Legislație națională
DECIZIE · 77 · 2005
DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale
Ce s-a schimbat? Citește cele două versiuni, una lângă alta.
Casa Na?ională de Asigurări de Sănătate · ID sursă 60372
EliminatAdăugatIdentic
Surse, proveniență și limitele comparației
Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.
Textul formei disponibile
DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale EMITENT CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005 Având în vedere: - art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 ; - Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005; - Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. DGA/IV/109 din 21 februarie 2005, în temeiul prevederilor art. 77 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următoarea decizie: + Articolul 1 (1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1i. ... (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2n şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3g şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a, 5b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a, 6b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (7) Se utilizează formularele tipizate "Factură fiscală" fără T.V.A. în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate. ... + Articolul 2 (1) Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezenta decizie. ... (2) Formularele cuprinse în prezenta decizie constituie modele-tip. ... + Articolul 3 Raportările efectuate de furnizorii de servicii medicale în baza contractelor de furnizare încheiate de aceştia cu casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti în anul 2005, în vederea decontării serviciilor medicale prestate, se realizează potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie. + Articolul 4 Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 51/2004 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 şi 76 bis din 29 ianuarie 2004, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea. + Articolul 5 Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii. + Articolul 6 Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Cristian Vlădescu Bucureşti, 18 martie 2005. Nr. 77. + Anexa 1a Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinet medical ............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate .................. ................................... Judeţ ....................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI Grupa de vârsta ...........*) ┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │Semnatura │ │ │ │ │ │ │Codul │ │ │asiguratului │ │ │ Numele │ │ │Vârsta│cate- │ │Data │sau după caz │ │Nr. │ şi │ Cod │ Adresa │ la │goriei │ Data │iesi- │a apartina- │ │crt.│ prenu- │numeric │ asigu- │01.01.│ din │înscri-│ rii │torului legal│ │ │ mele │personal│ ratului │2005*)│care │ erii │de pe │sau a repre- │ │ │ asigu- │ │ │ │face │ pe │lista │zentantului │ │ │ ratului│ │ │ │parte │lista │ │legal al │ │ │ │ │ │ │asigu- │ │ │institutiei │ │ │ │ │ │ │ratul**)│ │ │tutelare │ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie, ..................................... Notă: *) Grupa de vârsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate pentru anul 2005. Pentru asiguratii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data inscrierii pe lista. **) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b. 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractarii, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizeaza la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d. 2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. + Anexa 1b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐ │ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │COD │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Copil în cadrul familiei │ 01 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat │02*)│ │ori unui organism privat autorizat │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Salariat │ 03 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Pensionar pentru limita de vârsta │ 04 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Pensionar de invaliditate │05*)│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenti sau ucenici şi care │ 07 │ │nu realizează venituri din munca │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ 08 │ │venituri │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Sot, sotie, parinti fără venituri proprii, aflati în întreţinerea unei │ 09 │ │persoane asigurate │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege │ 10 │ │nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobata prin Legea │ │ │nr. 189/2000 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ 11 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 │ 12 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Militari în termen │ 13 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare│ 14 │ │de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane ce executa o pedeapsă privativa de libertate sau arest preventiv│ 15 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Liber profesionisti │ 16 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contributiei la │ 17 │ │asigurarile de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane institutionalizate în centre de ingrijire şi asistenţa care nu │18*)│ │au medic incadrat │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │19 │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤ │Alte (ex. magistraţi-judecatori, procurori, etc.) │ 20 │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘ -------- *) Pentru persoanele nou inscrise pe lista în aceste situaţii se vor atasa actele doveditoare + Anexa 1c Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinet medical ............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate .................. ................................... Judeţ ....................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE IN LUNA ........ ANUL ...... A. Intrari/Iesiri în/din lista ┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │Semnatura │ │ │ │ │ │ │Codul │ │ │asiguratului │ │ │ Numele │ │ │Vârsta│cate- │ │Data │sau după caz │ │Nr. │ şi │ Cod │ Adresa │ la │goriei │ Data │iesi- │a apartina- │ │crt.│ prenu- │numeric │ asigu- │01.01.│ din │înscri-│ rii │torului legal│ │ │ mele │personal│ ratului │2005*)│care │ erii │de pe │sau a repre- │ │ │ asigu- │ │ │ │face │ pe │lista │zentantului │ │ │ ratului│ │ │ │parte │lista │ │legal al │ │ │ │ │ │ │asigu- │ │ │institutiei │ │ │ │ │ │ │ratul**)│ │ │tutelare │ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ ├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤ └────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘ + Anexa 1c (continuare) B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie IN LUNA ........... ANUL ........ ┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Numar asigurati │ │ ├────────────────┬─────────┬──────────┬─────────────┤ │ Grupa de vârsta │ Rămaşi în │ │ │ Rămaşi în │ │ │ evidenta la │ Intrari │ Iesiri │ evidenta la │ │ │sfârşitul lunii │ │ │ sfârşitul │ │ │ precedente │ │ │lunii în curs│ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │sub 1 an - │ │ │ │ │ │ total din care: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │copii incredintati sau │ │ │ │ │ │dati în plasament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │1-4 ani - │ │ │ │ │ │ total din care │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │copii incredintati sau │ │ │ │ │ │dati în plasament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │5-59 ani - │ │ │ │ │ │ total din care │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │copii incredintati sau │ │ │ │ │ │dati în plasament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │pensionari de invalidi- │ │ │ │ │ │tate (care nu au implinit│ │ │ │ │ │vârsta de pensionare şi │ │ │ │ │ │care au fost pensionati │ │ │ │ │ │din motive de boala) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │60 ani şi peste - │ │ │ │ │ │ total din care: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │persoane institutiona- │ │ │ │ │ │lizate în centre de │ │ │ │ │ │ingrijire şi asistenţa │ │ │ │ │ │fără medic incadrat │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴────────────────┴─────────┴──────────┴─────────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie, ............................. Notă: Miscarea asiguratilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luand în considerare vârsta implinita la acea data. Excepţie fac asiguratii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, până la implinirea varstei de 1 an. *) Pentru asiguratii sub 1 an se trece vârsta (numar luni) la data inscrierii pe lista. **) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor incredintati sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. 2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. + Anexa 1d Către Cabinet medical ......................... Localitatea ............................. Judeţ ................................... STRUCTURA PE VÂRSTE NUMĂR ASIGURAŢI SUB 1 AN ............... din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament ............... 