Legislație națională

ANEXĂ · 0 · 2008

ANEXE din 23 aprilie 2008 privind utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)

Ce s-a schimbat? Citește cele două versiuni, una lângă alta.

Casa Na?ională de Asigurări de Sănătate · ID sursă 96297

Caută în articole

Doar diferențele

EliminatAdăugatIdentic

Stânga · eliminat roșu

Dreapta · adăugat verde

Surse, proveniență și limitele comparației

Sunt extrase articolele marcate în HTML-ul oficial, inclusiv notele din interiorul lor. Meniurile și comenzile paginii sunt omise; spațiile sunt normalizate pentru afișare. Preambulul și titlurile din afara articolelor nu sunt incluse. Aliniere după numărul articolului; renumerotările nu sunt interpretate juridic. Diferențele sunt calculate la nivel de cuvânt. Fișierele originale nu sunt modificate.

Textul formei disponibile

ANEXE din 23 aprilie 2008
privind utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)
EMITENT CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Publicat în
MONITORUL OFICIAL nr. 394 bis din 26 mai 2008

--------

Notă ...
*) Aprobate de Ordinul nr. 329 din 23 aprilie 2008 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 394 din 26 mai 2008.
Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate
…………………………………
Furnizorul de servicii medicale. Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate......................………. ...............................................................
Judeţ......................................... Medic de familie......................................
(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

I. LISTA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI Grupa de vârstă *) Nr. crt. Numele şi prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01.2008 * Codul categoriei din care face parte asiguratul ** Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare 1 2 : N *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. Anexa 1-a (continuare) II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Nr. crt. Nume şi prenume Cod numeric personal Adresa Vârsta la 01.01. 2008 Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal 1 2 : N

Notă:
1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate . 2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,
.................................................

Validat de casa de asigurări de sănătate
.............................................

Data: ..................................

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD Copil în cadrul familiei 01 Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02* Salariat 03 Pensionar pentru limită de vârstă 04 Pensionar de invaliditate 05* Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin 06 Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă 07 Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08 Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 09 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 10 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11 Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004 12 Militari în termen 13 Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14 Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15 Liber profesionişti 16 Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura 17 Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat 18* Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 19 Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 20 Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc. ) 21

* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare

Casa de asigurări de sănătate
...................................................

Anexa 1-c
Furnizorul de servicii medicale......................... Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea......................………. ...............................................................
Judeţ......................................... Medic de familie......................................
(nume prenume) CNP medic de familie…………..………
I. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA....................... ANUL............... A. Intrări/Ieşiri în/din listă Nr. crt. Numele şi prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01. 2008 * Codul categoriei din care face parte asiguratul ** Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare 1 2 …. B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie Grupa de vârstă Număr asiguraţi: Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs 1. 2. 3. 4. 5. sub 1 an – total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 1-4 ani – total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 5 - 59 ani – total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) 60 ani şi peste – total din care: persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat TOTAL La grupa de vârstă 5-59 : totalul &gt; nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate Anexa 1-c (continuare) II. MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA....................... ANUL............... A. Intrări/Ieşiri în/din listă Nr. crt. Numele şi prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale Cod numeric personal Adresa Vârsta la 01.01. 2008 *) Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal 1 2 …. B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,
.................................................

Notă:
Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an.
*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule. Casa de asigurări de sănătate ................................................... Anexa 1-d Furnizorul de servicii medicale......................... Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea......................………. ............................................................... Judeţ......................................... Medic de familie...................................... (nume prenume) CNP medic de familie…………..……… DESFĂŞURĂTORUL punctajului activităţii lunare a medicului de familie LUNA....................... ANUL............... 1. Numărul de puncte „per capita” Grupa de vârstă Nr.puncte/pers./an Nr. pers.la sfârşitul lunii precedente Nr. puncte rezultat (c ol.2 x col.3) 1 2 3 4 Sub 1 an 14,5 18,5 1-4 ani 12 16 5-59 ani 10 13 12,5 60 ani şi peste 12,5 14,5 TOTAL X Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite : I.) a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --&gt; Total col.4 = .................. b) Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 – 29.000 --&gt; 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,75 = ............... c) Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 – 35.000 --&gt; 23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 + (Total col.4 - 29.000) x 0,50 = ............... d) Dacă total col. 4 este de peste 35.000 --&gt; 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 – 29.000) x 0,50 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ............... e) Reducerea numărului de puncte “per capita” nu se aplică în următoarele situaţii: - Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor „per capita”, stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; - Pentru cabinetele medicale individuale, organizate conform O.G. nr. 124/1998 privind organizarea si funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă;
Total col.4 = ..................
II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin H.G. nr. 324/2008 şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului :

Anexa 1-d(continuare)

- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau
e) = ..................

III ) Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni ; pct. I, lit.b) /12 luni ; pct. I, lit.c) /12 luni; pct. I, lit.d) /12 luni; pct. I, lit.e) /12 luni sau pct. II/12 luni
2. Corecţia numărului de puncte „per capita” în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea: a) Număr puncte &quot;per capita&quot; pe lună menţionat la pct. 1, subpct. III din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie Ajustarea numărului de puncte &quot;per capita&quot; pe lună Total număr de puncte lunar (col.1 ± col.2 + col.3) Majorarea / diminuarea numărului de puncte &quot;per capita&quot; în funcţie de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/ diminuare) Condiţii în care se desfăşoară activitatea (col.1 x procent de majorare) 1. 2. 3. 4. b) Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncă Număr puncte &quot;per capita&quot; pe lună menţionat la pct. 1 subpct. III din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie Ajustarea numărului de puncte &quot;per capita&quot; pe lună Total număr de puncte lunar (col.1 ± col.2 ± col.3+col.4) Majorarea / diminuarea numărului de puncte &quot;per capita&quot; în funcţie de gradul profesional al medicului titular* Majorarea / diminuarea numărului de puncte &quot;per capita&quot; în funcţie de gradul profesional al medicului angajat** Condiţii de muncă (col.1 x procent de majorare) 1. 2. 3. 4 5 Notă : *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv; **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col.1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte ) 3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate Număr de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2) Total puncte pe lună pct.2.lit. a) col.4 sau pct.2.lit.b) col.5 Total puncte &quot;per capita&quot; luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x ----------------- col.1 1. 2. 3. 4. 5. Notă : Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. Anexa 1-d(continuare) 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Imunizări X X *) 2. Examen de bilanţ copii : - la externarea din maternitate la domiciliul copilului 15 - la 1 lună, la domiciliul copilului 15 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 3. Examen de bilanţ anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 – 18 ani 3 4. Control medical al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani 3 5.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă 40/lună 6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist 20 / caz confirmat 7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu şi la 4 săptămâni de la naştere X X **) 8. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecţiuni care necesită dispensarizare : - insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA) 3/caz - diabet zaharat tip II – pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale 5/caz - HTA cu AVC 3/caz 9. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru 10/consultaţie TOTAL PACHET BAZA X Precizări: *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază **) Se va trece total pct. 8 col. 4 din Anexa 1-f Notă: Formularul de la punctul 4 : „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază “ va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e raportările serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal (CNP)/cod de identificare; Anexa 1-d (continuare) 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/so licitări/cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic : - depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 1/persoană/lună 3. Imunizări X X *) 4. Servicii de planificare familială 4/solicitare TOTAL PACHET MINIMAL X Precizări : *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale ; Notă: 1. Serviciile medicale prevăzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5: se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă, cu menţionarea diagnosticului în lista specificată la punctul 2 din prezenta notă; 2. Formularul de la punctul 5: „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale” va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate 3. Serviciile medicale prevăzute la pct. 4 din formularul de la pct. 5: se decontează un singur serviciu medical ( consiliere de planificare familială a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni.” 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/so licitări/cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic : - depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 1/persoană/lună 3.Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu şi la 4 săptămâni de la naştere X X *) 4. Imunizări X X **) 5. Servicii medicale curative 3 /solicitare TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV X Anexa 1-d(continuare) Precizări : *) Se va trece total pct. 8 col. 5 din Anexa 1-f **) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Notă: Formularul de la punctul 6 „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ ‘’ va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale 7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) ai statelor membre ale Uniunii Europene:

Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. solicitări/ persoane beneficiare/ca zuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic : - depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 1/persoană/lună 3. Servicii medicale curative 3 /solicitare TOTAL
Notă:
Formularul de la punctul 7: „ Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) ai statelor membre ale Uniunii Europene” va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara – membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii

8. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..................................

Notă: Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
14

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-e
.....................................................................................................
Furnizor de servicii medicale........................................................... Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
Localitate........................................................................................ .......................................................................................
Judeţ............................................................................................. Medic de familie..............................................................
( nume prenume)
CNP medic de familie…………………………………………..
DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

