Legislație națională
ANEXĂ · 0 · 2005
ANEXE din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)
Ce s-a schimbat? Citește cele două versiuni, una lângă alta.
Casa Na?ională de Asigurări de Sănătate · ID sursă 67834
EliminatAdăugatIdentic
Surse, proveniență și limitele comparației
Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.
Textul formei disponibile
ANEXE din 30 noiembrie 2005
pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*)
EMITENT CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Publicat în
MONITORUL OFICIAL nr. 1.171 bis din 23 decembrie 2005
---------
Notă ...
*) Aprobate Ordinul nr. 246 din 30 noiembrie 2005 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171/23 decembrie 2005
Anexa l-a
Casa de asigurări de sănătate
Cabinet medical. ........................ .
Localitate.............................. . .
Judeţ ........................................ .
Reprezentantul legal al cabinetului
Medic de familie ......................................
(nume prenume) CNP medic de familie.......................
LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI
Grupa de vârstă *)
Nr. crt. Numele ŞI prenumele asiguratului Cod numenc personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01.2005 * Codul categoriei din care face parte asiguratul **) Data înscrierii pe listă Data ... 1eş1ru de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătoru Iui legal sau a reprezentan t ului legal al instituţiei tutelare 1 2 N
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,
Notă:
*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale d e sănătate pentru anul 2005, cu modificarile si completarile ulterioare. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
Anexa 1-b
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI
CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD Copil în cadrul familiei 01 Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02* Salariat 03 Pensionar pentru limită de vârstă 04 Pensionar de invaliditate 05* Şomer sau beneficiar alocatie de sprijin 06 Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi , studenţi sau ucenici şi care nu realizează venituri din muncă 07 Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08 Soţ, soţie, părinţi rară venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 09 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 10 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11 Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 12 Militari în termen 13 Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14 Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15 Liber profesionişti 16 Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol 17 Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat 18* Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 19 Alte (ex. magistrati-judecători, procurori, etc. ) 20
* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare
Casa de asigurări de sănătate
Cabinet medical..........................
Localitatea............................... .
Judeţ.............. ... ........................
Anexa 1-c
Reprezentantul legal al cabinetului
Medic de familie............. . ........................
(nume prenume) CNP medic de familie .......................
MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
ÎN LUNA ... .................. .. ANUL........ .... . ..
A. Intrări/Ieşiri în/din listă Nr. Numele Cod numeric Adresa Vârsta la Codul Data Data Semnătura crt. şi prenumele personal asiguratului 01.01.2005 categoriei înscrierii ieşirii de asiguratului sau asiguratului *) din care pe listă pe listă după caz a face pai1e aparţinătorului asiguratul legal sau a **) reprezentantului legal al instituţiei tutelare B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie ÎN LUNA................. ..... . ANUL............... Grupa de vârstă Număr asiguraţi Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs l. 2 . 3 . 4 . 5. sub 1 an - total din care : copii încredinţaţi sau daţi în plasament 1-4 ani- total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 5 - 59 ani - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) 60 ani şi peste - total din care: persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat TOTAL Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie, Notă: Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie , luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an , pentru care mişcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an. *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b La grupa de vârstă 5-59 : totalul > m. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + m. pensionarilor de invaliditate 1. Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
Anexa 1-d
Casa de asigurări de sănătate
CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI *
Către
STRUCTURA PE VÂRSTE
Cab i net medical.... . .....................
Localitatea . .... .... . .. .... . ......... . . . .. .
Judeţ.........................................
NUMĂR ASIGURA ŢI
SUB 1 AN
din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament
1- 4 ANI
din care copii încredinţaţi sau
daţi în plasament
5-59 ANI
din care:
- copii încredinţaţi sau daţi în plasament - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
60 ANI ŞI PESTE
din care:
persoane instituţionalizate în centre de îngriji r e şi asistenţă fără medic încadrat
TOTAL
Casa de asigurări
de sănătate Am luat la cunoştinţă
Data: ............. . .... . ............... Data: . . . . ................... . .............
* ) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigur a t prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vâr s tă şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi ( cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal ) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până l a data unnătoarei raportări.
Casa de asigurări de sănătate
Anexa 1-e
Cabinet medical..........................
Localitatea................................
Judeţ.........................................
Reprezentantul legal al cabinetului
Medic de familie......................................
(nume prenume) CNP medic de familie.......................
DESFĂŞURĂTORUL
punctajului activităţii lunare a medicului de familie
1 .
I.)
LUNA....................... ANUL...............
Grupa de vârstă Nr.puncte/pers.lan Nr. pers.la sfârşitul lunii precedente Nr. puncte rezultat ( col.2 x col.3) 1 2 3 4 Sub 1 an 14,5 18,5 1-4 ani 12 16 5-59 ani 10 13 12,5 60 ani şi peste 12,5 14,5 TOTAL X
N umaru Id e pune t e ăper cap1ta "
Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite
a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = .................. b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............
II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă: a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .................. b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ............... III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din Contractul cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului :
- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) = ................. .
Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit.b) /12 luni; pct. II, lit. a) /12 luni; pct. II, lit.b) /12 luni sau pct. III /12 luni
2. Corecţia numărului de puncte ăper capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea: a) Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. I din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună Total număr de puncte lunar (col.l ± col.2 + col.3) Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col.l x procent de majorare/ diminuare) Condiţii în care se desfăşoară activitatea (col.l x procent de majorare) I. 2. 3. 4. b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. I din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună Total număr de puncte lunar (col.I ± col.2 ± col.3+col.4) Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al medicului titular* Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al medicului angajat** Condiţii de muncă (col. I x procent de majorare) I. 2. 3. 4 5 *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.OOO inclusiv; **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. I şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte) 3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate Număr de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2) Total puncte pe lună pct.2.a) col.4 sau pct.2. b) col.5 Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x col. I 1. 2. 3. 4. 5. Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate În cadrul pachetului de servicii medicale de bază Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr. de ore Nr. total de puncte 1 2 3 4 =2x3 1. Imunizări X X *) 2. Examen de bilanţ copii : - la externarea de la maternitate la domiciliul copilului 15 - la 1 lună, la domiciliul copilului 15 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 3 . Control medical anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2- 18 ani 3 4. Control medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani 3 5.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă 40/lună 6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist 20/caz confirmat 7 . Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni X X **) 8 . Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenţă 10 /oră 9.Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă - între orele 20,00 - 8,00 20 /solicitare - pâna la orele 20,00 15 /solicitare TOTAL PACHET BAZA X *)Seva trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază **)Seva trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis Notă: Formularul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 1 . Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă 6/solicitare 2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 1O/caz confirmat 3. Servicii de planificare familială 4/solicitare 4. Imunizări X X ****) TOTAL PACHET MINIMAL X Notă: 1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgen ţ ă ; 2. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată ; 3. Se decontează un singur serviciu medical ( consiliere de planificare familială a femeii şi indicarea un e i metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni. Notă: Formularul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate * ** * ) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asieură facultativ
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 1 . Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă 6/solicitare 2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat 3.Supravegherea gravidei X X ***) 4. Imunizări X X **** * ) TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV X TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU X
Notă:
l . Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;
2 . Formularul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical
( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale
***)Seva trece total pct.6 col. 5 din anexa 1-f bis
* * * **) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului
Notă: Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Casa d e asigurări de sănăt a te
Cabinet medical.. Localitate .. .
A n exa i- f
Reprezentantul legal al cabinetului
( nume prenume ) C NP medic de f amilie ...