1-4 ANI ............... din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament ............... 5-59 ANI ............... din care: - copii încredinţaţi sau daţi în plasament ............... - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) ............... 60 ANI ŞI PESTE ............... din care: - persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat ............... TOTAL ............... Casa de asigurări de sănătate Am luat la cunoştinţă ............................. ..................... Data: ....................... Data: ............... --------- *) Se completeaza pentru lunile în care se constată că exista inscrisi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei în urma verificării formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical până la data urmatoarei raportări. + Anexa 1e Casa de asigurări de sănătate .................................. Cabinet medical .................. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ....................... ................................... Judeţ ............................ Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFASURATORUL punctajului activităţii lunare a medicului de familie LUNA .................. ANUL .......... 1. Numărul de puncte "per capita" ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Grupa de vârsta │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la │Nr. puncte │ │ │ │sfârşitul lunii │rezultat │ │ │ │precedente │ (col.2 x col.3) │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ Sub 1 an │ 14,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 18,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 - 4 ani │ 12 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 16 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 5 - 59 ani │ 10 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 13 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 12,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 60 ani şi peste │ 12,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 14,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite I.) a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ........... ... b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ............... ... II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă: a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = ......... ... b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ............... ... III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din contractul-cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului: - 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = .................. Număr puncte pe lună .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni. 2. Corectia numarului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea ┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ │ │ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │ │mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ │ │ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │ Total numar de │ │ Desfasuratorul │numarului de puncte │îşi desfăşoară │puncte lunar (col. 1│ │ punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2 + col. 3) │ │activităţii lunare│ functie de gradul │(col. 1 x procent│ │ │ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ │ │ familie │ x procent de │ │ │ │ │majorare/diminuare) │ │ │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ └──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘ b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă ┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐ │Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ │ │ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │ │mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ │ │ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total numar│ │ Desfasuratorul │numarului de puncte │area numarului de│de muncă│de puncte │ │ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar │ │activităţii lunare│ functie de gradul │ta" în functie de│procent │(col. 1 ± │ │ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± │ │ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + │ │ │ │angajat**) │ │ col. 4) │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ └──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘ -------- *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv; **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte). 3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista în functie de perioada de activitate ┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐ │ Numar de │Perioada de│ Numar zile │ Total │ Total puncte "per capita" │ │ zile │intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│ │lucratoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 │ │ale lunii │lucratoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- │ │ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 │ │ │ │ │sau pct.│ │ │ │ │ │2b)col.5│ │ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ └──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘ Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep sau intrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza ┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐ │ │Nr. puncte pe│Nr. persoane│ Nr. │ │ Denumirea serviciului medical │serviciu sau │beneficiare/│total de │ │ │ pe caz │luna sau nr.│ puncte │ │ │ confirmat │de ore │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │1. Imunizari conform programului naţional│ X │ X │ *) │ │de imunizari │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 2. Examen de bilant copii: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la externarea de la maternitate │ 15 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 1 luna │ 15 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 2 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 4 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 6 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 9 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 12 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 15 luni │ 6 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 18 luni │ 6 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Control medical anual al asiguratilor │ │ │ │ │ cu vârsta cuprinsa între 2-18 ani │ 3 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Control medical anual al asiguratilor │ │ │ │ │ în vârsta de peste 18 ani │ 3 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC │ │ │ │ │confirmat de medicul de specialitate, │ │ │ │ │urmarirea şi aplicarea tratamentului │ │ │ │ │strict supravegheat, până la scoaterea │ │ │ │ │din evidenta │ 40/luna │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de │ 20/caz │ │ │ │medicul de familie, trimis şi confirmat │ confirmat │ │ │ │de specialist │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │7. Supravegherea gravidei şi urmarirea │ X │ X │ **) │ │lehuzei la ieşirea din maternitate şi la │ │ │ │ │4 saptamani │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │8. Servicii medicale acordate în cadrul │ 10/ora │ │ │ │centrelor de permanenta │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │9. Servicii medicale acordate de medicul │ │ │ │ │de familie care locuieste în localităţile│ │ │ │ │rurale în care nu sunt organizate centre │ │ │ │ │de permanenta │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- între orele 20,00 - 8,00 │20/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- până la orele 20,00 │15/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET BAZA │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘ ------------ *) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază **) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis Notă: Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale ┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐ │ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │ │ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │ │ │ sau pe caz │ luna │ puncte │ │ │ confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ │ │ de urgenta │6/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │ │ endemo-epidemic │confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Servicii de planificare familiala │4/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘ Notă: 1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă; 2. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată; Notă: Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ ┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐ │ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │ │ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │ │ │ sau pe caz │ luna │ puncte │ │ │ confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ │ │ de urgenta │6/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │ │ endemo-epidemic │confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Supravegherea gravidei │ X │ X │ ***) │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Imunizari conform programului │ │ │ │ │ naţional de imunizari │ X │ X │ ****) │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET SERVICII PENTRU │ │ │ │ │PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV │ X │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘ Notă: 1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată; 2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale ---------- ***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis ****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului ............................. Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 1f *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ..................... ................................... Judet .......................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV PENTRU LUNA ................... ┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐ │ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │ │ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ │ │ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depasesc 95% │ aferent la │ aferent la │ │ │ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ │ │ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ │ │ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. │ │ serviciului │ │ scoli │ │ scoli │ de │ │ scoli │ │ scoli │ │ │ total │ │ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte │ │ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna│ │ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ │ │ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) │ │ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = │ │ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + │ │ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │antituberculoasa│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │revaccinare BCG,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │după caz, după │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │verificarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │antihepatita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │antirujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │antirujeolica - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antirubeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │antitetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nou-nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │alte vaccinari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤ │TOTAL │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘ -------- *) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11 Notă: 1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă şi cu confirmarea directiei de sănătate publică 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ) care cuprinde imunizările conform programului naţional de imunizări; Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară; Formularul va fi insotit de lista cuprinzând raportările nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinărilor efectuate; Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie .............................................. + Anexa 1f bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ..................... ................................... Judet .......................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*) LUNA .............. ┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐ │ Denumirea │ Numar servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total│ │ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe│ │ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │ ├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │ ├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ │la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ │la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cuprinsa între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │ │cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │te în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ │ │ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ │ │ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘ + Anexa 1f bis (continuare) *Font 8* ┌────────────────┬───────────────────┬────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐ │6. Supravegherea│ Total gravide │ Total gravide │ Nr. │ Nr. total │ Nr. total │ │gravidei │asigurate din lista│consultate în cadrul│puncte│puncte pe luna -│puncte pe luna -│ │ │proprie consultate │pachetului de servi-│ │ pachet baza │pachet de servi-│ │ │ │cii medicale pentru │ │ │cii medicale │ │ │ │persoanele care se │ │ │pentru persoane-│ │ │ │asigura facultativ │ │ │le care se asi- │ │ │ │ │ │ │gura facultativ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │ 5 = 2 x 3 │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │Luarea în evi- │ │ │ 10 │ │ │ │denta în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │Supravegherea: │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │luna a 9-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │Urmarirea │ │ │ │ │ │ │lehuzei: │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │la ieşirea din │ │ │ 8 │ │ │ │maternitate │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │la 4 saptamani │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │Total pct. 6 │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤ │TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │ └────────────────┴───────────────────┴────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘ ------- *) Se completeaza şi se ataseaza la factura lunara prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie. **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie .................................... Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunara. + Anexa 1g Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului ┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Numar puncte*1) pe trimestru │ │ ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤ │ Luna │ Total puncte*1) "per │ Puncte*1) pentru servicii │ │ │ capita" ajustate luate în │ medicale***) │ │ │ calculul drepturilor*) │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │I. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │II. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │III. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Nr. puncte*1) │ │ │ │raportate în plus│ │ │ │sau în minus**) │ │ │ └─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘ ------------ *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgula sunt 0 *) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3 după caz din anexa 1-e **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din Anexa 1-e. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. + Anexa 1h Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti intr-o localitate şi sumele aferente administrarii şi funcţionarii acestor cabinete ┌──────────┬───────┬─────┬───────────────┬───────────┐ │ Numar de │ Numar │Venit│ Suma pentru │Total sume │ │ zile │ zile │lunar│ chelt. de │luate în │ │lucratoare│lucrate│ *) │administrare şi│calculul │ │ale lunii │ │ │ functionare a │drepturilor│ │ │ │ │cabinetului**) │(col.3 + │ │ │ │ │ col. 3 x 1,5 │col.4) x │ │ │ │ │ │col.2/col.1│ ├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┤ └──────────┴───────┴─────┴───────────────┴───────────┘ Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1 --------- *) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i. + Anexa 1i Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate trimestrul ....... ┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐ │ Luna │Numar │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume │ │ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ │ │ │ │ │administrare şi│ │ │ │ │ │ functionare a │ │ │ │ │ │ cabinetului**)│ │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │Sume │ │ │ │ │ │raportate în │ │ │ │ │ │plus sau în │ │ │ │ │ │minus***) │ │ │ │ │ └──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘ --------- *) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute în condiţiile stabilite în norme. **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate pentru anul 2005. ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportata. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. + Anexa 2a *Font 7* Casa de asigurări de sănătate ............. Medic de specialitate............... Cabinetul medical ......................... (nume prenume) Localitatea ............................... CNP medic de specialitate........... Judeţul ................................... Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ LUNA ............. ANUL ........... ┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐ │ │ │ │Total│ Nr. │Nr. │ │ │ │ │con- │puncte*) │to- │ │Nr. │Specialitatea*) ...........│ Numar consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal │ │crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│ │ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │ ├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = │ │ │ │ │ │ │4x5 │ ├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤ │ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ │ │ │medicale de baza │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │Consultaţii initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ B. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ C. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘ ------ *) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.56/45/2005 **) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ................................... ................................... Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical,în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + Anexa 2a bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .......... Cabinetul medical ...................... Medic de specialitate.............. Localitatea ............................ (nume prenume) Judeţul ......................... CNP medic de specialitate.......... Desfasurator lunar al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate LUNA .............. ANUL ........ ┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐ │ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. │ │Nr. │ serviciului │ Numar servicii şi tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total │ │crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte │ │ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ de │col. 4x│ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │ ├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤ │ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘ ------ *) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 , altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 . Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ..................... ............................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + Anexa 2b *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .......... Cabinetul medical ...................... Medic de specialitate.............. Localitatea ............................ (nume prenume) Judeţul ......................... Specialitate....................... CNP medic de specialitate.......... DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA........... ┌────┬───────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │ CNP │ Numar │ Pachetul de servicii medicale de baza*) │ │crt.│ asigurat │Registru├─────────────────┬─────────────────┬─────────┬────────┬──────────┬─────────────┤ │ │ │consul- │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte │Servicii│ Puncte │ Total │ │ │ │tatii │ │ specifice │aferente │medicale│aferente │ puncte │ │ │ │ │ │ (codul) │consul- │(codul) │servici- │ │ │ │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┤tatiilor │ │ilor │ │ │ │ │ │initiale│ de │initiale│ de │ │ │medicale │ │ │ │ │ │ │control │ │control │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11 = C8+C10 │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴──────────┴─────────────┘ ----------- *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai codurile consultatiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis; Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, .......................... ......................... + Anexa 2b bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .......... Cabinetul medical ...................... Medic de specialitate.............. Localitatea ............................ (nume prenume) Judeţul ......................... Specialitate....................... CNP medic de specialitate.......... DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......... ┌────┬───────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐ │Nr. │ CNP/ │ Numar │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ │ │crt.│ cod de │Registru│ servicii medicale*) │persoanele care se asigura facultativ*) │ │ │ │ identi- │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total │ │ │ ficare │tatii │Consulta│Consulta│Puncte │Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte │ puncte │ │ │ │ │tii │tii │aferente│tatii │tii │aferente│medicale│aferente│ │ │ │ │ │initiale│initiale│consul- │initiale│initiale│consul- │ (codul)│servici-│ │ │ │ │ │pentru │pentru │tatiilor│pentru │pentru │tatiilor│ │ilor │ │ │ │ │ │constata│depista-│ │constata│depista-│ │ │medicale│ │ │ │ │ │rea │rea │ │rea │rea │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţi-│bolilor │ │situaţi-│bolilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ei de │cu │ │ei de │cu │ │ │ │ │ │ │ │ │urgenta │potenţial │urgenta │potenţial │ │ │ │ │ │ │ │ │endemo- │ │ │endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic│ │ │epidemic│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=C9+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ ------------ *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis; Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C randul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4, lit. C randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, .......................... ......................... + Anexa 2c Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ................... ................................... Judet ........................ Medic de specialitate ............. (nume prenume) CNP medic de specialitate.......... Numar total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în functie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 56/45/2005 ┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐ │Nr. total puncte/│ Nr. total │ Nr. │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total │ │ luna pentru │ puncte/ │ total │de puncte în │de puncte în │ puncte │ │ consultaţii │luna pentru│puncte/│ functie de │ functie de │ realizate │ │ initiale, de │servicii şi│ luna │condiţiile de│ gradul │ pe luna │ │ control şi │tratamente │ │ munca │ profesional │ │ │ specifice │medicale**)│ │ (Col. 3 x % │ (Col. 3 x │ │ │ specialitatii*)│ │ │de majorare) │ 20%)***) │ │ ├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1+2 │ 4 │ 5 │ 6=3+4+5 │ ├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤ └─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘ --------- *) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6 **) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6 ***) Se majoreaza numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucreaza exclusiv în acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familiala. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ............................... ................................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + Anexa 2d Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului ┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │ Luna │ Total puncte*1) pe trimestru realizate în │ │ │asistenţa medicală ambulatorie de specialitate│ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │I. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │II. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │III. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │TOTAL │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Nr. puncte*1) raportate în plus│ │ │sau în minus*) │ │ └───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘ -------- *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgula sunt 0 *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportata. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, NOTĂ: Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. + Anexa 2e Casa de asigurări de sănătate .................. Unitatea sanitara ambulatorie/Centru de diag. şi tratament (aparţinând ministerelor cu retele sanitare proprii) ..................................... Localitatea .................................... Judeţul ........................................ 1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ........... ┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐ │ Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│ │ │ │ │medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif │ Total suma │Total suma│ │pct. 2 din Anexa nr.17│Contractat│ Realizat │negociat│contractata*)│realizata │ │ la Ordinul comun │ │ │*)/ │ │ │ │ nr. 56/45/2005 │ │ │serviciu│ │ │ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │5 = 2 x 3 │ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ │TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘ ------------ *) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ........... ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Denumire serviciu │ Nr./data Fisa │ CNP asigurat │ Total servicii │ │medical conform │ sau Registru │ beneficiar │ medicale │ │Cap. I pct. 2 din │ de consultatie │ │spitalicesti/ │ │Anexa nr.17 la │ │ │şedinţe realizate │ │Ordinul comun │ │ │ │ │nr. 56/45/2005 │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ x │ x │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ............................ Notă: Formularele se intocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + Anexa 2f Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitara**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ -------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate 2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ ------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + Anexa 2g Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitara**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ -------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate 2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ ----------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + Anexa 2h Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitara**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA........... ANUL........... ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │ CNP │Tipul investigatiei│ Tariful │ │crt.│ │paraclinice │ investigatiei │ │ │ │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ ----------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor atasa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanta (RMN şi CT) Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f 2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA........... ANUL........... ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │ │Tipul investigatiei│ Tariful │ │crt.│ Codul de │paraclinice │ investigatiei │ │ │ identificare │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ ---------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor atasa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanta (RMN şi CT) Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + Anexa 2i Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitara ..................... Localitatea............................ Judeţul ............................... Fisa-tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale prestate în centrele de referinţa de diagnostic imagistic 1. Nume şi prenumele asiguratului.................................... 2. Domiciliul........................................................ 3. Codul Numeric Personal al asiguratului............................ 4. Numele medicului care a prescris investigaţia/investigaţiile ..... 5. Codul medicului .................................................. ┌────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐ │Nr. │ Tipul investigatiei │ Data efectuării │ │crt.│paraclinice efectuate*/ │ investigatiei │ │ │ │ paraclinice │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ └────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘ --------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 . Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + Anexa 2j Casa de asigurări de sănătate............... Unitatea sanitara........................... Localitatea................................. Judeţul .................................... Desfăşurătorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate cu centrele de referinţă de diagnostic imagistic LUNA.......... ANUL........... ┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │Nr. │ Tipul investigatiei │ Numărul │ Numărul │ │crt.│ paraclinice*) │ investigatiilor │ investigatiilor │ │ │ │paraclinice estimat │ paraclinice │ │ │ │ ca necesar │ efectuate │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │ SUMA FIXA NEGOCIATA │ │ │ └──────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ --------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 . Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. + Anexa 2k *Font 9* Judeţul ........... Cabinet medical ......................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ...................................... Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic...... Grad profesional medic...... CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ......... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii │asigurat*)│ │ │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘ ─────────── *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ **): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ................................................ + Anexa 2l *Font 9* Judeţul ........... Cabinet medical ......................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ...................................... Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic...... Grad profesional medic...... CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ......... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬────────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ % │ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│ Total lei │ │ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ de CAS │ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C5xC6xC7 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ X │ │ └──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴────────────┘ ───────────── *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ................................................ + Anexa 2m Judeţul ........... Cabinet medical ......................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ...................................... Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic...... Grad profesional medic...... CNP medic .................. CNP medic ................. DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA ASIGURATILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei │ │ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ │ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘ ──────────────── *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic .................................................. + Anexa 2n Judeţul ........... Cabinet medical ......................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ...................................... Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic...... Grad profesional medic...... CNP medic .................. CNP medic ................. DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA DENTARA IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod**)│ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP* │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei │ │ │consultaţii │ │ │ │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ │ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘ ------------ *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ **) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic .................................................. + Anexa 3a Judeţul ................ Localitatea ............ Spitalul ............... 1.1 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENŢI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE PENTRU LUNA .............. 2004 ┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ │ Nr. cazuri externate │ │ Secţia │ raportate │ │ │ în aplicaţia " DRG │ │ │ Naţional" │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘ Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificările şi completările ulterioare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS + Anexa 3a (continuare) Judeţul ................ Localitatea ............ Spitalul ............... 1.2 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENŢI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE*) PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..............2005 ┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ Anul │ Luna │ Nr. cazuri externate │ │ │ │ raportate │ │ │ │ în aplicaţia " DRG │ │ │ │ Naţional" │ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ └───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘ ────────────── *) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificările şi completările ulterioare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS + Anexa 3a bis CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SĂNĂTATE 2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .................................... LUNA .............. 2005 ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri │ ICM realizat │ │Sectia │nate raportate │raportate şi │externate │ │ │ │în aplicatia │validate de INCDS │raportate │ │ │ │"DRG Naţional" │ │şi nevalidate│ │ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘ Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SĂNĂTATE Director general + Anexa 3a bis (continuare) CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SĂNĂTATE 2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ................................... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. 2005 ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐ │ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│ ICM realizat │Coeficientul│ │Sectia │nate şi raportate │raportate şi │ │ cazurile │ │ │în aplicatia │validate │ │ extreme -│ │ │"DRG Naţional" │ │ │ K │ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘ Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SĂNĂTATE Director general + Anexa 3b Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul......................... 3.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ............ 