Legislație națională
ORDIN · 315 · 2006
ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale
Ce s-a schimbat? Citește cele două versiuni, una lângă alta.
Casa Na?ională de Asigurări de Sănătate · ID sursă 74463
EliminatAdăugatIdentic
Surse, proveniență și limitele comparației
Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.
Textul formei disponibile
ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale EMITENT CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Publicat în
MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006 Având în vedere: - art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006 ; - Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate; - Referatul Direcţiei generale planificare şi relaţii cu furnizorii nr. DGA/III/989 din 10 iulie 2006, avizat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi aprobat de preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din titlul VIII "Asigurările sociale de sănătate" al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:
+
Articolul 1 (1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a)-1i). ... (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a)-2l) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a)-3h) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a)-4d) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a) şi 5b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a) şi 6b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). ... (7) Se utilizează formularele tipizate "Factură fiscală" fără TVA în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate. ...
+
Articolul 2 (1) Anexele nr. 1a)-1i), 2a)-2l), 3a)-3h), 4a)-4d), 5a), 5b), 6a), 6b) şi 7*) fac parte integrantă din prezentul ordin. ... (2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip. ...
+
Articolul 3 Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
+
Articolul 4 Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 şi 1.171 bis din 23 decembrie 2005, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea.
+
Articolul 5 Casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
+
Articolul 6 Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Cristian Vlădescu Bucureşti, 17 iulie 2006. Nr. 315.
+
Anexa 1a) Casa de asigurări de sănătate ...................... Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate.................. ............................... Judeţ....................... Medic de familie................. (nume prenume) CNP medic de familie............. LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI Grupa de vârstă ................*)
Nr.
crt.
Numele şi
prenumele
asigu-
ratului
Cod
numeric
perso-
nal
Adresa
asigu-
ratului
Vârsta
la
01.01.
2006
*
Codul
catego-
riei din
care
face
parte
asigura-
tul **)
Data
înscri-
erii pe
listă
Data
ieşirii
de pe
listă
Semnătura
asiguratului
sau după caz
a aparţină-
torului
legal sau a
reprezentan-
tului legal
al institu-
ţiei tute-
lare
1
2
.
.
N
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie ................................. Notă:
Notă ...
*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
Notă ...
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb. 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
+
Anexa 1b) CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL
COD
Copil în cadrul familiei
01
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public
specializat ori unui organism privat autorizat
02*
Salariat
03
Pensionar pentru limită de vârstă
04
Pensionar de invaliditate
05*
Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin
06
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolventii
de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de
3 luni, ucenici sau studenti şi dacă nu realizează venituri
din munca
07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează
venituri
08
Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea
unei persoane asigurate
09
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege
nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea
nr. 189/2000
10
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994
11
Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea
nr. 341/2004
12
Militari în termen
13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii
beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001
14
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest
preventiv
15
Liber profesionişti
16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu-
ţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul
agricol
17
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă
care nu au medic încadrat
18*
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002
19
Tineri cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care parasesc
sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din
munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul
Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările
şi completările ulterioare
20
Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.)
21
--------- * Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare
+
Anexa 1c) Casa de asigurări de sănătate ...................... Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea................. ............................... Judeţ....................... Medic de familie................. (nume prenume) CNP medic de familie............. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA............... ANUL......... A. Intrări/Ieşiri în/din listă ┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐ │ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnătura │ │Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│ieşirii │asiguratului│ │crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│ │ │ratului │ nal │ │ 2006 │ care │ listă │ listă │a aparţină- │ │ │ │ │ │ *) │ face │ │ │ torului │ │ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │ │ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-│ │ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ţiei tute- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ └────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘ B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie ÎN LUNA............. ANUL........ Număr asiguraţi Grupa de vârstă Rămaşi în Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la evidenţă la sfârşitul sfârşitul lunii lunii în precedente curs 1.
2.
3.
4.
5.
sub 1 ani - total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în
plasament
1-4 ani - total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în
plasament
5 - 59 ani - total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în
plasament
pensionari de invaliditate
(care nu au împlinit vârsta de
pensionare şi care au fost
pensionaţi din motive de
boală)
60 ani şi peste - total din
care:
persoane instituţionalizate în
centre de îngrijire şi asistenţă
fără medic încadrat
TOTAL
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie. ---------------------------- Notă: Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an. *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb. La grupa de vârstă 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate 1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
+
Anexa 1d) Casa de asigurări de sănătate ....................... CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI * Către Cabinet medical .................. Localitatea ...................... Judet ............................ STRUCTURA PE VARSTE NUMAR ASIGURATI SUB 1 AN ............................ din care copii incredintati sau dati în plasament ............................ 1-4 ANI ............................ din care copii incredintati sau dati în plasament ............................ 5-59 ANI ............................ din care: - copii incredintati sau dati în plasament ............................ - pensionari de invaliditate (care nu au implinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionati din motive de boala) ............................ 60 ANI ŞI PESTE ............................ din care: - persoane institutionalizate în centre de ingrijire şi asistenţa fără medic incadrat ............................ TOTAL ............................ Casa de asigurări de sănătate Am luat la cunoştinţa ....................... ......................... Data: ................. Data: .............. --------- *) Se completeaza pentru lunile în care se constată că exista inscrisi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei în urma verificării formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical până la data urmatoarei raportări.
