Legislație națională
ORDIN · 246 · 2005
ORDIN nr. 246 din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale
Ce s-a schimbat? Citește cele două versiuni, una lângă alta.
Casa Na?ională de Asigurări de Sănătate · ID sursă 67214
EliminatAdăugatIdentic
Surse, proveniență și limitele comparației
Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.
Textul formei disponibile
ORDIN nr. 246 din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale EMITENT CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.171 din 23 decembrie 2005 Având în vedere: - art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 71 din 20 ianuarie 2005, cu modificările ulterioare; - Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 134 din 14 februarie 2005; - Referatul Direcţiei generale planificare şi relaţii cu furnizorii nr. DGA/III/2.102 din 29 noiembrie 2005, avizat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi aprobat de preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; în temeiul prevederilor art. 77 alin. (2) din Ordonanţa de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, cu modificările şi completările ulterioare, preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: + Articolul 1 (1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală primara, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 1-a-1-i. ... (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 2-a-2-n şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 3-a-3-g şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 4-a-4-d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 5-a-5-b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 6-a-6-b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (7) Se utilizează formularele tipizate de "Factura fiscală" fără TVA în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate. ... + Articolul 2 (1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin. ... (2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip. ... + Articolul 3 Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin. + Articolul 4 Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 77/2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 261 din 29 martie 2005, îşi încetează valabilitatea. + Articolul 5 Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. + Articolul 6 Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I. -------------- Notă ... *) Anexele nr. 1-7 se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 bis în afară abonamentului, care se poate achizitiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, sos. Panduri nr. 1. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Cristian Vladescu Bucureşti, 30 noiembrie 2005. Nr. 246. + Anexa 1-a Casa de asigurări de sănătate ...................... Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate.................. ............................... Judeţ....................... Medic de familie................. (nume prenume) CNP medic de familie............. LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI Grupa de vârsta ................*) ┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐ │ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnatura │ │Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│iesirii │asiguratului│ │crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│ │ │ratului │ nal │ │ 2005 │ care │ lista │ lista │a apartina- │ │ │ │ │ │ * │ face │ │ │ torului │ │ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │ │ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-│ │ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tiei tute- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie ................................. Notă: Notă ... *) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu modificările şi completările ulterioare. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe lista. Notă ... **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb. 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d. 2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. + Anexa 1-b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Copil în cadrul familiei │ 01 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public │ │ │specializat ori unui organism privat autorizat │ 02* │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Salariat │ 03 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Pensionar pentru limita, de vârsta │ 04 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Pensionar de invaliditate │ 05* │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenţi sau ucenici │ │ │şi care nu realizează venituri din munca │ 07 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ │ │venituri │ 08 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Soţ, sotie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea │ │ │unei persoane asigurate │ 09 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege │ │ │nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea │ 10 │ │nr. 189/2000 │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ 11 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane prevăzute la art, 2 din Legea nr. 42/1990 │ 12 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Militari în termen │ 13 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii │ 14 │ │beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane ce executa o pedeapsă privativă de libertate sau arest │ │ │preventiv │ 15 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Liber profesionisti │ 16 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu- │ 17 │ │tiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul │ │ │agricol │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa │ │ │care nu au medic încadrat │ 18* │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │ 19 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.) │ 20 │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘ --------- * Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare + Anexa 1-c Casa de asigurări de sănătate ...................... Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea................. ............................... Judeţ....................... Medic de familie................. (nume prenume) CNP medic de familie............. MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA............... ANUL......... A. Intrari/Iesiri în/din lista ┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐ │ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnatura │ │Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│iesirii │asiguratului│ │crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│ │ │ratului │ nal │ │ 2005 │ care │ lista │ lista │a apartina- │ │ │ │ │ │ *) │ face │ │ │ torului │ │ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │ │ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-│ │ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tiei tute- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ └────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘ B. Recapitulatia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie ÎN LUNA............. ANUL........ ┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │ Număr asiguraţi │ │Grupa de vârsta ├─────────────┬─────────┬────────┬────────────┤ │ │ Rămaşi în │ Intrari │ Iesiri │ Rămaşi în │ │ │ evidenta la │ │ │evidenta la │ │ │ sfârşitul │ │ │ sfârşitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii în │ │ │ precedente │ │ │ curs │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ sub 1 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ copii încredinţaţi sau dati în │ │ │ │ │ │ plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ 1-4 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ copii încredinţaţi sau dati în │ │ │ │ │ │ plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ 5 - 59 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ copii încredinţaţi sau dati în │ │ │ │ │ │ plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ pensionari de invaliditate │ │ │ │ │ │(care nu au împlinit vârsta de │ │ │ │ │ │ pensionare şi care au fost │ │ │ │ │ │ pensionaţi din motive de │ │ │ │ │ │ boala) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ 60 ani şi peste - total din │ │ │ │ │ │ care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ persoane instituţionalizate în │ │ │ │ │ │centre de îngrijire şi asistenţa│ │ │ │ │ │ fără medic încadrat │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ └────────────────────────────────┴─────────────┴─────────┴────────┴────────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie. ---------------------------- Notă: Miscarea asiguraţilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an. *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe lista. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb. La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Datele din lista se vor completa cu majuscule. + Anexa 1-d Casa de asigurări de sănătate ....................... CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI * Către Cabinet medical .................. Localitatea ...................... Judeţ ............................ STRUCTURA PE VARSTE NUMĂR ASIGURAŢI SUB 1 AN ............................ din care copii încredinţaţi sau dati în plasament ............................ 1-4 ANI ............................ din care copii încredinţaţi sau dati în plasament ............................ 5-59 ANI ............................ din care: - copii încredinţaţi sau dati în plasament ............................ - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boala) ............................ 60 ANI ŞI PESTE ............................ din care: - persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat ............................ TOTAL ............................ Casa de asigurări de sănătate Am luat la cunoştinţa ....................... ......................... Data: ................. Data: .............. --------- *) Se completează pentru lunile în care se constată că exista înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări. + Anexa 1-e Casa de asigurări de sănătate ................................... Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea ....................... ................................... Judeţ ............................. Medic de familie................... (nume prenume) CNP medic de familie ............. DESFASURATORUL punctajului activităţii lunare a medicului de familie LUNA .................. ANUL .......... 1. Numărul de puncte "per capita" ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Grupa de vârsta │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la │Nr. puncte │ │ │ │sfârşitul lunii │rezultat │ │ │ │precedente │ (col.2 x col.3) │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ Sub 1 an │ 14,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 18,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 - 4 ani │ 12 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 16 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 5 - 59 ani │ 10 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 13 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 12,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 60 ani şi peste │ 12,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 14,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite I.) a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ........... ... b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ............... ... II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă: a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = ......... ... b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ............... ... III.) Pentru medicii nou veniti într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din contractul-cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului: - 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = .................. Număr puncte pe luna .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni. 2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea ┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │Numar puncte "per │ Ajustarea numărului de puncte │ │ │ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │ │menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ │ │ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │ Total număr de │ │ Desfasuratorul │numărului de puncte │îşi desfăşoară │puncte lunar (col. 1│ │ punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2 + col. 3) │ │activităţii lunare│ funcţie de gradul │(col. 1 x procent│ │ │ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ │ │ familie │ x procent de │ │ │ │ │majorare/diminuare) │ │ │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ └──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘ b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă ┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐ │Număr puncte "per │ Ajustarea numărului de puncte │ │ │ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │ │menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ │ │ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total număr│ │ Desfasuratorul │numărului de puncte │area numărului de│de muncă│de puncte │ │ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar │ │activităţii lunare│ funcţie de gradul │ta" în funcţie de│procent │(col. 1 ± │ │ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± │ │ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + │ │ │ │angajat**) │ │ col. 4) │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ └──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘ -------- *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv; **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte). 3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista în funcţie de perioada de activitate ┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐ │ Numar de │Perioada de│ Număr zile │ Total │ Total puncte "per capita" │ │ zile │întrerupere│lucrătoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│ │lucrătoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 │ │ale lunii │lucrătoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- │ │ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 │ │ │ │ │sau pct.│ │ │ │ │ │2b)col.5│ │ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ └──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘ Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza ┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐ │ │Nr. puncte pe│Nr. persoane│ Nr. │ │ Denumirea serviciului medical │serviciu sau │beneficiare/│total de │ │ │ pe caz │luna sau nr.│ puncte │ │ │ confirmat │de ore │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1. Imunizari │ X │ X │ *) │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 2. Examen de bilanţ copii: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la externarea de la maternitate │ 15 │ │ │ │la domiciliul copilului │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 1 luna, la domiciliul copilului │ 15 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 2 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 4 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 6 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 9 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 12 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 15 luni │ 6 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 18 luni │ 6 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Control medical anual al asiguraţilor │ │ │ │ │ cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani │ 3 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Control medical anual al asiguraţilor │ │ │ │ │ în vârsta de peste 18 ani │ 3 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC │ │ │ │ │confirmat de medicul de specialitate, │ │ │ │ │urmărirea şi aplicarea tratamentului │ │ │ │ │strict supravegheat, până la scoaterea │ │ │ │ │din evidenta │ 40/luna │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de │ 20/caz │ │ │ │medicul de familie, trimis şi confirmat │ confirmat │ │ │ │de specialist │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │7. Supravegherea gravidei şi urmărirea │ X │ X │ **) │ │lehuzei la ieşirea din maternitate şi la │ │ │ │ │4 săptămâni │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │8. Servicii medicale acordate în cadrul │ 10/ora │ │ │ │centrelor de permanenta │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │9. Servicii medicale acordate de medicul │ │ │ │ │de familie care locuieşte în localităţile│ │ │ │ │rurale în care nu sunt organizate centre │ │ │ │ │de permanenta │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- între orele 20,00 - 8,00 │20/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- până la orele 20,00 │15/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET BAZA │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘ ------------ *) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza **) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis Notă: Formularul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale ┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐ │ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │ │ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │ │ │ sau pe caz │ luna │ puncte │ │ │ confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ │ │ de urgenta │6/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │ │ endemo-epidemic │confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Servicii de planificare familială │4/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Imunizari │ X │ X │****) │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘ Notă: 1. Se raportează şi se decontează o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta; 2. Se raportează şi se decontează o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmată; 3. Se decontează un singur serviciul medical (consiliere de planificare familială a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni. Notă: Formularul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate Notă ... ****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale. 