PENTRU LUNA ………………………….
Denumirea serviciului medical Total persoane catagrafiate din: * Total persoane imunizate din: Procent realizat de imunizări ** Nr. imunizări egal cu 95% Nr. imunizări ce depasesc 95% Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări Nr. puncte/ imunizare aferent la peste 95% din imunizări Nr.total puncte pe luna lista proprie şcoli lista proprie şcoli lista proprie şcoli lista proprie şcoli C1 C2 C3 C4 C5 C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100 C7=95xC2/100 C8=95xC3/100 C9=C4-C7 C10=C5-C8 C11 C12 **) C13=(C7+C8)*C11+(C9+C10)*C12 I. Imunizări conform programului national de imunizari: a) antituberculoasă vaccin BCG 4 8 b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare 4 8 c) testare PPD 4 8 d) antihepatita B 4 8 e) antipoliomielitică VPO şi VPI 4 8 f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată) 4 8 g) antirujeolic şi antirujeolică- antirubeolică-antiurliană 4 8 h) împotriva difteriei, tetanosului - DT (revaccinare) 4 8 i) împotriva difteriei, tetanosului - la adulti dT (revaccinare) 4 8 j) împotriva tetanosului - dT sau VTA 4 8 k) antirubeolica 4 8 II. antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou-nascut 4 8 III. alte vaccinări in caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii publice 4 8 TOTAL
*) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către ASP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ordinul nr. 522/236/2008
**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10 . În acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11
Notă:
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă şi cu confirmarea autoritatii de sănătate publică 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază ; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ)
Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de autoritatea de sănătate publică;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie
..............................................………….................
Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f
............................................................................. Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale............................. ...................................................................
Localitate.............................................................. Medic de familie......................................
Judeţ..................................................................... ( nume prenume)
CNP medic de familie………………………..

DESFĂŞURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE * LUNA …………………

Denumirea serviciului medical Număr servicii pe zi Total servicii pe lună Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. total puncte pe lună 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5=3x4 1. Examen de bilanţ copii: la externarea din maternitate la domiciliul copilului 15 la 1 luna, la domiciliul copilului 15 la 2 luni 8 la 4 luni 8 la 6 luni 8 la 9 luni 8 la 12 luni 8 la 15 luni 6 la 18 luni 6 2. Examen de bilant anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 - 18 ani 3 3. Control medical al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani 3 4.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă 40/luna 5. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie 20 / caz ** 6. Controale periodice - epicriză de etapă pentru unele afecţiuni care necesită dispensarizare: - insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA) 3/caz - diabet zaharat tip II - pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale 5/caz - HTA cu AVC 3/caz 7. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru 10/consultaţie
16

Anexa 1-f (continuare)

8. Supravegherea gravidei Numar gravide asigurate din lista proprie consultate Numar gravide consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Nr. puncte Nr. total puncte pe lună - pachet bază Nr. total puncte pe lună - pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ 0 1 2 3 4 = 1 x 3 5 = 2 x 3 Luarea în evidentă in primul trimestru 10 Supravegherea: luna a 3-a 8 luna a 4-a 8 luna a 5-a 8 luna a 6-a 8 luna a 7-a 8 luna a 8-a 8 luna a 9-a inclusiv 8 Urmărirea lehuzei: - la externarea din maternitate - la domiciliu 8 - la 4 săptămâni de la nastere 8 Total pct.8 TOTAL GENERAL x
* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie
** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie
...................…………..........................................

Nota: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Anexa 1-g

Casa de Asigurări de Sănătate
.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna Număr puncte 1) pe trimestru Total puncte 1) &quot;per capita&quot; ajustate luate în calculul drepturilor * Puncte 1) pentru servicii medicale *** 1 2 3 I. II. III. TOTAL Nr. puncte 1) raportate în plus sau în minus **
1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
* Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit.a) sau total Col.5 din tabelul de la pct.2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)
** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din Anexa 1-d)
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII
PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE
………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,
…………………………

Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de Asigurări de Sănătate
.................................................
Anexa 1-h

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii Număr zile lucrate Venit lunar * Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului ** col.3 x 1,5 Total sume luate în calculul drepturilor (col.3 +col.4) x col.2./col.1 1. 2. 3. 4. 5.
Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

* Conform art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin H.G. nr. 324/2008
** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
………………………………………….

Întocmit,
…………………………

Notă:
Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate
.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări
Luna Număr medici Cheltuieli de personal* Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului** Total sume 1. 2. 3. 4. 5=3+4 TOTAL Sume raportate în plus sau in minus ***

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate, trimestrul.......

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008.
** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008
*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
………………………………………….

Întocmit,
…………………………

Notă: Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate
…………………………………
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate......................………. ...............................................................
Judeţ......................................... Medic de familie......................................
(nume, prenume) CNP medic de familie…………..………

FORMULARUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*
LUNA………………ANUL……………….

Număr zile lucrătoare din luna………… Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit
*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin H.G. nr. 324/2008

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..................................

Notă: Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-a

Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale....................................................... ...................................................................
Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate……………………………
Judeţul ............................................................................................. (nume prenume)
CNP medic de specialitate…………………….