+
Anexa 1e) Casa de asigurări de sănătate ................................... Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea ....................... ................................... Judet ............................. Medic de familie................... (nume prenume) CNP medic de familie ............. DESFASURATORUL punctajului activităţii lunare a medicului de familie LUNA .................. ANUL .......... 1. Numărul de puncte "per capita" Grupa de vârsta
Nr.puncte/pers./an
Nr. persoane la
sfârşitul lunii
precedente
Nr. puncte
rezultat
(col.2 x col.3)
1
2
3
4
Sub 1 an
14,5
18,5
1 - 4 ani
12
16
5 - 59 ani
10
13
12,5
60 ani şi peste
12,5
14,5
TOTAL
X
Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite I.) a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ........... ... b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ............... ... II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998 , republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă: a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = ......... ... b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ............... ... III.) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din Contractul-cadru şi care beneficiaza în primele 3 luni de la incheierea contractului: - 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = ....... Numar puncte pe luna .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni. 2. Corectia numarului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea: ┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ │ │ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │ │mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ │ │ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │ Total numar de │ │ Desfasuratorul │numarului de puncte │îşi desfăşoară │puncte lunar (col. 1│ │ punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2 + col. 3) │ │activităţii lunare│ functie de gradul │(col. 1 x procent│ │ │ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ │ │ familie │ x procent de │ │ │ │ │majorare/diminuare) │ │ │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ └──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘ b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998 , republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă ┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐ │Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ │ │ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │ │mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ │ │ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total numar│ │ Desfasuratorul │numarului de puncte │area numarului de│de muncă│de puncte │ │ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar │ │activităţii lunare│ functie de gradul │ta" în functie de│procent │(col. 1 ± │ │ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± │ │ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + │ │ │ │angajat**) │ │ col. 4) │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ └──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘ -------- *) corectia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un numar de puncte de până la 23.000 inclusiv; **) corectia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la care se aplică corectia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte). 3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista în functie de perioada de activitate ┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐ │ Numar de │Perioada de│ Numar zile │ Total │ Total puncte "per capita" │ │ zile │intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│ │lucratoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 │ │ale lunii │lucratoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- │ │ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 │ │ │ │ │sau pct.│ │ │ │ │ │2b)col.5│ │ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ └──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘ Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep sau intrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe
serviciu sau
pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna sau nr.
de ore
Nr.
total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Imunizari
X
X
*)
2. Examen de bilant copii:
- la externarea de la maternitate
la domiciliul copilului
15
- la 1 luna, la domiciliul copilului
15
- la 2 luni
8
- la 4 luni
8
- la 6 luni
8
- la 9 luni
8
- la 12 luni
8
- la 15 luni
6
- la 18 luni
6
3. Control medical anual al asiguratilor
cu vârsta cuprinsa între 2-18 ani
3
4. Control medical anual al asiguratilor
în vârsta de peste 18 ani
3
5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC
confirmat de medicul de specialitate,
urmarirea şi aplicarea tratamentului
strict supravegheat, până la scoaterea
din evidenta
40/luna
6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de
medicul de familie, trimis şi confirmat
de specialist
20/caz
confirmat
7. Supravegherea gravidei şi urmarirea
lehuzei la ieşirea din maternitate şi la
4 saptamani
X
X
**)
8. Servicii medicale acordate în cadrul
centrelor de permanenta
10/ora
9. Servicii medicale acordate de medicul
de familie care domicili. în localităţile
rurale în care nu sunt organizate centre
de permanenta
- între orele 20,00 - 8,00
20/solicitare
- până la orele 20,00
15/solicitare
TOTAL PACHET BAZA
X
------------ *) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza **) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis Notă: Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte
pe serviciu
sau pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna
Nr.
total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situaţii
de urgenta
6/solicitare
2. Depistare de boli cu potenţial
endemo-epidemic
10/caz
confirmat
3. Servicii de planificare familiala
4/solicitare
4. Imunizari
X
X
****)
TOTAL PACHET MINIMAL
X
Notă: 1. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta; 2. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmata; 3. Se decontează un singur serviciul medical (consiliere de planificare familială a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni. Notă: Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate
Notă ...