2005 ┌───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬──────┬─────┬─────────┬────────┐ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ │ │ │ Suma │ │externate, │externate, │contrac- │cazuri │Tarif │Suma │ suma │ rămasă │ │raportate │raportate │tat*3) │ponde- │pe caz│con- │ reali- │de plată│ │luna curenta*1)│şi nevali- │ │rate │ponde-│trac-│ zata*) │ pentru │ │ │date în │ │ │rat*4)│tata │ │ luna │ │ │luna anteri│ │ │ │ │ │curenta │ │ │oara*2) │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4=(1-2)x│ 5 │ 6 │ 7=4x5 │ 8 │ │ │ │ │3 │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴───────────┴─────────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴────────┘ Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti ----------- *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ _____________ *1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1 *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1 *3) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005 *4) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005 + Anexa 3b bis Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul ........................ 3.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ................ 2005 ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────────┬────────┬───────┐ │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ Tarif │Coeficientul│ │ │ │externate, │reali- │cazuri │ pe caz │ cazurilor │ Suma │Suma │ │raportate │zat*2) │ponderate│ponderat*3)│ extreme │contrac-│reali- │ │şi validate*1) │ │validate │ │ - K*4) │ tata │zata*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1x2 │ 4 │ 5 │ 6 │7=3x4x5│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────┴───────┘ Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti ------- *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 *1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 *3) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005 *4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ + Anexa 3b bis Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul ........................ 3.3 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ....... 2005 ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┐ │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ Tarif │ │ │externate, │contrac- │cazuri │ pe caz │ Suma │ │în perioada ...│ tat*1) │ponderate│ponderat*2 │de plată│ │ │ │ │ │ *) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1x2 │ 4 │ 5=3x4 │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┘ Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti ------- *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 *1) Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56/45/2005 *2) Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56/45/2005 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ + Anexa 3c Judeţul ...................... Localitatea .................. Spitalul ..................... Luna ............... anul .... DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............ ┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐ │ │ Nr. │Nr. cazuri │Total zile │Durata│ │ │ │ │Sectia│ cazuri │externate │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total │ suma │ │compar│externa-│realizate │ efectiv │ de │spitalizare/│suma │realizata│ │timent│te con- │ │realizate**│spita-│ secţie/ │contrac-│**** │ │*) │tractate│ │ │lizare│compartiment│tata │ │ │ │ │ │ │ *** │ negociat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │ │ │ │ │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ 7=3x5 │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ X │ │ │ └──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘ --------- *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică- distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5 ***) Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 . În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent ****) Lunar şi trimestrial se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005. 2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM. ............ *Font 9* ┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ Sectia/ │Nr. │ CNP** - persoana externata realizata │ │ │compartiment│Foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤CAS la │ │*) │obs. ├total din │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a │care este │ │ │ │care │a pachetului│pachetului │pachetului de │luat în │ │ │ │ │de servicii │minimal de │servicii │evidenta │ │ │ │ │medicale de │servicii │medicale pentru│asiguratul│ │ │ │ │baza │medicale │pers. care │ *** │ │ │ │ │ │ │se asigura │ │ │ │ │ │ │ │facultativ │ │ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ └────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────┘ -------- *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col.1 din tab. 1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + Anexa 3d Judeţul ............................................. Localitatea ......................................... Spitalul............................................. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 18 a) LA ORDINUL 56/45/2005, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM. ............ ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐ │ │Nr. │Nr. │ │ │ │ │ Sectia/ │cazuri │cazuri │Tarif mediu│Total │ Suma │ │compartiment* │externate│externate│pe caz │suma │ realizata**)│ │ │contrac- │realizate│rezolvat │contac- │ │ │ │tate │ │contractat │tata │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ │TOTAL │ │ │ x │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘ --------- *) compartimentele de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor *) Lunar se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 , iar trimestrial în conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c, pct. 2 din Anexa nr. 18 la ordinul menţionat anterior 2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM. ............ *Font 9* ┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ Sectia/ │Nr. │ CNP** - persoana externata realizata │ │ │compartiment│Foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤CAS la │ │*) │obs. ├total din │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a │care este │ │ │ │care │a pachetului│pachetului │pachetului de │luat în │ │ │ │ │de servicii │minimal de │servicii │evidenta │ │ │ │ │medicale de │servicii │medicale pentru│asiguratul│ │ │ │ │baza │medicale │pers. care │ *** │ │ │ │ │ │ │se asigura │ │ │ │ │ │ │ │facultativ │ │ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ └────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────┘ ----------- *) compartimente de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col.1 din tab. 1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + Anexa 3e Judeţul ............................................ Localitatea ........................................ Spitalul ........................................... 1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM. ................ ┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐ │Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma │Total suma│ │serviciu ├────────────┬────────┤tipuri de│contractata │realizata │ │medical │Contractat │Realizat│servicii │ │*** │ │spitalicesc │ │*** │medicale │ │ │ │ *) │ │ │spitali- │ │ │ │ │ │ │cesti │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 5=1x3 │ 6=2x3 │ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ x │ │ │ └────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘ ─────────────── *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistica a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se negociază în conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 ***) Lunar suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 . Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM. ............ ┌────────────┬─────────────────────┬────────┬──────────────────────────────────┐ │Denumire tip│Nr. înregistrare │CNP │CAS la care │ Total servicii │ │serviciu │fisa pentru spitali- │asigurat│este luat în│medicale spitalicesti│ │medical │zare de zi │ │ evidenta │ realizate │ │spitalicesc │ │ │asiguratului│ │ │ *) │ │ │ │ │ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ │ TOTAL │ x │ x │ │ │ └────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘ -------- *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistica a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1 3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA/TRIM. ............ ┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐ │Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │Tarif │Suma │ Suma │ ├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractata│ realizata** │ │Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│ │ │ │ │contrac│reali- │ │** │ │ │ │ │tate │zate │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ └───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘ --------- *) nu poate fi mai mare decât tariful prevăzut în Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 56/45/2005 **) Lunar suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 . Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 Notă: casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 şedinţe pe săptămâna pe bolnav 4. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA/TRIM ............. ┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ CNP │ Nr. înregistrare │CAS la care │ │ │ beneficiar │ fisa pentru │este luat în │Numar şedinţe │ │ │ spitalizare de zi│ evidenta │ realizate │ │ │ │ asiguratul │ │ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ┌─────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │Total│ │ x │ │ │ └─────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘ Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3 Total col.4 din tab.4 = total col.4 din tab.3 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ Notă: Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + Anexa 3f Judeţul............................ Localitatea ....................... Spitalul .......................... 1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-staţionar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ Cheltuieli de întreţinere şi functionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenta ┌─────────────────────────┐ │ │ │Cheltuieli întreţinere │ │şi functionare aferente │ │activităţii (inclusiv │ │medicamente şi materiale │ │pentru trusa de urgenta),│ │ contractate │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ └─────────────────────────┘ ------------ *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice* ---------- Notă ... *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Notă: Formularele de decontare se adaptează conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice + Anexa 3f (continuare) 3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ Cheltuieli de întreţinere şi functionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenta ┌─────────────────────────┐ │ │ │Cheltuieli întreţinere │ │şi functionare aferente │ │activităţii (inclusiv │ │medicamente şi materiale │ │pentru trusa de urgenta),│ │ contractate │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ └─────────────────────────┘ *) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 4. Sume acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice* --------- Notă ... *) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Notă: Formularele de decontare se adaptează conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice 5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi medicii dentisti rezidenţi din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmaciştilor stagiari precum şi sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca *Font 7* ┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │ An │ │ Profil │ Cheltuieli de │ │rezidential/│ Numar total ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤ personal │ │personal de │ │ Medic │ Medic dentist │ Farmacist │ │ │ cercetare ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤ │ │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Realizat│ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │III │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │VI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │VII │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │Personal de │ │ │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │cercetare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │Total │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘ ┌────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐ │ │ │ │ Din care │Contribuţia │Suma supor- │ │ Nr. │ Profil │Cheltuieli │suma supor- │asupra │tata de casa│ │stagiari│ │ cu │tata din │fondului │de asigurări│ │ │ │ salarii │ fondul de │ de │ de │ │ │ │ │ şomaj │salarii │ sănătate │ │ │ ├─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤ │ │ │Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│ │ │ │trac-│zat │trac-│zat │trac-│zat │trac-│zat │ │ │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │9=3- │10=4-6│ │ │ │ │ │ │ │ │ │5+7 │+8 │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ │ Medic │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ │Farmacist │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ │ Medic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dentist │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │Total│ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘ _______________ * Conform Actului adiţional V la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare în unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 , incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ *) Conform Actului adiţional VI la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 7. Sume acordate pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca ┌─────────────────────────┐ │ │ │Sume pentru reabilitarea │ │şi modernizarea aparate- │ │lor radiologice tip ELTEX│ │400 şi a instalaţiilor de│ │ sterilizare tip ISM │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ └─────────────────────────┘ *) Conform Actului adiţional VII la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ Notă: Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + Anexa 3g Judeţul .................................... Localitatea ................................ Unitate medico-sociala ..................... Luna .................. anul ............... DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi medicali din unităţile medico-sociala ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. persoane │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ _____________ * Conform contractului de furnizare de servicii medicale B. Sume aferente consumului de medicamente şi de materiale sanitare ┌─────────────────┐ │ │ │ Total sume │ │ │ ├────────┬────────┤ │Contrac-│Realizat│ │ tat* │** │ ┌─────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ └─────┴────────┴────────┘ ──────────── *) Conform contractului de furnizare de servicii medicale **) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ............................................ Notă: Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + Anexa 4a *Font 9* Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ............ ............................. Localitatea .................. Judeţul ...................... DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Luna/Trim ................ ┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐ │ │Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │ │ Total suma │ │ │ │ │în mediul urban │lizati în mediul rural│Tarif │ │ │ │ │ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ % │Suma decontata │ │auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv │ │Contractata│Realizata│acor-│ ***) │ │vehi-│ │parcursi │ │parcursi │ │ │ ***) │dat**│ │ │cul │ │ │ │ │nego- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ciat*)│ │ │ │ │ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│ 7 │8 = (5 sau 6)x7│ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ │TOTAL│ │ │ │ │ X │ │ │ │ │ └─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘ ------------ *) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005 **) Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii. Numar de solicitări incadrate în promptitudine Grad de realizare = ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...% a promptitudinii Numar total de solicitări Procent de diminuare a sumei decontate = .... % ***) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005 Unitatile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fără a completa coloana 7, situaţie în care suma decontata de la col. 8=(5 sau 6). Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. Notă: Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar + Anexa 4b Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ............ ............................. Localitatea .................. Judeţul ...................... DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Luna/Trim ...... Anul ......... ┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐ │ │ Total mile │ Tarif pe │ Total suma │ │ Tip ├───────────┬────────┤ mila ├───────────┬─────────┤ │ ambarcatiune │Contractate│Efectiv │ negociat la │Contractata│Realizata│ │ │ │parcurse│ contractare │ │ * │ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘ ---------------- *) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. Notă: Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar + Anexa 4c Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ............ ............................. Localitatea .................. Judeţul ...................... DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Luna/Trim ..... Anul ..... ┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐ │ Tip │ Total ore zbor │Tarif pe ora de│ Total suma │ │aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤ │ │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractata│Realizata*│ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘ ------------ *) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. Notă: Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar + Anexa 4d Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ............ ............................. Localitatea .................. Judeţul ...................... 