1. Desfăşurător lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA........................................... ANUL...................... Total Nr. puncte* pe Nr. crt. Specialitatea* ........................... Număr consultatii pe zi consultaţii/se rvicii medicale tip de consultaţie/se rviciu medical Nr. total puncte Pachet de servicii medicale de baza 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C1 C2 C C4 C5 C6 = C4 x C5 A. Consultatii: X 1 Consultaţii iniţiale total, din care: X - Copii cu varsta 0-1an - Copii cu varsta 1-5 ani - Adulţi şi copii peste 5 ani - Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie 2 Consultaţii de control total, din care: X - Copii cu varsta 0-1an - Copii cu varsta 1-5 ani - Adulţi şi copii peste 5 ani - Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie 3 Consultaţii specifice din care**: X - initiala - de control 4 Consultaţii specifice conexe din care**: - initiala - de control B. Servicii medicale**: X 1 Servicii specifice specialitatii 2 Servicii conexe TOTAL GENERAL X * Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor si serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A şi B pct.1, din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 21 ** Consultaţiile si serviciile medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Anexa 2-a (continuare) 22 2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA…………… Nr. crt CNP asigurat Numar Registru consultaţii Pachetul de servicii medicale de baza* Consultaţii Consultatii specifice, inclusiv conexe (codul) Puncte aferente consultaţiilor Servicii medicale, inclusiv conexe ( codul ) Puncte aferente serviciilor medicale Total puncte initiale de control initiale de control C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11=C8+C10 TOTAL * Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A şi B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Total col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1 Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1 (Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1 Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab.1 Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1 Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total col.C11din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnătura şi parafa medicului de specialitate, ...................................... ...............................……………………… Notă: Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-b Casa de asigurări de sănătate........................................................ Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale....................................................... ................................................................... Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate…………………………… Judeţul ............................................................................................. (nume prenume) CNP medic de specialitate……………………. 1. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA........................................... ANUL...................... Nr. crt. Specialitatea* ........................... Număr consultatii pe zi Total consultaţii Nr. puncte** pe tip de consultaţie Nr. total puncte 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C1 C2 C C4 C5 C6 = C4 x C5 Consultaţii în cadrul pachetului minimal: X 1 - consultatie medicala initiala pentru constatarea situatiei de urgenta constatata 2 - consultatie medicala initiala pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic (caz confirmat) TOTAL GENERAL X * Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 ** Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

Pachetul minimal de servicii medicale* Consultaţii Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic Nr. crt CNP/cod de identificare Numar Registru consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de Puncte aferente consultaţiilor urgenta C1 C2 C3 C4 C5 C6 TOTAL

*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1
Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

......................................

...............................………………………

Nota: Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
24

Anexa 2-b bis

1. Desfăşurător lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA........................................... ANUL...................... Nr. crt. Specialitatea* ........................... Număr consultatii pe zi Total consultaţii/se rvicii medicale Nr. puncte*** pe tip de consultaţie/se rviciu medical Nr. total puncte 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C1 C2 C C4 C5 C6 = C4 x C5 A. Consultatii** : X 1 Consultaţii iniţiale total, din care: X - Copii cu varsta 0-1an - Copii cu varsta 1-5 ani - Adulţi şi copii peste 5 ani - Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie 2 Consultaţii de control total, din care: X - Copii cu varsta 0-1an - Copii cu varsta 1-5 ani - Adulţi şi copii peste 5 ani - Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie 3 Consultaţii specifice din care: X - initiala - de control 4 Consultaţii specifice conexe din care: - initiala - de control B. Servicii medicale**: X 1 Servicii specifice specialitatii 2 Servicii conexe C. Consultaţii în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ: 1 - c onsultatie medicala initiala pentru constatarea situatiei de urgenta constatata 2 - c onsultatie medicala initiala pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic (caz confirmat) 3 - consultatii pentru afecţiuni intercurente(initiala) 4 - consultatii pentru afecţiuni intercurente(de control) TOTAL GENERAL X * Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 **) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, copiii cu vârsta cuprinsă între 0 si 18 ani beneficiază de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza - cf. Cap I, lit. A şi B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 ***) Punctajul aferent consultaţiilor si serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct.1 si pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Anexa 2-b bis(continuare) 2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE PENTRU LUNA……………

Nr. crt CNP/cod de identificare Numar Registru consultaţii Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ* Total puncte Consultaţii** Consultatii specifice, inclusiv conexe (codul)** Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic Consultatii pentru afectiuni intercurente Puncte aferente consultaţiilor Servicii medicale, inclusiv conexe** ( codul ) Puncte aferente serviciilor medicale initiale de control initiale de control C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14=C11+C13 TOTAL
*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab.1 Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab.1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1 Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1
Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1
Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1 Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnătura şi parafa medicului de specialitate,
...................................... ...............................………………………

Notă:
25

Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate
...................................................
Furnizor de servicii medicale. Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate......................………. ……………………………………… Judeţ......................................... Medic de specialitate..............................
(nume prenume) CNP medic de specialitate………………

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
522/236/2008

Nr. puncte/ luna pentru consultaţii iniţiale, de control şi specifice specialităţii* Nr. puncte/ lună pentru servicii medicale ** Nr. total puncte/ lună Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile de muncă (Col.5 x % de majorare) Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional (Col.5 x 20%) *** Nr. total puncte realizate pe lună Total din care aferente consultat iilor conexe Total din care aferente serviciilor conexe C1 C2 C3 C4 C5 = C1+C3 C6 C7 C8 = C5 +C6 +C7
* ) Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 – b bis
**) Tot. col. C3 = ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis
*** ) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col.C7=[(col.C1- col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială precum şi furnizorilor de servicii conexe actului medical.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului, Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

................................................. .............................................