****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale. 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte
pe serviciu
sau pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna
Nr.
total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situaţii de
de urgenta
6/solicitare
2. Depistare de boli cu potenţial
endemo-epidemic
10/caz
confirmat
3. Supravegherea gravidei
X
X
***)
4. Imunizari
X
X
*****)
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU
PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV
X
TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU
X
Notă: 1. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmata; 2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza conform precizarilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale ---------- ***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis *****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului ............................. Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
+
Anexa 1f) *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ..................... ................................... Judet .......................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV PENTRU LUNA ................... ┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐ │ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │ │ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ │ │ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depasesc 95% │ aferent la │ aferent la │ │ │ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ │ │ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ │ │ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. │ │ serviciului │ │ scoli │ │ scoli │ de │ │ scoli │ │ scoli │ │ │ total │ │ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte │ │ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna│ │ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ │ │ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) │ │ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = │ │ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + │ │ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conform progra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mului naţional │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │a) antitubercu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │loase vaccin BCG│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │b) revaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │după verificarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │c) testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │d)antihepatita B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │e) antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │f) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │g) antirujeolic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │ antirujeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │- antirubeolica-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │h) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │i) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │j) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │II. antitetanos │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nou-nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │III. alte vacci-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nari în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤ │TOTAL │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘ -------- *) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + pers. neinscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor în scoli conform art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 , **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11 Notă: 1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare, acestea se raporteaza o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care să cuprindă tipuri 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ). Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara; Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate; Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie ..............................................
+
Anexa 1f) bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ..................... ................................... Judet .......................... Medic de familie .................. (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*) LUNA .............. ┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐ │ Denumirea │ Numar servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total│ │ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe│ │ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │ ├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │ ├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ │la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ │la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cuprinsa între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │ │cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lie care domicil.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ │ │ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ │ │ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘ 6. Supravegherea
gravidei
Total gravide
asigurate din
lista proprie
consultate
Total gravide
consultate în
cadrul pache-
tului de servi-
cii medicale
pentru persoa-
nele care se
asigura facul-
tativ
Nr.
puncte
Nr. total
puncte pe
luna -
pachet baza
Nr. total
puncte pe
luna -pachet
de servicii
medicale
pentru per-
soanele care
se asigura
facultativ
0
1
2
3
4 = 1 x 3
5 = 2 x 3
Luarea în evi-
denta în primul
trimestru
10
Supravegherea:
luna a 3-a
8
luna a 4-a
8
luna a 5-a
8
luna a 6-a
8
luna a 7-a
8
luna a 8-a
8
luna a 9-a
8
Urmarirea
lehuzei:
la ieşirea din
maternitate
8
la 4 saptamani
8
Total pct. 6
TOTAL GENERAL
x
------- *) Se completeaza şi se ataseaza la factura lunara prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie. **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnatura şi parafa medicului de familie .................................... Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.
+
Anexa 1g) Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Numar puncte*1) pe trimestru
Luna
Total puncte*1) "per
capita" ajustate luate în
calculul drepturilor*)
Puncte*1) pentru servicii
medicale***)
1
2
3
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte*1)
raportate în plus
sau în minus**)
------------ *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgula sunt 0 *) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3 după caz din anexa 1-e **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportata. ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din Anexa 1-e. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.
+
Anexa 1h) Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti intr-o localitate şi sumele aferente administrarii şi funcţionarii acestor cabinete ┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐ │ Numar de │ Numar │Venit│ Suma pentru │ Total sume │ │ zile │ zile │lunar│ chelt. de │ luate în │ │lucratoare│lucrate│ *) │administrare şi │ calculul │ │ale lunii │ │ │ functionare a │ drepturilor│ │ │ │ │cabinetului**) │ (col.3 + │ │ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ col.4) x │ │ │ │ │ │ col.2/col.1│ ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤ └──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘ Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1 --------- *) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006 **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completarii Anexei 1-i.
+
Anexa 1i) Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate trimestrul ....... ┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐ │ Luna │Numar │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume │ │ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ │ │ │ │ │administrare şi│ │ │ │ │ │ functionare a │ │ │ │ │ │ cabinetului**)│ │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │Sume │ │ │ │ │ │raportate în │ │ │ │ │ │plus sau în │ │ │ │ │ │minus***) │ │ │ │ │ └──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘ --------- *) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute în condiţiile stabilite în norme. **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportata. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.
+
Anexa 2a) *Font 7* Casa de asigurări de sănătate ............. Medic de specialitate............... Cabinetul medical ......................... (nume prenume) Localitatea ............................... CNP medic de specialitate........... Judeţul ................................... Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ LUNA ............. ANUL ........... ┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐ │ │ │ │Total│ Nr. │Nr. │ │ │ │ │con- │puncte*) │to- │ │Nr. │Specialitatea*) ...........│ Numar consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal │ │crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│ │ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │ ├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = │ │ │ │ │ │ │4x5 │ ├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤ │ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ │ │ │medicale de baza │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │Consultaţii initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ B. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ C. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ │ │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘ ------ *) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 **) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ................................... ................................... Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
+
Anexa 2a) bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate .......... Cabinetul medical ...................... Medic de specialitate.............. Localitatea ............................ (nume prenume) Judeţul ......................... CNP medic de specialitate.......... Desfasurator lunar al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate LUNA .............. ANUL ........ ┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐ │ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. │ │Nr. │ serviciului │ Numar servicii şi tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total │ │crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte │ │ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ de │col. 4x│ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │ ├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤ │ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘ ------ *) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 , altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ..................... ............................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
+
Anexa 2b) *Font 7* Casa de asigurări de sănătate ....... Cabinetul medical ................... Medic de specialitate.............. Localitatea ......................... (nume prenume) Judeţul ......................... Specialitate....................... CNP medic de specialitate.......... DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA........... ┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │ CNP │ Numar │ Pachetul de servicii medicale de baza*) │ │crt.│ asigurat│Registru├────────────────┬────────────────┬─────────┬────────┬────────┬────────────┤ │ │ │consul- │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte │Servicii│ Puncte │ Total │ │ │ │tatii │ │ specifice │aferente │medicale│aferente│ puncte │ │ │ │ │ │ (codul) │consul- │(codul) │servici-│ │ │ │ │ ├────────┬───────┼────────┬───────┤tatiilor │ │ilor │ │ │ │ │ │initiale│ de │initiale│ de │ │ │medicale│ │ │ │ │ │ │control│ │control│ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11 = C8+C10│ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴────────┴────────────┘ ----------- *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis; Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, .......................... .........................
