETENTE DIN REPUBLICA CEHA Domnul Cestmir SAJDA Ministru adjunct al muncii şi afacerilor sociale din Republica Ceha ┌────────────┐ │ RO/CZ 001 │ └────────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR DE COMUNICARE [] Cerere de informaţii [] Transmitere de informaţii [] Cerere de formulare [] Revenire Instituţia transmitatoare completează partea A şi trimite doua exemplare ale formularului instituţiei de destinaţie. Aceasta din urma completează partea B şi înapoiază un exemplar instituţiei transmitatoare. Formularul este utilizat atât ca formular de însoţire a altor formulare cat şi pentru toate schimburile de informaţii care nu sunt menţionate explicit în cadrul acestor formulare, cărora nu li se pot substitui în nici un caz. Partea A ┌───┐ │ 1 │ Instituţia de destinaţie ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1.1 Denumire ........................................................ │ │ ................................................................. │ │ │ │ 1.2 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana avută în vedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ ................................................................ │ │2.2 Prenume │ │ ................................................................ │ │2.3 Sex [] masculin [] feminin │ │ │ │2.4 Data naşterii ................................................... │ │ │ │2.5 Adresa .......................................................... │ │ │ │2.6 Cod asigurat: │ │ în România(cod numeric personal) ................................ │ │ │ │ în Republica Ceha (cod numeric personal) ........................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Informaţii referitoare la dosar ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Tipul prestaţiei │ │ ................................................................ │ │ │ │3.2 Referitor la dosarul instituţiei, transmitatoare nr. │ │ ................................................................ │ │ │ │3.3 Referitor la dosarul instituţiei destinatare nr. │ │ ................................................................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4 │ Persoana indreptatita ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Nume │ │ ................................................................ │ │4.2 Prenume │ │ ................................................................ │ │4.3 Sex: [] masculin [] feminin │ │ ................................................................ │ │4.4 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 5 │ [] Cerere [] Revenire la cererea din ......................... ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Va rugăm sa ne transmiteti pentru persoana desemnată în │ │ caseta [] 2 [] 4 │ │ │ │ 5.1 [] formularul(ele) următoare: ................................... │ │ │ │ 5.2 [] documentul(ele) următoare: ................................... │ │ │ │ 5.3 [] informaţiile următoare: ...................................... │ │ │ │ 5.4 Motivul solicitării ............................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 6 │ Schimbare de situaţie: au intervenit următoarele modificări: ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 7 │ Diverse ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 8 │ Instituţia care completează partea A ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Denumire ........................................................ │ │ .................................................................. │ │ │ │8.2 Adresa .......................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │8.3 Ştampila 8.4 Data │ │ ....................................... │ │ │ │ 8.5 Semnatura │ │ ....................................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Partea B ┌───┐ │ 9 │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Urmare a cererii dvs. din data de ........ va transmitem anexat: │ │ │ │9.1 [] Formularele următoare ......................................... │ │ │ │9.2 [] Documentele următoare ......................................... │ │ │ │9.3 [] Informaţiile următoare ........................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │10 │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Urmare a cererii dvs. din data de ................... va informăm ca │ │ nu va putem transmite: │ │ │ │10.1 [] Formularele următoare ....................................... │ │ │ │10.2 [] Documentele următoare ........................................ │ │ │ │10.3 [] Informaţiile următoare ....................................... │ │ │ │10.4 [] Motive: ...................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │11 │ Diverse ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │12 │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [] Ca urmare a comunicării dvs. din data de .............. confirmăm │ │ primirea informaţiilor precizate în caseta nr. 6 .................. │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 13│ Instituţia care completează partea B ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │13.1 Denumire ....................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │13.2 Adresa ........................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │13.3 Ştampila │ │ 13.4 Data │ │ ........................... │ │ │ │ 13.5 Semnatura │ │ ........................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────┐ │ RO/CZ 101 │ └────────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND LEGISLAŢIA APLICABILĂ Articolele 8-13 din Acord Articolul 3 din Aranjamentul Administrativ Instituţia competenţa a Părţii Contractante la a carei legislaţie este supus lucrătorul completează formularul, la cererea lucrătorului sau a angajatorului şi îl înapoiază solicitantului, înainte de plecarea la munca pe teritoriul celeilalte Părţi Contractante, lucrătorului i se eliberează un formular Ro/Cz 111 de către instituţia de asigurare de sănătate. Dacă lucrătorul nu deţine acest formular Ro/Cz 111, instituţia locului unde cesta lucrează trebuie să-l solicite instituţiei la care lucrătorul respectiv este asigurat. ┌───┐ │ 1 │ Lucrătorul salariat ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume │ │ .................................................................. │ │1.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │ │ │1.3 Data naşterii │ │ .................................................................. │ │ │ │1.4 Adresa ............................................................ │ │ │ │1.5 Codul asiguratului: │ │ în România (cod numeric personal) ................................ │ │ în Republica Ceha ................................................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Angajatorul ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Denumirea firmei sau numele angajatorului │ │ ................................................................ │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Adresa ......................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Codul de identificare........................................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Lucrătorul nominalizat în caseta 1 ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 este detaşat de la ................. până la .................... │ │ la angajatorul: │ │ │ │3.2 Denumirea firmei sau numele angajatorului │ │ ................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │3.3 Adresa .......................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4 │Confirmare ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Lucrătorul nominalizat în caseta 1 va fi supus legislaţiei │ │ [] româneşti [] cehe conform articolelor [] 8 [] 9 [] 10 │ │ [] 11 [] 12 [] 13 din Acord │ │ │ │4.2 De la .................. până la ................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 5 │ Membrii de familie care-l însoţesc pe lucrătorul nominalizat │ │ în caseta 1 ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nume Prenume Data naşterii Cod numeric personal│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ │.............. ............. ................... ....................│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 6 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │6.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │6.3 Ştampila │ │ │ │ 6.4 Data │ │ ........................... │ │ │ │ 6.5 Semnatura ................. │ │ ........................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 104 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE Articolul 14 din Acord Articolul 4 din Aranjamentul Administrativ Instituţia competenţa completează partea A a formularului şi transmite doua exemplare instituţiei de pe teritoriul celeilalte Părţi Contractante. Aceasta instituţie completează partea B şi înapoiază un exemplar al formularului instituţiei care i s-a adresat. Dacă formularul este emis la cererea persoanei interesate, instituţia care este obligată sa-l elibereze completează partea B şi îl înmânează sau îl transmite celui interesat. A. Cerere de confirmare ┌───┐ │ 1 │ Instituţia destinatara ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ....................