12
DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/ PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
PENTRU LUNA
Denumirea serviciului medical Total persoane catagrafiate din: • Total persoane imunizate din: Procent realizat de imunizări ... Nr. imunizări egal cu 95% Nr. imunizări ce depasesc 95% Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări Nr . puncte/ imunizare aferent la peste 95% din imunizări Nr.total puncte pe luna lista proprie şcoli lista proprie şcoli lista proprie şcoli lista proprie şcoli C1 C2 C3 C4 C5 C6=(C4+C5 Y(C2+c3)X1DO C7=95xC2/1DD C8=95xC3/100 C9=C4-C7 C10=C5-C8 C11 C12 .. ) C13=(C7+c8)'C11-l{C9+C10)'C12 I. lmunizari conform programului national de imunizari: a) antituberculoasă vaccin BCG 4 8 b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare 4 8 c) testare PPD 4 8 d) antihepatila B 4 8 e) antipoiomielifică VP0 4 8 f) împotriva cifterieî, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată) 4 8 g) anti eofic şi antirujeoHcă- antirubeolică-antiur1iană 4 8 h) împotriva difteriei , tetanosului - DT {revaccinare} 4 8 i) împotriva difteriei, tetanosului - la adulti dT (revaccinare) 4 8 i) împotriva tetanosului - dT sau VTA 4 8 li. antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou-nascu 4 8 111. alte vaccinări in caz de neces ate, stabilite prin ordin al ITVnistrului sănătăW 4 8 TOTAL
*) Reprezinrn asiguraţii de pe lista proprie+ pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificarile si completarile ulterioare
-, Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7 -1 O . În acest caz numaru l total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11
Notă:
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) c u o notă explicativă care să cuprindă tipuri 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază+ pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ)
Formularul se întocmeş t e în două exempla r e de c ătre medicu l de familie pentru fiecare pachet de servicii med i cale ( pache t de serv i cii medi c ale de bază + pache t minimal de serv i ci i m e d ic ale+pachet de servi ci i medicale p en t ru pe r soan e le care se as i gură f a c ultat iv ), din care unu l se depune la CAS de că t re reprezentan t ul legal al cabine t ului în primele 3 zile l ucră t oare a l e lunii u mnă t oa r e, ca ane x ă la factura lunară ;
Formularul va fi insolit de lista cuprinzand raport a rile nominale si pe cod numeric persona l (CNP) a vaccinarilor efectuate ;
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura ş i parafa medicului de familie
Casa de asigurări de sănătate Anexa 1- f bis
Reprezentantul legal al cabinetului
Cabinet medical. . . .. . . . Localitate . .
Judeţ ........ . ... ..
Medic de familie ..
( nume prenume)
CNP medic de familie .. . .
13
DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA .....................
Denumirea serviciului medical Număr servicii pe zi Total servicii pe lună Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. total puncte pe lună 1 41 5 10 11 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2 3 6 7 8 9 12 13 1 2 3 4 5=3x4 2. Examen de bilant copii: la externarea de la maternitate la domiciliul copilului 15 la 1 luna, la domiciliul copilului 15 la 2 luni 8 la 4 luni 8 la 6 luni 8 la 9 luni 8 la 12 luni 8 la 15 luni 6 la 18 luni 6 3. Control medical anual al a s iguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 - 18 ani 3 4. Control medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani 3 5.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat , până l a scoatere a din evidenţă 40/luna 7 . Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie 20/caz** 8 . Ser v icii medicale ac ordate în c adrul centrelor .- de permanenţă 1O /oră 9. Servicii medicale acordate de medicul de familie car e domi c ili az a în l oc ali t ăţile rurale în care nu sunt organizate c entre de perman e nţă - între orele 20 , 00 - 8 , 00 20 / solicitare - oân a l a orele 20,00 15 / solicitar e
6. Supravegherea gravidei Total gravide asigurate din lista proprie consultate Total gravide consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Nr. puncte Nr. total puncte pe lună - pachet bază Nr. total puncte pe lună - pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ o 1 2 3 4=1x3 5=2x3 Luarea în evidentă in primul trimestru 10 Supravegherea: luna a 3-a 8 luna a 4-a 8 luna a 5-a 8 luna a 6-a 8 luna a 7-a 8 luna a 8-a 8 luna a 9-a 8 Urmărirea lehuzei: la ieşirea din maternitate 8 la 4 săptămâni 8 Total pct.6 TOTAL GENERAL X
14
* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie
** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie
Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie , din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetu l ui în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
Anexa 1-g
Casa de asigurări de sănătate
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul ............ pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Luna Număr puncte 1 > pe trimestru Total puncte 1 ) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor * Puncte 1 J pentru servicii medicale *** 1 2 3 I. II. III. TOTAL Nr. puncte 1 J raportate în plus sau în minus **
!)Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt O
* Col. 4, pct. 2 lit.a) , Col.5, pct.2 lit. b) sau Col. 5, pct 3 după caz din anexa 1-e
** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
***Seva trece totalul general puncte pe serviciu de la Col.4 punctul 6 din Anexa 1-e
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 1-h
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete
Număr de zile lucrătoare ale lunii Număr zile lucrate Venit lunar* Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului ** col.3 x 1,5 Total sume luate în calculul drepturilor (col.3 +col.4) x col.2./col. l 1. 2. 3. 4. 5.
Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
* Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin H.G. nr. 52/2005
** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu modificările şi completările ulterioare
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i
Anexa Nr. 1-i
Casa de asigurări de sănătate
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate, trimestrul.......
Luna Număr medici Cheltuieli de personal* Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului** Total sume 1. 2. 3. 4. 5=3+4 TOTAL Sume raportate în plus sau in minus***
* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute în condiţiile stabilite în norme.
** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa m. 2 la Ordinul m. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu modificările şi completările ulterioare
*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE -DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Casa de asigurări de sănătate . .
Medic de specialitateă
18
(nu me prenume)
A nexa 2 - a
Cabinet ul
CNP med ic de specia li tate ..
Judeţul
Desfăşurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate
Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
ANUL ...... . . . .. ..
Nr . crt. Specialitatea• ..... .. ............. . .... . Număr consultatii pe zi Total consultaţii Nr. puncte• pe tip de consultaţie Nr. total puncte Consultatii 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6= 4x5 A Pachetul de servicii medicale de baza 1 Consultaţii ini a\e total, din care : X - Copii cu varsta 0-1 an - Copii cu varsta 1-5 ani - Adulţi şi copii peste 5 ani 2 Con su ltaţii de control total, din care: X - Copii cu varsta O- 1an - Copi i cu varsta 1-5 ani - Adu! şi copii peste 5 ani 3 Consultaţii specifice din care**: X • initiala - de control TOTAL B. consultaţii în cadrul pachetului minimal: X 1 - pentru constatarea situati ei de urgenta 2 - pentru depistarea bolilor cu potential enderno-epidemic (caz confirmat) TOTAL C. Consultaţii în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ : X 1 - pentru constatarea sit uatiei de urgenta 2 - pentru depistar ea bolilor cu potential endemo - epidemic (caz confi rmat) TOTAL TOTAL GENERAL
-
• Speci a litaţile şi pun c taj e le aferente consultaţiilor sunt cele cf. Cap I, pct.1 , lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.56/45/2005, cu modifi c arile si completarile ulterio a re
•• Con sultaţiile şi punctajele aferente su nt cele cf . Cap I , pct.1 , lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai codurile con su ltaţiil or din anexa cu acordul case i de asigurări de sănătate
Răspundem de realitat e a şi exactitatea datelor
Repr ezenta ntul legal al cab inetul ui Semnă t ura şi parafa medicului de specialit ate,
Notă :
Formularu l se întocme ste în 2 exempl a re din care un exemplar se depune l a ca sa de asigurări de san ătate, de cătr e r ep rezentantul legal al cabinetului medi cal, în primel e 3 zi le lucrăt oa r e ale lunii următoare
Casa de asigurari de sanatate.. Cabinetul medical.....