+
Anexa 2b) bis *Font 7* Casa de asigurări de sănătate ....... Cabinetul medical ................... Medic de specialitate........... Localitatea ......................... (nume prenume) Judeţul ......................... Specialitate.................... CNP medic de specialitate....... DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......... ┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐ │Nr. │ CNP/ │ Numar │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ │ │crt.│ cod de │Registru│ servicii medicale*) │persoanele care se asigura facultativ*) │ │ │ │ identi- │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total │ │ │ ficare │tatii │Consulta│Consulta│Puncte │Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte │ puncte │ │ │ │ │tii │tii │aferente│tatii │tii │aferente│medicale│aferente│ │ │ │ │ │initiale│initiale│consul- │initiale│initiale│consul- │ (codul)│servici-│ │ │ │ │ │pentru │pentru │tatiilor│pentru │pentru │tatiilor│ │ilor │ │ │ │ │ │constata│depista-│ │constata│depista-│ │ │medicale│ │ │ │ │ │rea │rea │ │rea │rea │ │ │ │ │ │ │ │ │situaţi-│bolilor │ │situaţi-│bolilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ei de │cu │ │ei de │cu │ │ │ │ │ │ │ │ │urgenta │potenţial │urgenta │potenţial │ │ │ │ │ │ │ │ │endemo- │ │ │endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic│ │ │epidemic│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=C9+ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ ------------ *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate. Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis; Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C randul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4, lit. C randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului de specialitate, .......................... .........................
+
Anexa 2c) Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului Localitate ................... ................................... Judet ........................ Medic de specialitate ............. (nume prenume) CNP medic de specialitate.......... Numar total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în functie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 681/243/2006, cu modificările şi completările ulterioare ┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐ │Nr. total puncte/│ Nr. total │ Nr. │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total │ │ luna pentru │ puncte/ │ total │de puncte în │de puncte în │ puncte │ │ consultaţii │luna pentru│puncte/│ functie de │ functie de │ realizate │ │ initiale, de │servicii şi│ luna │condiţiile de│ gradul │ pe luna │ │ control şi │tratamente │ │ munca │ profesional │ │ │ specifice │medicale**)│ │ (Col. 3 x % │ (Col. 3 x │ │ │ specialitatii*)│ │ │de majorare) │ 20%)***) │ │ ├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1+2 │ 4 │ 5 │ 6=3+4+5 │ ├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤ └─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘ --------- *) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6 **) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6 ***) Se majoreaza numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucreaza exclusiv în acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familiala. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului de specialitate, ............................... ................................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
+
Anexa 2d) Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului Luna
Total puncte*1) pe trimestru realizate în
asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
1.
2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte*1) raportate în plus
sau în minus*)
-------- *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgula sunt 0 *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportata. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC, Întocmit, NOTĂ: Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.
+
Anexa 2e) Casa de asigurări de sănătate .................. Unitatea sanitara ambulatorie/Centru de diag. şi tratament (aparţinând ministerelor cu retele sanitare proprii) ..................................... Localitatea .................................... Judeţul ........................................ 1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ........... ┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐ │ Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│ │ │ │ │medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif │ Total suma │Total suma│ │pct. 2 din Anexa nr.18│Contractat│ Realizat │negociat│contractata*)│realizata │ │ la Ordinul │ │ │*)/ │ │ │ │ nr. 681/243/2006 │ │ │serviciu│ │ │ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │5 = 2 x 3 │ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ │TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘ ------------ *) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 681/243/2006 2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ........... Denumire serviciu
medical conform
Cap. I pct. 2 din
Anexa nr. 18 la
Ordinul
nr. 681/243/2006
Nr./data Fisa
sau Registru
de consultatie
CNP asigurat
beneficiar
Total servicii
medicale
spitalicesti/
şedinţe realizate
0
1
2
3
TOTAL
x
x
Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ............................ Notă: Formularele se intocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
+
Anexa 2f) Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitara**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ -------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate 2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ ------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.
+
Anexa 2g) Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitara**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ -------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate 2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ........... ANUL ........... ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ │ │ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ ----------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.
+
Anexa 2h) Casa de asigurări de sănătate.......... Unitatea sanitara**) .................. Localitatea............................ Judeţul ............................... 1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA........... ANUL........... Nr.
crt.