Notă: Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-d

Casa de Asigurări de Sănătate
.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
trimestrul.....
pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna Total puncte 1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate 1. 2. I. II. III. TOTAL Nr. puncte 1) raportate în plus sau în minus *

1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
………………………………………….

Întocmit,
…………………………

Notă: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate....................................... Anexa 2-e Furnizorul de servicii medicale
………………………………………………………………….. Localitatea....................................................................
Judetul .........................................................................

1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA……………. Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008 Nr. servicii medicale Tarif negociat * / serviciu Total sumă contractată * Total sumă realizată Contractat Realizat C0 C1 C2 C3 C4 = C1 x C3 C5 = C2 x C3 TOTAL X * In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008 2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA …………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008 Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie CNP asigurat beneficiar Total servicii medicale spitalicesti C0 C1 C2 C3 TOTAL X X
Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului
.................................................................................. ...........................................

Notă: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează de catre furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat
act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice

Casa de asigurări de sănătate……………………………………… Anexa 2-e bis Furnizorul de servicii medicale………………..……………………… Judeţul…………………………………………………………………… Localitatea………………………………………………………………
1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA ………… Nr. Bolnavi Nr. Sedinte Tarif negociat/sedinta* Suma contractata Suma realizata Cazuri contractate Cazuri realizate Contractate Realizate C1 C2 C3 C4 C5 C6=C1 xC3 x C5 C7=C2 x C4 x C5 *) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008 Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav 2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA …………
CNP beneficiar Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie CAS la care este luat in evidenta asiguratul Numar sedinte realizate C1 C2 C3 C4 TOTAL X X
Total col.C1 din tab.2 = total col.C2 din tab.1 Total col.C4 din tab.2 = total col.C4 din tab.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
.............................................

Notă:
Formularul din Anexa 2-e bis se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializă efectuate în unităţi sanitare ambulatorii

Anexa 2-f
Casa de asigurari de sanatate...........................................................
Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea......................................................................................
Judetul ...........................................................................................

1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA........................................ ANUL...................... Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul ) Total investigatii paraclinice efectuate Tarif / investigatie paraclinica contractat** Sume (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X *) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate **) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA........................................ ANUL......................

Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul ) Total investigatii paraclinice efectuate Tarif / investigatie paraclinica contractat** Sume (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X
*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

............................................................ ...........................................

Nota:
1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice Anexa 2-g Casa de asigurari de sanatate......................................................... Furnizorul de servicii medicale......................................................... Localitatea...................................................................................... Judetul .......................................................................................... 1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA...................................... ANUL...................... Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul ) Total investigatii paraclinice efectuate Tarif / investigatie paraclinica contractat** Sume (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X *) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate **) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA...................................... ANUL......................

Notă:
1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act
aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice

Casa de asigurari de sanatate.........................................................
Furnizorul de servicii medicale.........................................................
Localitatea......................................................................................
Judetul ..........................................................................................

1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA........................................... ANUL...................... Nr. crt. CNP Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ ( codul ) Tariful investigaţiei efectuate ( lei ) Filtratul glomerular estimat**) C1 C2 C3 C4 C5 Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un CNP x …… TOTAL *) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f Total col.C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f **) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice. Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 şi rezultatul obţinut si se va specifica metoda de determinare a creatininei; Anexa 2-h 2. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor
din ambulatoriul de specialitate
LUNA........................................... ANUL......................

Nr. crt. Cod de identificare Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ ( codul ) Tariful investigaţiei efectuate ( lei ) Filtratul glomerular estimat**) C1 C2 C3 C4 C5 Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un cod de identificare x TOTAL
*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g
Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g
**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.
Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 şi rezultatul obţinut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului
……….………………………………….... ...........................................