Localitatea . ...............
Medic de specialitate ..
(nume prenume)
Anexa 2-a bis
Judetul .............. . ............. . ...... . .... . .. . ........... .
CNP medic de specialitate . . .......... . ........ .
Desfăşurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate
LUNA. ..................... . . .. ..... .. ........ . . ANUL. .. .......... . ... . ..
Nr . crt. 1 Denumirea serviciului medical* Numar servicii si tratamente pe zi Total servicii Nr. puncte pe tip de serviciu Nr. total puncte col.4 x col.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2 3 4 5 6 A. Pachetul de baza 1 Servicii specifice specialitatii 2 Servicii conexe TOTAL B. Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ** 1 Servicii specifice specialitatii 2 Servicii conexe TOTAL TOTAL GENERAL
* Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap I, pct.1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
** Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre O si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului de specialitate,
Notă:
19
Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Casa de asigurari de sanatate ... .. .......... . ... .. .. .. .... .. ...... Cabinetul medical..... .. .... . .. . .
Localitatea..... Judetul
Medic de specialitate .... ... Specialitate.. .. . . . .
CNP medic de specialitate.
20
(nume prenume)
Ane x a 2 - b
DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............
Nr. crt CNP asigurat Numar Registru consultaţii Pachetul de servicii medicale de baza* Consultaţii Consultatii specifice (codul) Puncte aferente consultaţiilor Servicii medicale (codul) Puncte aferente serviciilor medicale Total puncte initiale de control initiale de control C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 cs C9 C10 C11=C8+C10 TOTAL
* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I , pct.1 , lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr . 56/45/2005 , cu modificarile si completarile ulterioare . Se pot completa numai codurile consultaţiilor si serviciilor din anexa cu acordul case i de asigurări de sănătate
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4 , lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A , randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7= total col. 4, lit. A , randul 3 din Anexa 2-a Total col. CB = col. 6 , lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col.4 , . l it.A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col.C11= col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis +col.6 , lit. A TOTAL din Ane x a 2-a
Notă:
Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate , de către reprezentantul legal al cabinetului medical , în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Reprezentantul legal al cabinet u lui S e mnătura şi parafa medicului de specialitate,
Casa de asigurari de sanatate ...... . ... .. ... ...... ..... .. ..... . ... . Cabinetul medical. ..... . ...... ... .. ... ... . . . ..... .. . .. ............. .. . . .
Localitatea..... . . Judelui
Anexa 2-b bis Medic de specialitate .. ...... ......... ...... ...... .
(nume prenume)
Specialitate......... ... ......... . ................... .
CNP medic de specialitate ...... ... . . .... . ... . .... . .. .. . .... . ... .
DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............
Nr. crt CNP/cod de identificare Numar Registru consultaţii Pachetul minimal de servicii medicale* Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ* Total puncte Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic Puncte aferente consultaţiilor Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic Puncte aferente consultaţiilor Servicii medicale (codul) Puncte aferente serviciilor medicale C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 CB C9 C10 C11 C12=C9+C11 TOTAL
* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:
Total col. C4 = col.4, Iii. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4 , lit.B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col.6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4 , lit. C, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6 , lit C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 =col. 4, Iii. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col.6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12= col.6 , lit.B TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.C TOTAL din Anexa 2-a + col.6 , lit.B TOTAL din Anexa 2-a bis
Notă:
Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare .
21
Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate,
Anexa 2-c
Casa de asigurări de sănătate
Cabinet medical......................... .
Localitate................. ... ............
Judeţ..... .. ..................................
Reprezentantul legal al cabinetului
Medic de specialitate..............................
(nume prenume) CNP medic de specialitate ... . . . ........... .
Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările şi completările ulterioare
Nr. total puncte/ luna pentru consultaţii iniţiale, de control şi specifice specialităţii* Nr. total puncte / lună pentru servicii şi tratamente medicale** Nr. total puncte/ lună Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile de muncă (Col.3 x % de majorare) Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional (Col.3 x 20%) *** Nr. total puncte realizate pe lună I 2 3 = I+ 2 4 5 6=3+4+5
* Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6
** Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6
*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului, Semnătura şi parafa medicului de specialitate ,
Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-d
Casa de asigurări de sănătate
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul.....
pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Luna Total puncte•! pe trimestru realizate În asistenţa medicală ambulatorie de specialitate I. 2. I. II. III. TOTAL Nr. puncte 1 J raportate în plus sau în minus *
I) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt O
* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz) .
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit.
Notă: Formularul se întocmeste în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Casa de asigurari de sanatate . . ........ . ..... . ... . ... . ......... . ....
Unitate sanitara ambulatorie/Centru de diag.si tratament ( apartinand
ministerelor cu retele sanitare proprii )
Localitatea... . .... .... . ...... .. . .. . ........ . . . .. ...... . .... ... . ... .... . .. . . . . .
Judetul .. ... .... . . . ...... .. . . ... . ... . . .. .. . ............. . . ..... . ..... ... .. .... ..
Anexa 2-e
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM.......... . ...... Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 Nr . servicii medicale Tarif negociat* I serviciu Total sumă contractată * Total sumă realizată Contractat Realizat o 1 2 3 4=1 x 3 5=2 x 3 TOTAL . X * ln l1m1ta tanfulu1 prezentat tn Cap . I pct. 2 dm Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr . 56/45/2005, cu mod1ficanle s i completarile ulterioare 2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P . AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ................
Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie CNP asigurat beneficiar Total servicii medicale spitalicesti/sedinte realizate o 1 2 3 TOTAL X X
Total col.3 = total col. 2 dtn tabel 1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
Notă : Formularele se întocmesc în câte 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale luni'i următoare .
Anexa 2-f
Casa de asigurari de sanatate............. . ....... ... ... . . . . Unitatea sanitara** . .. ....... . ... .. . ................... . ... . ..... .. .. .....
Localitatea ..... . .. . . .. . ...... .. . .. . .. . ...... ... ................ . .. .. . ....... . .
Judetul ... .. .. .. . .... .. .... . . . . ... .. . . . ... .. .... .. .... . ...... .. .
1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA............................ . ... . . . .. ... . ANUL...................... Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice * / (codul) Total investigatii paraclinice efectuate Tarif negociat / investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X * ) Se completeaza conform cap. 11, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA .... . . ........ . .. . .. . . ... .. .. . .. . .. . ... . . ANUL.... .. . .. ......... ....
Nr . crt. Tipul investigatiei paraclinice * / (codul) Total investigatii paraclinice efectuate Tarif negociat/ investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X
* ) Se completeaza conform cap . li , pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificarile si completarile ulterioare Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
Formularul nu va include i nvestigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa mediculu i
Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se
depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare .
* * ) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act aditional la contractul de furnizare
de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa
Anexa 2-g
Casa de asigurari de sanatate.............. .. .. . ... . . . . .... . Unitatea sanitara"'"' ...... .... . ............. . ... . .......... .. .. ......... ...