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │1.2 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana avută în vedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ ................................................................. │ │2.2 Prenume │ │ ................................................................. │ │2.3 Adresa │ │ ................................................................. │ │2.4 Codul asiguratului: │ │ în România (cod numeric personal)................................ │ │ în Republica Ceha (cod numeric personal) ........................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Persoana nominalizată în caseta 2 declara ca a desfăşurat │ │ activitate profesională [] salariala [] independenta │ │ în Republica Ceha ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Denumirea firmei sau numele ultimului angajator │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ │ │ Ultima activitate independenta │ │ ................................................................. │ │ │ │ Adresa .....................................,.................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │3.2 Angajatorii precedenti Activităţile independente precedente │ │ (indicaţi denumirea firmei (indicaţi adresele) │ │ sau numele angajatorului │ │ şi adresele) │ │ .......................... ..................................... │ │ .......................... ..................................... │ │ .......................... ..................................... │ │ .......................... ..................................... │ │ .......................... ..................................... │ │3.3 Pentru a da curs cererii introduse de persoana nominalizată în │ │ caseta 2, va rugăm sa ne comunicaţi perioadele de asigurare │ │ realizate începând cu: .......................................... │ │ │ │ sub legislaţia tarii dvs. pentru categoria de risc │ │ │ │ [] boala şi maternitate │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │4.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │4.3 Ştampila │ │ │ │ 4.4 Data │ │ ............... │ │ 4.5 Semnatura │ │ .............. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Confirmare ┌───┐ │ 5.│ Persoana nominalizată în caseta 2 ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ a realizat începând cu data indicată la punctul 3.3 perioadele de │ │ asigurare următoare: │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ │ de la .......................... până la ............................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 6 │ Instituţia desemnată în caseta 1 ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Denumire ........................................................ │ │ ................................................................. │ │6.2 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ │ │6.3 L.S. 6.4 Data │ │ ....................... │ │ │ │ 6.5 Semnatura │ │ ....................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┐ │ RO/CZ 107│ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND SOLICITAREA DE CONFIRMARE A DREPTULUI LA PRESTAŢII ÎN NATURA Art. 15 şi 23 din Acord Art. 5 din Aranjamentul Administrativ Instituţia locului de reşedinţa sau şedere va completa partea A şi va trimite doua exemplare ale formularului instituţiei competente. Instituţia competenţa va completa partea B şi va returna unul din cele doua exemplare instituţiei locului de reşedinţa sau şedere. A. Se va completa de către instituţia locului de reşedinţa sau şedere ┌───┐ │ 1 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele ............................................................ │ │ ................................................................... │ │1.2 Adresa ............................................................ │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana interesată ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Data naşterii .................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │2.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Am primit la ................... o cerere de la persoana menţionată la punctul 2 pentru: 3.1. [ ] acordarea prestaţiilor în natură în caz de urgenţă 3.2. [ ] confirmarea dreptului la prestaţii în natură peste situaţia de urgenţă 4. Prestaţii în natură [ ] au fost acordate [ ] nu au fost acordate 5. Vă rugăm să ne trimiteţi confirmarea/atestarea dreptului la prestaţii în natură pe formularul CZ/RO valabil de la ...................... la .................. ┌───┐ │ 6 │ Instituţia locului de reşedinţa sau şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │6.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │6.3 Ştampila │ │ │ │ │ │ 6.4 Data │ │ ................... │ │ │ │ 6.5 Semnatura │ │ ................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Se va completa de către instituţia competenţa ┌───┐ │ 7 │ ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 7.1 [] Formularul menţionat anterior este anexat │ │ │ │ 7.2 [] Nu putem sa emitem confirmarea cerută în partea A, │ │ deoarece: │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 8 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Numele │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ │ │ │8.2 Adresa │ │ ................................................................... │ │ ................................................................... │ │ │ │8.3 Ştampila │ │ │ │ 8.4 Data │ │ ...................... │ │ 8.5 Semnatura │ │ ...................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┐ │ RO/CZ 111│ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND ATESTAREA DREPTULUI LA PRESTAŢII ÎN NATURA ÎN TIMPUL UNEI SEDERI TEMPORARE Art. 15 alineat 1 şi Art. 23 din Acord Art. 5 alineat 1 şi 2 din Aranjamentul Administrativ Instituţia competenţa va completa acest formular şi-l va trimite persoanei interesate, sau îl va trimite instituţiei locului de şedere, dacă formularul a fost emis la cererea acesteia din urma. ┌───┐ │ 1 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │1.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │1.3 Data naşterii .................................................... │ │ │ │1.4 Adresa ............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │1.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ....................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 2 Persoana menţionată mai sus este indreptatita la prestaţii în natura în caz de urgenta, în cadrul asigurării de boala şi maternitate. Aceste prestaţii pot fi acordate de la .......... la ....... inclusiv. ┌───┐ │ 3 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │3.2 Adresa........................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │3.3 Ştampila │ │ │ │ 3.4 Data │ │ ..................... │ │ 3.5 Semnatura │ │ ..................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Instrucţiuni pentru persoanele interesate Prezentaţi formularul companiei de asigurări de la locul şederii. Dacă aceasta nu este posibil, prezentaţi formularul în cazuri urgente de spitalizare direct la spital. ┌──────────┐ │ RO/CZ 112│ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA DREPTULUI LA PRESTAŢII ÎN NATURA DUPĂ DEPĂŞIREA SITUAŢIEI DE URGENTA (Continuarea acordării prestaţiilor în natura după depăşirea situaţiei de urgenta) Art. 15 alineat 2 şi Art. 23 din Acord Art. 5 alineat 1 şi 2 din Aranjamentul Administrativ Instituţia competenţa va completa formularul şi-l va trimite persoanei interesate sau instituţiei locului de şedere, dacă formularul a fost emis la cererea acesteia din urma. ┌───┐ │ 1 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │ │ │1.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │1.3 Data naşterii │ │ .................................................................. │ │ │ │1.4 Adresa │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │1.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 2. Persoana menţionată la pct. 1 îşi menţine dreptul de a primi prestaţii în natură în [ ] România [ ] Republica Cehă 2.1. de a primi tratament la/de la ....................................................................................... ....................................................................................... sau la orice alt aşezământ de natură similară în cazul transferului, care este din punct de vedere medical necesar pentru acest tratament 3. Aceste prestaţii pot fi acordate în baza acestei confirmări 3.1. de la ........................ la .................................... inclusiv ┌───┐ │ 4 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │4.