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ ┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐ │ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │ │ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │ │ │ sau pe caz │ luna │ puncte │ │ │ confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ │ │ de urgenta │6/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │ │ endemo-epidemic │confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Supravegherea gravidei │ X │ X │ ***) │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Imunizari │ X │ X │ ****) │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET SERVICII PENTRU │ │ │ │ │PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV │ X │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU │ X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘ Notă: 1. Se raportează şi se decontează o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmată; 2. Formularul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale ---------- ***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis ****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului ............................. Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 1-f *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ..................... ................................... Judeţ .......................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV PENTRU LUNA ................... ┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐ │ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │ │ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ │ │ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depăşesc 95% │ aferent la │ aferent la │ │ │ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ │ │ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ │ │ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. │ │ serviciului │ │ şcoli │ │ şcoli │ de │ │ şcoli │ │ şcoli │ │ │ total │ │ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte │ │ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna│ │ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ │ │ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) │ │ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = │ │ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + │ │ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conform progra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mului naţional │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │a) antitubercu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │loase vaccin BCG│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │b) revaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │după verificarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │c) testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │d)antihepatita B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │e) antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │f) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │g) antirujeolic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │şi antirujeolica│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │- antirubeolica-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │h) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │i) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │j) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │II. antitetanos │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nou-născut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │III. alte vacci-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nari în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤ │TOTAL │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘ -------- *) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor în şcoli conform art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11 Notă: 1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care să cuprindă tipuri 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ). Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară; Formularul va fi însoţit de lista cuprinzând raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate; Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie .............................................. + Anexa 1-f bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ..................... ................................... Judeţ .......................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*) LUNA .............. ┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐ │ Denumirea │ Număr servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total│ │ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe│ │ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │ ├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │ ├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ │la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ │la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cuprinsă între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │ │cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │te în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ │ │ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ │ │ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘ ┌────────────────┬─────────────┬───────────────┬──────┬───────────┬────────────┐ │6. Supravegherea│Total gravide│Total gravide │ Nr. │ Nr. total │Nr. total │ │gravidei │asigurate din│consultate în │puncte│ puncte pe │puncte pe │ │ │lista proprie│cadrul pache- │ │ luna - │luna -pachet│ │ │ consultate │tului de servi-│ │pachet baza│de servicii │ │ │ │cii medicale │ │ │ medicale │ │ │ │pentru persoa- │ │ │pentru per- │ │ │ │nele care se │ │ │soanele care│ │ │ │asigura facul- │ │ │se asigura │ │ │ │ tativ │ │ │facultativ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │ 5 = 2 x 3 │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │Luarea în evi- │ │ │ 10 │ │ │ │denta în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │Supravegherea: │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 9-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │Urmărirea │ │ │ │ │ │ │lehuzei: │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │la ieşirea din │ │ │ 8 │ │ │ │maternitate │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │la 4 săptămâni │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │Total pct. 6 │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │ └────────────────┴─────────────┴───────────────┴──────┴───────────┴────────────┘ ------- *) Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie. **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie .................................... Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară. + Anexa 1-g Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului ┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Număr puncte*1) pe trimestru │ │ ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤ │ Luna │ Total puncte*1) "per │ Puncte*1) pentru servicii │ │ │ capita" ajustate luate în │ medicale***) │ │ │ calculul drepturilor*) │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │I. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │II. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │III. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Nr. puncte*1) │ │ │ │raportate în plus│ │ │ │sau în minus**) │ │ │ └─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘ ------------ *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgula sunt 0 *) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3 după caz din anexa 1-e **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportată. ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din Anexa 1-e. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. + Anexa 1-h Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti într-o localitate şi sumele aferente administrării şi funcţionarii acestor cabinete ┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐ │ Număr de │ Număr │Venit│ Suma pentru │ Total sume │ │ zile │ zile │lunar│ chelt. de │ luate în │ │lucrătoare│lucrate│ *) │administrare şi │ calculul │ │ale lunii │ │ │ funcţionare a │ drepturilor│ │ │ │ │cabinetului**) │ (col.3 + │ │ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ col.4) x │ │ │ │ │ │ col.2/col.1│ ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤ └──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘ Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1 --------- *) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completării Anexei 1-i. + Anexa 1-i Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate trimestrul ....... ┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐ │ Luna │Număr │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume │ │ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ │ │ │ │ │administrare şi│ │ │ │ │ │ funcţionare a │ │ │ │ │ │ cabinetului**)│ │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │Sume │ │ │ │ │ │raportate în │ │ │ │ │ │plus sau în │ │ │ │ │ │minus***) │ │ │ │ │ └──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘ --------- *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute în condiţiile stabilite în norme. **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu modificările şi completările ulterioare. ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportată. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. + Anexa 2-a *Font 7* Casa de asigurări de sănătate ............. Medic de specialitate............... Cabinetul medical ......................... (nume prenume) Localitatea ............................... CNP medic de specialitate........... Judeţul ................................... Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ LUNA ............. ANUL ........... ┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐ │ │ │ │Total│ Nr. │Nr. │ │ │ │ │con- │puncte*) │to- │ │Nr. │Specialitatea*) ...........│ Număr consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal │ │crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│ │ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │ ├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = │ │ │ │ │ │ │4x5 │ ├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤ │ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ │ │ │medicale de baza │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │Consultaţii iniţiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ B. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ C. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘ ------ *) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.56/45/2005 **) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ................................... ................................... Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical,în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 2-a bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .......... Cabinetul medical ...................... Medic de specialitate.............. Localitatea ............................ (nume prenume) Judeţul ......................... CNP medic de specialitate.......... Desfasurator lunar al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate LUNA .............. ANUL ........ ┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐ │ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. │ │Nr. │ serviciului │ Număr servicii şi tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total │ │crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte │ │ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ de │col. 4x│ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │ ├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤ │ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘ ------ *) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare, altele decât consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ..................... ............................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 2-b *Font 7* Casa de asigurări de sănătate ....... Cabinetul medical ................... Medic de specialitate.............. Localitatea ......................... (nume prenume) Judeţul ......................... Specialitate....................... CNP medic de specialitate.......... DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA........... ┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │ CNP │ Număr │ Pachetul de servicii medicale de baza*) │ │crt.│ asigurat│Registru├────────────────┬────────────────┬─────────┬────────┬────────┬────────────┤ │ │ │consul- │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte │Servicii│ Puncte │ Total │ │ │ │tatii │ │ specifice │aferente │medicale│aferente│ puncte │ │ │ │ │ │ (codul) │consul- │(codul) │servici-│ │ │ │ │ ├────────┬───────┼────────┬───────┤tatiilor │ │ilor │ │ │ │ │ │iniţiale│ de │iniţiale│ de │ │ │medicale│ │ │ │ │ │ │control│ │control│ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11 = C8+C10│ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴────────┴────────────┘ ----------- *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare. Se pot completa numai codurile consultatiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis; Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, .......................... ......................... + Anexa 2-b bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate ....... Cabinetul medical ................... Medic de specialitate........... Localitatea ......................... (nume prenume) Judeţul ......................... Specialitate.................... CNP medic de specialitate....... DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......... ┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐ │Nr. │ CNP/ │ Număr │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ │ │crt.│ cod de │Registru│ servicii medicale*) │persoanele care se asigura facultativ*) │ │ │ │ identi- │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total │ │ │ ficare │tatii │Consulta│Consulta│Puncte │Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte │ puncte │ │ │ │ │tii │tii │aferente│tatii │tii │aferente│medicale│aferente│ │ │ │ │ │iniţiale│iniţiale│consul- │iniţiale│iniţiale│consul- │ (codul)│servici-│ │ │ │ │ │pentru │pentru │tatiilor│pentru │pentru │tatiilor│ │ilor │ │ │ │ │ │constata│depista-│ │constata│depista-│ │ │medicale│ │ │ │ │ │rea │rea │ │rea │rea │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţi-│bolilor │ │situaţi-│bolilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ei de │cu │ │ei de │cu │ │ │ │ │ │ │ │ │urgenta │potenţial │urgenta │potenţial │ │ │ │ │ │ │ │ │endemo- │ │ │endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic│ │ │epidemic│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=C9+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ ------------ *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis; Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. B, rândul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C rândul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4, lit. C rândul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, .......................... ......................... + Anexa 2-c Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ................... ................................... Judeţ ........................ Medic de specialitate ............. (nume prenume) CNP medic de specialitate.......... Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare ┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐ │Nr. total puncte/│ Nr. total │ Nr. │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total │ │ luna pentru │ puncte/ │ total │de puncte în │de puncte în │ puncte │ │ consultaţii │luna pentru│puncte/│ funcţie de │ funcţie de │ realizate │ │ iniţiale, de │servicii şi│ luna │condiţiile de│ gradul │ pe luna │ │ control şi │tratamente │ │ munca │ profesional │ │ │ specifice │medicale**)│ │ (Col. 3 x % │ (Col. 3 x │ │ │ specialitatii*)│ │ │de majorare) │ 20%)***) │ │ ├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1+2 │ 4 │ 5 │ 6=3+4+5 │ ├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤ └─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘ --------- *) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6 **) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6 ***) Se majorează numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ............................... ................................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 2-d Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului ┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │ Luna │ Total puncte*1) pe trimestru realizate în │ │ │asistenţa medicală ambulatorie de specialitate│ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │I. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │II. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │III. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │TOTAL │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Nr. puncte*1) raportate în plus│ │ │sau în minus*) │ │ └───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘ -------- *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgula sunt 0 *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportată. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, NOTĂ: Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. + Anexa 2-e Casa de asigurări de sănătate .................. Unitatea sanitară ambulatorie/Centru de diag. şi tratament (aparţinând ministerelor cu reţele sanitare proprii) ..................................... Localitatea .................................... Judeţul ........................................ 1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ........... ┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐ │ Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│ │ │ │ │medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif │ Total suma │Total suma│ │pct. 2 din Anexa nr.17│Contractat│ Realizat │negociat│contractată*)│realizată │ │ la Ordinul comun │ │ │*)/ │ │ │ │ nr. 56/45/2005 │ │ │serviciu│ │ │ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │5 = 2 x 3 │ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ │TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘ ------------ *) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare 2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ........... ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Denumire serviciu │ Nr./data Fişa │ CNP asigurat │ Total servicii │ │medical conform │ sau Registru │ beneficiar │ medicale │ │Cap. I pct. 2 din │ de consultatie │ │spitaliceşti/ │ │Anexa nr.17 la │ │ │şedinţe realizate │ │Ordinul comun │ │ │ │ │nr. 56/45/2005 │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ x │ x │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ............................ Notă: Formularele se întocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 2-f Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitară**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ -------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate 2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ ------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + Anexa 2-g Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitară**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ -------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate 2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigaţii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ ----------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + Anexa 2-h Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitară**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA........... ANUL........... ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │ CNP │Tipul investigatiei│ Tariful │ │crt.│ │paraclinice │ investigatiei │ │ │ │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ ----------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanta (RMN şi CT) Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f 2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA........... ANUL........... ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │ │Tipul investigatiei│ Tariful │ │crt.│ Codul de │paraclinice │ investigatiei │ │ │ identificare │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ ---------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanta (RMN şi CT) Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa. + Anexa 2-i Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitară ..................... Localitatea............................ Judeţul ............................... Fişa-tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale prestate în centrele de referinţa de diagnostic imagistic 1. Nume şi prenumele asiguratului.................................... 2. Domiciliul........................................................ 3. Codul Numeric Personal al asiguratului............................ 4. CAS la care este luat în evidenta asiguratul...................... 5. Numele medicului care a prescris investigatia/investigaţiile ..... 6. Cod parafa medic.................................................. 7. Contract încheiat cu CAS ......................................... 8. Număr contract încheiat cu CAS ................................... ┌────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐ │Nr. │ Tipul investigatiei │ Data efectuării │ │crt.│paraclinice efectuate*/ │ investigatiei │ │ │ │ paraclinice │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ └────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘ --------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 2-j Casa de asigurări de sănătate............... Unitatea sanitară........................... Localitatea................................. Judeţul .................................... Desfasuratorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate cu centrele de referinţa de diagnostic imagistic LUNA.......... ANUL........... ┌────┬──────────────────┬────────────────────┬────────────┬─────────────────┐ │Nr. │ Tipul │ Numărul │ Tarif │ Numărul │ │crt.│ investigatiei │ investigatiilor │ negociat/ │ investigatiilor │ │ │ paraclinice*) │paraclinice estimat │investigatie│ paraclinice │ │ │ │ ca necesar │paraclinica │ efectuate │ │ │ │ │ stabilit la│ │ │ │ │ │contractare │ │ ├────┼──────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├────┼──────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ SUMA FIXA NEGOCIATA │ │ │ │ └───────────────────────┴────────────────────┴────────────┴─────────────────┘ --------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. + Anexa 2-k Judeţul ........... Cabinet medical ..................................... Localitatea ....... Reprezentant legal .................................. Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist ....... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │Nr. Fişa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘ --------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ **): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ................................................ + Anexa 2-l Judeţul ........... Cabinet medical .................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ................................. Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ...... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI ┌────┬───────────┬────────┬──────┬─────────┬──────────────┬────────┬───────────┐ │Nr. │Nr.Fişa sau│ │ Cod*)│ Total │Tarif/serviciu│ % │ │ │crt.│ Registru │ CNP │servi-│servicii/│conform Anexei│decontat│ Total lei │ │ │consultaţii│asigurat│ ciu │ luna │nr. 8 Cap. III│ de CAS │ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C5xC6xC7│ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ └────┴───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ X │ │ └────────┴──────┴─────────┴──────────────┴────────┴───────────┘ --------- *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ................................................ + Anexa 2-m Judeţul ........... Cabinet medical ..................................... Localitatea ....... Reprezentant legal .................................. Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic...... Grad profesional medic... CNP medic .................. CNP medic ............... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐ │Nr. │Nr. Fişa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei │ │ │consultaţii │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ │ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘ --------- *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic .................................................. + Anexa 2-n Judeţul ........... Cabinet medical ..................................... Localitatea ....... Reprezentant legal .................................. Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic.... CNP medic ................. CNP medic ............... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA DENTARA ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐ │Nr. │Nr. Fişa sau│ │ Cod**)│ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP* │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei │ │ │consultaţii │ │ │ │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ │ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘ ------------ *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ **) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic .............................................. + Anexa 3-a Judeţul ................ Localitatea ............ Spitalul ............... 1.1 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE PENTRU LUNA .............. 2005 ┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ │ Nr. cazuri externate │ │ Secţia │ raportate │ │ │ în aplicatia " DRG │ │ │ Naţional" │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘ Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS Judeţul ................ Localitatea ............ Spitalul ............... 1.2 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE*) PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..............2005 ┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ Anul │ Luna │ Nr. cazuri externate │ │ │ │ raportate │ │ │ │ în aplicatia " DRG │ │ │ │ Naţional" │ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ └───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘ --------- *) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS + Anexa 3-a bis CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE 2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .................................... LUNA .............. 2005 ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri │ ICM realizat │ │Secţia │nate raportate │raportate şi │externate │ │ │ │în aplicatia │validate de INCDS │raportate │ │ │ │"DRG Naţional" │ │şi nevalidate│ │ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘ Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE Director general CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE 2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ................................... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. 2005 ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐ │ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│ ICM realizat │Coeficientul│ │Secţia │nate şi raportate │raportate şi │ │ cazurile │ │ │în aplicatia │validate │ │ extreme -│ │ │"DRG Naţional" │ │ │ K │ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘ Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE Director general + Anexa 3-b Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul......................... 3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ............ 