Localitatea.... . ... ... ...... .. .. ... ..................... . . .... ..... . .. ... .... . .
Judetul . . .. . .. ....... .. ....... .. .. ...... .. ... . ...... ... ... . . . ...
1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copil cu vârste între o şi 18 ani}, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA............... .. . . ......... . ... . .. .. . ANUL...................... Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice • / (codul) Total investigatii paraclinice efectuate Tarif negociat I investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X "' ) Se completeaza conform cap. li, pct.1 si pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare S e pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani}, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA.................... . ......... ........ ANUL. . .............. . ... . . Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice * / (codul) Total investigatii paraclinice efectuate Tarif negociat I investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X * S e completeaza conform cap. li , pct.1 s1 pct.2 din Anexa nr. 8 la Ord.nr. 56/45/2005 , c u mod1ficanle s i c ompletarile ulterioare Se pot completa numai codur i le serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitar ă iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul l egal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoar e. ** ) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinic e pentru ecografii , vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa Anexa 2-h Casa de asigurari de sanatate. ... .. .. .... . ... . ... ..... .. .... Unitatea sanitara** ........ .............. . . ........................... ... . Localitatea ....................... . . ... ... . . . .. . ...................... . ....... . Judetul ............ .. . .. ..... .. . ....... ......................... 1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA . . . .. .. ... ................. . ... . ... . ..... .. ANUL. ........... .. .. .. . . . . Nr. crt. CNP Tipul investigatiei paraclinice efectuate* I (codul) Tariful investigaţiei efectuate ( lei ) C1 cz C3 C4 TOTAL *) Se completeaza conform cap. li, pct . 1 din Anexa nr . 8 la Ord.nr . 56/45/2005 , cu modificarile si completarile ulterioare Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei d e asigurari de sanatate Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN şi CT) Total col.C3 = (tot . Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f Total col.C4 = (tot. Col. C5 din tab . 1+ tot. col. C5 din tab . 2) din Anexa 2 - f 2. Lista pacienţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA. . . .. .. . . . ..... ... ... . ..................... ANUL. ........ . . ... . ... . ... Nr. crt. Cod de identificare Tipul investigatiei paraclinice efectuate* I (codul) Tariful investigaţiei efectuate ( lei ) C1 C2 C3 C4 TOTAL *) Se completeaza conform cap. 11, pct.1 dm Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Se pot completa numai codurile serviciilo r din anexa cu acordul casei de as i gurari de sanatate Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN şi CT) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab . 2) din Anexa 2-g Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab . 2) din Anexa 2-g Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Re.prezentantul legal Semnatura si parafa medicului Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre ca r e unul rămâne la unitatea sanitară iar c elalalt se dep u ne la casa de asigurări de s ă nătate de către reprezentantul legal, î n primele 3 zile lu c rătoare ale lunii următoare . **) Furnizorii de · servicii medicale clinice care au încheiat act ad i t i onal la contractu l de furni z are d e serv icii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoa r ele 1 si 2 din prezenta ane x a Anexa 2-i Casa de asigurari de sanatate . . . ... .............. . . .. .. ... . . Unitatea sanitara .... ... .. ... ......................................... .. Localitatea .. ..... ....... .. ..... ....... . . .... . . . . . . . .. . . ........ .. . . . ...... .. .. Judetul .... . ....... .. . .. . . ....... .. ............................. Fişa tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale prestate în centrele de referinţă de diagnostic imagistic 1. Nume si prenumele asiguratului .......................................................................................... 2. _Domiciliul. .......................................................................................................................... 3. Codul Numeric Personal al asiguratului..................... . ........................................................ . 4. CAS la care este luat in evidenta asiguratul. ........................................................................ 5. Numele medicului care a prescris investigatia/investigatiile ................................................ 6. Cod parafa medic ................................................................................................................. . 7. Contract incheiat cu CAS ...................................................................................................... 8. Numar contract încheiat cu CAS ......................................... .................... . ............................ . Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice efectuate" Data efectuarii investigatiei paraclinice 1 2 3 *) Se completeaza conform cap. li, pct.1, nota 5 din Anexa nr. 8 la Ord . nr . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se d e pune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare . Anexa 2-j Casa de asigurari de sanatate .. . ... ... ...................... Unitatea sanitara............ . ..... .... . ... ............. . ............... Localitatea............... .. .......... ... . ... . .... . . ........... . ......... .. . . .. Judetul ......... . ............... .... .. ..... ... . .... . ............ Desfăşurătorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate cu centrele de referinţă de diagnostic imagistic LUNA . .... . .... . ............... ... .. .. . .. . ANUL....... . .............. Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice" Numărul investigaţiilor paraclinice estimat ca necesar Tarif negociat I investigatie paraclinica stabilit la contractare Numărul investigaţiilor paraclinice efectuate 1 2 3 4 5 TOTAL SUMA FIXA NEGOCIATĂ *) Se completeaza conform cap. 11, pct.1 , nota 5 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr . 56/45/2005, cu modificarile si completar i le ulterioare Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului Notă: Fo r mularul se întocmeşte î n 2 e x emplare, dintre care unul rămâne la un i tatea san it a r ă iar celalalt se depun e l a c asa de a s igurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zi l e l ucrătoare ale luni i următoare . Judeţul. .. . . . . . .. . .. .. . . .. . . . . . . .. .. . . .. . . .. . . . ... ..... . Localitatea .. . . .. . . ....... .. .. . .. . . . .. .. . . . . . ... . .. . Cabinet medical. .. . ....... . ... . . . .. . . . .. . .. . .......... .. .. . . . . . .... .. .. . . .. . ... . . . Reprezentant legal . .......... . .... . .. . .. . . .. ... . .... . . . . . .. . . ... . . . . .... . ... . .. . . . Anexa 2-k Luna........ .... . . ... . . .. . . ... .....anul...... ..... .. .. Medic de medicină dentară/dentist. . . . ... ...... .. Medic de medicină dentară/dentist. ...... . . .... .... . (nume prenume) (nume prenume) Grad profes i onal medic . . . ......... . . . .. Grad profesional medic . . . . ... . .... . . .. .. CNP med i c/dent i st. ... .. . . .. . .. . ..... .... . ..... .CNP medic/dentist... ..... . . . . . . . ...... . DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0-18 ANI Nr. crt Nr. Fişa sau Registru consultaţii CNP asigurat* Cod** serviciu Total servicii/ luna Tarif I serviciu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1 Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 = C5 x C6 TOTAL X X * ) sau cod de identificare pentru persoanele ca r e se asigură facultat i v * * ) : codul conform Cap . III, pct. 1 din Anexei nr . 8 la Ordinul comun nr . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Formularul se va completa distinct pentru servicii l e medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază , respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preven t ive şi tratamentele de med i cină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Formularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un e x emplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate , î n primele 3 z ile lucrătoare ale lunii următoare. Răspundem de realitatea şi exactitatea da t elor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic 30 Judetul. ... . ... . ................. .. ... . .. ... . ...... . .... Localitatea .... ... . ...... ... .. ....... ..... .. . . . .. ... Cab i net medical ..... Reprezentant legal ........ ... . .. ... .. ....... . .. .. .......... . . . .... ...... . .. ...... . Anexa 2-1 Luna... . ..... .......... . .. .. . ... . .. anul... . ... . . . . .... Medic de medicină dentară/dentist. ... . .... . ..... Medic de medicină dentară/dentist....... . ...... . . . . (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic . .. . .............Grad pro f esional medic....... . ... .. ... .. CNP medic/dentist. . ... . . .. . . .. . . . ......... ..... CNP medic/dentist...... . ..... .. .. .. . ... DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ , PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI Nr. crt Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat Cod* serviciu Total servicii/luna Tarif/ serviciu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1 % decontat de CAS Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 ca= C5 x C6 x C7 TOTAL X X X *) : codul conform Cap . III , pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr . 56/45/2005 , cu modificarile si completarile ulterioare Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic , din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate , în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare . 31 Răspundem de real i tatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic Judetul. . . .•. .. .... . . . . . .. .. . .. . .. .. .. . ... . . . ... ..... .. Localitatea.. .. . ..... .. ... .. . ... . . ... ........ . . . . . . . Cabinet medical. ....... . ... . . . . ... .. . . . .. ... . . . . .... .... . . . . . . . . .. . . .. . . .. . .... . .. . Reprezentant legal. .. ... .... . .. .... ... ..... . . .. . . ... .... ..... .... . . .... . . .... ..... Anexa 2-m Luna. ...... . . . . . ...... . ..... ... . . .. anul.. .. . ..... . . . . . Medic de medicină dentară/dentist. .... . . ..... . .. Medic de medicină dentară/dentist. .... . ........ . .. . (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic ... ..... . . . . .. ...Grad profesional medic ...... . .... . ... . .. CNP medic/dent i st. .. .... . . .. . .... . .... .. . . ..... CNP medic/dentist. .... . . .... . . .. . . . .. . . DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI Al LEGILOR SPECIALE Nr. crt Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat Cod* serviciu Total servicii/luna Tarif I serviciu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1 Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 = C5 x C6 TOTAL X X * ) : codul conform Cap . III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Formularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic 32 Judetul . ..... ... . . . .. .. .. .. ...... . . . .. . . . .. . .. .. . . ... . . . Localitatea ... .. . .. . .. . . . . .. . ........ ... . ... .. . . . . . . Luna . ........ ... _ · . . . . ... ....... . . . .anul. ... . ... ....... Anexa 2-n Cabinet medical... . ....... .... . . ... ... . . ..... ... . . . ... .... ... . . . . ... ..... ..... ... Reprezentant legal. .. ... . .. ... . . . . . . . . . . .... ...... . . .. ...... . . . . . . .. . . .... . . .. .. . . Medic de medicină dentară/dentist..... . .. .......Medic de medicină dentară/dentist..... ... .. . .. . . ... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic ....... .. ...... ..Grad profesional medic... .... ...... .... . CNP medic/dentist .. .... . ... .. ...... .... ... .... .CNP medic/dentist... ... . . . . . .. .... ... .. DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ Nr. crt. Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP* Cod** serviciu Total servicii/luna Tarif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cap. III, pct.1 Total lei C1 C2 C3 C4 cs CG C7 = CS x CG TOTAL X X *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ **) : codul conform Cap. III , pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr . 8 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Fo r mularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic , din care un exemplar se depune de catre acestaJa casa de asigurari de sanatate , î n primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Răspundem de reali t atea şi e x actitatea datelor 33 Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul ......................... Anexa 3-a 1.1 SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ŞI RAPORTATE PENTRU LUNA 2005 Sectia ' Nr. cazuri externate raportate în aplicaţia ă DRG National" TOTAL SPITAL Datele au fost trimise prin e-mail în data de ..............de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările şi completările ulterioare Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Notă: - Reprezentantul legal al unităţii sanitare Formularul se întocmeşte în două exemplare , dintre care unul se transmite la INCDS 34 Judetul ......................... Loca ' litatea ..................... Spitalul ......................... 1.2 SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ŞI RAPORTATE* PENTRU TRIMESTRUL / TRIMESTRELE 2005 Anul Luna Nr. cazuri externate raportate în aplicaţia ă DRG Naţional" TOTAL SPITAL *) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare Datele au fost trimise prin e-mail în data de ..............de la spital către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările şi completările ulterioare Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare Notă: 35 Formularul se întocmeşte în două exemplare , dintre care unul se transmite la INCDS 36 Anexa 3-a bis CASA NATIONALA DE ASIGURARJ DE SANATATE INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE 2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUl ..................................................... LUNA 2005 Sectia ' Nr. cazuri externate raportate în aplicaţia ă DRG Naţional" Nr. cazuri externate raportate şi validate de INCDS Nr. cazuri externate raportate si nevalidate ICM realizat TOTAL SPITAL Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE Director general Director general CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NAT , IONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE 2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUl ..................................................... TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE 2005 Nr. cazuri externate Coeficientul si raportate Nr. cazuri externate , cazurilor extreme - Sect , ia în aplicatia ă DRG raportate si validate ICM realizat K National" TOTAL SPITAL Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE 37 Director general Director general 38 Anexa 3-b Judetul ......................... Loca ' litatea ..................... Spitalul ......................... 3.1 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA 2005 Nr. cazuri externate, raportate luna curenta 1 Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna anterioara 2 ICM contractat 3 Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat 4 Suma contractata Suma realizata* Suma rămasă de plată pentru luna curentă 1 2 3 4=(1-2)x3 5 6 7=4x5 8 Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută in contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art.7 alin. (1) , lit. a), pct. 1 din Anexa nr.18 la Ord. nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare 1 Conform Anexei 3-a formularul 1.1 2 Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1 3 Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr . 56 / 45 /2 005, cu modificarile si completarile ulterioare 4 Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Anexa 3-b bis Judetul ......................... Loca ' litatea ..................... Spitalul ......................... 3.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE 2005 Nr. cazuri externate raportate si validate 1 ICM realizat 2 Nr. cazuri ponderate validate Tarif pe caz ponderat 3 Coeficientul cazurilor extreme -K4 Suma contractata Suma realizata* 1 2 3=1x2 4 5 6 7=3x4x5 Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art.7 alin. (1), lit a), pct. 2 din Anexa m . 18 la Ord. m. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare 1 Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 2 Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 3 Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun m. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare 39 4 Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 40 Judetul ......................... Loca ' litatea ..................... Spitalul ..... . ................... 3.3 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA 2005 Nr. cazuri externate în perioada...... ICM contractat 1 Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat 2 Suma de plată* 1 2 3=1x2 4 5= 3 x4 Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art.7 alin. (1), lit. a) , pct. 1 din Anexa nr.18 la Ord. nr. 56/45/2005 , cu modificarile si completarile ulterioare Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare 1 Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56/45 / 2005, cu modificarile si completarile ulterioare 2 Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56 / 45 / 2005 , cu modificarile si completarile ulterioare Judeţul................................................. Localitatea ......................................... Spitalul ............................................. Anexa 3-c DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM............. secţia/comparti ment" Nr.cazuri externate contractate Nr. cazuri externate realizate Total zile spitalizare efectiv realizate** Durata optimă de spitalizare*** Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/cornpart neaociat Total sumă contractată Sumă realizată**** o 1 2 3 4 5 6=1x4x5 7=2 x 4 x 5 sau 7=3x5 TOTAL ... X *) compartimente de sine statatoare, aprobate pnn ordin al m1rnstruluI sanatat11 in structura spitalelor **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5 ***) Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu moditicarile si completarile ulterioare . ln cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent ****) Lunar si trimestrial se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin.(1), lit.b din Anexa nr. 18 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare . Secţia/ compartiment• Nr. Foaie de observatie CNp•• • persoană externată realizata CAS la care este luat in evidenta asiguratul*** total din care beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers . care se asigura facultati\ o 1 2 3 4 5 6 TOTAL X 2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM. ............ sanatat11 In ... *) compartimente de sine statatoare, aprobate pnn ordin al m1nistruluI structura spitalelor **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab. 1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare Notă: Formularele se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti Judeţul..... ... .. . Localitatea.......... . .... Spitalul Anexa 3-d 42 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 18 a) LA ORDINUL 56/45/2005, CU MODIFICARILE SI COMPLETARILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE Secţia/compartiment* Nr.cazuri externate contractate Nr. cazuri externate realizate Tarif mediu pe caz rezolvat contractat Total sumă contractată Sumă realizată** o 1 2 3 4=1x3 5=2 X 3 TOTAL X 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞ - TI LUNA/TRIM............. *) compartimentele de acuti de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii in structura spitalelor **) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7 alin.(1) , lit.c, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ord. 56/45/2005, cu modifica rile si completarile ulterioare, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art. 7 alin . (1 ) , lit.c, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior Secţia/compartiment* Nr. Foaie de observatie CNP.., - persoană externată realizata CAS la care este luat în evidenta asiguratul"' total din care beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ o 1 2 3 4 5 6 TOTAL X 2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM. ............ *) compartimentele de acuti de sine statatoare, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii in structura spitalelor **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col.2 din tab . 2 =total col. 2 din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab. 1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare Notă: Formularele se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti Judeţul................................................. Localitatea ......................................... Spitalul ............................................. Anexa 3-e 1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM ................. Denumire tip serviciu medical spitalicesc* Nr. servicii medicale Tarif"* /tipuri de servicii medicale spitalicesti Total sumă contractată Total sumă realizată*** Contractat Realizat*** o 1 2 3 4=1x3 5=2x3 TOT . A .. L X ') tipurile de servIc11 medicale sunt cele prevazute In Ord.MS nr . 440/2003 pnvInd 1nregIstrarea sI raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi .. ) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se negociaza in conformitate cu prevederile art.5 Iii. j) din Anexa nr.18 la Ord. 56/45/2005 , cu modificarile si completarile ulterioare '") Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a) pc!. 2 silit. c) pct. 2 din Anexa nr . 18 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare. 2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM . ............ Denumire tip serviciu medical spitalicesc* Numar înregistrare fisa pentru spitalizare de zi CNP asigurat CAS la care este luat in evidenta asiguratul Total servicii medicale spitalicesti realizate o 1 2 3 4 TOTAL X X ') tipurile de servIc11 medicale sunt cele prevazute in Ord.MS nr. 440/2003 privind 1nregIstrarea sI raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1 3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA/TRIM. ............ Nr.Bolnavi Nr. Sedinte Tarif negociat* Suma contractata Suma realizata** Cazuri contractate Cazuri realizate Contractate Realizate** 1 2 3 4 5 6=1 X 3 X 5 7=2 X 4 X 5 *) nu poate fi mai mare decat tariful prevazut In Anexa nr. 17 la Ord . nr . 56/45/2005, cu modIficarile sI completarile ulterioare **) Lunar suma realizata se decbnteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr . 18 la Ord. 56/45/2005. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 si llt. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ord . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedlnte pe saptamana pe bolnav 4. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA/TRIM . .. . ..... . .. CNP beneficiar Numar inreg istrare fisa pentru spitalizare de 7j CAS la care este luat in evidenta asiguratul Numar sedinte realizate 1 2 3 4 I TOTAL X Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3 Total col.4 din tab.4 = total col.4 din tab.3 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare Notă: Formularele se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti 44 Judeţul. ................................................ Localitatea ......................................... Spitalul ....... ..................................... Anexa 3-f 1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-staţionar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice Cheltuieli de personal Nr. Salariati Cheltuieli cu salariile Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contra c tai * Efectiv Contra c tat * Realizat Contractat * Reali z at Contractat * Realiz a t I Total Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii ( inclusiv medicamente si materiale pentru trusa de urgenta) , contractate Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice* *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utiliz a te in as i stenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinic e 3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul_ ele urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, clin fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca Cheltuieli ele _p_ersonal Nr. Salariati Cheltuieli cu salariile Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de persana Contractat* I Efectiv Contractat* I Realizat Contractat* I Realizat Contractat* I Realizat I Total I I l I Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii ( inclusiv medicamente si materiale pentru trusa de urgenta), contractate Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă *) Conform Actului adiţional lil la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat din fondul alocat asistenţei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice* *) Conform Actului adiţional IV la Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform model elo r de formulare d e decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice 5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si medicii dentisti rezidenti din anii 3- 7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmaciştilor stagiari precum şi sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de munca cu spitalele, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca An rezidenţial/ personal de cercetare Număr total Profil Cheltuieli de personal Medic Medic dentist Farmacist Contractat * Efectiv Contractat * Efectiv Contractat • Efectiv Contractat • Efectiv Contractat * Efectiv III IV V VI VII Personal de cercetare X X X X X X Total Nr. stagiari Profil Cheltuieli c u salariile Din care suma suportată din fondul de şomaj Contribuţia asupra fondului de salarii Suma suportată de casa de asigurări de sănătate Contractat * Realizat Contractat * Realizat Contrac tat * Realiz at Con tractat * Realizat 1 2 3 4 5 6 7 8 9=3-5+7 10=4-6+8 Med i c Farmacist Medic dentist ITotal X 45 * Confo nn Actului adiţional V la Contractul ele fumizare de se1vicii medicale spitaliceşti 46 6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr.261/2000, încadrat la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească Nr. Salariati Cheltuieli cu salariile Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de per sona l Contr acta t * I Efectiv Contractat * I Realizat Contractat * I Realizat Contractat * I Realizat Total I I I I Cheltuieli de p - ersonal I *) Conform Actului adiţional VI la Contractul de furniz a re de servicii medicale spitaliceşti Sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM 7. Sume acordate pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească
*) Conform Actului adiţional VII la Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Repre ze ntantul legal al unitatii sanitare
Notă:
Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 ex emp lare, dintre care unul rămane l a reprezent an tul legal , iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal a l unităţii sanitare, până la data preva zuta in contractul de fumi za re de servicii medicale spitalicesti
Judeţul. ................................................
Localitatea .............................................
Unitate medico-sociala ...........................
Luna...............................anul...............
Anexa 3-g
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE
A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi medicali din unităţile medico-sociale Nr. persoane Cheltuieli cu salariile Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contractat * Efectiv Contractat * Realizat Contractat * Realizat Contractat * Realizat I Total * Conform contractului de furnizare de servicii medicale B. Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare
I Total
Total sume Contractat* Realizat**
* Conform contractului de fumizare de servicii medicale
**) Conform art. 20 litera B) din Anexa nr. 18 la Ord. nr . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare
Notă:
47
Formularele se întocmesc bilunar ( corespun z ator ambelor etape de decontare) în 2 exemplare , dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare , până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
48
Ane x a 4-a
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară.................. . .
Localitatea .............................
Judeţul... .. . .. . . . ....... . .. . ... . . .... ... . . .
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ...................... .... .......