CNP
Tipul investigatiei
paraclinice
efectuate*/(codul)
Tariful
investigatiei
efectuate (lei)
Filtratul
glomerular**)
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL
----------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor atasa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanta (RMN şi CT) Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f **) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare a acestei investigatii paraclinice. Corespunzător fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut. 2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA........... ANUL........... Nr.
crt.
Cod de
identificare
Tipul investigatiei
paraclinice
efectuate*/(codul)
Tariful
investigatiei
efectuate (lei)
Filtratul
glomerular**)
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL
---------- *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Se vor atasa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanta (RMN şi CT) Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g **) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare a acestei investigatii paraclinice. Corespunzător fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut. Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.
+
Anexa 2i) Judeţul ........... Cabinet medical ..................................... Localitatea ....... Reprezentant legal .................................. Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist ....... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘ --------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ **): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara ......................................................
+
Anexa 2j) Judeţul ........... Cabinet medical ..................................... Localitatea ....... Reprezentant legal .................................. Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist ....... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA 18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘ --------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ **): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara ......................................................
+
Anexa 2k) Judeţul ........... Cabinet medical ..................................... Localitatea ....... Reprezentant legal .................................. Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist ....... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA ASIGURATILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘ --------- *): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara ......................................................
+
Anexa 2l) Judeţul ........... Cabinet medical .................................... Localitatea ....... Reprezentant legal ................................. Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina dentara/dentist.......... dentara/dentist......... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..... Grad profesional medic... CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ...... DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA DENTARA IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA ┌────┬───────────┬────────┬──────┬─────────┬──────────────┬───────────┐ │Nr. │Nr.Fisa sau│ │Cod**)│ Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │ CNP* │servi-│servicii/│conform Anexei│ Total lei │ │ │consultaţii│ │ ciu │ luna │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ └────┴───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ └────────┴──────┴─────────┴──────────────┴───────────┘ --------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ **) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic ................................................
+
Anexa 3a) Judeţul ................ Localitatea ............ Spitalul ............... 1.1 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE PENTRU LUNA .............. ANUL ....... ┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ │ Nr. cazuri externate │ │ Sectia │ raportate │ │ │ în aplicatia "DRG │ │ │ Naţional" │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘ Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital către Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar Judeţul ................ Localitatea ............ Spitalul ............... 1.2 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE*) PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ........ ┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ Anul │ Luna │ Nr. cazuri externate │ │ │ │ raportate │ │ │ │ în aplicatia "DRG │ │ │ │ Naţional" │ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ └───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘ --------- *) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital către Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificările şi completările ulterioare Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar
+
Anexa 3a) bis CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR 2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .................................... LUNA ......... ANUL ........ ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri │ ICM realizat │ │Sectia │nate raportate │raportate şi │externate │ │ │ │în aplicatia │validate de Şcoala │raportate │ │ │ │"DRG Naţional" │Naţionala de │şi nevalidate│ │ │ │ │Sănătate Publică şi │ │ │ │ │ │Management Sanitar │ │ │ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘ Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE Director general SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR Director general CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR 2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ................................... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL ....... ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐ │ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│ ICM realizat │Coeficientul│ │Sectia │nate şi raportate │raportate şi │ │ cazurilor │ │ │în aplicatia │validate │ │ extreme -│ │ │"DRG Naţional" │ │ │ K │ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘ Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar/CNAS către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE Director general SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR Director general
+
Anexa 3b) Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul......................... 3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ............ ANUL ........ Nr. cazuri
externate,
raportate
luna curenta*1)
Nr. cazuri
externate,
raportate
şi nevali-
date în
luna anteri
oara*2)
ICM
contrac-
tat*3)
Nr.
cazuri
ponde-
rate
Tarif
pe caz
ponde-
rat*4)
Suma
con-
trac-
tata
Suma
reali-
zata*)
Suma
rămasă
de plată
pentru
luna
curenta
1
2
3
4=(1-2)x
3
5
6
7=4x5
8
Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti ----------- *) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ -------- *1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1 *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1 *3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006 *4) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006
+
Anexa 3b) bis Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul ........................ 3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............ ANUL .... Nr. cazuri
externate,
raportate
şi validate*1)
ICM
reali-
zat*2)
Nr.
cazuri
ponderate
validate
Tarif
pe caz
ponderat*3)
Coeficientul
cazurilor
extreme
- K*4)
Suma
contrac-
tata
Suma
reali-
zata*)
1
2
3=1x2
4
5
6
7=3x4x5
Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti ------- *) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 *1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 *3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul 681/243/2006 *4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ Judeţul ......................... Localitatea ..................... Spitalul ........................ 3.3 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ....... ANUL ...... Nr. cazuri
externate,
în perioada ...