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │4.3 Ştampila │ │ │ │ 4.4 Data │ │ ..................... │ │ │ │ 4.5 Semnatura │ │ ..................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┐ │RO/CZ 113 │ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA SPITALIZARII Art. 15 alineat 1 şi Art. 23 din Acord Art. 5 alineat 1 şi 2 din Aranjamentul Administrativ Instituţia locului de şedere va completa formularul şi-l va trimite instituţiei competente. ┌───┐ │ 1 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie │ │ ...................................................................│ │ │ │2.2 Prenumele │ │ ...................................................................│ │ │ │2.3 Data naşterii .................................................... │ │ │ │2.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Referitor la formularul dvs ..................... din ................................. A. Notificarea de intrare în spital 4. Persoana menţionată la pct. 2 4.1. a intrat din data .................................. în spital 4.2. Numele................................................................................. ....................................................................................... 4.3. din cauză de: [ ] boală [ ] maternitate [ ] accident de muncă [ ] boală profesională [ ] accident cauzat de o terţă persoană 4.4. Persoana menţionată va sta probabil în spital până la: ................................ 4.5. Diagnosticul ..................................................... (conform clasificării internaţionale a bolilor) B. Notificarea ieşirii din spital 5. Spitalizarea notificată [ ] prin formularul nostru RO/CZ 113 din data .......................................... [ ] în partea A de mai sus terminată la data ........................................... ┌───┐ │ 6 │ Instituţia locului de şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │6.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │6.3 Ştampila 6.4 Data │ │ ..................... │ │ │ │ 6.5 Semnatura │ │ ..................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┐ │RO/CZ 114 │ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND ACORDAREA PRESTAŢIILOR IMPORTANTE ÎN NATURA Art. 15 alineat 3 şi Art. 23 din Acord Art. 5 alineat 1, 2 şi 5 din Aranjamentul Administrativ Instituţia locului de şedere va completa formularul şi-l va trimite instituţiei competente. ┌───┐ │ 1 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │1.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Data naşterii .................................................... │ │ │ │2.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A 3. Referitor la: 3.1. [ ] formularul dvs ................... din data ................................... [ ] formularul nostru RO/CZ din ................................................... 4. Serviciile noastre medicale au recunoscut pentru persoana menţionată la pct. 2: 4.1. [ ] necesitatea [ ] extrema urgenţă 4.2. a următoarelor prestaţii ....................................................................................... ....................................................................................... 4.3. [ ] costurile probabile [ ] costurile efective conform legislaţiei noastre 5. [ ] Vă rugăm vedeţi raportul anexat al medicului examinator care face recomandarea() 6. Prestaţiile menţionate la pct 4.2 au fost deja acordate avându-se în vedere natura urgentă a cazului la data ..................... ┌───┐ │ 7 │ Instituţia locului de şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │7.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │7.3 Ştampila │ │ 7.4 Data │ │ .................... │ │ │ │ 7.5 Semnatura │ │ .................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Decizia instituţiei competente 8. Prestaţiile menţionate la pct 4.2 [ ] pot fi acordate [ ] nu pot fi acordate motivul: ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ┌───┐ │ 9 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Numele ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │9.2 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │9.3 Ştampila 9.4 Data │ │ .................... │ │ 9.5 Semnatura │ │ .................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Nota (1) dacă raportul este anexat, marcati casuta ┌──────────┐ │RO/CZ 115 │ └──────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CEREREA REFERITOARE LA ACORDAREA PRESTAŢIILOR ÎN BANI PENTRU INCAPACITATE DE MUNCA Articolul 15, paragraful 1 şi articolul 22, paragraful 1 din Acord. Articolul 7 din Aranjamentul Administrativ Acest formular este eliberat de instituţia locului de şedere care îl va transmite instituţiei competente. Numărul dosarului: în România ................................................... în Republica Ceha ............................................ ┌───┐ │ 1 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire .......................................................... │ │ ................................................................... │ │ │ │1.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Data naşterii │ │ .................................................................. │ │ │ │2.4 Adresa în ţara instituţiei competente │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Adresa în ţara de şedere │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.6 Codul asiguratului: │ │ în România (codul numeric personal) .............................. │ │ în Republica Ceha (codul numeric personal) ....................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Angajatorul ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Denumirea firmei sau numele angajatorului ......................... │ │ ................................................................... │ │ │ │3.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. [ ] Cerere pentru acordarea de prestaţii 4. Persoana desemnată în caseta nr. 2 solicită în data de ................................ acordarea de prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă ca urmare a: 4.1. [ ] bolii [ ] accidentului survenit la data de ................ [ ] accidentului de muncă [ ] maternităţii (data presupusă a naşterii ........) [ ] bolii profesionale 5. Certificatul medicului curant [ ] este anexat [ ] nu a putut fi transmis 6. Ca urmare a opiniei medicului coordonator [ ] al cărui raport este anexat, [ ] al cărui raport va fi expediat cât mai curând, 6.1. [ ] Incapacitatea de muncă a început la data de ............... şi se va prelungi probabil până la data de .................. termen stabilit de medicul care a emis certificatul referitor la incapacitatea de muncă) .......................... 6.2. [ ] nu se confirmă incapacitatea de muncă (se va anexa o copie a formularului RO/CZ 118 adresat persoanei avute în vedere) 7. [ ] Persoana interesată nu s-a conformat dispoziţiilor legislaţiei noastre, şi în special ............................................................................... ....................................................................................... B. [ ] Prelungirea perioadei de incapacitate de muncă 8. Ca urmare a 8.1. [ ] formularului nostru RO/CZ 115 din data ............................................. 8.2. Vă facem cunoscut faptul că, potrivit deciziei medicului coordonator menţionat în certificatul privind perioada de incapacitate de muncă [ ] al cărui raport îl aveţi anexat, [ ] al cărui raport vă va fi transmis cât mai curând, persoana nominalizată în caseta nr. 2. va fi în incapacitate de muncă probabil până la data de ................................................ ┌───┐ │ 9 │ Instituţia locului de şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │9.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │9.3 Ştampila │ │ │ │ │ │ 9.4 Data │ │ ................... │ │ │ │ 9.5 Semnatura │ │ ................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 118 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA ASUPRA NERECUNOASTERII SAU ÎNCETĂRII INCAPACITĂŢII DE MUNCĂ Articolul 15 paragraful 1 şi articolul 22 paragraful 1 din Acord Articolul 7 din Aranjamentul Administrativ Instituţia competenţa sau instituţia locului de şedere completează doua exemplare, dintre care unul va fi adresat persoanei asigurate, celălalt instituţiei de asigurare pentru boala şi maternitate sau de asigurare împotriva accidentelor de muncă şi a bolilor profesionale din ţara de şedere sau cea a Părţii Contractante competente Numărul dosarului: în România ..................................................... în Republica Ceha .............................................. ┌───┐ │ 1 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Nume │ │ .................................................................. │ │ │ │1.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │ │ │1.3 Data naşterii │ │ .................................................................. │ │ │ │1.