2005 ┌───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬──────┬─────┬─────────┬────────┐ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ │ │ │ Suma │ │externate, │externate, │contrac- │cazuri │Tarif │Suma │ Suma │ rămasă │ │raportate │raportate │tat*3) │ponde- │pe caz│con- │ reali- │de plată│ │luna curenta*1)│şi nevali- │ │rate │ponde-│trac-│ zata*) │ pentru │ │ │date în │ │ │rat*4)│tata │ │ luna │ │ │luna anteri│ │ │ │ │ │curenta │ │ │oara*2) │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4=(1-2)x│ 5 │ 6 │ 7=4x5 │ 8 │ │ │ │ │3 │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴───────────┴─────────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴────────┘ Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti ----------- *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ -------- *1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1 *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1 *3) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare *4) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare + Anexa 3-b bis Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul ........................ 3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ................ 2005 ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────────┬────────┬───────┐ │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ Tarif │Coeficientul│ │ │ │externate, │reali- │cazuri │ pe caz │ cazurilor │ Suma │Suma │ │raportate │zat*2) │ponderate│ponderat*3)│ extreme │contrac-│reali- │ │şi validate*1) │ │validate │ │ - K*4) │ tata │zata*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1x2 │ 4 │ 5 │ 6 │7=3x4x5│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────┴───────┘ Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti ------- *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare *1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 *3) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare *4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ + Anexa 3-b bis Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul ........................ 3.3 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ....... 2005 ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┐ │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ Tarif │ │ │externate, │contrac- │cazuri │ pe caz │ Suma │ │în perioada ...│ tat*1) │ponderate│ponderat*2 │de plată│ │ │ │ │ │ *) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1x2 │ 4 │ 5=3x4 │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┘ Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti ------- *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare *1) Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare *2) Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ + Anexa 3-c Judeţul ...................... Localitatea .................. Spitalul ..................... Luna ............... anul .... DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM. ............ ┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐ │ │ Nr. │Nr. cazuri │Total zile │Durata│ │ │ │ │Secţia│ cazuri │externate │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total │ suma │ │compar│externa-│realizate │ efectiv │ de │spitalizare │suma │realizată│ │timent│te con- │ │realizate**│spita-│pe secţie/ │contrac-│**** │ │*) │tractate│ │ │lizare│compartiment│tata │ │ │ │ │ │ │ *** │ negociat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │ │ │ │ │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ 7=3x5 │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ X │ │ │ └──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘ --------- *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrica- distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lungă durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. 7 = col. 3 x col. 5 ***) Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lungă durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizată în anul precedent ****) Lunar şi trimestrial se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare. 2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM. ............ ┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ Secţia/ │Nr. │ CNP** - persoana externata realizată │ │ │compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la │ │*) │ de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │ │ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în │ │ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenta │ │ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul│ │ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│ *** │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │facultativ │ │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘ -------- *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ ***) se completează pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col. 1 din tab. 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + Anexa 3-d Judeţul ............................. Localitatea ......................... Spitalul............................. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 18 a) LA ORDINUL 56/45/2005, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM. ............ ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐ │ │Nr. │Nr. │ │ │ │ │ Secţia/ │cazuri │cazuri │Tarif mediu│Total │ Suma │ │compartiment* │externate│externate│pe caz │suma │ realizată**)│ │ │contrac- │realizate│rezolvat │contac- │ │ │ │tate │ │contractat │tata │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ │TOTAL │ │ │ x │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘ --------- *) compartimentele de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor *) Lunar se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare, iar trimestrial în conformitate cu prevederile art. 7 alin. (1), lit. c, pct. 2 din Anexa nr. 18 la ordinul menţionat anterior 2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM. ............ ┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ Secţia/ │Nr. │ CNP** - persoana externata realizată │ │ │compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la │ │*) │de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │ │ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în │ │ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenta │ │ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul│ │ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│ *** │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ asigura │ │ │ │ │ │ │ │facultativ │ │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘ ----------- *) compartimente de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ ***) se completează pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col. 1 din tab. 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + Anexa 3-e Judeţul ............................ Localitatea ........................ Spitalul ........................... 1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM. ................ ┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐ │Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma │Total suma│ │serviciu ├────────────┬────────┤tipuri de│contractată │realizată │ │medical │Contractat │Realizat│servicii │ │*** │ │spitalicesc │ │*** │medicale │ │ │ │ *) │ │ │spitali- │ │ │ │ │ │ │cesti │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ x │ │ │ └────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘ -------- *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se negociaza în conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005,cu modificările şi completările ulterioare ***) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare 2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM. ............ ┌────────────┬─────────────────────┬────────┬────────────┬─────────────────────┐ │Denumire tip│Nr. înregistrare │CNP │CAS la care │ Total servicii │ │serviciu │fişa pentru spitali- │asigurat│este luat în│medicale spitaliceşti│ │medical │zare de zi │ │ evidenta │ realizate │ │spitalicesc │ │ │asiguratului│ │ │ *) │ │ │ │ │ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ │ TOTAL │ x │ x │ │ │ └────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘ -------- *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1 3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA/TRIM. ............ ┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐ │Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │Tarif │Suma │ Suma │ ├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractată│ realizată** │ │Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│ │ │ │ │contrac│reali- │ │** │ │ │ │ │tate │zate │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ └───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘ --------- *) nu poate fi mai mare decât tariful prevăzut în Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare **) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 . Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare Notă: casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 şedinţe pe săptămâna pe bolnav 4. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA/TRIM ............. ┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ CNP │ Nr. înregistrare │CAS la care │ │ │ beneficiar │ fişa pentru │este luat în │Număr şedinţe │ │ │ spitalizare de zi│ evidenta │ realizate │ │ │ │ asiguratul │ │ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ┌────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │Total │ │ x │ │ │ └────────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘ Total col. 1 din tab. 4 = total col. 2 din tab.3 Total col. 4 din tab. 4 = total col. 4 din tab.3 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ Notă: Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + Anexa 3-f Judeţul............................ Localitatea ....................... Spitalul .......................... 1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-stationar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariaţi │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenta ┌─────────────────────────┐ │ │ │Cheltuieli întreţinere │ │şi funcţionare aferente │ │activităţii (inclusiv │ │medicamente şi materiale │ │pentru trusa de urgenta),│ │ contractate │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ └─────────────────────────┘ ------------ *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice* ---------- Notă ... *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Notă: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice 3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariaţi │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenta ┌─────────────────────────┐ │ │ │Cheltuieli întreţinere │ │şi funcţionare aferente │ │activităţii (inclusiv │ │medicamente şi materiale │ │pentru trusa de urgenta),│ │ contractate │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ └─────────────────────────┘ *) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 4. Sume acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice* --------- Notă ... *) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Notă: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice 5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi medicii dentisti rezidenţi din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmacistilor stagiari precum şi sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca *Font 7* ┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │ An │ │ Profil │ Cheltuieli de │ │rezidential/│ Numar total ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤ personal │ │personal de │ │ Medic │ Medic dentist │ Farmacist │ │ │ cercetare ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤ │ │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Realizat│ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │III │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │VI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │VII │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │Personal de │ │ │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │cercetare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │Total │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘ ┌────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐ │ │ │ │ Din care │Contribuţia │Suma supor- │ │ Nr. │ Profil │Cheltuieli │suma supor- │asupra │tata de casa│ │stagiari│ │ cu │tata din │fondului │de asigurări│ │ │ │ salarii │ fondul de │ de │ de │ │ │ │ │ şomaj │salarii │ sănătate │ │ │ ├─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤ │ │ │Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│ │ │ │trac-│zat │trac-│zat │trac-│zat │trac-│zat │ │ │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │9=3- │10=4-6│ │ │ │ │ │ │ │ │ │5+7 │+8 │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ │ Medic │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ │Farmacist │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ │ Medic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dentist │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │Total│ │ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘ --------- * Conform Actului adiţional V la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 , încadrat la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariaţi │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ *) Conform Actului adiţional VI la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 7. Sume acordate pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca ┌─────────────────────────┐ │ │ │Sume pentru reabilitarea │ │şi modernizarea aparate- │ │lor radiologice tip ELTEX│ │400 şi a instalaţiilor de│ │ sterilizare tip ISM │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ └─────────────────────────┘ *) Conform Actului adiţional VII la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ Notă: Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + Anexa 3-g Judeţul .................................... Localitatea ................................ Unitate medico-socială ..................... Luna .................. anul ............... DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI ÎNCHEIAT CU UNITĂŢILE MEDICO-SOCIALE A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi medicali din unităţile medico-socială ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. persoane │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ --------- * Conform contractului de furnizare de servicii medicale B. Sume aferente consumului de medicamente şi de materiale sanitare ┌─────────────────┐ │ │ │ Total sume │ │ │ ├────────┬────────┤ │Contrac-│Realizat│ │ tat* │** │ ┌─────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ └─────┴────────┴────────┘ --------- *) Conform contractului de furnizare de servicii medicale **) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ............................................ Notă: Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti + Anexa 4-a *Font 9* Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ............ ............................. Localitatea .................. Judeţul ...................... DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Luna/Trim ................ ┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐ │ │Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │ │ Total suma │ │ │ │ │ în mediul urban │lizati în mediul rural│Tarif │ │ │ │ │ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ % │Suma decontată │ │auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv │ │Contractată│Realizată│acor-│ ***) │ │vehi-│ │parcursi │ │parcursi │ │ │ ***) │dat**│ │ │cul │ │ │ │ │nego- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ciat*)│ │ │ │ │ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│ 7 │8 = (5 sau 6)x7│ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ │TOTAL│ │ │ │ │ X │ │ │ │ │ └─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘ ------------ *) Se stabileşte în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare **) Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii. Număr de solicitări încadrate în promptitudine Grad de realizare = ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...% a promptitudinii Număr total de solicitări Procent de diminuare a sumei decontate = .... % ***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare Unităţile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelaşi formular fără a completa coloana 7, situaţie în care suma decontată de la col. 8=(5 sau 6). Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. Notă: Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar + Anexa 4-b Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ............ ............................. Localitatea .................. Judeţul ...................... DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Luna/Trim ...... Anul ......... ┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐ │ │ Total mile │ Tarif pe │ Total suma │ │ Tip ├───────────┬────────┤ mila ├───────────┬─────────┤ │ ambarcatiune │Contractate│Efectiv │ negociat la │Contractată│Realizată│ │ │ │parcurse│ contractare │ │ * │ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘ ---------------- *) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. Notă: Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar + Anexa 4-c Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ............ ............................. Localitatea .................. Judeţul ...................... DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Luna/Trim ..... Anul ..... ┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐ │ Tip │ Total ore zbor │Tarif pe ora de│ Total suma │ │aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤ │ │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractată│Realizată*│ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘ ------------ *) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. Notă: Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar + Anexa 4-d Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ............ ............................. Localitatea .................. Judeţul ...................... 