ICM
contrac-
tat*1)
Nr.
cazuri
ponderate
Tarif
pe caz
ponderat*2
Suma
de plată
*)
1
2
3=1x2
4
5=3x4
Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti ------- *) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ *1) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006 *2) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006
+
Anexa 3c) Judeţul ...................... Localitatea .................. Spitalul ..................... DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............ ┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐ │ │ Nr. │Nr. cazuri │Total zile │Durata│ │ │ │ │Sectia│ cazuri │externate │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total │ suma │ │compar│externa-│realizate │ efectiv │ de │spitalizare │suma │realizata│ │timent│te con- │ │realizate**│spita-│pe secţie/ │contrac-│**** │ │*) │tractate│ │ │lizare│compartiment│tata │ │ │ │ │ │ │ *** │ negociat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │ │ │ │ │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ 7=3x5 │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ X │ │ │ └──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘ --------- *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) Se va completa lunar pentru sectiile/spitalele recuperare pediatrica- distrofici, TBC pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizata în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicesti se deconteaza lunar în functie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizata col. 7 = col. 3 x col. 5 ***) Conform Anexei nr. 21 la Ordinul nr. 681/243/2006 . În cazul sectiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent ****) Lunar şi trimestrial se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006. 2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM. ............ ┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ Sectia/ │Nr. │ CNP** - persoana externata realizata │ │ │compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la │ │*) │ de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │ │ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în │ │ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenta │ │ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul│ │ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│ *** │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │asigură │ │ │ │ │ │ │ │facultativ │ │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘ -------- *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col. 1 din tab. 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
+
Anexa 3d) Judeţul ............................. Localitatea ......................... Spitalul............................. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 19 a) LA ORDINUL NR. 681/243/2006, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE 1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............ ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐ │ │Nr. │Nr. │ │ │ │ │ Sectia/ │cazuri │cazuri │Tarif mediu│Total │ Suma │ │compartiment* │externate│externate│pe caz │suma │ realizata**)│ │ │contrac- │realizate│rezolvat │contac- │ │ │ │tate │ │contractat │tata │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ │TOTAL │ │ │ x │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘ --------- *) compartimentele de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 , iar trimestrial în conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c, pct. 2 din Anexa nr. 19 la ordinul mentionat anterior 2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM. ............ ┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ Sectia/ │Nr. │ CNP** - persoana externata realizata │ │ │compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la │ │*) │de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │ │ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în │ │ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenta │ │ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul│ │ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│ *** │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ asigura │ │ │ │ │ │ │ │facultativ │ │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘ ----------- *) compartimente de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ ***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col. 1 din tab. 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... Notă: Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
+
Anexa 3e) Judeţul ............................ Localitatea ........................ Spitalul ........................... 1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM. ................ ┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐ │Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma │Total suma│ │serviciu ├────────────┬────────┤tipuri de│contractata │realizata │ │medical │Contractat │Realizat│servicii │ │*** │ │spitalicesc │ │*** │medicale │ │ │ │ *) │ │ │spitali- │ │ │ │ │ │ │cesti │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ x │ │ │ └────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘ -------- *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS nr. 440/2003 privind inregistrarea şi raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi cu modificările ulterioare **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se negociaza în conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 ***) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 . 2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM. ............ ┌────────────┬─────────────────────┬────────┬────────────┬─────────────────────┐ │Denumire tip│Nr. înregistrare │CNP │CAS la care │ Total servicii │ │serviciu │fisa pentru spitali- │asigurat│este luat în│medicale spitalicesti│ │medical │zare de zi │ │ evidenta │ realizate │ │spitalicesc │ │ │asiguratului│ │ │ *) │ │ │ │ │ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ │ TOTAL │ x │ x │ │ │ └────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘ -------- *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS nr. 440/2003 privind inregistrarea şi raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi, cu modificările ulterioare Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ......................................... ----------- Notă: Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
+
Anexa 3f) Judeţul ............................ Localitatea ........................ Spitalul ........................... 1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA/TRIM. ............ ┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐ │Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │Tarif │Suma │ Suma │ ├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractata│ realizata** │ │Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│ │ │ │ │contrac│reali- │ │** │ │ │ │ │tate │zate │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ └───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘ --------- *) nu poate fi mai mare decat tariful prevăzut în Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 681/243/2006. **) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Notă: casele de asigurări de sănătate nu deconteaza mai mult de 3 şedinţe pe săptămâna pe bolnav 2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA/TRIM ............. ┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ CNP │ Nr. înregistrare │CAS la care │ │ │ beneficiar │ fisa pentru │este luat în │Numar şedinţe │ │ │ spitalizare de zi│ evidenta │ realizate │ │ │ │ asiguratul │ │ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ┌────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │Total │ │ x │ x │ │ └────────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘ Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ Notă: Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de dializa efectuate în unităţi sanitare - spitale
+
Anexa 3g) Judeţul............................ Localitatea ....................... Spitalul .......................... 1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintala-stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ Cheltuieli de întreţinere şi functionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenta ┌─────────────────────────┐ │ │ │Cheltuieli întreţinere │ │şi functionare aferente │ │activităţii (inclusiv │ │medicamente şi materiale │ │pentru trusa de urgenta),│ │ contractate │ ├─────────────────────────┤ │ │ └─────────────────────────┘ ------------ *) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti 2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice* ----------
Notă ...
*) Conform Actului aditional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti Notă: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice 3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ Cheltuieli de întreţinere şi functionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenta ┌─────────────────────────┐ │ │ │Cheltuieli întreţinere │ │şi functionare aferente │ │activităţii (inclusiv │ │medicamente şi materiale │ │pentru trusa de urgenta),│ │ contractate │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ └─────────────────────────┘ *) Conform Actului aditional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti 4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice* ---------
Notă ...