Notă:
1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act
aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice
Anexa 2-i
Judeţul…………………………………………. Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea………………………………….. Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....
Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………
(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………
CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

Nr. crt Nr. Fişa sau Registru consultaţii CNP asigurat* Cod** serviciu Total servicii / luna Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1 Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 = C5 x C6 TOTAL X X
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

……………………………………………………………… ……………………

Nota: Formularul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
34

Anexa 2-j
Judetul…………………………………………. Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea………………………………….. Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....
Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………
(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………
CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

Nr. crt Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat Cod* serviciu Total servicii/luna Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1 % decontat de CAS Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C5 x C6 x C7 TOTAL X X X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

……………………………………………………………………… ……………………

Nota: Formularul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-k
Judetul…………………………………………. Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea………………………………….. Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....
Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………
(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………
CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

Nr. crt Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat Cod* serviciu Total servicii/luna Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1 Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 = C5 x C6 TOTAL X X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

……………………………………………………………………… ……………………

Nota: Formularul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-l
36

Judetul…………………………………………. Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea………………………………….. Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………
(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………
CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

Nr. crt. Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP* Cod** serviciu Total servicii/luna Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1 Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 = C5 x C6 TOTAL X X
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

……………………………………………………………………… ……………………

Nota: Formularul din Anexa 2-l se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-m
Casa de asigurări de sănătate..............................................................................
Furnizorul de servicii medicale.............................................................................. Judeţul ..................................................................................................................

A. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitati sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare Luna…………………Anul…………………… Nr. crt. Tipul serviciului medical de recuperare- reabilitare * Total servicii medicale de recuperare-reabilitare efectuate în cabinete medicale Tarif/ serviciu medical de recuperare- reabilitare ** Total lei C1 C2 C3 C4 C5=C3 x C4 I. Servicii medicale efectuate în cabinete medicale: X X X Subtotal I X II. Servicii medicale efectuate în bazele de tratament***: X X X Subtotal II X TOTAL GENERAL X *) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 **) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, in conditiile prevazute la art.15 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008 ***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.15 alin. (3) lit.b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008 38 Anexa 2-m( continuare ) B. Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Nr. crt. C.N.P. Tipuri de servicii medicale de recuperare-reabilitare, efectuate* Număr servicii medicale de recuperare- reabilitare efectuate C1 C2 C3 C4 TOTAL
Recomandarile pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare a sanatatii
Total col. C4 din tab. B = tot.col.C3 tab. A
*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.15 alin. (3) lit.b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
...............................…
Semnătura şi parafa medicului de specialitate
.............................................

Notă: Formularul din Anexa 2-m se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
Anexa 3-a

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA ………….. ANUL………………. Secţia Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS Nr. cazuri externate raportate si nevalidate ICM realizat pentru cazurile validate TOTAL SPITAL Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR 39 Director general Director general ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE Anexa 3-a (continuare) 1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI …….. ……………………………………… TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ………….. ANUL……………
Secţia Nr. cazuri externate si raportate la SNSPMS Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS ICM realizat Coeficientul cazurilor extreme - K TOTAL SPITAL
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general
40

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
Anexa 3-b

2.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL……………. Nr. cazuri externate în perioada…… ICM contractat 1 Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat 2 Suma de plată* 1 2 3 = 1 x 2 4 5= 3 x 4 1 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008 2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008 *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 41 Notă: Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. Anexa 3-b (continuare) 2.2 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ……………ANUL…………

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna anterioara 1 ICM contractat 2 Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat 3 Suma realizata* Suma rămasă de plată pentru luna curentă 4 1 2 3 4 = (1-2) x 3 5 6 = 4 x 5 7
1 Conform formularului 1.1 din Anexa 3 – a la prezentul ordin
2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008
3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008
4 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 din formularul 2.2 şi suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
42

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
Anexa 3-b bis

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

Nr. cazuri externate raportate si validate 1 ICM realizat 2 Nr. cazuri ponderate validate Tarif pe caz ponderat 3 Coeficientul cazurilor extreme – K 4 Suma contractata Suma realizata* 1 2 3 = 1 x 2 4 5 6 7 = 3 x 4 x 5
1 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin
2 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin
3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008
4 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
Anexa 3-c

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE
AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….
Secţia/compartimentul* Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS Nr. cazuri externate raportate si nevalidate TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general
44

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
Anexa 3-d

1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL……………. Secţia/compartiment* Nr. cazuri externate realizate Total zile spitalizare efectiv realizate** Durata optimă de spitalizare 1 Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat Suma realizată*** 1 2 3 4 5 6= 2x4x5 sau 6=3 x 5 TOTAL SPITAL *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie - TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5 ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008 1 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 522/236/2008. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 45 Notă : Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. Anexa 3-d(continuare) 1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA……….ANUL……………. Secţia/compartiment* Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna anterioara 1 Total zile spitalizare efectiv realizate** Durata optimă de spitalizare 2 Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart iment contractat Suma realizată*** Suma rămasă de plată pentru luna curentă 3 1 2 3 4 5 6 7= (2-3)x5x6 sau 4x 6 8 TOTAL SPITAL *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie -TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6 ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008 1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin 2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 522/236/2008. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent 3 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 din formularul 1.2 şi suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă : Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 46 Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. Anexa 3-d (continuare) 1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU
LUNA/TRIM.……….ANUL…………….