1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA ŞI TRANSPORT SANITAR Luna/Trim ......... Anul .......... ┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐ │ │ Tipul de │Nr. solicitări │ Tarif pe │ Total │ │ │Nr. │solicitare ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤ │ │crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│ │ │ │pct. A şi B din│tat │zat │ │trac-│ **) │ Suma │ │ │Anexa 23 la │ │ │ │tat │ │ decontata**)│ │ │Ordinul comun │ │ │ │ │ │ │ │ │nr. 56/45/2005 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ 7=4x5 │ 8=(6 sau 7)x│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6=3x5│ │% acordat* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ │TOTAL│ X │ │ │ X │ │ │ │ └─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘ -------- *) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005 2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim ......... Anul .......... ┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐ │ │ │ CNP* │ │Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │ │ conform Cap. I, │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a │ │ │ pct. A şi B din │a pachetului│pachetului │pachetului de │ │ │ Anexa 23 la Ordinul │de servicii │minimal de │servicii │ │ │comun nr. 56/45/2005 │medicale de │servicii │medicale pentru│ │ │ │baza │medicale │pers. care │ │ │ │ │ │se asigura │ │ │ │ │ │facultativ │ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ └────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘ ----------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din tab. 1 sau după caz cu total col.4 din tab. 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. Notă: 1. Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar 2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa. + Anexa 5a *Font 7* Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ...... ............................. Localitatea ..................................... Judeţul ......................................... DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE LUNA ....... ANUL .......... ┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐ │ │ Denumirea │ │ │ │ │ │Nr. │serviciului│ Numar servicii pe zi │ Total │ │ Suma │ │crt.│ de │ │servicii │Tarif*)/│decontata│ │ │ ingrijiri │ │realizate│serviciu│ de CAS │ │ │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │ │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 = 3 x 4│ ├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ │TOTA│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ └────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘ ------------ *) Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor ........................... ............................... NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare + Anexa 5b Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ...... ............................. Localitatea ..................................... Judeţul ......................................... LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/ AMBULATORIUL DE SPECIALITATE ┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐ │ │ │ Medicul │ │ Data │ Data │ Data │ │Total nr.│ │Nr. │ Cod │ │Cod │recomandarii│ince- │sfarsi-│ Nr. │servicii │ │crt.│ numeric │ de spe- │para-│ pentru │perii │tului │zile │ de │ │ │ personal │cialitate│fa │ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│ingrijire│ │ │ │din spi- │medic│ serviciilor│jirii │ jirii │jire │acordate,│ │ │ │tal/ambu-│ │de ingrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│ │ │ │latoriul │ │ medicale │le la │le la │la la │ │ │ │ │de speci-│ │la domiciliu│domi- │domi- │domi- │ │ │ │ │alitate │ │ │ciliu │ciliu │ciliu │ │ │ │ │care a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │facut re-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │coman- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │darea │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ └────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘ total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal .................................. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare + Anexa 6a Casa de asigurări de sănătate .................. Unitate sanitara ambulatorie de recuperare ...... Judeţul ........................................ A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare Luna .......... Anul .......... ┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐ │ │ Tipul serviciului │Total servicii medicale│ │ │ │Nr. │ medical de │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│ │crt.│ recuperare*) │în cabinete medicale │ medical de │ │ │ │ │ │recuperare**) │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │I. Servicii medicale │ │ │ │ │ │efectuate în │ X │ X │ X │ │ │cabinete medicale: │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │Subtotal I │ │ X │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │II. Servicii medicale│ │ │ │ │ │efectuate în bazele │ X │ X │ X │ │ │de tratament***) │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │Subtotal II │ │ X │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘ --------- *) Se completeaza conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 **) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 . Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionarii şi administrarii unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 . ***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate .................. ...................... + Anexa 6a (continuare) B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de recuperare efectuate în unitatile sanitare ambulatorii de recuperare ┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐ │ │ │Tipuri de servicii medicale│ Numar servicii│ │Nr. │ C.N.P. │de recuperare efectuate*) │ medicale de │ │crt.│ │ │ recuperare │ │ │ │ │ efectuate │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤ │ TOTAL │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘ Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate .................. ...................... Notă: Formularul se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. + Anexa 6b Casa de asigurări de sănătate ................ Unitatea sanitara ............................ Localitatea .................................. Judeţul ...................................... 1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii Luna ........... Anul ........... ┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐ │ │ │ Nr. zile │Nr. zile │ Tarif/zi│ suma │ Total │ │Nr. │ Sectia │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractata│ suma │ │crt.│ │contractate│ efectiv │zare │ │reali- │ │ │ │ │ realizate │negociat*│ **) │zata***) │ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3xC5 │C7=C4xC5 │ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ │TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘ ------------ *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 37 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 **) În cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuată corespunzător cu contribuţia personala a asiguratilor ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005 2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii Luna ....... Anul .......... ┌────┬───────────────┬───────────────────────┐ │Nr. │ │ Nr. zile │ │crt.│ C.N.P. │ spitalizare │ │ │ │ realizate │ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ │ │ TOTAL │ │ └────┴───────────────┴───────────────────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ............................... Notă: Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. + Anexa 7 Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ..................... Medic ................................... Specialitatea ........................... Contract incheiat cu CAS .......... Nr. contract ......... SCRISOARE MEDICALĂ Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _____________________ Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra ___________ nascut la data _________, CNP __________, a fost consultat în serviciul nostru la data de __________ Diagnosticul: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Anamneza: - motivul prezentarii ___________________________________ - factori de risc ___________________________________ Examen clinic: - general __________________________________________ - local ________________________________________ Examene de laborator: - cu valori normale _________________________ ___________________________________________________________________ - cu valori patologice __________________________ ___________________________________________________________________ Examene paraclinice: EKG __________________________________________ ECO __________________________________________ Rx __________________________________________ Alte _________________________________________ Tratament recomandat: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Data: Semnatura şi parafa medicului: Calea de transmitere: - prin asigurat - prin posta .................. ---------------
Preluat: 2026-09-25T09:18:59.335966+00:00 · SHA256: 8e9c09b07c97870a0d7bca9cd45b0274abc1e018c6605473d9e1f9ea6787da8d