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │1.5 Codul asiguratului: │ │ în România (codul numeric personal) .............................. │ │ în Republica Ceha (codul numeric personal) ....................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ [] Instituţia competenţa [] Instituţia locului de şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Denumire │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. [ ] Din informaţiile care ni s-au adus la cunoştinţă, [ ] În urma controlului medical efectuat la data de ........................................................................................ a rezultat că .......................................................................... 3.1. [ ] nu vă aflaţi în incapacitate de muncă 3.2. [ ] perioada de incapacitate de muncă s-a terminat la data de .......................... 3.3. [ ] Ultima zi de plată a indemnizaţiei pentru incapacitate de muncă este ........................................................................................ 3.4. [ ] Instituţia competentă va decide asupra ultimei zile de plată a indemnizaţiei pentru incapacitate de muncă 3.5. Nu aveţi dreptul la plata indemnizaţiei pentru incapacitate de muncă, deoarece ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ┌───┐ │ 4 │ [] Instituţia locului de şedere [] Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Denumire ........................................................ │ │ ................................................................. │ │ │ │4.2 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │4.3 Ştampila │ │ │ │ 4.4 Data │ │ ..................... │ │ 4.5 Semnatura │ │ ..................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 125 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND EVIDENTA COSTURILOR EFECTIVE INDIVIDUALE Articolul 17 din Acord Articolul 6 din Aranjamentul Administrativ Instituţia locului de şedere va completa formularul şi-l va trimite instituţiei competente. Se va completa un formular separat pentru fiecare beneficiar de prestaţii. ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 Nr. curent [] trim. 1 [] trim. 2 [] trim. 3 [] trim. 4 200___ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 3 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele de familie │ │ .................................................................. │ │ │ │3.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │3.3 Data naşterii .................................................. │ │ │ │3.4 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │ Adresa din statul instituţiei competente ....................... │ │ ................................................................ │ │ │ │3.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ......................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Persoana menţionată la pct. 3 a primit prestaţii în natura în baza formularului ...... din ......... care a fost emis de instituţia dvs. ┌───┐ │ 5 │ Costuri efective 5.1 Suma ├───┴───────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐ │5.2 Prestaţii în natura de la ..... la ........│............... │ │5.3 Tratament medical │............... │ │5.4 Tratament stomatologic │............... │ │5.5 Medicamente │............... │ │5.6 Spitalizare │............... │ │ de la ..... la ........│ │ │ de la ..... la ........│ │ │5.7 Alte prestaţii .................................. │............... │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤ │5.8 Total prestaţii în natura │............... │ └───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘ ┌───┐ │ 6 │ Instituţia locului de şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numele .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │6.2 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │6.3 Ştampila 6.4 Data │ │ ................... │ │ 6.5 Semnatura │ │ ................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 126 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND TARIFELE PENTRU RAMBURSAREA PRESTAŢIILOR ÎN NATURA Articolul 15 din Acord Articolul 5 alineat 4 din Aranjamentul Administrativ Instituţia competenţa va completa formularul şi-l va trimite instituţiei locului de şedere. Dacă instituţia nu este cunoscută, formularul va fi trimis organismului de legătură din ţara contractantă. A. Cerere ┌───┐ │ 1 │ Instituţia căreia îi este adresat formularul ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Numele ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │1.2 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 2 │ Persoana asigurata ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele de familie ................................................ │ │ .................................................................. │ │ │ │2.2 Prenumele │ │ .................................................................. │ │ │ │2.3 Data naşterii .................................................... │ │ │ │2.4 Adresa ........................................................... │ │ .................................................................. │ │ │ │2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Persoana menţionată anterior în timpul şederii în ............ (oraşul) şi-a achitat singură prestaţiile în natură 4. Vă rugăm indicaţi pe chitanţele anexate, separat pentru fiecare prestaţie, suma care trebuie rambursată persoanei interesate, pe baza tarifelor practicate de instituţia locului de şedere 5. Chitanţe anexate ......... ┌───┐ │ 6 │ Instituţia competenţa ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6.1 Numele .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ │ │ 6.2 Adresa .......................................................... │ │ ................................................................. │ │ 6.3 Ştampila │ │ 6.4 Data │ │ .................. │ │ 6.5 Semnatura │ │ .................. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Răspuns 7. Sunt anexate ................ chitanţe, în care sunt menţionate tarifele cerute 8. Suma care urmează a fi rambursată este în total ........................................ 9. [ ] Nu există dreptul pentru nici o rambursare motivul: ........................................................................................ ........................................................................................ ┌───┐ │10 │ Instituţia locului de şedere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Numele ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │10.2 Adresa ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ │ │10.3 Ştampila │ │ │ │ 10.4 Data │ │ .................... │ │ │ │ 10.5 Semnatura │ │ .................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 202 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE PENTRU LIMITA DE VARSTA Articolul 18 şi Articolul 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular trebuie să fie completat de instituţia competenţa a locului de şedere a solicitantului. Dacă solicitantul a fost supus legislaţiei Părţii Contractante a locului de şedere, formularul RO/CZ 205 Confirmarea stagiului de cotizare, trebuie să fie anexat obligatoriu prezentei cereri. Se pot, de asemenea, anexa orice documente care au legătură cu activitatea desfăşurată de solicitant pe teritoriul celeilalte Părţi Contractante. Numărul dosarului: în România ................................................... în Republica Ceha ............................................ ┌──┐ │ 1│ Instituţia care instrumenteaza cererea (instituţia competenţa │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. informaţii referitoare la solicitant ┌──┐ │ 2│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume Numele purtat anterior │ │ .................................................................. │ │2.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │2.3 Data naşterii .................. Locul naşterii ................. │ │ │ │2.4 Starea civilă [] celibatar/a [] căsătorit/a │ │ [] divorţat/a [] vaduv/a │ │2.5 Adresa ...........................................................│ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.6 Cod asigurat: │ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│ │ │ │2.7 Ultima instituţie de asigurări sociale la care solicitantul │ │ a fost asigurat │ │ în România ...................................................... │ │ .................................................................. │ │ în Republica Ceha ............................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Identificarea bancară ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele şi prenumele titularului ...............................│ │ ...............................│ │ │ │3.2 Denumirea băncii ...............................│ │ ...............................│ │3.3 Adresa băncii ...............................│ │ ...............................│ │3.4 Codul bancar ...............................│ │ ...............................│ │3.5 Contul bancar ...............................│ │ ...............................