*) Conform Actului aditional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti Notă: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice 5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii şi medicii dentisti rezidenti din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmacistilor stagiari, care au incheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca *Font 7* ┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │ An │ │ Profil │ Cheltuieli de │ │rezidential │ Numar total ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤ personal │ │ │ │ Medic │ Medic dentist │ Farmacist │ │ │ ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤ │ │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │III │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │VI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │VII │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │Total │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘
Nr.
stagiari
Profil
Cheltuieli
cu
salarii
Din care
suma supor-
tata din
fondul de
şomaj
Contribuţia
asupra
fondului
de
salarii
Suma supor-
tata de casa
de asigurări
de
sănătate
Con-
trac-
tat*
Reali-
zat
Con-
trac-
tat*
Reali-
zat
Con-
trac-
tat*
Reali-
zat
Con-
trac-
tat*
Reali-
zat
1
2
3
4
5
6
7
8
9=3-
5+7
10=4-6
+8
Medic
Farmacist
Medic
dentist
Total
X
--------- * Conform Actului aditional V la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti 6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare în unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 , incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ *) Conform Actului aditional VI la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ........................................ Notă: Formularele de la punctele 1-6 se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
+
Anexa 3h) Judeţul .................................... Localitatea ................................ Unitate medico-sociala ..................... Luna .................. anul ............... DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenti medicali din unitatile medico-sociale ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │ │ Nr. persoane │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │ │ │ salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │ de │ │ │ │ │ unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ --------- * Conform contractului de furnizare de servicii medicale B. Sume aferente consumului de medicamente şi de materiale sanitare ┌─────────────────┐ │ │ │ Total sume │ │ │ ├────────┬────────┤ │Contrac-│Realizat│ │ tat* │** │ ┌─────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ └─────┴────────┴────────┘ --------- *) Conform contractului de furnizare de servicii medicale **) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ............................................ Notă: Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
+
Anexa 4a) *Font 8* Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ............ ............................. Localitatea .................. Judeţul ...................... DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Luna/Trim ................ ┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐ │ │Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │ │ Total suma │ │ │ │ │ în mediul urban │lizati în mediul rural│Tarif │ │ │ │ │ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ % │Suma decontata │ │auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv │ │Contractata│Realizata│acor-│ ***) │ │vehi-│ │parcursi │ │parcursi │nego- │ │ ***) │dat**│ │ │cul │ │ │ │ │ciat*)│ │ │ │ │ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│ 7 │8 = (5 sau 6)x7│ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ │TOTAL│ │ │ │ │ X │ │ │ │ │ └─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘ ------------ *) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 9 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006 . **) Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii. Numar de solicitări incadrate în promptitudine Grad de realizare = ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...% a promptitudinii Numar total de solicitări Procent de diminuare a sumei decontate = .... % ***) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Unitatile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fără a completa coloana 7, situaţie în care suma decontata de la col. 8=(5 sau 6). Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. Notă: Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
+
Anexa 4b) Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ............ ............................. Localitatea .................. Judeţul ...................... DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Luna/Trim ...... Anul ......... ┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐ │ │ Total mile │ Tarif pe │ Total suma │ │ Tip ├───────────┬────────┤ mila ├───────────┬─────────┤ │ ambarcatiune │Contractate│Efectiv │ negociat la │Contractata│Realizata│ │ │ │parcurse│ contractare │ │ * │ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘ ---------------- *) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. Notă: Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
+
Anexa 4c) Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ............ ............................. Localitatea .................. Judeţul ...................... DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Luna/Trim ..... Anul ..... ┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐ │ Tip │ Total ore zbor │Tarif pe ora de│ Total suma │ │aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤ │ │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractata│Realizata*│ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘ ------------ *) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. Notă: Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
+
Anexa 4d) Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ............ ............................. Localitatea .................. Judeţul ...................... 1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA ŞI TRANSPORT SANITAR Luna/Trim ......... Anul .......... ┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐ │ │ Tipul de │Nr. solicitări │ Tarif pe │ Total │ │ │Nr. │solicitare ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤ │ │crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│ │ │ │pct. A şi B din│tat │zat │ │trac-│ **) │ Suma │ │ │Anexa 24 la │ │ │ │tat │ │ decontata**)│ │ │Ordinul nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ 681/243/2006│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ 7=4x5 │ 8=(6 sau 7)x│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6=3x5│ │% acordat* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ │TOTAL│ X │ │ │ X │ │ │ │ └─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘ -------- *) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006 2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim ......... Anul .......... ┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐ │ │ │ CNP* │ │Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │ │ conform Cap. I, │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a │ │ │ pct. A şi B din │a pachetului│pachetului │pachetului de │ │ │ Anexa 24 la Ordinul │de servicii │minimal de │servicii │ │ │ nr. 681/243/2006 │medicale de │servicii │medicale pentru│ │ │ │baza │medicale │pers. care │ │ │ │ │ │se asigura │ │ │ │ │ │facultativ │ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ │ └────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘ ----------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din tab. 1 sau după caz cu total col. 4 din tab. 1 Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal .............................................. Notă: 1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar 2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa.