Secţia Nr. zile de spitalizare contractat Nr. zile de spitalizare realizat Tarif/zi de spitalizare contractat Suma contractată Sumă realizată* 0 1 2 3 4=1x3 5=2x3 TOTAL SPITAL
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) , ultima teză din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă : Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
Anexa 3-d bis

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….
Secţia/compartim ent* Nr.cazuri externate contractat e Nr. cazuri externate, raportate Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate 1 Total zile spitalizare efectiv realizate** Durata optimă de spitalizare 2 Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart., contractat Suma contractată Suma realizată*** 1 2 3 4 5 6 7 8= 2x6x7 9= (3- 4)x6x7 sau 5 x7 TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale
**) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008
1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 522/236/2008. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă : Formularul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
48

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
Anexa 3-e

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT
AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

Secţia/compartimentul* Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS Nr. cazuri externate raportate si nevalidate TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
Anexa 3-f

1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 522/236/2008, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL……………. Secţia/compartiment* Nr. cazuri externate realizate Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată** 1 2 3 4= 2x3 TOTAL SPITAL *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă : Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti 50 Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. Anexa 3-f(continuare) 1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 522/236/2008, PRECUM ŞI
PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secţia/compartiment* Nr. cazuri externate realizate Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna anterioara 1 Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată** Suma rămasă de plată pentru luna curentă 2 1 2 3 4 5= (2-3)x4 6 TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008
1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
2 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 5 din formularul 1.2 şi suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
Anexa 3-g

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 522/236/2008, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Secţia/compartiment* Nr.cazuri externate contractate Nr. cazuri externate realizate Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate 1 Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma contractată Suma realizată** 1 2 3 4 5 6= 2x5 7= (3-4)x5 TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acuţi de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008
1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
52

Judeţul………………………………………………….…………………. Anexa 3-h
Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL
LUNA/TRIM. …………….
Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008 Nr. servicii medicale Tarif* /serviciu medical contractat Total sumă contractată Total sumă realizată** Contractat Realizat** C0 C1 C2 C3 C4 = C1 x C3 C5 = C2 x C3 TOTAL X

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008

**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008

1.2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM. …………
Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008 Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi CNP asigurat CAS la care este luat in evidenta asiguratul Total servicii medicale spitalicesti realizate C0 C1 C2 C3 C4 TOTAL X X X
Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab.1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................

Anexa 3-h (continuare)
Judeţul………………………………………………….…………………. Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. …………….
Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi Nr. servicii medicale Tarif* /caz rezolvat contractat Total sumă contractată Total sumă realizată** Contractat Realizat** C0 C1 C2 C3 C4 = C1 x C3 C5 = C2 x C3 TOTAL X

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008

2.2 EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM. …………
Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi CNP asigurat CAS la care este luat in evidenta asiguratul Total servicii medicale spitalicesti realizate C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL X X X
Total col.C5 din tab.2.2 = total col. C2 din tab.2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................