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 [] Solicitantul desfăşoară o activitate profesională: │ │ [] salariala [] independenta │ │4.2 [] Solicitantul nu mai desfăşoară o activitate profesională │ │ [] salariala [] independenta │ │ de la data ...................................................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 5│ Solicitantul A solicitat Beneficiază de │ │ acordarea prestaţiile │ │ prestaţiilor următoare │ │ următoare ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Indemnizaţie de boala pe timpul │ │ perioadei de incapacitate de muncă [] [] │ │ │ │5.2 Pensie pentru invaliditate totală [] [] │ │ │ │5.3 Pensie pentru invaliditate parţială [] [] │ │ │ │5.4 Pensie pentru limita de vârsta [] [] │ │ │ │5.5 Pensie de urmaş [] [] │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 6│ Informaţii în completare despre prestaţiile din caseta 5 ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Alte prestaţii Perioada sau data acordării │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │6.2 Instituţiile care plătesc prestaţiile / Adresa │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ │ ........................ ..................................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informaţii despre membrii familiei solicitantului ┌──┐ │ 7│ Soţ/sotie ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Nume │ │ ..................................................................│ │7.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │7.3 Data naşterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │7.4 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 8│ Copii ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume şi prenume Data naşterii Numele şi Numele şi Perioada de │ │ prenumele prenumele îngrijire │ │ tatălui mamei │ │ De la Până la│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │8.2 Precizati perioadele în care copiii s-au aflat în instituţii │ │ de ocrotire │ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informaţii diverse ┌──┐ │ 9│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Data înregistrării cererii .......................................│ │ │ │9.2 Data acordării drepturilor de pensie .............................│ │ │ │9.3 Anexăm formularele: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 │ │ │ │ Solicitam formularele: │ │ [] CZ/RO205 [] CZ/R0213 [] decizia │ │ │ │9.4 Observaţii ..................................................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│ Instituţia care instrumenteaza cererea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │10.2 Adresa ..........................................................│ │10.3 Ştampila 10.4 Data │ │ ................................ │ │ 10.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │ RO/CZ 203 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE DE URMAŞ Articolul 18 şi 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular trebuie să fie completat de instituţia competenţa a locului de şedere a solicitantului. Dacă persoana decedata a fost supusă legislaţiei Părţii Contractante a locului de şedere, formularul RO/CZ 205 Confirmarea stagiului de cotizare, trebuie să fie anexat obligatoriu prezentei cereri. Se pot, de asemenea, anexa orice documente care au legătură cu activitatea desfăşurată de solicitant pe teritoriul celeilalte Părţi Contractante. Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituţia care instrumenteaza cererea (instituţia competenţa │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. informaţii referitoare la sustinatorul decedat ┌──┐ │ 2│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume Numele purtat anterior │ │ .................................................................. │ │2.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │2.3 Data naşterii .................. Locul naşterii ................. │ │ │ │2.4 Starea civilă [] celibatar/a [] căsătorit/a la data de │ │ ...................... │ │ [] divorţat/a │ │ la data de │ │ ........... │ │ [] recăsătorit/a [] vaduv/a la data de.... │ │ la data de..... │ │2.5 Adresa ...........................................................│ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.6 Cod asigurat: │ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│ │ │ │2.7 Ultima instituţie de asigurări sociale la care solicitantul │ │ a fost asigurat │ │ în România ...................................................... │ │ .................................................................. │ │ în Republica Ceha ............................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Data şi locul decesului ......................................... │ │ │ │3.2 Decesul [] a survenit [] nu a survenit ca urmare a unui accident│ │ de muncă sau a unei boli profesionale. │ │ │ │3.3 La data decesului asiguratul [] desfăşura [] nu desfăşura │ │ o activitate salariala │ │ │ │3.4 Dacă asiguratul desfăşura o activitate salariala în momentul │ │ decesului, precizati ultima zi efectivă de muncă │ │ ..................................................................│ │ │ │3.5 În cazul dispariţiei susţinătorului: │ │ [] data la care s-au primit ultimele informaţii ..................│ │ [] data prezumată a decesului, stabilită conform dispoziţiilor │ │ legale ....................................................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 La data decesului asiguratul [] avea dreptul la pensie │ │ [] nu avea │ │4.2 Felul pensiei .....................................................│ │ │ │4.3 Număr dosar .......................................................│ │ │ │4.4 Instituţia plătitoare: ............................................│ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informaţii referitoare la persoanele îndreptăţite sa primească pensie ┌──┐ │ 5│ [] Sotia [] Soţul [] Alte persoane │ │ supravietuitoare supravieţuitor îndreptăţite*) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Nume │ │ ...................................................................│ │5.2 Prenume │ │ ...................................................................│ │5.3 Data naşterii .....................................................│ │ │ │5.4 Adresa.............................................................│ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ │5.5 Data căsătoriei cu susţinătorul decedat...........................│ │ │ │5.6 Eventual data divorţului...........................................│ │ │ │5.7 Eventual data recasatoririi........................................│ │ │ │5.8 Numele şi prenumele noului soţ │ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ │ │ │5.9 Gradul de rudenie (pentru persoanele îndreptăţite, altele decât │ │ soţul supravieţuitor) │ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *) În cazul Republicii Cehe: copii naturali şi adoptati *) în cazul României: copii naturali şi adoptati ┌──┐ │ 6│ Identificarea bancară a persoanei nominalizate în caseta 5 ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Numele şi prenumele titularului ...............................│ │ ...............................│ │ │ │6.2 Denumirea băncii ...............................│ │ ...............................│ │6.3 Adresa băncii ...............................│ │ ...............................│ │6.4 Codul bancar ...............................│ │ ...............................│ │6.5 Contul bancar ...............................│ │ ...............................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 7│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Persoana nominalizată în caseta 5 │ │ │ │ [] beneficiază de pensie de la ............ până la ........ │ │ │ │ [] nu beneficiază de pensie │ │ │ │7.2 Felul pensiei │ │ ..................................................................│ │7.3 Numărul dosarului de pensie │ │ ..................................................................│ │7.4 Instituţia plătitoare ............................................│ │ ..................................................................│ │7.5 Soţul supravieţuitor are în întreţinere un copil [] da [] nu │ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 8│ Copii ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume şi prenume Data naşterii Numele şi Numele şi Perioada de │ │ prenumele prenumele îngrijire │ │ tatălui mamei │ │ De la Până la│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │8.2 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ Observaţii (se vor preciza perioadele în care copiii s-au aflat │ │ în instituţii de ocrotire) │ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informaţii diverse ┌──┐ │ 9│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Data depunerii cererii ...........................................│ │ │ │9.2 Data acordării pensiei ...........................................│ │ ...................................................................