1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA ŞI TRANSPORT SANITAR Luna/Trim ......... Anul .......... ┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐ │ │ Tipul de │Nr. solicitări │ Tarif pe │ Total │ │ │Nr. │solicitare ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤ │ │crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│ │ │ │pct. A şi B din│tat │zat │ │trac-│ **) │ Suma │ │ │Anexa 23 la │ │ │ │tat │ │ decontată**)│ │ │Ordinul comun │ │ │ │ │ │ │ │ │nr. 56/45/2005 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ 7=4x5 │ 8=(6 sau 7)x│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6=3x5│ │% acordat* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ │TOTAL│ X │ │ │ X │ │ │ │ └─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘ -------- *) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a **) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare 2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim ......... Anul .......... ┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐ │ │ │ CNP* │ │Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │ │ conform Cap. I, │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a │ │ │ pct. A şi B din │a pachetului│pachetului │pachetului de │ │ │ Anexa 23 la Ordinul │de servicii │minimal de │servicii │ │ │comun nr. 56/45/2005 │medicale de │servicii │medicale pentru│ │ │ │baza │medicale │pers. care │ │ │ │ │ │se asigura │ │ │ │ │ │facultativ │ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ └────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘ ----------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din tab. 1 sau după caz cu total col. 4 din tab. 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. Notă: 1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar 2. Formularul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa. + Anexa 5-a *Font 7* Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ...... ............................. Localitatea ..................................... Judeţul ......................................... DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE LUNA ....... ANUL .......... ┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐ │ │ Denumirea │ │ │ │ │ │Nr. │serviciului│ Număr servicii pe zi │ Total │ │ Suma │ │crt.│ de │ │servicii │Tarif*)/│decontată│ │ │ îngrijiri │ │realizate│serviciu│ de CAS │ │ │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │ │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 = 3 x 4│ ├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ │TOTA│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ └────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘ ------------ *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor ........................... ............................... NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare + Anexa 5-b Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ...... ............................. Localitatea ..................................... Judeţul ......................................... LISTA ASIGURAŢILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/ AMBULATORIUL DE SPECIALITATE ┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐ │ │ │ Medicul │ │ Data │ Data │ Data │ │Total nr.│ │Nr. │ Cod │ │Cod │recomandarii│ince- │sfarsi-│ Nr. │servicii │ │crt.│ numeric │ de spe- │para-│ pentru │perii │tului │zile │ de │ │ │ personal │cialitate│fa │ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│îngrijire│ │ │ │din spi- │medic│ serviciilor│jirii │ jirii │jire │acordate,│ │ │ │tal/ambu-│ │de îngrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│ │ │ │latoriul │ │ medicale │le la │le la │la la │ │ │ │ │de speci-│ │la domiciliu│domi- │domi- │domi- │ │ │ │ │alitate │ │ │ciliu │ciliu │ciliu │ │ │ │ │care a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │făcut re-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │coman- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │darea │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ └────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘ total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal .................................. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare + Anexa 6-a Casa de asigurări de sănătate .................. Unitate sanitară ambulatorie de recuperare ...... Judeţul ........................................ A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare Luna .......... Anul .......... ┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐ │ │ Tipul serviciului │Total servicii medicale│ │ │ │Nr. │ medical de │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│ │crt.│ recuperare*) │în cabinete medicale │ medical de │ │ │ │ │ │recuperare**) │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │I. Servicii medicale │ │ │ │ │ │efectuate în │ X │ X │ X │ │ │cabinete medicale: │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │Subtotal I │ │ X │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │II. Servicii medicale│ │ │ │ │ │efectuate în bazele │ X │ X │ X │ │ │de tratament***) │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │Subtotal II │ │ X │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘ --------- *) Se completează conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare **) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionarii şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la Ordinul menţionat anterior. ***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate .................. ...................... B. Lista asiguraţilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate în unităţile sanitare ambulatorii de recuperare ┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐ │ │ │Tipuri de servicii medicale│ Număr servicii│ │Nr. │ C.N.P. │de recuperare efectuate*) │ medicale de │ │crt.│ │ │ recuperare │ │ │ │ │ efectuate │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤ │ TOTAL │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘ Recomandările pentru tratament de recuperare se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate .................. ...................... Notă: Formularul se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. + Anexa 6-b Casa de asigurări de sănătate ................ Unitatea sanitară ............................ Localitatea .................................. Judeţul ...................................... 1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii Luna ........... Anul ........... ┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐ │ │ │ Nr. zile │Nr. zile │ Tarif/zi│ suma │ Total │ │Nr. │ Secţia │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractată│ suma │ │crt.│ │contractate│ efectiv │zare │ │reali- │ │ │ │ │ realizate │negociat*│ **) │zata***) │ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3xC5 │C7=C4xC5 │ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ │TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘ ------------ *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările şi completările ulterioare **) În cazul sanatoriilor balneare reprezintă suma negociata diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37 la ordin. 2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii Luna ....... Anul .......... ┌────┬───────────────┬───────────────────────┐ │Nr. │ │ Nr. zile │ │crt.│ C.N.P. │ spitalizare │ │ │ │ realizate │ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ │ │ TOTAL │ │ └────┴───────────────┴───────────────────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ............................... Notă: Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare. + Anexa 7 Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ................... Medic ................................... Specialitatea ........................... Contract încheiat cu CAS .......... Nr. contract ......... SCRISOARE MEDICALĂ Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _____________________ _______________________________________________________________________ Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastră ___________ născut la data _________, CNP __________, a fost consultat în serviciul nostru la data de __________ Diagnosticul: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Anamneza: - motivul prezentării ___________________________________ - factori de risc ___________________________________ Examen clinic: - general __________________________________________ - local ________________________________________ Examene de laborator: - cu valori normale _________________________ ___________________________________________________________________ - cu valori patologice __________________________ ___________________________________________________________________ Examene paraclinice: EKG __________________________________________ ECO __________________________________________ Rx __________________________________________ Alte _________________________________________ Tratament recomandat: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Data: Semnatura şi parafa medicului: Calea de transmitere: - prin asigurat - prin posta .................. ---------------
Preluat: 2026-09-24T21:35:12.779562+00:00 · SHA256: a32478e2b92c909494e2803e86b7a032cd0a6cf1947aafd5d4914a23400f40e5