Notă:
Formularul din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Anexa 3-i
Judeţul………………………………………………….…………………. Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA/TRIM. ………… Nr. Bolnavi Nr. Sedinte Tarif/sedinta contractat* Suma contractata*** Suma realizata** Cazuri contractate*** Cazuri realizate Contractate*** Realizate** C1 C2 C3 C4 C5 C6=C1 x C3 xC5 C7=C2 x C4 x C5 *) nu poate fi mai mare decat tariful maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prevazut la Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008. **) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . ***) se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav 1.2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNA/TRIM. ………… Numar CAS la care CNP inregistrare fisa este luat in Numar sedinte beneficiar pentru spitalizare de zi evidenta asiguratul realizate C1 C2 C3 C4 TOTAL X X Total col.C1 din tab.1.2 = total col.C2 din tab.1.1 Total col.C4 din tab.1.2 = total col.C4 din tab.1.1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................................. Notă: Formularul din Anexa 3-i se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de dializă efectuate în unităţi sanitare – spitale 56 Judeţul………………………………………………….…………………. Anexa 3-j Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ……………………………………… 1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice* *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice 2. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice* *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice 3. Sume acordate pentru servicii medicale de medicina dentara efectuate in cabinetele de medicina dentara aflate in structura spitalului, finantate din fodul alocat asistentei medicale dentare* *) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile de medicina dentara Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................................. Notă: Formularul din Anexa 3-j se întocmeşte lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti Anexa 4-a Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.................… ................................................. Localitatea……....................…………………….. Judeţul...................………………………………….. DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE Luna/Trim ................................. Tip autovehicul Total Km echivalenţi in mediul urban Total Km realizati pentru mediul rural Tarif pe km contractat* Total sumă Suma decontată** Contractaţi Echivalenti parcurşi Contractaţi Efectiv realizati Contractată Realizată** C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 =C2xC6+C4xC 6 C8 =C3xC6+C5x C6 C9 = C7 sau C8 Subtotal 1 - km aferenţi serviciilor medicale de urgenţă X Subtotal 2 - km aferenţi serviciilor de transport sanitar X Subtotal 3 - km aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu X TOTAL( subtot.1+subtot. 2+subtot. 3) X *) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 7 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal …………………….. Notă: 57 Formularul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar Anexa 4-b Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.................… ................................................. Localitatea……....................…………………….. Judeţul...................………………………………….. 58 DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA Luna/Trim .......................ANUL……………………… Tip ambarcaţiune Total mile Tarif pe milă contractat Total sumă Contractate Efectiv parcurse Contractată Realizată* C1 C2 C3 C4 C5 =C2 xC4 C6 = C3 x C4 TOTAL X *) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal …………………….. Notă: Formularul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al eprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar Casa de asigurări de sănătate Anexa 4-c ................................................. Furnizorul de servicii medicale.................… Localitatea……....................…………………….. Judeţul...................………………………………….. DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN Luna/Trim .......................ANUL……………………… Tip aeronavă Total ore zbor Tarif pe oră de zbor contractat Total sumă Contractate Efectiv realizate Contractată Realizată* C1 C2 C3 C4 C5 = C2 x C4 C6 = C3 x C4 TOTAL X *) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008. Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal …………………….. Notă: Formularul din Anexa 4-c se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul 59 de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar Anexa 4-d Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.................… ................................................. Localitatea……....................…………………….. Judeţul...................………………………………….. 60 1.1 DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ Luna/Trim .......................ANUL……………………… Nr. crt. Tipuri mijloace specifice de interventie* Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul nr. 522/236/2008 Nr. solicitări Tarif pe solicitare contractat Total Suma decontată** Contractat Realizat Contractat Realizat C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3 x C5 C7=C4 x C5 C8 = (C6 sau C7) TOTAL X X *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ord. nr. 522/236/2008; In cazul autoturismelor de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-e **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 . CNP* Nr. crt. Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul nr. 522/236/2008 beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL X 1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL……………………… *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal Notă: 1. Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar 2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa; Anexa 4-e Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.................… ................................................. Localitatea……....................…………………….. Judeţul...................………………………………….. 1.1 DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU Luna/Trim .......................ANUL……………………… Nr. crt. Autoturism transport pentru consultatii de urgenta la domiciliu Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. B din Anexa 21 la Ordinul nr. 522/236/2008 Nr. solicitări Tarif pe solicitare contractat Total Suma decontată* Contractat Realizat Contractat Realizat C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3 x C5 C7=C4 x C5 C8 = (C6 sau C7 ) Subtotal 1 - solicitari pentru consultatiile de urgenta la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta x Subtotal 2 - solicitari pentru consultatiile acordate de medicii din unitatile medicale specializate x TOTAL( subtot. 1+ subtot. 2) X *) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 . 1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL……………………… CNP* Nr. crt. Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. B din Anexa 21 la Ordinul nr. 522/236/2008 beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL X *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal 61 Notă: Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar Anexa 5-a Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.................…………… ................................................. Localitatea……..................……………………………………………………..…. Judeţul...................…………………………………………………..……………………… 62 DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE LUNA …………………ANUL……………. Nr. crt. Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu * Număr servicii pe zi Total servicii realizate Tarif */ serviciu Suma decontată de CAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C0 C1 C2 C3 C4 C5 = C3 x C4 TOTAL X * Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 522/236/2008 Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului ...............................… ............................................. Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare Anexa 5-b Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.................…………… ................................................. Localitatea……..................……………………………………………………..…. Judeţul...................…………………………………………………..……………………… LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE, LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE LUNA …………………ANUL……………. Nr. crt. Cod numeric personal Medicul de specialitate din spital/ambulatoriul de specialitate care a făcut recomandarea Cod parafa medic Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliul Data inceperii ingrijirii medicale la domiciliu Data sfarsitului ingrijirii medicale la domiciliu Nr. zile ingrijire medicala la domiciliu Denumire servicii de ingrijiri medicale la domiciliu Total nr. servicii de ingrijiri acordate, pe tipuri C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a ................................................… Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal 63 Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare Anexa 6-a Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea......................…......…………............ Judeţul ................................................................ 1.1 Desfăşurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii / secţii sanatoriale din spitale, inclusiv cele balneare si in preventorii LUNA/TRIM.…………………ANUL…………………… Nr. crt. Sectia Nr. zile spitalizare contractate Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif/zi spitalizare negociat * Suma contractata** Total sumă realizată*** C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7 = C4xC5 TOTAL X *) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 522/236/2008. **)In cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 522/236/2008; Pentru sanatoriile balneare col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin. 1.2 Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare- reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii / secţii sanatoriale din spitale, inclusiv cele balneare si in preventorii

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt. C.N.P. Nr. zile spitalizare realizate C1 C2 C3 TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:
.........................................
Formularul din Anexa 6-a se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

Preluat: 2026-09-24T13:17:46.260037+00:00 · SHA256: fe76e121c807059091fdf264f2d85bd60a6a4ec0882523b4d3cf54b97f473884