│ │ │ │9.3 Anexăm formularele: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 │ │ │ │ Solicitam formularele: │ │ [] CZ/RO 205 [] CZ/R0 213 [] decizia │ │ │ │9.4 Observaţii ..................................................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│ Instituţia care instrumenteaza cererea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │10.2 Adresa ..........................................................│ │ │ │10.3 Ştampila 10.4 Data │ │ ................................ │ │ 10.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 204 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE ÎN CAZ DE INVALIDITATE Articolul 18 şi Articolul 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular trebuie să fie completat de instituţia competenţa a locului de şedere a solicitantului. Dacă solicitantul a fost supus legislaţiei de asigurări sociale a Părţii Contractante pe teritoriul căreia locuieşte, formularul RO/CZ 205 Confirmarea stagiului de cotizare trebuie să fie anexat obligatoriu acestei cereri. Se poate, de asemenea, anexa orice document care are legătură cu activitatea solicitantului pe teritoriul celeilalte Părţi Contractante. Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituţia destinată (instituţia competenţa │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. informaţii referitoare la solicitant ┌──┐ │ 2│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ .................................................................. │ │2.2 Prenume │ │ .................................................................. │ │2.3 Data naşterii .................. ................................ │ │ │ │2.4 Starea civilă [] celibatar/a [] căsătorit/a │ │ [] divorţat/a de la data ........... │ │ [] vaduv/a │ │ │ │2.5 Adresa ...........................................................│ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ │ │ │2.6 Cod asigurat: │ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ în Republica Ceha ................................................│ │ │ │2.7 Ultima instituţie de asigurări sociale la care solicitantul │ │ a fost asigurat: ................................................ │ │ │ │ în România ...................................................... │ │ .................................................................. │ │ în Republica Ceha ............................................... │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Identificarea bancară ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Numele şi prenumele titularului ...............................│ │ ...............................│ │ │ │3.2 Denumirea băncii ...............................│ │ ...............................│ │3.3 Adresa băncii ...............................│ │ ...............................│ │3.4 Codul bancar ...............................│ │ ...............................│ │3.5 Contul bancar ...............................│ │ ...............................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Data la care a fost fixat începutul invaliditatii ................│ │ │ │4.2 Solicitantul [] efectuează [] nu efectuează │ │ │ │ [] activitate profesională [] activitate │ │ salariala independenta │ │ │ │4.3 Data încetării activităţii [] profesionale [] activitate │ │ salariale independenta │ │ │ │ ..................................................................│ │ │ │4.4 Invaliditate │ │ [] a survenit [] nu a survenit ca urmare a unui accident de │ │ munca sau boala profesională │ │ │ │4.5 Instituţia de asigurare la care solicitantul a fost asigurat: │ │ │ │4.6 în România │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ │ │4.7 în Republica Ceha │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 5│ Solicitantul A cerut Beneficiază de │ │ plata prestaţiile │ │ prestaţiilor următoare │ │ următoare ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 Plata indemnizaţie de boala pe timpul │ │ incapacităţii de muncă [] [] │ │ │ │5.2 Pensie pentru invaliditate totală [] [] │ │ │ │5.3 Pensie pentru invaliditate parţială [] [] │ │ │ │5.4 Pensie pentru limita de vârsta [] [] │ │ │ │5.5 Pensie de urmaş [] [] │ │ │ │5.6 Prestaţii de şomaj [] [] │ │ │ │5.7 Altele ......................................................... │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 6│ Diferite informaţii în completare despre prestaţiile din caseta 5 ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6.1 Alte prestaţii Perioada sau data plăţii Cuantum lunar │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │6.2 Instituţia care plăteşte prestaţia Denumire/ Adresa │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ │ .............. ........................ ................... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. Informaţii referitoare la membrii familiei solicitantului ┌──┐ │ 7│ Soţ/sotie ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Nume │ │ ..................................................................│ │7.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │7.3 Data naşterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │7.4 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │7.5 Data căsătoriei ..................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 8│ Copii ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume şi prenume Data naşterii Numele şi Numele şi Perioada de │ │ prenumele prenumele creştere │ │ tatălui mamei │ │ De la Până la│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │ ............... ............. ......... ......... .... .......│ │8.2 Se vor preciza perioadele în care copiii s-au aflat în instituţii │ │ de ocrotire │ │ ...................................................................│ │ ...................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C. Informaţii diverse ┌──┐ │ 9│ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │9.1 Data inaintarii cererii ..........................................│ │ │ │9.2 Data acordării pensiei ...........................................│ │ │ │9.3 Formulare anexate: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 │ │ │ │ Formulare cerute: │ │ [] CZ/RO 205 [] CZ/R0 213 [] CZ/R0207 │ │ │ │9.4 Observaţii ..................................................... │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │ ................................................................. │ │9.5 Exactitatea informaţiilor de mai sus a fost verificata ......... │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │10│ Instituţia competenţa ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │10.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │10.2 Adresa ..........................................................│ │ │ │10.3 Ştampila 10.4 Data │ │ ................................ │ │ 10.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┐ │ RO/CZ 205 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA STAGIULUI DE COTIZARE Articolul 18 şi Articolul 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular este completat de instituţia care instrumenteaza cererile referitoare la confirmarea perioadelor de asigurare realizate sub legislaţia pe care o aplica. Acesta se va anexa la formularele RO/CZ 202, RO/CZ 203 sau RO/CZ 204. Instituţia celeilalte Părţi Contractante va adresa instituţiei competente, prin intermediul unui formular similar, un certificat al stagiului de cotizare realizat de solicitant sub legislaţia aplicată de aceasta instituţie. Acest document poate fi de asemenea folosit când persoana asigurata care nu locuieşte pe teritoriul statului instituţiei de asigurare doreşte doar un certificat referitor la stagiul de cotizare realizat. Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituţia de destinaţie (instituţia competenţa │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Persoana asigurata ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ ..................................................................│ │2.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │2.3 Data naşterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │2.4 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │2.5 Cod asigurat .....................................................│ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Instituţia care eliberează formularul ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 3.2 Adresa ..........................................................│ │ │ │ 3.3 Ştampila 3.4 Data │ │ ................................ │ │ 3.