Tip autovehicul Total Km echivalenţi in mediul urban Total Km efectiv realizati in mediul rural Tarif pe km negociat* Total sumă % acordat ** Suma decontată** * Contractaţi Efectiv parcurşi Contractaţi Efectiv parcurşi Contractată Realizată* ** 1 2 3 4 5 6 5 =2x6+4 x 6 6 =3 x 6+5x6 7 8 = (5 sau 6) x 7 TOTAL X
*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 8 din Anexa nr. 24 la Ord.56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
* * Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii
Numar de solicitari incadrate in promptitudine
Grad de realizare a promptitudinii =
Procent de diminuare a sumei decontate = %
------------------------ X 100 = %
Nu mar total de solicitari
* * * Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art . 5 din Anexa nr. 24 la Ord . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare Unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara a completa coloana 7,
situatie in care suma decontata de la col. 8 =(5 sau 6)
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
Notă:
Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru î n două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate , de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare , până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
Anexa 4-b
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară.........................
LocaIitatea.....................................
Judeţul.......................... .. ................
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim .......................ANUL...........................
Tip ambarcaţiune Total mile Tarif pe milă negociat la contractare Total sumă Contractate Efectiv parcurse Contractată Realizată* 1 2 3 4 5=2x4 6=3x4 TOTAL X
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art . 5 din Anexa nr. 24 la Ord . 56/45/2005 , cu modificarile si completarile ulterioare
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal
Notă:
49
Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
50
Anexa 4-c
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară............................
Loca I itatea . ........................... . ........
Judeţul............................................
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim .......................ANUL...........................
Tip aeronavă Total ore zbor Tarif pe oră de zbor negociat la contractare Total sumă Contractate Efectiv realizate Contractată Realizată* 1 2 3 4 5=2x4 6=3x4 TOTAL X
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art . 5 din Anexa nr . 24 la Ord. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal
Notă:
Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare , până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
Anexa 4-d
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ...........................
Localitatea .................................. . ..
Judeţul ............................................
1. DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR Luna/Trim .......................ANUL........................... Nr. crt . Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 23 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 Nr. solicitări Tarif pe solicitare negociat Total Suma decontată** Contractat Realizat Contractat Realizat** 1 2 3 4 5 6=3x5 7=4 X 5 8 = (6 sau7 ) x % acordat* TOTAL X X *) Sumă diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 24 la Ord . 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare 2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL...........................
Nr. crt. Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 23 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 CNP* beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ 1 2 3 4 5 TOTAL X
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.3 + total col.4 + total col.5 din tab. 2 = total col. 3 din tab. 1sau dupa caz cu total col.4 din tab. 1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal
Notă:
51
1. Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un e x emplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare , până la data prevazuta in contractul de furn i zare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar 2. Formularul se completea z a distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule , transport aerian si pe apa;
52
Anexa 5-a
Casa de-asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu..
Localitatea .. .... ...... ................. . ... . .....................
Judeţul. ...
DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
LUNA ................ . . . .. ANUL ................
Nr. crt. Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu* Număr servicii pe zi Total servicii realizate Tarif*/ serviciu Suma decontată deCAS 1 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5=3x4 TOTAL X
* Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor
Notă:
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Anexa 5-b
Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ..... ... ... .. . . .... . Localitatea . .. . .. ... . . .... ... . ..... .. . .. .. . .. .... . . .... .. .. . . . . .. .
Judeţul. . ..
LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
LUNA .....................ANUL................
Nr. crt. Cod numeric personal Medicul de specialitate din spital/ambulatoriul de specialitate care a făcut recomandarea Cod parafa medic Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliul Data începerii îngrijirii medicale la domiciliu Data sfarsitului îngrijirii medicale la domiciliu Nr . zile îngrijire medicala la domiciliu Total nr. servicii de îngrijire acordate , pe tipuri C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9
total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal
53
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu , i n primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Anexa 6-a
Casa de asigurări de sănătate......................... ........ ......... . ............ Unitate sanitara ambulatorie de recuperare........ .... ......................... Judeţul .................... ... ..... ..... . . ....................... ... . ......... . .. ........ . .......
A. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitati sanitare ambulatorii de recuperare Luna................. .... Anul.. ... . . ................. Nr. crt. Tipul serviciului medical de recuperare * Total servicii medicale de recuperare efectuate în cabinete medicale Tarif/ serviciu medical de recuperare ** Total lei C1 C2 C3 C4 C5=C3 x C4 I . Servicii medicale efectuate în cabinete medicale: X X X Subtotal I X li. Servicii medicale efectuate în bazele de tratament***: X X X Subtotal li X TOTAL GENERAL - X .. *) Se completeaza conform ht. A dm Anexa nr . 36 la Ord . nr. 56/45/2005 , cu mod1f1canle s1 completanle ulterioare ** ) Conform lit. A din Anexa nr . 36 la Ord.nr. 56/45/2005 , cu modificarile si completarile ulterioare. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în conditiile prevazute la art . 6 alin.(4) din Anexa nr. 37 la ordinul mentionat anterior . * * *) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art . 6 alin (3) din Anexa nr . 37 la Ord.nr. 56/45/2005 , cu modificarile si completarile ulterioare Reprezentantul legal Răspundem de r ealitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de specialitate B. Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare
Nr. crt. C.N.P. Tipuri de servicii medicale de recuperare, efectuate* Număr servicii medicale de recuperare efectuate C1 C2 C3 C4 TOTAL
Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de . medicul curant de recuperare
Total col. C4 din tab. B = tot.col.C3 tab . A din Anexa nr. 6-a
*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 6 alin (3) din Anexa nr. 37 la Ord.nr. 56/45/2005, cu modificarile si completarile ulterioare
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnătura şi parafa medicului de specialitate
NOTA:
55
Formularul se întocmeşte lunar în 2 exemplare , dintre care unul ramâne la medicul specialist , iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical , până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare
Anexa 6-b
Casa de asigurări de sănătate . . . ................ .. . .. .. .. ... Unitatea sanitară.... ...... ...... . ................... ...... .. .....
Localitatea.............. ... .. ... . .. ...........................
Judeţul ................. . . ... .. . .. . ... ... .......................
1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii Luna . . . .. ..... . . .. . .... . . Anul. .. . .. . . . .. .. . . .. . . .. .. . Nr. crt . Sectia Nr. zile spitalizare contractate Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif/zi spitalizare negociat* Suma contractata** Total sumă realizată*** C 1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7 = C 4 xC5 TOTAL X * ) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2), lit. b) din Anexa nr.37 la Ord.nr . 56/45/2005, cu modificarile s i completarile ulterioare ** )ln cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunza t o r cu contributia personala a asiguratilor ** *) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art . 2 din Ane x a nr . 37 la Ord . 56/45/2005 , cu modificarile si completarile ulterioare ; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati , conform art. 1, alin . (2) , lit. b) din Anexa nr . 37 la ordin . 2. Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si în preventorii
Luna ..... .. . .. .. . .. ......Anul. ..... . ....... ..........
Nr. crt. C.N.P. Nr. zile spitalizare realizate C1 C2 C3 TOTAL
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare
Notă: .
Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la unitatea sanitară , iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare
Anexa 7
Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ................................... . ... .. Medic................................................................................... . ..... .
Specialitatea ............ .. ........................................................... . ....... .
Contract încheiat cu CAS ....................................Nr. contract ...........................
SCRISOARE MEDICALĂ
Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical)                           _
Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că pacientul dumneavoastră                 _
                                       născut la data                   
C NP ---------- , a fost consultat în serviciul nostru la data de -------
Diagnosticul:                             
Anamneza: - motivul prezentării                                         
-factori de risc                                           
Examen clinic: - general                                               
- local                                                                                      
Examene de laborator: - cu valori normale ---------------
-cu valori patologice                               _
Examene paraclinice: EKG                                             
ECO                                               
Rx                                                                                   Alte                                           
Tratament recomandat:                                               
Data:
Semnătura şi parafa medicului:
Calea de transmitere: - prin asigurat
- prin poştă ..................