+
Anexa 5a) *Font 7* Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ...... ............................. Localitatea ..................................... Judeţul ......................................... DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE LUNA ....... ANUL .......... ┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐ │ │ Denumirea │ │ │ │ │ │Nr. │serviciului│ Numar servicii pe zi │ Total │ │ Suma │ │crt.│ de │ │servicii │Tarif*)/│decontata│ │ │ ingrijiri │ │realizate│serviciu│ de CAS │ │ │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │ │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 = 3 x 4│ ├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ │TOTA│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │ └────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘ ------------ *) Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 27 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor ........................... ............................... NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare
+
Anexa 5b) Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ...... ............................. Localitatea ..................................... Judeţul ......................................... LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/ AMBULATORIUL DE SPECIALITATE ┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐ │ │ │ Medicul │ │ Data │ Data │ Data │ │Total nr.│ │Nr. │ Cod │ │Cod │recomandarii│ince- │sfarsi-│ Nr. │servicii │ │crt.│ numeric │ de spe- │para-│ pentru │perii │tului │zile │ de │ │ │ personal │cialitate│fa │ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│ingrijire│ │ │ │din spi- │medic│ serviciilor│jirii │ jirii │jire │acordate,│ │ │ │tal/ambu-│ │de ingrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│ │ │ │latoriul │ │ medicale │le la │le la │la la │ │ │ │ │de speci-│ │la domiciliu│domi- │domi- │domi- │ │ │ │ │alitate │ │ │ciliu │ciliu │ciliu │ │ │ │ │care a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │facut re-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │coman- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │darea │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ └────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘ total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal .................................. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare
+
Anexa 6a) Casa de asigurări de sănătate .................. Unitate sanitara ambulatorie de recuperare ...... Judeţul ........................................ A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare Luna .......... Anul .......... ┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐ │ │ Tipul serviciului │Total servicii medicale│ │ │ │Nr. │ medical de │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│ │crt.│ recuperare*) │în cabinete medicale │ medical de │ │ │ │ │ │recuperare**) │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │I. Servicii medicale │ │ │ │ │ │efectuate în │ X │ X │ X │ │ │cabinete medicale: │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │Subtotal I │ │ X │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │II. Servicii medicale│ │ │ │ │ │efectuate în bazele │ X │ X │ X │ │ │de tratament***) │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │Subtotal II │ │ X │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘ --------- *) Se completeaza conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul nr. 681/243/2006. **) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 681/243/2006 . Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionarii şi administrarii unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la ordinul mentionat anterior. ***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate .................. ...................... B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de recuperare efectuate în unitatile sanitare ambulatorii de recuperare ┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐ │ │ │Tipuri de servicii medicale│ Numar servicii│ │Nr. │ C.N.P. │de recuperare efectuate*) │ medicale de │ │crt.│ │ │ recuperare │ │ │ │ │ efectuate │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤ │ TOTAL │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘ Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate .................. ...................... Notă: Formularul se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.
+
Anexa 6b) Casa de asigurări de sănătate ................ Unitatea sanitara ............................ Localitatea .................................. Judeţul ...................................... 1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii Luna ........... Anul ........... ┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐ │ │ │ Nr. zile │Nr. zile │ Tarif/zi│ suma │ Total │ │Nr. │ Sectia │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractata│ suma │ │crt.│ │contractate│ efectiv │zare │ │reali- │ │ │ │ │ realizate │negociat*│ **) │zata***) │ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3xC5 │C7=C4xC5 │ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ │TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘ ------------ *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006 . **) În cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuată corespunzător cu contribuţia personala a asiguratilor ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37 la ordin. 2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii Luna ....... Anul .......... ┌────┬───────────────┬───────────────────────┐ │Nr. │ │ Nr. zile │ │crt.│ C.N.P. │ spitalizare │ │ │ │ realizate │ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ │ │ TOTAL │ │ └────┴───────────────┴───────────────────────┘ Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare ............................... Notă: Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.
+
Anexa 7 Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ................... Medic ................................... Specialitatea ........................... Contract incheiat cu CAS .......... Nr. contract ......... SCRISOARE MEDICALĂ Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _____________________ _______________________________________________________________________ Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra ___________ nascut la data _________, CNP __________, a fost consultat în serviciul nostru la data de __________ Diagnosticul: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Anamneza: - motivul prezentarii ___________________________________ - factori de risc ___________________________________ Examen clinic: - general __________________________________________ - local ________________________________________ Examene de laborator: - cu valori normale _________________________ ___________________________________________________________________ - cu valori patologice __________________________ ___________________________________________________________________ Examene paraclinice: EKG __________________________________________ ECO __________________________________________ Rx __________________________________________ Alte _________________________________________ Tratament recomandat: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Data: Semnatura şi parafa medicului: Calea de transmitere: - prin asigurat - prin posta .................. --------------- Preluat: 2026-09-25T16:01:00.410694+00:00 · SHA256: 37c6aa23e2d03d90ee4b01dee270af741c651a600157cf1b7d6553c32efc7886