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │ 4 │ └───┘ ┌─────────────────────────────────┬────────────────┬─────────┬──────────┐ │ Perioadele de asigurare şi │Durata timpului │Profesia │Condiţii │ │ perioadele asimilate * │ de lucru │ │de muncă │ ├────────┬─────────────┬───┬───┬──┤ │ │ │ │ De la │până la │AA │LL │ZZ│ │ │ ** │ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ ├────────┼─────────────┼───┼───┼──┼────────────────┼─────────┼──────────┤ └────────┴─────────────┴───┴───┴──┴────────────────┴─────────┴──────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4.1 │ │ Durata totală de asigurare sub regimul de securitate socială │ │ [] din România │ │ ┌────┬────┬───┐ │ │ │ │ │ │ [] din Republica Ceha │ │ └────┴────┴───┘ │ │ AA LL ZZ │ │ │ │ 4.2 Observaţii ..................................................... │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │ 4.3 Asiguratul care dovedeşte o perioadă de asigurare mai │ │ mica de un an │ │ [] poate beneficia [] nu poate beneficia │ │ de o pensie conform legislaţiei naţionale de asigurări sociale, │ │ potrivit Art. 20 din Acord │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ----------- * Se va preciza perioada efectivă sau perioada asimilată ** Activitatea s-a desfăşurat în condiţii deosebite de muncă (aviatie, minerit în subteran s.a.) ┌───────────┐ │ RO/CZ 207 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR /ADEVERINTA REFERITOARE LA ISTORICUL ASIGURĂRII PERSONALE Articolul 18 şi Articolul 20 din Acord Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ Acest formular va fi completat de instituţia care instrumenteaza cererea. Acesta va însoţi formularele RO/CZ 202, RO/CZ 203 şi RO/CZ 204. Informaţiile din caseta nr. 4 vor fi completate de către solicitant şi vor fi expediate instituţiei respective. Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituţia (instituţia competenţa │ │ sau organul de legătură) ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Persoana asigurata ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Numele şi familia Numele purtat anterior │ │ ..................................................................│ │2.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │2.3 Data naşterii ............ Locul naşterii ........................│ │ ..................................................................│ │2.4 Adresa de domiciliu ..............................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ │ │2.5 Codul asiguratului ...............................................│ │ │ │ în România (cod numeric personal).................................│ │ │ │ în Republica Ceha (cod numeric personal)..........................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Instituţia care completează formularul ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 3.2 Adresa ..........................................................│ │ │ │ 3.3 Ştampila 3.4 Data │ │ ................................ │ │ 3.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ ├──┼─────────────┬────────────────────┬────────────┬───────────────────────────┐ │ │ │ │Localitatea │ │ │ │ Perioada │Numele şi adresa │şi ţara unde│(a) Instituţia de asigurare│ │ │ │angajatorului sau │ şi-a │(b) Codu, asiguratului │ │ │ │tipul activităţii │ desfăşurat │ │ │ │ │pe care persoana a │activitatea │ │ │ │ │desfăşurat-o ca │ │ │ │ │ │lucrator independent│ │ │ │ ├─────┬───────┤ │ │ │ │ │De la│Până la│ │ │ │ │ ├─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │1 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │2 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │3 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │4 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │5 │ │ │ │ │(b) ...................... │ ├──┼─────┼───────┼────────────────────┼────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │(a) ...................... │ │6 │ │ │ │ │(b) ...................... │ └──┴─────┴───────┴────────────────────┴────────────┴───────────────────────────┘ ............. .............. Data Semnatura ┌───────────┐ │ RO/CZ 213 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND RAPORTUL MEDICAL Articolul 27 alineat 4 din Acord Articolul 14 din Aranjamentul Administrativ Numărul dosarului: în România ......................................................... în Republica Ceha .................................................. ┌──┐ │ 1│ Instituţia de destinaţie ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Persoana supusă expertizarii ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume │ │ ..................................................................│ │2.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │2.3 Data naşterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │2.4 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │2.5 Cod asigurat: ....................................................│ │ │ │ în România ......................................................│ │ │ │ în Republica Ceha ................................................│ │ │ │2.6 Ultima profesie avută ............................................│ │ │ │2.7 Numărul deciziei de pensie .......................................│ │ │ │2.8 Data depunerii cererii de pensie .................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 3│ Obiectivul examinării: ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3.1 .................................................................│ │ .................................................................│ │ .................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ Raport întocmit de medic ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Nume │ │ ..................................................................│ │4.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │4.3 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │4.4 Medic coordonator (denumirea instituţiei) │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 5│ Instituţia care solicită examinarea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 5.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 5.2 Adresa ..........................................................│ │ .................................................................│ │ .................................................................│ │ │ │ 5.3 Ştampila 5.4 Data │ │ ................................ │ │ 5.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 6. Avizare bazată pe examinare practică Data Avizare bazată pe raport medical Data 7. Antecedente ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ 8. Afecţiuni - anamneză ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ 9. Tratament ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ 10. EXAMINARE 10.1. Stare generală înălţime .................................. 10.2. Organele de simţ greutate .................................. temperatură ...... aspect general ......... auz ................................... constituţie ............................... atitudine ................................. mers ...................................... mişcări ................................... musculatură ............................... văz ................................... culoarea mucoaselor ....................... starea de nutriţie ........................ facies .................................... starea psihică - dispoziţia ............... starea cavităţii bucale ........................................... miros ................................. Diferite organe: 10.3. Aparatul respirator ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... 10.4. Aparatul cardio-vascular .............................................................. ....................................................................................... 10.4. a) Puls ......................................................................... 10.4. b) Tensiune arterială ........................................................... 10.5. Aparatul digestiv ..................................................................... ....................................................................................... 10.5. a) Ficat ........................................................................ 10.5. b) Splină ....................................................................... 10.6. Aparatul locomotor .................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... 10.7. Organele genito-urinare ............................................................... ....................................................................................... 10.8. Sistemul nervos ....................................................................... ....................................................................................... 10.9. Examene de laborator .................................................................. ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... 10.10. Alte examinări a) examene radiologice ................................................................ ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... b) EKG ................................................................................ ....................................................................................... ....................................................................................... c) ecografie (cardiacă, abdominală, Doppler) .......................