1. T A R I F E pentru publicarea unor acte în Monitorul Oficial al României pentru anul 2005 1.1. Ordine ale miniștrilor, precizări, instrucțiuni, criterii, norme metodologice emise de organe ale administrației publice și de alte instituții publice, 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris care nu sunt prevăzute de Constituție, republicată, în art. 78, 100, 108, 115 și 147 1.2. Deciziile pronunțate de Secțiile Unite ale Înaltei Curți de Casație și Justiție 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris 2. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a III-a 2.1. Pierderi de acte, sigilii, ștampile, ciocane silvice, roviniete 120.000 lei/act/12 lei noi/act 2.2. Schimbări de nume 120.000 lei/act/12 lei noi/act 2.3. Citații emise de instanțele judecătorești 120.000 lei/act/12 lei noi/act 2.4. Citații la care numărul persoanelor citate este mai mare de unu 120.000 lei/act + 2.500 lei/cuvânt/ 12 lei noi/act + 0,25 lei noi/cuvânt 2.5. Publicarea ordonanței judecătoriei privind pierderea, sustragerea sau distrugerea cecului ca instrument de plată, 650.000 lei/act/65 lei noi/act a cambiei și a biletului la ordin 2.6. Acte procedurale ale instanțelor judecătorești, a căror publicare este prevăzută de lege 650.000 lei/act/65 lei noi/act 2.7. Extras-cerere pentru dobândirea sau renunțarea la cetățenia română 750.000 lei/anunț/75 lei noi/anunț 2.8. Concursuri pentru ocuparea de posturi didactice în învățământul superior și a posturilor vacante de funcționari publici 2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt 2.9. Anunțuri privind concursul de admitere la Institutul Național al Magistraturii, la concursul de admitere în magistratură, 2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt la examenul de capacitate pentru magistrații stagiari, precum și pentru locurile vacante de magistrați, executori judecătorești, notari publici 2.10. Anunțuri privind concursul pentru posturile vacante de manager economic și celelalte posturi vacante de personal ale curților de apel și tribunalelor 2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt 2.11. Anunțuri privind data la care au loc adunările generale ale judecătorilor și procurorilor, precum și perioada 2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt de depunere a propunerilor de candidaturi pentru Consiliul Superior al Magistraturii (C.S.M.) 2.12. Publicarea ordonanței de clasare a comisiei de cercetare a averilor sau a hotărârii irevocabile a instanței judecătorești, 650.000 lei/act/65 lei noi/act prin care se constată că proveniența bunurilor este justificată 2.13. Publicarea declarațiilor de avere potrivit legii 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris 2.14. Publicarea rapoartelor periodice de activitate ale autorităților publice și a raportului privind starea justiției 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris 2.15. Bilanțuri de ocupare a forței de muncă pe județe și la nivel național 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris 2.16. Publicarea listei donatorilor și a donațiilor făcute partidelor politice, precum și a raportului de venituri 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris și cheltuieli electorale ale partidelor 2.17. Alte publicații cu prezentare tabelară 50.000 lei/rând tabel/5 lei noi/rând tabel 2.18. Alte acte a căror publicare este prevăzută de lege 2.500 lei/cuvânt/0,25 lei noi/cuvânt 3. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a IV-a 3.1. Publicarea în extras sau integral a încheierilor judecătorului delegat de autorizare a constituirii societăților comerciale și de înmatriculare a acestora 315.000 lei/pag. de manuscris/31,5 lei noi/pag. de manuscris 3.2. Alte hotărâri judecătorești prevăzute de lege 750.000 lei/pag. de manuscris/75 lei noi/pag. de manuscris 3.3. Publicarea proiectului de fuziune sau divizare 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris 3.4. Bilanțuri și conturi de profit și pierdere (anunțuri-extras) 795.000 lei/anunț/79,5 lei/anunț 3.5. Bilanțuri ale băncilor 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris 3.6. Acte adiționale 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris 3.7. Publicarea dispozitivului hotărârii definitive de excludere a unui asociat (S.N.C., S.C.S., S.R.L.), precum 400.000 lei/anunț/40 lei noi/anunț și a hotărârii de declarare a nulității unei societăți comerciale 3.8. Alte publicații ale agenților economici, sub formă de text, a căror publicare este prevăzută de lege (somații, convocări de adunări generale, 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris hotărâri ale adunărilor generale, acte de numire a lichidatorilor, bilanțuri contabile ale lichidatorilor, raportul cenzorilor în caz de lichidare etc.) 3.9. Publicații cu prezentare tabelară 50.000 lei/rând tabel/5 lei noi/rând tabel 3.10. Alte acte a căror publicare este prevăzută de lege 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris 4. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a V-a 4.1. Publicarea contractelor colective de muncă încheiate la nivel național și de ramură Tariful se calculează în funcție de numărul de pagini și de tirajul comandat 5. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a VI-a 5.1. Publicarea anunțului de intenție pentru inițierea unor proiecte în condiții de parteneriat public-privat, conform O.G. nr. 16/2002 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris 5.2. Publicarea hotărârilor judecătorești irevocabile pronunțate în aplicarea O.U.G. nr. 60/2001 720.000 lei/pag. de manuscris/72 lei noi/pag. de manuscris 5.3. Publicarea anunțului de licitație publică deschisă în vederea delegării gestiunii serviciilor publice de alimentare cu apă și de canalizare 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris 5.4. Publicarea anunțului de licitație publică deschisă pentru delegarea gestiunii serviciilor publice de salubrizare a localităților prin concesiune 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris 5.5. Publicarea anunțului de licitație publică deschisă privind organizarea și funcționarea serviciilor publice de administrare a domeniului public 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris și privat de interes local 5.6. Alte acte a căror publicare este prevăzută de lege 490.000 lei/pag. de manuscris/49 lei noi/pag. de manuscris 6. MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA a VII-a 6.1. Publicarea încheierii judecătorului delegat de înmatriculare a societății cooperative — în extras sau integral, conform Legii nr. 359/2004 315.000 lei/pag. de manuscris/31,5 lei noi/pag. de manuscris 6.2. Hotărârile A.G.A. sau actul adițional, în cazul în care s-a modificat actul constitutiv prin aceste hotărâri 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris 6.3. Hotărârea irevocabilă a tribunalului de anulare a hotărârii A.G.A. 400.000 lei/anunț/40 lei noi/anunț 6.4. Hotărârea A.G.A. prin care se aprobă situația financiară anuală 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris 6.5. Hotărârea A.G.A. pentru majorarea capitalului social, numai dacă majorarea este mai mare de 10% 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris 6.6. Proiectul de fuziune/divizare vizat de judecătorul delegat 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris 6.7. Actul modificator al actului constitutiv al societății absorbante 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris 6.8. Actul de dizolvare a societății 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris 6.9. Actul de numire a lichidatorilor 875.000 lei/pag. de manuscris/87,5 lei noi/pag. de manuscris
Tarifele de publicare cuprind T.V.A. în cotă de 19%. Preluat: 2026-09-24T21:35:15.412863+00:00 · SHA256: 53a8da403ab9dfd8e926e18b5cdefd4e843e0b8cda34400935b5f85e2d5fe765