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... d) explorări funcţionale respiratorii ................................................. ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... e) examene de laborator ............................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... f) altele ............................................................................. ....................................................................................... ....................................................................................... 11. Persoana în cauză a suferit un accident sau suferă de o afecţiune menţionată în legislaţia referitoare la accidentele de muncă şi boli profesionale? [ ] da [ ] nu Dacă da, ce fel de accident sau afecţiune? ............................................ în ce măsură este recunoscută incapacitatea de muncă ....................................................................................... 12. Alte date ............................................................................. ....................................................................................... ....................................................................................... Diagnostic 1 ............ codul de 4 cifre al MKN(CIM), a 10 a revizuire .............. Diagnostic 2 ............ codul de 4 cifre al MKN(CIM), a 10 a revizuire .............. Diagnostic 3 ............ codul de 4 cifre al MKN(CIM), a 10 a revizuire .............. 13. Data încetării activităţii ............................................................ 14. Debutul invalidităţii actuale: ........................................................ 15. În caz de accident, care este data stabilizării stării de sănătate după rănire: ....... 16. Starea subiectului este stabilizată? [ ] da [ ] nu 17. Care este terapia indicată: ........................................................... ....................................................................................... Subiectul o acceptă? [ ] da [ ] nu 18. Continuarea acordării îngrijirilor medicale este susceptibilă - să antreneze o ameliorare a stării subiectului? [ ] da [ ] nu - să-i permită o vindecare? [ ] da [ ] nu 19. În ce măsură este recunoscută incapacitatea subiectului de a mai lucra la ultimul loc de muncă? ....................................................................................... 20. În ce măsură, este recunoscută incapacitatea subiectului de a lucra: - în subteran săpat? .................................................................. - în exploatare de suprafaţa? ......................................................... - la înălţime? ........................................................................ - ridicare/purtare de greutăţi? ....................................................... - condiţii ambientale? - temperatură [ ] da [ ] nu - spaţii închise [ ] da [ ] nu - în aer liber [ ] da [ ] nu - zgomot [ ] da [ ] nu - noxe chimice [ ] da [ ] nu - regim de muncă (la bandă, ritm liber) [ ] da [ ] nu 21. Subiectul se află în situaţia absolută de a-şi întrerupe activitatea în subteran? [ ] da [ ] nu 22. Este apt de a exercita o altă muncă? [ ] da [ ] nu 23. Este apt de a se recalifica? [ ] da [ ] nu 24. Invaliditatea care afectează subiectul îl face incapabil de a practica o profesie oarecare? [ ] da [ ] nu 25. În ce măsură subiectul este incapabil de a exercita orice altă activitate, luând în consideraţie capacitatea sa? ....................................................................................... 26. Poate lucra cu program normal/program redus (cât?) .................................... 27. Subiectul este în imposibilitatea absolută de a se deplasa? [ ] da [ ] nu 28. Este obligat să apeleze la ajutorul altei persoane pentru a efectua activităţi zilnice [ ] da [ ] nu 29. Incapacitatea să de muncă este temporară? [ ] da [ ] nu Când trebuie reexaminat subiectul? .................................................... 30. Data examenului medical: .............................................................. ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Semnatura şi parafa medicului: ┌───────────┐ │ RO/CZ 301 │ └───────────┘ ACORD ÎNTRE ROMÂNIA ŞI REPUBLICA CEHA ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE FORMULAR PRIVIND CERTIFICAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE PENTRU AJUTOARE DE ŞOMAJ Art. 25 din Acord Art. 11 din Aranjamentul Administrativ A. SOLICITARE DE CERTIFICARE ┌──┐ │ 1│ Instituţia care înaintează cererea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 Denumire ......................................................... │ │ .................................................................. │ │1.2 Adresa............................................................ │ │ .................................................................. │ │ .................................................................. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 2│ Datele de identificare ale angajatului ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume Numele de la naştere*1) │ │ ..................................................................│ │2.2 Prenume │ │ ..................................................................│ │2.3 Data naşterii ....................................................│ │ ..................................................................│ │2.4 Cetăţenia ............ │ │ │ │2.5 Adresa ...........................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │2.6 Număr de identificare/CNP: │ │ │ │ în România ......................................................│ │ │ │ în Republica Ceha ................................................│ │ │ │2.7 Data inaintarii cererii privind acordarea prestaţiilor ...........│ │ ..................................................................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ------------- *1) Pentru cetăţeni din Republica Ceha ┌──┐ │ 3│ Persoana menţionată în caseta [] salariata [][] nesalariata │ │ 2 declara ca în Republica Ceha │ │ a desfăşurat activitate ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1 Prenumele şi numele, denumirea sau firma ultimului angajator │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ Ultima activitate independenta (nesalariata) │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │ Adresa ultimului angajator/ unde s-a desfăşurat activitatea │ │ nesalariata │ │ ..................................................................│ │ ..................................................................│ │3.2 Angajatorii anteriori Activitatea nesalariata anterioară │ │ ..................... ......................................│ │ ..................... ......................................│ │ ..................... ......................................│ │ ..................... ......................................│ │ ..................... ......................................│ │3.3 Pentru ca sa putem da curs cererii înaintate de persoana │ │ menţionată în caseta 2 va solicitam sa ne comunicaţi │ │ următoarele informaţii: │ │ [][] perioada de asigurare │ │ de la .................. la ............................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │ 4│ Instituţia competenta ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 4.2 Adresa ..........................................................│ │ .................................................................│ │ .................................................................│ │ │ │ 4.3 Ştampila 4.4 Data │ │ ................................ │ │ 4.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ B. CERTIFICAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE ┌──┐ │ 5│ Certificam ca persoana menţionată la caseta 2 ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 [] începând cu data menţionată tip de activităţi* angajator │ │ în caseta 3.3 a desfăşurat │ │ următoarele activităţi în │ │ următoarele perioade: │ │ │ │ de la │ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ │ .............. .......... ............... .................│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ * A = salariata B = nesalariata ┌──┐ │ 6│ Instituţia care emite certificarea ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6.1 Denumire ........................................................│ │ .................................................................│ │ 6.2 Adresa ..........................................................│ │ .................................................................│ │ .................................................................│ │ │ │ 6.3 Ştampila 6.4 Data │ │ ................................ │ │ 6.5 Semnatura │ │ ................................ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ -------------
Preluat: 2026-09-23T14:24:18.059383+00:00 · SHA256: 13d925384e2a54a5e3c7d38f54debd415e9945bb471a58e19adc278ea3d5a84a